Патологічна анатомія провідної системи серця плодів та новонароджених від матерів з артеріальною гіпертензією, пізнім гестозом, цукровим діабетом

Наукова новизна отриманих результатів. Наукова новизна проведеного дослідження полягає в тому, що вперше вивчена ПСС плодів і новонароджених при наявності в матерів АГ, ПГ чи ЦД, з використанням сучасного комплексу морфологічних методик (гістологія, гістохімія, імуноморфологія, електронна мікроскопія, поляризаційна і фазова мікроскопія, морфометрія), спрямованих на вивчення патологічних і компенсаторно-пристосувальних процесів у ПСС в умовах єдиної системи "мати - плід".

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 260 сторінках машинопису. Складається зі вступу, огляду літератури, 9 розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій і списку літературних джерел, що містить 337 першоджерел, у тому числі 194 країн СНД, 143 - іноземних авторів. Робота ілюстрована 37 таблицями і 93 рисунками, у тому числі 83 мікрофотографіями і 10 діаграмами (обсяг - 11 стор.).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У роботі використаний клінічний, архівний і секційний матеріал.

Матеріалом для клінічного дослідження стала сироватка крові породілей і пуповинна кров в аналогічних групах, причому група К - 15 випадків, АГ I-IIА ст. тяжкості - 17 випадків, ПГ легкого і середнього ступеня тяжкості - 18 випадків, ЦД легкого ступеня - 14 випадків. У крові породілей і пуповинній крові вивчали вміст біологічно активних амінів (адреналін, норадреналін, серотонін) флюориметричним методом (М.І. Прохорова, 1982), вміст ендотеліну-1 радіоімунологічним методом з використанням набору фірми DRG (США) відповідно до інструкції; вміст загальних ліпідів за допомогою набору реактивів фірми La Chema (Чехія), фракційний склад ліпідів у крові і мембранах еритроцитів методом тонкошарової хроматографії на пластинках Silufol.

Використано архівний матеріал з 4-х джерел: 578 історій пологів з архіву 5-го пологового будинку м. Харкова (1994-1999 рр.) аналізували, розподіляючи випадки по відповідних групах: К - 157 випадків, АГ - 109 випадків, ПГ - 260 випадків, у т.ч. 160 випадків - поєднаний гестоз, ЦД - 52 випадки. При обробці архівного матеріалу по виділених групах залежно від досліджуваної патології у вагітної аналізували такі дані: вік вагітних, термін пологів, патологія плаценти, патологія пологів, результат пологів, у тому числі частота антенатальної, інтранатальної і постнатальної смерті, маса плаценти, маса і довжина тіла плода.

Вивчений також архів перинатального центру за 1994-1999 рр., всього 2013 протоколів розтину, з яких 154 відносилися до групи К, 110 - групи АГ, 416 - групи ПГ, 26 - групи ЦД. Аналізували перебіг вагітності, основні причини перинатальної смерті, структуру перинатальної смерті в групах спостереження, соматометричні й органометричні показники плодів і новонароджених.

Сорок вісім історій хвороби новонароджених дітей відділення неонатології Харківського міського перинатального центра аналізували, розподіливши на 3 групи: АГ - 24 випадки, ПГ - 10 випадків, ЦД 14 - випадків. При аналізі історій хвороби враховували вік матері, наявність захворювань і шкідливих звичок під час вагітності, патологічні стани плода, патологію пологів, термін пологів, масу тіла новонароджених, клінічні симптоми кардіо-васкулярного синдрому, варіант дезадаптації серцево-судинної системи в дитини.

П'ятдесят історій хвороби дітей шкільного віку з кардіологічного відділення НДІ ОЗДП (м. Харків) з діагнозом “диспластична кардіопатія” і наявністю патології ПСС проаналізовані з анкетуванням матерів поштою. Аналізували статевий склад, вік, наявність хронічної інфекції, статуру, клінічні симптоми серцевих розладів, тип порушення функції серця (порушення автоматизму ПСС, збудливості, провідності, поєднаний варіант). Анкетування матерів цих дітей поштою додатково виявляло наявність чи відсутність у них порушення здоров'я в період вагітності, набряків, порушень обміну глюкози, змін АТ, а також у сечі.

Секційний матеріал представлений 110 випадками перинатальної смерті, з яких 20 випадків - при виношуванні в умовах фізіологічного перебігу вагітності (К гр.), 27 випадків - при наявності в матері під час вагітності тільки АГ (АГ гр.), 48 випадків - при наявності в матері під час вагітності ПГ (гр. ПГ), 15 випадків - при наявності в матері під час вагітності ЦД 1 типу (гр. ЦД).

Вік жінок у всіх перерахованих групах виявився в середньому однаковий: 26,2±2,4 років - К, 25,8±3,7 років - АГ, 26,7±2,2 років - ПГ, 25,6±1,9 років - ЦД.

Жінки з К гр. не мали ніяких екстрагенітальних захворювань, були заміжні, за родом занять - студентки, службовиці, домогосподарки.

У жінок з АГ діагноз гіпертонічна хвороба I-IIА ст. у 7 випадках був поставлений ще до зачаття, а в 20 випадках мала місце гіпертензія вагітних I-II ст. тяжкості, що, відповідно до останньої класифікації пізнього гестозу вагітності, є моносимптомною формою ПГ (МКХ - ВОЗ, 1995), однак ми вважали за доцільне об'єднати ці випадки в одну групу, оскільки підвищення материнського АД є єдиним ушкоджуючим фактором для плода. Аналогічна класифікація гіпертензії при вагітності запропонована Brown M.A., de Swiet M., (1999). Серед жінок групи АГ половина були підприємцями і домогосподарками в зв'язку з безробіттям, п'ятеро - незаміжні, інша половина - службовці й студентки, заміжні.

Серед жінок із групи ПГ звертає на себе увагу істотна кількість робітничих професій (16 з 48 випадків), домогосподарок (12 випадків), інші - студентки й службовці. Відповідно до прийнятої зараз класифікації (Р.В. Богатирьова, Б.М.Венцківський, 1999) серед вивчених випадків 29 вагітних мали діагноз прееклампсія середнього ступеня тяжкості, 19 - прееклампсія важкого ступеня.

ЦД легкого ступеня виявився у трьох жінок даної групи, середнього ступеня тяжкості - у 9-ти, важкого ступеня (компенсований) - у трьох жінок.

Розтин проводили в Харківському перинатальному центрі в 1997-2002 рр. Причинами смерті плодів і новонароджених були великі інфаркти плаценти, передчасне часткове відшарування плаценти, вузли плаценти, обвиття пуповиною шиї плода, інтранатальна асфіксія, родові травми - розрив мозочкового намету, гідроцефалія, хвороба гіалінових мембран, уроджений ателектаз легень, діабетична фетопатія.

Об'єктом дослідження було серце плода і новонароджених, а саме: провідна система серця (ПСС). Систематизоване одержання (вирізання) необхідних шматочків міокарда, що містять елементи ПСС, здійснювалося за власною методикою (патент №51984 А). Шматочки міокарда з елементами ПСС фіксували в 10% нейтральному формаліні, заливали в парафін, виготовляли зрізи товщиною 5-6 мкм, а для дослідження особливостей МЦР - товщиною 15-20 мкм (патент № 54701 А). Використовували такі гістологічні і гістохімічні фарбування: гематоксилін-еозином, пікрофуксином методом ван Гізона, на білок методом Даниелі, на РНК методом Браше з контролем (попередня обробка зрізів рибонуклеазою), на ДНК методом Фельгена з контролем (без попереднього гідролізу ДНК), Шиф-йодною кислотою на глікоген і нейтральні глікозаміноглікани з контролем (попередня обробка зрізів амілазою), толуїдиновим синім на кислі глікозаміноглікани при різних рН, методом Лі й методом Гросс-Більшовського. Світлова мікроскопія здійснена на мікроскопах МБІ-15 (ЛОМО) і Olympus BX-41.

Морфометрія, а саме: визначення середньої товщини сКМЦ і поперечного діаметра ядер сКМЦ, середнього діаметра різних частин МЦР, відносної площі сКМЦ на території елементів ПСС, відносної площі строми, відносної площі капілярів, стромально-паренхіматозного відношення, капілярно-паренхіматозного відношення - проведена з метою об'єктивізації результатів порівняльного аналізу. Здійснена шляхом відеомікроскопічної морфометрії з використанням програми Olympus DP-Soft (Version 3:1)

Крім того, застосовували фазово-контрастну і поляризаційну мікроскопію (МБІ-15). Електронномікроскопічне дослідження сКМЦ і ендотеліоцитів МЦР доповнили загальну картину стану елементів ПСС плода при досліджуваних видах материнської патології (ЕМ-125, п/о “Електрон”, м. Суми). Крім опису структурних особливостей на електронномікроскопічному рівні, проведена стереоморфометрія методом крапкового підрахунку з визначенням відносного обсягу мітохондрій і міофібрил у сКМЦ (Ташкє К., 1980).

Імуногістохімічне дослідження елементів ПСС серця плодів проводили на парафінових зрізах, товщиною 5-6 мкм непрямим методом Кунса за методикою Brosman (М.Brosman,1979; І.Bouska, 1998). Клітини-продуценти диференціювали за допомогою мишачих Immunoglobulin G, M, A Antibodies (Novocastra Laboratories Ltd). Колагени типували моноклональними антитілами (МКА) до колагенів I, IV, V типів. Колаген III типу визначали МКА до колагену III типу (IMTEK Ltd., Росія). Ендотелін визначали за допомогою МКА 639 (Serotec). Апоптозні клітини визначали МКА до CD95 (Novocastra Laboratories Ltd.). Як люмінесцентну мітку використовували F(ab)-2-фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші. Препарати вивчали в люмінісцентному мікроскопі ЛЮМАМ І2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3.

Усі кількісні показники оброблені методом варіаційної статистики (Г.Г.Автандилов , 1980) й представлені в таблицях і діаграмах.

Автор висловлює щиру подяку с.н.с. ЦНДЛ ХДМУ, канд. біол. наук Т.В.Горбач за консультаційну допомогу в трактуванні результатів дослідження біохімічними методами.

Результати досліджень і їх обговорення. Завдяки проведенню аналізу відібраних по діагнозах вагітних (АГ, ПГ, ЦД, К) історій пологів з історіями розвитку новонароджених, вдалося виявити, що жінки з основних груп частіше народжували повторно, ніж при фізіологічному перебігу вагітності. Середній вік жінок у всіх групах приблизно однаковий - близька 25 років.

Несприятливі результати вагітності в основних групах спостерігались частіше, ніж у групі порівняння, що відповідає з даним інших авторів (А.Г. Коломійцева, 1996; I.J. Perry et al., 2000; S. Louey et al., 2000). Невиношування з викиднями і передчасними пологами особливо часто спостерігалися при ПГ і поєднаному гестозі (у 4 рази), хоча наявність АГ і ЦД також збільшує ймовірність розвитку даної патології (у 2 рази частіше). Крім того, досліджувані патології у вагітних супроводжувалися частішанням кількості випадків передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Постановка діагнозу “внутрішньоутробна гіпоксія” при поєднаному гестозі у вагітних зареєстрована в 6 разів частіше, ніж у групі порівняння, при ПГ і ЦД - у 4-5 разів, при АГ - у 3 рази. Показники живонародження і доношеності дітей зменшуються від групи порівняння до групи АГ, потім ЦД, потім ПГ; найбільш низькі показники характерні для випадків із поєднаним гестозом.

Досліджувані види материнської патології значно збільшують частоту антенатальної загибелі плодів: максимально в групі ЦД і при поєднаному гестозі (у 12-10 разів), а в групах АГ і ПГ - у 5-6 разів. Аналогічний результат одержували й інші автори відносно ПГ і ЦД (Н.Г. Маренко, 1995; Т.К. Знаменська, 2000; А.А. Гонцов, 2001), АГ, ПГ і ЦД (С.И. Оганесова і співавт., 1999) у матері. Звертають увагу більш низькі, ніж у групі порівняння, рівні інтранатальної і постнатальної смертності при АГ у вагітних, що можна пояснити більшою готовністю плодів і новонароджених до стресів і гіпоксій при народженні в зв'язку з внутрішньоутробним “тренінгом”.

Статистичний аналіз протоколів розтину загиблих плодів і новонароджених дозволив визначити, що в 5,5 % від загальної кількості випадків вони склали групу АГ, у 20,7 % матері мали ПГ, у тому числі у 15,5 % був поєднаний гестоз, у 1,3 % - ЦД. Тобто 27,5 % загиблих плодів і новонароджених у м. Харкові в період 1994-1999 рр. були виношені при наявності у вагітних жінок досліджуваних у даній роботі видів патології. Група порівняння представлена 7,6 % загиблих плодів і новонароджених, матері яких не мали соматичної чи акушерської патології. У структурі перинатальної смерті у всіх основних групах переважає антенатальна, у групі порівняння - інтранатальна. Особливо відзначено, що в групі АГ спостерігалась мала відносна кількість постнатальних смертей. Перинатальна втрата дітей основних груп відбулася, в основному, у зв'язку зі змінами плаценти, що характеризуються як її недостатність.

Соматометричні показники загиблих дітей мають характерні відмінності: у групах АГ, ПГ і при поєднаному гестозі спостерігається зниження середньої маси тіла, у групі ЦД - підвищення. У групах ПГ і ЦД збільшений середній ріст, у групах АГ, ПГ і при поєднаному гестозі знижений масо-ростовій коефіцієнт, тобто знижена вгодованість. Про цю особливість плодів і новонароджених при ПГ, ЦД і АГ повідомляють і інші автори (I.J. Perry, 2000; М.В. Федорова, 2001; О.В. Кіхтенко, 2003).

Таким чином, за результатами статистичного аналізу історій пологів, історій новонароджених, протоколів перинатальних розтинів можна зробити висновки, значимі для проведеного патоморфологічного дослідження. Установлено, що досліджувані види материнської патології є чинником ризику викиднів, передчасних пологів, недоношеності, внутрішньоутробної гіпоксії і гіпотрофії. При цьому дуже високий рівень антенатальної загибелі, тоді як інтранатальна і постнатальна загибель - приблизно на рівні групи порівняння, крім групи АГ, у якій ці показники навіть нижче, ніж у групі порівняння. Можна припустити, що внутрішньоутробні зміни, які відбуваються в зв'язку з наявністю в матері досліджуваної патології, мало знижують захисні сили живонароджених, більш того, при АГ у матері - навіть підвищують, мабуть, через компенсацію ушкодження. Це може означати, що внутрішньоутробні зміни, у тому числі, у провідній системі серця, можуть стати причиною розвитку хвороби з locus morbi у провідній системі серця, протягом подальшого онтогенезу, причому в більш ранньому віці індивідуума, чим це могло б відбутися при виношуванні в умовах фізіологічного перебігу вагітності. Відомо, що більш ранні (внутрішньоутробні) ушкодження супроводжуються відповідно раннім включенням компенсаторних реакцій, і можна очікувати більш ранню їх вичерпаність.

Для того, щоб підтвердити можливу ініціюючу роль досліджуваних видів материнської патології в розвитку порушень ритму серця і провідності у виношуваних нащадків, здійснений аналіз клінічних і анамнестичних даних двох контингентів дітей - новонароджених і дітей шкільного віку. Серед пацієнтів Харківського міського центра перинатальної патології, матері яких під час вагітності страждали на ЦД і ПГ, за результатами клініко-інструментального обстеження кожен п'ятий мав порушення ритму серця і провідності. АГ у вагітних рідше супроводжується розвитком даного варіанта дезадаптації серцево-судинної системи. Діти шкільного віку, які лікувалися в ХНДІ ОЗДП у зв'язку з наявністю в них диспластичної кардіопатії з порушенням ритму, як виявилося, у 2/3 випадків мали внутрішньоутробний анамнез з пізнім гестозом різного ступеня тяжкості в матері. Цей фрагмент дослідження також дозволяє припустити, що внутрішньоутробні поразки ПСС (у зв'язку з АГ і ЦД у матері) виявляються скомпенсованими в більшому ступені, ніж поразки плода при ПГ у матері. Можна запропонувати й інше пояснення отриманим результатам: із трьох досліджуваних видів материнської патології, як відомо, ПГ - найбільш часта, АГ - значно рідша, ЦД - ще рідша.

Таким чином, статистичний аналіз архівних матеріалів, у тому числі історій хвороби новонароджених і дітей шкільного віку, підтверджує, що наявність у вагітної АГ, ПГ, ЦД є фактором ризику розвитку в майбутньої дитини, починаючи з раннього віку, ознак патології ПСС. Клінічними й інструментальними методами дослідження в раніше відомих публікаціях виявляли ознаки ушкодження серця, рідше - ушкодження ПСС плода (P. Viart et al., 1993; Л.В. Діденко, 1996; M.B. Czeszyсska 1998; H. Valdes-Garza, 1999; Hop W.C.J., 1998; В.І. Грищенко і співавт., 1999; E.Theandere, 2001; D.Y.Chung, et al., 2001). Патологоанатомічні дослідження рідкі (James Th.N., 1961; І.В. Задніпряный, 1997). Моделювання блоку АВВ в плода шляхом кріодії контролювали шляхом ЕКГ, без використання морфологічних методів дослідження (R.S.Assad et al., 1994). Також електрокардіографічно вивчали зміни в плода вівці чи лами при моделюванні внутрішньоматкової гіпоксії (Kamitomo M.et al., 1994, A.J. Llanos et al., 1995; ). Допплер-дослідження плода і новонароджених проводили при атріовентрикулярному блоці плода людини (Wood C.E., 1995). З'ясуванню морфологічних проявів внутрішньоутробних змін у ПСС, що формуються за умов патології матері (АГ, ПГ чи ЦД), і присвячена основна частина цього дослідження.

На секційному матеріалі елементи ПСС досліджені гістологічними, гістохімічними, морфометричними, фазово-контрастним, поляризаційним, електронномікроскопічним методами порівняно з групою плодів і новонароджених, виношених в умовах фізіологічного перебігу вагітності.

Виявлено, що ушкодження, які спостерігаються в елементах ПСС плода і новонародженого при АГ, ПГ і ЦД у вагітної, можна віднести до внутрішньоклітинного міоцитолізису і контрактурним ушкодженням. Мікроскопічна картина двох стадій міоцитолізису і трьох стадій контрактурних змін взагалі в міоцитах докладно описана Л.А.Семеновою і Ю.Г. Целларіусом (1965).

У нашій роботі виявлено, що мінімальні зворотні міоцитолітичні зміни (I ст.) у спеціальних кардіоміоцитах (сКМЦ), що формують ПСС, можна знайти при використанні фазово-контрастної і поляризаційної мікроскопії. Ці зміни представлені окремими набряклими ділянками сКМЦ, у яких ще можна розрізнити ослаблену анізотропію А-дисків. Крім того, гістохімічні реакції, які вказують на зменшення змісту в саркоплазмі білків, РНК, глікогену з появою дифузно розташованих пилоподібних ліпідів, послаблені.

Виражені зворотні міоцитолітичні зміни проявляються майже повним лізисом міофібрил в ураженому фрагменті сКМЦ, відповідають кінцевому етапу гідропічної дистрофії - колікваційному некрозу.

Осередкові контрактурні зміни в сКМЦ проаналізовані, виходячи з ознак їх трьох ступенів тяжкості. I ст. - розвивається осередково, ділянки сКМЦ виглядають набряклими, з більш вираженими поперечними рисками і підвищеною концентрацією білків у саркоплазмі, але зі зниженим вмістом глікогену і РНК. II ст. - зникнення поперечних рисок сКМЦ на більшій ділянці, наявність інтенсивної еозинофілії, пікринофілії, фуксинофілії, поява базофілії і суданофілії, при цьому ядра пікнотичні, місцями лізовані. III ст. - уражена велика ділянка м'язового волокна, ядра відсутні, саркоплазма яскраво Шик-позитивна, з явищем цитоплазморексису.

Виявлено, що у групі К у ПСС наявні невеликі за обсягом і не важкі ушкодження сКМЦ (рис. 1). При диференційованому вивченні картини ураження ПСС встановлено, що при АГ у матері найбільша виразність осередкових змін у плода і новонароджених спостерігається в сино-атріальному вузлі (САВ) і пучку Гіса (пГ).

Рис. 1 - Відносна площа осередкових ушкоджень сКМЦ у досліджуваних групах.

Морфометрично визначено, що відносний обсяг осередкових ушкоджень сКМЦ збільшений приблизно в 2-4 рази порівняно з аналогічним показником групи порівняння, і найбільший у пГ. Осередковий міоцитолізис має дифузійний характер, а контрактурні ушкодження - здебільшого периваскулярні, а точніше - перивенулярні.

Електронномікроскопічно виявлене збільшення представленості “світлих” сКМЦ ознаками перинуклеарного набряку в структурах ПСС у дистальному напрямку, ушкодження міофібрил сКМЦ у всіх відділах ПСС. Про стабільність і тривалість цього процесу говорить стереоморфометрично встановлене зменшення відносного обсягу міофібрил. Мітохондрії також страждають, виглядають набряклими, вакуолізованими, ймовірно, через це спостерігається збільшення відносного обсягу мітохондрій сКМЦ ПСС плода. Визначення відносної щільності міофібрил і мітохондрій у сКМЦ САВ дорослого серця (Е.Р. Павлович, 1991) показало, що тільки гіпертрофія міокарда не змінює величини цих показників.

Артеріоли - первинний locus morbi АГ - виявилися звитими, петелькуватими, зі стовщеною м'язовою оболонкою, що є патогномонічним для АГ і свідчить про наявність артеріальної гіпертензії в плода при АГ у вагітної. У більш тяжких випадках АГ осередково з'являється стовщення базальних мембран центральних артерій САВ й атріо-вентрикулярного вузла (АВВ), а також артеріол, мукоїдне набрякання і фібриноїдний некроз стінки. У гангліозних клітках інтрамуральної ВНС серця в зонах міокарда, сусідніх з елементами ПСС, на відміну від групи порівняння, досить часто відзначається явище хроматолізису і маргінації хроматину, що вважається ознаками апоптозу; іноді відзначається зморщування нейроцитів і пікноз ядер.

Іншим важливим моментом, що пояснює ушкоджений стан ПСС, є зміна співвідношення в ширині просвіту артеріол і венул. У групі АГ спостерігається дуже істотне звуження просвіту артеріол і розширення просвіту венул, що морфометрично підтверджує різко збільшений венулярно-артеріолярний показник (рис. 2).

Як компенсаторні зміни названа гіпертрофія сКМЦ, особливо помітна по периферії специфічної тканини: збільшення середнього діаметра (поперечника) сКМЦ, середнього діаметра (поперечника) їхніх ядер. Найбільш виражена гіпертрофія сКМЦ має місце в пГ, потім (у меншій кількості) - волокнах Пуркіньє, АВВ і САВ. Паралельно з гіпертрофією сКМЦ спостерігається гіперплазія судин МЦР, про що свідчить збільшення відносного об'єму капілярів на “території” ПСС і збільшення відношення площі капілярів до площі сКМЦ. Одночасно має місце осередкова проліферація ендотелию капілярів і венул, а в ендотеліоцитах електронномікроскопічно відзначається посилення піноцитозу.

Рис. 2 - Венулярно-артеріолярне відношення (S/S) у структурах ПСС плода.

Превалювання явищ гіперплазії і гіпертрофії в МЦР свідчить про достатність компенсації в досліджених випадках - це випадки з підвищенням АД у вагітної не вище 150 мм рт. ст. Про гіпертрофію міокарда плодів новонароджених при АГ у вагітної повідомляють В.Д. Марковський (2000), а також А.Ф. Яковцова та співавт. (2001), спостерігаючи гіпертрофію робочих КМЦ.

Як елемент мікроскопічної картини ПСС плодів і новонароджених при материнській АГ описане збільшення ступеня склерозу, стовщення сполучнотканинного “футляра” елементів ПСС, що трактується як результат нарощування строми при внутрішньоутробному ушкодженні паренхіматозних елементів ПСС фактором гіпоксії в зв'язку з АГ. Морфометрично показане збільшення відносного об'єму сполучної тканини (рис. 3.).

Рис. 3 - Відносна площа сполучної тканини в елементах ПСС плодів досліджуваних груп.

У стромі збільшена кількість високоактивних фібробластів, еластичних і колагенових волокон. Набряк і дистрофічні зміни строми, нагромадження кГАГ є процесами, що супроводжують загибель плода чи новонароджених в стані наростаючої гіпоксії, і присутні в групі порівняння в подібних обсягах.

У плодів і новонароджених із групи ПГ в елементах ПСС також відзначені ознаки ушкодження, регенерації і компенсації. Маючи дрібногніздову поширеність, з контрактурних змін превалюють зміни 1 ст. тяжкості, тоді як перивенулярно відзначається наявність контрактурних змін, які відповідають II ст. тяжкості. Вогнища міоцитолізису при ПГ легкого ступеня зустрічаються рідко і мають ознаки 1 стадії міоцитолізису. При обтяженні ПГ міоцитолітичні ушкодження сКМЦ виявляються домінуючими. Найбільша кількість ушкоджень представлена в пГ і його ніжках (рис. 1), причому в більшому обсязі, ніж при АГ у вагітної.

Пряма залежність загального об'єму ушкоджень в елементах ПСС від морфофункціонального стану дрібних артеріальних судин свідчить про те, що судинного походження гіпоксія і недолік живлення сКМЦ є визначальною ланкою в механізмі ушкодження. Особливістю морфофункціонального стану дрібних артерій і артеріол при ПГ, на відміну від таких при АГ у вагітних, є наявність не тільки морфологічних ознак, характерних для гіпертензії, що спостерігається й у більшості жінок із ПГ, але й істотне стовщення базальної мембрани. Імуноморфологічно визначена наявність імунних комплексів на базальній мембрані дрібних артерій і судин МЦР, що відображає імунопатологічні реакції, які розвиваються при ПГ (Карпенко В.Г. і співавт., 2000). Погіршення транспортних функцій МЦР у міру обтяження ПГ підтверджується і електронномікроскопічно: ендотеліальні клітки капілярів мають рівну поверхню оболонки, з малою кількістю інвагінатів і піноцитозних пухирців, тоді як при ПГ легкого ступеня кількість піноцитозних пухирців у ендотелії МЦР - більше, ніж у групі контролю, цитоплазма має численні вирости в просвіт.

Іншою особливістю мікроскопічного стану ПСС плода при ПГ, виявленої при стереометричному дослідженні, є вірогідно більша, ніж при АГ (у САВ), і, тим більше, ніж при фізіологічному перебігу вагітності, ступінь склерозування елементів ПСС (рис. 3.), що можна розцінити як більш тривалий і більш інтенсивний процес внутрішньоутробної загибелі сКМЦ у період після завершення їх проліферації, загибелі, що завершилася неповною репарацією, тобто субституцією.

Прояви компенсації у формі гіпертрофії сКМЦ, відзначені при візуальному мікроскопічному спостереженні, підтверджені гістохімічно (збільшення вмісту РНК і білка в цитоплазмі, еухромність ядер) і морфометрично (збільшення поперечника ядер сКМЦ і поперечника сКМЦ), а також електронномікроскопічно (гіперплазія мітохондрій і міофібрил зі збільшенням відносної площі мітохондрій). Електронномікроскопічно, крім зазначеної гіперплазії ультраструктур, необхідно відзначити і просвітління матриксу, дезорганізацію мітохондрій, вакуолізацію цитоплазми, що характерно для випадків інтранатальної загибелі плодів і, ймовірно, зумовлено поступовою гіпоксією й аноксією. Аналогічний стан органел сКМЦ плода в умовах гіпоксії відзначає І.В. Задніпряний із співавт. (1997). Причому, автори припускають, що зменшення відносної щільності міофібрил зумовлено їх лізисом, а збільшення відносної щільності мітохондрій зв'язано з їх лізисом і появою великої кількості нових. В.Д. Марковський (1999) бачить у збільшенні відносної щільності мітохондрій у робочих КМЦ зниження резерву довгострокової вікової адаптації.

При аналізі мікроскопічних особливостей елементів ПСС плодів і новонароджених, виношених за наявності у вагітної ЦД, було виявлено, що стінка дрібних артерій, що живлять вузли ПСС, є зміни, характерні для ЦД у всіх проявах, починаючи з нагромадження кГАГ під ендотелієм, до гомогенізації і плазматизації стінки, ліпогіалінозу, склерозу. В окремих випадках місцями виявлена періартеріальна макрофагально-лімфоцитарна інфільтрація (продуктивний васкуліт).

Капілярне русло елементів ПСС - з морфологічними ознаками зниження проникності (пригнічений стан ендотелію й істотне стовщення базальної мембрани) у частині випадків, які можна вважати важкими. Тоді як у легких випадках невелике стовщення базальної мембрани сполучається з проліферацією ендотелію і його активним морфофункціональним станом. Аналогічний стан стінки капіляра в тканинах плода при ЦД описувала І.Ф. Шовкова (1992). Має місце погіршення живлення й оксигенації сКМЦ: спостерігаємо наявність вогнищ контрактурних і міоцитолітичних змін приблизно в рівних об'ємах. Причому питома вага важких, необоротних дистрофічних змін набагато вище порівняно з іншими групами (рис. 3).

Морфометричний аналіз дозволив виявити маловиражену і невірогідну гіпертрофію сКМЦ, збільшення площі строми (збагаченої активними фібробластами) (рис. 3). У роботі, присвяченій дослідженню міокарда в щурів з діабетом (Т.І.Богданова, 1997), виявили збільшення розмірів мітохондрій, руйнування міофібрил, суперекспресію інтерстиціальних колагенових волокон. серце плід новонароджений орган

У дослідженні, проведеному на культурі тканини міокарда, показано, що інсулін стимулює проліферацію фібробластів, а не КМЦ, що, як вважають автори, і зумовлює особливості діабетичної гіпертрофії серця. Причому гіпертрофія міокарда зі стовщенням стінок серця плода спостерігається уже в 2-м і 3-м триместрах навіть при неускладненому і добре контрольованому ЦД у вагітної (M.G. Sardesai, 2001; Jaeggi E. et al., 2001).

Інтересні клініко-інструментальні дані приведені в роботі Stonestreet et.al. (1996), присвяченій проблемі ЦД у вагітних. Причому, розглядали ситуацію гіперінсулінемії-гіпоглюкоземії, яка виникає як у початковий період гестозного ЦД, так і при лікуванні ЦД. Виявляється, у плода відбувається вазодилатація, альфа-адренергічна стимуляція серця з посиленням шлуночкового викиду. Нажаль, патолог не має можливості простежити наявність чи відсутність епізодів гіперінсулінемії в плода і зіставити їх з морфологічними змінами.

При імуногістохімічному дослідженні ПСС встановлено, що в плодів групи порівняння найбільш яскраве світіння колагенів III і I типів характерно для фіброеластичної сполучної тканини САВ й АВВ. Саме ці відділи ПСС характеризуються максимальним розвитком сполучнотканинного компонента (А.Хем, 1983). У структурі АВВ і пГ переважає інтерстиційний колаген III типу, колаген I типу в АВВ виявляється у формі осередкового помірної і/чи слабкої інтенсивності світіння, а в пГ - лише у формі “сліду”. В оточенні волокон Пуркіньє виявлено помірної і/чи слабкої інтенсивності лінійне світіння колагену III типу. Як відомо, ці колагени відносяться до так званих інтерстиціальним колагенів (В.В. Сєров, 1981). При цьому помітно переважає колаген III типу, що виявляється як світіння лінійного характеру помірної, а місцями сильної інтенсивності. Колаген I типу відзначається як світіння осередкового характеру слабкої інтенсивності. Локалізація цих колагенів, як правило, збігається, що за даними літератури є підтвердженням того, що колаген III типу є попередником колагену I типу, а останній часто розглядається як продукт дозрівання колагену III типу (Bazin S., 1976). На перевагу колагену III типу в інтерстиції органів плодів указують І.В.Сорокіна і співавт. (2002), які вивчали тимус, нирки, щитоподібну залозу плодів від матерів з фізіологічною й ускладненою вагітністю. Колагени IV і V типів відзначені в складі базальних мембран судин ПСС. Відомо, що саме колаген IV типу являє собою опорну мережу всіх базальних мембран (M. Iwahashi, 1996). Завдяки колагену IV типу базальні мембрани характеризуються механічною стабільністю і нерозчинністю. (М.А. Пальцев, 1995).

Імуногістохімічно в ПСС плодів від матерів, які страждають на АГ, ПГ і ЦД, виявлені ознаки посилення процесів колагеноутворення в сполучнотканинному компоненті ПСС. При цьому посилена інтенсивність світіння як колагену III типу, так і колагену I типу у фіброеластичній сполучній тканині САВ й АВВ, а також інших відділів ПСС. З огляду на наявні в літературі дані про те, що колаген III типу виступає як попередник колагену І типу, вищевказане може свідчити про прогресування склеротичних процесів (A. Gillessen et al., 1995). Відомо, що колаген I типу має більшу зрілість і меншу еластичність (Б.В. Шехонин, 1983), що може проявитися порушенням функціональної активності ПСС. У літературі є відомості про збільшення вмісту колагену I типу в міокарді у осіб похилого віку (Gazoti Debessa C.R., 2001), при гіпертонічній хворобі в дорослих (B. Lopez et al., 2001), а також про активацію колагенопродукції в інтерстиції міокарда плодів при патології матері (Stehbens W.E., 2000), тоді як відомості про стан колагенопродукування фібробластів у ПСС плодів нами в доступній літературі не виявлені.

При АГ, ПГ і ЦД у матері базальні мембрани капілярів і артеріол ПСС плодів нерівномірно стовщені, інтенсивність світіння колагену IV типу значно посилена, а колагену V типу різко ослаблена. Крім того, при ПГ і ЦД колаген III типу у формі слабкого осередкового світіння виявлений у стінках артерій середнього калібру, що локалізуються в зоні САВ й АВВ. Поява в стінках судин одного з інтерстиціальних колагенів, що формує волокна, а саме колагену III типу, може бути свідченням розвитку в них виражених склеротичних процесів (М.А Пальцев , 1995).

Ендотелій судинного русла ПСС усіх вивчених плодів експресував ендотелін (МКА 639), що відноситься до вазоактивним пептидів, які складаються з ендотеліну-1, ендотеліну-2 і ендотеліну-3, кожний з який містить по 21 амінокислоті (Agapitov A.V., 2002). Визначений нами ендотелін є ендотеліном-1, який секретується, в основному, ендотеліальними клітинами і має багатогранні властивості. Наприклад, відомо про його судинозвужувальну дію, визнана його роль у хемотаксисі, регуляції мітогенезу, проліферації і диференціюванні епітеліальних і паренхіматозних клітин, регуляції електролітно-водного балансу, підвищенні АД і серцевого тонусу (А.А.Селищева, 1998; L.K.Malendowicz, et al. 1998; Raitakari O.T., 2000). У плодів групи порівняння в судинах ПСС виявлене світіння помірної, а місцями слабкої, інтенсивності.