Слухополіпшуючі операції у ближньому періоді після санації екстра- та інтракраніальних ускладнень у хворих на хронічний гнійний середній отит

Зважаючи на те, що аудіометричне обстеження є психоакустичним, воно є достовірним лише у обстежуваних з ясною свідомістю (15 балів за шкалою ГЛАЗГО). Дослідження слуху аудіометрично чи акуметрично при порушенні свідомості навіть на один бал пов'язане зі значними труднощами і має лише орієнтовний характер. При свідомості, оціненій на 12 балів і менше, достовірно оцінити слух неможливо.

Таблиця 2. Ступінь порушення свідомості у хворих на ХГСО з внутрішньочерепними ускладненнями, оцінений за шкалою ГЛАЗГО (G.Teasdale, B. Lennet, 1974)

Число хворих	Кількість балів
	15	13-14	12-9	8-4	До 4
	Число хворих
84	абс.	37	27	14	6	0
	%	44,1	32,1	16,7	7,1	0

У всіх пацієнтів з непідтвердженою аудіометрично глухотою апріорі припускалась наявність функціонального резерву внутрішнього вуха для тимпанопластики, і санація барабанної порожнини виконувалась ощадливо, з урахуванням можливої в перспективі слухополіпшуючої операції.

Як відомо, сануюча операція при внутрішньочерепних ускладненнях ХГСО складається з двох частин: перша - усунення первинного гнійного осередку із середнього вуха, друга - створення доступу та санація виявлених ускладнень.

Якщо оцінити вплив хірургічного втручання на морфологічні передумови для виконання тимпанопластики, то слід відмітити, що в морфологічному плані вони в значній мірі залежать як від руйнувань, зумовлених процесом, так і від об'єму усунутих тканин під час санації середнього вуха та внутрішньочерепних ускладнень. Санація первинного осередка при таких життєвонебезпечних отогенних ускладненнях, без сумніву, має бути адекватною даній патології, але це не означає обов'язкове усунення абсолютно всіх структур із середнього вуха. Не применшуючи сануючого ефекту оперативного втручання, ми дотримувались принципу максимально ощадливого відношення до незруйнованих структур середнього вуха. Як відомо, мінімально необхідними морфологічними умовами для слухополіпшуючого втручання є збереження слизової оболонки в гіпо- та мезотимпанумі і наявність прохідності слухової труби. Якщо стан слизової оболонки дозволяв, то вона зберігалась з розрахунку на її регенерацію та відновлення. Слід зазначити, що збереження незруйнованих слухових кісточок було можливим лише у виключних випадках. З метою адекватного дренування передніх відділів барабанної порожнини ковадло підлягало у всіх випадках усуненню. А ось молоточок та стремено при відсутності в них каріозних змін зберігались, адже після усунення ковадла передні відділи барабанної порожнини і так вже широко відкриваються та вільно дренуються. Молоточок, у разі обмежених каріозних змін, при можливості частково зберігався шляхом резекції його голівки.

Друга частина втручання мала свої особливості в залежності від характеру виявленого того чи іншого інтракраніального ускладнення. При абсцесі мозку та мозочка створювався доступ до нього, через який можна було забезпечити його адекватне дренування. З впровадженням МРТ діагностика об'ємної інтракраніальної патології значно спростилась. Дані магнітно-резонансної томографії перед втручанням дають можливість чітко визначити локалізацію абсцесу, і “пошукова” пункція його в таких випадках набуває статусу “прицільної”. Необхідно відмітити, що верифікація абсцесу та інших інтракраніальних змін при МРТ дозволяли підійти диференційовано до створення доступу в середню чи задню черепну ямку. При виявленні абсцесу мозочку без явних ознак менінгоенцефаліту оголення твердої мозкової оболонки в ділянці середньої черепної ямки здійснювалось обмежено. У таких випадках, з метою виключення екстрадурального абсцесу середньої черепної ямки, достатньо частково видалити кістку в ділянці tegmen аntri, щоб оцінити стан твердої мозкової оболонки, і при відсутності візуальних ознак патології tegmen thympani зберігалась. Часткове збереження покрівлі cavum thympani створює ліпші умови для здійснення тимпанопластики та сприяє кращому формуванню післяопераційної порожнини.

При виявленні отогенного тромбозу сигмоподібного синуса його стінку оголювали до візуально незмінених ділянок і дренували шляхом вирізання “вікна”. Через цей отвір частково видаляли нагноєний тромб і вводили в просвіт синуса гумову стрічку.

Необхідно відмітити, що в абсолютної більшості оперованих пацієнтів під час сануючого етапу втручання мали місце значні руйнування структур середнього вуха. Більш ніж у половини хворих (70,2%) перфорація барабанної перетинки мала субтотальний або тотальний характер, ковадло у всіх пацієнтів було каріозно змінене або повністю зруйноване процесом і підлягало усуненню. Ніжки стремена збереглись у 35 з 84 оперованих, але у частини з них, зважаючи на рубцеві зміни та епідермізацію слизової оболонки в ділянці ніші вестибулярного вікна, доцільність їх подальшого збереження була не завжди виправдана. У всіх пацієнтів на сануючому етапі операції виявлені запальні зміни в слизовій оболонці середнього вуха.

Медикаментозне лікування в післяопераційному періоді спрямовувалось на виведення хворого з тяжкого стану шляхом комплексної інтенсивної медикаментозної терапії, як правило, в умовах реанімаційного відділення з використанням сучасних антибіотиків, дегідратаційних та дезінтоксикаційних лікарських препаратів, внутрішньовенного введення інгібіторів протеїназ з метою обмеження процесів альтерації в тканинах. Призначались оксигенопротектори, антиоксиданти, імунокоректори, ліки, що покращують процеси обміну. При наявності менінгіту та менінгоенцефаліту антибіотики додатково вводились ендолюмбально.

Поряд з цим, проводили місцеве лікування - перев'язки середнього вуха із застосуванням, в залежності від стадії раневого процесу, протеолітичних ферментів, кортикостероїдної мазі з антибіотиками чи антисептиками, біостимулятори місцевої дії, ендауральний фонофорез з антибіотиком, гідрокортизоном.

Для підтвердження ефективності санації внутрішньочерепної патології, контролю адекватності дренування абсцесів мозку та лікування осередкового менінгоенцефаліту здійснювалась повторна контрольна комп'ютерна чи магнітно-резонансна томографія голови. Результати цих досліджень показали явний регрес виявлених ознак об'ємної внутрішньочерепної патології або їх зникнення.

З 84 оперованих нами пацієнтів 3 померли, з яких у 1 при патологоанатомічному дослідженні констатовано абсцес мозочка, що поширювався на стовбурові структури зі значним розплавленням гемісфери мозочка та втягненням стовбурових структур, у 1 - базальний гнійний менінгіт з розвитком набряку мозку і мозковою недостатністю, що була несумісна з життям, а ще у 1 з отогенним гнійним менінгітом, на фоні позитивної динаміки лікування основного захворювання, за рахунок супутньої патології серця виник зрив ритму серцевої діяльності, що і привело до смерті. Клінічний і патологоанатомічний діагнози у всіх пацієнтів співпали.

Після виведення хворих (81) з тяжкого стану, нормалізації показників крові та ліквору і відновлення свідомості до ясної (15 балів за шкалою ГЛАЗГО) у них всіх проведена аудіометрія для визначення слуху та виявлення функціонального резерву завитки. При цьому у 20 (24,7%) осіб констатована нейросенсорна глухота або значне порушення функції завитки, що було абсолютним протипоказанням до тимпанопластики, і тому у них під час пластики завушного дефекту виконана радикальна операція. У решти - 61 (75,3%) оперованого - функціональний резерв завитки був розцінений як придатний для виконання в подальшому слухополіпшуючої операції.

Період часу від сануючого втручання до наступної операції - чи то відстроченої тимпанопластики, чи лише пластики завушного дефекту коливався від 12 до 27діб і в середньому складав 23,7±6,3 доби.

Кінцеве рішення про можливість здійснення відстроченої тимпанопластики приймалось інтраопераційно - під час виконання цієї операції на підставі оцінки морфологічних та функціональних показань до слухополіпшуючого втручання. Основними морфологічними протипоказаннями були грубі рубцеві зміни слизової оболонки в мезо- та гіпотимпанумі, наявність її дефектів, які залишились, незважаючи на лікування, а також значна епідермізація стінок барабанної порожнини з вростанням епідермісу в просвіт слухової труби. У пацієнтів з такими змінами в барабанній порожнині здійснювалась пластика завушної рани з меатоконхопластикою, а у частини - з мастоїдопластикою шкірно- м'язово- періостальним клаптем на нижній ніжці. Пластика завушного дефекту виконувалась за власною методикою з формуванням “П”- подібного клаптя на задній ніжці, який дозволяє закрити одразу 3 з 5 стінок післяопераційної порожнини (Патент України на винахід, №2001075205; Бюл. 15.04.2002 р.).

Схема хірургічної тактики та розподіл хворих на хронічний гнійний середній отит, ускладнений інтракраніальною патологією, в залежності від виконаних хірургічних втручань, наведено на рис. 1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.1. Схема хірургічної тактики лікування хворих на хронічний гнійний середній отит, що ускладнився отогенною інтракраніальною патологією.

Наведені на схемі (рис.1) дані свідчать про те, що з 84 хворих на ХГСО з інтракраніальними ускладненнями розширена сануюча загальнопорожнинна операція на середньому вусі з ощадливим відношенням до структур середнього вуха виконана у 82. Після відновлення свідомості та нормалізації загального стану, на основі проведеної аудіометрії і оцінки морфологічних умов у середньому вусі у 50 (59,5%) з цих пацієнтів здійснена тимпанопластика у відстроченому порядку, у всіх інших були виявлені протипоказання. У зв'язку з наявністю абсолютних протипоказань як функціонального, так і морфологічного характеру у 17 (20,2%) осіб на етапі пластики завушного дефекту проведено усунення залишків слизової оболонки зі стінок барабанної порожнини та ділянки отвору слухової труби з метою його облітерації, а у 14 (16,7%), зважаючи на достатній резерв завитки для виконання тимпанопластики при наявності морфологічних змін у барабанній порожнині, які можна розцінювати як тимчасові протипоказання, була зроблена пластика завушного дефекту з частковою мастоїдопластикою. Питання про можливість здійснення тимпанопластики у цих хворих буде вирішуватись пізніше на основі подальшого спостереження і лікування.

Дані про характер виконаних слухополіпшуючих втручань у відстроченому порядку наведені в табл. 3.

Таблиця 3. Тип тимпанопластики, здійсненої у відстроченому порядку у хворих на ХГСО після усунення інтракраніальних ускладнень

Отогенна інтракраніальна патологія після її санації	Число оперованих пацієнтів	Число пацієнтів, у котрих здійснена тимпанопластика у відстроченому порядку
		тип тимпанопластики за Х.Вульштейном (1972)	В с ь о г о
		III	IV
		кількість спостережень
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Абсцес мозку	11	4	-	3	-	7	63,6
Абсцес мозочка	4	1	-	-	-	1	25,0
Менінгіт, менінгоенцефаліт	26	8	-	9	-	17	65,4
Тромбоз сигмоподібного синуса	14	3	-	4	-	7	50,0
Екстрадуральний абсцес в ділянці середньої та задньої черепних ямок	29	11	-	7	-	18	62,1
В С Ь О Г О:	84	27	32,1	23	27,4	50	59,5

Дані табл. 3 свідчать про те, що з 84 пацієнтів, що поступили в клініку з інтракраніальними ускладненнями хронічного гнійного середнього отиту, функціональна реконструкція середнього вуха у відстроченому порядку була проведена у 50 (59,5%), причому із застосуванням лише III та IV типу тимпанопластики за Х.Вульштейном (1972).

Термін перебування пацієнтів у стаціонарі в середньому складав 39,8±3,1 ліжко-днів, причому достовірної різниці між тривалістю лікування осіб, яким була зроблена відстрочена тимпанопластика (38,2±3,3), та тими, у котрих слухополіпшуюче втручання не проводилось (42,4±5,8), не виявлено (P>0,05). Це пояснюється необхідністю в однаковій тривалості неврологічної реабілітації таких хворих, незалежно від виконаного слухополіпшуючого втручання.

Морфологічні результати проведених хірургічних втручань у ближньому періоді спостереження вивчені у 81 оперованого, а у віддалені строки - у 76 (93,8%).

На день виписки із стаціонару у всіх 50 (59,5%) пацієнтів, у котрих була виконана слухополіпшуюча операція у відстроченому порядку, відмічалась епітелізація неотимпанального клаптя та стінок післяопераційної порожнини. Досягнута також повна епідермізація післяопераційної порожнини і у 17 осіб, у яких при наявності абсолютних протипоказань до тимпанопластики була початково здійснена класична розширена радикальна операція на середньому вусі, а у 14, у котрих на момент пластики завушного дефекту виявлені лише морфологічні протипоказання до слухополіпшуючої операції і, в надії на можливе виконання тимпанопластики пізніше, була залишена відкритою слухова труба, періодично спостерігались слизові або слизово-гнійні виділення із вуха.

У віддаленому періоді спостереження у 40 (84,8%) з 47 оглянутих пацієнтів, що перенесли відстрочену тимпанопластику, результати були стабільними, у решти 7 (15,2%) відмічалось порушення епідермізації післяопераційної порожнини. У 5 осіб причинами порушення епідермального покрову була бактеріальна та грибкова мікрофлора, а у 2 (у 1 - з III та у 1 - з IV типом тимпанопластики) виник рецидив холестеатоми. Обидва хворі реоперовані з корекцією тимпанопластики.

Крім того, рецидив холестеатоми було виявлено також у одного пацієнта після класичної радикальної операції на середньому вусі, у якого холестеатома мала інвазивний характер.

У всіх 3 випадках холестеатома розцінена як резидуальна.

Динаміка слуху за усередненими даними аудіометрії після слухополіпшуючої операції у відстроченому порядку, яка була здійснена у хворих на ХГСО після санації внутрішньочерепного ускладнення.

Внаслідок усунення отогенної внутрішньочерепної патології, інтенсивного лікування з приводу порушених функцій мозку та внутрішнього вуха і здійснення реконструкції звукопровідного механізму середнього вуха з перебігом часу у оперованих пацієнтів відмічено покращання сприймання як кістково- так і повітрянопроведених звуків. Якщо величина порогів сприймання проведених по кістці звуків після сануючої операції в середньому становила 22,9±1,9 дБ, то у віддаленому періоді кістковопроведені тони вже сприймались на розмовних частотах гучністю до 17,9±1,8 дБ. Хоч різниця між усередненими показниками сприймання кістковопроведених звуків після сануючої операції та після відстроченої тимпанопластики виявилась недостовірною (Р>0,05), але можна констатувати явну тенденцію до покращання. Значно покращилось після слухополіпшуючого втручання сприйняття повітрянопроведених звуків. Так, якщо звукові тони по повітрю після сануючої операції сприймались у середньому гучністю 58,1±3,1 дБ, то у віддалені строки спостереження поріг їх сприймання зменшився до 35,4±2,1 дБ. Відмічено також після операції значне скорочення кістково-повітряного інтервалу, що безпосередньо характеризує ефективність здійсненої реконструкції звукопровідного апарату середнього вуха під час тимпанопластичного втручання. Якщо до операції кістково-повітряний інтервал складав у середньому 35,2±3,3 дБ, то після тимпанопластики він скоротився у до 17,5±2,3 дБ, тобто практично у 2 рази (P<0,05).

Узагальнені функціональні результати відстроченої тимпанопластики, виконаної у хворих на хронічний гнійний середній отит після санації внутрішньочерепних ускладнень, представлені на діаграмі (рис.2).

Рис. 2. Динаміка слуху у пацієнтів з хронічним гнійним середнім отитом, що перенесли тимпанопластику (ТП) у відстроченому порядку після санації отогенного інтракраніального ускладнення.

Оцінюючи слухову функцію за класифікацією В.Г.Базарова та А.І.Розкладки (1989) на основі гостроти сприймання мови та показників порогової тональної аудіометрії, соціально адекватний слух у пацієнтів після тимпанопластики, виконаної у відстроченому порядку, вдалося отримати у віддаленому післяопераційному періоді в 36 (76,1%) з 47 обстежених пацієнтів.

Нами також вивчено стан слухового аналізатора у осіб, у яких після сануючого втручання на середньому вусі були виявлені морфологічні протипоказання до відстроченої тимпанопластики. На повторних аудіограмах у них також відмічено покращання сприймання звуків, проведених по кістці, але з перебігом часу в барабанній порожнині на медіальній стінці значно поширилась епідермізація і з'явились грубі рубці в ділянці тимпанального отвору слухової труби. У таких умовах операція може мати пробний характер, що стримувало хворих від слухополіпшуючого хірургічного втручання.

Необхідно відмітити, що ні в одному випадку візуальних ознак спонтанної тимпанопластики у пацієнтів цієї групи, яка б мала аудіометричне підтвердження, ми не спостерігали.

З огляду на специфічність симптоматики екстракраніальних ускладнень ХГСО та особливості санації цієї патології, методика хірургічного лікування і аналіз отриманих результатів у пацієнтів з тимпаногенним лабіринтитом та парезом лицевого нерва представлені окремо.

З 97 осіб, які поступили в клініку з приводу хронічного гнійного середнього отиту з ознаками екстракраніальних ускладнень, у 66 був діагностований тимпаногенний лабіринтит, а у 31 - отогенний парез лицевого нерва.

Серед 66 хворих з тимпаногенним лабіринтитом у 48 (72,7%) він мав обмежений характер, а у 18 (27,3%) розвинувся дифузний серозний або гнійний лабіринтит.

Середній вік хворих складав 42,9±5,3 роки. Серед них було 27 жінок та 39 чоловіків. У 53 (80,3%) з 66 осіб діагностовано хронічний гнійний епімезотимпаніт, у 11 (16,7%) - епітимпаніт, у 2 (3,0%) - мезотимпаніт. У 58 (87,9%) пацієнтів на момент надходження в клініку констатовано загострення хронічного гнійного середнього отиту, а у 8 (12,1%) процес знаходився в стадії нестійкої ремісії.

Вестибулярну функцію досліджували за схемою, запропонованою В.Г.Базаровим (1982). Абсолютна більшість пацієнтів (86,4%) скаржилась на запаморочення, яке у 31 з них супроводжувалось нудотою та у 13 - блюванням. Спонтанний дрібнорозмашистий ністагм спостерігався у 34 (51,5%) осіб, середньорозмашистий - у 4 (6,1%). Ністагм у 31 (47,0%) обстеженого був направлений в бік хворого вуха, у 7 (10,6%) - здорового. Пресорна проба виявилась позитивною у 18 (28,6%) хворих. Систематизовані порушення статичної та динамічної рівноваги визначені у 17 (25,8%) пацієнтів, у інших - відхилення спостерігались лише в сенсибілізованих пробах.

За результатами дослідження слухової функції у більшої частини хворих мала місце значна втрата слуху: 39 (59,1%) з них шепітну мову не сприймали, 25 (37,9%) чули її на відстані менше 0,5 метра і лише 2 - з відстані 0,5-1,0 м. Відмічено також значне погіршення сприймання розмовної мови. Розмовну мову на відстані до 3,0 м чули 38 (57,6%) обстежених, а 14 (21,2%) як шепітну, так і розмовну мову не сприймали. Соціально-адекватний слух зберігся лише у 9 (13,6%) з 66 пацієнтів.

Результати аудіометричного обстеження хворих на момент надходження в клініку показали, що у 15 (22,7%) з них пороги сприйняття звуків по кістці були менше 16 дБ, у 17 - в межах 16-30 дБ, у 11 (16,7%) - від 31 до 45 дБ, а у 23 (34,8%) - виявлено тяжкий ступінь перцептивної приглухуватості (більше 45 дБ) або нейросенсорну глухоту. Відмічено також значне погіршення сприйняття повітрянопроведених звуків. Лише 8 (12,1%) обстежених чули звукові сигнали гучністю до 46 дБ, у всіх інших поріг їх сприйняття був вищим.

Після обстеження і установлення діагнозу всі пацієнти були прооперовані. У 49 (74,2%) з них хірургічне втручання зроблено в першу добу надходження до стаціонару, у решти 17 (25,8%) - на наступний день.

Схема хірургічної тактики та розподіл хворих на хронічний гнійний середній отит, ускладнений тимпаногенним лабіринтитом, в залежності від виконаних хірургічних втручань наведена на рис. 3.

Як показано на рис.3, з 66 оперованих у 14 (21,2%) з тяжким ступенем перцептивної приглухуватості або глухотою початково виконана класична радикальна операція, у решти 52 (78,8%) - сануюча загальнопорожнинна операція з ощадливим відношенням до структур середнього вуха з урахуванням можливого виконання слухополіпшуючого хірургічного втручання у відстроченому порядку. Необхідно відмітити, що у 19 (28,8%) пацієнтів, зважаючи на виявлені під час втручання руйнування у вусі та підозру на внутрішньочерепне ускладнення, здійснено оголення твердої мозкової оболонки в ділянках середньої та задньої черепних ямок.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Схема хірургічної тактики та розподіл хворих на хронічний гнійний середній отит, що ускладнився тимпаногенним лабіринтитом, в залежності від виконаних хірургічних втручань.

При санації барабанної порожнини проводилось детальне обстеження медіальної стінки барабанної порожнини на наявність перилімфатичної нориці. Явна фістула в ділянці ампули горизонтального півколового каналу виявлена у 32 (48,5%) хворих, у решти 34 (51,5%) в цій ділянці визначалась деструкція слизової оболонки, грануляції та зміни кістки у вигляді шорсткуватості, що розцінювались як ознаки локального остеїту. Можливість патоморфологічних змін у внутрішньому вусі при локальному остеїті капсули лабіринту навіть при відсутності сформованої фістули доведена нами експериментальними дослідженнями, що, крім того, узгоджується з роботами Д.А.Дібірова (1984). Реакція лабіринту в таких випадках пояснюється агресивною дією запального процесу в середньому вусі, особливо з наявністю холестеатоми, що сприяє проникненню в лабіринт через патологічно змінену кісткову стінку продуктів запалення та токсинів. Такі зміни кістки в ділянці ампули горизонтального півколового каналу можуть розцінюватись як префістульна стадія розвитку обмеженого лабіринтиту.

При ревізії структур барабанної порожнини під час операції виявлено, що ковадло було зруйноване повністю або частково у 64 (97,0%) хворих, тотальна деструкція молоточка відмічена у 42 (63,6%), ніжки стремена відсутні у 31 (47,0%). У 19 (28,8%) осіб спостерігалось розповсюдження холестеатоми в мезотимпанум з епідермізацією слизової оболонки на промонторіумі та в ямці вестибулярного вікна. Необхідно відмітити, що у 9 (13,6%) оперованих на рівні каналу лицевого нерва виявлено спонтанне відмежування нижніх та передніх відділів барабанної порожнини від патологічного осередку і при цьому слизова оболонка у відмежованій порожнині була візуально незміненою.

Вже на наступний день після операції більшість пацієнтів відмітили зменшення вестибулярних розладів і покращання загального стану. Ністагм, що спостерігався у 31 з них в доопераційному періоді, у 13 зник протягом перших 3 діб, у інших 18 - на 4-5-у добу. У 7 хворих, у яких ністагм мав напрямок у бік здорового вуха, він утримувався до 3 тижнів, а при дослідженні слуху у них була виявлена глухота на хворе вухо. На 7-10-й день після операції скарги на вестибулярні розлади практично зникли у 57 (86,3%) з 66 оперованих, лише 9 (13,7%) відмічали запаморочення при різких поворотах голови.

Зважаючи на наявність резерву звукосприймаючого апарату та виходячи із сприятливих умов, що склалися в середньому вусі після санації хронічного

запального осередку в ньому і зникнення ознак лабіринтиту, слухополіпшуюча операція у відстроченому порядку виявилась можливою у 46 (69,8%) з 66 оперованих хворих.

В залежності від характеру процесу у вусі, стану слизової оболонки на різних ділянках медіальної стінки барабанної порожнини, величини та локалізації фістули тимпанопластика з реконструкцією задньої стінки зовнішнього слухового ходу здійснена у 10 (21,7%) пацієнтів, у інших 36 (78,3%) слухополіпшуюче втручання виконано за відкритою методикою. При проведенні відкритої тимпанопластики ділянку медіальної стінки адітуса з фістулою в області горизонтального півколового каналу залишали відкритою в зовнішній слуховий хід. У хворих, у яких були виявлені лише локальні поверхневі зміни кісткової стінки лабіринту, при відсутності епідермісу їх прикривали неотимпанальним клаптем. Післяопераційну порожнину зменшували шляхом часткової мастоїдопластики періостально-кістковим чи м'язово-шкірним трансплантатом на верхній або нижній ніжці.

Відкрита тимпанопластика за III типом (Х.Вульштейн, 1972) виконана у 24 осіб, IV типу - у 12. Окрім класичного III типу тимпанопластики, при низькому стремінці ми його підвищували фрагментом кортикального шару кістки і формували поглиблену неотимпанальну порожнину, вкладаючи на медіальну стінку аттика над каналом лицевого нерва хрящовий фрагмент товщиною 1,5 - 2 мм (М.Portmann, 1978).

Четвертий тип тимпанопластики застосовувався у випадках епідермізації ямки вікна присінка, зруйнованих ніжках стремена та при значному дефекті чи рубцевих змінах слизової оболонки на промонторіумі.

Тимпанопластика з реконструкцією задньої кісткової стінки зовнішнього слухового ходу здійснена у 10 (21,7%) пацієнтів. У 1 оперованого вдалось виконати I тип тимпанопластики, у 2 - II і у 7 осіб - III в класичному варіанті за Х.Вульштейном (1972). Меатотимпанопластика за першим варіантом за Б.Г.Іськівом (1988) здійснена у 3 пацієнтів, у інших 7 - за третім.

Безпосередні морфологічні результати були позитивними у всіх оперованих.

У віддаленому періоді спостереження результати відстроченої тимпанопластики вивчені у 31 з 46 пацієнтів. Позитивний морфологічний результат констатовано у 26 (83,9%) з 31 обстеженого, у решти 5 (16,1%) виникли ускладнення: у 3 з них виявлено рецидив холестеатоми, у 1 - перфорацію неотимпанального клаптя після перенесеного гострого респіраторного захворювання та середнього отиту і у 1 - персистуюче порушення епітелізації післяопераційної порожнини з наявністю грануляцій.

Рецидив холестеатоми у двох осіб з'явився після закритої відстроченої тимпанопластики та у 1 - після відкритої. Холестеатома у хворих після закритої меатотимпанопластики знаходилась в аттику, адітусі та антрумі, а у пацієнта з відкритою тимпанопластикою резидуальна холестеатома локалізувалась в задніх відділах гіпо- та мезотимпанума. У 2 хворих виконана ревізія меатотимпанопластики, і слухополіпшуюче втручання переведено у відкритий варіант, а у 1 з резидуальною холестеатомою операція закінчена радикально з усуненням неотимпанального клаптя.

Графічне зображення динаміки слуху у пацієнтів, що перенесли відстрочену тимпанопластику з приводу хронічного гнійного середнього отиту, ускладненого обмеженим лабіринтитом, представлено на діаграмі (рис.4). Наведені на діаграмі (рис.4) дані свідчать про покращання слуху у пацієнтів, що перенесли тимпанопластику. У них не лише поліпшилось сприйняття повітрянопроведених тонів, а й кістковопроведених, що вказує на сприятливий вплив проведеного лікування на функціональну реабілітацію завитки. Якщо середня величина порогів сприймання кістковопроведених звуків перед слухополіпшуючою операцією складала 21,91,5 дБ, то в ближньому післяопераційному періоді після тимпанопластики вона дорівнювала вже 19,1±1,7 дБ, а у віддаленому - 17,5±1,4 дБ. При аналізі результатів сприйняття повітрянопроведених тонів звертає на себе увагу покращання і стабільність їх. Якщо до операції середня величина порогу сприйняття звуків по повітрю була 52,6±3,6 дБ, то в ближньому та віддаленому післяопераційному періодах вона становила, відповідно, 35,4±2,9 дБ і 36,8±2,6дБ. Внаслідок проведеного слухополіпшуючого втручання відмічено значне скорочення кістково-повітряного інтервалу: до втручання він дорівнював 34,7±2,9 дБ, а у віддаленому періоді спостереження - 19,3±2,1 дБ.

Рис. 4. Функціональні результати відстроченої тимпанопластики (ТП) у хворих на хронічний гнійний середній отит, ускладнений тимпаногенним лабіринтитом.

Соціально адекватний слух, за класифікацією. В.Г.Базарова та А.І.Розкладки (1989), у ближньому періоді спостереження отримано у 36 (78,3%) з 46 оперованих, а у віддаленому - у 26 (83,9%) з 31 обстеженого.

Другу групу обстежених з екстракраніальними ускладненнями ХГСО складав 31 хворий з отогенним парезом лицевого нерва. У 10 (32,3%) з них діагностовано хронічний гнійний епітимпаніт, у 21 (67,7%) - епімезотимпаніт. У 27(87,1%) осіб при надходженні в клініку запальний процес у середньому вусі був в стадії загострення, а у 4 (12,9%) - в стадії нестійкої ремісії.

Функція лицевого нерва оцінювалась за класифікацією J.Hous, D.Brackmann (1983). У 5 (16,1%) пацієнтів дисфункція лицевого нерва була оцінена як легка (II ступінь), у 21 (67,7%) - помірна та виражена (III-IV ступінь), у 3 (9,7%) - тяжка (V ступінь), а у 2 (6,5%) - спостерігався параліч лицевого нерва (VI ступінь).

За анамнестичними даними встановлено, що у 5 хворих явища парезу лицевого нерва виникли протягом перших 3 діб від початку загострення запального процесу у вусі, у 12 - на 4-6-у і у 14 - на 7-14 добу. Тривалість ураження нерва у 11 осіб складала до 3 діб, у 15 - від 4 до 7, у 4 - від 7 до 14, у 2 - від 14 до 30 діб, а у 1 - біля 3 міс.

За результатами аудіометричного обстеження майже у половини пацієнтів з отогенним парезом лицевого нерва на момент виникнення ускладнення відмічено значне порушення функції звукосприймаючого апарату слухового аналізатора. Лише 6 (19,4%) осіб сприймали звукові тони по кістці гучністю до 16 дБ, 10 (32,4%) - в межах 16-30 дБ, у решти 15 (32,2%) - виявлено більш виражене ураження перцептивного апарату внутрішнього вуха. Крім того, у них спостерігалось також значне підвищення порогів сприйняття повітрянопроведених звуків. Лише 8 (25,8%) обстежених чули звук на мовних частотах гучністю до 45дБ, у решти пороги їх сприйняття були значно вищі.

Всі пацієнти були прооперовані. Сануюче втручання у 26 (83,9%) осіб виконано в першу добу надходження в стаціонар, а у 5 (16,1%), що потребували додаткового обстеження, на наступний день.

У 7 (22,6%) хворих з тяжким ступенем перцептивної приглухуватості або глухотою на хворе вухо проведена класична радикальна операція, у решти 24 (77,4%) - ощадлива сануюча загальнопорожнинна операція з урахуванням в перспективі можливого виконання тимпанопластики.

Під час втручання з метою кращого огляду барабанної та барабанно-соскоподібної ділянок фалопієвого каналу, “шпору” і частково навіс над вікнами видаляли до рівня залягання лицевого нерва. Підхід до дефекту каналу здійснювався по кістці медіальної стінки аттика зверху вниз. З метою декомпресії лицевого нерва каріозно змінена кісткова стінка каналу усувалась за допомогою алмазної фрези. Оголення нерва виконувалось по всій його ширині, а по довжині - за межі грануляцій і набряклості на 1-2мм.

У всіх обстежених з наявністю функціонального резерва завитки під час сануючої операції підхід до структур барабанної порожнини був максимально ощадливим, особливо до слизової оболонки в гіпо- та мезотимпанумі, а з метою створення кращих умов для майбутнього функціонально-реконструктивного втручання максимально зберігали залишок барабанної перетинки.

При аналізі виявлених руйнувань в середньому вусі у осіб з отогенним парезом лицевого нерва визначено, що ланцюг слухових кісточок був порушеним у різних комбінаціях у всіх оперованих. У 8 (25,8%) з них виявлені грубі рубцеві зміни в слизовій оболонці гіпо- та мезотимпанума; у 17 (54,9%) хворих з 31 перфорація барабанної перетинки займала не менше 2 квадрантів, а у 14 (45,1%) вона була субтотальною.

Після проведеного сануючого оперативного втручання всім пацієнтам призначалось інтенсивне лікування: масивна антибактеріальна, дегідратаційна, дезінтоксикаційна терапія, кортикостероїдні препарати (короткий курс), засоби, що покращують мікроциркуляцію, а також в залежності від стадії запального процесу застосовувались місцево кортикостероїдні, антибактеріальні та біостимулюючі мазі, ендауральний фонофорез з антибіотиком, гідрокортизоном та фенілефрином .

Необхідно відмітити, що прояви парезу лицевого нерва у 3 (9,7%) пацієнтів зменшились вже на операційному столі, у 13 (41,9%) - позитивна динаміка з'явилась у перші 5 днів після втручання, у 9 (29,0%) - на 6-10-й день, у 4 (12,9%) - на 11-14-й, а у 2 (6,5%), у котрих вже при надходженні в клініку парез лицевого нерва тривав від 3 тижнів до 3 міс, покращання його не помічалось.

Оцінюючи функцію лицевого нерва (класиф. J.Hous, D.Brackmann, 1983) у пацієнтів на 14-у добу після сануючого втручання на вусі та проведеної медикаментозної терапії було відмічено, що у 19 (61,3%) з 31 оперованого функція нерва повністю відновилась або виявлялась лише залишкова дисфункція (I-II ступінь), у 10(32,3%) - помірна чи виражена дисфункція (III-IV ступінь), а у 2 (6,4%) - помітної позитивної динаміки не спостерігалось.

З огляду на результати аудіометричного обстеження перед сануючим хірургічним втручанням і після нього, враховуючи морфологічні зміни в середньому вусі, та динаміку відновлення функції лицевого нерва, слухополіпшуючу операцію у відстроченому порядку було заплановано провести у 17 (54,8%) з 31 хворого.

На момент другого етапу хірургічного втручання у 12 (38,7%) з 31 оперованого функція лицевого нерва повністю відновилась, а у 8 (25,8%) - при явній позитивній динаміці спостерігалися залишкові явища її порушення у вигляді відставання повіки при швидкому закриванні ока, у інших 11 (35,5%) явища парезу лицевого нерва утримувались, і відновлення його функції відбувалось повільніше. Саме у цих пацієнтів відмічались найбільш виражені руйнування в середньому вусі та тяжкі перцептивні порушення слуху.

У всіх осіб цієї групи під час ревізії барабанної порожнини на другому етапі втручання набряк лицевого нерва в ділянці дефекту стінки кісткового каналу візуально не визначався, нерв був вкритий тонким шаром плоских грануляцій і епітелієм.

Схема хірургічної тактики та розподіл оперованих хворих в залежності від виконаних хірургічних втручань наведені на рис. 5.

Як видно з представленої схеми 5, у 24 (77,4%) з 31 хворого на ХГСО з отогенним парезом лицевого нерва виконана сануюча загальнопорожнинна операція на середньому вусі з ощадливим відношенням до його структур. Зважаючи на наявність функціонального резерву завитки, морфологічні дані та динаміку відновлення функції лицевого нерва, відстрочену тимпанопластику можна було зробити лише у 17 (54,8%) з 31 пацієнта; у 7 (25,5%) з огляду на абсолютні функціональні протипоказання до тимпанопластики початково проведена класична радикальна операція, окрім того, у 1 на основі виявлених абсолютних протипоказань морфологічного характеру, на етапі пластики завушного дефекту операція теж завершена радикально, а у 6, зважаючи на достатній резерв завитки для виконання тимпанопластики, але враховуючи наявність морфологічних змін у барабанній порожнині, які можна розцінити як тимчасові, здіснена пластика завушного дефекту з частковою мастоїдопластикою.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 5. Схема хірургічної тактики і розподіл хворих на хронічний гнійний середній отит, ускладнений парезом лицевого нерва, в залежності від виконаних хірургічних втручань

Таким чином, слухополіпшуюче втручання у відстроченому порядку після усунення парезу лицевого нерва виконано у 17 (54,8%) з 31 прооперованого хворого, у 1 з них вдалось провести тимпанопластику I типу за Х.Вульштейном (1972) з реконструкцією задньої стінки зовнішнього слухового ходу, у 6 (19,4%) - тимпанопластичне втручання зроблено за III типом з формуванням глибокої неотимпанальної порожнини шляхом укладання хрящового фрагмента завтовшки 2-3 мм на медіальну стінку аттика над каналом лицевого нерва, у 5 (16,1%) - класичну тимпанопластику за III типом з підвищенням стремена, у 3 (9,7%) - за III типом з використанням колумели і у 2 (6,5%) - за IV типом.

Середній строк перебування в стаціонарі пацієнтів, у яких була здійснена відстрочена тимпанопластика, складав 34,61,9 доби. На день виписки з лікарні у всіх 17 хворих спостерігалась епітелізація неотимпанального клаптя та стінок післяопераційної порожнини. При огляді неотимпанальна мембрана була рухомою і відмічалось покращання слуху.

У віддаленому періоді спостереження морфологічний результат тимпанопластики виявився задовільним у 12 з 15 обстежених. У одного пацієнта виник рецидив холестеатоми, і у 2 - періодично з'являлись виділення з оперованого вуха.

У віддаленому періоді у 28 (90,3%) з 31 оперованого відбулося повне відновлення функції лицевого нерва. Троє осіб, що надійшли з паралічем лицевого нерва, мали залишкові явища парезу у вигляді відставання повіки та згладженості носогубної складки.

Результати аудіометричного дослідження слуху у пацієнтів, що перенесли відстрочену тимпанопластику з приводу хронічного гнійного середнього отиту, ускладненого парезом лицевого нерва, представлені на діаграмі (рис.6).

Наведені на діаграмі (рис. 6) усереднені дані порогової тональної аудіометрії свідчать про покращання слухової функції у хворих, що перенесли слухополіпшуючу операцію у відстроченому порядку. Особливо помітно покращання сприймання повітрянопроведених звукових тонів. Якщо до операції середній поріг гучності, при якому вони сприймались, дорівнював 53,5±2,7 дБ, то у віддаленому післяопераційному періоді спостереження він зменшився до 37,6±2,7 дБ. Відмічено також тенденцію до покращання, а загалом стабільність сприймання кістковопроведених тонів, що становили, відповідно, 20,8±2,7 і 18,4±2,2 дБ.

На ефективність виконаного функціонально реконструктивного втручання вказує динаміка скорочення кістково-повітряного інтервалу: якщо до операції він у середньому був 32,7±2,8 дБ, то в ближньому періоді після неї - 17,4±2,3 дБ, а у віддаленому - 19,2±2,4 дБ.

Рис. 6. Функціональні результати відстроченої тимпанопластики (ТП) у хворих на хронічний гнійний середній отит, ускладнений парезом лицевого нерва.

З урахуванням сприймання розмовної мови та даних тональної аудіометрії після відстроченої тимпанопластики соціально адекватний слух, за класифікацією В.Г.Базарова та А.І.Розкладки (1989), у ближньому періоді отримано у 15 з 17 оперованих, у віддаленому - у 12 з 15 обстежених.

Підсумовуючи отримані результати відстроченої тимпанопластики, виконаної у хворих на хронічний гнійний середній отит після ліквідації екстра- та інтракраніальних ускладнень можна констатувати, що морфологічна її ефективність складає, відповідно, у 83,9% та 84,8%, а функціональна, за досягненням соціально адекватного слуху у віддаленому періоді спостереження - 76,5% та 82,6%, що істотно не відрізняється від результатів отриманих при відстроченій тимпанопластиці здійсненій в нашій клініці у хворих на ХГСО без внутрішньочерепних ускладнень.

Слід зазначити, що запропонований нами підхід до лікування екстра- та інтракраніальних ускладнень у хворих на ХГСО, поряд з отриманими вищезазначеними морфологічними та функціональними результатами має наступні переваги: по-перше - при операції, виконаній в такий спосіб, хворий отримує кінцевий результат протягом одного терміну лікування без виписки його із стаціонару; по-друге - хоч термін перебування таких пацієнтів в стаціонарі і більший в порівнянні із сануючим втручанням, але в сумі з часом, необхідним для виконання тимпанопластики другим етапом у віддаленому періоді загалом менший; по-третє - зважаючи на те, що хворий після сануючої операції не виписується із лікарні, він морально підготовлений до другого етапу втручання і практично не потребує додаткової психологічної підготовки. Відмови пацієнтів від слухополіпшуючого втручання у відстроченому порядку не було, в той час, як серед хворих, яким тимпанопластика за морфологічними протипоказаннями була відкладена на другий етап, в подальшому жоден пацієнт не погодився на оперативне втручання.

ВИСНОВКИ

Розроблено і обґрунтовано клінічними, експериментальними, морфологічними та біохімічними дослідженнями новий підхід до лікування хворих на хронічний гнійний середній отит, ускладнений екстра- та інтракраніальною патологією, з виконанням слухополіпшуючого втручання у ближньому періоді після санації цих ускладнень.

Запропоновано методику моделювання хронічного гнійного середнього отиту у пацюків з періодичним реінфікуванням середнього вуха, яка забезпечує розвиток отогенних екстра- та інтракраніальних ускладнень. Отримані дані підтверджують клінічні спостереження про те, що загострення ХГСО сприяє розвитку отогенних ускладнень як екстра-, так і інтракраніального характеру.

Експериментальними та клінічними дослідженнями встановлено, що в патогенезі хронічного гнійного середнього отиту та його ускладнень важливу роль відіграють порушення в системах протеолізу та перекисного окислення ліпідів, які є основними факторами вторинної альтерації тканин.

У хворих з внутрішньочерепними ускладненнями хронічного гнійного середнього отиту рівень протеолітичної активності сироватки крові перевищує даний показник у осіб контрольної групи на 31%, а рівень вільнорадикального окислення, за вмістом продуктів перекисного окислення, зростає в 2,25 рази. Аналогічні закономірності спостерігаються при експериментально викликаному ХГСО та його внутрішньочерепних ускладненнях.

У хворих на хронічний гнійний середній отит з його внутрішньочерепними ускладненнями визначена достовірно більша частота виявлення дефіцитних варіантів алелей ₁- інгібітора протеїназ, що проявляється у них підвищенням протеолітичної активності сироватки крові відносно показників у осіб контрольної групи на 32%, а у порівнянні з такими у пацієнтів із загостренням неускладненого ХГСО - на 25%.

Виявлення дефіцитних алелей ₁- інгібітора протеїназ у сироватці хворих на ХГСО дозволяє виділяти групи осіб з вродженою схильністю до недоброякісного перебігу хронічного гнійного процесу у вусі, що підвищує ризик виникнення у них отогенних внутрішньочерепних ускладнень.

Установлено, що у хворих, невідкладно оперованих з приводу ХГСО, що ускладнився інтракраніальною патологією і порушенням в зв'язку з цим свідомості, після усунення гнійного осередка середнього вуха та його внутрішньочерепних ускладнень і відновлення свідомості, більш ніж у половини з них виявляється функціональний резерв внутрішнього вуха для хірургічної реабілітації слуху.

Розроблено диференційований підхід і особливості методик ощадливого виконання сануючих хірургічних втручань у хворих на ХГСО з урахуванням особливостей виявленої отогенної екстра- та інтракраніальної патології, що дає можливість максимально зберегти морфологічні структури середнього вуха для здійснення слухополіпшуючого втручання у відстроченому порядку.

У хворих на хронічний гнійний середній отит, що ускладнився інтракраніальною патологією, відповідні умови для проведення відстроченої тимпанопластики після санації запального осередка в середньому вусі та внутрішньочерепних ускладнень були у 50 (59,5%) з 84, а при екстракраніальних ускладненнях - у 63 (64,9%) з 97.

Позитивний морфологічний результат відстроченої тимпанопластики, виконаної після усунення отогенної екстра- та інтракраніальної патології, отримано у віддаленому періоді спостереження, відповідно, у 83,9 і 84,8% прооперованих хворих.

Соціально адекватний слух при здійсненні відстроченої тимпанопластики після санації отогенних інтракраніальних ускладнень у віддаленому періоді спостереження отримано у 76,5% пацієнтів, а при екстракраніальних - у 82,6%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Виконання слухополіпшуючого втручання у відстроченому порядку у хворих на хронічний гнійний середній отит після санації екстра- та інтракраніального ускладнення є одним з ефективних методів хірургічної реабілітації слуху у пацієнтів з цією патологією.

У хворих на ХГСО з інтракраніальними ускладненнями і порушеною в зв'язку з цим свідомістю, за відсутності відомостей про стан слуху на хворе вухо, з метою збереження умов для можливого виконання слухополіпшуючого втручання доцільно сануючу операцію здійснювати з ощадливим ставленням до структур середнього вуха, не применшуючи при цьому сануючого ефекту втручання, апріорі допускаючи наявність функціонального резерва завитки.

Після санації запального осередка в середньому вусі та внутрішньочерепних ускладнень, при відновленні свідомості і здійсненні аудіометрії, у випадках виявлення функціональних чи морфологічних протипоказань до слухополіпшуючого втручання, операція закінчується по типу радикальної на етапі пластики завушного дефекту.

Застосування диференційованого залежно від отогенного ускладнення, ощадливого підходу до санації середнього вуха, у більшості випадків дає можливість зберегти або створити морфологічні умови для виконання слухополіпшуючої операції у відстроченому порядку.

При наявності функціонального резерва внутрішнього вуха, після усунення отогенної екстра- та інтракраніальної патології, аби уникнути рубцевих змін, що виникають з перебігом часу у слизовій оболонці відкритої барабанної порожнини, функціональну реконструкцію середнього вуха доцільно виконувати у відстроченому порядку.

Виявлення дефектних алелей при ідентифікації фенотипу б₁-інгібітора протеїназ у хворих на хронічний гнійний середній отит дає можливість прогнозувати вірогідний перебіг захворювання і ризик виникнення у них отогенних ускладнень.

З урахуванням значних зрушень у різних системах гомеостазу у хворих на ХГСО, що ускладнився екстра та інтракраніальною патологією, їм необхідне призначення на етапі інтенсивної терапії препаратів антипротеазної, антиоксидантної та антигіпоксантної дії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Шкорботун В.О. Тимпанопластика в ближньому періоді після санації внутрішньочерепних ускладнень хронічного гнійного середнього отиту // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 2000.- №1.- С.63-69.

Шкорботун В.О. Відстрочена тимпанопластика у хворих на хронічний гнійний середній отит, ускладнений парезом лицевого нерва // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2000. - №3. - С.35-41.

Шкорботун В.О. Відстрочена тимпанопластика у хворих на хронічний гнійний середній отит, ускладнений обмеженим лабіринтитом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 2000.- №4. - С.36-44.

Шкорботун В.О. Ощадливий підхід при санації середнього вуха у хворих на хронічний гнійний середній отит з наявністю внутрішньочерепних ускладнень //Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 2001.- №3. - С.65-70.

Шкорботун В.О. Хірургічна реабілітація слуху у хворих на хронічний гнійний середній отит, що ускладнився синустромбозом та сепсисом // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 2001.- №5. -С. 66-70.

Шкорботун В.О., Карпенко Г.Ф., Голобородько О.П. Генетичний поліморфізм ₁ - інгібітора протеїназ у хворих на хронічний гнійний середній отит і при його ускладненнях // Лабораторна діагностика.- 2002.- №2. - С.22-26.

Заболотний Д.І., Шкорботун В.О. Актуальні проблеми лікування хронічного гнійного середнього отиту з врахуванням деонтологічних аспектів //Журн. вушних носових і горлових хвороб. - 2003. - №.6. - С.9-14.

Танінех Еяд, Іськів Б.Г., Шкорботун В.О. Клініко-морфологічна характеристика змін у соскоподібному відростку у хворих на хронічний епі- та епімезотимпаніт // Журн. вушних носових і горлових хвороб. - 2003. - №.5. - С.10-18.

Шкорботун В.О., Дейнека С.В. Лабіринтит, як ускладнення експериментального хронічного гнійного середнього отиту //Журн. вушних носових і горлових хвороб. - 2004. - №.1. - С. 3-9.

Шкорботун В.О. Аудіологічна характеристика слуху у хворих на хронічний гнійний середній отит, що ускладнився інтракраніальною патологією // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - № 3. - С. 13-17.

Шкорботун В.О., Пеньковська Н.П., Гурмак І.В. Процеси енергетичного обміну і перекисного окислення ліпідів при хронічному гнійному середньому отиті // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім П.Л.Шупика.- Київ, 1998. - Вип. 7, кн. 2.- С. 269-274.

Шкорботун В.О. Хірургічне лікування хворих хронічним гнійним середнім отитом при наявності симптомів обмеженого лабіринтиту // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім П.Л.Шупика.- Київ, 2000.- Вип. 9, кн. 2.- С.95-104.

Шкорботун В.О. Хірургічна реабілітація слуху в ближньому періоді після санації екстра- та інтракраніальних отогенних ускладнень у хворих на хронічний гнійний середній отит // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика.- Київ, 2003. - Вип. 12. - кн. 1. - С.123-130.

Шкорботун В.О., Дейнека С.В., Шкорботун Я.В. Модель хронічного гнійного середнього отиту та його ускладнень в експерименті на пацюках //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.- Київ, 2003. - Вип. 12. - кн. 2. - С.368-375.

Шкорботун В.О., Кізім О.Й. Протеазна-антипротеазна активність при модельованому хронічному гнійному середньому отиті у пацюків // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.- Київ, 2004 - Вип. 13. - кн. 2. - С.664-670.

Шкорботун В.О., Кізім О.Й., Пеньковська Н.П. Показники протеазно-антипротеазної системи та перекисного окислення ліпідів як маркери активності руйнівного процесу при ускладненнях хронічного гнійного середнього отита // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика.- Київ, 2004. - Вип. 13. - кн. 1. - С.716-723.

Веремеенко К.Н., Карпенко Г.Ф., Борисенко О.Н., Шкорботун В.А. Результаты исследования фенотипических вариантов основного антипротеазного белка крови при различных формах хронического гнойного среднего отита // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.-1995.- №1.-С.19-24.

Шкорботун В.О. Енергетичні процеси в патогенезі хронічного гнійного середнього отиту // Матеріали ювілейної науково-практичної конференції присвяченої 100-річчю з дня народження проф. О.С.Коломійченка (м.Київ, 30 березня - 2 квітня 1998 року). - К.: “Просвіта”, 1998. - С. 712-716.

Пелешенко О.О., Шкорботун В.О., Мельник М.О., Горішній І.І. Стан слизової оболонки середнього вуха у хворих на хронічний гнійний середній отит у стадії активного запального процесу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика.- Київ, 2003. - Вип.12. - кн.1. - С.89-93.

Шкорботун В.О. Спосіб хірургічного лікування хронічного гнійного середнього отиту // Патент України на винахід №45843А від 15.04.2002. Бюл. №4, 2002.

Шкорботун В.О., Шкорботун Я.В. Спосіб лікування хронічного гнійного середнього отиту // Патент України на винахід №45844А від 15.04.2002. Бюл. №4, 2002.

Шкорботун В.О., Веремеєнко К.М. Спосіб прогнозування ускладнень у хворих на хронічний гнійний середній отит // Позитивне рішення про видачу патенту України на винахід №20040403144 від 27.04.2004.

Шкорботун В.О. Деякі біохімічні аспекти патогенезу хронічного гнійного середнього отиту // Актуальні питання мікрохірургії вуха та захворювань верхніх дихальних шляхів: Збірник матеріалів республіканської науково-практ. конф., присвяченої 75-річчю ЛОР-кафедри КМАПО (9-11 вересня 1997р.). - Київ, 1997. - С. 50-52.

Евдощенко Е.А., Иськив Б.Г., Шкорботун В.А., Пуденко В.П., Исак В.В. Показания к применению санирующей операции на среднем ухе и различных способов тимпанопластики у больных хроническим гнойним средним отитом // Тез. докл. VII съезда оториноларингологов Украинской ССР.- Киев, 1989. - С.66-67.

...