Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

УДК 616.89 - 008.44: (616 - 092 + 616.89.008.19 - 073 - 085)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

АУТОАГРЕСИВНА ПОВЕДІНКА: ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ТА КЛІНІКО-ТИПОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

14.01.16 - психіатрія

Пилягіна Галина Яківна

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Чуприков Анатолій Павлович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної та судової психіатрії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Чабан Олег Созонтович, Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ соціальної і судової психіатрії, завідувач відділення пограничних станів та соматоформних розладів

доктор медичних наук, професор Самохвалов Віктор Павлович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

Провідна установа Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “ 27 ” травня 2004 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26. 620. 01 в Українському НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

3 дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103 Автореферат розісланий “ 26 ” квітня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Є. Г. Гриневич

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Згідно з прогнозом Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (ВООЗ) на 2020 рік майже 1 530 000 людей на планеті покінчать із собою й ще в 10-20 разів більше здійснять спроби самогубства (WHO, 1999). Це в середньому три добровільні смерті та реалізація тридцяти суїцидальних спроб кожну хвилину. Такі показники відображають як величезний масштаб проблеми аутоагресивної поведінки (АП), так і її серйозність. Щороку тільки у нашій країні за власним бажанням йдуть з життя 14,5 тис. осіб (Чуприков А.П. та ін., 2002). Матеріали ВООЗ та інші дані свідчать про значне зростання рівня АП за останні десятиріччя в усіх розвинутих країнах світу, враховуючи Україну (WHO, 1974, 1993; ВОЗ, 1992; Wasserman D., 2002). Одним з найнебезпечніших аспектів зростання рівня АП серед населення є виражена тенденція до збільшення суїцидальних спроб та інших еквівалентних форм саморуйнівної активності (Морозов А.М., 1998; WHO, 2002). Постійне зростання рівня суїцидальної активності спонукало формування національних програм з превенції АП у різних країнах світу. В Україні такі заходи відповідають нагальній потребі у розв'язанні широкого кола означених питань на державному рівні та визначають основні напрями науково-дослідної діяльності у суїцидології (Чуприков А.П. та ін., 1999; Aldridge D., 1999; Міжгалузева комплексна програма “Здоров'я нації”, 2002).

Динаміка соціально-економічної ситуації спричиняє суттєвий патоморфоз клінічних проявів різних психопатологічних порушень, враховуючи й АП. За минулі півстоліття, протягом яких АП перетворилась на одну з найактуальніших проблем психіатрії, суттєво змінилися конкретні форми аутоагресивної активності, її прояви та соціально-психологічні предиктори, а також психічні розлади, що сполучаються з саморуйнівною поведінкою (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980; Бачериков Н.Е., Згонников П.Т., 1989; Кутько И.И. та ін., 1989; Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И., 1991; Лапицкий М.А., Ваулин С.В., 2000; Пилягина Г.Я., 2002; Leenaars A., 2003).

Дослідження коморбідності АП та різних видів психічних розладів є одним з основних питань дослідницької, лікувально-діагностичної та профілактичної роботи у психіатрії й суїцидології. Найбільший рівень самогубств, суїцидальних спроб та інших проявів аутоагресивних дій (АД) реєструється при депресіях, шизофренії та інших психотичних розладах, при алкогольній і наркотичній залежностях, що обумовлює високу ймовірність рецидивування АД (Пепеляева Т.И., Новикова Е.Д., 1984; Гречаная Т.Б., 1986; Данилова М.Б., Пепеляева Т.И., 1987; Hawton K., Catalan J., 1987; Fawcett J. та ін., 1990; Blair-West G.W. та ін., 1997; Inskip H.M. та ін., 1998; Kjellander C. та ін., 1998; Самохвалов В.П., 1999; Palmer B.A., 2002; Reutfors J. та ін., 2003).

Останніми роками значущим й загрозливим соціально-демографічним проявом АП є помітне зростання серед самогубців частки чоловіків працездатного віку та різке “омолодження” АД - як самогубств та суїцидальних спроб, так і інших еквівалентних форм саморуйнівної поведінки (Бровина Н.Н., Ситечко Л.Н., 1998; Shaffer D. та ін., 1996; Пушкарева Т.Н., 1998; Shah A.K., De T., 1998).

До найпоширеніших предикторів АП відносять низку психологічних й соціальних чинників: різні варіанти міжособистісних конфліктів у родині та з найближчим оточенням, відсутність адекватної самореалізації, різні особистісні девіації, а також соціальну не влаштованість, а саме відсутність роботи, погане матеріальне становище, низький рівень соціального контактування (Моховиков А.Н., 1996; Тихоненко В.А., 1998; Юрьева Л.Н., 1998; Менингер К., 2000; Шнейдман Э., 2001).

На цей час до основних пошукових напрямів у суїцидології можна віднести клініко-психопатологічні, нейробіологічні та епідеміологічні дослідження (Gunnell D., 2002; Shaffer D., 2002; Bertolote J.M., 2003; De Leo D., 2003; Rutz W., 2003; Traskman-Bendz L., 2003). Така широка палітра сфери досліджень обумовлена багатофакторністю природи АП. Клінічні та нейробіологічні дослідження у суїцидології дозволяють вирішити конкретні прикладні питання діагностики та терапія АП (Лаукс Г., 1996; Розанов В.А. та ін., 1999; Mann J. та ін., 1999; Mann J., 2003). До ефективних методів лікування АП відносяться психофармакологічна терапія і різні види психотерапії (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Моховиков А.Н., 1998; Ялом И., 1999; Моховиков А.Н., 2001; Пилягина Г.Я., 2003; Leichsenring F., Leibing E., 2003; Moller H.J., 2003).

Водночас постійне зростання рівня АП свідчить про численність невирішених проблем у клінічній суїцидології. Вірогідно, найбільш складною з них є відсутність об'єктивованих критеріїв оцінки ймовірності формування та рецидивування АП, які надали б можливість розробляти й застосовувати цілеспрямовані, патогенетично обумовлені, ефективні методи лікування АП. Це завдання розв'язується як за допомогою визначення точних дефініцій окремих проявів АП, так і завдяки ретельному клініко-феноменологічному дослідженню патогенетичних механізмів її розвитку (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980; Жабокрицький С.В., 1996; Чуприков А.П. та ін., 1999; Лапицкий М.А., Ваулин С.В., 2000; Wasserman D., 2002).

Для вирішення даних аспектів клінічної суїцидології розроблялися теоретичні моделі АП (Фрейд З., 1996; Mann J.J. та ін., 1999; Менингер К. 2000; Моховиков А.Н., 2001; Шнейдман Э., 2001; Wasserman D., 2002). Подібні роботи є поки що поодинокими, хоч необхідність вивчення патогенезу АП з метою розробки прицільних методів терапії та профілактики аутоагресивної активності не викликає сумнівів.

Вище наведене підкреслює актуальність та доцільність дослідження патогенетичних механізмів суїцидогенезу і клініко-типологічних аспектів діагностики різних форм, типів АП, а також можливості й ефективності застосування комплексних методів її діагностичного аналізу й лікування з урахуванням клініко-феноменологічних особливостей аутоагресивних проявів, психологічних і соціально-демографічних предикторів аутоагрессивной активності при наявності найбільш суїцидогенних психопатологічних розладів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи є ініціативною. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темою: “Дослідити особливості формування аутоагресивної поведінки та розробити комплексні патогенетичні методи її корекції та профілактики з використанням біологічної терапії (психофармакотерапії, латеральної терапії), психотерапії” (№ державної реєстрації 0199U000494), а також регламентуючих документів ООН (1993), ВООЗ (1992, 2001, 2002) щодо розробки й здійснення національних програм, спрямованих на запобігання зростання рівня АП серед населення, рішенню Верховної Ради України (1998) та окремого розділу Міжгалузевої комплексної програми “Здоров'я нації”, прийнятої Кабінетом Міністрів України у 2002 році (Постанова Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 року, № 14).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - дослідити і систематизувати: патогенетичні закономірності формування аутоагресивної поведінки з урахуванням їх коморбідності з різними видами психічних розладів, клініко-феноменологічні особливості її зовнішніх та внутрішніх форм, науково обґрунтувати клініко-патогенетичну типологію зовнішніх форм аутоагресивної поведінки, а також розробити та впровадити метод диференційованої комплексної невідкладної суїцидологічної допомоги при зовнішніх формах аутоагресивної поведінки.

Для досягнення мети дисертаційного дослідження поставлено такі задачі:

1. Дослідити і систематизувати загальні закономірності патогенетичних механізмів формування зовнішніх та внутрішніх форм аутоагресивної поведінки, розробити теоретичну модель патогенезу аутоагресивної поведінки на основі сучасних природничо-наукових методологічних підходів.

2. Дослідити і систематизувати основні клініко-феноменологічні особливості конкретних клініко-патогенетичних типів зовнішніх форм аутоагресивної поведінки у найближчому постсуїцидальному періоді на основі аналізу патогенетичних механізмів їх формування.

3. Визначити характер взаємовпливу різних видів коморбідної психічної патології на патогенетичні механізми формування окремих клініко-патогенетичних типів зовнішніх форм аутоагресивної поведінки на основі комплексної діагностики аутоагресивної активності.

4. Дослідити і систематизувати клініко-феноменологічні особливості внутрішніх форм аутоагресивної поведінки на основі аналізу патогенетичних механізмів їх формування.

5. Визначити характер взаємовпливу різних видів коморбідної психічної патології на патогенетичні механізми формування внутрішніх форм аутоагресивної поведінки на основі комплексної діагностики аутоагресивної активності.

6. Провести комплексний аналіз впливу психологічних предикторів аутоагресивної активності (специфічних психологічних девіацій особистості у процесі онтогенезу) на патогенетичні механізми суїцидогенезу при зовнішніх і внутрішніх формах та окремих клініко-патогенетичних типах зовнішніх форм аутоагресивної поведінки.

7. Розробити, впровадити у клінічну практику та оцінити ефективність методу диференційованої комплексної невідкладної суїцидологічної допомоги у найближчому постсуїцидальному періоді при окремих клініко-патогенетичних типах зовнішніх форм аутоагресивної поведінки.

Об'єкт дослідження - аутоагресивна поведінка, патогенетичні механізми її розвитку.

Предмет дослідження - механізми суїцидогенезу на тлі різних видів психічної патології, клініко-феноменологічні особливості зовнішніх і внутрішніх форм аутоагресивної поведінки та клініко-патогенетичних типів її зовнішніх форм, психологічні предиктори розвитку аутоагресивної активності, а також методи діагностики та лікування її різних форм й типів.

Методи дослідження. Для дослідження клініко-патогенетичних закономірностей АП та її проявів було застосовано метод структурованого інтерв'ю у межах клініко-феноменологічного підходу. Клініко-психопатологічний метод використано для оцінки психічного стану пацієнтів та діагностики психопатологічних розладів. Формалізована оцінка психопатологічних порушень у досліджених пацієнтів здійснювалась завдяки методу психометричного шкалірування з використанням шкал оцінки позитивних і негативних синдромів (PANSS) та вираженості тривоги М. Гамільтона. Для виявлення особистісних девіацій та предикторів АП у межах експериментально-психологічного дослідження було застосовано тести самооцінки: вираженості аутоагресивних предикторів (модифікована методика); рівня реактивної та особистісної тривоги Ч. Спілбергера - Ю. Ханіна; рівня безнадійності А. Бека; соціально-психологічної адаптації К. Роджерса - Р. Даймонда; актуалізації психологічних захистів Р. Плутчека; психічних станів Г. Айзенка, а також значущості катамнестичних подій. Для діагностичної верифікації механізмів нейровегетативної дисфункції при внутрішніх формах АП (ВФ АП) було використано метод психофізіологічного дослідження варіабельності серцевого ритму згідно з методикою Р.М. Баєвського (1984). Для статистичної обробки даних використовувались методи варіаційної статистики з визначенням достовірності різниці у досліджених вибірках. Математична й статистична обробка даних здійснювалась на персональному комп'ютері за допомогою прикладного пакету Excel 5.0 for Windows.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в українській психіатрії на підставі багаторічного рандомізованого клінічного дослідження проведено комплексне дослідження АП, патогенетичних закономірностей її розвитку, а також феноменології зовнішніх форм (ЗФ АП) та ВФ АП й окремих клініко-патогенетичних типів її ЗФ АП. Вперше запропоновано теоретичну модель патогенезу АП з урахуванням розвитку її окремих форм і типів. Вперше здійснено комплексний аналіз мультифакторіальності генеза й розвитку АП, а також патогенетичних механізмів його формування у періодах АП, що клінічно не спостерігаються та спостерігаються, на основі положень теорії патологічного пристосування.

Вперше виявлені та проаналізовані клініко-феноменологічні особливості ЗФ АП та ВФ АП і типів її ЗФ АП. Вперше визначено критерії клініко-патогенетичної типологізації ЗФ АП. Вперше запропоновано й описано окремі типи ЗФ АП (суїцидальний, парасуїцидальний, псевдосуїцидальний та асуїцидальний), які мають суттєву різницю у патогенетичних механізмах суїцидогенезу. Вперше проаналізовано характер взаємовпливу різних видів коморбідних психопатологічних розладів невротичного і психотичного регістрів та окремих форм й типів аутоагресивної поведінки з урахуванням відмінностей у процесі їх суїцидогенезу.

Вперше було науково обґрунтовано та застосовано комплексну діагностику всіх форм і типів АП з урахуванням різних видів коморбідних психопатологічних розладів. Вперше запропоновано методичний підхід щодо всебічного аналізу патогенетичних механізмів формування АП за допомогою методу комплексної діагностики на основі теорії патологічного пристосування у періодах, що клінічно не спостерігаються та спостерігаються.

Уперше здійснено аналіз психологічних чинників АП, таких як преморбідний тип особистості, окремі характеристики проявів екзистенціальної кризи, тип долаючої поведінки тощо, та продемонстровано їх значущість як предикторів й безпосередніх причин формування різних форм і типів аутоагресивної поведінки у періоді, що клінічно спостерігається. Вперше здійснено системний діагностичний аналіз родинного дисфункціонування та продемонстровано значущість таких типів девіантних дитячо-батьківських взаємовідносин, як емоційно-залежні, перфекціоністські, віктимні, маніпулятивні виснажливі батьківські настанови, а також порушень статево-ролевих взаємовідносин між батьками як одного з основних предикторів розвитку аутоагресивної активності.

Вперше у вітчизняній психіатрії розроблено і впроваджено у клінічну практику метод диференційованої комплексної невідкладної суїцидологічної допомоги (ДКНСД) у найближчому постсуїцидальному періоді при окремих клініко-патогенетичних типах ЗФ АП з визначенням критеріїв ефективності його застосування. Вперше на підставі проведеного експерименту отримано клінічно обґрунтовані та доказові дані щодо ефективності застосування ДКНСД у найближчому постсуїцидальному періоді при всіх типах ЗФ АП.

Практичне значення одержаних результатів. Практична значущість результатів дисертаційного дослідження полягає у підвищенні якості діагностики та лікування АП як складової вдосконалення кваліфікованої спеціалізованої медичної допомоги населенню. В ході дисертаційної роботи науково обґрунтовано, розроблено, запропоновано та впроваджено у клінічну практику методи комплексного діагностичного дослідження ЗФ АП та ВФ АП і типів ЗФ АП з урахуванням різних видів коморбідних психопатологічних розладів у хворих, що мають аутоагресивні прояви.

Отримані дисертантом експериментальні дані суттєво доповнюють сучасні уявлення про патогенетичні механізми суїцидогенезу, клінічну феноменологію та динаміку розвитку окремих форм і типів АП. Виділення клініко-патогенетичних критеріїв діагностики окремих форм і типів АП дозволяє достовірно визначити ступень суїцидального ризику, а також ймовірність рецидивування аутоагресивних проявів у кожному клінічному випадку.

Автором переконливо доведено необхідність використання у лікувально-діагностичній роботі комплексного аналізу родинного дисфункціонування як одного з основних предикторів суїцидогенезу. Так, отримані у ході дисертаційного дослідження дані щодо значущості суїцидогенного впливу девіантних дитячо-батьківських взаємовідносин суттєво оптимізують заходи з сімейної терапії та сімейного виховання з метою запобігання розвитку й рецидивування АП.

Впровадження результатів дисертаційного дослідження у клінічну практику загальної психіатрії та суїцидології сприятиме подальшому розвитку і підвищенню ефективності лікувально-діагностичної роботи. Отримані в ході дисертаційного дослідження дані дозволяють розповсюдити методи комплексної діагностики АП на практику психіатричних стаціонарів і загально соматичних лікарняних закладів. Результати дослідження та сформульовані висновки призначені для застосування у практичній роботі суїцидологів, загальних психіатрів, медичних психологів та інших фахівців, що працюють в суїцидології, а також у навчальній підготовці кваліфікованих кадрів за означеними спеціальностями на етапах перед- та післядипломної освіти.

Розроблені в процесі дисертаційного дослідження методи надання ДКНСД суїцидентам впроваджено у роботу Київської міської клінічної лікарні швидкої допомоги, Львівської обласної психіатричної лікарні та спеціалізованого центра кризових станів Вінницької обласної психіатричної лікарні. Результати дисертаційного дослідження використано у підготовці розділу “Корекція суїцидальності” навчального посібника “Психологія суїциду” та методичного посібника “Суицидология. Основные термины и понятия”, а також впроваджено у навчальний процес кафедри дитячої, соціальної та судової психіатрії КМАПО ім. П.Л. Шупика і курсу з суїцидології кафедри медичної психології Міжрегіональної академії управління персоналом.

Особистий внесок здобувача. Дисертантка самостійно виконала аналітичний огляд джерел науково-медичної інформації у відповідності до теми роботи. Нею особисто розроблено відповідний інструментарій дослідження, особисто обстежено всіх пацієнтів клінічних груп та респондентів групи порівняння, сформовано бази даних, здійснено їх статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію. Здобувач особисто розробила всі основні теоретичні положення дисертаційної роботи, здійснила їх експериментальне дослідження та практичне впровадження. Авторові належить розробка методики комплексної діагностики АП та метода надання ДКНСД.

Особистий внесок здобувача до публікацій в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, які написані у співавторстві, полягав у наступному. У роботах № 1, 2, 11 зі списку праць, наведених наприкінці автореферату, написаних спільно з А.П. Чуприковим, автором поставлено мету й завдання дослідження, здійснено основний аналіз медичної інформації, зроблено інтерпретацію отриманих даних, розроблені методологічний базис основних дослідницьких напрямів у суїцидології та положення про організацію суїцидологічної служби в Україні, також як у статті № 3, що опублікована разом з А.П. Чуприковим та Р.І. Нікіфоруком. У роботі № 6, що опублікована разом з Л.О. Крижанівською, особистий внесок дисертантки складався з розробки методів дослідження, отримання основних інформаційних матеріалів та їх аналізу, підготовки висновків дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на засіданнях вченої медичної (протоколи № 6 від 22.06.2001 р., № 4 від 22.04.2002 р., № 6 від 18.06.2003 р.) та апробаційної (протокол № 7 від 30.12.2003 р.) рад Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології, а також на наступних конференціях, симпозіумах, семінарах:

міжнародних - на Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми соціальної та судової психіатрії і наркології” (22-24.10.2001 р., Київ, Україна), VI Регіональній конференції по біологічній психіатрії “Стресс и поведение” (26-28.10.2001 р., Москва, Росія), IX Кримському міжнародному учбово-практичному психотерапевтичному семінарі “Граю життя від своєї особи” (30.04-6.05.2001 р., Крим, Судак), III Міжнародній конференції “Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке?” (18 -21.09.2001 р., Ростов-на-Дону, Росія), III Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми суїцидології” (16-18.05.2002 р., Київ, Україна), I міжнародному симпозіумі “Стресс и экстремальные состояния” (5-14.06.2002 р., Кара-Даг, Феодосія (Крим) Украина), VII Міжнародній конференції по біологічній психіатрії “Стресс и поведение” (26-28.02.2003 р., Москва, Росія), XXII Всесвітньому конгресі Інтернаціональної асоціації суїцидальної превенції (10-14.09.2003 р., Стокгольм, Швеція);

українських - на республіканському семінарі “Школа практической суицидологии” (11-13.05.1999 р., Київ), XVI Кримському психіатричному колоквіумі з еволюції поведінки “Миграционное поведение” (1-4.08.1999 р., Крим), ІV Українській міждисциплінарній конференції “Нейробиология стрессорного поведения” (28.01.2000 р., Київ), республіканській науково-практичній конференції “Проблеми екстремальної психіатрії” (11-13.05.2000 р., Харків), II республіканському учбовому семінарі “Школа практичної суїцидології”: “Кризові стани, сучасні уявлення, діагностика, терапія” (21-23.11.2000 р., Київ), III республіканському науково-практичному семінарі “Школа практичної суїцидології”: “Психотерапія кризових станів” (8-11.06.2001 р., Київ), XVIII Кримському психіатричному колоквіумі з еволюції поведінки “Ритуальное поведение” (1-4.08.2001 р., Крим).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 37 наукових робіт, у тому числі 21 стаття у фахових виданнях, затверджених ВАК України (з них 16 одноосібних), 9 - у матеріалах з'їздів, конференцій та симпозіумів, а також 2 методичних посібника.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, семи розділів (30 підрозділів) з аналітичним оглядом літератури у тому числі, узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел та 3 додатків. Її викладено на 436 сторінках машинописного тексту (282 сторінки - основний зміст роботи і 154 сторінки - список використаних джерел, таблиці, малюнки і додатки). Список використаних джерел містить 523 праці, з яких 206 - україномовних та російськомовних авторів, 317 - зарубіжних авторів. Роботу ілюстровано 61 таблицею, 11 малюнками, 5 повними описами досліджених клінічних випадків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Аналіз джерел медичної інформації демонструє, що протягом всієї історії суїцидології здійснювались спроби систематизувати АП. Існуючі теоретичні концепції АП, незважаючи на їх спрямованість на моделювання етіопатогенетичних процесів суїцидогенезу, переважно відображають взаємозв'язок мультифакторіальної етіологічної основи й власних характеристик АП як результуючого феноменологічного ефекту суїцидогенезу. Аналіз сучасних наукових досліджень у суїцидології не дає ясного уявлення власно про процеси суїцидогенезу та патогенетичні механізми розвитку окремих форм і типів АП.

Тому другий розділ роботи присвячено обговоренню дослідницької гіпотези даного дисертаційного дослідження, на тлі якої сформульовано основні складові запропонованої теоретичної моделі патогенезу АП. Ця дослідницька гіпотеза заснована на положеннях про мультифакторіальну етіологію та еволюційний, адаптаційний характер АП.

Основні положення теоретичної моделі патогенезу АП розроблено на основі сучасних методологічних підходів, що дедалі більше поширюються у фундаментальних природничих науках. До них належать принципи еволюційно-синергетичної парадигми (Пригожин И., Стингерс И., 1986; Нуллер Ю.Л., 1992; Самохвалов В.П., 1994; Хакен Г., 2002), які дозволили описати механізми патологічного пристосування як підґрунтя суїцидогенезу. В якості структурної основи теоретичної моделі патогенезу АП застосовано системний клініко-феноменологічний підхід. Таким чином описано мультифакторіальний етіологічний характер АП з урахуванням впливу психопатологічного, нейробіологічного (патобіологічного) та психологічного його компонентів на процес суїцидогенезу. Одним з основних положень теоретичної моделі патогенезу АП було формулювання теорії патологічного пристосування як процесу, при якому власне й відбувається формування аутоагресивних проявів. Представлені патогенетичні механізми АП відображають розвиток аутодеструктивних форм долаючої поведінки у процесі девіантного особистісного онтогенетичного розвитку у предиспозиційному й маніфестному періодах процесу патологічного пристосування. Процес патологічного пристосування як патогенетичний базис суїцидогенезу пояснює пристосувальну значущість АП як перетворення порушень нервово-психічної діяльності у зміщену активність. Розвиток форм АП, що клінічно спостерігаються, як зміщеної активності відбувається при хронічній фрустрації індивідуальних потреб у процесі онтогенетичного розвитку на тлі та внаслідок девіантних дитячо-батьківських взаємовідносин (як одного з основних психологічних предикторів суїцидогенезу). Патологічний характер особистості внаслідок дитячої травматизації потенціює формування когнітивно-емоційного дисбалансу й диспропорційного, девіантного психологічного особистісного розвитку. Зміщена активність, що формується при цьому, і є проявом періоду суїцидогенезу, що клінічно спостерігається. Вона може набути рис інтернальності (внутрішні форми АП) або екстернальності (зовнішні форми АП). При формуванні зовнішніх форм АП в умовах суїцидогенного конфлікту суїцидент вдається до АД. Розроблена теоретична модель патогенезу АП, що відображає динаміку екстернальної та інтернальної форм зміщеної активності на тлі змін особистісних стратегій пристосування у процесі онтогенетичного розвитку, стала підґрунтям емпіричної частини дисертаційного дослідження.

Виходячи з теоретичних положень патогенетичної моделі суїцидогенезу, визначено критерії клініко-патогенетичної типологізації АП при зовнішніх формах ауто АП, що клінічно спостерігається. Розроблені критерії надають змогу (у процесі діагностичної кваліфікації клініко-патогенетичних типів АП) здійснювати адекватну оцінку характеру та вираженості АП. Такі можливості відображають практичну значущість теоретичної моделі патогенезу АП, котра стає підґрунтям якісної діагностики аутоагресивної активності. На підставі критеріїв визначення клініко-патогенетичних типів АП диференційовано суїцидальний, парасуїцидальний, псевдосуїцидальний і асуїцидальний типи ЗФ АП, а також описані їх основні клініко-феноменологічні характеристики.

Матеріали і методи дослідження викладено у третьому розділі. До основної групи обстежених увійшли 350 суїцидентів (ЗФ АП), що перебували після скоєння АД на лікуванні у Київській лікарні швидкої допомоги, а також 70 пацієнтів з ВФ АП, які проходили амбулаторно-консультативне лікування на базі Київської психіатричної лікарні № 1. До групи порівняння ввійшли 108 осіб без аутоагресивних проявів. Усі хворі та респонденти групи порівняння були обстежені протягом 2000-2003 років.

Методи та розроблена автором процедура дослідження дозволили здійснити порівняльний клініко-феноменологічний аналіз загальних клінічних та соціально-демографічних характеристик аутоагресивних проявів при різних формах й типах аутоагресивної поведінки. Критерії клініко-патогенетичної типологізації АП представлено у таблиці 1.

У групі суїцидентів обстежено 238 жінок та 112 чоловіків. При різних клініко-патогенетичних типах АП таке співвідношення змінювалось: при псевдосуїцидальному типі кількість жінок перевищувала чоловіків у 5,3 рази, а при асуїцидальному типі жінок було у 1,7 рази менше за чоловіків. У групі з внутрішніми формами агресивної поведінки (ВФ АП) жінок було у 3,2 рази більше, ніж чоловіків.

Середній вік у клінічних групах становив 27,814,9 років у цілому в групі суїцидентів та 30,811,7 - у групі з ВФ АП. При суїцидальному та асуїцидальному типах АП агресивні дії здійснювались в більш старшому віці, а при псевдосуїцидальному типі в 54,0% випадків у віці до 19 років.

Таблиця 1 Критерії клініко-патогенетичної типологізації ЗФ АП

Більшість суїцидентів мала середню спеціальну та середню освіту. Найвищій рівень освіти було виявлено при суїцидальному та асуїцидальному типах АП (відповідно 25,0% і 21,1% осіб). Серед пацієнтів з ВФ АП особи з вищою освітою становили 41,4%.

В обох клінічних групах переважали особи, що не мали шлюбу. 12,3% суїцидентів та 17,2% пацієнтів з ВФ АП перебували у розлученні. 87,4% суїцидентів та 90,0% пацієнтів з ВФ АП мешкали у власній родині або з батьками. Ці дані свідчать, що найбільш значущою причиною суїцидогенезу є не стільки реальна соціальна самотність, скільки специфічна психологічна “самотність серед близьких”.

32,6% суїцидентів мали постійну роботу, 25,7% були безробітними, 22,6% навчалися у школі чи інституті. Серед пацієнтів з ВФ АП постійну роботу мали 47,1% осіб, не мали роботи - 18,6%, група учнів і студентів становила 24,3% осіб. У групі пацієнтів з ВФ АП тяжкої соматичної патології виявлено не було, тоді як серед суїцидентів такі розлади спостерігались у 8,9% осіб. Наявність невиліковного тяжкого захворювання була безпосередньою причиною для реалізації істинних суїцидальних дій в 8,3% випадків у групі суїцидентів (при суїцидальному та асуїцидальному типах АП).

Успадковане обтяження мали 40,0% осіб у групі суїцидентів та 31,4% - у групі з ВФ АП. Найбільший рівень успадкованого обтяження з психічної патології було виявлено при псевдосуїцидальному типі, а найменший - при асуїцидальному типі АП. У групі суїцидентів по відношенню до пацієнтів з ВФ АП було виявлено несуттєве (у 1,3 рази) переважання успадкованого обтяження із психічних розладів та алкогольної залежності.

Наявність суїцидальної історії в родині серед пацієнтів з ВФ АП спостерігалась у 17,1% осіб - в 1,6 рази частіше, ніж у групі суїцидентів (10,6% випадків). Серед суїцидентів найчастіше цей критерій виявлявся при асуїцидальному та псевдосуїцидальному типах АП.

У четвертому розділі представлено аналіз емпіричних даних клініко-феноменологічних особливостей АП у групи суїцидентів. Він доводить наявність якісних відмінностей у механізмах суїцидогенезу та в аутоагресивних проявах при різних клініко-патогенетичних типах АП.

69,1% суїцидентів в цілому по групі здійснили АД вперше. Суїцидоманічні тенденції було виявлено практично у кожного десятого суїцидента при усіх типах АП за виключенням парасуїцидального типа.

Серед усіх суїцидентів у 33,7% осіб було виявлено найгостріший (до 1 години) пресуїцидальний період, у 26,0% - гострий (до 1 доби), у 32,0% - протрагований (до 7 діб) і тільки у 8,3% - тривалий (понад 7 діб) пресуїцидальний період. Спостерігалась очевидна тенденція до скорочення тривалості пресуїцидального періоду від тривалого до найгострішого в ряду: суїцидальний - парасуїцидальний - псевдосуїцидальний типи АП. У 52,2% суїцидентів з суїцидальним типом АП спостерігався протрагований варіант пресуїцидального періоду зі свідомим плануванням реалізації суїцидальних дій. “Несуїцидальне” формування АП зафіксовано при асуїцидальному типі, коли реалізація АД була зумовлена нестерпним бажанням до завдання собі шкоди під впливом гострих психотичних переживань.

Найнебезпечніші для життя варіанти скоєння АД було зафіксовано при суїцидальному та асуїцидальному типах АП. При суїцидальному типі АП потяг до самознищення мав істинно свідомий і добровільний характер на тлі тривалих та виражених психогенних або афективних розладів. При асуїцидальному ж типі АП суїциденти були неспроможні до свідомого волевиявлення внаслідок тяжких психотичних розладів мислення, емоцій чи свідомості. АП у цих хворих формувалася переважно на тлі хронічних психотичних розладів або гострих тяжких екзогенних (алкогольних, наркотичних) інтоксикацій. При парасуїцидальному та псевдосуїцидальному типах АП загроза життю при реалізації АД була суттєво меншою. При парасуїцидальному типі АП імпульсивне формування аутоагресивної активності у більшості випадків потенціювалася різними формами адаптаційних розладів на тлі особистісних девіацій. Такі суїциденти декларували потяг до самоумертвіння як “самовилучення” з психотравмуючої ситуації, тоді як істинною мотивацією була потреба у певних змінах самої ситуації, а не настанова на добровільну смерть. При псевдосуїцидальному типі АП також виявлено нагальну потребу у змінах міжособистісних стосунків та ситуації, при цьому АД використовувалися як спосіб маніпулювання оточуючими. У цих суїцидентів однією з головних клініко-феноменологічних особливостей була наявність провідної істеричної симптоматики (інфантильні настанови) - або в межах декомпенсації відповідного розладу особистості, або як ведуча форма особистісної девіації у сполученні з різними психогенними розладами.

У кожному третьому випадку аутоагресивних дій (31,7% у групі) суїциденти перебували у стані алкогольного сп'яніння, що свідчить про його суттєву роль у суїцидогенезі. Однак, якщо при суїцидальному типі АП суїциденти частіше вживали алкоголь з метою посилення ефекту отруєння, то при парасуїцидальному типі АП алкоголізація знижувала контроль свідомості, потенціювала прийняття імпульсивного суїцидального рішення.

Найчастішими мотивами реалізації АД у групі суїцидентів були потреба уникнення психотравмуючих переживань, а також почуття протесту й бажання помсти. При суїцидальному типі АП у 48,9% суїцидентів в якості мотиваційної основи АД виявлено бажання уникнення тяжкості психічного стану, позбавлення від нестерпних душевних страждань. Практично у кожного десятого суїцидента настанова на скоєння суїцидальних дій була пов'язана або з відмовою від життя (так званий “негативний життєвий баланс”), або з самопожертвою. При парасуїцидальному типі АП мотиваційною основою АД у 35,6% осіб було бажання уникнути психотравмуючої ситуації (покарання), ще у 34,1% - почуття протесту та бажання помсти, а також у 17,4% - поклик по допомогу. Демонстративно-шантажні мотиви АД виявлено тільки при псевдосуїцидальному типі АП. Мотивацією для реалізації АД у 62,0% випадків при цьому типі було почуття протесту та бажання помсти. В усіх суїцидентів з асуїцидальним типом АП мотиваційною основою вчинення АД були психотичні розлади: у 82,9% осіб - під впливом персекуторних маячних ідей, а також депресивно-параноїдних та галюцинаторно-параноїдних переживань, у тому числі імперативних псевдогалюцинацій. У 10,5% випадків суїциденти були не здатні до свідомого волевиявлення при реалізації АД внаслідок стану гострої алкогольної інтоксикації, а ще 6,6% - внаслідок гострого наркотичного сп'яніння.

Суїцидально-фіксований варіант постсуїцидального періоду зустрічався у 50,0% суїцидентів при суїцидальному (на тлі істинного прагнення вмерти) та у 35,5% суїцидентів при асуїцидальному (у зв'язку з тяжкістю психічного стану) типах АП. Рентні настанови як маніпулятивний варіант постсуїцидального періоду виявлявся у 30,0% суїцидентів при псевдосуїцидальному типі АП. У 76,5% суїцидентів при парасуїцидальному типі АП спостерігалась критична оцінка власних ауто агресивних дій. В цілому по групі суїцидентів у 48,8% осіб спостерігався ефект самовільного “обриву” аутоагресивних проявів після здійснених АД на тлі афективного відреагування суїцидентом свого психічного стану та психологічних проблем. Ефект “обриву” АД спостерігався при парасуїцидальному та псевдосуїцидальному типах АП (у 78,0% і 64,0% випадків відповідно), тоді як у суїцидентів з суїцидальним та асуїцидальним типами АП ефект “обриву” було зафіксовано у 3,4 рази рідше.

Аналіз коморбідності АП та психопатологічних розладів серед суїцидентів виявив, що найчастіше при суїцидальному, парасуїцидальному та псевдосуїцидальному типах АП діагностувалися транзиторні реактивні стани як різні види порушень адаптації (61,7% випадків загалом у групі). Їх тривалість у більшості випадків не перевищувала один рік. У групі з асуїцидальним типом АП не було зафіксовано жодного випадку розладів адаптації.

При огляді у найближчому постсуїцидальному періоді після скоєння АД психічні розлади не виявлялись у 18,6% суїцидентів (у 34,8% осіб з парасуїцидальним та у 36,0% - з псевдосуїцидальним типами АП). При суїцидальному та асуїцидальному типах АП, а також у групі з ВФ АП психопатологічні розлади були зафіксовані в усіх випадках.

При суїцидальному типі АП у 46,7% суїцидентів було діагностовано змішаний емоційно-поведінковий розлад адаптації. У 32,6% випадках зустрічались різні варіанти афективних депресивних розладів ендогенного спектру. Переважним клінічним симптомокомплексом при цьому типі був депресивний синдром, який з урахуванням його змішаних варіантів було діагностовано у 79,4% з цих суїцидентів.

При парасуїцидальному типі АП у 88,6% випадків було виявлено розлади адаптації. Гостра реакція на стрес при цьому типі спостерігалася у 1,3 рази частіше, ніж більш тривалі адаптаційні порушення, що доводить тезу про переважання імпульсивного патогенетичного механізму формування АП при парасуїцидальному типі. “Тривожно-імпульсивний” генез АП у цієї підгрупи суїцидентів підтверджувався наявністю у 74,3% випадках тривожно-фобічної і тривожно-астенічної симптоматики (тоді як при суїцидальному типі переважали депресивні розлади на тлі виснаження адаптаційних особистісних резервів), а також значно більшою питомою вагою дисфоричної та істеричної симптоматики порівняно з суїцидентами з суїцидальним типом (відповідно у 3,7 та 3,3 рази більше).

При псевдосуїцидальному типі АП у 72,0% випадках виявлено розлади адаптації: гострі транзиторні реакції у вигляді демонстративно-маніпулятивної афективно-імпульсивної реакції спостерігалися у 1,4 рази частіше, ніж при парасуїцидальному типі АП. Тільки при псевдосуїцидальному типі АП у 56,0% суїцидентів було діагностовано істеричний або інфантильний розлад особистості. Власне істеричний синдром було зафіксовано тільки в одному випадку, тоді як в усіх інших випадках було виявлено сполучені варіанти істеричного синдрому: істеро-тривожний (52,0% випадків), істеро-дисфоричний (42,0% випадків) та істеро-депресивний (2,0% випадків).

Механізм суїцидогенезу при асуїцидальному типі принципово відрізнявся від інших типів АП. Найчастіше при асуїцидальному типі виявлялися випадки параноїдній шизофренії з різними типами перебігу - 43,4% осіб. Більше третини суїцидентів, що страждали на шизофренію, мали період спостереження менше за рік. Додатковим психогенним тригером у цих суїцидентів був факт усвідомлювання наявності хвороби на тлі продуктивної психотичної симптоматики. Співвідношення шизофренії, інших психотичних розладів (хронічних маячних та реактивних психозів), психотичних розладів внаслідок наркоманії, афективних і органічних психозів при асуїцидальному типі АП становило 8,3 : 4,0 : 2,8 : 1,5 : 1,0. Найчастіше у підгрупі виявлялись депресивно-параноїдний синдром, синдром Кандинського-Клерамбо та параноїдний синдром.

Дані психометричного дослідження серед суїцидентів підтвердили суттєві відмінності психічного стану обстежених при різних типах АП. Згідно зі шкалою оцінки позитивних та негативних синдромів (PANSS), найменші показники психічних розладів виявлявся при парасуїцидальному типі АП. Найбільші значення окремих шкал спостерігалися при асуїцидальному й суїцидальному типах АП. Згідно з даними, отриманими за шкалою оцінки ризику агресії, до патогномонічних чинників АП відносилися гнівливість, складнощі у затримці гратифікації та афективна лабільність. За значеннями згідно цієї шкали не було виявлено суттєвих статистичних розбіжностей показників при всіх типах АП.

Результати дослідження, представлені у п'ятому розділі, підтвердили наявність якісних відмінностей у процесах суїцидогенезу у пацієнтів з ВФ АП у порівнянні з патогенетичними механізмами формування АП у суїцидентів.

Переважаючою для даної групи пацієнтів була наявність суїцидальних фантазій та думок (по 25,7% випадків кожний показник). Суїцидальні задуми й тенденції зустрічалися у цих хворих у 17,1% випадків (кожний показник). У пацієнтів цієї групи тенденція до “обтяження” аутоагресивних проявів була прямо пропорційна гостроті та прояву психопатологічної симптоматики.

Тривалість наявності аутоагресивних спонукань у пацієнтів з ВФ АП була суттєво більшою, ніж у групі суїцидентів: у жодному випадку при ВФ АП період наявності аутоагресивних спонукань був не меншім за місяць, а у 28,6% хворих їх тривалість перевищувала три місяці. Тривалі аутоагресивні спонукання при ВФ АП, які не призводили до зовнішніх дій, потенціювали підсилення внутрішньої напруги та зростання гостроти психопатологічної симптоматики. Це відображало механізм формування інтернального варіанту зміщеної активності та принципову неможливість формування конструктивної долаючої поведінки, що визначало суттєву аутодеструктивну небезпеку ВФ АП у процесі хроніфікації та ускладнення психічних порушень у хворих.

Якщо суїцидентам були притаманні мотиви протесту, помсти або відмови від життя, то пацієнтам з ВФ АП - мотивація надбання допомоги ззовні як зняття з себе відповідальності за конструктивні зміни ситуації (та/або власного стану). 67,1% пацієнтів з ВФ АП мали негативне ставлення до факту наявності аутоагресивних спонукань та відчували страх по відношенню до власних аутоагресивних проявів, неможливості контролювати свій психічний стан. Це стало безпосередньою причиною звертання за спеціалізованою допомогою. У пацієнтів з ВФ АП негативне ставлення до АП, як і рентні настанови, спостерігалися частіше, ніж серед суїцидентів. Позитивне ставлення до АП (скоєних агресивних дій) частіше виявлялося у групі суїцидентів.

Аутоагресивні спонукання у хворих з ВФ АП формувались пропорційно зростанню тяжкості психічних порушень. При ВФ АП психопатологічні порушення зустрічалися при будь-якому регістрі розладів: від розладів органічного, екзогенного генеза до психогенних реактивних і особистісних невротичних порушень, тоді як у групі суїцидентів була виявлена суттєва різниця в регістрах уражень в залежності від типу АП. Найтяжчі психічні розлади, їх різноманітність були виявлені у осіб з ВФ АП та у суїцидентів з суїцидальним і асуїцидальним типами АП, що відповідало найбільшої вираженості власне аутоагресивних проявів та психічних розладів у цих хворих, а також свідчило про значущість аутодеструктивного ефекту для нервово-психічної діяльності при даних формах АП.

Тривалість психічних розладів в групі ВФ АП у середньому перевищувала три роки (у групі не було зафіксовано жодного випадку гострих транзиторних реакцій), оскільки ВФ АП як інтернальна форма зміщеної активності розвивалася на тлі хроніфікації психічних розладів. У групі з ВФ АП переважали протраговані та хронічні форми невротичних розладів переважно астенічного кола (62,9% випадків) з тривожно-фобічною (28,6%), астено-депресивною (12,9%) й тривожно-астенічною (11,4%) симптоматикою у структурі ведучих синдромів, котра була обумовлена суб'єктивною тяжкістю хворобливих переживань.

У таблиці 2 наведено порівняльні дані психометричного шкалірування в обох клінічних групах. Статистична різниця отриманих результатів визначалася за t-критерієм Стьюдента, вона вважалась достовірною при р<0,05, що відзначено * або ** при р<0,01).

аутоагресивний поведінка суїцидогенез терапія

Таблиця 2 Порівняння значень середніх величин згідно шкал PANSS та вираженості тривоги М. Гамільтона в клінічних групах (в балах, M m)

Значення показників за шкалами PANSS та М. Гамільтона дорівнювали показникам, що були виявлені при псевдосуїцидальному та суїцидальному типах АП. Рівень ризику агресії - найбільш значуща шкала для характеристики суїцид-догенезу зовнішніх форм АП - у групі з ВФ АП був найменшим. При ВФ АП за шкалою М. Гамільтона було зафіксовано суттєво більшу вираженість психосоматичних розладів порівняно з групою суїцидентів. Ці результати відображали процеси інтерналізації зміщеної активності, притаманні пацієнтам з ВФ АП - на відміну від суїцидентів, які мали екстернальний варіант зміщеної активності.

Психофізіологічне дослідження - аналіз індексу напруженості за Р.М. Баєвським (1984) - підтвердило патологічне функціонування регуляторних механізмів при ВФ АП. Дизрегуляція вегетативного функціонування у групі з ВФ АП свідчила про суттєву виснаженість адаптаційних резервів на тлі хронічних аутоагресивних проявів. Зміна індексу напруженості на тлі психо-емоційного навантаження відповідала клінічним синдромальним характеристикам невротичного регістру - переважанню тривожно-фобічної або астено-депресивної симптоматики.

Вивчення психологічних предикторів АП, описане у шостому розділі, підтвердило їх важливість у процесах суїцидогенезу.

Порівняльний аналіз преморбідного типу особистості виявив переважання психастенічного типу особистості в обох клінічних групах: у 40,9% суїцидентів та у 60,0% пацієнтів з ВФ АП, що обумовлено специфічним механізмом “поведінкової компенсації” низької самооцінки за допомогою формування різних форм АП. У групі суїцидентів достатню питому вагу мали також лабільний варіант афективно-нестійкого типу та істеричний тип особистості.

Дослідження продемонструвало розповсюдженість і вираженість різних варіантів родинного дисфункціонування як одного з основних психологічних предикторів суїцидогенезу. Порушення комунікації у родині як відсутність партнерської взаємодії спостерігалась у 90,0% випадків при всіх формах и типах АП. Емоційна залежність як прояв патологічної незрілості міжособистісних взаємовідносин була другим за частотою показником внутрішньородинних девіацій в обох клінічних групах. В їх основі полягають симбіотичні девіантні дитячо-батьківські взаємостосунки з гиперопікою, жертовними та перфекціоністськими настановами. Їх основним патологічним проявом були порушення особистісного розвитку, закріплення у особи інфантильних форм поведінки з тенденцією до їх трансформації в аутодеструктивні варіанти зміщеної активності. Емоційно-залежні відносини в родині найчастіше фіксувалися при псевдосуїцидальному типі АП та у пацієнтів з ВФ АП (у 68,9% і 61,4% випадків відповідно). Ригідні перфекціоністські батьківські настанови як специфічна форма психологічного насильства внаслідок умовної любові у 2,2 рази частіше виявлялися при ВФ АП (60,0% випадків), ніж серед суїцидентів (26,3% випадків). Виховання з гиперопікою з боку матері як варіант симбіотичної емоційної залежності при дистантності й субмісивності батька спостерігалося в 30,0% випадків при ВФ АП і у 32,0% - серед суїцидентів (у 52,0% випадків при псевдосуїцидальному типі АП). Віктимні жертовні маніпулятивні батьківські настанови у 2,3 рази частіше зустрічалися при ВФ АП, ніж у суїцидентів (44,3% та 19,7% випадків відповідно). Найрідше такий варіант сімейного дисфункціонування виявлявся при парасуїцидальному типі АП. Виснажливі маніпулятивні настанови (позиція постійного зобов'язання перед батьками) у групі осіб з ВФ АП зустрічалися в 2,8 рази частіше, ніж серед суїцидентів (47,1% та 16,6% випадків відповідно). Також частіше, ніж у суїцидентів, при ВФ АП спостерігалося нехтування з боку батьків, їх емоційно байдуже ставлення, (35,7 та 21,7% випадків відповідно). Найменше значення для потенціювання суїцидогенезу в обох групах мав фактор прямого фізичного насильства. Отже, специфічні форми психологічного насильства як варіант девіантних дитячо-батьківських взаємодій, а також фактор дитячої травматизації мали більший аутодеструктивний ефект та суїцидогенний потенціал, ніж випадки багаторазового прямого фізичного насильства. Найбільший суїцидогенний ефект родинного дисфункціонування було зафіксовано при ВФ АП та псевдосуїцидальному типі АП, найменший - при парасуїцидальному й асуїцидальному типах АП.