Провести комплексне дослідження імунного статусу вагітних, визначити його роль в патогенезі гестаційної анемії та супроводжуючих її ускладнень.

Визначити роль факторів аутоімуноагресії у порушенні структури еритроцита та функції системи еритрону, розвитку і прогресуванні плацентарної недостатності з урахуванням змін цитокінового профілю, наявності фіксованих імунних комплексів різних класів імуноглобулінів у структурах плацентарної тканини та динаміки титру антиплацентарних антитіл у сироватці крові матері.

Вивчити характер і ступінь змін окисно-антиоксидантного гомеостазу та обміну мікроелементів крові з урахуванням тяжкості гестаційної анемії.

З'ясувати особливості порушень білковосинтезуючої та ферментативної функції печінки на основі оцінки змін окремих біохімічних показників, вмісту церулоплазміну, трансферину та насиченості його залізом, активності органоспецифічних ферментів печінки як маркерів цитолізу в сироватці крові матері і новонародженого.

Встановити кількісні та якісні зміни еритропоезу у вагітних з урахуванням тяжкості анемії та вивчити в порівняльному аспекті вплив гемотрансфузії на деякі гематологічні, імунологічні та біохімічні показники.

Встановити взаємозв'язок між клінічним перебігом гестаційного періоду, утробним станом плода, наявністю та прогресуванням плацентарної недостатності і виявленими порушеннями еритропоезу, метаболічного та імунного гомеостазу.

На підставі отриманих даних провести багатофакторний аналіз, визначити критерії ризику та розробити методику прогнозування розвитку плацентарної недостатності та післяродових гнійно-запальних захворювань у жінок з гестаційною анемією.

Враховуючи результати проведених досліджень імунологічного та метаболічного гомеостазу, визначити показання до корекції виявлених порушень з урахуванням ступеня тяжкості анемії, науково обґрунтувати, розробити і впровадити комплекс лікувально-профілактичних заходів та оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження - анемія вагітних.

Предмет дослідження - перебіг вагітності, пологів, стан новонародженого, показники імунного статусу, функціональної здатності гепатоцитів, окисно-антиоксидантного гомеостазу, зміни еритропоезу, функціональний стан фетоплацентарного комплексу, прогнозування ускладнень, медикаментозна корекція.

Методи дослідження - загальноклінічні, інструментальні, ехографічні, доплерометричні, імунологічні, імунохімічні, імуноморфологічні, імуноферментний аналіз, біохімічні, електронна скануюча мікроскопія, математично-статистичний аналіз та автоматизована комп'ютерна розшифровка методом оптоелектронного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше встановлено взаємозв'язок між перебігом гестаційної анемії, розвитком плацентарної недостатності, затримки розвитку плода (ЗРП) і змінами показників системного імунітету, цитокінового статусу, білковосинтезуючої функції печінки, станом системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) / антиоксидантного захисту (АОЗ) організму та архітектоніки еритроцитів, що дозволило розширити наявні дані про патогенез гестаційної анемії та функціональні порушення в системі “мати-плацента-плід”.

Доведено, що ведуча роль у патогенезі анемії вагітних та супроводжуючих її ускладнень належить аутоімуноагресії, пусковим моментом для розвитку якої є дисрегуляторні імунні зміни у фетоплацентарному комплексі з гіперпродукцією прозапальних цитокінів, що призводить до поліорганних пошкоджень як в організмі матері, так і плода з переважним ураженням системи еритрону.

Уперше визначено тісний взаємозв'язок між порушеннями в системі еритрону, змінами архітектоніки еритроцитів та аутоімуноагресивними процесами і ураженням фетоплацентарного комплексу.

Уперше встановлено, що зростання продукції прозапальних цитокінів супроводжує прогресування анемії, поглиблення гіпоксичного ураження тканин, розвиток плацентарної недостатності та порушення функції системи еритрону, а виснаження цитокінопродукуючої функції відображає зрив компенсаторно-пристосувальних та захисних механізмів і може бути провідним чинником розвитку тяжкої анемії.

Дістало подальшого розвитку більш глибоке вивчення імунного статусу у жінок з гестаційною анемією на підставі оцінки якісних та кількісних змін вмісту Ig G, Ig A, Ig M у окремих фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми (ДЕФ) в поліакриламідному гелі (ПААГ), порушення процесів імуносупресії з активацією клітинних цитотоксичних реакцій, ха-рактеристики цитокінового профілю, наявності фіксованих у структурах плацентарної тканини імунних комплексів Ig G, Ig A, Ig M та титру антиплацентарних антитіл, що вказує на зниження імунологічної толерантності, ослаблення імунного захисту організму та аутоімунний генез гестаційної анемії та плацентарної недостатності.

Дістало подальшого розвитку дослідження характеру та ступеня порушень функціонального стану печінки відповідно до тяжкості анемії, зокрема зміни спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі, що проявилися збільшенням вмісту церулоплазміну, диспротеінемією посттрансферинової зони, збільшенням вмісту перед-б₂- та ₂-макроглобулінів та -ліпопротеїдів, а також зміною активності органоспецифічних ферментів печінки як показників цитолізу.

Встановлено прогностичні критерії клінічного перебігу анемії вагітних та розвитку ускладнень, а саме: плацентарної недостатності та післяпологових запальних процесів, на підставі визначення вмісту ₂-макроглобулінів в динаміці гестації, характеристики цитокінового профілю, а також якісних та кількісних змін вмісту Ig G в окремих фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі.

Уперше виділено найбільш вагомі чинники та їх комбінації щодо розвитку плацентарної недостатності та гнійно-запальних ускладнень післяродового періоду у жінок з гестаційною анемією на підставі проведеного багатофакторного математичного аналізу, що дозволило якісно оцінити ризик їх виникнення, а також вирішувати питання про необхідність і терміни проведення профілактичних заходів.

Доведено, що запропонована комплексна медикаментозна терапія з застосуванням препаратів, які володіють мембраностабілізуючим, гепатопротекторним та імуномодулюючим ефектом і проявляють виражену клінічну ефективність, дозволила нормалізувати дисбаланс імунної системи, цитокінового статусу та біохімічних порушень, покращити функцію плацентарного комплексу, зменшити кількість ускладнень вагітності, родів, післяродового періоду та стану новонароджених.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені зміни імунного, метаболічного гомеостазу та системи еритрону мають істотне значення в оцінці особливостей патогенезу гестаційної анемії та супроводжуючих її ускладнень, диференційованого підходу до проведення комплексу лікувально-профілактичних заходів та відкривають нові шляхи для патогенетичного обгрунтування терапії цієї патології.

Встановлено, що діагностичними критеріями прогнозування тяжкості гестаційної анемії, розвитку плацентарної недостатності та гнійно-запальних ускладнень післяродового періоду, крім загальноприйнятих клініко-лабораторних і інструментальних параметрів, можуть бути наступні показники: динаміка рівня ₂-макроглобулінів та вміст прозапальних цитокінів у сироватці крові, вміст різних класів імуноглобулінів в окремих фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі та субпопуляцій Т-лімфоцитів, а також вміст малонового диальдегіду в крові, активність органоспецифічних ферментів печінки, церулоплазміну та насичення трансферину залізом.

На підставі виявлених змін складено диференційно-прогностичні таблиці та розроблено метод індивідуального клініко-лабораторного прогнозування розвитку плацентарної недостатності та гнійно-запальних ускладнень післяродового періоду у жінок з гестаційною анемією, що є основою для формування груп підвищеного ризику та своєчасного проведення лікувально-профілактичних заходів.

На підставі отриманих даних запропоновано новий підхід до методів лікування жінок з гестаційною анемією, зокрема, для відновлення білковосинтезуючої функції печінки, корекції цитокінового дисбалансу, антиоксидантного захисту, підвищення імунологічної толерантності та усунення проявів аутоімуноагресії - вобензим та ліпін, а для корекції гемограми, усунення дефіциту заліза і мікроелементів та імуномодулюючого впливу - препарат спіруліна.

Впровадження результатів дослідження. Запропонована методика прогнозування ускладнень у вагітних з гестаційною анемією та лікувально-профілактичний комплекс впроваджено в практику роботи жіночих консультацій, акушерських відділень Івано-Франківського обласного перинатального центру, пологових будинків Івано-Франківської, Хмельницької, Луганської та Закарпатської областей. Наукові розробки дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології медичного факультету та факультету післядипломної освіти лікарів Івано-Франківської державної медичної академії, Львівського медичного університету. На підставі результатів досліджень розроблено, опубліковано і впроваджено методичні рекомендації.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманні наукових даних є основним. Дисертантом самостійно зібрано та проаналізовано сучасну наукову літературу та патентну інформацію з проблеми патогенезу, діагностики, лікування і профілактики анемії вагітних, доведено пріоритетність, доцільність і необхідність виконання роботи, визначено мету, завдання, об'єм та методи дослідження, якими досконало оволоділа. У процесі виконання дисертації здобувачем проведено формування груп хворих, самостійно виконано клініко-параклінічні, імунологічні, імунохімічні та забезпечено виконання біохімічних, інструментальних та морфологічних обстежень, здійснено первинну обробку, інтерпретацію та статистичний аналіз отриманих результатів, а також комплексне лікування з застосуванням запропонованих середників та при необхідності - оперативне втручання. Особисто здобувачем написано всі розділи дисертації, сформульовані висновки та науково обґрунтовано практичні рекомендації, проведено розробку основних теоретичних і практичних положень та забезпечено їх впровадження в медичну практику. В опублікованих наукових працях дисертантові належить основна частина внеску.

Апробація результатів дослідження. Основні положення і результати досліджень оприлюднені та обговорені на Всеукраїнській науковій конференції хірургів (Івано-Франківськ, 1999), IV з'їзді гематологів та трансфузіологів України ( Київ, 2001), ІІ Національному з'їзді фармакологів України “Фармакологія 2001 - крок у майбутнє” (Дніпропетровськ, 2001), на VІ з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001), ІІ міжнародній науковій конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 2002), на науковій конференції “Актуальні питання акушерства та гінекології (2002, 2004), пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (1999, 2001), обласному товаристві акушерів-гінекологів (2002, 2003). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології медичного факультету та факультету післядипломної освіти, терапії і сімейної медицини, факультетської терапії, шпитальної терапії №1, факультетської хірургії, загальної хірургії, біологічної хімії, анатомії людини, пропедевтики дитячих захворювань та наукової комісії Івано-Франківської державної медичної академії.

Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 36 наукових праць, із них - 26 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 - у матеріалах конгресів, конференцій, з'їздів, з них 7 робіт у співавторстві, де дисертантові належить основна частина внеску. Зареєстровано нововведення в реєстрі галузевих нововведень, отримано патент України на винахід та видано методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 354 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, семи розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів роботи, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загальна кількість - 502, із них 351 - кирилицею, 151 - латиною); ілюстрована 46 таблицями та 52 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. У роботі наведені дані клінічного обстеження 520 вагітних із залізодефіцитною анемією, серед них першу групу склали 224 (43,1%) вагітні з анемією легкого ступеня (рівень гемоглобіну 110-91 г/л), другу групу - 212 (40,8%) жінок з анемією середнього ступеня (рівень гемоглобіну 90-71 г/л), третю групу - 84 (16,1%) жінки з анемією тяжкого ступеня (рівень гемоглобіну нижче 70 г/л). У контрольну групу ввійшли 100 жінок із фізіологічним перебігом вагітності. Всі виділені групи були репрезентативні між собою за віком, клініко-лабораторними проявами патології, а також за вираженістю змін параметрів імунологічних та біохімічних досліджень - це дозволило пов'язувати та аналізувати отриману динаміку в процесі їх медикаментозної корекції.

Для вияснення окремих патогенетичних механізмів розвитку та перебігу гестаційної анемії, порушення функції печінки, імунологічних зрушень, ми проводили комплексне клінічне обстеження вагітних жінок з використанням інструментальних, біохімічних та імунологічних досліджень.

Стан системи перекисного окислення ліпідів оцінювали за рівнем в крові малонового диальдегіду, показники системи антиоксидантного захисту - шляхом визначення активності церулоплазміну та насиченості трансферину залізом за методом Г.О. Бабенка (1968), каталази - за методом А.А. Баха та С. Зубкової та карбоангідрази - за В.П. Вендтом (Г.І. Назаренко, 2000). Для вивчення активності трансфераз використовували уніфікований динітрофенілгідразиновий метод Райтмана-Френкеля, органоспецифічних ферментів печінки - калориметричний метод Райхірда в модифікації Мореті (А.И. Хазанов, 1968).

Спектр фракцій сироваткового білка вивчали методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі з застосуванням розробленого сумісно з нами в клініці факультетської хірургії Івано-Франківської державної медичної академії автоматичного апаратного комп'ютерного комплексу оптоелек- тронного аналізу якісного і кількісного розшифрування отриманих фракцій. Для визначення концентрації мікроелементів крові матері, пуповини та плацентарної тканини використовували метод атомно-абсорбційного аналізу.

Для більш глибокого розуміння явищ міжклітинної кооперації в орга-нізмі вагітних з гестаційною анемією вивчали титри прозапальних та протизапальних цитокінів (IL-1, IL-8, IL-10) у сироватці крові методом імуно-ферментного аналізу. Дослідження імунного статусу проводили шляхом вивчення загальної кількості Т- і В-лімфоцитів та їх субпопуляцій способом непрямого варіанту імунофлуоресцентного методу за допомогою моноклональних антитіл до CD3+ (Т-лімфоцити), CD4+ (Т-хелпери), CD8+ (Т-супресори), CD56+ (природні кілери), CD24+ (В-лімфоцити), CD150 (В-лімфоцити активовані) та ІПО47 (Т-лімфоцити активовані), а кількісний та якісний вміст імуноглобулінів G, A, M визначали в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі за методикою М.Д. Василюка (1999). Для кількісного визначення антиплацентарних антитіл використовували реакцію пасивної гемаглютинації за Бойденом, фіксацію імунних комплексів в плацентарній тканині - з застосуванням методу імунофлуоресценції.

Для виявлення топографічних особливостей та специфіки організації клітинних елементів крові, зокрема еритроцитів, використовували метод скануючої електронної мікроскопії.

З метою біофізичного моніторингу стану плода всім вагітним проводили ультразвукове дослідження за допомогою апарата “ALOKA SSD-1700” (Японія), обладнаного дуплексним імпульсним доплерівським блоком, із використанням секторального та конвексного (3,5 МГц) датчиків. Паралельно вивчали стан матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку та проводили кардіомоніторне спостереження за допомогою фетального монітора 8040А “Hewlett Packard” (США).

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені дослідження свідчать, що до групи жінок по ризику виникнення гестаційної анемії слід віднести вагітних старше 30 років (27,3%) та юних вагітних, що народжують вперше (53,1%), жінок, у яких вагітність наступила з коротким, до 2 років, інтервалом між пологами (51,7%), робота яких пов'язана з професійними шкідливостями (19,2%), а також жінок з безпліддям, запальними процесами додатків (12,5%), порушенням менструального циклу (22,5%) та вагітних, які в анамнезі вказували на захворювання нирок, шлункового тракту та гепатобіліарної системи (8,3%).

У 121 (23,3%) жінки з гестаційною анемією спостерігалася загроза переривання вагітності, у 144 (27,7%) вагітних - прееклампсія різного ступеня тяжкості, що слід пов'язати з формуванням вторинного імунодефіциту за гіпосупресивним варіантом з одночасною активацією аутоімунних процесів та пригніченням гемопоезу. Значний відсоток становлять такі інтеркурентні за- хворювання як грип, аденовірусні інфекції, хронічний тонзиліт (16,3%), піелонефрит вагітних (12,1%), а також порушення мікробіоценозу статевих шляхів (55,2%), що не виключає впливу інфекційного фактору на гемопоез і вказує на зниження імунологічної реактивності у даної категорії жінок.

Вище описані особливості анамнезу та соматичного статусу у вагітних з анемією істотно впливали на частоту ускладнень в пологах. В залежності від тяжкості анемічного стану відсоток неускладнених пологів зменшувався і становив (16,7±4,1)% в третій групі (р<0,05). Показник передчасних пологів у жінок з тяжкою гестаційною анемією більше як у 2 рази перевищував дані при анемії легкого ступеня і становив (26,2±4,8)% проти (10,7±2,1)% (р<0,05). Аномалії пологової діяльності (19,8 %) частіше в порівнянні з контрольною групою діагностовані у випадку анемії середнього та тяжкого ступеня, а несвоєчасне відходження навколоплідних вод (23,1%) спостерігалося у кожної п'ятої роділлі.

Великий ризик у вагітних з гестаційною анемією представляють кровотечі, причиною яких були у 136 (26,2%) вагітних порушення процесів прикріплення та відділення посліду (12,5%), акушерський травматизм (38,9%), дефекти дольки плаценти (17,6%), гіпотонія матки (26,5%), передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти (9,6%) та порушення згортальних властивостей крові (2,9%). Більше як у половини породіль відмітили поєднання двох і більше ускладнень, що спричинили патологічну крововтрату.

У 245 (47,1%) жінок анемія сприяла виникненню ускладнень у післяродовому періоді, що проявлялось зростанням відсотку ендометритів до 12,9%, субінволюції матки до 21,2%, тріщин сосків та маститів до 13,2%, гіпогалактії до 34%, а також післяродових анемій до 45,8%, що в певній мірі пов'язано з імунологічною недостатністю в організмі таких вагітних, хронічними вогнищами інфекції, а також з крововтратою та ускладненнями в пологах.

При аналізі перинатальної патології слід відмітити, що складні зміни, які проходили на фоні гемічної гіпоксії в системі мати-плацента-плід, призводили до розвитку хронічної плацентарної недостатності у 156 (30%) випадків, на фоні якої розвивалася утробна гіпоксія і гіпотрофія плода (24,6%), зростав відсоток дітей з родовим травматизмом (4,4 %), що обумовлено гіпоксією та хронічним аутолізом еритроцитів на фоні анемії тяжкого ступеня, до 17,5% збільшувався відсоток недоношених дітей. Імунодефіцитний стан вагітної сприяв зростанню випадків реалізації утробного інфікування у 53 (10,2%) новонароджених, в т.ч. розвитку пневмоній.

На нинішній день практично відсутні літературні дані, які б характеризували зміни у системі цитокінів при анеміях вагітних. Серед прозапальних цитокінів найбільш відомий IL-1, який, крім імуномодулюючого ефекту, стимулює синтез колонієстимулюючого фактору або сам виступає як колоніє-стимулюючий фактор, що обумовлює відповідь кісткового мозку на гіпоксію при анемії вагітних. IL-8 є одним із медіаторів так званого “оксидативного стресу”, а цитокінодефіцит IL-10 автори пов'язують з анемічними станами організму і пригнічуючим впливом на кістковий мозок (А.А. Ярилин, 1997).

Дослідження, проведені у динаміці вагітності відмітили зростання продукції прозапальних цитокінів при одночасному дефіциті IL-10, який особливо був виражений при тяжкій анемії, де рівень даного показника був у 2,2 рази нижчий (р<0,001). У терміни 36-38 тижнів гестації уже при легкій анемії вміст прозапальних цитокінів IL-1 та IL-8 зростав на 12,3% та на 31,6% відповідно у порівнянні з контролем (р<0,05), а у випадку анемії середнього ступеня - у 1,7 рази (р<0,001). При тяжкій анемії відмітили відносне зменшення вмісту вказаних цитокінів у порівнянні з даними при анемії середнього ступеня, хоча його показник залишався у 1,6 рази більшим, ніж у контролі (р<0,001).

Що стосується інтенсивності продукції прозапальних цитокінів у динаміці третього триместру вагітності, то слід вказати, що при відносно стабільному їх рівні у контрольній групі відмічено уже у 28-32 тижні вагітності високу продукцію IL-1, особливо у випадку анемії середнього та тяжкого ступеня (табл. 1).

Таблиця 1. Вміст IL-1 , IL- 8, IL-10 в сироватці крові вагітних з різними ступенями тяжкості анемії (М±m)

Примітки:

1. * - різниця достовірна відносно показників контрольної групи, р<0,05;

2. - різниця достовірна відносно вихідних показників у 28-32 тижні вагітності, р₁<0,05;

^{3. П} - різниця достовірна відносно показників вагітних першої групи, р₂<0,05.

У динаміці вагітності уже при анемії легкого ступеня вміст IL-1 підвищувався на 14,7 %, при анемії середнього ступеня - на 20,6 % та при тяжкій анемії - на 10,9 % проти вихідних показників (р<0,05). Високі рівні прозапальних цитокінів, до яких відносяться IL-1 та IL-8, є природною захисною реакцією імунної системи організму у відповідь на дію білків та речовин, що несуть антигенну інформацію, проте тривала надмірна продукція цих імунотрансміттерів може стати фактором тканинного ушкодження, що є особливо актуальним при гестаційній анемії за умови ініціюючої ролі мембраноцитотоксичного впливу в цьому процесі.

Вказані зміни відображають напруженість імунологічних реакцій і розвиток аутоімуноагресії та направлені на перебудову міжклітинних взаємовідносин, які повинні підготувати плаценту до роботи в умовах пониженого вмісту кисню, а також підвищити проникливість плацентарного бар'єру з метою адекватного постачання плода. Виявлені статистичні відмінності щодо відносного зменшення рівня прозапальних цитокінів при тяжкій анемії пояснюються виснаженням резервних можливостей моноцитів при прогресуванні плацентарної недостатності. Це затруднює своєчасну елімінацію з крові антигенів і може стати фактором, який посилює аутоімуноагресію з виникненням поліорганних уражень в організмі таких жінок та розвитком умовно незворотних змін. Крім того, експресія генів IL-1 та еритропоетину регулюється парціальним тиском кисню, тому в умовах гіпоксії при тяжкій анемії поряд зі зниженням рівня вказаного цитокіну знижується продукція і еритропоетину (Н.Ю. Громихіна,1997).

Під час дослідження вмісту IL-1 в сироватці крові з пуповини у новонароджених виявлено, що концентрація вказаного цитокіну у дітей, що народилися від матерів з тяжкою анемією зростала у 2,5 рази та становила (39,50±1,10)пг/мл в порівнянні з показниками новонароджених від матерів контрольної групи ((16,00±0,40) пг/мл, (р<0,001)), що вказує на активацію імунної системи організму дитини і може бути важливим прогностичним критерієм ускладненого перебігу неонатального періоду.

Стан гуморального імунітету у жінок з гестаційною анемією характеризувався зменшенням загальної кількості Ig G, Ig A, Ig M. У випадку анемії легкого ступеня загальна кількість Ig G знаходилася в межах норми і становила (10,90±0,29) г/л проти (11,35±1,08) г/л в контролі, тоді як у випадку анемії середнього та тяжкого ступеня знижувалася до (8,32±0,67) г/л та (8,08±0,53)г/л відповідно (р<0,05). Загальна кількість Ig A знижувалася тільки при анемії тяжкого ступеня на 25 % відносно контролю (р<0,05), а Ig M - у вагітних з анемією середнього та тяжкого ступеня на 41 % перевищувала показники контрольної групи (р<0,05).

Вивчення імунологічних зрушень в гуморальному імунітеті при анемії на підставі оцінки якісного і кількісного вмісту різних класів імуноглобулінів в окремих фракціях диск-електрофореграми сироваткового білка в поліакриламідному гелі дозволяє більш глибоко пояснити деякі патогенетичні сторони проявів даного ускладнення вагітності.

У крупнопористому гелі сироваткового білка ДЕФ в ПААГ, де локалізуються імунні комплекси, вміст Ig G у всіх вагітних більше ніж вдвічі перевищував рівень даного показника у контролі та коливався у групі з анемією легкого ступеня від (1,86±0,11) г/л до (2,82±0,26) г/л у жінок з тяжкою анемією проти (0,96 ±0,08) г/л в контролі (р<0,001), що вказувало на активацію у випадку тяжкої анемії імунних реакцій з утворенням імунних комплексів. У післяродовому періоді вміст Ig G у крупнопористому гелі також знаходився на високому рівні з відносною тенденцією до зменшення, що вказувало на продовження аутоантигенного подразнення імунної системи. Паралельно знижувалась кількість Ig G в фракціях 26-24 дрібнопористого гелю, у 5 (16%) осіб з тяжким перебігом анемії Ig G в цих фракціях не визначалися. Відомо, що у даних фракціях локалізуються аутоантитіла, і зниження їх вмісту, очевидно, пов'язано з фіксацією імунних комплексів в тканинах і плаценті в результаті порушення імунологічної толерантності та розвитку за механізмом перехресних реакцій аутоімуноагресії у цих жінок.

Наявні аутоімунні процеси приводили до зниження імунної реактивності організму таких жінок, що проявлялося прогресуючим зменшенням кількості IgG у фракціях 23-21 (р<0,001), які мають відношення до неспецифічної імунної стійкості організму. У випадку анемії тяжкого ступеня вміст Ig G у вказаних фракціях зменшувався майже вдвічі в терміні 28-32 тижні гестації та до кінця вагітності - у 2,6 рази відносно аналогічних показників контрольної групи (р<0,05), що знаходить підтвердження в клінічних дослідженнях про збільшення ризику і частоти післяродових запальних ускладнень. Серед 31 обстежених вагітних з тяжкою анемією у 18 (58 %) у фракції 21 ДЕФ в ПААГ Ig G не визначалися.

При інтерпретації змін Ig A було встановлено, що, крім характерної локалізації цього класу імуноглобулінів у фракціях диск-електрофореграми сиро-ватки крові, у вагітних з анемією виявлялися імунні комплекси Ig A в крупнопористому гелі, а у жінок з тяжким перебігом анемії Ig A ще додатково виявлялися у фракціях 26-25 дрібнопористого гелю, що можна розцінювати як результат подразнення антигенами плодового походження імунної системи матері. Свідченням генезу утворення їх у фетоплацентарному комплексі є відсутність IgА в крупнопористому гелі диск-електрофореграми у післяродовому періоді. У динаміці гестації імунні комплекси Ig А появлялися уже у 28-32 тижні вагітності, а при наростанні тяжкості анемії їх рівень мав тенденцію до збільшення.

Зменшення загальної концентрації імуноглобулінів у сироватці крові можна пояснити їх міграцією в плацентарну тканину, де вони в комплексі антиген-антитіло здійснюють цитотоксичний вплив та ведуть до розвитку плацентарної недостатності імунного генезу. Патогенні імунні комплекси різних класів імуноглобулінів виявлялися у плаценті на базальних мембранах ворсин хоріону і ендотелії судин у 92% обстежених вагітних і асоціювали зі зростанням титру антиплацентарних антитіл у сироватці крові. Серед 35 вагітних з гестаційною анемією у 31 (88,6%) були виявлені антитіла до плацентарної тканини, причому найбільш високий титр спостерігався при тяжкій анемії, що може бути використано як додатковий тест для діагностики плацентарної недостатності та утробної гіпоксії плода з метою формування групи ризику порушення адаптації неонатального періоду у новонароджених. Слід підкреслити, що високий титр антитіл спостерігався у даної категорії жінок і в післяродовому періоді, що свідчило про присутність в організмі аутоантигенного подразника.

При оцінці показників клітинного імунітету у жінок з легкою анемією виявлено зменшення процентного вмісту фракції CD3+ (Т-лімфоцитів) до (60,61± 0,69)% проти (69,70±1,25)% у контролі (р<0,05), при помірному збільшенні вмісту СD8+ (Т-супресорів) до (34,12±1,09)% проти (32,12±0,62)% (р<0,05) та зниженні у 1,2 рази CD4+ (Т-хелперів). У групі з тяжкою гестаційною анемією у імунній відповіді переважали клітинні цитотоксичні реакції, спрямовані проти плодових антигенів, що проявлялося депресією синтезу Т-лімфоцитів на 30,3%, збільшенням в 1,6 рази співвідношення CD4+/CD8+ у бік переваги хелперних механізмів над супресорними, збільшення відсотку природних кілерів (CD56+) на 29,8 % до (19,36±0,98)% проти (14,92±0,96)% в контролі (р<0,05). Саме активізація Т-хелперів, очевидно, за рахунок Т-хелперів 1 типу, які продукують прозапальні цитокіни, веде до збільшення відсотку природних кілерів, активізації NK-клітин та В-лімфоцитів, що в кінцевому результаті справляє цитотоксичний ефект на тканини плаценти (Г.Н. Дранник, 1996).

Проведені аналогічні дослідження у новонароджених від матерів з гестаційною анемією тяжкого ступеня вказують на зниження у 1,4 рази вмісту Т-лімфоцитів, які є менш зрілими і мають супресорну властивість, на 35,5% - Т-супресорів та на 18,3% - природних кілерів, відносно показників новонароджених від матерів контрольної групи (р<0,05), а також високий вміст прозапального IL-1. Одночасно відмічено зменшення вмісту В-лімфоцитів до (18,10±0,36)% проти (19,64±0,42)% у контролі (р<0,05), а також зниження загальної кількості Ig G за рахунок послаблення природного захисту організму таких дітей, що підтверджувалось зниженням втричі вмісту Ig G в фракціях 23-21 сироваткового білка та появою його імунних комплексів у крупнопористому гелі диск-електрофореграми в ПААГ.

Серед 60 обстежених дітей у 7 (11,7%) новонароджених у сироватці крові виявлені Ig M та у 18 (30%) - Ig A, що, очевидно, має зв'язок з загрозою реалізації утробного інфікування та стимуляцією їх імунної системи антигенами мікробного походження та може бути пов'язано зі зниженням бар'єрної функції плаценти або активацією імунної відповіді в організмі новонародженого.

Таким чином, розвиток плацентарної недостатності на фоні гестаційної анемії супроводжується дефіцитом імуносупресорних факторів та ініціацією продукції прозапальних цитокінів, основним джерелом яких на початковому етапі є власне плацентарна тканина. Так як виявлені зміни відмічені уже в терміні 28 тижнів вагітності, а окремі з них - у 14 тижнів гестації, слід припустити, що при оцінці клініко-патогенетичних аспектів розвитку гестаційної анемії залізодефіцитний фактор втрачає своє провідне значення, поступаючись аутоімунному генезу змін в плацентарному комплексі з перевагою аутоімуноагресії та провідним ураженням системи еритрону.

Стан фізіологічного перебігу вагітності характеризувався незначними змінами показників інтенсивності перекисного окислення ліпідів, тоді як у вагітних з анемією легкого ступеня уже в терміни 28-30 тижнів вагітності спостерігалося адекватне підвищення активності антиоксидантного захисту, а при поглибленні гіпоксичного стану - зростання активності процесів пероксидації ліпідів поряд з дискоординацією механізмів антиоксидантного захисту, про що свідчило підвищенням вмісту малонового диальдегіду (МДА) майже вдвічі (р<0,05) та дієнових кон'югат (ДК) у 4 рази (р<0,001), зниження вдвічі насичення трансферину залізом (р<0,001) та зростання активності церулоплазміну при легкій анемії в 1,6 рази та вдвічі - у випадку анемії тяжкого ступеня відносно показників контрольної групи (р<0,05). При цьому ідентична направленість змін спостерігалася і з активністю каталази, яка є провідним ферментом антиоксидантного захисту і найбільше відображає тяжкість патологічного стану. Показник активності каталази у групі з тяжкою анемією зменшувався в 2,3 рази (р<0,001), а карбоангідрази- в 1,9 рази (р<0,05). При аналізі динаміки показників активності вказаних ферментів встановлено уже у терміні 28-32 тижні зниження насиченості трансферину залізом, активності каталази, карбоангідрази та збільшення активності церулоплазміну, причому дана тенденція не тільки зберігалася, але і наростала у процесі гестації.

Враховуючи думку окремих авторів, які вказують на зниження сироваткового заліза тільки в терміні 20-27 тижнів вагітності, можна припустити, що зниження насиченості трансферину залізом відповідно до ступеня тяжкості анемії не пов'язано з дефіцитом сироваткового заліза, а свідчило про порушення його транспорту в кістковий мозок і тісно пов'язано з білковосинтезуючою функцією гепатоцитів. А зростання активності церулоплазміну у сироватці крові обстежених жінок може бути наслідком наявного перевантаження організму двовалентним залізом, яке є активатором окисних процесів та чинником порушення клітинних мембран, що може бути важливим прогностичним показником тяжкості анемії (Л.В. Тимошенко, 1996).

Порушення окислювально-відновних процесів в організмі супроводжувалося зміною мікроелементного складу ряду біологічних середовищ, а саме крові матері і новонародженого та плацентарної тканини. Так, вміст заліза в крові знижувався в 1,5 рази при анемії середнього ступеня (р<0,05) та в 2,5 рази - при тяжкій анемії проти показників контрольної групи (р<0,001). У динаміці вагітності відмічено прогресуюче зниження вмісту заліза у материнській крові у групі жінок з анемією тяжкого ступеня, що посилює дефіцит його на момент пологів.

Зниження рівня заліза відмічено не тільки у крові матері, але і в пуповинній крові новонароджених, а саме: у групі з анемією середнього ступеня - у 1,4 рази (р<0,05), а у групі з тяжкою анемією - в 2,1 рази (р<0,001), що свідчило про недостатню захищеність плоду від дефіциту заліза в організмі матері. У тканині плаценти у випадку тяжкої анемії концентрація заліза різко знижувалася у 2,3 рази (р<0,001) внаслідок зриву компенсаторно-адаптаційних механізмів.