Актуальність теми. Гидатидний ехінококоз печінки був і залишається однією із актуальних проблем хірургії. В останні роки цій патологіїї приділяється все більше уваги. Це зумовлено тим, що захворюваність на ехінококоз не має тенденції до зниження, а разом із розвитком хірургії, епідеміології, постійно поглиблюються і розширюються уявлення про його патогенез, застосовуються більш досконалі технічні засоби діагностики та лікування (С.А. Іванов, 2001; В.А. Кубишкін та співавт., 2002).

До тепер хірургічний спосіб лікування ехінококозу печінки, у більшості випадків, не має альтернативи. Однак, оперативне втручання є фактором ризику, який зумовлений рядом причин: загальним станом хворого, локалізацією паразитарних вогнищ, наявністю важкої супутньої патології, віком пацієнта. Інтраопераційні ускладнення під час ехінококектомії спостерігаються в 32,6% випадків (С.А. Дадвані та співавт., 2000). Ускладнення після оперативних втручань (здебільшого паліативних), у більшості, носять специфічний характер. За даними вітчизняних і зарубіжних авторів, виникнення залишкової порожнини і непаразитарних кіст зустрічається в 13,6-22,4%, печінкові нориці з жовчевиділенням у 11,6-13,5%, нагноєння залишкової порожнини - 14-28,5%, обтурація жовчних шляхів і механічна жовтяниця - 4,8-5,1%, внутрішні нориці з іншими органами - 1,8-6,8%, кровотеча - 3,2%. (М.Я. Насиров, 2002; A. Dervisoglu et al., 2002; Ф.Г. Назиров та співавт., 2001; W. Uhl et al., 1999; А.А. Мовчун та співавт., 2004). Кількість летальних випадків сягає 2,9-10,8% (В.А. Кубішкін та співавт., 2001). Рецидиви захворювання у віддалений період трапляються в 10-36% хворих, що зумовлено неповним видаленням зародкових елементів кісти чи їх міграцією у фіброзну капсулу. (A. Cirenci et al., 2001; R. Seven et al., 2000; І.Г. Ахмедов, 2003). В 34,8-55% хірургічне лікування хворих на ехінококоз печінки виконується при ускладнених формах захворювання (В.В. Грубник та співавт., 2001; А.А. Мовчун та співавт., 2004).

Ці фактори обумовлюють необхідність розробки оптимальних алгоритмів ранньої діагностики захворювання, удосконаленні способів запобігання рецидивів захворювання, зниження травматичності оперативного втручання і профілактики післяопераційних ускладнень.

Особливістю сучасного розвитку хірургії ехінококозу є прагнення застосовувати мініінвазивні способи втручань, до числа яких відноситься ехінококектомія під відеоскопічним контролем і узд-контрольовані черезшкірні пункційні аспірації. Використання відеоендоскопічних хірургічних втручань відкриває нові перспективи в лікуванні гидатидних ехінококових кіст печінки. У першу чергу, інтерес до таких методів зумовлений тим, що традиційні втручання супроводжуються великою операційною травмою і тривалою післяопераційною реабілітацією пацієнтів (С.І. Ємель'янов та співавт., 2000).

У лапароскопічній хіругії ехінококових кіст печінки є ряд невирішених питань: не має чітких показань і протипоказань до застосування цих втручань, потребують подальшого вдосконалення способи лапароскопічної пункції кісти та обробки залишкової порожнини. Існуючі методи обробки залишкової порожнини після відкритої ехінококектомії і раневої поверхні печінки після періцистектомії не завжди дозволяють уникнути ускладнень у вигляді виникнення абсцесів чи утворення жовчних нориць. Залишаються не вивченими віддалені результати лікування цих хворих.

Переважна більшість сучасних досліджень вказує на переваги радикальних операцій в лікуванні гидатидних ехінококових кіст печінки (А.Н. Кахаров та співавт., 2001; В.В. Чорний, 2000; А. Manterola et al., 2002), але можливість винекнення важких інтраопераційних ускладнень (в першу чергу кровотечі) значною мірою обмежує широке застосування цих операцій. Радикальні хірургічні операції виконуються лише в 4-15% випадків (G. Khoury et al., 2000; R. Seven et al., 2000).

Впровадження радикальних лапароскопічних втручань (періцистектомії, резекції печінки) потребує розробки і застосування методик, які б дозволили виконувати швидкий і якісний гемостаз, герметизувати протокову систему печінки. На теперішній час, основним методом гемостазу в лапароскопічній хіругії є електрокоагуляція. Сучасні моделі коагуляторів можуть виконувати коагуляцію капілярів та дрібних венозних і артеріальних гілочок діаметром до2 мм, що не відповідає вимогам хірургів - гепатологів (В.А. Вишневський, 2003).

Таким чином, стає актуальною розробка методу з'єднання тканин у лапароскопічній хірургії, який би дозволив виконувати надійний гемостаз і холестаз раневої поверхні печінки, зберегти принцип мініінвазивності.

Аналіз сучасних науково-медичних даних свідчить, що результати лікування гидатидного ехінококозу печінки залишаться незадовільними через пізню діагностику захворювання, високу кількість ускладнень та рецидивів, що вказує на необхідність подальшого удосконалення існуючих та впровадження нових мініінвазивних способів лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота входить до складу галузевої наукової програми Інституту хірургії та трансплантології АМН України по запланованій темі "Розробка і впровадження мініінвазивних методів лікування гидатидных ехінококових кіст печінки" (№ 0104U003047). Автор приймає участь у виконанні фрагментів зазначеної теми.

Мета та завдання дослідження. Метою роботи обрано покращення результатів хірургічного лікування гидатидного ехінококозу печінки шляхом розробки і впровадження мініінвазивних втручань та інструментів для їх виконання.

Головні завдання дослідження:

1) розробити оптимальний диференційно-діагностичний алгоритм, що дозволяє за короткий період верифікувати діагноз та обрати раціональну лікувальну тактику гидатидних ехінококових кіст печінки.

2) уточнити показання до застосування мініінвазивних втручань (лапароскопічних і пункційних) при гидатидному ехінококозі печінки.

3) в експерименті обґрунтувати застосування методу електрозварювання біологічних тканин як способу гемо - та холестазу при виконанні оперативних втручань на печінці.

4) вивчити ефективність мініінвазивного методу етапних черезшкіряних узд-контрольованих пункційних аспірацій ехінококових кіст та визначити його місце серед інших методів лікування;

5) розробити раціональну тактику хірургічного лікування гидатидного ехінококозу печінки з пріоритетним використанням мініінвазивних технологій.

Об'єкт дослідження: хворі з первинним гидатидним эхінококозом печінки.

Предмет дослідження: традиційні хірургічні, лапароскопічні та черезшкірні пункційні узд-контрольовані втручання у хворих з кістозним враженням печінки паразитарного походження, метод електрозварювання біологічних тканин.

Методи дослідження: загальноклінічні та біохімічні аналізи крові та сечі, імунологічні дослідження, електрокардіографія, УЗД, комп'ютерна томографія, рентгеноскопія, фіброгастродуоденоскопія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, цитологічне дослідження пунктату (діагностика гидатидного ехінококозу печінки та його ускладнень), інтраопераційна ехотомографія (дослідження анатомічних співвідношень судинно-секреторних структур), гістологічне дослідження тканини печінки (вивчення методу електрозварювання в експерименті), статистичні методи (аналіз отриманих результатів).

Наукова новизна отриманих результатів. Дано оцінку діагностичні ефективності УЗД, КТ і лабораторних методів дослідження при ехінококозі печінки та встановлено значимість кожного методу у виборі раціональної лікувальної тактики.

Розроблено показання і протипоказання до використання мініінвазивних методів лікування (лапароскопічних та узд-контрольованих пункційних аспірацій) з урахуванням розмірів, локалізації, стадії розвитку та наявності ускладнень паразитарної кісти.

Обґрунтовано і впроваджено застосування методу електрозварювання біологічних тканин при виконанні радикальних (періцистектомія) і консервативних (ехінококектомія) операцій при ехінококовому враженні печінки.

Розроблено техніку виконання лапароскопічної періцистектомії з дотриманням апаразитарності та антипаразитарності оперативного втручання.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено алгоритм раціонального послідовного застосування сучасних діагностичних методів на всіх етапах обстеження і лікування.

Виділено основні характеристики гидатидных кіст (розміри, локалізація, період розвитку кісти, наявність ускладнень) і показане їх значення у виборі оптимального способу лікування.

Визначено показання і протипоказання до лапароскопічних і пункційно-аспіраційних узд-контрольованих втручань.

Розроблено нові технічні прийоми, що дозволяють дотримуватися принципу апаразитарності при лапароскопічні ехінококектомії печінки, розширюючи показання до цієї операції.

Розроблено і впроваджено в клінічну практику спосіб радикального лапароскопічного лікування ехінококових кіст печінки - періцистектомія з використанням методу електрозварювання біологічних тканин.

Розроблено і впроваджено в клінічну практику спосіб пункції кісти з наступною евакуацією вмісту, антипаразитарною обробкою та герметизацією пункційного отвору, що дозволяє істотно зменшити ризик розповсюдження ехінококозу в черевній порожнині.

Результати дисертаційної роботи впроваджено в практику навчальних і лікувальних установ України шляхом проведення виїздних тематичних семінарів і науково-практичних конференцій, а також ознайомлення з ними практичних хірургів під час їхнього стажування в ІХТ АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автору належить визначення мети й обґрунтування завдань дослідження, вивчення клінічного матеріалу відповідно до розробленої програми, добір і аналіз сучасної наукової літератури. Здобувач брав особисту участь у виконанні хірургічних втручань і лікуванні хворих на ехінококоз, дослідив найближчі та віддалені результати застосування різних видів хірургічних операцій. Автор вивчив особливості плину післяопераційного періоду, проаналізував характер ускладнень і розробив способи їхньої профілактики.

З особистою участю дисертанта розроблена лапароскопічна ехінококектомія та періцистэктомия з використанням методу електрозварювання біологічних тканин. Також автор брав особисту участь в розробці та впровадженні пункційно-аспіраційного узд-контрольованого методу лікування гидатидних кіст печінки. Автор виконав статистичний аналіз і узагальнив отримані результати.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації були викладені на ІІ Українському Конгресі з мінімально інвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 2001), Першій Українській школі мініінвазивної хірургії жовчних шляхів (Київ, 2001), науково - практичній конференції "Нові технології в хірургії" (Київ, 2002), ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), міжнародній науково - практичні конференції "Лапароскопічна хірургія XXІ століття" (Одеса, 2002), науково - практичній конференції "Актуальні питання хірургії" (Миколаїв, 2003), ІX конгресі асоціації хірургів Молдови ім.Н. Анестіаді (Кишинів, 2003), XІ конгресі Європейської асоціації ендоскопічних хірургів (Глазго, 2003).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 10 наукових робіт, із них 7 статей у фахових виданнях і 3 тез доповідей у матеріалах національних та міжнародних конгресів та конференцій. Отримано патент України на винахід "Спосіб хірургічного лікування кіст печінки".

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 185 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 33 малюнками. Список використаних науково-медичних джерел містить 216 посилань.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень

У даній роботі наведено аналіз результатів комплексного клінічного обстеження та різних типів хірургічних та мініінвазивних втручань, що були виконані в 85 хворих з гидатидним ехінококозом печінки, які знаходились на лікуванні в Інституті хірургії та трансплантології АМН України за період 1997-2003рр. Серед дослідженних пацієнтів було 72 (84,7%) жінки та 13 (15,3%) чоловіків віком від 18 до 72 років. Середній вік жінок склав 43,7±10,65, чоловіків - 41,9±5,92 років.

Більшу частину дослідженого контингенту хворих складали особи працездатного віку: 78 (91,7%) пацієнтів були молодшими за 60 років.

З ендемічних санантропних регіонів було представлено 28 (32,9%) хворих, а з неендемічних - 57 (67,1%).

Відповідно класифікації клінічного перебігу первинного гидатидного ехінококозу печінки, перша (безсимптомна) стадія захворювання була діагностована у 22 (25,9%) хворих, друга стадія (клінічних симптомів) - у 62 (72,9%) і третя стадія (ускладнення) - у 1 (1,2%).

У 13 (15,3%) пацієнтів під час клінічного дослідження були діагностовані супутні захворювання, що негативно впливали на протікання основного патологічного процесу.

Всім хворим з гидатидним ехінококозом печінки проведені лабораторні обстеження, що включали загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, які виконувалися за стандартними методиками. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виконували всім хворим з метою виявлення кіст позапечінкової локалізації. Сукупну синтетичну та екскреторну функцію печінки вивчали шляхом дослідження показників загального білку, загального білірубіну, тимолової проби, протромбинового індексу. На ступінь активності цитолітичного процесу вказували показники сироваткових трансаміназ (АЛАТ, АСАТ). Для оцінки категорії функціонального резерву печінки використовували клініко-біохімічні критерії Stone, запропоновані для визначення можливості радикального втручання при вогнещевій патології печінки в залежності від функціонального стану органа.

Діагностику ехінококових кіст здійснювали за допомогою ультразвукового дослідження (Aloka SSD-630). При проведенні диференційної діагностики з непаразитарними кістами використовували серологічні реакції (реакціх латексаглютінації (РЛА) та реакцію непрямої гемаглютінації (РНГА)) та комп'ютерну томографію. В разі наявності глибинних та множинних кіст у 4 (4,7%) пацієнтів додатково використовували інтраопераційне ультразвукове дослідження печінки за допомогою апарату "Toshiba Sal-32B”.

Ендоскопічну ретроградну панкреатикохолангіографію виконували за допомогою фібродуоденоскопу "Olympus JF-1T10" при наявності у хворих жовчної нориці у післяопераційному періоді.

Термінове цитологічне дослідження рідини, отриманої під час діагностичної пункції, виконували у хворих, яких лікували методом черезшкіряних узд-контрольованих пункційних аспірацій. Наявність життєздатних сколексів визначали за допомогою забарвлення 0,1% розчином нейтрального червоного.

Можливості застосування в біліарній хірургії методу електрозварювання біологічних тканин досліджені в експерименті на 14 тваринах (свинях вагою 20-25 кг). Для виконання електрозварювання тканин використали спеціальне джерело електричного струму, розроблене в Інституті електрозварювання ім. Є.О. Патона НАН України. Параметри вихідного сигналу регулювалися програмно за допомогою комп'ютера. Під час дослідження проведено оперативні втручання - резекцію долі печінки з допомогою методу електрозварювання. Тварин оперували з дотриманням правил асептики та антисептики під загальним знеболюванням. Всі тварини виведено з експерименту в плановому порядку. Проведено оцінку макропрепарату та гістологічне дослідження препаратів зони електрозварювання в різні терміни післяопераційного періоду (14, 30,60,90 діб).

Лікування всіх хворих здійснювали у плановому порядку після всебічного клінічного обстеження та доопераційної підготовки.

В досліджуваній групі хворих були виконані наступні види оперативних втручань: традиційні відкриті операції у 25 (29,4%) пацієнтів, лапароскопічні операції у 40 (47,0%) і черезшкіряні узд-контрольовані пункційні аспірації ехінококових кіст у 20 (23,5%) хворих.

Летальних випадків у досліджуваній групі не зафіксовано.

Віддалені результати хірургічного лікування були досліджені у всіх пацієнтів, з них у 8 (9,4%) - при повторній госпіталізації та у 77 (90,6%) - при амбулаторному обстеженні в динаміці. Термін спостережень у віддалений час становили 8-32 місяці. Результати вважали задовільними через відсутність рецидивів та виникнення ускладнень, які б потребували повторного оперативного втручання.

Основні результати досліджень

Симптомокомплекс гидатидного ехінококозу печінки у більшості досліджених хворих характеризувався наявністю больового синдрому різної інтенсивності, почуттям важкості, відчуттям стиснення в правому підребір'ї, епігастральній області. У частини хворих (13 (15,3%)) це супроводжувалося загальною слабкістю, швидкою стомлюваністю, погіршенням апетиту. Сім хворих (8,2%) відзначали періодичне виникнення алергічної реакції у вигляді кропивниці.

Диспептичний синдром (нудоту, метеоризм та розлад кишечної моторики) відзначало 19 (22,3%) хворих.

Втрату ваги відзначало 12 (14,1%) пацієнтів.

Тривалість анамнезу захворювання з моменту появи скарг складала 2-22 місяця.

Збільшення границь печінки по Курлову визначалося у 28 (32,9%) хворих, а наявність твердоеластичного безболісного утворення в правому підребір'ї і епігастрії - у 3 (3,6%) випадках.

Зміни показників загального аналізу крові спостерігали у 63 (74,1%) пацієнтів, у тому числі анемію (еритроцити < 3,5?10№І/л і гемоглобін < 110г/л) - у 8 (9,4%), відносну эозинофилию >5% - 54 (63,5%), збільшення ШОЭ >15 мм/годину - у 69 (81,7%), лейкоцитоз >9• 10⁹/л - 9 (10,5%).

Порушення показників функціонального стану печінки відзначене у 34 (40%) пацієнтів, у тому числі помірне (у 1,5-5 разів) збільшення активності сироваткових трансаміназ (АСАТ і АЛАТ) - 20 (23,5%), зниження протромбинового індексу < 90% - у 8 (9,4%), гіпопротеінемія <65г/л - у 6 (7%) хворих.

У 7 (8,2%) хворих, під час клінічного дослідження, були діагностовані супутні захворювання, що обтяжували протікання основного патологічного процесу, у т. ч., цукровий діабет середньої важкості - 2 (2,4%), ІХС із стенокардією напруги - 1 (1,2%), гіпертонічна хвороба - 3 (3,6%), залізодефіцитна анемія - 1 (1,2%).

За даними ультразвукового дослідження, солітарні ехінококові кісти печінки були виявлені у 74 (87,0%) хворих, множинні - у 11 (12,9%), у тому числі у 10 (11,7%) пацієнтів - 2 кісти, у 1 (1,2%) - 3 кісти. Права частка печінки була вражена у 64 (75,3%) випадках, ліва - у 17 (20,0%), обидві частки - у 4 (4,7%).

Розподіл кіст за розміром був наступним: дрібні (до 5см) склали 18,9%, малі (6-10см) - 53,2%, середні (11-15 см) - 24,3%, великі (16-25см) - 3,6%.

печінка ехінококоз мініінвазивна хірургія

Ведучим сучасним методом діагностики ехінококових кіст печінкиє УЗД, яке як скринінг - метод дозволяє в 90% спостережень встановити правильний діагноз. При затрудненнях в диференційні діагностиці з ідеопатичними кістами, особливо кіст I типу, використання серологічних реакцій (РЛА та РНГА) дозволяє збільшити виявлення ехінококозу печінки до 93%. Виконання комп'ютерної томографії на завершаючому етапі дозволяє збільшити цей показник до 97%.

Практично у всіх 85 (100%) хворих нам вдалось точно встановити часткову і сегментарну локалізацію кіст. При оцінці віку паразитарної кисты ми дотримували класифікації Gharbi (1983). Кісти I типу (з анехогенным вмістом порожнини та гіперехогенною капсулою) було діагностовано у 22 (25,9%) хворих, II типу (з анехогенним вмістом порожнини та ундулюючою мембраною) - у 54 (63,5%), III типу (наявність у порожнині дочірніх кист та ехогенного матріксу) - у 8 (9,4%) хворих і IV типу (наявність у порожнині гіперехогенного вмісту та кальцифікатів) - у 1 (1,2%) хворого.

В якості контрольної групи нами вибрано 25 хворих з ехінококовими кістами печінки, які перенесли традиційні оперативні втручання. Паліативні операції (ехінококектомія з різними видами обробки залишкової порожнини) було виконано 15 (60%) хворим, а радикальні (перицистектомія та резекція печінки з кістою) у 10 (40%).

Паліативний підхід застосовували при великих кістах з метою запобігання зайвої травматизації паренхіми і великого ризику ушкодження магістральних судинно-секреторних структур печінки.

Закрита ехінококектомія була виконана у 11 (44%) хворих, у тому числі у 9 (36%) випадках з оментопластикою і у 2 (8%) - з капітонажем залишкової порожнини. Напівзакрита ехінококектомія з частковим ушиванням залишкової порожнини і зовнішнім дренуванням виконана у 2 (8%) хворих. Зовнішнє дренування кіст виконували у 3 (12%) хворих. Комбіновані втручання виконані у 3 (12%) пацієнтів з локалізацією кіст в обох частках печінки: у 1 (4%) хворого виконана закрита ехінококектомія з оментопластикою і атиповою резекцією печінки і у 2 (8%) поєднана - закрита та напівзакрита ехінококектомія.

Радикальний підхід у хворих на ехінококоз був зумовлений переважною локалізацією кіст в межах однієї частки печінки, невеликим розміром кіст.

Періцистектомію застосовували при наявності кіст із сегментарною локалізацією. Для зменшення травматичності операції використовували розроблений в клініці спосіб, згідно якого, за допомогою ультразвукового аспіратора " Aloka SUS - 201D” формували нішу в паренхімі печінки до візуалізації фіброзної капсули ехінококової кісти. Потім виконували енукліацію - видалення кісти разом з оболонками і фіброзною капсулою без її розрізу та ліквідації залишкової порожнини в печінці. Раневу поверхню оброблювали за допомогою пневмотермокоагулятора з температурою струменя повітря 200-400С.

Резекцію печінки виконували при наявності множинних ехінококових кіст, розташованих у межах однієї частки. По наміченій лінії, за допомогою электроножа розсікали паренхіму печінки. Потім, використовуючи ультразвуковий аспіратор "Aloka SUS - 201D”, аспірували тканину паренхіми, що дозволяло візуалізувати усі судинно-секреторні структури з наступною перев'язкою. Для здійснення остаточного гемостазу використовували коагуляцію резектованої поверхні печінки за допомогою діатермії.

Періцистэктомію виконали 7 (28%) пацієнтам. Сегментарну резекцію печінки виконано у 2 (8%) хворих, атипову резекцію у 1 (4%).

Під час виконання відкритих оперативних втручань у хворих з гидатидним ехінококозом печінки, специфічних ускладнень не спостерігалося.

Загальна кількість ускладнень найближчого післяопераційного періоду склала 7 (28%), у тому числі, специфічні ускладнення спостерігалися в 3 (12%) випадках, а неспецифічні (экссудативный плеврит, периферичний тромбофлебіт, післяопераційна пневмонія, нагноєння післяопераційної рани) - у 4 (16%).

Серед специфічних ускладнень зустрічалися: зовнішні жовчні нориці у 2 (8%) і нагноєння залишкової порожнини кісти у 1 (4%) хворого.

Специфічні ускладнення зустрічалися у пацієнтів, які перенесли ехінококектомію із зовнішнім дренуванням залишкової порожнини кісти та після напівзакритої ехінококектомії.

В однієї хворої жовчевиділення припинилося самостійно через 5 діб, а другій була виконана ендоскопічна ретроградна панкреатикохолангіографія з наступним виконанням ендоскопічної папілосфінктеротомії. Після дослідження жовчевиділення продовжувалося ще чотири дні, а потім нориця закрилася.

Нагноєння залишкової порожнини кісти виникло після напівзакритої ехінококектомії. З ускладненням вдалося справитися консервативно за допомогою пункцій під контролем УЗД.

Середній об'єм інтраопераційної крововтрати склав 489±106,6 мл (Р < 0,05). Середня тривалість хірургічного втручання склала 148,0 ± 42,6 хв.

Тривалість післяопераційного перебування хворих у стаціонарі склала 12 - 34 дні (у середньому 15±0,9 доби).

Термін спостереження у віддалений період склав 10 - 36 місяці. Задовільні результати отримано у 23 (92%) обстежених хворих. У 2 (8%) пацієнтів були діагностовані рецидиви захворювання через 10-12 місяців після виконання паліативних втручань. Рецидивні кісти були пунктовані під контролем УЗД з введенням сколексоцидних агентів (76 етиловий спирт, 40% розчин глюкози). Відзначено видужання.

При проведенні контрольних ультразвукових досліджень у 17 (68%) хворих спостерігали безсимптомні гиперехогенні утворення в області кисти, у 5 (20%) паренхіма органу була однорідною і у 1 (4%) хворого діагностована непаразитарна кіста. Кіста була пунктована під контролем УЗД з введенням склерозуючої речовини (76 етиловий спирт). Мікроскопічне дослідження пунктату підтвердило напаразитарний генез кісти. У 1 (4%) хворого через рік після операції утворилася післяопераційна вентральна грижа.

Однією з причин, що зумовлює обмеження лапароскопічних оперативних втручань на печінці є труднощі пов'язані з проведення адекватного гемостазу. Одним із перспективних методів, який дозволяє швидко і надійно ліквідувати наслідки ушкодження судинно-секреторних структур є метод електрозварювання біологічних тканин. Суть методу полягає в тому, що в результаті дії високої температури різко випаровується внутрішньоклітинна та міжклітинна рідина, виникає розрив клітинних мембран і утворення гомогенного субстрату, який представлений, головним чином, денатурованими молекулами еластину і колагену. Коли субстрат густіє, то утворюються білкові "місточки”, які утримують з'єднувані поверхні. З метою вивчення можливості застосування методу електрозварювання біологічних тканин для герметизації протокової системи печінки, гемостазу, а також вивчення дії теплової енергії на тканину печінки в зоні зварювання і на віддалених ділянках нами було проведено експериментальне дослідження на лабораторних тваринах (свинях вагою 25-30 кг.).

Показниками якості та конкурентоспроможності методу електрозварювання були обрані: візуальний контроль гемостазу і жовчевиділення під час операції, а також гістологічні характеристики зони заживлення рани.

У всіх 14 випадках інтраопераційних ускладнень у вигляді профузної кровотечі та підтікання жовчі зафіксовано не було. В ранньому післяопераційному періоді випадків витікання жовчі в черевну порожнину та клініки жовчевого перітоніту не було.

На 14 добу після операції наступна мікроскопічна картина: паренхіма печінки, яка піддана коагуляційному некрозові, відділена від іншої печінкової тканини сполучнотканинною капсулою. Починається лізіс і резорбція некротизованих структур. Запальні зміни в оточуючих зону зварювання тканинах виражені помірно.

На 30 добу після операції тканина печінки мікроскопічно має вигляд: сполучнотканинна капсула відділяє дистрофічно змінену тканину печінки від оточуюючої паренхіми. Періфокальна сполучна тканина, зрощується зі стінкою капсули і підтримує трофіку паренхіми, яка знаходиться в середині капсули.

На 60 добу після операції навколо тканини, яка піддалась коагуляційному некрозові, сформувалась капсула. Виражених патологічних змін в глибоких ділянках паренхіми не відмічено.

На 90 добу в області резекції сформувалась капсула, в стінці якої виявляються кровеносні судини і жовчні протоки різного діаметру.

Проведені дослідження дозволяють зробити висновки відносно методу електрозварювання біологічних тканин. В першу чергу, слід відмітити, що дана методика відносно проста в використанні і не потребує наявності складного дорогого обладнання. Використання методу в хірургічні гепатології дає можливість провести якісний гемостаз і холестаз, що дозволяє уникнути багатьох серйозних інтра - і післяопераційних ускладнень.

Отримані позитивні результати дозволили застосувати метод електрозварювання біологічних тканин в лапароскопічній хірургії гидатидного ехінококозу печінки.

Лапароскопічні операції були виконані 40 хворим з гидатидними ехінококовими кістами печінки в ІХТ АМН України в період з 1997 р. по 2003 р. і включали в себе: лапароскопічна ехінококектомія - 22 (55,0%), лапароскопічна періцистектомія - 17 (42,5%), лапароскопічна крайова резекція печінки з кістою - 1 (2,5%).

Показаннями до лапароскопічної ехінококектомії вважали: кісти I и II типів діаметром до 15 см з локалізацією в III, IV, V, VI, частково VII сегментах печінки.

Протипоказаннями до виконання ехінококектомії лапароскопічним способом вважали: великі розміри (>15cm) кіст, внутрішньоорганна локалізація кіст, ускладнений ехінококоз та загальні протипоказання до лапароскопії.

Першим етапом лапароскопічного лікування ехінококозу є пункція кісти. Техніка пункції і пристрої для її здійснення відіграють величезну роль в дотриманні принципу апаразитарності операції. У зв'язку з цим використовували різні способи і пристрої для пункції гидатидных кист печінки: пункція за допомогою голки Вереша - 6 (27,3%) хворих, черезпечінкова пункція кісти - 4 (18,2%), пункція за допомогою пункційно-зварювального інструменту - 12 (54,5%) хворих.

Разом із інститутом електрозварювання ім. Е.О. Патона нами розроблений пункційно-зварювальний інструмент і розроблено спосіб пункції кісти з його використанням. На спосіб пункції отримано патент на винахід №50597А.

Після пункції кісти відсмоктували її вміст та проводили багаторазове промивання її порожнини 30% розчином хлориду натрію із наступною евакуацією. Потім порожнина заповнювалась гіпертонічним (30%) розчином хлориду натрію, пункційний отвір захоплювали зварювальним затискачем і пропускали струм заданних характеристик тим самим заварюючи дефект стінки кісти. Антипаразитарна обробка проводилася за допомогою введення в порожнину кісти 30% розчину хлориду натрію з експозицією 15-20 хвилин.

Після пункції, евакуації вмісту, антипаразитарної обробки кісти наступним кроком було видалення хітинової оболонки кісти. Для контролю повноти видалення залишків паразитарної кісти і виявлення перфорантних жовчних проток, у всіх випадках проводили ендовідеоскопію залишкової порожнини кісти. З цією метою використовували лапароскоп із скошеною 30 оптикою.

Ревізія залишкової порожнини у такий спосіб дозволила нам у 3 (13,6%) хворих виявити залишки хітинової оболонки, що саме по собі є профілактикою рецидивів захворювання. У 2 (9,0%) хворих під час ревізії були виявлені цистобіліарні нориці, які були ліквідовані методом електрозварювання.

Ліквідація залишкової порожнини кісти при лапароскопічні ехінококектомії печінки виконувалась наступними способами:

1. Оментопластика залишкової порожнини (16 (72,6%)) - закрита ехінококектомія.

2. Зовнішнє дренування залишкової порожнини кісти (6 (27,4%)) - відкрита ехінококектомія.

Радикальні лапароскопічні операції у хворих з гидатидним ехінококозом печінки - лапароскопічну періцистектомію (17) і крайову резекцію печінки з кістою (1) нами виконано у 18 пацієнтів.

Показаннями до виконання лапароскопічної періцистектомії вважали:

1. Розміри кіст до 7 см.

2. Субкапсульне розташування кіст.

3. Переважна локалізація в IV, V, VI сегментах печінки.

4. Розташування по диафрагмальні поверхні печінки.

Обмеження в розмірах кіст, що підлягають лапароскопічні періцистектомії зумовлено кількома причинами:

зі збільшенням розмірів кісти, збільшується ймовірність тісного прилягання великих судин і жовчних проток до стінки кісти і відповідно збільшується ризик їхнього ушкодження при виділенні фіброзної капсули;

при збільшенні розмірів кісти, збільшується ризик розриву стінки кісти і витікання ехінококової рідини у вільну черевну порожнину.

Першим етапом операції була пункція кісти, евакуація її вмісту, антипаразитарна обробка і зварювання пункційного отвору в стінці кісти за вищеописаною методикою.

Лапароскопічну періцистектомію починали із розсічення капсули печінки за допомогою электроножа, по наміченій лінії, на границі з фіброзною капсулою, зробивши відступ на 3-4 мм від останньої. Потім за допомогою электроножа та тупфера на робочому затискачеві проводили відсепаровку фіброзної капсули від паренхіми печінки.

Раневу поверхню печінки відразу обробляли елктрозварювальним затискачем тим самим, проводили гемостаз і герметизацію протокової системи печінки. Потім проводили обов'язковий контроль за допомогою марлевої серветки поміщеної в ложе кісти.

У 1 хворого була виконана лапароскопічна крайова резекція печінки з кістою.

По наміченій лінії резекції накладали зварювальний затискач і в міру проходження струму, плавно стискали бранші інструменту в режимі зростаючого зусилля. Шляхом послідовного переміщення затискача по наміченій лінії повністю проварювали передбачувану лінію розрізу. По дистальному краю цієї борозни ми відтинали резектовану ділянку, поміщали в ендоконтейнер і витягали з черевної порожнини. Значної кровотечі і підтікання жовчі ми не відзначали. Коагуляцію і заварювання жовчних проток проводили електрозварюванням. Для контролю, до раньовой поверхні печінки підводили марлеву турунду. До місця резекції встановлювали поліхлорвініловий дренаж.

Розроблені нами критерії вибору оперативного втручання дозволили закінчити лапароскопічно всі операції.

Під час лапароскопічних втручань у хворих з первинним ехінококозом печінки специфічних ускладнень не відзначено. У більшості випадків радикальних операцій (15) і частини ехінококектомій ми використовували метод електрозварювання біологічних тканин. Впровадження цього методу дозволило нам виконувати оперативні втручання на печінці з мінімальною крововтратою (в середньому 75±15 мл).

Середня тривалість лапароскопічної ехінококектомії склала 66,4±3,9 хв (від 45 до 120 хв.). Лапароскопічна періцистектомія тривала в середньому 78±5,2 хв (від 60 до 180 хв.). Крайова резекція печінки з кістою тривала 75 хвилин.

Загальна кількість ускладнень найближчого післяопераційного періоду склала - 5 (12,5%). Специфічні ускладнення спостерігалися у 1 (2,5%) хворого після лапароскопічної відкритої ехінококектомії у вигляді зовнішньої жовчної нориці. Неспецифічні ускладнення (периферичний тромбофлебіт, нагноєння післяопераційної рани, правобічний эксудативный плеврит) було діагностовано в 4 (10%) випадках.

Зовнішня жовчна нориця сформувалась у хворої, в якої до операції не було ознак наявності цистобіліарного сполучення, а під час ревізії залишкової порожнини перфорантні жовчні протоки виявлені не були. Скоріш за все, у хворої була так звана періцистобіліарна нориця, що до руйнування хітинової оболонки не функціонувала і проявила себе в післяопераційному періоді. Жовчевиділення припинилось на 6-у добу післяопераційного періоду самостійно.

Після закритої ехінококектомії та радикальних втручань специфічних ускладнень не відзначено.

Після лапароскопічної відкритої ехінококектомії, термін перебування дренажів у залишковій порожнині кісти, склав в середньому 8,1±1,2 днів (від 5 до 11 днів).

Летальних випадків не зафіксовано.

Тривалість перебування хворих у стаціонарі після виконання лапароскопічної ехінококектомії склала в середньому 7,3±2,4 дні (від 4 до 12 днів). Найбільші терміни госпіталізації відзначені у хворих із зовнішнім дренуванням залишкової порожнини кісти в печінці. Як правило, хворих виписували після видалення дренажів, за винятком жителів Києва, за якими здійснювали амбулаторний нагляд. Це і стало причиною збільшення термінів госпіталізації. Перебування хворих після лапароскопічної періцистектомії було в середньому 5,8±1,8 дні (від 4 до 9 днів).

Тривалість спостереження у віддалений період склала 4 - 20 місяців. Задовільні результати були отримані у 39 (97,5%) пацієнтів.

У 1 (2,5%) пацієнта, через 18 місяців після операції, діагностовано рецидив кісти, який було проліковано за допомогою узд-контрольованих пункційних аспірацій.

При проведенні контрольних ультразвукових досліджень у 23 (58,9%) хворих спостерігали наявність невеликих вогнищ фіброзу в області кісти, а в 16 (40%) пацієнтів паренхіма печінки була однорідною.

Лікування методом етапних черезшкірних узд-контрольованих пункційних аспірацій застосовували у 20 хворих із неускладненими солітарними кістами I та II типу розмірами до 5 см.

Підготовку хворих проводили за загальноприйнятою методикою для ультразвукових досліджень. Нами використовувалися доступи через передню черевну стінку, міжребір'я, поперекову ділянку. При наявності кіст печінки у VII - VIII сегментах, у 15 (75%) пацієнтів пункції виконували в 9 - 10 міжребер'ї по одній з аксілярних ліній. При локалізації утворення в V - VI сегментах, у 5 (25%) пацієнтів - через 6 - 7 міжреберні проміжки по передній аксілярні лінії.

Лікувальні пункції при лікуванні паразитарних кіст передбачали максимальне видалення вмісту з наступним введенням 70-градусного і 96-градусного етилового спирту, 1% розчину формаліну, 30 % розчину хлориду натрію, 40 % розчину глюкози за розробленою методикою. Кожен розчин використовувався як окремо, так і в сполученнях з іншими.

Застосовувалися наступні схеми лікування:

а) 70-градусний спирт, експозиція 5 хвилин, 96-градусний спирт, експозиція 5 хвилин - 8 (40%) хворих;

б) 1% розчин формаліну, експозиція 5 хвилин, 96-градусний спирт, 5 хвилин - 1 (5%) хворий;

в) 40 %, розчин глюкози 10 хвилин, 96-градусний спирт 5 хвилин - 4 (20%) хворих;

г) 30 % розчин хлориду натрію 10 хвилин - 7 (35%) хворих.

Кожен сеанс лікування складався з послідовного виконання чотирьох етапів - пункції, аспірації, інфузії, реаспірації.

Кількість втручань - від 3 до 5 на курс, інтервал між втручаннями 1 - 3 дні. Повторні втручання полягали у видаленні вмісту залишкових порожнин, іноді у введенні на 3-5 хвилин 30 % розчину хлориду натрію.

Зовнішнє дренування порожнини не застосовували в жодному з випадків.

Під час проведення лікування методом етапних черезшкіряних пункційних аспірацій, безпосередньо під час маніпуляцій, ніяких ускладнень не спостерігалося. У 1 (5%) пацієнтки через одну годину після пункції розвилася алергічна реакція у вигляді анафілактичного шоку. Хворій виконано комплекс невідкладних заходів, що нормалізував її стан, а наступне лікування проводилось під прикриттям антиалергійних засобів - кларитин по 1т.1 раз на добу.

Транзиторное підвищення температури тіла після маніпуляцій відзначали 5 (25%) пацієнтів.

Під час наступних ультразвукових досліджень спостерігали поступове зменшення розмірів порожнини ехінококової кісти та її рідинного компоненту, і появу в порожнині спіралевидних мембран, а надалі - поступове підвищення ехогенності утворення.

У 1 (5%) пацієнтки через 10 днів після виписки було діагностовано нагноєння залишкової порожнини кісти. Гнійник вдалось пролікувати за допомогою пункції і дренування порожнини абсцесу під контролем УЗД.

Термін госпіталізації хворих при лікуванні методом етапних черезшкіряних пункционных аспірацій склав в середньому 6,7±0,5 дні (5-10 діб).

Оцінку віддалених результатів методу етапних черезшкірних пункційних аспірацій проведено через 10-36 місяців. Задовільні результати отримані у всіх 20 хворих. Жодних ознак, що вказують на рецидив захворювання не було.

Показники функціонального стану печінки відповідали нормам. При контрольних УЗД були виявлені щільні гіперехогенні утворення розмірами 1-3 см у 8 (40%) хворих, а в 12 (60%) пацієнтів слідів перенесених втручань на печінці не відзначено.

Усі хворі, починаючи з дня пункції, протягом 28 днів одержували хіміотерапію - Zentel, (альбендазол) по 200 мг 2 рази на день. Після курсу лікування призначали гепатотропную терапію напротязі 14 днів (гепатофальк, есенціале та ін.).

Показання до лікування хворих на гидатидний ехінококоз печінки повинні грунтуватися на всебічному обстеженні хворого за допомогою сучасних методів лабораторної та інструментарної діагностики в умовах спеціалізованого гепатологічного хірургічного центру. Тільки такий підхід дає змогу в короткий термін веріфікувати діагноз, правильно оцінити отримані результати та вибрати оптимальний спосіб лікування. Рання діагностика захворювання є запорукою застосування повного арсеналу мініінвазивних хірургічних втручань в лікуванні гидатидних ехінококових кіст печінки. Кісти з I та II стадіями розвитку паразиту потрібно лікувати за допомогою відеолапароскопічних методик та за допомогою методу узд-контрольованих пункційних аспірацій.

Останні роки характеризуються стрімким впровадженням в клінічну практику лапароскопічних операцій, а разом з ними впроваджуються нові технології розсікання та з'єднання тканин, розробляються нові засоби зупинки кровотечі.

За даними літератури, використання сучасних засобів виконання оперативних втручань в лікуванні хворих на гидатидний ехінококоз печінки дало змогу зменшити частоту післяопераційних ускладнень до 0,5-15%, летальності до 0-1,5%, рецидивів захворювання до 0-3.6% та скороченню терміну госпіталізації в 1,5-2 рази. (В.В. Грубник, 2003; I. Madzar, 2002; E. Antili, 2002).

Застосування методу електрозварювання біологічних тканин дозволило виконати герметизацію виявлених цистобіліарних нориць залишкової порожнини кісти, тим самим, зменшити кількість післяопераційних ускладнень в порівнянні з традиційними операціями в 2,5 рази.

Доцільність використання радикальних хірургічних втручань при ехінококовому вражені печінки зумовлена досить великою кількістю рецидивів захворювання, частковою атрофією паренхіми в перікістозній ділянці печінки, а також тим, що часткове видалення оболонок кісти, в багатьох випадках супроводжується нагноєнням залишкової порожнини, розвитком тривалих зовнішніх жовчних нориць, що приводить до збільшення термінів госпіталізації та післяопераційної реабілітації.

Виконання лапароскопічної періцистектомії з печінки з використанням методу електрозварювання біологічних тканин дає можливість уникнути важких інтра - та післяопераційних ускладнень. Мінімальна крововтрата та короткий післяопераційний період дають змогу вважати лапароскопічну періцистектомію перспективним методом лікування гидатидних ехінококових кіст печінки. Специфічних ускладнень, летальних випадків та рецидивів захворювання у віддалений час не спостерігали. Однак, даний метод знаходиться на етапі впровадження та подальшого удосконалення. Його використання, на даному етапі, обмежує вузький спектр показань до його застосуваня у хворих на гидатидний ехінококоз печінки.

Одним із головних інтраопераційних показників, що впливають на результат втручання є об'єм інтраопераційної крововтрати, яка обумовлює розвиток печінкової недостатності та інфекційних ускладнень. Іншим важливим ускладненням є некроз тканини печінки в зоні розтину печінки та в зоні накладання швів при виконанні гемостазу, прошиванні жовчних проток чи капітонажі при виконанні паліативних операцій. Впровадження методу електрозварювання біологічних тканин сприяло зменшенню травматичності втручання. Використання мініінвазивних втручань та методу електрозварювання спричинило вірогідне зменшення об'єму крововтрати в 6 разів, при цьому час операції не збільшувався. Швидке відновлення синтетичної функції печінки та зниження цитолітичної активності обумовило скорочення тривалості післяопераційної госпіталізації.

Результати лапароскопічної закритої ехінококектомії співставні з результатами традиційних операцій, які застосовуються в лікуванні гидатидного ехінококозу печінки. Незначна крововтрата (7515 мл), невелика тривалість операції (66,4±3,9 хв) та короткий термін госпіталізації (7,32,4) дозволяють зробити заключення, що це є операцією вибору лікування неускладненного ехінококозу печінки, особливо в ендемічних регіонах.

При наявності кіст невеликих розмірів (до 5см) з локалізацією в центральних сегментах або розташованих внутрішньопечінково, вважаємо доцільним застосування методу етапних узд-контрольованих пункційних аспірацій. Кісти мають бути в I та II стадіях розвитку та мати тонку еластичну капсулу.

Істотне покращення результатів хірургічного лікування хворих на гидатидний ехінококоз печінки може бути досягнуто шляхом розробки та впровадження в клінічну практику новітніх мініінвазивних патогенетичних втручань.

Висновки