Клініко-інструментальна характеристика і особливості перебігу ішемічної хвороби серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи за даними тривалого спостереження

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати досліджень впроваджено у Харківському, Рівненському, Чернігівському, Київському обласних спеціалізованих диспансерах радіаційного захисту населення, Київській клінічній лікарні № 3, поліклініці №1 Мінського району м. Києва, МСЧ № 5, 11, 14.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проводив аналіз наукової літератури, патентно-інформаційний пошук, клінічне обстеження, збирання даних про радіаційний вплив, фактори ризику, особисто виконано електро-, ехо- і допплеркардіографічні, велоергометричні дослідження, формування бази даних, аналіз і узагальнення результатів, статистичне опрацювання. Здобувачем не використані ідеї або розробки, що належать співавторам публікацій.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика обстежених. Обстежено 900 учасників ЛНК у 1986-1987 рр. Вірогідна ІХС встановлена у 141 з них за Рекомендаціями Робочої групи Європейського товариства кардіологів (1997 р.). Середній вік обстежених склав 56,21,4 роки. Результати досліджень порівнювались з даними обстеження 200 учасників ЛНК без захворювань, що могли впливати на показники дослідження. Контрольну групу склали 200 чоловіків м. Лубни Полтавської області, які не зазнали впливу іонізувального опромінення. У 116 обстежених з ІХС простежено закономірності перебігу ІХС в процесі лікування для визначення можливостей його оптимізації.

Методи дослідження. Використано стандартизований комплекс методів дослідження, який містив аналіз особливостей радіаційного опромінення й інших факторів аварії, факторів ризику, клінічне, електрокардіографічне (ЕКГ), ехо- і допплеркардіографічне, велоергометричне дослідження, добове моніторування ЕКГ.

При аналізі особливостей радіаційного опромінення й інших факторів аварії враховували величину дози зовнішнього опромінення (ДЗО), час участі в ЛНК. Для більшості обстежених це були дані безпосереднього дозиметричного контролю, виконані відділом ядерної безпеки виробничого об'єднання "Чорнобильська АЕС", або представлені у військових квитках. У 12 % використані дані реконструкції доз, виконані у відділі дозиметрії НЦРМ АМН України за допомогою біодозиметричних методів і ретроспективної оцінки індивідуальних поглинених доз, засновані на імітаційному моделюванні за маршрутними листками. За часом участі виділено підгрупи учасників ЛНК 26-30 квітня, травня, червня-серпня, вересня-грудня 1986 та 1987 рр.. Вплив негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи оцінювали на основі “Шкали спогадів про події Чорнобильської катастрофи” (IES) - PTSD. Ступінь негативних спогадів враховували за величиною інтегрального балу. Серед інших факторів ризику оцінювали вік старше 40 років (В), артеріальну гіпертензію (АГ), звичку тютюнопаління (Т), надлишкову масу тіла (НМТ), обтяжену спадковість (С), гіперхолестеринемію (ГХС).

Оцінка серцевого больового синдрому здійснювалася за допомогою опитувальника. Електрокардіограму реєстрували в спокої, при фізичному навантаженні та добовому моніторуванні за допомогою електрокардіографа - Minqoqraf 720 System і холтерівської системи моніторування CardioSoft Holter Ambulatory ECG Sistem, Version 1.20 (США). За даними добового моніторування ЕКГ визначали середню кількість епізодів ішемії за добу, епізоди больової, безбольової ішемії міокарда, їх тривалість, глибину зміщення сегмента ST. Ехокардіографічне дослідження проводили на апараті Aloka SSD-630 (Японія), з приставкою UGR-38. Використовували “M+B” і “М” режими сканування. Визначали розміри ЛШ і товщину його стінок, розмір лівого передсердя, правого шлуночка, діаметр війстя аорти, товщину стінки аорти, розраховували масу міокарда ЛШ та її індекс (г/м²). Враховували варіанти ремоделювання ЛШ. Оцінювали систолічну та діастолічну функції ЛШ. Розраховували кінцевий систолічний (КСО), діастолічний (КДО) й ударний об'єми ЛШ, фракцію викиду (ФВ) та ступінь скорочення передньо-заднього розміру ЛШ в систолу. Для визначення діастолічної функції серця досліджували трансмітральний кровоток. Враховували часові та швидкісні параметри: пікову швидкість раннього та пізнього діастолічного наповнення (см/с); їх відношення (ум. од.), час ізоволюметричного розслаблення (IVRT, мс), кінцевий діастолічний тиск. Велоергометрію здійснювали за допомогою велоергометра та полікардіографа Bioset-6000, застосовували переривчасте ступінчасто-зростаюче навантаження. Оцінювали порогову потужність навантаження (Wп), загальний об'єм виконаної роботи (ЗОВР) і тривалість виконаної роботи, причину припинення навантаження, пороговий АТ, частоту серцевих скорочень (ЧСС). Розраховували величини індексу роботи серця (ПМ), хронотропного й інотропного резервів серця, коефіцієнту ПМ/Wп.

Базу даних сформовано в системі Microsoft Exсel 97, статистичне опрацювання здійснено за допомогою пакету інтегрованих програм. Для порівняння даних застосовано кореляційний, дисперсійний аналіз, метод направленого добору пар.

Результати дослідження

Аналіз частоти болю при зростанні ДЗО показав нелінійну залежність. Частота типового для стенокардії больового синдрому в учасників ЛНК з ІХС при ДЗО до 25 сЗв складала 80 % проти 87 % при іонізувальному опроміненні вище 25 сЗв (P>0,05). Залежно від терміну участі в ЛНК частота його коливалась у межах 80 % - 92,7 % (P>0,05). Закономірним був вплив негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи. Середній інтегральний бал негативних спогадів у хворих з типовим больовим синдромом був достовірно більшим, ніж у хворих без болю (P<0,05). Менше 10 він був у 24,8 % хворих, що було на 15,2 % менше, ніж у здорових. Більше 30 у здорових інтегральний бал не траплявся в жодному випадку.

На основі порівняння даних опитування з іншими дослідженнями, оцінено діагностичну значущість, виділено найбільш інформативні характеристики болю та розроблено стандарт оцінки больового синдрому (табл. 1), використання якого достовірно зменшувало ймовірність помилкових висновків при первинному обстеженні.

Примітка. * - різниця вірогідна з вихідними даними (P<0,05)

Згідно із змінами ТЗСЛШ і ІММ змінювалась геометрія лівого шлуночка. Нормальна геометрія ЛШ збереглась у 15,5 % учасників ЛНК з ІХС. Концентричний тип ГЛШ переважав при асоціації з АГ - 56,8 %, проти 12,1 % без АГ, тобто в 4,7 рази частіше. Ексцентрична ГЛШ в більшості випадків була у хворих на ІХС без АГ - 51,7 %, тобто в 1,9 рази частіше, ніж з АГ. Порушення нормальної геометрії лівого шлуночка, його взаємовідношення з суміжними камерами корелювали з ФК стенокардії, постінфарктним кардіосклерозом. В обстежених з ІХС достовірно більшим був розмір правого шлуночка, ніж у здорових (P<0,05). Він залежав від тривалості ІХС (r=0,65; P<0,001), ФК стенокардії (r=0,34; P<0,05), ТЗСЛШ (r=0,28; P<0,05). Встановлено міцний зв'язок між розмірами правого шлуночка та лівого передсердя (r=0,64; P<0,001). Відношення розмірів лівого передсердя та КСР менше 0,65 ум. од. поєднувалось із порушенням систолічного скорочення ЛШ, зменшенням ФВ в середньому на 5,7 % відносно до здорових (P<0,001). Менше 55 % ФВ була в 21,5 % випадків.

Діастолічна дисфункція ЛШ встановлена у 81,9 %. Вона характеризувалась зниженням пікової швидкості пізнього діастолічного наповнення порівняно зі здоровими (P<0,05). Відповідно відношення пікових швидкостей пізнього та раннього діастолічного наповнення в середньому було менше 1. Тривалість IVRT була достовірно більшою у всіх підгрупах хворих на ІХС, розбіжності складали 30,8 мс при стенокардії з АГ (P<0,001), 47,8 мс при КПІ з АГ (P<0,05). При дисфункції ЛШ закономірними були вищі значення ІММ, ТЗСЛШ, тривалості та тяжкості хвороби. Асоціація ІХС з АГ сприяла погіршанню діастолічної функції ЛШ, що підтверджує достовірний зв'язок між індексом часу та варіабельністю АТ з показниками діастолічного наповнення ЛШ. Визначено обернену кореляцію між відношенням пікових швидкостей пізнього та раннього діастолічного наповнення та розміром лівого передсердя (r=-0,54; P<0,001), систолічним (r=-0,37; P<0,001), діастолічним АТ (r=-0,57; P<0,01) і пряму між IVRT та розміром лівого передсердя (r=0,42; P<0,05). Нормальним трансмітральний кровоток залишався у 18,1 % хворих на ІХС. У 65,5 % хворих визначено ригідний трансмітральний кровоток, у 16,4 % - рестриктивний. Розміри та функції серця не залежали від ДЗО, періоду участі в ЛНК. Отримані дані обґрунтовують застосування в лікуванні хворих на ІХС засобів, спрямованих на попередження та регресію ГЛШ, його діастолічної дисфункції.

Встановлено, що у процесі ремоделювання серця поступово зменшувались Wп, ЗОВР, витрати енергії на одиницю навантаження, а також, що Wп була зменшена у 71 % обстежених з ІХС. При стенокардії без АГ Wп була знижена у 66,7 %, в поєднанні з АГ - 69 %, з КПІ - 83 %. Wп (r=-0,54; P<0,001) і ЗОВР (r=-0,34; P<0,01) корелювали з ФК стенокардії. Визначена обернена залежність Wп від віку (r=-0,31; P<0,05) та діастолічного АТ (r=-0,39; P<0,05). При КПІ Wп була в межах 25-100 Вт і в середньому складала 77,18,9 Вт. Найменшою Wп була у обстежених з КПІ та АГ, різниця з даними у хворих без АГ складала 32,8 Вт (P<0,01). Детермінантами цих змін були добова частота і загальна тривалість епізодів ішемії, ГЛШ та його дисфункція. Встановлено кореляцію між Wп і кількістю відведень ЕКГ з депресією сегмента ST. Основною ознакою, що лімітувала навантаження, було поєднання болю в ділянці серця з підвищенням систолічного АТ до 210-220 мм рт. ст. Суттєво зменшувався ЗОВР у хворих на ІХС з АГ. У мешканців зони жорсткого контролю Wп була не нижче, ніж в контролі, але відношення ПМ до об'єму виконаної роботи у постраждалих було в 2 рази більшим [Г.В. Яновський, Л.Г. Воронков, 1995]. Найбільш значущими факторами зниження фізичної працездатності при стенокардії були збільшення КСР, лівого передсердя; при КПІ - збільшення КСР і КДР, КСО і КДО, правого шлуночка, діаметр війстя арти, відносної товщини стінок і зменшення ФВ, ступеня скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу. Суттєве обмеження фізичної працездатності визначене при збільшенні порожнин лівих камер серця. Встановлено залежність фізичної працездатності від особливостей геометрії ЛШ. Більш суттєво Wп і ЗОВР були обмежені при ексцентричному типі ГЛШ з дилатацією, різниця з даними при нормальній геометрії ЛШ складала 31,3 %. Аналіз фізичної працездатності в учасників ЛНК з ІХС залежно від типу трансмітрального потоку показав, що найменшими Wп і ЗОВР, тривалість навантаження були при рестриктивному типі кровотоку. Різниця складала 11,1 % в порівнянні з ригідним (Р<0,05) і 40,7 % - з нормальним кровотоком (Р<0,001).

Відношення ПМ до ЗОВР в учасників ЛНК склало 11,71,0 ум. од., в контрольній групі - 12,82,5 ум. од. (P>0,05). Збільшення навантаження до порогового супроводжувалось закономірним зростанням ЧСС, АТ. Приріст ЧСС у хворих з КПІ з АГ зменшувався на 31,6 % порівняно з даними за її відсутності (P<0,01), що свідчить про зниження в них ефективності використання хронотропного резерву серця. У постраждалих з ІХС було відзначене зниження хронотропного резерву серця щодо здоровими і контролю в 1,9 рази (p<0,05). Середня порогова ЧСС під час епізодів ішемії складала 125,54,3 уд/хв. На момент ангінозних нападів, які розвинулись під час навантаження, середня порогова ЧСС при ІХС, ФКІІІ була 1149,6 уд/хв., з ФКІІ - 133,39,7 уд/хв., з ФКІ - 129,35,6 уд/хв., КПІ - 125,55,3 уд/хв.

Аналіз частоти ІХС серед учасників ЛНК залежно від ДЗО в діапазоні 0,1-50 сЗв представлено в табл. 4.

Таблиця 4. Частота ІХС серед учасників ЛНК у зіставленні з дозою опромінення

В середньому ДЗО складала 21,8?0,06 сЗв. У 93,3 % вона перевищувала 5 сЗв, у 50,9 % - досягала або перевищувала 25 сЗв і 12 % - 31-50 сЗв. ДЗО 25-50 сЗв встановлена переважно в учасників ЛНК квітня-червня 1986 р. Для учасників ЛНК 1987 р. закономірною була ДЗО 5-10 сЗв. Різниця частоти ІХС залежно від ДЗО складала 2,8 % і 5,8 % при поєднанні з АГ.

Різниця між даними серед тих, що брали участь в ЛНК у квітні-травні та червні-серпні 1986 р. не перевищувала 5,5 % (P>0,05). За цими даними немає доказових підстав стверджувати, що частота ІХС безпосередньо залежить від дозового навантаження. Дещо вищою вона була серед кадрових співробітників ЧАЕС та відряджених підприємствами, але відмінності не сягали достовірних значень. Однак віковий ценз цих учасників ЛНК був вищим, ніж військовослужбовців.

Водночас майже всі обстежені (97,9 %) головною причиною вважали вплив радіації, 74,5 % - переживання, пов'язані з подіями Чорнобильської катастрофи і лише невелика частина обстежених припускала вплив інших факторів. У післяаварійний період інтегральний бал оцінки негативних спогадів у хворих на ІХС (табл. 5) був на 6,6 вищим, ніж за її браку (p<0,01). При стенокардії він склав 17,90,9, при поєднанні з АГ 23,41,2 (p<0,05), КПІ - 25,10,9 (p<0,05). Закономірних змін вираженості спогадів залежно від тривалості минулого часу не простежено. Чимало обстежених стверджували, що в них залишається багато негативних відчуттів, які вони не можуть подолати. Розбіжність ступеня негативних спогадів в динаміці не перевищувала 0,054 для низьких і 0,021 - високих оцінок.

Таблиця 5. Ступінь негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи

Примітка. * - різниця з даними у здорових вірогідна (P<0,01).

Для хворих на ІХС встановлено також високу поширеність традиційних факторів ризику. У 94,3 % випадків виявлено хоча б один із врахованих факторів ризику ІХС. Найбільш поширеними з них були В - 94,3 %, Т - 53,9 %, АГ - 46,1 %, ГХС - 46,1 %. В 1/3 випадків визначено обтяжену спадковість і НМТ. У хворих на ІХС поєднання трьох і більше факторів ризику сягало 56,7 %. Аналіз сили впливу факторів ризику (табл. 6) показав, що найбільшою вона була для В-АГ-НМТ-Т (2,27) та В-АГ-НМТ-ГХС (2,1). Ці поєднання мали найбільший відносний і безпосередній ризики.

Таблиця 6. Сила впливу факторів ризику на частоту ішемічної хвороби серця, (дисперсійний аналіз)

Сила впливу праці в режимі вахтового методу перевищувала 1 і також була фактором, що спричинював розвиток і прогресування ІХС. З урахуванням поширеності факторів ризику для визначення вкладу радіаційного опромінення проведено аналіз за методом спрямованого добору однакових пар серед учасників ЛНК і в контролі. За цими даними серед учасників ЛНК з ДЗО 25-50 сЗв частота ІХС на 10 % була більшою (P>0,05). Отже, поєднання традиційних факторів ризику ІХС з ДЗО 25-50 сЗв сприяло реалізації ризику ІХС і збільшенню її частоти на 10 % порівняно з контролем.

Результати досліджень упродовж 3 років показали, що клінічний стан залишився стабільним у 55,2 % обстежених, які ретельно виконували програму лікування. У 2 випадках виник гострий інфаркт міокарда. Загострення перебігу ІХС протягом одного року встановлено у 9,1 %, 3-х - 28,9 %, переважно у тих, що припиняли приймання ліків, вважаючи їх шкідливими для здоров'я.

Встановлено, що кількість факторів ризику через 3 роки в учасників ЛНК з ІХС зменшилась до 81,1 %. Збільшення випадків АГ відбувалось в межах 1-3 років на 2,7-5,7 % (Р>0,05). У середньому систолічний АТ через 3 роки збільшився на 6,9 мм рт. ст., діастолічний - 3,8 мм рт. ст. Більш значущі були зміни звички тютюнопаління. Через 3 роки число хворих на ІХС з цією звичкою зменшилось на 5,4 % (Р>0,05). Упродовж 3 років на 10,8 % хворих більше припинили палити (Р<0,05), частіше з огляду на погіршання стану здоров'я. Рівень холестерину в плазмі крові за середніми даними у хворих на ІХС знижувався через рік до 5,40,2 ммоль/л у 66,7 %, через 3 роки - 5,20,4 ммоль/л у 78,4 % хворих (P>0,05). Кількість випадків зі збільшенням ГХС через 3 роки зменшилась до 16,2 % (P>0,05). Серед здорових частота факторів ризику через 2 і 3 роки достовірно зросла порівняно з вихідними даними (Р<0,05).

Приріст нових випадків порушень ЕКГ в учасників ЛНК з ІХС досягав 32 %. Зміни сегмента ST і зубця Т встановлено в 13,5 % випадків. Зміни структур серця протягом першого року були не суттєві (табл. 3). Протягом трьох років вірогідно збільшувались КСР, ТЗСЛШ, розмір лівого передсердя, товщина стінки аорти та знижувалась екскурсія задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ). З показників діастолічної функції ЛШ найбільш значно змінювався IVRT. Поряд із цим у 15,2 % хворих відбувалось покращання скоротливої здатності міокарда та відновлення деяких показників діастолічної функції ЛШ. Зміни діастолічного наповнення ЛШ поєднувались із вірогідним зростанням кінцевого діастолічного тиску. Через три роки встановлено вірогідні зміни КСО, що обумовлює можливості його використовувати як критерій оцінки перебігу ІХС. Зміни ФВ коливались у значному діапазоні. Значне зниження ФВ можна вважати предиктором негативного перебігу ІХС, хоч вона має низьку специфічність.

Зміни фізичної працездатності у 44 % учасників ЛНК з ІХС відбувались упродовж 1-го року, проте зменшення Wп не перевищувало 25 Вт і не супроводжувалось прогресуванням захворювання. Через 2 роки ЗОВР в середньому зменшився на 28 % (P<0,05) і супроводжувався погіршанням ефективності енергетичного забезпечення навантаження, зменшенням аеробної продуктивності. Через 3 роки Wп зменшувалась в 72 % випадків, в середньому на 26 Вт (P<0,05). При розвитку інфаркту міокарда фізична працездатність зменшувалась більш відчутно.

Зменшення інтегрального показника негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи в динаміці не перевищувало 1,6 (P>0,05). Число обстежених з інтегральним балом <10 зросло на 7,6 %, >30 - зменшилось на 5,1 %. Відповідні зміни через 3 роки склали 1,1 бала (Р>0,05), 3,5 % і 3,5 %.

Причиною погіршання перебігу ІХС була недостатня схильність до лікування, предикторами - висока частота і тривалість епізодів ішемії, порушення ритму, ГЛШ та його дисфункція, високий рівень негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи, наявність кількох факторів ризику.

Відповідно до наявних уявлень про патогенез атеросклерозу, формування атеросклеротичних бляшок, загострень ІХС нині виявляється тенденція до дедалі більшого застосування засобів, дія яких спрямована на гальмування чи регресію атеросклерозу. На особливу увагу з цих позицій заслуговують іАПФ і вплив безпосередньо на метаболічні процеси в кардіоміоцитах.

Оцінка динаміки лікування іАПФ показала, що у 41 % учасників ЛНК з ІХС поступово зменшувалась частота і тривалість нападів стенокардії. Зменшення безбольової ішемії міокарда відбулось в основній групі на 93,8 %, в контролі після традиційної антиангінальної терапії - 68 %. Епізоди больової ішемії в основній групі не реєстрували, в контролі вони зменшились на 85,2 %. Зменшення кількості епізодів ішемії на 1 обстеженого в основній групі в 2 рази перевищувало дані контролю. Середня тривалість 1 епізоду після лікування скоротилась на 10,2 хв при несуттєвих змінах у контролі. Слід наголосити на зменшенні кількості епізодів з парними та груповими екстрасистолами. Цей ефект при лікуванні із застосуванням іАПФ у 3 рази перевищив дані контролю. Частота випадків з ФВ менше 50 % зменшилась на 24,3 %, тоді як у контролі - на 6,2 %. Закономірно зростала швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ. Показники ГЛШ у хворих основної групи не збільшились ні в одному випадку, на відміну від контролю, де простежувалось подальше зростання ТЗСЛШ і ТМШП.

За метаболічно активний препарат у 42 учасників ЛНК з ІХС застосовано Триметазидин MR. Встановлено, що упродовж 4-тижневого лікування хворих, в жодному випадку не збільшились показники ГЛШ, тоді як у контролі така тенденція простежувалась. ФВ збільшилась на 10 % (P<0,05), в контролі - на 6,9 % (P>0,05). Більш значне було зниження загальної тривалості ішемії та тривалості одного епізоду. Кількість парних та групових екстрасистол зменшилась в 3,7 рази на одного хворого в основній і 1,2 рази в контрольній групах.

Враховуючи, що немає переконливих даних про додавання ефектів при одночасному використанні препаратів одного класу, додатковий ризик побічних ефектів, економічні проблеми хворих, розроблено алгоритм тактики лікування стенокардії в учасників ЛНК, що відображує диференційований підхід до добору медикаментозних препаратів (рис. 2).

Рис. 2. - Тактика лікування стенокардії в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи

Апробація алгоритму свідчить про ефективність його застосування для сповільнення прогресування ІХС, попередження подальших ускладнень, поліпшення якості життя.

ВИСНОВКИ

1. На підставі комплексного стандартизованого дослідження із застосуванням клінічних, ехо- і допплеркардіографічних методів, добового моніторування ЕКГ, навантажувальних тестів, визначено закономірності клінічних, ЕКГ змін, перебудови структур і функцій лівого шлуночка серця, толерантності до фізичного навантаження, оцінено причинно-наслідкові зв'язки між факторами атомної аварії й ІХС та розроблено заходи щодо оптимізації лікування ішемічної хвороби серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи.

3. Ознаки ішемії міокарда на ЕКГ у спокої визначені в 11,4 %, при фізичному навантаженні - 39,1 %, добовому моніторуванні ЕКГ - 48,3 %. Епізоди безбольової ішемії міокарда в 3,4 рази переважали частоту больових, з огляду на що оцінка загальної частоти епізодів ішемії потребує добового моніторування ЕКГ. У 10 % хворих на ІХС при велоергометрії та в кожного другого при моніторуванні ЕКГ реєстрували ектрасистоли. Достовірним був вплив на добову частоту епізодів ішемії негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи. Встановлено пряму кореляцію між глибиною депресії сегмента ST та функціональним класом стенокардії, кількістю епізодів ішемії та віком, індексом маси тіла, систолічним артеріальним тиском.

4. За даними ехокардіографії у 67,2 % хворих з тривалістю ІХС більше 5 років виявлена гіпертрофія лівого шлуночка серця. Детермінантами її були частота епізодів ішемії, глибина та тривалість депресії сегмента ST, АГ. Порушення нормальної геометрії лівого шлуночка, його взаємовідношення з суміжними камерами корелювали з функціональним класом стенокардії, постінфарктним кардіосклерозом. Відношення лівого передсердя до кінцевого систолічного розміру менше 0,65 ум. од. поєднувалось з порушенням систолічного скорочення лівого шлуночка, зменшенням фракції викиду.

5. Встановлено, що діастолічна дисфункція лівого шлуночка передувала змінам систолічної функції в 81,9 %. Закономірними для неї були більш високі значення індексу маси міокарда, товщини стінок лівого шлуночка, тривалості і тяжкості хвороби. Асоціація ІХС з АГ сприяла її погіршанню, що підтверджує достовірний зв'язок між індексом часу та варіабельністю АТ з показниками діастолічного наповнення лівого шлуночка. Отримані дані обґрунтовують застосування в лікуванні хворих на ІХС засобів, спрямованих на попередження та регресію гіпертрофії лівого шлуночка серця.

6. У процесі ремоделювання серця поступово зменшувались Wп, ЗОВР, витрати енергії на одиницю навантаження. Детермінантами цих змін були добова частота і загальна тривалість епізодів ішемії, гіпертрофія і дисфункція лівого шлуночка. Встановлена кореляція між Wп і кількістю відведень ЕКГ з депресією сегмента ST. Розбіжності Wп при опроміненні в діапазоні до 50 сЗв не перевищували 2-9 Вт (P>0,05). Визначена обернена кореляція Wп з віком, АТ, масою тіла, звичкою тютюнопаління.

7. Результати дослідження не дають підстав стверджувати, що існує пряма залежність між іонізувальним опроміненням в діапазоні до 25 сЗв і частотою ІХС та її окремих форм. При іонізувальному опроміненні в діапазоні 25-50 сЗв і двох та більше факторах ризику частота ІХС була вищою на 10 % (P>0,05). Наявність у 94,3 % учасників ЛНК з ІХС традиційних факторів ризику свідчить, що в умовах масштабної ядерної катастрофи не виключена підвищена реалізація факторів ризику ІХС, особливо при їх поєднанні. Негативні спогади про події аварії, праця в режимі вахтового методу мали суттєвий вплив на перебіг ІХС.

8. При адекватному лікуванні стан хворих на ІХС тривало залишився стабільним, загострення перебігу ІХС протягом року встановлені у 9,1 %, трьох - 28,9 %. Упродовж трьох років вірогідно збільшувались КСР, ТЗСЛШ, розмір лівого передсердя, товщина стінки аорти, КСО, знижувались екскурсія ЗСЛШ, ФВ, ступінь скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу. Чутливим показником діастолічної дисфункції лівого шлуночка серця був IVRT. Рівень порогової потужності при контрольованому перебігу ІХС зберігався без суттєвих змін упродовж 3 років, за інших умов - зменшувався на 26 Вт (P<0,05). Причиною погіршання перебігу була недостатня схильність до лікування, предикторами - висока частота і тривалість епізодів ішемії, порушення ритму, гіпертрофія та дисфункція ЛШ серця, високий рівень негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи, наявність кількох факторів ризику.

9. Встановлено, що використання метаболічно активної терапії й інгібіторів АПФ сприяло оптимізації лікування ІХС в учасників ЛНК. Під впливом Тиметазидину MR зменшувалась кількість і тривалість больових і безбольових епізодів ішемії за добу, частота й інтенсивність нападів стенокардії, потреба у нітрогліцерині, можливою ставала відмова від його застосування. Інгібітори АПФ сприяли регресії гіпертрофії лівого шлуночка, збільшенню фракції викиду, скороченню передньо-заднього розміру лівого шлуночка серця. Відповідно зростали толерантність до фізичного навантаження та якість життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для поліпшення діагностики ІХС в...