Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УДК 618.333-092-036-084

14.01.01 -- акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

БУТКОВА ОЛЬГА ІВАНІВНА

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор КОЛОМІЙЦЕВА АНТОНІНА ГЕОРГІЇВНА, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ), завідувач відділення патології вагітності та пологів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН України СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА, Національний медичний університет ім. академіка О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН України МАРКІН ЛЕОНІД БОРИСОВИЧ, Львівський медичний університет ім. Данили Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

доктор медичних наук, професор СЕНЧУК АНАТОЛІЙ ЯКОВИЧ, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.М. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться “16 ” березня 2004 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8). Автореферат розісланий 14.02. 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

Буткова О.І. Внутрішньоутробна загибель плода (етіопатогенез, прогнозування, профілактика). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ, 2004. Робота присвячена проблемі розвитку нових підходів до етіопатогенезу, профілактики та прогнозування внутрішньоутробної загибелі плода. Вперше вивчено стан здоров'я подружніх пар з ВЗП в анамнезі. У жінок проведено комплексне дослідження імунітету, стану гіпофізарно-яєчникової системи в динаміці менструального циклу, обстеження на TORCH-інфекції, обсіменіння мікрофлорою статевих шляхів, психоемоційний стан, медико-генетичні та цитогенетичні дослідження. Проведено дослідження деяких параметрів здоров'я чоловіків: психоемоційний стан, медико-генетичні та цитогенетичні дослідження, TORCH-інфікування, аналіз спермограм, морфологічні дослідження сперматозоонів, індекс тератозооспермії.

На основі результатів дослідження визначено медичні та соціально-біологічні фактори ризику для створення математичної моделі прогнозу імовірності ВЗП та розробки лікувально-профілактичних заходів по її попередженню. внутрішньоутробний плід імунітет мікрофлора

Визначені патогенетичні особливості ВЗП у вагітних з наявністю загиблого плода в матці в залежності від терміну вагітності. Вивчено особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з ВЗП в анамнезі за триместрами вагітності. Визначена роль імунної, ендокринної систем, стану ФПК та інфікування в патогенезі ВЗП. На основі отриманих результатів запропоновано нові методи прогнозування ВЗП у вагітних жінок групи ризику. Створена система організаційних та лікувально-профілактичних заходів на етапі планування вагітності та під час вагітності, яка спрямована на нормалізацію стану здоров'я подружніх пар групи ризику по ВЗП, корекцію зрушень в стані імунної, ендокринної систем, інфікуванні, психоемоційному стані та нормалізацію визначених порушень протягом вагітності. Доведена ефективність розроблених заходів, що дозволило попередити ВЗП та знизити показник перинатальної смертності.

Ключові слова: внутрішньоутробна загибель плода, подружжя, підготовка до вагітності, вагітність, лікувально-профілактичні заходи.

АННОТАЦИЯ

Буткова О.И. Внутриутробная гибель плода (этиопатогенез, прогнозирование, профилактика). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 2004. В работе представлено теоретическое обобщение и новое решение научной проблемы, касающейся этиологии, патогенеза, прогнозирования и профилактики внутриутробной гибели плода (ВГП) с изучением особенности течения беременности, родов, гомеостаза у беременных с ВГП в анамнезе, патогенетических особенностей ВГП у беременных с наличием погибшего плода на момент обследования, комплексной оценкой состояния здоровья супружеских пар с ВГП в анамнезе вне беременности и разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения ВГП.

Проведенный анализ течения беременности по триместрам и родов у женщин с ВГП в анамнезе показал высокую частоту акушерских осложнений (угроза прерывания беременности, ФПН, анемия, кольпиты, гестозы), что оказывало неблагоприятное влияние на состояние ФПК (изменение гормональной функции, показателей КТГ, БПП, УЗИ), свидетельствующих о нарушении состояния плода. В родах у этих женщин отмечена высокая частота преждевременного излития вод, слабости родовой деятельности, гипоксии плода, что обусловило высокую частоту оперативных вмешательств и высокий процент рождения детей в асфиксии. Морфологические, гистологические и электронно-микроскопические исследования плацент свидетельствовали о хронической плацентарной недостаточности. У этих женщин выявлен дисбаланс иммунитета (снижена концентрация СД₃, СД₄, повышены показатели СД_16/56, снижена концентрация ФНО и его рецепторов, повышено содержание интерферона, выявлен дефицит локальных факторов иммунной защиты в цервикальной слизи шейки), сопровождающейся дисбиозом половых путей и высоким показателем TORCH-инфицирования.

Обследование женщин с наличием погибшего плода в матке свидетельствует о нарушенном соотношении П и эстрогенов с резким падением концентрации последних, высоким содержанием рецепторов к ФНО при сниженной его концентрации в крови, снижением показателей барьерной функции шейки матки, значительной обсемененностью половых путей ассоциациями микроорганизмов и активацией инфекции TORCH-комплекса. Электронная микроскопия ультратонких срезов плацент погибших плодов свидетельствует о нарушении инвазии трофобласта в спиралевидные сосуды матки, незрелость ворсинчатого хориона, высокий процент децидуитов, тромбоз спиралевидных сосудов. У погибших плодов в ІІІ триместре беременности преобладали признаки декомпенсированной ФПН.

Проведено комплексное изучение состояния здоровья супружеских пар ВГП в анамнезе на этапе планирования беременности. У женщин установлено: снижение синтеза половых и гонадотропных гормонов, нарушение кольпоцитологических индексов, изменения в иммунной системе (повышение содержания СД_16/56, СД₈, дефицит СД₃ и локальных факторов защиты цервикальной слизи, высокое содержание антифосфолипидных антител, сывороточного интерферона), дисбиоз половых путей, психоэмоциональное нарушение. У их мужей выявлены патологические изменения в спермограммах, нарушение морфологии сперматозоидов и сниженная способность к зачатию. У 6,6 % мужчин выявлены сбалансированные хромосомные транслокации.

С помощью метода дискриминантного анализа разработан алгоритм прогнозирования ВГП с учетом наиболее значимых клинико-параклинических показателей для супружеских пар группы риска и для беременных с ВГП в анамнезе, что дало возможность создать систему лечебно-профилактических мероприятий на этапе планирования беременности и во время беременности. (Основные положения изложены в методических рекомендациях). Этиопатогенетический подход в решении проблемы ВГП обеспечил высокую эффективность разработанных мероприятий и способствовал рождению здоровых детей у всех обследованных пациенток.

Ключевые слова: внутриутробная гибель плода, супружеские пары, подготовка к беременности, беременность, лечебно-профилактические мероприятия.

SUMMARY

Butkova O.I. Intrauterine death (etiology and pathologeny, prognostication, prophylac-tics). - Manuscript.

Dissertation for degree of doctor of medical science in speciality 14.01.01. - Obstetrica and Gynecology. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2004. Thesis is devoted to the issue of the development of new approaches to etiology and pathogeny, pragnostication and prophylactics of intrauterine death. Firstly it was studied the health of married couples who used to experience intrauterine death. The women were given complex examination of immunity, hypophysial - ovary system state in the dynamics of menstruation cycle, examination to find TORCH-infection, microflora of sexual tract, psychoemotional state, genetic examination. There husbands were given the examination of psychoemotional state, TORCH-infection, genetic examination, analysis of sperm, examination of morphology of spermatozoa, index of were examined. There were discovered pathogenetic peculiarities of emergence of intrauterine death in different period if pregnancy. The peculiarities of flow of pregnancy and labour of women who used to experience intrauterine death were studied . It was proved the role of pathology of immune and endocrine systerms, fetal-placental complex and infection in pathogeney of intrauterine death. On the basis of the modern technologies of prognosis there was designed the system of treatment and prophylactics measures at the period of pregnancy planning and during pregnancy, the efficiency of the measures was proved.

Key words: intrauterine death, pathogeny, married couple, preperation for the pregnancy, pregnancy, treatment and prophylactics measures.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми: В умовах зміни демографічної ситуації в Україні, а також різкого зниження народжуваності збереження кожної бажаної вагітності та народження здорової дитини є одним з основних завдань медичної служби. Тому проблема невиношування завжди залишається актуальною як в клінічному, так і соціальному аспектах. Частота цієї патології не має тенденції до зниження і в різних регіонах України вона коливається від 15 до 30 % від загальної кількості вагітностей (Г.К. Степанківська, Б.М. Венцківський, 1985; Г.М. Савельєва, 1998; С.П. Писа-рєва, 2001; В.К. Чайка, Т.Н. Дьоміна, 2001). Зросла частота антенатальної загибелі плода, яка в структурі перинатальної смертності досягає 70 % (Т.Ю. Пестрикова, 1994; В.М. Сидельникова, 1999; В. Стешенко, Т. Іркіна, 1999; Д.Р. Шадлун, 2002). Внутрішньоутробна загибель плода (ВЗП) не завжди супроводжується самовільним викиднем. У 20--40 % випадків плідне яйце не відторгається, а затримується в порожнині матки на невизначений час. Цей стан потребує особливої уваги в зв'язку з високим ризиком негативного впливу на здоров'я жінки.

Не дивлячись на велику кількість робіт, які присвячені ВЗП, багато питань з цього приводу залишаються ще не вирішеними. Частота нез'ясованих причин ВЗП коливається від 26 до 66 % (О.Г. Фролова, Т.Н. Пугачева, 1994; М.М. Клечан, 1995; I.R. Brumsted, 1991). Більшість авторів з цієї проблеми приділяють увагу патогенезу затримки плідного яйця в порожнині матки та ускладненням, які є його наслідком (О.І. Вінницький, 1988; О.К. Барсегян, 1990; Г.М. Бурдулі, О.Г. Фролова, 1997; І.А. Салов, 1998; John Bradley, Jim. Cluskey, 1997). Проте більш перспективним у вирішенні проблеми ВЗП є прогнозування та попередження цієї патології, що неможливо без удосконалення наукових підходів до етіопатогенезу її виникнення. До цього часу в літературі немає повідомлень про особливості перебігу вагітності та пологів у жінок груп ризику по невиношуванню, які мали в анамнезі ВЗП. Не з'ясовано механізми материнсько-плодових взаємовідносин, що сприяють розвитку ускладнень вагітності та призводять до загибелі плода. Актуальним є з'ясування нових аспектів патогенезу на основі вивчення особливостей порушень гомеостазу у жінок з наявністю загиблого плода в матці. У літературі немає також даних про цілісне уявлення розвитку процесів дизадаптації в організмі таких жінок. Але це важливо для з'ясування першопричини загибелі плода.

Науковий та практичний інтерес представляє стан здоров'я у невагітних жінок з ВЗП в минулому, які планують вагітність. Поодинокі повідомлення не вичерпують поліпатогенність системних проблем у цих жінок, які створюють фон для дизадаптації під час вагітності (О.В. Бурлакова, 1999; Л.Б. Маркін, 2001; Ю.П. Вдовиченко, А.В. Тка-ченко, 2002). Немає наукової інформації про роль чоловічого фактора в патогенезі ВЗП, в той час як плід несе рівноцінно генетичну інформацію і від матері, і від батька. В умовах змін екології внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, низького рівня соціально-економічних можливостей, хронічного психоемоційного напруження та багатьох інших негараздів можна припустити зміни адаптаційних можливостей людини, які негативно впливають на репродуктивну систему жінки, чоловіка та їх потомство (Л.П. Зацепіна, 1985; О.В. Гордієнко, 1991; В.М. Запорожан і співавт., 1999; Т.Н. Дьо-міна, А.Я. Сенчук, 2001). До теперішнього часу недостатньо з'ясована роль генетичних аспектів здоров'я подружніх пар з ВЗП в анамнезі, не висвітлені психологічні взаємовідносини подружнього життя, де повторюються випадки загибелі плода. Дуже важливо враховувати всі можливі фактори ризику, які можуть негативно впливати на здоров'я подружжя на етапі планування вагітності. Незважаючи на зусилля науково-практичної медицини, проблема попередження ВЗП залишається невирішеною і потребує цілісного, наукового, комплексного підходу. Це залежить від повноти та якості етіопатогенетичного обстеження подружжя, індивідуальності у виборі програми реабілітації на етапі підготовки до вагітності і своєчасної профілактики та контролю під час вагітності. Створення програми прогнозування і профілактики ВЗП та її впровадження в практику є запорукою безпечного материнства, резервом зниження материнської захворюваності та перинатальної смертності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Вибраний напрямок дослідження тісно пов'язаний з планом науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, тема затверджена на підставі постанови Президії АМН України № 1/3: “Вивчити материнсько-плодові взаємовідносини у жінок групи ризику по розвитку внутрішньоутробної загибелі плода і розробити методи її прогнозування і профілактики” (№ держреєстрації 0197U004882).

Мета дослідження -- знизити частоту ВЗП на основі результатів вивчення етіопатогенезу її виникнення при обстеженні подружніх пар груп ризику, параметрів гомеостазу протягом вагітності і на момент загибелі плода та на основі сучасних технологій прогнозування розробити систему організаційних і лікувально-профілактичних заходів на етапі підготовки до вагітності і протягом вагітності, що буде сприяти підвищенню народжуваності та зниженню перинатальної смертності.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз анамнестичних даних та вивчити перебіг вагітності, пологів, стану плода та новонародженого у вагітних жінок з ВЗП в анамнезі, визначити частоту та структуру акушерської патології.

2. Вивчити у цих жінок функціональний стан ФПК в динаміці вагітності за даними КТГ, УЗД, вмісту гормонів ФПЛК та провести патоморфологічні дослідження плацент.

3. Дослідити особливості системного та локального імунітету у вагітних жінок з ВЗП в анамнезі.

4. Визначити інфікованість вагітних жінок з ВЗП в анамнезі (TORСH-інфікування, обсіменіння статевих шляхів).

5. З'ясувати особливості патогенезу загибелі плода при дослідженні гомеостазу у жінок з наявністю загиблого плода в матці (стану ендокринної системи, імунної системи, обсіменіння мікрофлорою статевих шляхів та TORСH-інфікування) і аналізу структурних, ультраструктурних, гістостереометричних показників абортного матеріалу та плацент.

6. Провести комплексне обстеження подружніх пар з ВЗП в анамнезі (психоемоційний стан, медико-генетичне обстеження, мікробіоценоз статевих шляхів, TORСH-інфікування, стан системного та локального імунітету). У жінок вивчити функціональну активність гіпофізарно-яєчникової системи в динаміці менструального циклу. У чоловіків вивчити стан статевої системи (спермограми, морфологію сперматозоонів, індекс тератозооспермії).

7. Розробити алгоритм прогнозування загибелі плода для подружніх пар напередодні вагітності та вагітних жінок з ВЗП в анамнезі невстановленої етіології.

8. Розробити, науково обґрунтувати і запровадити в практику систему організаційних, реабілітаційних та лікувально-профілактичних заходів на етапі підготовки до вагітності та під час вагітності, яка спрямована на попередження загибелі плода та зниження перинатальної смертності, показати її ефективність.

Об'єкт дослідження -- вагітність і пологи у жінок з ВЗП в анамнезі.

Предмет дослідження -- частота, причини ВЗП, фактори ризику, функціональний стан ФПК, імунітет, мікробіоценоз статевих шляхів, TORСH-інфікованість, психоемоційна система, генетична система, сперматогенез та морфологія сперматозоонів, патоморфологія плацент, гомеостаз вагітних з наявністю загиблого плода в матці, стан здоров'я подружніх пар з ВЗП в анамнезі напередодні планованої вагітності.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, радіоімунологічні, ендокринологічні, імунологічні, біохімічні, статистичні, медико-генетичні, психологічні тести.

Наукова новизна отриманих результатів.

Робота є комплексним вирішенням важливої медико-соціальної проблеми по профілактиці ВЗП.

Уперше представлено нові аспекти патогенезу дизадаптаційних порушень у системі мати -- плацента -- плід у вагітних жінок з ВЗП в анамнезі невстановленої етіології на основі вивчення частоти ускладнень вагітності, пологів, стану новонародженого, змін у ФПК, інфікування та ендокринних і імунних показників гомеостазу.

Встановлено у цих жінок високу частоту загрози переривання вагітності, гестозів, анемій, кольпітів, ФПН, патологічного перебігу пологів з високим показником народження дітей в асфіксії та зрушеннями в імунологічному та гормональному забезпеченні вагітності. Показано кореляційний зв'язок між загрозою переривання вагітності та бактеріальним обсіменінням статевих шляхів, між імунологічними показниками цервікального слизу шийки матки та обсіменінням цервікального каналу шийки матки.

Уперше встановлено патогенетичні зміни гомеостазу у вагітних жінок з наявністю ВЗП в різні терміни вагітності. Показано у них високу бактеріальну, TORCH-інфікованість та виражений дисбаланс у показниках ендокринної і імунної систем.

Уперше запропоновано та науково обґрунтовано доцільність вивчення стану здоров'я подружніх пар з ВЗП в анамнезі на етапі планування вагітності. Показано наявність у них значних змін у психоемоційному стані, високий ступінь соціальної проблематики, екстрагенітальної захворюваності інфекційного генезу, дисбалансу в стані ендокринної і імунної систем, мікробному обсіменінні статевих шляхів, значні порушення в стані статевої системи чоловіків. Встановлено кореляційній зв'язок між показниками психоемоційного стану і кількістю випадків загибелі плода та вмістом статевих гормонів і змінами в ендометрії.

Уперше розроблено методом дискримінантного аналізу математичні моделі (ММ) індивідуального прогнозування для подружніх пар та вагітних групи ризику по ВЗП.

Уперше експериментальними дослідженнями доведено необхідність нового підходу до фармакотерапії вагітних з ВЗП в анамнезі в зв'язку зі змінами у них чутливості плацентарних судин.

Уперше етіопатогенетично обґрунтована розроблена і впроваджена нова система організаційних, медико-соціальних, реабілітаційних та лікувально-профілактичних заходів для подружніх пар з ВЗП в анамнезі на етапі підготовки до вагітності та під час неї, які спрямовані на реабілітацію стану здоров'я подружніх пар напередодні вагітності, зниження частоти акушерських ускладнень, нормалізацію чи попередження дизадаптаційних порушень у системі мати -- плацента -- плід та корекцію порушень гомеостазу, що сприяло зниженню перинатальної смертності.

Практичне значення отриманих результатів.

Рекомендовано науково обґрунтовані критерії діагностики для невагітних жінок груп ризику по ВЗП. Розроблена карта прогнозування, яка дає спроможність визначити фактори ризику загибелі плода. Створена програма поетапної диспансеризації та комплексної реабілітації подружніх пар груп ризику по розвитку ВЗП на етапі підготовки до вагітності з урахуванням індивідуальних проблем для кожної подружньої пари. Рекомендовано комплекс лікувально-профілактичних заходів під час вагітності для жінок груп ризику по ВЗП, які спрямовані на поліпшення мікроциркуляції ФПК, корекцію гемостазіологічних, імунних, ендокринних порушень, профілактику загострення хронічних інфекцій, підтримку стабільності мікробіоценозу, локального імунітету та психотерапевтичні заходи. Ефективність заходів обумовлена нормалізацією показників гомеостазу подружньої пари напередодні вагітності та поліпшенням гемодинамічних, трофічних, імунних, гормональних процесів ФПК під час вагітності. Розроблені заходи сприяли зниженню частоти ускладнень вагітності, пологів та збереженню вагітності всім жінкам.

Впровадження результатів дослідження. На основі результатів дослідження розроблено і опубліковано 2 методичних рекомендацій: “Внутрішньоутробна загибель плода (організація допомоги при ускладненнях) (Донецьк, 2001); “Внутрішньо-маткова загибель плода: етіопатогенез, підготовка до вагітності подружніх пар груп ризику, профілактика під час вагітності” (Київ, 2002); інформаційний лист “Спосіб профілактики та лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних жінок з внутрішньоматковою загибеллю плода в анамнезі” (Київ, 2002).

Запропоновано карту прогнозування ВЗП для подружніх пар груп ризику, а також впроваджено в практику роботи акушерських клінік Інституту педіатрії, акушерства та гінекології, лікувальних закладів м. Києва, Київської, Вінницької, Сумської, Львівської та інших областей теоретичні і практичні рекомендації з підготовки подружніх пар груп ризику до вагітності, тактика ведення їх під час неї та лікувально-профілактичні заходи для вагітних з ВЗП в анамнезі, які не отримали підготовку до вагітності.

Наукові розробки та матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, на курсах інформації та стажування при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманні наукових даних є основним. Особисто автором вибрано тему, визначено методи, завдання та напрямки проведення досліджень. Особисто проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 150 вагітних та 80 невагітних жінок з ВЗП в анамнезі, 90 вагітних з наявністю загиблого плода та 115 чоловіків, з них 50 чоловіків, жінки яких мали ВЗП та 65 чоловіків з непліддям.

Розроблено алгоритм прогнозування для подружніх пар груп ризику по розвитку ВЗП, програму поетапної реабілітації, підготовки до вагітності та методику профілактики під час вагітності. Дисертантом проведено статистичну обробку первинного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів. Сформульовано усі положення та висновки, інтерпретація отриманих результатів. Розроблено та науково обґрунтовано практичні рекомендації. Підготовлено до друку наукові праці, методичні рекомендації, інформаційний лист, патенти, виступи.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідались на Європейських та Міжнародних конгресах акушерів-гінекологів (Париж, 2000; Київ, 2000; Швеція, 2001; Київ, 2001; Чехія, 2002); ХІ з'їзді акушерів-гінекологів (Київ, 2001); Пленумах акушерів-гінекологів України (1998, 2001), наукових конференціях Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (1998, 2000); науково-практичних конференціях: “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1998); “Перинатальні інфекції: новий погляд на існуючу проблему” (Київ, 1999); “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); “Перспективи використання антигомотоксичних препаратів в комплексному лікуванні захворювань урогенітальної патології” (Київ, 2002).

Публікації: За темою дисертації опублікована 41 робота. Основні фрагменти досліджень викладено в 27 статтях, 7 збірниках наукових праць, 4 тезах доповідей, 3 патентах.

За матеріалами роботи отримано 3 патенти на винахід: 38912А “Спосіб профілактики та лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних жінок з внутрішньоматковою загибеллю плода в анамнезі”, Київ, 2001; 45727А “Спосіб діагностики гормонального стану у невагітних жінок з внутрішньоматковою загибеллю плода в анамнезі”, Київ, 2002; 53889А “Спосіб реабілітації невагітних жінок з внутрішньоматковою загибеллю плода в анамнезі на етапі планування вагітності з урахуванням етіопатогенезу”, Київ, 2003.

Структура і обсяг роботи. Дисертація викладена на 428 сторінках тексту, складається зі вступу, огляду літератури, методів досліджень, 12 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, 42 рисунків, 92 таблиць, 7 фото, 7 мікрофото, 1 комп'ютерної термограми, списку 593 використаних літературних джерел вітчизняних і зарубіжних авторів, які займають 51 сторінку і 2 додатків, які займають 17 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та задач було обстежено 380 жінок та 160 чоловіків. Всі обстежені були розподілені на 4 групи: 1 групу склали 150 вагітних, які знаходились в клініках ІПАГ та 6-го пологового будинку і мали ВЗП в анамнезі. У них вивчено перебіг вагітності за триместрами, частота ускладнень вагітності, перебіг пологів, стан новонародженого та показники гомеостазу. У 2 групу включено 90 вагітних жінок, які мали ВЗП на момент обстеження. У них вивчено показники гомеостазу по триместрах вагітності, патоморфологічні та електронно-мікроскопічні дослідження абортного матеріалу і плацент. 3 група -- 80 невагітних жінок з ВЗП в анамнезі, у яких вивчено анамнез та стан здоров'я за показниками ендокринної, імунної систем та наявністю інфікування.

З цієї групи жінок відібрано 50 подружніх пар, які планували вагітність на найближчий час (4 група). Їм проведено більш поглиблене обстеження, в тому числі вивчено психоемоційний стан та проведено медико-генетичне дослідження (30 подружніх пар). Чоловікам цих жінок (50 чоловіків) проведено поглиблене вивчення сперматогенезу, морфології сперматозоїдів, індексу тератозооспермії.

Контрольну групу склали 60 жінок, з них 30 здорових вагітних жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів, які обстежені по триместрах вагітності, та 30 здорових невагітних жінок, які мали в анамнезі фізіологічні пологи. Для чоловіків контрольну групу склали 45 здорових чоловіків, жінки яких народили здорових дітей, групою порівняння для чоловіків, жінки яких мали ВЗП в анамнезі, були 65 неплідних чоловіків. Для проведення поглибленого клініко-статистичного аналізу та визначення факторів ризику ВЗП розроблено карту опитування для подружніх пар, які мали ВЗП. Ця карта стала основою для розробки вхідного документа комп'ютерного банку даних для подружніх пар з ВЗП.

Подружнім парам з ВЗП в анамнезі проведено індивідуальне прогнозування імовірності ВЗП за показником стану ендокринної, імунної систем, інфікування та соціально-біологічних факторів ризику.

З метою обґрунтування фармакотерапії вивчено зміни чутливості рецепторів плацентарних судин до біологічно активних речовин у жінок з ВЗП в анамнезі (експериментальне дослідження). Ефективність розробленої терапії оцінювали за результатами лабораторних даних прогнозування у кожної вагітної та закінчення вагітності. Всі жінки, яким проведено лікувально-профілактичні заходи, завагітніли.

З метою вивчення стану імунної системи визначалися лімфоцити та їх субпопуляції в сироватці крові: Т-лімфоцити (СД₃); В-лімфоцити (СД₁₉); хелпери-індуктори (СД₄); супресори-цитотоксики (СД₈); натуральні кілери (СД_16/56), які вивчені методом проточної цитофлуориметрії з використанням моноклональних антитіл фірми “Becton Dickison (USA)” відповідної специфічності. Тестування сироваткового інтерферону проводилось відповідно інструкції з Інституту епідеміології та вірусології ім. М.Ф. Га-малії Російської Академії наук. Активність інтерферону оцінювалась в умовних одиницях. Наявність аутоімунних антифосфоліпідних антитіл в сироватці крові проводилась за допомогою імуноферментних наборів фірми “Rad” (Росія). Визначались вміст антитіл класів IgG і IgM до кардіоліпіну (КЛ), фосфатіділсеріну (ФС), фосфатиділ-етаноламіну (ФЕ) і фосфатиділхоліну (ФХ). Визначення антитіл проводилось двохстадійним непрямим імуноферментним методом. Концентрація фактора некрозу пухлин (ФНП) та його рецепторів (РФНП-55 та РФНП-75) вивчалась в плазмі крові імуноферментним методом (ІФМ). Коопераційні анти-ФНП моноклональні антитіла (мк АТ) вивчались за методикою М.О. Водяник (1993). В роботі використовувались набори: “Pierce”, CША; “CLB”, Нідерланди; “Sigma”, США; “Labsystems Oy”, Фінляндія. Для оцінки бар'єрної функції шийки матки вивчалось в секреті цервікального слизу канала шийки матки вміст імуноглобулінів G, A, M, секреторного IgA (s-IgA) та С₃-компонента комплементу моноспецифічними антисироватками за методом G. Mancini et al. (1965). Вміст лізоциму в сироватці крові та секреті цервікального каналу визначалось сухим порошком культури Micrococcus lisodeuticus за методом радіальної імунодифузії в гелі за методикою Н.С. Мотавкіної та співавт. (1979). Функціональний стан яєчників вивчався за вмістом естрадіолу (Е₂) та прогестерону (П) у крові радіоімунологічним методом; гіпофізу -- за секрецією фолікулостимулюючого гормону (ФСГ); лютеінезуючого гормону (ЛГ), пролактину (ПРЛ) на 14 та 21 дні менструального циклу імуноферментним методом. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу (ФПК) вивчався за вмістом Е₂, П, естріолу (Е₃), хоріонічного соматомамотропіну (ХМ) у крові вагітних та Е₃ в сечі. Вміст статевих гормонів яєчників та гормонів ФПК вивчався радіоімунологічним методом. Використовувалась автоматизована система “Кліні-гамма 1272” фірми “ЛКБ” (Швеція) та стандартні тест-системи виробництва ХОПІБОХ АНБ (Білорусь). Вміст естріолу (Е₃) в сечі досліджувалось за методом I. Ittrich (1958) в модифікації С.Д. Булієнко і співавт. (1973).

Концентрація 17-КС в сечі вимірювалась за методом М.А. Крохової (1980). Кольпоцитологічні дослідження проводились на 7, 14, 21, 28 дні циклу, у вагітних жінок в динаміці вагітності відповідно рекомендаціям М.Г. Арсеньєвої (1977). Фарбування піхвових мазків проведено за методом Шора. Всі вагітні жінки обстежені в динаміці вагітності за триместрами. Невагітні жінки обстежені за тестами функціональної діагностики. Для мікробіологічної діагностики піхвових виділень використовувались кров'яний агар, жовточно-сольовий агар, ендо- та сабуросередовище. Для визначення анаеробів використовувалось тіо-гліколеве середовище (фірма Becton, USA), для лактобацил -- середовище MRS (фірма Becton, USA). Для діагностики дисбактеріозу та вияву бактеріального вагінозу визначався аміновий тест, проводилась мікроскопія піхвових виділень для виявлення “ключових клітин”, вимірювалось рН піхвових виділень, проводився підрахунок лактобактерій. Забарвлення мазків проводилось за Грамом.

В периферичній крові визначались IgG та IgM до вірусів герпесу, цитомегалії, краснухи та хламідіозу методом імуноферментного аналізу на установці фірми “Sanof Diagnostics Pasteur” (Франція). Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) проводилась на ампліфікаторі “ПЛР System 2400” фірми “Perkin Elmer” (США) та лабораторному ПЛР-комплексі фірми “Біоком” (Росія). Визначення мікоплазмозу та уреоплазмозу проводилось з використанням набору “Мікоплазма IST теста Біо-Мерьє” (Франція). Медико-генетичні дослідження проводили генеалогічним та цитогенетичним методами. Хромосоми зафарбовувались GTG-методом (методичні рекомендації, 1998).

Оцінка чоловічої фертильності проводилась відповідно рекомендаціям ВОЗ, 1997 (орхідометрія, мікроскопічне дослідження секрету передсечникової залози, макро- та мікроскопічні дослідження еякуляту, наявність антиспермальних антитіл та урогенітальних інфекцій, сперматогенез, оцінка морфології сперматозоїдів, визначення індексу тератозооспермії).

Психоемоційний стан вивчався за допомогою тестів Ч.Д. Спілбергера (США) в модифікації Ю.Л. Ханіна (1988); тесту за методикою М. Люшера; визначення узгодження сімейних цінностей і ролевих директив за методиками Т.М. Трапезнікової та А.Н. Волкової (1989). Ультразвукове дослідження здійснювалось за допомогою апарату “Aloka SSD-2000” з використанням лінійного датчика 3,5 МПА для вагітних жінок та вагінального ТВ-датчика для невагітних жінок. Вагітним жінкам за допомогою УЗД проводилась розширена біометрія плода і плаценти та оцінка БПП за методом A.M. Vintzileos et al. (1987). Кардіотокографічні дослідження проводились методом непрямої кардіотокографії на кардіотокографі фірми “Sonicad” за 2 каналами запису. Інтерпретація проводилась за шкалою B. Fischer (1973). Патоморфологічні електронно-мікроскопічні та гістологічні дослідження плацент проведено за допомогою мікроскопу “Olympus” (Японія), електронного мікроскопу “ЕММС-4”, гістостереометричного аналізатора “Інтеграл 2мт”. Фарбування зрізів проводилось гематоксиліном і еозіном; пікрофуксином і фукселіном; по Ван-Гізону.

Вивчення реакції ізольованих плацентарних судин до біологічно активних речовин проведено з використанням основних медіаторних засобів (адреналіну гідрохлориду, норадреналіну гідротартрату, партусистену, серотоніну адіпінату, гістаміну гідрохлориду, простагландинів E₂ i F₂). Тепловізійне обстеження здійснювалося за допомогою тепловізора “Радуга”, який підключено до комп'ютерної системи СІТ ІНФРА-1 і проводилося на 12--14 та 21--24 дні менструального циклу. Статистична обробка результатів досліджень проводилась із застосуванням критерію t Стьюдента та критерію Манна--Уітні. Оцінка ступеня кореляційного зв'язку між двома вибірками при k > 2 проводилась за коефіцієнтами Крамера, Спірмана та точково-бісеріальним коефіцієнтом. Прогно-зування ВЗП проводилося методом дискримінантного аналізу з використанням модуля -- Discriminant Analisis Statustuka for Windows (В.І. Кувакін, В.І. Юнкеров, 2000).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Обстежено 150 вагітних жінок з ВЗП в минулому. Серед факторів ризику виникнення ВЗП має значення віковий фактор. Більша частина жінок (78,7 %) були в активному репродуктивному віці, старше 30 років було 21,3 % жінок. Серед обстежених жінок Rh-негативних жінок було 12,6 %, з них антитіла виявлені у 2 % жінок. Наявність АВО конфлікту мало місце у 8 % обстежених, титр гемолізинів у цих жінок не перевищував 1:2 в динаміці вагітності. Детальний аналіз анамнестичних даних дозволив встановити, що 75,1 % вагітних жінок мали різні екстрагенітальні захворювання з наявністю хронічних джерел інфекції: хронічний тонзиліт мали 24,6 % жінок; хронічний холецистит -- 18,6 %; хронічний бронхіт -- 8 %; хронічний пієлонефрит -- 8 %; хронічний гастрит -- 8 %; хронічний гайморит -- 5,3 %; хронічну пневмонію -- 2,6 %. Хронічні інфекції супроводжуються періодичною активацією, сенсибілізацією з розвитком дисбалансу в імунній системі, що сприяє виникненню аутоімунних процесів. До того ж хронічні екстрагенітальні інфекції впливають на гіпоталамо-гіпофізарну систему та провокують порушення менструального циклу, гінекологічні захворювання та ускладнюють перебіг вагітності.

Серед обстежених жінок 38,6 % мали в анамнезі порушення менструального циклу: дисменорея -- 18,6 %, метрорагія -- 5,3 %, альгоменорея -- 22,6 %, аменорея -- 1,3 %. У 46,6 % жінок ці порушення виникли після несприятливого закінчення вагітності. Це свідчить про ендокринні зміни в організмі цих жінок. Необхідно підкреслити високу гінекологічну захворюваність в анамнезі у цих жінок, яка була у 97,3 % вагітних. Серед гінекологічних захворювань переважали запальні процеси статевих шляхів: хронічні аднексити -- 68 %, кольпіт -- 16,6 %, ерозія шийки матки -- 18 %, ендометрит -- 5,5 %. Полікістоз яєчників мав місце у 2,6 % жінок, мастопатія -- у 2,6 %, фіброміома матки -- у 5,5 % жінок.

Хронічні запальні захворювання у вагітних жінок можуть сприяти виникненню парієтального децидуїту, мембраніту або ураженню крайових синусів плаценти. Велика роль запальних захворювань статевої системи в виникненні гормональних змін, які супроводжуються відносною гіперестрогенією на фоні дефіциту П чи зниженням секреції гормонів в обидві фази циклу. Порушення генеративної функції в минулому була у всіх обстежених вагітних: самовільні викидні мали 32 % жінок; ВЗП в анамнезі мали всі жінки, причому у 51,4 % з них були багаторазові випадки ВЗП; 50,6 % жінок мали штучні аборти в анамнезі. Все це було несприятливим фоном для теперішньої вагітності. У жінок, які мали багаторазові випадки загибелі плода з подальшим вишкрібанням стінок порожнини матки, можуть виникати порушення рецепторного апарату ендометрія. При цьому може змінюватися співвідношення рецепторів слизової ендометрія в бік естрогенів і виникає неповноцінна лютеїнова фаза. У обстежених вагітних з ВЗП в анамнезі мала місце висока частота акушерських ускладнень. Переважаючим ускладненням вагітності у обстежених жінок була загроза переривання вагітності, яка констатована на момент обстеження у всіх жінок. Всі вагітні мали скарги на болі внизу живота, почуття важкості та напруги. У 3,3 % вагітних в малих термінах вагітності були мажучі кров'янисті виділення.

Слід відмітити у вагітних з ВЗП в анамнезі високу частоту анемії (56 %), раннього токсикозу (44,6 %), прееклампсії (25,3 %), внутрішньоутробної гіпоксії плода (61,3 %). У 80 % вагітних визначена плацентарна недостатність. Заслуговує на увагу наявність кольпітів у 78,6 % вагітних, багатоводдя -- у 14,6 %. У 54,0 % обстежених протягом вагітності виникло загострення запальних процесів екстрагенітальної етіології (пієлонефриту, гастриту, холециститу, коліту). У 26,6 % вагітних перебіг вагітності ускладнився ГРВІ (18,6 %) та грипом (8 %). Маніфестна форма герпетичної інфекції носо-губного трикутника протягом цієї вагітності була у 10,6 % вагітних. Аналіз перебігу пологів свідчить, що у 132 жінок з ВЗП в анамнезі відбулися термінові пологи. У 18 жінок (12 %) вагітність закінчилась ВЗП. З них у 7-ми жінок плоди загинули в І триместрі вагітності (4,6 %), у 9-и жінок -- в ІІ триместрі (6 %), у 2-х жінок -- в ІІІ триместрі вагітності (1,4 %).

Висока частота поєднаних ускладнень вагітності обумовила значну частоту ускладнень в пологах. Так, передчасний розрив плідного міхура мав місце у кожної 4-ої жінки з ВЗП, слабкість пологової діяльності та гіпоксія плода -- у кожної 2-ої жінки. У однієї пацієнтки відбулося відшарування нормально розташованої плаценти. Двоє пологів настали передчасно в 34--35 та 36--37 тижнів вагітності з народженням дітей в асфіксії, що обумовлено патологічним перебігом вагітності та пологів. Висока частота ускладнень вагітності та пологів супроводжувалась більшою частотою оперативних втручань в пологах у 52,6 % жінок. Так, операцію розтину промежини зроблено кожній четвертій жінці (36,4 %), що пов'язано з загрозою гіпоксії плода. У 10,4 % жінок проведено операцію кесарів розтин, де провідною причиною були гіпоксія плода та слабкість пологової діяльності. В зв'язку з несвоєчасним виливом навколоплодових вод та слабкістю пологової діяльності у кожної другої жінки з ВЗП застосовувалась медикаментозна стимуляція родової діяльності.

Значна частота поєднаних ускладнень вагітності та пологів призводила до порушення стану новонароджених. В асфіксії легкого ступеня народилось 45,3 % новонароджених, в асфіксії тяжкого ступеня -- 12,3 % дітей. Двоє дітей народилися передчасно в асфіксії середнього ступеня тяжкості. Тобто, більшості новонароджених дітей була потрібна спеціалізована допомога неонатологів, 16 дітей (12,1 %) знаходились у відділенні інтенсивної терапії. Середня маса доношених дітей становила (3282 57,2) г, ріст (51 1,2) см. Переважною причиною асфіксії новонароджених була гіпоксія плода та родостимуляція на фоні зниженої адаптації, яка обумовлена ускладненим перебігом вагітності. Причиною загибелі плодів була декомпенсована плацентарна недостатність, поєднана з внутрішньоутробним інфікуванням.

Одержані дані дозволяють зробити висновок про взаємозв'язок частоти ускладнень вагітності з частотою ускладнень в пологах та народженням дітей в асфіксії. Це диктує необхідність більш поглибленого вивчення патогенетичних аспектів виникнення ускладнень вагітності та перегляду акушерської тактики ведення вагітності та пологів у жінок з ВЗП в минулому. З цією метою проведено дослідження стану ФПК, паралельно вивчався стан імунної системи, показники біоценозу та TORCH-інфікування. Вивчення гормональної функції ФПК в сироватці крові у жінок з ВЗП виявило зміни лише показника П в І триместрі вагітності (41,4 1,8) проти (49,3 2,4) нмоль/л та ХМ в ІІІ триместрі вагітності (144,7 10,3) проти (180,8 10,4) в контрольній групі (р < 0,05). Зниження вмісту П в І триместрі супроводжувалось зменшенням коефіцієнту П/Е₂ до 5,12 0,25 при 6,16 0,18 у контрольній групі, в той же час показник П в ІІІ триместрі вагітності у жінок з ВЗП був достовірно вищим за норму (270,7 9,4) проти (215,7 10,1) нмоль/л у жінок контрольної групи (р < 0,05). Показники естрогенів суттєво не змінювались упродовж вагітності в порівнянні з даними контрольної групи. Отримані результати свідчать про зниження синтезу П та білоксинтезуючої функції плаценти внаслідок її недостатності. Підвищений синтез П в ІІІ триместрі вагітності розцінено як компенсаторно-пристосувальну реакцію плаценти у відповідь на дію негативних факторів. Дані кольпоцитологічного дослідження свідчать про значні порушення процесів дозрівання піхвового епітелію у вагітних жінок з ВЗП протягом всієї вагітності.

Так, у І триместрі патологічні типи кольпоцитограм спостерігалися у 70 % випадків і, в основному, були репрезентовані мазками естрогенного типу. У 9,1 % спостережень мали місце ознаки атрофії епітелію, що проявилось появою парабазальних клітин та деформованих проміжних клітин малого розміру. Це свідчить про недостатню естрогенну стимуляцію піхвового епітелію, хоча вміст естрогенів у сироватці крові не відрізнявся від контрольних показників. У ІІ триместрі вагітності кольпоцитологічні зміни мали місце майже у всіх жінок. При цьому явища проліферації були виражені меншою мірою, ніж в І триместрі, але у 33,3 % жінок визначено явища атрофії вагінального епітелію. Тобто, у третини вагітних з ВЗП в анамнезі були цитологічні прояви внутрішньоутробної гіпоксії плода на фоні кольпоцитологічних ознак прогестеронової недостатності. Атрофічні зміни піхвового епітелію в ІІІ триместрі реєструвалися у 63 % жінок. При цьому відсоток парабазальних клітин у препараті досягав 2--2,5 %.

Суттєві розбіжності між даними кольпоцитологічного аналізу і кількісним визначенням гормонів в сироватці крові пояснюються зниженням чутливості статевої системи жінки з ВЗП в анамнезі до впливу статевих гормонів. Гестаційний процес у жінок з ВЗП в минулому в динаміці вагітності супроводжується прогресуючим наростанням ознак ФПН, що проявляється атрофією епітелію піхви, дезорганізацією кольпоцитологічних індексів та зменшенням вмісту ХМ в крові. При аналізі кардіотокограм виявлена достовірна відмінність в показниках жінок з ВЗП в анамнезі порівняно з жінками контрольної групи. Так, БЧСС у жінок з ВЗП в анамнезі була достовірно вищою (164,8 1,26), ніж у здорових вагітних (138,2 1,1) р < 0,05. Тахікардія плода, яка продовжується тривалий час, супроводжується ацидозом плода і є ознакою гіпоксії. У 81,4 % жінок висока варіабельність ритму поєднувалась з іншими патологічними змінами кардіотокограм. Так, у 27,7 % жінок спостерігалися децелерації, у 22,2 % -- визначено зниження рухливої активності плода, у 11,1 % вагітних були відсутні епізоди підвищення варіабельності ритму. Визначена достовірна різниця в показниках АМО (5,7 + 0,3) у жінок з ВЗП проти (9,4 0,2) у контрольній групі (р < 0,05). Мало місце зниження частоти осциляцій у жінок з ВЗП (8,2 0,5) проти (11,2 0,6) у контролі, р < 0,05. Звертає увагу виникнення децелерацій у жінок з ВЗП. У 40,7 % жінок з ВЗП був позитивним нестресовий тест (нереактивний), у 31,4 % -- позитивний мамілярний тест, у 11,1 % -- позитивний окситоциновий тест. За шкалою Fischer оцінку від 8 до 10 балів мали 18,6 % жінок з ВЗП в анамнезі проти 93,3 % в контрольній групі, 40,7 % жінок мали ознаки декомпенсованої гіпоксії плода. Патологічні зміни в кардіотокограмах пояснюють високий відсоток гіпоксії в пологах (59,3 %) та народження 57,6 % дітей в асфіксії.

Вивчення БПП показало наявність ознак гіпоксії плода у 80 % обстежених вагітних, у 13,3 % жінок стан плода було розцінено як критичний. За даними УЗД 42,5 % вагітних жінок з ВЗП мали патологічні зміни в плаценті, у 12,0 % цих жінок визначено затримку розвитку плода. Переважною патологією плаценти за даними УЗД були деструктивні зміни з ознакою прогресуючого порушення плацентарної трансфузії (31,3 %). У 4-х жінок (2,9 %) виявлено маловоддя, у 22 жінок (16,4 %) -- багатоводдя, у 25 (18,6 %) вагітних з ВЗП відмічено гіпертонус матки. Плаценти від жінок, які мали ВЗП в анамнезі, характеризувалися ознаками хронічної плацентарної недостатності. В більшості випадків (86 % плацент) визначені зміни компенсаторно-пристосовного характеру (ангіоматоз ворсин, збільшення кількості ворсин з субепітеліальною локалізацією судин, проліферативні вузлики тощо).

Експериментальне дослідження на ізольованих судинах плацент від жінок з ВЗП свідчить про зміни чутливості рецепторів плацентарних судин на дію різноманітних факторів, в тому числі і біологічно активних речовин, що провокує неадекватні судинні реакції. У 71,4 % плацент від жінок з ВЗП було зменшення чутливості плацентарних судин до спазмолітичних засобів, що диктує необхідність змінити акушерську тактику при використанні спазмолітичної терапії у жінок з ВЗП. При вивченні лімфоцитарних субпопуляцій відзначалося достовірне зниження вмісту Т-лімфоцитів (СД₃) та хелперів/індукторів (СД₄) в сироватці крові в ІІ триместрі вагітності в порівнянні зі здоровими вагітними, що свідчить про наявність імунодефіциту, характерного для хронічних запальних процесів. Одночасно у вагітних в ІІ триместрі вагітності визначено високий вміст натуральних кілерів. Концентрація СД_16/56 у жінок з ВЗП становила (21,2 4,2) проти (11,4 2,6), тобто вище в 1,8 раза. Ці дані є прогностично несприятливими для перебігу вагітності, оскільки натуральні кілери провокують цитотоксичні реакції. У І та ІІІ триместрах вагітності вміст вивчаємих субпопуляцій не відрізнявся від контрольної групи. Підвищення натуральних кілерів може бути розцінено як відповідь на стимуляцію персистуючих та бактеріальних інфекцій. Але це не розкриває всіх патогенетичних імунних механізмів загибелі плода. У вагітних з ВЗП в минулому при дослідженні ФНП та його рецепторів не виявлено підвищення цього показника з початком вагітності. Крім того, відмічена тенденція до зниження ФНП та його рецепторів в І триместрі вагітності в порівнянні з показником у невагітних: ФНП - (2,0 0,45); РФНП - 55 (2,7 0,36); РФНП - 75 (5,23 0,47), у невагітних: ФНП - (2,5 0,48); РФНП - 55 (2,8 0,34); РФНП - 75 (4,1 0,51) (р < 0,05), у здорових вагітних: ФНП - (5,43 0,48) (р < 0,05); РФНП - 55 (6,14 0,44); РФНП - 75 (8,66 0,46); р < 0,05. Низька реактивність цитокінів у жінок з ВЗП може бути обумовлена порушенням механізмів імуносупресії за рахунок високого вмісту СД_16/56 та цитотоксичного впливу продуктів життєдіяльності інфекційних агентів. Це супроводжується змінами чутливості рецепторів на імунокомпетентних клітинах до гормонів, або змінюється активність продукції антитіл до гормонів, що сприяє розвитку недостатності лютеїнової фази, зниження ХГ та інше. Низька концентрація ФНП у І триместрі вагітності є несприятливим прогностичним критерієм для розвитку плода.

У вагітних жінок з ВЗП встановлено підвищений вміст сироваткового інтерферону в ІІ триместрі вагітності (15,6 1,8) ОД в порівнянні з показником в контрольній групі (8,6 2,1) ОД, р < 0,05. Це має прогностичне значення, оскільки в звичайних умовах продукція сироваткового інтерферону стимулюється лише під впливом індукторів. Визначення інтерферону важливо для оцінки стану лімфоїдних органів, які реагують на інфікування чи активацію хронічної інфекції, особливо вірусної природи, синтезом інтерферону.

При вивченні бар'єрної функції шийки матки встановлено наявність суттєвого дефіциту більшості вивчаємих параметрів. Так, концентрація IgA у цервікальному секреті шийки матки у жінок з ВЗП була значно нижчою в порівнянні з контролем: (0,47 0,07) г/л відповідно в контрольній групі (0,81 0,09) г/л, р < 0,05; s-IgA у жінок з ВЗП (0,52 0,09) г/л, в контрольній групі (1,62 0,12) г/л, р < 0,05. Слід зазначити, що s-IgA виявлявся лише в слизу шийки матки у 23 % жінок з ВЗП проти 74 % в контрольній групі. IgA виявлявся у 49 % вагітних з ВЗП проти 70 % в контрольній групі. В той же час в порівнянні з контролем визначено підвищений вміст IgG (2,52 0,51) г/л проти (1,62 0,32) г/л в контрольній групі. Заслуговує на увагу оцінка неспецифічних факторів локального захисту в цервікальному слизі. У жінок з ВЗП в минулому виявлено низьку концентрацію лізоциму та повну відсутність С₃-компонента комплементу в цервікальному слизі (показник лізоциму у жінок з ВЗП -- (0,011 0,006) г/л проти (0,018 0,002) г/л). Ці дані свідчать про низьку захисну властивість цервікального слизу у жінок з ВЗП.