Патологічна анатомія провідної системи серця плодів та новонароджених від матерів з артеріальною гіпертензією, пізнім гестозом, цукровим діабетом

Експресія ендотеліну ендотеліоцитами судин ПСС плодів зменшена тільки лише в групі плодів від матерів із ЦД, тоді як при ПГ і АГ вона навпаки посилена (рис. 4.). В експерименті на щурах показано, що експресія ендотеліну-1, так само як і його концентрації в крові, різко знижена при моделюванні ЦД (N.A. Blom et al., 1999). Відомо, що ендотелін індукує гіпертрофію кардіоміоцитів (T. Tonnessen, 2000), що максимально виражено в плодів при АГ матері. Підвищення експресії ендотеліну при АГ і ПГ матері можна розглядати як виражений компенсаторно-адаптаційний процес, що знаходиться, згідно з даними деяких авторів (С.В. Шорманов, 1990), у стадії становлення і закріплення, тоді як при ЦД, імовірно, має місце стадія декомпенсації.

Рис. 4 - Вміст ендотеліну-1 (пг/мл) у сироватці пуповинної крові й інтенсивність люмінесцентного світіння (мка) ендотелію капілярів у ПСС плода після обробки МКА до ендотеліну-1; 1 - группа К, 2- АГ, 3- ПГ, 4- СД.

Порівнюючи результати імуногістохімічного вивчення експресії ендотеліну-1 у ендотеліоцитах МЦР і біохімічного вивчення вмісту ендотеліну-1 у сироватці пуповинної крові, можна зробити припущення про надмірну стимуляцію синтезу цієї БАР і гіперпродукції його в кров плода при АГ матері, про близький до стану морфофункціональної вичерпаності в синтезі і продукції - при ПГ, про низький рівень синтезу, але підвищеному вмісту в сироватці крові в зв'язку з масивною загибеллю ендотелію - при ЦД.

На базальних мембранах судин при ПГ і ЦД у матерів фіксовані імунні комплекси з IgM і IgG. Наявність клітин-продуцентів IgM і IgG, очевидно, гематогенного походження, відзначено й у просвіті судин, частіше великого діаметра. При цьому, якщо IgG проникає трансплацентарно від матері, то плазмобласти з IgM є винятково плодового походження (І. Міллер, 1983). По численним даним літератури, плід здатний синтезувати не тільки IgM, а також IgG з 20-го тижня внутрішньоутробного розвитку (В.С. Смирнов, 2000). Найбільш глибокі ушкодження судин ПСС виявлені при діабетичній фетопатії і були зумовлені особливостями метаболічних процесів при ЦД порівняно з АГ і ПГ. Відомо, що ЦД супроводжується порушенням у системі мати-плацента-плід обміну не тільки вуглеводів, а і жирних кислот, транспорту кальцію і міді, змінами метаболізму, гормонопродукції і газообміну в плаценті, порушенням колагеноутворення в базальних мембранах, що призводить до порушення трофіки ендотелію, і морфологічно виявляється його проліферацією з наступною дистрофією і некрозом ендотеліоцитів (Karnafel W., 2000). Цьому сприяє відкладення на базальних мембранах судин імунних комплексів, які містять IgM і IgG. Як відомо, імунні комплекси викликають ушкодження ендотеліоцитів, унаслідок чого і розвивається десквамація ендотеліоцитів, з одного боку, і зниження активності синтезу ендотелію, з іншого (А.І. Хомазюк, 1982).

За допомогою МКА CD95 вивчалася інтенсивність виразності апоптозу в елементах ПСС плодів. Цьому фундаментальному біологічному явищу, яке визначає, поряд з мітозом, проліферацію, ріст і диференціацію всіх тканин організму, зараз приділяється велике значення. Показано, що апоптоз (генетично запрограмована смерть клітини) є наслідком дії на клітини різних ендогенних і екзогенних факторів під контролем генетичних і нейро-імунно-гормональних механізмів (Є.Ф. Лушников, 2001). Апоптоз при патології міокарда вивчався В.Б. Симоненко (2000). Апоптоз у ПСС плодів, що розвивається як при фізіологічній, так і при ускладненій вагітності, не вивчений. По нашим даним, у групі порівняння найбільша кількість клітин, які експресують CD95, виявлено в зоні САВ й АВВ і склала в середньому 3,0±0,03 екз. у полі зору х 400. Звертає на себе увагу апоптотозна активність у групі АГ і ПГ, яка не відрізняється від групи порівняння, тоді як при цукровому діабеті матері, в елементах ПСС плодів апоптоз вірогідно посилений. Кількість клітин, які експресують CD95, у зоні САВ й АВВ збільшена (у середньому 9,5±0,08 екз. у полі зору х 400). Можливо, це зв'язано з більш глибокими порушеннями імунно-ендокринного гомеостазу, характерного для ЦД у системі мати-плацента-плід, що розвиваються в ранньому онтогенезі. Так, відомо, що гіперглікемія придушує синтез нуклеїнових кислот і може призводити до порушень процесів розподілу ембріональних клітин (В.М. Бобків, 1991). У літературі відсутні дані про особливості апоптозу в серці плодів як у нормі, так і при патології. Маються одиничні повідомлення про те, що, наприклад, при ЦД підсилюється апоптоз у ендотеліальній вистілці судин (Є.Ф.Лушников, 2001).

Таким чином, досліджувані види патології під час вагітності (АГ, ПГ і ЦД) спричиняють специфічну ушкоджуючу дію, у першу чергу, на судини елементів ПСС плодів. При АГ у вагітної в стінці судин спостерігаються зміни, характерні для гіпертензії (гіперплазія гладком'язових елементів, плазматизація, осередкові некрози), при ПГ - імунокомплексне ушкодження і також патогномонічне для гіпертензії, при ЦД - дистрофічне з плазматизацією, імунокомплексною присутністю і гіалінозом. Наслідком ушкодження судинної стінки МЦР і порушення оксигенації і живлення паренхіми є дистрофізація і внутрішньоутробна загибель у формі некрозу й апоптозу (останній особливо стимульований при ЦД) деяких сКМЦ із залишковою гіпертрофією і склерозом строми. Виявлено дистрофічні зміни в клітках вегетативних нервових гангліїв, що локалізуються в районі елементів ПСС, які мають патогенетичне пояснення.

Біохімічне дослідження крові (вміст адреналіну, норадреналіну, серотоніну, ендотеліну-1, загальних ліпідів і фракційний склад ліпідів) породілей і пуповинної крові при тих же видах патології під час вагітності підтверджує як істотне ушкодження ендотелію судин, так і нестійкість клітинних мембран, прояв збою у функціонуванні вегетативної нервової системи порівняно з групою практично здорових породілей і їхніх дітей. Про істотне порушення метаболізму серця плода в умовах гіпоксії взагалі повідомляв M.E. Tripp (1989), в умовах ЦД у матері - Bartelds B. et.al. (2001).

При АГ виявлене збільшення вмісту в материнській і пуповинної крові адреналіну і норадреналіну - медіаторів симпатичної нервової системи і гормонів мозкової речовини надниркової залози. Майже в 2 рази збільшений вміст ендотеліну-1, що утворюється в ендотеліоцитах і відразу виділяється в кров під дією гіпоксії чи стресу. Введення в експерименті плода вівці екзогенного ендотеліну веде до зменшення об'єму крові, збільшення об'єму сечі, зниження рН тканини внаслідок прогресії гіпоксії (C.Y. Cheung, 1994). Дані біохімічні зрушення в пуповинній крові, аналогічні зрушенням у крові породілей, є патогнмонічними для АГ. Збільшення рівня загальних ліпідів у сироватці крові, холестерину, тригліцеридів і сфінгоміеліну, зменшення рівня фосфоліпідів трактується як результат загального ушкодження біологічних мембран (таблиця). Безпосереднє вивчення біохімічного стану біологічних мембран на прикладі мембран еритроцитів дозволяє припустити, що при АГ у вагітної, також як і в плода, мають місце порушення не тільки проникності клітинних мембран (збільшення змісту фосфоліпідів), але й обміну мієліну (зменшення вмісту холестерину і сфінгомієліну).

При ПГ звертає увагу наявність біохімічних ознак ендогенної інтоксикації як у крові матері, так і в пуповинній крові (підвищення вмісту молекул середньої маси). Гіперсеротонінемія є ланкою в механізмі ушкодження ендотелію, з чого випливає підвищений викид у кров ендотеліну-1. Іншим ефектом гіперсеротонінемії може бути стимуляція вегетативної нервової системи з внурішньоутробною тахікардією і прискоренням зношеності елементів ПСС. Зміни ліпідного спектра сироватки крові і мембран еритроцитів свідчать про порушення стабільності біомембран і є біохімічною стороною процесів ушкодження, у тому числі у ПСС, які спостерігаються при ПГ.

У породілей, які страждають на ЦД, відзначаються істотні зміни ліпідного спектра сироватки крові, що зберігаються в плода і можуть бути відображенням нестабільності мембран. У крові породілей, які страждають на цукровий діабет, і в пуповинній крові знижений вміст норадреналіну, що побічно свідчить про порушення трофічних впливів ЦНС, які сприяють розвитку дисметаболічних порушень у тканинах. Підвищення вмісту ендотеліну-1 і серотоніну в пуповинній крові і крові породілей може свідчити про порушення кровопостачання тканин і органів. Усі перераховані особливості метаболізму можуть стати причиною розвитку аномалії в провідній системі міокарда плода.

Завершуючи обговорення отриманих результатів, можна стверджувати, що найбільш частою з досліджуваної материнської патології є ПГ, у тому числі на фоні попередньої АГ, істотно рідше - моносимптомна АГ і ЦД. Дані види материнської патології супроводжуються різким збільшенням імовірності розвитку різноманітних антенатальних, інтранатальних і постнатальних патологічних станів плода і новонароджених зі збільшенням показника перинатальної смертності. Виношування плода при наявності у вагітної ПГ, АГ і ЦД зумовлює ушкодження елементів ПСС, що виражається в процесах міоцитолізису і контрактурних змін, які завершуються загибеллю сКМЦ при крайньому ступені ушкодження. Про тривалість описаних внутрішньоутробних процесів свідчить склероз, що спостерігається, “території” елементів ПСС (внутрішньоутробна репаративна регенерація) з розвитком гіпертрофії сКМЦ. Моментом, що передує дистрофічним процесам і загибелі сКМЦ, є патологічний стан судин, що постачають елементи ПСС. Причому, патологічні зміни судин ПСС плода виявилися патогномонічними патології вагітної жінки. Очевидно, що ще більш ранньою ланкою в патогенетичному ланцюгу є порушення матково-плацентарного і плацентарно-плодового кровообігу, порушення плацентарного обміну (Л.И. Габаин і співавт., 1992; В.Г. Карпенко, Г.І. Губина-Вакулик, 2000; N.Tobal, et al., 2002).

Таблиця - Склад ліпідного шару мембран еритроцитів пуповинної крові при патології матері

Групи	ХС, моль/л	ТГ, Моль/л	СМ, Моль/л	ФЛ, Ммоль/л
К n=15	1,03±0,02	0,342±0,01	0,138 ± 0,013	2,15±0,02
АГ n=17	0,802 ± 0,06	0,215 ± 0,03	0,09 ±0,006	4,22 ± 0,11
P К-АГ	<0,01	<0,001	<0,01	<0,001
ПГI n=8	0,905 ± 0,03	0,311 ± 0,02	0,216 ± 0,02	1,71 ± 0,11
ПГII n=10	0,811 ± 0,05	0,362 ± 0,03	0,305 ± 0,02	0,92 ± 0,06
Pк-пгI	>0,05	>0,05	<0,05	<0,01
Pк-пгII	<0,01	>0,05	<0,01	<0,001
PпгI-пгII	>0,05	<0,05	<0,05	<0,01
ЦД n=14	2,13±0,13	0,347±0,02	0,105±0,09	1,27±0,11
Pк-цд	>0,01	<0,05	<0,02	<0,02

Біохімічні дослідження підтверджують не тільки нестабільність клітинних мембран і ушкодження, але і дисфункцію вегетативної нервової системи, ушкодження мієлінових оболонок нервів у плода.

Наприкінці періоду гестації в плода і новонароджених в нормі відбувається інтенсифікація оксигенації крові, яка омиває серце, на що вказує підвищення щільності А1 аденозін-рецепторів у міокарді (G.P. Matherne, 1996). Виявлені в даній роботі патологічні зміни мікроструктури і метаболізму ПСС показують, що АГ, ПГ і ЦД матері порушують формування умов підвищеної оксигенації міокарда.

Результати проведеного наукового дослідження дозволяють твердити, що досліджувані види материнської патології знаходяться на початку патогенетичного ланцюга порушення провідності і збудливості серця в ряді випадків серед новонароджених і дітей шкільного віку, а, можливо, і в дорослих. Тобто, виношування плода в досліджуваних материнських умовах можна вважати фактором ризику розвитку патології провідної системи серця у позаутробному онтогенезі.

Профілактика даних патологічних станів, лікування вагітних на АГ, ПГ і ЦД, а також розробка заходів, що підтримують стан компенсації в ПСС їхнього нащадка, - от наукові перспективи, що відкриваються, виходячи з результатів даного дослідження.

ВИСНОВКИ

Здійснене в даній дисертаційній роботі дослідження впливу материнського ПГ, АГ, і ЦД на ПСС виношуваного плода дозволило довести внутрішньоутробне формування комплексу змін, які проявляються некробіотичними, склеротичними і компенсаторно-пристосувальними змінами тканини ПСС і специфічними для виду патології матері змінами її судинної системи.

У період 1994-99 рр. у Харківському перинатальному центрі у 27,5 % випадків перинатальних розтинів виявилась наявність досліджуваних видів патології у вагітної, причому найчастіше в анамнезі мав місце ПГ - 20,7 % (на фоні попередньої АГ - 15,5 %, “чистий” ПГ - 5,2 %), АГ - 5,5 %, ЦД - 1,3 %, а фізіологічний перебіг вагітності - у 7,6 % випадків. Антенатальна загибель плода при досліджуваних видах материнської патології спостерігається в кілька разів частіше, ніж при фізіологічному перебігу вагітності, тоді як інтранатальна і постнатальна загибель з однакової (ПГ і ЦД) чи навіть меншої (АГ) частотою.

Серед пацієнтів Харківського міського центру перинатальної патології, матері яких під час вагітності страждали на ЦД і ПГ, кожний п'ятий мав порушення ритму серця і провідності, АГ у вагітних рідше супроводжується розвитком даного варіанта дезадаптації серцево-судинної системи в плодів і новонароджених. Діти шкільного віку, які лікувалися в ХНДІ ОЗДП у зв'язку з наявністю в них диспластичної кардіопатії з порушенням ритму, у 2/3 випадків мають внутрішньоутробний анамнез із ПГ різного ступеня тяжкості в матері, у 10% випадків - АГ у матері.

Внутрішньоутробні ушкодження ПСС плодів і новонароджених представлені контрактурними і міоцитолітичними змінами сКМЦ, які зумовлені гіпоксією, мають комплексне походження: крім загальновідомого порушення плацентарно-плодового кровообігу, мають місце порушення судинного транспорту крові і проникності стінки судин МЦР при газообміні безпосередньо в тканині ПСС плода. Імуногістохімічне дослідження з МКА CD 95 знайшло різке посилення апоптозу сКМЦ у групі ЦД.

Однією з ланок у патогенезі розвитку гіпоксії є порушення в МЦР у формі підвищення судинного тонусу артеріол і прекапілярів і зниження тонусу в капілярно-венулярному сегменті в сполученні з реологічними змінами у формі уповільнення кровотоку, стазу аж до розвитку “сладж”-феномену, що особливо виражено при ЦД. Базальні мембрани судин МЦР стовщені, містять IgM і IgG, збагачені колагеном IV типу, збіднені колагеном V типу, при ПГ і ЦД є присутнім інтерстиційний колаген III типу.

Порівняння експресії ендотеліну-1 у ендотеліоцитах МЦР у структурах ПСС (імуногістохімічні дослідження) і вмісту ендотеліну-1 у сироватці пуповинної крові дозволяє припустити наявність надмірної стимуляції синтезу цієї БАР і гіперпродукції його в кров плода при АГ матері, близьке до стану морфофункціональної вичерпаності в синтезі і продукції - при ПГ, низькому рівні синтезу, але підвищеному вмісті в сироватці крові в зв'язку з масивною загибеллю ендотелію - при ЦД.

Електронна мікроскопія елементів ПСС в основних групах підтвердила виявлення методами світлової мікроскопії ушкодження в судинній стінці й у сКМЦ; стереоморфометрично виявлене зменшення відносного обсягу міофібрил порівняно з контролем, причому при материнській АГ і ПГ - на фоні їх гіперплазії.

Метаболічні зміни, виявлені на прикладі біологічних мембран еритроцитів, свідчать про своєрідність нестабільності біологічних мембран як таких у кожній з досліджуваних груп: для АГ характерне зниження вмісту тригліцеридів і сфінгоміеліну, підвищення вмісту фосфоліпідів, для ПГ - підвищення вмісту сфінгоміеліну і зниження вмісту фосфоліпідів, для ЦД - підвищення вмісту холестерину і зниження вмісту фосфоліпідів. Метаболічна нестабільність біологічних мембран також пояснює велику кількість ушкоджень у сКМЦ ПСС плода при досліджуваних видах материнської патології, особливо при ЦД.

Своєрідність механізму розвитку ушкодження сКМЦ ПСС плода в кожній з досліджуваних груп виявляється у формі різкої гіперадреналінемії при АГ матері, гіперсеротонінемії при ПГ і ЦД матері на фоні ендотоксикозу, свідченням чому є висока концентрація в пуповинній крові молекул середньої маси (особливо при ПГ).

Про тривале внутрішньоутробне ушкодження тканини ПСС плодів основних груп свідчить більш виражений склероз з явищами гіпертрофії сКМЦ, що розцінюється як результат внутрішньоутробної репаративної регенерації по типу субституції. Імуногістохімічно виявлено, що строма елементів ПСС збагачена інтерстиціальними колагенами як III, так і I типу.

Виконане дослідження не тільки називає ще один доказ необхідності профілактики і лікування досліджуваних видів патології в молодих жінок і обґрунтовує включення їхніх нащадків до групи ризику розвитку аритмій серця, але і вказує на напрямки пошуку патогенетичних засобів з метою профілактики внутрішньоутробного ушкодження сКМЦ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дані про частоту перинатальних автопсій з досліджуваними видами материнської патології (ПГ - 20,7%, АГ - 5,5%, ЦД - 1,3%) дозволяють рекомендувати організаторам практичної охорони здоров'я і лікарям-акушерам звертати особливу увагу на раннє виявлення й адекватне лікування вагітних із зазначеними діагнозами через імовірність розвитку в нащадків дисфункції ПСС.

2. Отримані в дисертаційній роботі дані про патологічні зміни в тканині ПСС плода і новонароджених, виношеного при наявності у вагітної чи ПГ, чи АГ, чи ЦД, дозволяють рекомендувати неонатологам і педіатрам включати цих дітей у групу ризику можливих уроджених порушень діяльності ПСС.

3. Характерна для кожного виду материнської патології біохімічна “картина” ліпідного шару мембран еритроцитів пуповинної крові (вміст холестерину, тригліцеридів, сфінгоміеліну і фосфоліпідів), що свідчить про дестабілізацію цитоплазматичних мембран різноманітних кліток у новонароджених, може бути використана в клініці для непрямої оцінки ступеня нестійкості клітинних біомембран.

4. При необхідності патоморфологічного дослідження ПСС мертвонародженого плода чи померлого новонароджених рекомендується використовувати розроблений “Спосіб розтину серця плода і померлих новонароджених” для одержання зразків тканини з елементами ПСС.

5. При необхідності вивчення ступеня розвитку судин мікроциркуляторного русла в ПСС чи в скорочувальному міокарді в прозектурі чи при проведенні наукових досліджень рекомендується використовувати розроблений “Спосіб вивчення МЦР ПСС і міокарда”.

6. Вивчені гістологічні, гістохімічні особливості, морфометричні показники ПСС також можна використовувати в практичної патанатомії для поліпшення патологоанатомічної діагностики патології ПСС.

7. Результати дослідження можуть бути використані в навчальних процесах на кафедрах паталогічної анатомії, неонатології та педіатрії, під час написання монографій, підручників, навчальних посібників.

8. Отримані нами дані мають значення для подальшого вивчення впливу екстрагенітальної патології матері на зміни в ПСС. Це має значення для розроблення нових методів лікування і профілактики порушень вад серця.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гольева Н.В. Гистостереометрические показатели основных отделов проводящей системы сердца плодов и новорожденных, рожденных матерями с сахарный диабетом // Медицина сьогодні і завтра. -2001. - № 4. - С. 21-24.

2. Гольева Н.В., Васюта В.С. Стереометрический анализ ультраструктурных компонентов кардиомиоцитов проводящей системы сердец плодов и новорожденных // Вісник проблем біології і медицини. - 2001. - № 6. - С. 69-72 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

3. Гольева Н.В. Гистостереометрические особенности проводящей системы сердца плодов и новорожденных // Проблеми екології та медицини. - 2001. - № 5-6. - С. 33-37.

4. Гольева Н.В. Гистостереометрическая характеристика отделов проводящей системы сердец плодов и новорожденных от матерей с гестозом // Експериментальна і клінічна медицина. - 2002 . - № 1. - С. 25-28.

5. Гольева Н.В. Гистостереометрическая характеристика проводящей системы сердца плодов и новорожденных при артериальной гипертензии у матери // Медицина сьогодні і завтра. - 2002. - № 1. - С. 25- 27.

6. Гольева Н.В. Роль артериальной гипертензии, поздних гестозов и сахарного диабета в перинатальной патологии // Експериментальна і клінічна медицина. - 2002. - № 4. - С. 42-45.

7. Гольева Н.В. Унификация клинико-морфологического исследования проводящей системы сердец плодов и новорожденных // Український медичний альманах. - 2002. - № 3. - С. 33-36.

8. Гольева Н.В. Гистологические возможности изучения микроциркуляторного русла проводящей системы сердца и миокарда с применением азотнокислого серебра // Запорожский медицинский журнал. - 2002. - № 5. - С. 61-63.

9. Гольева Н.В., Марковський В.Д., Васюта В.С., Наумова О.В., Сімачьова А.В. Ультраструктурные компоненты кардиомиоцитов проводящей системы сердец плодов и новорожденных от матерей с гестозом // Вісник морфології. - 2002. - № 1. - С. 116-118 (пошукувачем зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

10. Гольева Н.В., Васюта В.С. Микроциркуляторное русло проводящей системы сердец плодов и новорожденных, родившихся от матерей с гестозами // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. - 2002. - № 4. - С. 24-27 (пошукувачем зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

11. Гольева Н.В., Горбач Т.В. Биохимические особенности крови рожениц и пуповинній крови при артериальной гипертензии // Врачебная практика. - 2002. - № 6. - С. 35 - 37 (автором зібран матеріал, проведена статистична обробка даних, набір та друк матеріалу).

12. Яковцова А.Ф., Гольєва Н.В. Электронно-микроскопическая характеристика плотность ультраструктурных компонентов кардиомиоцитов проводящей системы сердца плодов и новорожденных при сахарном диабете у матери // Проблеми медичної науки та освіти. - 2003. - №2.- С. 43-45 (автором зібран матеріал, проведена статистична обробка даних, набір та друк матеріалу).

13. Яковцова А.Ф., Гольева Н.В., Клименко Т.М. Клинико-морфологические параллели дезадаптации сердечно-сосудистой системы новорожденных от матерей с сахарный диабетом // Врачебная практика. - 2003. - № 1. - С. 79-82 (автором проведені морфологічні дослідження, набір та друк матеріалу).

14. Гольєва Н.В. Мікроциркуляторне русло провідної системи сердець плодів і новонароджених, що народились від матерів з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом // Галицький лікарський вісник. - 2003. - № 1. - С. 32-35.

15. Гольєва Н.В., Яковцова А.Ф., Губіна-Вакулик Г.І. Нарушения сердечного ритма у детей и их “внутриутробный” анамнез // Перинатологія та педіатрія. - 2003. - №1. - С. 15-16 (автором зібран матеріал, проведена статистична обробка даних, набір та друк матеріалу).

16. Гольева Н.В. Динамика относительной плотности ультраструктурных компонентов кардиомиоцитов проводящей системы сердец плодов и новорожденных при артериальной гипертензии у матери // Український медичний альманах. - 2003. - №3. - С. 37-39.

17. Сорокіна І.В., Гольєва Н.В. Особенности коллагенообразования в проводящей системе сердца плодов от матерей с гестозом, артериальной гипертензией и сахарным диабетом // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2003. - № 16. - С. 159 -161 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

18. Горбач Т.В., Гольєва Н.В. Биохимические особенности крови рожениц и пуповинной крови при позднем гестозе // Таврический медико-биологический вестник. - 2003. - Т.6, №1. - С. 38- 41 (автором зібран матеріал, проведена статистична обробка даних, набір та друк матеріалу).

19. Гольева Н.В., Сорокина И.В. Апоптоз и проводящая система сердца плодов и матерей с гестозом, артериальной гипертензией и сахарным диабетом // Зб. Науч. робот “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології” (Киев-Луганск-Харьков, 2003). - С. 388-391 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

20. А.Ф.Яковцова,Н.В.Гольева,О.В.Наумова.Морфофункциональные особенности проводящей системы сердца плодов и новорожденных от матерей с сахарным диабетом.//Буковинський медичний вісник. - 2004. - Т.8, № 3-4. - С.256-258 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

21. Гольєва Н.В., Васюта В.С., Марковський В.Д., Яковцова А.Ф. “Спосіб виділення провідної системи серця плодів та новороджених”, Деклараційний патент України № 51984 А (від 16.12.2002). Бюл.№ 12 (пошукувачем виконано експериментальну частину роботи по опробуванню способу, набір та друк матеріалів).

22. Гольєва Н.В., Яковцова А.Ф., Марковський В.Д., Васюта В.С. “Спосіб підго товки біологічного зразка до морфологічних досліджень”, Деклараційний патент України № 54701 А (від 17.03.2003). Бюл. № 3 (пошукувачем виконано експериментальну частину роботи по опробуванню способу, набір та друк матеріалів).

23. Яковцова А.Ф., Васюта В.С. , Горголь Н.И., Гольева Н.В. Морфогенетическая характеристика сердечно-сосудистой патологии детского возраста с позиции раннего онтогенеза // Сб. наукових праць: “Новые горизонты клиника внутренних болезней”. - Харьков, 1998. - С. 116-120 (автором зібран матеріал, проведено аналіз даних, обґрунтовані висновки, набір та друк матеріалу).

24. Марковский В.Д., Васюта В.С., Горголь Н.И., Шелковая И.Ф., Гольева Н.В. Морфология сосудистых изменений в системе "мать-плацента-плод" // Матеріали VI конгресу патологів України: “Судинні і морфологічні захворювання: морфогенез та екологічний патоморфоз”. - Вінниця, 1998. - С. 193 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

25. Яковцова А.Ф., Марковський В.Д., Васюта В.С., Губіна-Вакулик Г.І., Шовкова І.Ф., Гольєва Н.В. Микроциркуляторное русло перикарда плодов и новорожденных при отдельных видах патологии у матери // Мікроциркуляція та її вікові зміни; Матеріал української наукової конференції з міжнародною участю (м.Київ, 19-21 травня 1999 р.). - 1999, м.Київ. - С.141-142.

26. Яковцова А.Ф., Марковський В.Д., Васюта В.С., Горголь Н.І., Гольєва Н.В., Морфология эндотелиального сосудистого покрова в системе "плацента-плод" при некоторых заболеваниях матери // Мікроциркуляція та її вікові зміни: Матеріал української наукової конференції з міжнародною участю (м.Київ, 19-21 травня 1999 р.). - м.Київ, 1999. - С. 141-142 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

27. Марковський В.Д., Гольева Н.В., Васюта В.С., Питенько Н.Н. Морфологические изменения проводящей системы сердец плодов и новорожденных при экстра генитальной патологии матери // Тези 2-го з'їзду Міжнародного Союзу Асоціації патологоанатомів. - Москва, 1999. - С. 61-62 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

28. Марковский В.Д., Яковцова А.Ф., Васюта В.С., Карпенко В.Г., Кузьмина И.Ю., Гольева Н.В, Шелковая И.Ф. Патология сердца и сосудов в системе мать-плацента-плод // Тези 2-го з'їзду Міжнародного Союзу Асоціації патологоанатомів. - Москва, 1999. - С. 346-347 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

29. Яковцова А.Ф., Губіна-Вакулик Г.І., Марковський В.Д., Сорокіна І.В., Васюта В.С., Омельченко О.А., Гольєва Н.В., Шовкова І.Ф., Наумова О.В., Гаргін В.В. Морфопатогенетичні основи патологіі людинини з позиціі раннього онтогенезу // Український журнал патологіі. - №1. - 1999. - С.53-58 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

30. Яковцова А.Ф., А.Ф., Гольева Н.В., Васюта В.С., Марковский В.Д. Влияние экстрагенитальной патологии матери на структуру проводящей системы сердца плодов и новорожденных // Экспериментальная и клиническая медицина. Материалы I Тбилисской международной конференции. - Тбилиси, 1999. - С.131 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

31. Марковский В.Д., Яковцова А.Ф., Васюта В.С., Гольева Н.В., Наумова О.В. Ультраструктурные особенности предсердных гранул плодов и новорожденных при артериальной гипертензии у матерей // VI Всеросійська конференція по патологиї клітини (з міжнародною участю), 28 - 30 листопада 2000 г. - Москва, 2000. - С. 61 (автором зібран матеріал, проведено аналіз даних, набір та друк матеріалу).

32. Марковский В.Д., Васюта В.С., Гольева Н.В. Характеристика повреждений кардиомиоцитов проводящей системы плодов и новорожденных при артериальной гипертензни матерей // Зб. Трудов наукової конференції, присвячений 50-річчу праці в Санкт-Петербурзький медичній академії післядипломної освіти член-кор. РАМН, проф. Хмельницького О.К.: “Актуальные вопросы клинической патоморфологии”. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 117 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

33. Гольева Н.В., Яковцова А.Ф., Васюта В.С. Гистостереометрические показатели синусного узла сердец плодов и новорожденных при артериальной гипертензии у матери // Зб. Трудов наукової конференції, присвячений 50-річчу праці в Санкт-Петербурзький медичній академії післядипломної освіти член-кор. РАМН, проф. Хмельницького О.К.: “Актуальные вопросы клинической патоморфологии”. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 50 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

34. Яковцова А.Ф, Гольева Н.В., Васюта В.С., Марковский В.Д. Гістостереометричні показники синусного вузла сердець плодів та новонародженних від матерів з артеріальною гіпертензіею, цукровим діабетом та пізнім гестозом // Матеріали VIII конгресу світової федерації українських лікарських товариств. Львів-Трускавець, 2000. - С.186 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

35. Гольева Н.В., Васюта В.С., Марковский В.Д., Наумова О.В. Кількісна характеристика передсердно-шлункового вузла провідної системи серця плодів та новонароджених від матерів з артеріальною гіпертензіею цукровим діабетом та пізнім гестозом. // Матеріали VIII конгресу світової федерації українських лікарських товариств. Львів-Трускавець, 2000. - С. 152 (автором зібран матеріал, проведено аналіз даних, набір та друк матеріалу).

36. Яковцова А.Ф., Марковский В.Д., Гольева Н.В., Васюта В.С. Структурные маханизмы старения кардиомиоцитов в раннем онтогенезе. // Матеріали ІІІ національного конгресу геронтологів і геріатрів України, (м.Київ, 26-28 вересня, 2000р.), Київ, 2000. - С. 155 (автором зібран матеріал, проведено морфоло-гічне дослідження, набір та друк матеріалу).

37. Яковцова А.Ф., Сорокина И.В., Губина-Вакулик Г.И., Марковский В.Д., Васюта В.С., Омельченко О.А., Горголь Н.И., Гольева Н.В., Симачова А.В., Наумова О.В., Гаргин В.В., Бочарова Т.В., Кихтенко Е.В. Роль перинатальной патологии в формировании физического здоровья взрослого человека // Зб. Наукових праць, присв. 75-річчу проф.. Зінов'єва А.С. “Общие вопросы патологи” / Под. ред. проф. Кононова А.В. - Омск, 2001. - С.147-151 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослідження, набір та друк матеріалу).

38. Гольева Н.В. Влияние гестоза матери на микрогемодинамику проводящей системы сердца плодов и новорожденных // Матеріали II міжнародної наук. конф.: “Мікроциркуляція та її вікові зміни”. - Київ, 2002. - С. 61-62.

39. Марковский В.Д., Яковцова А.Ф., Гольева Н.В., Васюта В.С., Шовкова И.Ф. Морфофункциональные особенности микрогемодинамики проводящей системы сердец плодов и новорожденных от матерей с сахарным диабетом // Матеріали II міжнародної наук. конф.: “Мікроциркуляція та її вікові зміни”. - Київ, 2002. - С. 213-214 (автором зібран матеріал, проведено морфоло-гічне дослідження, набір та друк матеріалу).

40. Яковцова А.Ф., Гольева Н.В., Васюта В.С., Марковский В.Д., Горголь Н.И. Морфологические особенности микрогемодинамики проводящей системы сердец плодов и новорожденных от матерей с артериальной гипертензией // Матеріали II міжнародної наук. конф.: “Мікроциркуляція та її вікові зміни” - Київ, 2002. - С. 50 (автором зібран матеріал, проведено морфологічне дослі-дження, набір та друк матеріалу).

АНОТАЦІЯ

Гольєва Н.В. Патологічна анатомія провідної системи серця плодів та новонароджених від матерів з артеріальною гіпертензією, пізнім гестозом, цукровим діабетом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття ученого ступеня доктора медичних наук за фахом 14.03.02-патологічна анатомія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2004.

Дисертація присвячена вивченню патогенного впливу артеріальної гіпертензії, цукрового діабету і пізнього гестозу у вагітної на структуру основних відділів провідної системи серця плода і новонароджених для обґрунтування концепції про внутрішньоутробне формування передумов до порушення функціонування провідної системи серця у позаутробному онтогенезі.

Секційний матеріал представлений 110 випадками перинатальної смерті. Для морфологічного дослідження елементів провідної системи серця (ПСС) плода і новонароджених використані макроскопічний, органометричний, гістологічний, гістохімічний, імуногістохімічний, морфометричний, електронномікроскопічний і статистичний методи дослідження.

Кров матері перед родами і пуповинна кров в аналогічних нозологічних групах досліджували біохімічними методами для з'ясування особливостей метаболізму і молекулярних особливостей біомембран.

Проведено статистичний аналіз архівного матеріалу: 578 історій пологів, 2013 протоколів перинатальних розтинів, 48 історій хвороби новонароджених, 50 історій хвороби дітей шкільного віку.

Здійснене в даній дисертаційній роботі дослідження впливу материнського пізнього гестозу, артеріальної гіпертензії і цукрового діабету 1 типу на провідну систему серця виношуваного плода дозволило довести внутрішньоутробне формування при цьому комплексу змін, які проявляються дистрофічними, склеротичними і компенсаторно-пристосувальними змінами тканини ПСС і специфічними для виду патології матері змінами її судинної системи.

Гольева Н.В. Патологическая анатомия проводящей системы сердца плодов и новорожденных от матерей с артериальной гипертензией, поздним гестозом, сахарным диабетом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.02 - патологическая анатомия.- Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2004.

Диссертация посвящена изучению патогенного воздействия артериальной гипертензии, сахарного диабета и позднего гестоза у беременной на структуру основных отделов проводящей системы сердца плода и новорожденного для обоснования концепции о внутриутробном формировании предпосылок к нарушению функционирования проводящей системы сердца во внеутробном онтогенезе.

Секционный материал представлен 110 случаями перинатальной смерти, из которых 20 случаев - при вынашивании в условиях физиологически протекающей беременности (К), 27 случаев - при наличии у матери во время беременности только артериальной гипертензии (АГ), 48 случаев - при наличии у матери во время беременности позднего гестоза (ПГ), 15 случаев - при наличии у матери во время беременности сахарного диабета 1 типа (СД). Для морфологического исследования элементов проводящей системы сердца (ПСС) плода и новорожденного использованы макроскопический, органометрический, гистологический, гисто-химический, иммуногистохимический, морфометрический, электронно-микроскопический и статистический методы исследования.

Кровь матери перед родами и пуповинная кровь в аналогичных нозологических группах исследовали биохимическими методами для выяснения особенностей метаболизма и молекулярных особенностей биомембран.

Проведен статистический анализ архивного материала: 578 историй родов, 2013 протоколов перинатальных вскрытий, 48 историй болезни новорожденных, 50 историй болезни детей школьного возраста.

В период 1994-99 г.г. в Харьковском перинатальном центре 27,5 % случаев перинатальных вскрытий оказались с наличием изучаемых видов патологии у беременной, причем чаще всего в анамнезе имел место ПГ - 20,7 % (на фоне предшествующей АГ - 15,5 %, “чистый” ПГ - 5,2 %), АГ - 5,5 %, СД - 1,3 %, а физиологическое течение беременности - в 7,6 % случаев. Антенатальная гибель плода при изучаемых видах материнской патологии наблюдается в несколько раз чаще, чем при физиологическом течении беременности, тогда как интранатальная и постнатальная гибель - с одинаковой (ПГ и СД) или даже меньшей (АГ) частотой. Среди пациентов Харьковского городского центра перинатальной патологии, матери которых во время беременности страдали СД и ПГ, каждый пятый имел нарушения ритма сердца и проводимости, АГ у беременных реже сопровождается развитием данного варианта дезадаптации сердечно-сосудистой системы у плодов и новорожденных. Дети школьного возраста, лечившиеся в ХНИИ ОЗДП в связи с наличием у них диспластической кардиопатии с нарушением ритма, в 2/3 случаев имеют внутриутробный анамнез с ПГ разной степени тяжести у матери, в 10% случаев - АГ у матери.

Осуществленное в данной диссертационной работе исследование влияния материнского ПГ, АГ, и СД на ПСС вынашиваемого плода позволило доказать внутриутробное формирование при этом комплекса изменений, которые проявляются дистрофическими, склеротическими и компенсаторно-приспособительными изменениями ткани ПСС и специфическими для вида патологии матери изменениями ее сосудистой системы.

Внутриутробные повреждения ПСС плодов и новорожденных представлены контрактурными и миоцитолитическими изменениями сКМЦ, что обусловлено гипоксией, имеющей комплексное происхождение: кроме общеизвестного нарушения плацентарно-плодового кровообращения, имеют место нарушения сосудистого транспорта крови и проницаемости стенки сосудов МЦР при газообмене непосредственно в ткани ПСС плода. Иммуногистохимическое исследование с МКА CD 95 обнаружило резкое усиление апоптоза сКМЦ в группе СД. Электронная микроскопия элементов ПСС в основных группах подтвердила выявление методами световой микроскопии повреждения в сКМЦ; стереоморфометрически обнаружено уменьшение относительного объема миофибрилл по сравнению с контролем, причем при материнской АГ и ПГ - на фоне их гиперплазии.

Одним из звеньев в патогенезе развития гипоксии являются нарушения в МЦР в виде повышения сосудистого тонуса артериол и прекапилляров и снижения тонуса в капиллярно-венулярном сегменте в сочетании с реологическими изменениями в виде замедления кровотока, стаза вплоть до развития “сладж”-феномена, что особенно выражено при СД. Базальные мембраны сосудов МЦР утолщены, содержат IgM и IgG, обогащены коллагеном IV типа, обеднены коллагеном V типа, при ПГ и СД присутствует интерстициальный коллаген III типа.

Сравнение экспрессии эндотелина-1 в эндотелиоцитах МЦР в структурах ПСС (иммуногистохимические исследование) и содержания эндотелина-1 в сыворотке пуповинной крови позволяет предположить, что при АГ матери происходит чрезмерная стимуляция синтеза этого БАВ и гиперпродукция его в кровь плода, при ПГ наблюдается состояние, близкое к морфофункциональной исчерпанности в синтезе и продукции эндотелина-1, при СД - имеет место низкий уровень синтеза, а повышенное содержание в сыворотке крови обнаруживается в связи с массивной гибелью эндотелия.

Метаболические изменения, выявленные на примере биологических мембран эритроцитов, свидетельствуют о своеобразии нестабильности биологических мембран как таковых в каждой из исследуемых групп: для АГ характерно снижение содержания триглицеридов и сфингомиелина, повышение содержания фосфолипидов, для ПГ - повышение содержания сфингомиелина и снижение содержания фосфолипидов, для СД - повышение содержания холестерина и снижение содержания фосфолипидов. Метаболическая нестабильность биологических мембран также объясняет обилие повреждений в сКМЦ ПСС плода при изучаемых материнских патологиях, особенно при СД.

О продолжительном внутриутробном повреждении ткани ПСС плодов основных групп свидетельствует более выраженный склероз с явлениями гипертрофии сКМЦ, что расценивается как результат внутриутробной репаративной регенерации по типу субституции. Иммуногистохимически выявлено, что строма элементов ПСС обогащена интерстициальными коллагенами как III, так и I типа.

Выполненное исследование не только называет еще одно доказательство необходимости профилактики и лечения изучаемых видов патологии у молодых женщин и обосновывает включение их потомков в группу риска по развитию аритмий сердца, но и указывает на направления поиска патогенетических средств с целью профилактики внутриутробного повреждения сКМЦ и развития аритмий в постнатальном онтогенезе.

Ключевые слова: плод, морфология, проводящая система сердца.

Golieva N.V. Pathological anatomy of the conductive system of the heart in fetuses and newborns from mothers with arterial hypertension, late gestosis, diabetes mellitus. - Manuscript.

Dissertation for scientific degree of doctor of medicine by specialty 14.03.02 - pathological anatomy. Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2004.

The work is devoted to the study of pathogenic action of arterial hypertension, diabetes mellitus and late gestosis in the pregnant on the structure of main portions of the conductive system (CS) of the heart in the fetus and newborn for substantiation of the concept about intrauterine formation of the grounds for disturbances in the function of the conductive system during extrauterine ontogenesis.

The material is presented by 110 cases of perinatal death. Microscopic, organometric, histological, histochemical, immunohistochemical, morphometric, electronmicroscopic and statistical methods were used to study the conductive system of the heart in the fetuses and newborns.

The mother's blood before the delivery and umbilical blood were studied using biochemical methods with the purpose to reveal the peculiarities of metabolism and molecular peculiarities of biological membranes.

Statistical analysis of archive material was done: 578 histories of delivery, 2013 protocols of perinatal autopsy, 48 case histories of newborns, 50 case histories of children of school age.

The study of the influence of late gestosis, arterial hypertension and type 1 diabetes mellitus in the mother on the conductive system of the heart of the fetus allowed to prove intrauterine formation of a complex of changes which manifest by dystrophic, sclerotic, compensation-adaptation changes of the CS tissue and specific for the mother's pathology changes in her vascular system.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

А - адреналін

АВВ - атріовентрикулярный вузол

АГ - артеріальна гіпертензія

АТ - артеріальної тиск

БАР - біологічно активна речовина

ВП - волокна Пуркиньє

ГХ - гіпертонічна хвороба

ДНК - дезоксирибонуклеїнова кислота

К - контроль, група порівняння

кГАГ - кислі гликозаминогликаны

МКА - моноклональні антитіла

МСМ - молекули середньої маси

Мф - міофібрили

Мх - мітохондрії

МЦР - мікроциркуляторне русло

НА - норадреналін

ПСС - провідна система серця

РНК - рибонуклеїнова кислота

САВ - сино-атриальный вузол

ЦД - цукровий діабет

сКМЦ - спеціалізований кардиомиоцит

Спл - саркоплазма

ПГ - пізній гестоз

пГ - пучок Гіса

ФЛ - фосфоліпіди

ХС - холестерин

ШИК - Шиф-йодная кислота

Підписано до друку 18.11.04. Формат 60х84/16.

Папір офсетний. Друк різографія.

Умовних друк. арк. 2.09. Тир 100 прим. Зам. № 115-04.

Надруковано у друкарні ПП “Стиль-Іздат”.

61022, м. Харків, майдан Свободи, 7. Т. (0572) 580-108

Размещено на Allbest.ru

...