Післяінфарктне ремоделювання серця: діагностика та довготривале лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Післяінфарктне ремоделювання серця: діагностика та довготривале лікування

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця - одна із найбільш актуальних медико-соціальних проблем сьогодення, займає ведучі позиції через зростаючу поширеність, захворюванність, важкі наслідки щодо працездатності та життя хворих (Дзяк Г.В. та співавт., 1998; Амосова Е.Н., 2001; Бобров В.О. та співавт., 2001; Коваленко В.М. та співавт., 2003, Нетяженко В.З., 2003).

В Україні питома вага померлих від хвороб системи кровообігу, серед яких ІХС займає провідне місце, зросла з 60,7% в 1999 до 61,6% в 2002 році (Коваленко В.М., 2003). Найгірший прогноз мають хворі ІХС, що перенесли інфаркт міокарду. Летальність хворих на протязі року в 8 разів вища, ніж у хворих на ІХС без інфаркту міокарда в анамнезі (Амосова К.М., 2003). Це обумовлено формуванням післяінфарктної дисфункції міокарда, патологічним ремоделюванням серця та прогресуванням серцевої недостатності (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю, 1996; Лутай М.И., 2001; Пархоменко О.М., 2003; Bolli R., 1992; St.J. Slutton M., Pfeffer M.A., Moye L. et al., 1997), при наявності хронічної аневризми серця, рецидивуючої аритмії, порушень провідності, повторних інфарктів міокарда (Дядык А.И. та співавт., 2002). У перші 6 місяців після інфаркту міокарда виникають майже більше 70% від загальної кількості нефатальних серцево-судинних ускладнень і нараховується близько 50% випадків смерті від серцево-судинних причин (Пархоменко О.М. та співавт., 2001).

Залишаються маловивченими питання відносно механізмів післяінфарктного ремоделювання серця, ролі і взаємозв'язку структури діастоли та систоли серця (Braunwald E., 1994; Беленков Ю.Н., 2002), післяінфарктної діастолічної дисфункції серця (Пархоменко А.Н., 2001), прозапальних цитокінів (ФНП-б, інтерлейкінів ІЛ-1_в, ІЛ-6), С-реактивного протеїну, клітинного і гуморального імунітету (Насонов Е.Л., 1999; Капкаева А.Я., 1992; Корочкин И.М., та співавт., 1990; Ситников М.Ю. та співавт., 2002; Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б., 2002), не визначена діагностична та прогностична цінність маркерів ремоделювання і діастолічної дисфункції серця (Барац С.С. та співавт., 1998; Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2000) при наявності метаболічних порушень, аритмій та в умовах застосування сучасної відновлювальної медикаментозної терапії хворих.

Попередження та/або уповільнення процесів ремоделювання лівого шлуночка, прогресування дисфункції міокарду та серцевої недостатності є однією з пріоритетних задач лікування пацієнтів, що перенесли інфаркт міокарда (Амосова К.М., 2001; Бобров В.О. та співавт., 2001; Тарасов Н.И. и соавт., 2001; Дядык А.И., Багрий А.Э., 2002, Пархоменко А.Н. та співавт., 2002., Braunwald E. et al., 2000).

Згідно міжнародних рекомендацій, що базуються на результатах крупномаштабних контрольованих досліджень (Braunwald E. et al., 2000; Gibbons R.J., 1999; Pyorala K., 1994; SHEP, 1991; Whang W., 2000; Smith S.C., 2001) головними чинниками попередження розвитку або корекції післяінфарктного ремоделювання міокарда лівого шлуночка, є рання чи пізня реваскуляризація міокарда, застосування в-блокаторів та інгібіторів ангіотензин-перетворюючого фермента (Флоря В.Г., 1997; Мартынов А.И. и соавт, 2001, Пархоменко А.Н., та співавт., 2002; Следзевская И.К. та співавт., 2002; Braunwald E. et al., 2002; Van de Werf et al., 2003; Kam de P.J. et al., 2000; Hunt S.A. et al., 2001; Remme W.J., Swedberg K., 2001; Smith P. et al., 2001).

Проте, остаточно не з'ясовані питання відносно клінічної ефективності різних лікарських комплексів та їх впливу на динаміку процесів ремоделювання і формування дисфункції серця, маркерів системної запальної відповіді, перебіг захворювання в різні терміни довготривалого відновлювального лікування хворих, що перенесли інфаркт міокарда.

Таким чином, вивчення взаємозв'язку між структурно-геометричними, функціональними, імунозапальними механізмами, що лежать в основі післяінфарктного ремоделювання серця, формування і прогресування дисфункції міокарда, удосконалення методів діагностики та обгрунтування принципово нових шляхів диференційованого лікування в залежності від характера дисфункції і ремоделювання серця є актуальною науковою проблемою сучасної кардіології, вирішення якої не тільки найважливіше медичне, але і соціально-економічне питання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках планової науково-дослідної роботи кафедри терапії-2 Запорізького державного інституту удосконалення лікарів «Післяінфарктні прояви коронарної недостатності та їх лікування» (№ державної реєстрації 0194U00187). Автор є відповідальним виконавцем вказанної науково-дослідної роботи. Автором проведено клінічне обстеження хворих, оцінка тривалості життя, ехокардіографія і доплерокардіографія, цілодобове моніторування ЕКГ, статистична обробка і аналіз отриманих результатів.

Мета і задачі дослідження. На підставі з'ясування механізмів структурної перебудови, формування систолічної і діастолічної дисфункції міокарда, ролі цитокінів та імунного запалення удосконалити методи діагностики післяінфарктного ремоделювання серця, розладів діастолічного наповнення лівого шлуночка та обгрунтувати довготривале лікування хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Для досягнення мети поставлені такі задачі дослідження:

Дослідити ремоделювання серця, дисфункцію міокарда шлуночків, імунозапальні порушення у хворих, що перенесли Q-ІМ;

Розробити критерії діагностики розладів діастолічного наповнення лівого шлуночка, типів післяінфарктного ремоделювання серця;

З'ясувати структурно-геометричні та функціональні закономірності ремоделювання серця у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда, визначити їх взаємозв'язок з віком, масою міокарду, фракцією викиду, діастолічною функцією лівого шлуночка;

Вивчити особливості післяінфарктного ремоделювання серця у хворих, що перенесли Q-ІМ, з пароксизмальною формою фібриляції передсердь і АВ-блокадами високих градацій;

З'ясувати особливості післяінфарктного ремоделювання серця у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда, на тлі метаболічних порушень (надлишкова вага тіла, гіперінсулінемія, гіперглікемія, гіперхолестеринемія);

Проаналізувати стан і інтенсивність імунозапальних процесів у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда, шляхом вивчення клітинного і гуморального імунітету, вмісту фактора некрозу пухлини-б, С-реактивного протеїну;

Встановити взаємозв'язок та характер впливу імунозапального компонента на структурно-геометричні і функціональні характеристики серця;

З'ясувати особливості впливу лікарських комплексів: нітрат і аспірин; в-блокатор, нітрат і аспірин; в-блокатор, антагоніст кальцію, нітрат і аспірин; в-блокатор, інгібітор АПФ, нітрат і аспірин; в-блокатор, інгібітор АПФ, нітрат і аспірин, у хворих, які отримали у гострому періоді тромболітики та без тромболізису, на структурно-геометричні і функціональні показники післяінфарктного серця;

Оцінити ефективність впливу досліджуваних комплексів на клінічний перебіг захворювання та семирічну виживаність хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Об'єкт дослідження - 512 хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Предмет дослідження - клінічний стан, структурно-геометричні показники, систолічна та діастолічна функція міокарда серця, клітинний і гуморальний імунітет, фактор некрозу пухлини-б, С-реактивний протеїн, оцінка ефективності довготривалого лікування, виживаності.

Методи дослідження: клінічні (опитування, фізичне дослідження, вімір артеріального тиску), біохімічні (рівні білка, креатинину, фібриногену, калію, натрію в крові), радіоімунологічні (вміст у крові кортизолу, інсуліну), імуноферментні (показники цитокінів у крові - ФНП-б), спектрофотометричні (вміст у крові холестерину, триглециридів), інструментальні (двомірна ехокардіографія, імпульсно-хвильова доплеркардіографія, велоергометрія, цілодобове моніторування ЕКГ, фотоплетизмографія), імунологічні (популяції лімфоцитів, рівень ЦІК, СРП, титру комплементу, імуноглобулінів), статистичні (критерії Стьюдента, Пірсона, Спірмена, Вілкоксона-Гехана, Дарбіна-Уотсона, метод ANOVA, криві Каплана-Мейєра).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведена комплексна оцінка клінічного стану, процесів ремоделювання, формування систолічної і діастолічної дисфункції серця, клітинного і гуморального імунітету, прозапального цитокіна - фактора некрозу пухлини-б, С-реактивного протеїну у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Вперше з'ясовано внесок порушень діастолічного наповнення («порушеної релаксації», «псевдонормалізації», «рестрикції»), «сферичної» трансформації порожнини, підвищення внутрішньоміокардіальної напруги лівого шлуночка, та систолічної дисфункції шлуночків, у формування та прогресування післяінфарктного ремоделювання.

На підставі вивчення показників діастолічної функції та її взаємозв'язків з структурно-геометричними параметрами і показниками систолічної функції вперше встановлено існування чотирьох типів діастолічного наповнення лівого шлуночка та визначено критерії ремоделювання серця у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Вперше встановлено існування взаємозв'язку між інтенсивністю імунозапальних компонентів і структурно-геометричними, функціональними показниками серця, кліничним станом хворих, передньою локалізацією некрозу, наявністю аневризми та симптомів серцевої недостатності. Встановлений негативний кореляційний зв'язок між ФНП-б та фракцією викиду лівого шлуночка у хворих, шо перенесли Q-інфаркт міокарда.

Проведена оцінка варіабельності серцевого ритму, з'ясовані особливості ремоделювання серця, дисфункції міокарда у хворих на пароксизмальну фібриляцію передсердь, які перенесли Q-інфаркт міокарда.

Вперше вивчені особливості внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з порушеннями атріо-вентрикулярної провідності важкого ступіня, які полягають у наявності систолічної і діастолічної мітральної та трикуспідальної регургітації.

Визначені переваги та обгрунтовані принципи відновлювального лікування післяінфарктного ремоделювання серця за допомогою довготривалого (продовж року) вживання аспірину, нітрата, в-блокатора, інгібітора ангіотензин-перетворюючого ферменту як без тромболітичної терапії, так і після неї, виявлена здатність комплексного лікування викликати гальмування та зворотній розвиток патологічного ремоделювання серця, поліпшувати семирічну виживаність хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені і втілені в практику нові способи діагностики діастолічної дисфункції лівого шлуночка (Деклараційний патент України на винахід №61479) і типів ремоделювання серця (Деклараційний патент України на винахід №61482). Надруковані методичні рекомендації «Стрес-ехокардіографія з добутаміном: застосування у хворих на ІХС» (Київ, 1998).

Обгрунтовані положення щодо існування суттєвого зв'язку між інтенсивністю імунозапальних компонентів, порушеннями систолічної і діастолічної функції, ремоделюванням серця, клінічним станом хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, що може бути використано для стратифікації пацієнтів в групи ризику.

Розроблена та втілена програма оптимальної фармакотерапії хворих, що перенесли Q-ІМ, яка полягає в довготривалому застосуванні комбінації аспірину (100 мг/добу), нітрата (ізосорбіда динітрата 80 мг/добу), в-блокатора (метопролола 100 мг/добу), інгібітора АПФ (еналаприлу малеата 20 мг/добу), незалежно від наявності або відсутності тромболітичної терапії в гострому періоді Q-інфаркту міокарда.

Вище наведені розробки втілені в лікувальний процес кардіологічного відділення Ковельського МТМО Волинської області, відділу невідкладної кардіології та тромболізису Донецького інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України, інфарктного і кардіологічного відділень Запорізької міської клінічної лікарні екстренної та швидкої медичної допомоги, кардіологічні відділення 11-ої Дніпропетровської міської лікарні та Дорожньої клінічної лікарні станції Дніпропетровськ.

Основні проложення дисертації використовуються в навчальному процесі Запорізького державного інститута удосконалення лікарів, Запорізького державного медичного університета, Дніпропетровської державної медичної академії, Донецького державного медичного університету ім.М. Горького, про що свідчать акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто виконаний науковий пошук, опрацьовані літературні джерела, сформульована мета та завдання дослідження, здійснено планування та виконання довготривалих досліджень, з використанням загально-клінічних і інструментальних методик (ехокардіографії, доплеркардіографії, фотоплетизмографії), проведена статистична обробка матеріалу з інтерпретацією отриманих результатів, побудовою кривих Каплана-Мейєра з метою вивчення семирічної виживаності хворих, що перенесли інфаркт міокарду. Автором самостійно проведено аналіз і узагальнення результатів, оформлена дисертаційна робота, сформульовані наукові положення, висновки, практичні рекомендації.

У наукових розробках, що висвітлені в статтях, опублікованих спільно зі співавторами, участь здобувача є визначальною. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації в написанні докторської дисертації не використовувалися.

Визначення біологічно активних речовин плазми крові за допомогою радіоімунного і імуноферментного аналізів виконані в ЦНДЛ ЗДМУ та міжрегіонарній біохімічній лабораторії ЗДІУЛ (завідувач - д.м.н., професор Шикаєва Ф.В.), показників клітинного та гуморального імунітету - в імунологічній лабораторії ЗОКЛ (завідувач - Ташевська Л.І.).

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження були повідомлені на: Науково-практичній конференції «Актуальні питання науки та практики», м. Запоріжжя, 23-24 листопада 1995 р.; підсумковій науковій конференції Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, м. Запоріжжя, 28-30 листопада 1995 р.; I конгресі асоціації кардіологів країн СНД, м. Москва, 20-23 травня 1997 р.; науково-практичній конференції «Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією», м. Київ, 22-24 жовтня 1997 р.; XIV з'їзді терапевтів України, м. Київ 1998 р.; Всеросійській науковій конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми профілактики неінфекційних хвороб», м. Москва, 26-27 жовтня 1999 р.; Першій Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Порушення ритму серця: вікові аспекти», м. Київ, 19-20 жовтня 2000 р.; VI конгресі кардіологів України, м. Київ, 18-21 вересня 2000 р.; Об'єднаному пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів «Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії», м. Київ, 2001 р.; Українській науково-практичній конференції «Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів», м. Київ, 2001 р., засіданнях обласного товариства кардіологів (Запоріжжя 1999, 2000, 2001, 2002, 2003).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр терапії з фізіотерапією та курортологією, терапії з клінічною фармакологією та ендокринологією, сімейної медицини Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, кафедри клінічної фармакології і фармакотерапії, факультетської терапії Запорізького державного медичного університету та лікарів 10-ї клінічної міської лікарні (протокол №5 від 08.10.2003).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 47 робіт: 23 статті у фахових наукових виданнях рекомендованих ВАК України, в тому числі 11 робіт та 2 деклараційні патенти України на винаходи самостійно, 8 статтей в інших виданнях, 16 матеріалів у збірниках наукових конгресів, з'їздів, конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 490 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису об'єкта і методів дослідження, 9 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, ілюстрована 92 таблицями та 33 рисунками, з них 51 таблиця займає повну сторінку. Список наукових джерел включає 721 наукову роботу, з них кирилицею написано 170, латиною 551.

Основний зміст роботи

серце ре моделювання післяінфарктний діастолічний

Загальна характеристика хворих і методи дослідження. У дослідженні брало участь 512 хворих, які перенесли Q-ІМ. Середній вік пацієнтів склав 53,65±0,71 (від 30 до 80 років). Чоловіків - 468 (91,4%), жінок - 44 (8,6%). Група контролю представлена 63 практично здоровими особами, порівняного віку і статі.

Дослідження включає три напрямки. Перший напрямок передбачав вивчення особливостей клінічного перебігу, семирічної виживаності, структурно-геометричних, функціональних, гемодинамічних параметрів лівих і правих відділів серця на основних етапах (1, 3, 6, 12 місяців) відновлювального лікування різними лікарськими комплексами 280 хворих, які перенесли Q-ІМ. Другий напрямок - вивчення особливостей післяінфарктного ремоделювання, порушень систолічної і діастолічної функції серця в 98 хворих з метаболічними порушеннями, які перенесли Q-ІМ. Третій - вивчення особливостей післяінфарктного ремоделювання, систолічної і діастолічної дисфункції серця, варіабельності ритму серця у 102 хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь, і в 32 хворих атріовентрикулярною блокадою високих градацій, які перенесли Q-ІМ.

Із загального числа хворих, включених у дослідження, великовогнищевий Q-ІМ мав місце в 276 (53,9%), трансмуральний QS-ІМ - у 236 (46,1%) пацієнтів. За даними ЕКГ, найчастіше зустрічалася передньо-перетинкова (59,4%) і передньо-верхівкова (57,8%) локалізація ІМ. Порушення систолічної функції ЛШ на момент включення хворих у дослідження мало місце у 214 (41,8%), а ФВ ЛШ більше 45% визначалася у 298 (58,2%).

У 280 хворих без метаболічних порушень (МП) у 45,4%(127) випадків мало місце трансмуральне ушкодження. Порушення систолічної функції ЛШ у хворих без МП, які перенесли ІМ, мало місце у 183 (65,4%), збережена систолічна функція - у 97 (34,6%) (р<0,001).

Для реалізації першого напрямку дослідження 280 хворих, які перенесли Q-ІМ без МП, в залежності від методів лікування розподілені на 5 груп: 1-а група (n=37) включала хворих, що приймали протягом року аспірин та нітрат; 2-а група (n=70) - пацієнти, що приймали протягом року аспірин, нітрат, в-блокатор; 3-я група (n=62) - хворі, що приймали протягом року аспірин, нітрат, в-блокатор, антагоніст кальцію дигідропіридинового ряду пролонгованої дії; 4-а група (n=64) - пацієнти, що приймали протягом року аспірин, нітрат, в-блокатор, інгібітор АПФ (без тромболізису в гострому періоді); 5-а група (n=47) - хворі, яким у гострий період проведений системний тромболізис стрептокіназою (Кабікіназа, Pharmacia & Upjohn, США), і які приймали протягом року аспірин, нітрат, в-блокатор, інгібітор АПФ.

В дослідженні використовували: ацетилсаліцилову кислоту (аспірин, Bayer, Німеччина) 100 мг/добу, нітрат - ізосорбіда динітрат (Кардікет ретард, SCHWARZ Pharma, Німеччина) 80 мг/добу, в-блокатор - метопролола тартрат (Корвітол, Berlin-Chemie, Німеччина) 100 мг/добу, антагоніст кальцію дигідропіридинового ряду пролонгованої дії - ніфедипін (Корінфар ретард, AWD Pharma, Німеччина) 20 мг/добу, інгібітор АПФ - еналаприлу малеат (Ренітек, MSD, США) 20 мг/добу.

Групи хворих за показниками систолічної функції (ФВ) лівого шлуночка були зіставлені. На етапах 1, 3, 6, 12 місяців проводилося поглиблене клініко-інструментальне дослідження. Клінічна оцінка включала аналіз частоти виникнення стенокардії напруги, повторних ІМ, а так само ФК СН, числа померлих у кожній групі хворих на етапах спостереження. Найбільша частота несприятливих клінічних подій відзначена в групі хворих, що приймала нітрат й аспірин, найменша - в групі пацієнтів, що приймали аспірин, нітрат, в-блокатор, інгібітор АПФ після тромболізису. Методом множних оцінок Каплана-Мейєра вивчена семирічна виживаність у групах пацієнтів. У 1-ій групі хворих померло 5 (13,51%), у 2-ій - 4 (5,71%), у 3-ій - 4 (6,45%), у 4-ій - 3 (4,69%), у 5-ій - 3 (6,38%). Статистично значущі розходження між групами (критерій Вілкоксона-Гехана) за показником виживаності не виявлені. Найбільші розходження прослідковуються між 1-ою і 4-ою групами (р<0,16).

Для здійснення другого напрямку дослідження обстежені 98 пацієнтів із метаболічними порушеннями (МП): індекс Кетле>25 кг/м², гіперінсулінемія (274,72±37,7 пмоль/л), гіперхолестеринемія (8,29±0,38 ммоль/л). У 46,9% (46) випадків мало місце трансмуральне, а в 53,1% (52) - великовогнищеве ураження міокарда. Передньо-перетинковий (60,2%) і передньо-верхівковий (61,2%) ІМ реєструвалися з найбільшою частотою. Систолічна дисфункція ЛШ у хворих із МП, які перенесли ІМ, мала місце у 43 (43,9%), збережена систолічна функція - у 55 (56,1%) (р<0,095).

Для виконання третього напрямку дослідження проведені у 102 пацієнтів з пароксизмальною формою фібриляції передсердь і у 32 хворих з АВ-блокадою високих градацій, що перенесли Q-ІМ. У хворих, з пароксизмальною фібриляцією передсердь у 43,1%(44) випадків виявлене трансмуральне, у 56,9%(58) - великовогнищеве ушкодження. Найчастіше реєструвалися передньо-перетинкові (56,9%) і передньо-верхівкові (57,8%) ІМ. Порушення систолічної функції ЛШ у хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь, які перенесли ІМ, мало місце у 45 (44,1%), збережена систолічна функція - у 57 (55,9%) (р<0,118). У 35 хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь вивчена ефективність разового внутрішньовенного введення 450 мг аміодарону (Кордарон, Sanofi Synthelabo, Франція). Синусовий ритм відновлений у 14 (40,0%) хворих.

Усім хворим проводили електрокардіографію (апарат «Fukuda Denshi Cardimax-FX326»), трансторакальну еходоплеркардіографію (апарат «SIM 5000 Plus»). Розрахунок об'ємів (КДО, КСО) порожнин серця виконано методом Сімпсона. Оцінка глобальної та локальної скорочувальної здатності міокарда здійснена методом накладення секторального зображення відповідно до загальновизнаних рекомендацій. Визначали показники: ударний індекс (УІ), серцевий індекс (СІ), індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММ), відносну товщину стінки лівого шлуночка (2НD), тиск заклинювання легеневих капілярів (ТЗЛК), внутрішньоміокардіальну напругу (ВМН) (Rackley C.E., 1988). Вимірювали максимальні (Vmax a.; Vmax a.p.) та інтегральні (Ia; Ia.p.) швидкості аортального і пульмонального потоків. Діастолічну функцію вивчали за стандартною методикою (Корытников К.И., 1993; Appleton C.P., Hatle L., 1988, Farias C. et al., 1999). Визначали максимальну (VE) та інтегральну (IE) швидкості в ранню діастолу, максимальну (VA) та інтегральну (IA) швидкості в систолу передсердя, співвідношення VE/VA та IE/IA для мітрального та трикуспідального потоків. Толерантність до фізичного навантаження вивчали за допомогою велоергометрії. Добове моніторування ЕКГ та розрахунок варіабельності ритму серця проводили на апараті «Кардіотехніка 4000» (фірма «Інкарт»). Сатурацію кисню визначали за допомогою фотоплетизмографії. Вивчення рівня цитокіну ФНП-б у крові виконували за допомогою твердофазного імуноферментного методу (рідер «Humarider» Німеччина фірма «Human») з використанням комерційних наборів реагентів «ProConTNFб» (Росія). Кількісне визначеня вмісту С-реактивного протеіну проводили за допомогою наборів HUMATEX CRP. Радіоімунним методом (набори ОП ІБОХ АН РБ, Білорусь) визначали вміст у крові гормонів - кортизолу, інсуліну. В сироватці крові досліджено концентрації імуноглобулінів (Ig) G, A, M, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), холестерину, бета-ліпопротеідів, глюкози, альфа-холестерину, тригліцеридів. За допомогою світлової мікроскопії оцінювали кількість лейкоцитів, лімфоцитів, їх субпопуляцій: методом розеткоутворення (Т-загальні, Т-активні, Т-хелпери (теофілінрезистентні), Т-супресори (теофілінчуттєві), Т-ауто), методом ЕАС-розеткоутворення (В-лімфоцитів). Розраховували індекс супресивності.

Статистичну обробку отриманих результатів проведено на персональному комп'ютеру методами варіаційної статистики (пакети ліцензійних програм «Microsoft Excel», «Statistica 6.0») за допомогою критерія t Ст'юдента для парних величин, ч² Пірсона та F Фішера для частотних величин, метода ANOVA для непарних величин. Аналіз виживаності хворих здійснений методом множильних оцінок Каплана-Мейєра. Кореляційні зв'язки верифіковані за допомогою критерія r Спірмена. Співвідношення факторіальних показників вивчено методом однофакторного дисперсійного аналіза.

Особливості ремоделювання серця і формування дисфункції у практично здорових осіб. З віком структурно-геометричні показники вірогідно не змінюються, хоча і прослідковується тенденція до збільшення лінійних, об'ємних параметрів камер серця, маси міокарда ЛШ, товщини стінок після 40 років. Більшість показників насосної і скорочувальної функції ЛШ і ПШ у практично здорових осіб з віком істотно не змінюється. Однак, після 40 років Vcf вірогідно знижується (на 15,6%). Відзначено чітку залежність між показниками діастолічної функції шлуночків і віком. Так, після 40 років у практично здорових осіб має місце погіршення діастолічного наповнення обох шлуночків. Лівого - за рахунок зниження внеску раннього наповнення (на 12,1%) і збільшення ролі систоли передсердь (на 38,2%), при цьому відношення інтегральних швидкостей раннього і передсердного наповнення ЛШ знизилося (на 64,4%). Правого - за рахунок зниження раннього наповнення (на 22,6%) і збільшення ролі систоли ПП (на 25,0%), що супроводжувалося істотним зниженням відносин інтегральних швидкостей раннього наповнення і систоли передсердя (на 30,9%) у порівнянні з практично здоровими особами до 40 років.

У хворих, які перенесли Q-ІМ, виявлена залежність структурно-геометричних показників, систолічної і діастолічної функції серця від віку, фракції викиду, індексу маси міокарда, діастолічної функції ЛШ.

Вік. У хворих старше 40 років виявлений більший ступінь гіпертрофії міокарда ЛШ (ІММ більше на 10,0%), систолічної дисфункції ПШ (зниження інтегральної швидкості в легеневій артерії на 9,0%), більш виражені порушення діастолічної функції ЛШ (зниження VE/VAvm на 24,0%) і ПШ (зниження IE/IAvt на 15,0%) у порівнянні з аналогічними показниками в пацієнтів до 40 років, які перенесли Q-ІМ. У групах хворих молодше і старше 40 років виявлені порівняні значення лінійних і об'ємних показників геометрії камер серця, систолічної функції ЛШ, індексу об'єм-маса і величини міокардіального стресу. Залежними від віку виявилися тільки ІММ ЛШ (r=0,161; p<0,01) і показники діастолічної функції серця: ТЗЛК (r=0,135; p<0,03), КДТ (r=0,158; p<0,01), VmaxEvm (r=-0,183; p<0,004), VmaxAvm (r=0,144; p<0,02), VmaxEvt (r=-0,171; p<0,007), VmaxAvt (r=0,149; p<0,01), IE/IAvt (r=-0,20; p<0,001).

Фракція викиду лівого шлуночка. У хворих із ФВ<45% установлений більший ступінь гіпертрофії міокарда (ІММ на 4,9%), об'ємного перевантаження ЛШ (КСО на 77,6%, КДО на 14,7%), міокардіального стресу (ВМН на 6,0%), систолічної (Vcf менше на 83,6%, максимальна швидкість пульмонального потоку менше на 5,7%) і діастолічної («псевдонормальний» тип ДДЛШ при ФВ<45% проти типу «порушеної релаксації» при ФВ>45%; максимальна швидкість раннього наповнення ПШ менше на 9,3% і максимальний градієнт тиску в період раннього наповнення (на 18,7%) при ФВ<45%) дисфункції шлуночків, ніж у хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ. Ймовірними причинами переважної дисфункції шлуночків при зниженні ФВ ЛШ можуть бути більший ступінь дилатації порожнини, об'ємне перевантаження і гіпертрофія міокарда, що закономірно ведуть до росту міокардіального стресу і підвищення жорсткості міокарда.

Індекс маси міокарда лівого шлуночка. У хворих з ІММ<115 г./м² геометричний тип ЛШ при формуванні гіпертрофії (за R.B. Devereux, 1991 р.) відповідає «концентричному ремоделюванню» (ІММ<115 г./м² і 2HD>0,35), а порожнина зберігає «еліпсоїдну» конфігурацію. У хворих з ІММ>115 г./м² - спостерігається «концентрична гіпертрофія» (ІММ>115 г./м² і 2HD>0,35) і «сферична» трансформація порожнини ЛШ, вище значення показників системної гемодинаміки (АТсис - 6,0%, АТдіас - на 5,2%, АТсер - на 5,1%), більше ступінь дилатації лівих камер серця (КСО на - 32,6%, КДО - на 23,7%, довгої осі ЛП на 10,4%), гіпертрофія ЛШ (ІММ на 103,4%, ТМШПд - на 44,3%, ТЗСЛШд - на 58,8%, 2HD - на 43,3%), при цьому гіпертрофія міокарда переважає над дилатацією порожнини (ІОМ нижче на 18,7%), нижче периферичний судинний опір (на 18,7%) і вище ХОК (на 24,8%), більше ступінь ДДЛШ («псевдонормальний» тип проти «порушеної релаксації») і ПШ (знижується внесок раннього наповнення і зростає внесок систоли ПП), ніж у хворих з ІММ<115 г./м². За показниками систолічної функції групи хворих не розрізнялися. Геометричному типу «концентричної гіпертрофії» відповідає достовірне збільшення ХОК (на 24,8%), і істотне зниження ЗПОС (на 18,7%).

Діастолічне наповнення лівого шлуночка. У хворих з першим типом («порушена релаксація») діастолічної дисфункції ЛШ (VE/VAvm<1,0 і ВМН<240 дін/см²) спостерігається дилатація ЛШ (КСО - на 97,1%, КДО - на 27,2%, довгої осі ЛШ - на 9,3%, короткої осі ЛШ - на 9,4%) і ЛП (РЛПд на - 26,1%, РЛПс - на 35,2%, довгої осі ЛП - на 16,3%, короткої осі ЛП - на 10,2%), гіпертрофія міокарда ЛШ (ТМШПд - на 17,6%, ТЗСЛШд - на 25,6%, ІММ - на 36,7%), збільшення міокардіального стресу (ВМН - на 45,6%), збереження фізіологічної «еліпсоїдної» конфігурації ЛШ, зниження систолічної функції обох шлуночків (УІ - на 68,9%, ФВ - на 30,6%, Vcf - на 25,3%, середніх швидкостей аортального - на 17,3% і пульмонального - на 13,9% потоків), порушення діастолічного наповнення ПШ за рахунок зниження внеску раннього наповнення (максимальної швидкості раннього наповнення ПШ - на 47,7%, відносини IE/IA vt - на 34,9%; p<0,0001) і збільшення квоти атріальної систоли (максимальної швидкості систоли правого передсердя - на 13,9%) у порівнянні з аналогічними показниками у практично здорових осіб.

У хворих із другим («псевдонормальним») типом діастолічної дисфункції ЛШ (1,0>VE/VAvm<2,0 і ВМН>240 дін/см²) має місце істотна дилатація всіх камер серця (КСО - на 157,7%, КДО - на 49,7%, РЛПд - на 32,1%, РЛПс - на 46,6%, довгої осі ЛШ - на 10,9%, короткої осі ЛШ - на 19,2%, довгої осі ЛП - на 23,6%, короткої осі ЛП - на 13,6%, довгої осі ПШ - на 13,2%, довгої осі ПП - на 13,9%, «сферична» трансформація порожнини ЛШ (ІСФ - на 8,3%) і гіпертрофія міокарда ЛШ (ТЗСЛШд - на 29,3%, ТМШПд - на 20,3%, ІММ - на 48,4%), збільшення міокардіального стресу (ВМН - на 58,9%), зниження систолічної і насосної функції ЛШ (УІ - на 78,3%, СІ - на 83,1%, ФВ - на 52,5%, Vcf - на 34,6%, максимальної швидкості аортального потоку - на 17,2%) і ПШ (максимальної швидкості пульмонального потоку - на 12,5%), порушення діастолічного наповнення ПШ (зниження інтегральної швидкості раннього наповнення ПШ (IEvt - на 18,3%), інтегральної швидкості систоли ПП (IAvt - на 18,4%), відносини максимальних швидкостей раннього і передсердного наповнення IE/IAvt - на 20,0%) аналогічне наповненню ЛШ. Важливою умовою реалізації «псевдонормального» типу наповнення ЛШ є подальше підвищення тиску в ЛП (ТЗЛК на 24,9%).

У хворих із третім («рестриктивним») типом наповнення ЛШ (VE/VAvm>2,0 і ВМН>240 дін/см²) спостерігалася дилатація порожнин серця (КСО - на 149,9%, КДО - на 35,1%, РЛПд - на 38,8%, РЛПс - на 55,5%, довгої осі ЛШ - на 11,9%, короткої осі ЛШ - на 21,5%, довгої осі ЛП - на 29,9%, короткої осі ЛП - на 24,5%, довгої осі ПШ - на 13,8% і ПП - на 9,7%), гіпертрофія ЛШ за рахунок стовщення стінок (ТМШПд - на 17,6%, ТЗСЛШд - на 25,4%, ІММ - на 63,7%), «сферична» трансформація порожнини ЛШ (короткі осі ПШ і ПП не змінювалися), виражена систолічна дисфункція ЛШ (ФВ ЛШ=41,0%) (зниження УІ на 82,7%, СІ - на 90,5%, ФВ - на 60,5%, Vcf - на 43,4%, інтегральної швидкості аортального потоку - на 35,7%) і зниження скорочувальної і насосної функції ПШ (інтегральної швидкості пульмонального потоку - на 40,0%), порушення діастолічного наповнення ПШ зі зниженням внеску раннього наповнення (максимальної швидкості раннього наповнення - на 30,0%) і збільшенням квоти передсердної систоли (максимальної швидкості передсердної систоли - на 22,2%) у порівнянні з аналогічними показниками у практично здорових осіб.

Аналіз параметрів мітрального потоку дозволив, крім трьох основних типів діастолічної дисфункції ЛШ (відповідно до Канадської класифікації [Farias C. et al., 1999.]) - «порушеної релаксації», «псевдонормалізації» і «рестрикції», виділити додатково четвертий тип - «адаптивний», або тип збереженої діастолічної функції ЛШ (1,0<VE/VAvm<2,0 і ВМН<240 дін/см²).

У хворих з «адаптивним» типом діастолічної дисфункції ЛШ мало місце розширення порожнин шлуночків і передсердь (КСО - на 76,6%, КДО - на 16,9%, РЛПд - на 22,1%, РЛПс - на 31,2%, довгої осі ЛШ - на 9,0%, короткої осі ЛШ - на 7,6%, довгої осі ЛП - на 16,8%, короткої осі ЛП - на 7,7%, довгої осі ПШ - на 12,0% і ПП - на 8,8%), стовщення задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШд - на 9,8%), збільшення маси міокарда (ІММ - на 13,5%) і збереження «еліпсоїдної» конфігурації ЛШ і ПШ, помірне збільшення міокардіального напруження до 208±3 дін/см² (на 15,6%), яке не перевищувало межі фізіологічної норми (240 дін/см²), зниження глобальної і сегментарної скоротності ЛШ (УІ - на 58,9%, СІ - на 75,2%, ФВ - на 27,0%, Vcf - на 23,9%, максимальної швидкості аортального потоку - на 13,3%), що дозволяє констатувати збережену систолічну функцію ЛШ (ФВ - 52,95±1,63%) і помірне зниження систолічної функції ПШ (максимальної швидкості пульмонального потоку - на 8,0%), близька до нормального профілю наповнення функція ПШ, з помірно зниженим внеском ранньої фази (максимальної швидкості раннього наповнення ПШ - на 41,3%) у порівнянні з аналогічними показниками у практично здорових осіб.

У хворих з «адаптивним» типом діастолічної дисфункції ЛШ має місце найбільш вигідна структурно-геометрична перебудова серця, що характеризується мінімальним розширенням порожнин, помірною гіпертрофією стінок ЛШ, нормальною величиною міокардіального напруження, збереженням «еліпсоїдної» конфігурації шлуночків. У хворих з «порушеною релаксацією» ступінь виразності структурно-геометричних змін більший, ніж у хворих з «адаптивним» типом діастолічної дисфункції ЛШ, але істотно менший, ніж при «псевдонормальному» і «рестриктивному» профілі заповнення ЛШ. У хворих з «псевдонормальним» типом діастолічної дисфункції ЛШ структурно-геометричні зміни більш виражені, ніж у хворих з «порушеною релаксацією», і практично не відрізняються (за винятком ІММ - нижче на 10,3%) від показників у групі «рестриктивного» наповнення ЛШ. Цей факт дозволяє об'єднати «псевдонормальний» і «рестриктивний» типи в одну групу порушень наповнення і розглядати їх як крайній ступінь діастолічної дисфункції ЛШ, що узгоджується з точкою зору [Викентьев В.В., 2000.].

Порівняльний аналіз функціональних показників серця продемонстрував збереження систолічної функції у хворих з «адаптивним» типом і типом «порушеної» релаксації, поглиблення систолічної дисфункції ЛШ у хворих з «псевдонормальним» наповненням і значне пригнічення систолічної функції шлуночків при «рестриктивному» типі діастолічної дисфункції ЛШ.

Раннє післяінфарктне ремоделювання традиційно асоціюється з «адаптивним», а пізнє - з «дезадаптивним» характером змін геометрії і функції серця. Результати наших дослідженнь свідчать, що 77,9% хворих, які перенесли Q-ІМ, вже в ранньому післяінфарктному періоді мають риси, властиві «дезадаптивному» ремоделюванню - виражену дилатацію порожнин, зростання міокардіального стресу, зниження систолічної і порушення діастолічної функції серця, що сприяють швидкому прогресуванню СН. У своїй роботі ми намагалися систематизувати ознаки і функції, які дозволяють виділяти вже в ранньому післяінфарктному періоді групи хворих з «адаптивним» і «дезадаптивним» ремоделюванням серця. Про «адаптивний» характер ремоделювання можна говорити при збереженні систолічної і діастолічної функції шлуночків, «еліпсоїдної» конфігурації порожнини ЛШ, мінімального ступеня дилатації порожнин серця і величині міокардіального стресу в межах фізіологічної норми (менше 240 дін/см²). Інші моделі ремоделювання серця носять «дезадаптивний» характер.

Для оцінки межі «адаптивного» розширення порожнини ЛШ ми використовували не традиційну залежність ФВ ЛШ від КДО, а зміну відносин ІКДТ і КДО. За індекс кінцевого діастолічного тиску (ІКДТ), що відображає тиск в одиниці об'єму наприкінці діастоли ЛШ, прийняли відношення ТЗЛК/КДО, тому що коректний розрахунок КДТ за формулою Stork Т.К. і співавт. [Stork Т.К., Muller R.M., 1989.] можливий тільки при діастолічній дисфункції ЛШ типу «порушеної релаксації». З апроксимованого графіку експонентної залежності ІКДТ від КДО випливає, що різке збільшення ІКДТ відбувається при розширенні його порожнини більше 250 мл (6,93 см), і, така дилатація не здатна забезпечити адекватну компенсацію порушених функцій ЛШ. Отже, для оцінки характеру ремоделювання в ранньому післяінфарктному періоді необхідне вивчення систолічної і діастолічної функції ЛШ, міокардіального стресу, а також індексу ДЗЛК/КДО і величини КДО. Межею «адаптивної» дилатації ЛШ можна розглядати величину КДО 250 мл.

Методом множинної регресії встановлені предиктори КДТ ЛШ при різних типах діастолічної дисфункції. При «порушеній релаксації» КДТ залежить від розмірів ЛП у діастолу РЛПд (=-0,86; р<0,00001) і систолу РЛПс (=1,24; р<0,00001), середнього градієнта тиску (GmnEvm) у період раннього наповнення ЛШ (=-0,097; р<0,015), максимального градієнта тиску (GmaxAvt) у період систоли ПП (=0,095; р<0,018). При другому типі дисфункції - від відношення швидкостей мітральных потоків (=0,22; p<0,05), об'єму КДО ЛШ (=0,205; р<0,02) і прискорення потоку вигнання в легеневій артерії, (А a.p.) (=0,215; р<0,01). При «рестриктивному» типі - від показників систолічної функції ПШ: максимального градієнта тиску (Gmax a.p.), (=-0,67; р<0,05), тривалості фази вигнання (RVET), (=0,77; р<0,02) і приросту градієнта тиску (dР/dt a.p.), (=1,22; р<0,004) у легеневій артерії.

У хворих, які перенесли Q-ІМ, прослідковуються такі особливості систолічної і діастолічної міжшлуночкової взаємодії при різних типах післяінфарктного ремоделювання серця. Спостерігається порівнюване достовірне зниження систолічної функції ЛШ і ПШ, що асоціюється з наростанням ступеня діастолічної дисфункції ЛШ. Між інтегральними швидкостями аортального і пульмонального потоку виявлений прямий кореляційний зв'язок у всіх хворих, які перенесли Q-ІМ (r=0,31; p<0,05). Цей взаємозв'язок був найбільш сильним між показниками в групі «рестриктивного наповнення» (r=0,734; p<0,05) і «порушеної релаксації» (r=0,406; p<0,05). У групах «псевдонормального» наповнення (r=0,195; p<0,05) і, особливо, «адаптивної» діастолічної дисфункції ЛШ (r=0,066; p<0,05) кореляційні зв'язки між інтегральними швидкостями аортального і пульмонального потоків носили достовірний, але слабкий характер.

Діастолічна міжшлуночкова взаємодія у хворих з «адаптивним» і «псевдонормальним» типом діастолічної дисфункції ЛШ приводить до односпрямованої зміни потоків обох фаз наповнення ЛШ і ПШ. При «порушенні релаксації» і «рестрикції» зміна діастолічних потоків набуває різнонаправленого характеру. У хворих з «порушенням релаксації» ЛШ виявлений достовірний прямий кореляційний зв'язок між показниками максимальних швидкостей (r=0,283; p<0,05), інтегральних швидкостей раннього наповнення ЛШ і ПШ (r=0,323; p<0,05), інтегральних швидкостей систоли ЛП і ПП (r=0,268; p<0,05), максимальних швидкостей систоли ЛП і ПП (r=0,159; p<0,05). Парна кореляція виявила тісний зворотний зв'язок у хворих з діастолічною дисфункцією «рестриктивного» типу між показниками інтегральних швидкостей систоли ЛП і ПП (r=-0,480; p<0,05), і пряму між величиною інтегральних швидкостей раннього наповнення ЛШ і ПШ (r=0,359; p<0,05).

Ремоделювання і формування дисфункції у хворих, які перенесли ІМ на тлі метаболічних порушень. При збільшенні індексу маси тіла в хворих спостерігалося підвищення вмісту інсуліну і маркерів ліпідного обміну. Так, при індексі Кетле 25-30 кг/м² у хворих, які перенесли ІМ, вміст інсуліну в крові (на 43,0%), при індексі більше 30 кг/м² - (на 40,0%) вірогідно вище, ніж у пацієнтів з індексом Кетле менше 25 кг/м². Вміст альфа-холестерину найбільш низький, а індекс атерогенності найбільш високий у хворих з індексом маси тіла більше 30 кг/м². Між індексом маси тіла і вмістом інсуліну виявлена пряма кореляційна залежність (r=0,53; р<0,05). У хворих, які перенесли ІМ з наявністю МП, виявлена достовірна перевага показників антропометрії - маси тіла (на 23,0%), площі поверхні тіла (на 8,8%), індексу маси тіла (на 24,8%) у порівнянні з хворими без МП.

У хворих, які перенесли ІМ із МП, спостерігається вірогідно більший ступінь гіпертрофії міокарда ЛШ (ТМШПд - на 5,0%, ТЗСЛШд - на 6,1%), міокардіального стресу (ВМН - на 7,8%), дилатації передсердь і шлуночків (РЛПд - на 6,0%, РЛПс - на 7,7%, короткої осі ЛП - на 4,3%, довгої осі ПШ - на 6,5%, довгої осі ПП - на 4,0%). У той же час, у хворих із МП, які перенесли ІМ, кращий стан систолічної функції ЛШ (УО - на 6,0%, максимальна швидкість аортального потоку - на 5,8%), ніж у хворих без МП, що, ймовірно, обумовлено наявністю гіпертрофованого міокарда і ПШ (більше швидкість пульмонального потоку: інтегральна - на 7,8%, максимальна - на 5,7%, середня - на 4,8%). Визначався «псевдонормальний» тип дисфункції ЛШ і більший ступінь діастолічної дисфункції ПШ (VE/VA vt більше на 40,7%).

Післяінфарктне ремоделювання серця і пароксизмальна форма фібриляції передсердь (ПФФП). Ремоделювання характеризується більшою дилатацією порожнин ЛП (РЛПд - на 7,5%, РЛПс - на 8,1%, довгої осі ЛП - на 9,6%, короткої осі ЛП - на 9,6%) і ЛШ (КСО - на 26,0%, КДО - на 20,4%), більш вираженою гіпертрофією ЛШ (ІММ - на 14,1%), більшим міокардіальним напруженням (ВМН - на 37,8%), «псевдонормальним» типом діастолічного наповнення ЛШ. За показниками систолічної функції ЛШ і ПШ, а також діастолічної функції ПШ групи хворих із ПФФП і синусовим ритмом не розрізнялися.

Тимчасові і спектральні показники ВРС у хворих із ПФФП, які перенесли ІМ, відображають перевагу симпатичної інервації (достовірне зменшення SDANN (на 29,7%), збільшення LF (на 33,9%), співвідношення LF/HF (на 6,5%)) у порівнянні з показниками у пацієнтів із ПФФП без ІМ в анамнезі. Парний кореляційний аналіз у хворих, які перенесли ІМ з пароксизмальною фібриляцією передсердь, виявив зворотний зв'язок SDNN із cистолічним артеріальним тиском (r=-0,998; p<0,05); середнім артеріальним тиском (r=-0,671; p<0,05); із тривалістю інтервалу R-R (r=-0,638; p<0,05). У хворих з ПФФП з частотою серцевого ритму в діапазоні 100-140 ударів за хвилину сатурація кисню залежала від частоти шлуночкового ритму. Сатурація кисню (SO₂) мала зворотний зв'язок із тривалістю інтервалу R-R (r=-0,684; p<0,05). Імовірно, при стабільній гемодинаміці на тлі фібриляції передсердь і задовільної переносності тахікардії 100-140 ударів у хвилину недоцільно прагнути до швидкого зниження ЧСС, що може викликати зниження сатурації кисню.

Під впливом разової внутрішньовенної інфузії 450 мг аміодарону спостерігається зниження АТсис (на 4,7%), АТдіас (на 3,6%), АТсер (на 3,8%), уповільнення частоти ритму серця (на 17,7%), не змінюється сатурація кисню, збільшуються тимчасові показники ВРС (SDANN на 252,4%) і потужність VLF (на 50,5%), поліпшується периферичний кровообіг за рахунок збільшення тривалості періоду повільного кровонаповнення (на 12,3%) і сфігмографічної швидкості (на 8,3%). Внутрішньовенне введення аміодарону не призвело до втрати достовірних кореляційних зв'язків між ЧСС і показниками ВРС. За низкою показників ВРС сила кореляційного зв'язку після інфузії аміодарону перевищила вихідні значення кореляційних показників. Так, коефіцієнт кореляції між ЧСС і SDNN (r=-0,64; p<0,05 і r=0,85; p<0,05), ЧСС і RMSSD (r= -0,63; p<0,05 і r=0,86; p<0,05), ЧСС і LF (r=0,39; p<0,05 і r=0,87; p<0,05), ЧСС і HF (r=0,41; p<0,05 і r=0,83; p<0,05) відповідно до і після введення аміодарону. Таким чином, парний кореляційний аналіз виявив здатність аміодарону зберігати вегетативний баланс.

Ремоделювання серця при ускладненому АВ-блокадою високих градацій перебігу Q-ІМ характеризується: зменшенням КСО (на 17,7%), довгої осі ЛШ (на 10,6%), короткої осі ЛШ (на 10,0%) і збільшенням КДО (на 31,6%), довгої осі ЛП (на 12,4%) і ПП (на 17,3%), короткої осі ПШ (на 19,1%), зниженням Vcf (на 15,6%), збереженою ФВ ЛШ, підвищеним серцевим викидом - збільшенням УО (на 137,0%), СІ (на 44,9%), максимальної швидкості аортального (на 11,5%) і пульмонального (на 24,0%) потоків і часу вигнання з ЛШ (на 11,1%) і ПШ (на 13,4%), значним зниженням ЗПОС (на 20,0%), формуванням «псевдонормального» профілю діастолічного наповнення ЛШ, значним погіршенням діастолічної функції ПШ, що проявилося достовірним зниженням інтегральної (на 24,7%) і максимальної швидкості раннього наповнення ПШ (на 19,5%), інтегральної швидкості передсердного наповнення (на 34,2%), і збільшенням відношення інтегральних (на 31,9%) і максимальних (на 40,2%) швидкостей раннього і передсердного наповнення, середнього тиску у легеневій артерії (на 56,6%). Мітральний і трикуспідальний потоки мали такі особливості: невідповідність кількості потоків раннього і передсердного наповнення, наявність зливальних потоків раннього наповнення і систол передсердь, діастолічної мітральної і трикуспідальної регургітації після кожної передсердної систоли.

З метою з'ясування ролі активності цитокінів і маркерів запалення у формуванні післяінфарктної дисфункції міокарда і СН, а також вивчення їхнього взаємозв'язку з імуннозапалювальними механізмами післяінфарктного ремоделювання на 28 добу Q-ІМ і через рік лікарської терапії (аспірин 100 мг/доба, нітрат, в-блокатор, інгібітор АПФ) у хворих досліджували рівень ФНП-б, визначали вміст СРП, показники клітинного і гуморального імунітету. Вміст ФНП-б у хворих ІМ на 28 добу захворювання знижений (на 48,2%; p<0,05) у порівнянні з контролем. Низькі концентрації ФНП-б викликають мобілізацію енергетичних субстратів, активацію білкового і ліпідного обміну, забезпечуючи адаптацію і виживання організму при реакціях гострої фази на тканинне ушкодження [Stames H.F. et al., 1988.]. «Прозапалювальні» цитокіни ФНП-б, ІЛ-1, ІЛ-6, мають і певні антизапалювальні ефекти [Mann D.J. et al., 1994; Seta Y. et al., 1996.]. Справжне значення ФНП-б в розвитку і прогресуванні патології міокарда залишається неясним. Не виключено, що збільшення концентрації ФНП-б при застійній СН є «епіфеноменом», що відображає важкісь захворювання, але не має патогенетичного значення в його розвитку [Насонов Е.Л. та співавт., 1999].

Нами встановлений кореляційний зв'язок між ФНП-б і ФВ ЛШ (r=-0,265; р=0,049), що свідчить про негативний інотропний ефект ФНП-б. Отримані дані узгоджуються з результатами експериментальних досліджень [Alloatti G. et al., 1999; Bozkurt B. et al., 1998.]. При вивченні асоціації ФНП-б с показниками клітинного і гуморального імунітету отриманий тісний негативний кореляційний зв'язок ФНП-б з НСТ-тестом в умовах стимуляції (r=-0,845; р=0,004) і ФНП-б з індексом активності нейтрофілів в умовах стимуляції (r=0,668; р=0,049), а також позитивний - зі вмістом середніх молекул (r=0,766; р=0,045). Безсумнівна роль середніх молекул, ЦІК і комплементу в підтримці реакцій ушкодження тканин і хронізації запального процесу. Позитивний кореляційний зв'язок середніх молекул і ФНП-б свідчить про співнаправленість тканинних ефектів факторів гуморального імунітету і цитокінів у хворих, які перенесли ІМ. Зміни ФНП-б і інтенсивність кисеньзалежних механізмів бактерицидності, а також індекс активації нейтрофілів в умовах стимуляції носять різнонаправлений характер, що свідчить про зворотну залежність між вільнорадикальним стресом і рівнем ФНП-б.

Вміст СРП на 28 добу ІМ був вірогідно збільшений (на 526,9%) у порівнянні зі значенням у контрольній групі. Ішемічні ушкодження - ІМ, реперфузійний синдром, аритмії, порушення провідності спричиняють активацію гострофазових білків (СРП), компонентів комплементу, і зв'язані з посиленням апоптоза [Savunen T. et al., 1997; В.С. Новиков та співавт., 1998]. При вивченні асоціації СРП із факторами ризику ІХС знайдено високозначущий позитивний кореляційний зв'язок з рівнем АТдіас (r=0,764; р=0,027). Тісний зв'язок між рівнем СРП і компонентами метаболічного синдрому також виявлений у дослідженнях [Hak A.E. et al., 1999; Lemiux I. et al., 2000]. Нами встановлено, що в осіб, які перенесли ІМ передньої локалізації, рівень СРП (на 152,6%) вище, ніж при задніх ІМ. При наявності хронічної післяінфарктної аневризми ЛШ концентрація СРП (на 105,6%) вище, ніж при її відсутності. Пацієнти зі СН III-IV ФК мали (на 100,3%) вище рівень СРП, ніж особи без симптомів СН. При парному кореляційному аналізі був виявлений достовірний зв'язок СРП і ШОЕ (r=0,867; р=0,027), СРП і відносного вмісту сегментоядерних нейтрофілів (r=0,316; р=0,031), прямий кореляційний зв'язок між СРП і КСО (r=0,373; р=0,009), СРП і КДО (r=0,383; р=0,007), СРП і РЛПд (r=0,416; р=0,003), СРП і СрДЛА (r=0,29; р=0,049), СРП і ВМН (r=0,271; р=0,05), що свідчить про пряму залежність СРП і структурно-геометричних, функціональних показників серця.