Діагностика, попередження та лікування ішемічних порушень в головному мозку при внутрішньочерепних аневризмах

Системний аналіз та комплексна оцінка фазності змін показників гемокоагуляції, водно-іонного обміну, кислотно-основного стану у хворих при ускладненому перебігу периопераційного періоду після розриву внутрішньочерепної аневризми дали можливість диференційованого застосування методу гіперволемічної гемодилюції і контрольованої гіпертензії (ННН - терапії) для лікування хворих.

Розроблена методика дозволила зменшити ризик появи церебрального вазоспазму до 64,8%, ішемічних порушень - до 14%.

Ключові слова: ішемічні порушення, внутрішньочерепна артеріальна аневризма, вірогідні чинники, гіперволемічна гемодилюція, лікування, попередження.

АНОТАЦИЯ

Романенко Л.И. Диагностика, предупреждение и лечение ишемических расстройств в головном мозге при внутричерепных артериальных аневризмах.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15. - нервные болезни. - Киевская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена проблеме улучшения диагностики, предупреждения и лечения больных с осложнениями (церебральным вазоспазмом, ишемическими нарушениями) в периоперационном периоде при разрывах артериальных аневризм головного мозга. Работа базируется на клинико-неврологическом и - лабораторном обследовании 180 больных с кровоизлияниями после розрыва внутричерепных артериальных аневризм с использованием нейрохирургического диагностического комплекса. С положительным результатом выписаны из клиники 154 пациента, умерли 26 больных. Для прогнозирования осложнений создана информационная карта с данными об особенностях течения периоперационного периода у каждого из 180 больных. На основании статистического анализа изучено влияние факторов риска на результаты хирургического лечения и возникновение церебрального вазоспазма, ишемических нарушений, неврологических дефектов с дальнейшей инвалидизацией больных.

Для достижения поставленой цели использовалось лабораторное исследование показателей крови с изучением гемокоагуляционного, водно-ионного, кислотно-основного состояний. Установлены закономерности и фазность изменений этих показателей в зависимости от тяжести состояния больных при осложненном периоперационном периоде в присутствии церебрального вазоспазма и ишемических нарушений в головном мозге. В зависимости от тяжести состояния (по шкале Hunt и Hess) и степени нарушения сознания (по шкале ком Глазго), а также наличия общих факторов риска выделены три группы больных, клиническое состояние которых соответственно оценивалось, как компенсированое, субкомпенсированое и декомпенсированое. Тяжесть клинического состояния больных соответствовала выражености и степени нарушений показателей водно- ионного обмена, кислотно-основного состояния, гемокоагуляции. Установлено, что коефициент гидратации (соотношение свободной води к связанной) в группе больных в состоянии клинической субкомпенсации (с нарушением сознания 14 - 13 балов по шкале ком Глазго, состоянием тяжести III ст. по шкале Hunt и Hess) снижался в еритроцитах на 45% по сравнению с контролем, в группе больных в состоянии компенсации (с нарушением сознания по шкале ком Глазго 15 балов, состоянием тяжести I - II ст. по шкале Hunt и Hess) - на 23%; при этом более значительные изменения происходили в артериальной крови, чем в венозной в обеих группах пациентов. При изучении показателей системы гемокоагуляции у пациентов в состоянии субкомпенсации установлен синдром гиперкоагуляции и гиперагрегации, тогда как в состоянии компенсации не обнаружено значительных нарушений - нормокоагуляция. У больных в состоянии клинической декомпенсации (с нарушением сознания 12 - 9 балов по шкале ком Глазго, состоянием тяжести IV ст. по шкале Hunt и Hess) отмечено два типа количественно-качественных изменений уровней фракций воды, которые сопровождаются снижением или значительным повышением коефициента гидратации до критических цифр в крови, в еритроцитах по сравнению с контрольной группой, группами больных в состоянии клинической компенсации и субкомпенсации. У пациентов в состоянии клинической декомпенсации отмечены значительные изменения показателей кислотно-основного состояния за счет накопления пирувата (4,11±0,095 ммоль/л) и лактата (0,276±0,027 ммоль/л) в крови по сравнению с контролем (пирувата - 1,55±0,078 ммоль/л, лактата - 0,089±0,024 ммоль/л), развитие метаболического ацидоза. Тяжесть состояния пациентов даной группы подтверждалась более значительными нарушениями в системе гемокоагуляции вплоть до развития синдрома диссеменированого свертывания крови. Установлены следующие симптомокомплекси: 1. гиперагрегация и угнетение фибринолиза; . гипокоагуляция и снижение агрегации тромбоцитов; 3) ДВС- синдром.

Выделеные общие симптомокомплексы и закономерности в изученных группах больных позволили дифференцировано подойти к лечению ишемических расстройств, обусловленных церебральным вазоспазмом при разрывах внутричерепных артериальных аневризм. На основании полученных результатов исследований установлены показания и противопоказания для применения метода гиперволемической гемодилюции и контролируемой гипертензии (ННН- терапии).

Установлены вероятностные неблагоприятные факторы, приводящие к возникновению неврологического дефекта и дальнейшей инвалидизации больных, летальным исходам, появлению и нарастанию церебрального вазоспазма и ишемических расстройств в головном мозге в периоперационном периоде. На возникновение и углубление ишемических нарушений влияют такие факторы риска: сопутствующая соматическая патология в виде выраженного атеросклероза с изменением церебральных и сердечных сосудов, наличие субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния без гемотампонады желудочков мозга, часто в соединении с внутримозговой гематомой объемом от 30 до 50 мл, при нарушениях сознания, возникновении грубых афатических расстройств в дооперационном периоде, р<0,05; наличие мультисегментарного вазоспазма в дооперационном периоде, повторный розрыв аневризмы во время предоперационной медикаментозной подготовки, р<0,01.

Тяжесть состояния больных обуславливалась развитием осложнений в дооперационном периоде: церебрального вазоспазма - в 58,3%, повторных розрывов аневризм - в 58,3%, прорывами крови в желудочки мозга - в 28,3%, церебральной ишемии - в 35,%, образования внутримозговых гематом - в 20,5%, образования субдуральных гематом - в ,%, острой гидроцефалии - в 1,1% наблюдений. Доказано, что в присутствии церебрального вазоспазма в дооперационном периоде риск развития ишемических расстройств после выключения аневризмы из кровотока возрастает у 49% случаев. Процент выздоровления больных значительно снижается при выражености церебрального вазоспазма (при сегментарном - 87,1%, при мультисегментарном - 54,6%). Появление вторичных ишемических расстройств с дальнейшей инвалидизацией пациентов также увеличивается при нарастании церебрального вазоспазма при отсутствии регресса на фоне проводимой ННН- терапии. Методика лечения вторичных ишемических растройств кровобращения с использованием гиперволемической гемодилюции и контролируемой гипертензии позволила нам уменьшить риск возникновения церебрального вазоспазма до 64,8%, ишемических расстройств - до 14%.

Ключевые слова: ишемические расстройства, внутричерепная артериальная аневризма, вероятностные факторы, гиперволемическая гемодилюция, лечение, предупреждение,.

SUMMARY

Rhomanenko L.I. Diagnostics, prevention and treatment of ischemic disorders in cerebrum at intracerebral aneurysm. - Manuscript.

Thesis for candidate degree in medical science in speciality 14.01.15 - nervous diseases. Kyiv Medical Academy of Post-graduate Education named after P.L. Shupik, Public Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2004.

The thesis is dedicated to problem of improvement of diagnostics, prevention and treatment of ischemic disorders at ruptures of arterial aneurysm of cerebrum. On the basis of complex analysis of clinical-neurologic and laboratory examination of 180 neurosurgical patients, which have been operated in the clinic, in combination with carrying out of neurosurgical diagnostic complex, as well as on the basis of studying of progress peculiarities of perioperational period after surgical operation with arterial aneurysm clipping, it determined risk factors of complications occurring (cerebral vasospasm, ischemic disorders).

It defines main prognostically adverse factors of occurring and development of cerebral vasospasm, ischemic disorders of cerebral blood circulation within after-operation period, lethal outcomes and occurring of neurologic defects with further invalidation of patients.

System analysis and complex evaluation of phase nature of changes of coefficients of hemocoagulation, water-ionic exchange, acid-base condition of patients at complicated progress of perioperational period after rupture of intracerebral aneurysm, made possible the differential application of hypervolemic hemodilution and controlled hypertension (HHH- therapy) for treatment of patients.

Developed methods allowed to reduce risk of cerebral vasospams occurrence to 64,8%, and ischemic disorders - to 14%.

Key words: ischemic disorders, intracerebral arterial aneurysm, prognostic factors; hypervolemik hemodilution; treatment, prevention.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АА - артеріальні аневризми

АГ - ангіографія

АКТ - комп'ютерна томографія

САК - субарахноїдальний крововилив

СПК - субарахноїдально-паренхіматозний крововилив

СПВК - субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярний крововилив

УЗДГ - ультразвукова доплерографія

Размещено на Allbest.ru