Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК: 616.61.- 008.64 - 036.12 - 06 - 089

ХІРУРГІЧНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ТЕРМІНАЛЬНОЇ СТАДІЇ ХРОНІЧНОЇ НИРКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

14.01.03 - Хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Завгородній Сергій Миколайович

ЗАПОРІЖЖЯ - 2004



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Никоненко Олександр Семенович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії, Запорізька медична академія післядипломної освіти, ректор

Офіційні опоненти: Чл.-кор. АМН та НАН України. доктор медичних наук, професор Саєнко Валерій Феодосійович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор

Доктор медичних наук, професор Кулачек Федір Григорович, Чернівецька державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри загальної та госпітальної хірургії

Доктор медичних наук, професор Клименко Володимир Микитович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської та оперативної хірургії і топографічної анатомії

Провідна установа: Донецький державний медичний університет МОЗ України, м. Донецьк

Захист відбудеться “26” жовтня 2004 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 в Запорізькій державній медичній академії післядипломної освіти за адресою м. Запоріжжя, бульв. Вінтера 20.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Запорізької державної медичної академії післядипломної освіти за адресою м. Запоріжжя, бульв. Вінтера 20.

Автореферат розісланий “25” вересня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук., доцент Гребенніков С.Є.



АНОТАЦІЯ

Завгородній С.М. Хірургічні аспекти лікування термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. - Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2004.

Дисертація присвячена актуальній проблемі сучасної хірургії - хірургічному лікуванню хронічної ниркової недостатності, шляхом алотрансплантації нирки.

Встановлено, що при одночасній трансплантації нирки та нефрєктомії полікістозно зміненої нирки реципієнта післятрансплантаційний період супроводжується розвитком гнійно-септичних ускладнень, що зумовлює необхідність попередньої нефрєктомії у даної категорії хворих. Доведено, що попередня нефректомія власних нирок у хворих на полікістозну хворобу та хронічний пієлонефрит знижує ризик септичних ускладнень та подовжує сроки функціонування трансплантату.

У 4,7% хворих, що лікуються хронічним гемодіалізом, має місце розвиток вторинного гіперпаратиреозу, який потребує хірургічного лікування. Субтотальна паратиреоідектомія призводить до поступової регресії клінічних та рентгенологічних симптомів гіперпаратиреозу та нормалізації фосфорно-кальцієвого обміну. Доведена можливість хірургічної підготовки хворих з ХНН, що ускладнилася уремічною тампонадою серця, до трансплантації нирки. Встановлено, що при спонтанному розриві алотрансплантату видалення його показано лише при тромбозі ниркової вени трансплантату та при гострому відторгнені III ст в сполученні з гострим канальцевим некрозом.

На основі проведених досліджень вперше розроблена комплексна хірургічна програма трансплантації нирки, що включає в себе дотрансплантаційну підготовку, саме трансплантацію та хірургічну корекцію ускладнень в післятрансплантаційному періоді, яка дозволила досягти річної виживаємості ниркового трансплантату в 77,5% випадків, проти 58,2% в контролі (р<0,05), та функціонування алонирки протягом 5-ти років - 64,5%, проти 30,8% в контролі (р<0,05).

Ключові слова: хронічна ниркова недостатність, вторинний гіперпаратиреоз, трансплантація нирки, хіругічні ускладнення трансплантації нирки. гіперпаратиреоз полікістозний нефректомія пієлонефрит



АННОТАЦИЯ

Завгородний С.Н. Хирургические аспекты лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье, 2004.

В основу работы положен анализ результатов обследования, хирургического лечения и 5-летнего наблюдения за 324 больными (190 мужчин и 134 женщины) с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Из них 244 пациентам (75,31%) выполнено 270 последовательных аллотрансплантаций почек. У 24 пациентов пересадка почки выполнена дважды, у одной - трижды. С целью медицинской и социальной реабилитации 71 больному выполнено 92 различных плановых оперативных вмешательства. У 2 больных выполнено 3 оперативных вмешательства, у 17 - два, у 52 - одно.

Установлено, что при одновременной трансплантации почки и нефрэктомии поликистозно измененной почки реципиента в посттрансплантационном периоде в 58,3% случаев развиваются различные гнойно-септические осложнения, что обосновывает необходимость предварительной нефрэктомии у данной категории больных. Доказано, что предварительная нефрэктомия собственных почек у больных с хроническим пиелонефритом снижает риск септических осложнений, а у пациентов с вазоренальной гипертензией - позволяет устранить неконтролируемую гемодиализом гипертензию, избежать возникновения различных сосудистых осложнений и повышает годичную и 5-ти летнюю выживаемость трансплантата.

Получены данные о том, что независимо от сроков лечения хроническим гемодиализом, течение ХПН сопровождается нарушения фосфорно-кальциевого обмена. В 4,7% случаев эти нарушения не поддаются медикаментозной коррекции и требуют хирургического лечения. Показано также, что наиболее информативными в диагностике вторичного гиперпаратиреоза являются показатели ионизированного кальция (повышение до 1,35 мм/л), щелочной фосфатазы (повышение в 2-3 раза), и уровня интактного паратгормона (повышение > 300 пк/мл). Установлено, что субтотальная паратиреоидэктомия приводит к постепенной регрессии клинических и рентгенологических симптомов гиперпаратиреоза, нормализации фосфорно-кальциевого обмена у всех пациентов и показана в комплексной подготовке больных к аллотрансплантации почки, что способствует продлению сроков функционирования трансплантата и социальной реабилитации больных. При выполнении алотрансплантации почки у больных с вторичным гиперпаратиреозом во всех случаях в сроки от 1 до 5 лет наблюдается развитие третичного гиперпаратиреоза, который требует хирургического лечения.

Впервые показана возможность хирургической подготовки больных с ХПН, осложнившейся уремической тампонадой сердца, к трансплантации почки. Установлено, что перикардэктомия с реверсией перикардиального лоскута, впервые примененная нами для лечения тампонады сердца у больных с уремическим перикардитом, позволяет не только сохранить жизнь больному, но и подготовить его к последующей трансплантации почки. Впервые показана возможность выполнения фенестрации перикарда у данной категории больных с использованием торакоскопического метода.

В процессе выполнения работы показано также, что при развитии урологических осложнений в виде мочевого затека наиболее эффективным методом восстановления пассажа мочи является реуретероцистостомия на мочеточниковом стенте и пиелоуретеростомия, а при невозможности анатомического восстановления мочевых путей с целью сохранения трансплантата целесообразно наложение постоянной нефростомы.

Установлено, что при спонтанном разрыве аллотрансплантата удаление его показано только при наличии тромбоза почечной вены трансплантата и при ОРО III ст. в сочетании с острым канальцевым некрозом. В остальных случаях спонтанного разрыва ПАТ хирургическая тактика должна быть направлена на остановку кровотечения, уменьшение напряжения ткани трансплантата (декапсуляция или крестообразная капсулотомия) и проведение интраоперационной антикризовой и антиишемической защиты трансплантата.

При изучении хирургических осложнений после аллотрансплантации почки и причин потери почечного трансплантата установлено, что наиболее часто (в 21% случаев) АТП были утеряны в течение первого посттрансплантационного года, а еще чаще (52,6%) в течение первого месяца после АТП.

На основании данных проведенных исследований впервые разработана комплексная хирургическая программа по аллотрансплантации почки, включающая в себя дотрансплантационную подготовку, собственно трансплантацию и хирургическую коррекцию различных осложнений в посттрансплантационном периоде, которая позволила значительно повысить результаты АТП и снизить летальность до 1,97% (против 16,6% в контроле р<0,01), а также повысить процент годичной выживаемости почечного аллотрансплантата до 77,5% (против 58,2% в контроле, р<0,05), и достичь 5 летней функции ПАТ после трансплантации у 64,5% реципиентов (против 30,8% в контроле, р<0,01).

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, вторичный гиперпаратиреоз, трансплантация почки, хирургические осложнения трансплантации почки



ANNOTATION

Zavgorodny S.N. Surgical aspects of terminal kidney insufficiency treatment.

Doctor's degree thesis in specialty14.01.03

The dissertation is devoted to actual problem of modern surgery: surgical treatment of chronically renal insufficiency (CRI).

It's proved that simultaneous kidney transplantation and nephrectomy in patients with kidney polycystosis causes insufficiency of allograft and septical complications, thus determining primary nephrectomy in such patients. Primal nephrectomy of polycystosis changed kidneys in such patients decreases risks of septical complications and increases the termine of allograft functioning.

4,7% of patients getting chronically haemodyalisis suffer of secondary hyperparathyroidism, which might be surgically cured. Subtotal hyperparathyroidectomy results in gradual regression of clinical and x-ray symptoms of hyperparathyroidism and normalization of serum Ca and P. Possibility of transplantation in patients with ureic heart tamponation is proved. It's determined, that spontaneous allograft breakage needs transplantectomy only in kidney vein thrombosis and association of acute rejection III and canal necrosis.

First complex surgical program of kidney transplantation basing on provided research is worked out. It includes pre-transplantation preparation, transplantation and surgical correction of complications in post transplantation period. The program helped to reach 77,5% survival of allograft visa 58,2% in control group (p<0,05) during 1 year and 64,5% visa 30,8% during 5 years.

Key words: chronically renal insufficiency, secondary hyperparathyroidism, kidney transplantation, surgical complications of kidney transplantation.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: Трансплантація нирки на сьогоднішній день є найбільш адекватним методом хірургічного лікування хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності (ХНН) тому, що найкращим чином відновлює якість життя пацієнтів, забезпечує їх повну медичну та соціальну реабілітацію (Денісов В.К. із співавт., 2000; Кім І.Г. із співавт., 1999; Перлін В.Д. із співавт.;1998, Шумаков В.І., 1995; Madsen M., 2000; Moss A., 2000). Численні наукові дослідження, направлені на розробку та удосконалення хірургічної техніки (Reber P.U. et al., 2000), рішення імунологічних конфліктів (Горбунов В.В. з співавт., 1998; Ілжанов М.І. із співавт., 1998; Поташов Л.В. із співавт, 1998; Gaston R.S., 2001), профілактику різних ускладнень та їх адекватну корекцію (Арутюнян С.М. із співавт., 1998, Кабаков Ф.Б. із співавт,1998, Репко Д.Д., 2000), дозволили покращити безпосередні та віддалені результати алотрансплантації нирки (АТН) та подовжити строки фукціонування ниркових алотрансплантатів (НАТ).

Однак, в цій проблемі все ще залишається багато суперечливих та недостатньо вивчених моментів. Так, аналіз актуарних кривих, проведений Fernandes A.T. et al. (1996), Mora D.M. et al. (1989), показує, що протягом перших 5 років після трансплантації нирки 35-40% реципієнтів втрачають трансплантати, причому найбільша кількість трансплантатів, що втратили свою життєздатність, випадає саме на перший рік після операції.

На результати трансплантації нирки та строки функціонування ниркового алотрансплантату, як правило, впливає комплекс факторів, таких як адекватна дотрансплантаційна підготовка реципієнта, якість донорського матеріалу, сумісність пари донор-реципієнт, техніка виконання операції, досконала імуносупресивна терапія та профілактика різних післяопераційних ускладнень (Мойсюк Я.Г., 1992; Арутюнян С.М. із співавт., 1998; Білорусов О.С., 1998; Денісов В.К. із співавт., 2000; Campistol J.M.et al., 2001; Chisholm M.A. et al., 2001).

Підготовка хворого до АТН включає в себе не тільки якісний адекватний гемодіаліз, але й ретельну санацію вогнищ хронічної інфекції. Найчастіше такими є власні нирки реципієнта. Однак в літературі все ще дискутується питання щодо доцільності виконання білатеральної нефректомії на дотрансплататційному етапі (Білорусов О.С. з співавт., 1985, 1998; Полозов А.Б., Росоловський А.Н.,1998; Burgos F.J. et al.. 1994).

Не менш важливою на дотрансплантаційному етапі є і корекція порушень фосфорно-кальцієвого обміну. У хворих, що лікуються програмним гемодіалізом, порушення фосфорно-кальцієвого обміну (ФКО) з розвитком вторинного гіперпаратиреозу (ВГПТ) за важкістю ускладнень виходить на один рівень з такими проявами ХНН як анемія та артеріальна гіпертензія. Розвиток ВГПТ перешкоджає фізичній, психологічній та соціальній адаптації хворих в суспільстві не тільки під час лікування програмним гемодіалізом, а і в подальшому, після трансплантації нирки (Волгіна Л.Я., 2000; Шумаков В.І. із співавт., 1992; Goldsmith et al., 2001).

Ще одним ускладненням ХНН є уремічна тампонада серця. Розвиток цього ускладнення завжди вважався прогностично несприятливим, а хворі з уремічним перикардитом, як правило, не включалися в лист очікування на трансплантацію нирки. В зв`язку з цим доцільно вивчення можливостей хірургічної корекції цього ускладнення на етапі підготовки до АТН (Шумаков В.І. з співавт., 1978, Філіпцев П.Я., 1990).

Не втрачає своєї актуальності проблема профілактики та адекватної корекції різних хірургічних та урологічних ускладнень, які зустрічаються в 16% випадків АТН. За даними ведучих зарубіжних трансплантаційних центрів частота хірургічних ускладнень після трансплантації нирки хоча і має тенденцію до зниження, однак в деяких випадках призводить до втрати трансплантату, а іноді і до смерті хворого (Білорусов О.С. з співавт., 1998; Ільїнський І.Б., Розенталь Р.Л., 1990; Перлін Д.В., 1998; Філіпцев П.Я., 1994; Csansio G et al., 2000; Lapointe S.P. et al., 2001).

В літературі все ще немає єдиної думки щодо найбільш раціональних шляхів рішення всіх цих проблем, не створена цілісна хірургічна програма алотрансплантації нирки, а думки різних авторів відносно того чи іншого питання досить суперечливі. Особливо це стосується тактики хірурга при лікуванні порушень фосфорно-кальцієвого обміну, рішення питання щодо білатеральної нефректомії у пацієнтів з полікістозною хворобою, хронічним пієлонефритом, вазоренальною гіпертензією, щодо хірургічної корекції уремічної тампонади серця на дотрансплатаційному етапі, а також не визначена остаточно хірургічна тактика при спонтанних розривах НАТ та інших хірургічних чи урологічних ускладненнях в післятрансплантаційному періоді, що й визначило актуальність проведення даного дослідження.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Тема дисертаційної роботи затверджена на засіданні вченої ради Запорізького державного медичного університету (протокол засідання № 10 від 19 травня 1998 року) та пов`язана з комплексною темою науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії: „Малоінвазивні методи лікування захворювань грудної та черевної порожнини” (№ держреєстрації 0100U002398).

Мета дослідження. Підвищення ефективності хірургічного лікування термінальної стадії хронічної ниркової недостатності шляхом розробки комплексної, науково обгрунтованої програми алотрансплантації нирки, направленої на поліпшення якості життя хворого та подовження строків функціонування ниркового трансплантату.

Для досягнення поставленної мети необхідно було вирішити наступні завдання:1. Вивчити особливості трансплантації нирки та перебіг післятранс-плантаційного періоду у хворих з полікістозною хворобою, хронічним пієлонефритом та вазоренальною гіпертензією та розробити показання до виконання нефректомії на дотрансплантаційному етапі у даної категорії хворих.

2. Визначити ступінь порушень фосфорно-кальцієвого обміну та клінічні прояви вторинного гіперпаратиреозу у хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, що лікуються хронічним гемодіалізом.

3. Вивчити динаміку фосфорно-кальцієвого обміну та клінічних проявів гіперпаратиреозу після субтотальної паратиреоідектомії та на основі одержаних даних визначити показання до хірургічного лікування гіперпаратиреозу.

4. Вивчити частоту та причини розвитку уремічного перикардиту у пацієнтів з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, що лікуються хронічним гемодіалізом, та розробити оптимальну хірургічну тактику ведення хворих при розвитку тампонади серця для підготовки до алотрансплантації нирки,

На основі вивчення технічних особливостей алотрансплантації нирки, визначити оптимальні варіанти накладання артеріальних, венозних та міхурово - сечоводних анастомозів при типовій АТН та АТН з різними анатомічними особливостями донорської нирки.

Вивчити частоту урологічних ускладнень після трансплантації нирки та визначити методи адекватної хірургічної корекції цих ускладнень.

Вивчити причини виникнення спонтанного розриву ниркового алотрансплантату та розробити методи хірургічного лікування та профілактики цього ускладнення.

Вивчити частоту, строки розвитку та ефективність різних методів хірургічного лікування лімфоцеле.

Визначити причини розвитку арозивної кровотечі із артерії ниркового алотрансплантату та розробити методи хірургічної корекції цього ускладнення.

10. Вивчити причини трансплантатнефректомії протягом першого та 5-ти років після трансплантації нирки.

11. Розробити комплексну хірургічну програму алотрансплантації нирки та дати її клінічну оцінку.

Об`єкт дослідження. Хворі на термінальну стадію хронічної ниркової недостатності, що лікуються хронічним гемодіалізом, та пацієнти, яким була виконана алотрансплантація нирки.

Предмет дослідження. Хронічна ниркова недостатність та її ускладнення, порушення фосфорно-кальцієвого обміну, трансплантація нирки, хірургічні ускладнення після трансплантації нирки.

Методи дослідження. Клініко-біохімічні, радіоімунологічні, імунологічні, рентгенологічні, ультразвукові, ангіографічні, цитологічні, морфологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. В процесі виконання роботи вперше встановлено, що при одночасній трансплантації нирки та нефректомії полікістозно зміненої нирки реципієнта в післятрансплантаційному періоді в усіх випадках має місце недостатня функція трансплантату, а в 58,3% випадків - гнійно-септичні ускладнення. Це обгрунтовує необхідність попередньої нефректомії у даної категорії хворих, яка знижує ризик септичних ускладнень, а у пацієнтів з вазоренальною гіпертензією дозволяє усунути неконтрольовану гемодіалізом гіпертензію, уникнути розвитку різних судинних ускладнень та підвищує річну та 5-ти річну виживаємість трансплантату.

Вперше одержані дані про те, що незалежно від строків лікування хронічним гемодіалізом, перебіг ХНН супроводжується порушенням фосфорно-кальцієвого обміну, які в 4,7% випадків не піддаються медикаментозній корекції та потребують хірургічного лікування. Визначено також, що найбільш інформативними в діагностиці вторинного гіперпаратиреозу є показники іонізованого кальцію (підвищення до 1,35 ммоль/л), лужної фосфатази (підвищення в 2-3 рази) та рівня інтактного паратгормону (підвищення > 300 пк/мл). Встановлено, що субтотальна паратиреоідектомія на дотрансплатаційному етапі покращує результати алотрансплантації нирки, сприяє подовженню строків функціонування трансплантату і соціальній реабілітації хворих, тому що призводить до поступової регресії клінічних і рентгенологічних симптомів гіперпаратиреозу.

Вперше показана можливість хірургічної підготовки хворих з ХНН, що ускладнилася уремічною тампонадою серця, до трансплантації нирки шляхом виконання перикардектомії з реверсією перикардіального лоскута, яка дозволяє не тільки зберегти життя хворому, але і підготувати його до трансплантації нирки. Вперше обгрунтована можливість виконання даної операції у хворих з ХНН, що лікуються хронічним гемодіалізом, за допомогою відеолапароскопічної техніки та розроблена торакоскопічна методика фенестрації перикарду у даної категорії хворих.

Вперше встановлено, що при спонтанному розриві алотрансплантату видалення його показане лише за наявності тромбозу вени трансплантату та при гострому відторгненні III ст. в сполученні з гострим канальцевим некрозом. В інших випадках спонтанного розриву НАТ хірургічна тактика повинна бути спрямована на зупинку кровотечі, зменшення напруги тканин трансплантату (декапсуляція чи хрестоподібна капсулотомія) та проведення інтраопераційного протикризового та протиішемічного захисту трансплантату. Показано також, що при розвитку урологічних ускладнень, таких як сечовий затік, найбільш ефективним методом відновлення пасажу сечі є реуретероцистостомія на сечоводному стенті та пієлоуретеростомія, а при неможливості анатомічного відновлення сечовиводних шляхів з метою збереження трансплантату доцільне накладання постійної нефростоми.

На основі даних проведених досліджень вперше розроблена комплексна хірургічна програма алотрансплантації нирки, що включає дотрансплантаційну підготовку, саме трансплантацію та ведення післятрансплатаційного періоду у хворих з термінальною стадією ХНН. Доведена її висока ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонована хірургічна тактика ведення хворих з полікістозною хворобою та хронічним пієлонефритом на дотрансплантаційному етапі дозволить скоротити час самої трансплантації нирки, зменшити крововтрату та кількість гнійно-септичних ускладнень в післятрансплантаційному періоді.

Розроблені показання до хірургічної корекції порушень фосфорно-кальцієвого обміну дозволяють зменшити частоту розвитку третинного гіперпаратиреозу у хворих, яким виконана алотрансплантація нирки, що сприяє покращенню медичної та соціальної реабілітації даної категорії хворих.

Запропоновані методики профілактики та хірургічної корекції різних ускладнень після трансплантації нирки дозволяють підвищити ефективність АТН в лікуванні термінальної стадії ХНН та подовжити строки функціонування ниркових трансплантатів.

Впровадження в практику охорони здоров`я розроблених в дисертаційній роботі положень, підвищіло ефективність алотрансплантації нирки, сприяло зменшенню кількості трансплантатнефректомій та подовженню строків функціонування ниркових трансплантатів, що в цілому сприяло поліпшенню якості життя та соціальної реабілітації даної категорії хворих.

Результати дослідження впроваджені в клінічну практику відділень трансплантації Запорізької обласної клінічної лікарні, Одеської обласної клінічної лікарні, Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечнікова, Інституту хірургії та трансплантології АМН України (м.Київ).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено аналіз даних літератури та обрано напрямок досліджень. Запропонована загальна методологія виконання роботи, при якій весь період спостережень розподілявся на 3 етапи (дотрансплантаційний, власне трансплантація нирки та післятрансплантаційний). Всі клінічні спостереження проводились безпосередньо автором. Більше половини всіх оперативних втручань виконано особисто здобувачем, а в решті - автор приймав участь в якості асистента. Самостійно проведено статистичний аналіз та клінічну оцінку одержаних результатів, порівняння їх з даними літератури.

Клінічна оцінка запропонованих методів та основні висновки дисертації зроблені автором самостійно. В опублікованих в співавторстві наукових роботах особистий внесок дисертанта складає більше 75%. Основні ідеї та положення дисертації розроблені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на I та II з`їздах трансплантологів України (1995, 1999), підсумкових науково-практичних конференціях Запорізького державного інституту удосконалення лікарів та Запорізького державного медичного університету (1996, 1998), міжнародній конференції, присвяченій актуальним питанням морфології (Тернопіль, 1996), II конгресі хірургів України (1998, Київ-Донецьк), I з`їзді трансплантологів Росії (1998, Москва), конференції, присвяченій 80-річчю академіка А.А.Шалімова (1999, Київ), Всеукраїнській конференції за міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (2001, Запоріжжя), засіданнях Запорізького обласного наукового товариства хірургів (1997, 1999, 2001).

Публікацїі результатів досліджень. Результати дисертації опубліковані в 34 наукових статтях, з них: 21 - в наукових фахових виданнях, 10 - в збірниках наукових праць, 3 - в матеріалах конференцій та з'їздів.

Обсяг та структура роботи. Дисертацію викладено на 322 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 7 розділів власних досліджень, висновків та списку літератури. Робота ілюстрована 56 таблицями та 32 малюнками. Список літературних джерел містить 497 найменувань, з них 138 вітчизняних та 359 зарубіжних авторів, і розміщується на 50 сторінках.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів дослідження, хірургічного лікування та динамічного спостереження за 324 хворими (190 чоловіків та 134 жінки) з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності. З них 244 пацієнтам (75,31%) виконано 270 послідовних алотрансплантацій нирки (в тому числі у 21 хворого (8,61%) після планових оперативних втручань). У 24 пацієнтів пересадка нирки виконана двічі, у однієї - тричі. Серед хворих, яким була виконана АТН, чоловіків було 154 (63,11%), жінок - 70 (36,89%).

З метою медичної та соціальної реабілітації на етапі підготовки до АТН 71 хворому (з них 21 пацієнту в подальшому була виконана трансплантація нирки) виконано 92 різних планових операцій. У 2 хворих виконано 3 оперативних втручання, у 17 - два, у 52 - одне. Найчастіше це були нефректомія (29 пацієнтів, 40,8%), паратиреоідектомія при вторинному гіперпаратиреозі (23 пацієнти, 32,4%) та перикардектомія у пацієнтів з уремічною тампонадою серця (6 хворих, 8,5%).

Найчастішою причиною ХНН у хворих був хронічний гломерулонефрит (230 хворих, 71%), хронічний пієлонефрит (33 пацієнти, 10,2 %) та вазоренальна гіпертензія (8 хворих, 2,5%). Аномалія розвитку сечовивідної системи та сечокам`яна хвороба були причиною ХНН лише у 6 (1,9%) та 3 (0,9%) пацієнтів відповідно.

Всім хворим проводилося ретельне клінічне та лабораторне обстеження. Функцію нирок оцінювали на основі комплексного визначення протеїнурії, еритроцитурії, лейкоцитурії та додаткових методів дослідження. Вміст креатиніну в крові визначали за Рорреr, сечовину - діацетилмоноксидним методом, клубочкову фільтрацію - за кліренсом ендогенного креатиніну, кальцій в сироватці крові - за кольоровою реакцією з орто-крезолфталеїнкомплексоном, фосфор - по відновленню фосфорно-молібденової кислоти, лужну фосфатазу - по П-нітрофенілфосфату.

Радіоімунологічне визначення інтактного паратгормону проводили на г-лічильнику „RACK-GAMMA” (Швеція) з використанням стандартного реокиту PTH II (Immuno Nuclear Corporation, США). Всього дослідження проведено у 80 пацієнтів.

У всіх реципієнтів НАТ вивчали HLA - фенотип, проводили перехресну (cross-match) пробу між сироваткою реципієнта та лімфоцитами донора в присутності комплементу, а в післятрансплантаційному періоді проводили контроль концентрації циклоспорину А в крові на апараті TDX/FLX (ABBOT) виробництва США та ультразвукове дослідження нирок на апараті Sonoline SL - 1 (Simens) з використанням відеопроцесора Mitsubishi.

Ангіографічні дослідження виконували на апараті ArcoGEM фірми “General Electric” та Philips BW - 29. У всіх хворих визначались неінвазивний тиск, ЧСС, проводилась безперервна пульсоксіметрія та ЕКГ на апаратах фірми “Datex” (Фінляндія) та Cardiocap CH-S (Фінляндія).

Дослідження центральної гемодинаміки та ехо-кардіоскопію серця проводили на апараті - Ultrasound scanner, модель 628 А (Харків). Рентгенологічні дослідження - на апараті TuR-D800-1 (Німеччина).

Для вивчення функції трансплантату використовували тонкогольну аспіраційну та пункційну біопсію. Для інтерпритації морфологічних даних користувалися класифікацією Banff (1992).

Статистичну обробку одержаних результатів проводили з формуванням бази даних на основі пакету програм Microsoft Works та Excel при використанні критеріїв Ст`юдента.

Результати власних досліджень.

Хірургічна тактика на етапі підготовки хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності до алотрансплантації нирки. Проведено аналіз результатів клінічних спостережень у 51 хворого (28 чоловіків та 23 жінки в віці від 23 до 57 років), у яких причиною ХНН були полікістоз нирок, пієлонефрит та вазоренальна гіпертензія. Дані хворі були розділені на дві групи. Першу (контрольну) склали 25 (49%) пацієнтів, яким трансплантацію нирки виконували без попередньої нефректомії або нефректомію проводили одночасно з АТН. До другої (основної) групи були віднесені 26 пацієнтів (51%) зі згаданою вище патологією, яким нефректомію виконували на етапі підготовки до майбутньої алотрансплантації

В контрольній групі у 4 хворих з полікістозом та у 3 пацієнтів з хронічним пієлонефритом водночас із трансплантацією нирки виконувалась нефректомія. При цьому відзначено подовження часу операції до 4 - 5 годин та збільшення крововтрати до 1 - 1,2 літрів.

У більшості реципієнтів контрольної групи в ранньому післятрансплантаційному періоді відзначалася недостатня функція трансплантату, причому анурія спостерігалася у всіх хворих, де одночасно з АТН виконувалося видалення власних нирок. Розвиток тих чи інших ускладнень, серед яких переважали гнійно-септичні, в цій групі відзначено в 58,3% випадків при полікістозі та в 75% при хронічному пієлонефриті. Річна виживаємість алотрансплантатів при такій тактиці склала 41,7% при полікістозі та 54,5% при ХНН, що зумовлена хронічним пієлонефритом.

В основній групі (21 пацієнт) виконувалася попередня нефректомія у 8 хворих (38,09%) - однобічна, у 13 (61,91%) - поетапна білатеральна). При білатеральній нефректомії інтервал між операціями складав 5,5 + 1,5 місяці. Тривалість АТН у даних пацієнтів склала 1,5 - 2 години, а крововтрата не перевищувала 300 - 400 мл. У всіх випадках відзначалася негайна функція трансплантату. Шлаки крові нормалізувалися на 10 -12 день після трансплантації. Всі пацієнти були живі, не зареєстровано жодного випадку гнійно-септичних ускладнень. Річна виживаємість трансплантату в основній групі склала 100% як при полікістозі, так і при пієлонефриті (проти 41,7% та 54,5% відповідно в групі хворих без попередньої нефректомії).

Окрему групу серед пацієнтів, що потребували АТН, склали ті, у яких термінальна стадія ХНН розвинулась на фоні вазоренальної гіпертензії. Вазоренальна гіпертензія була зареєстрована у 7 (13,73%) із згаданих вище пацієнтів. В зв'язку з неможливістю контролювати артеріальний тиск діалізною і медикаментозною терапією 6 хворим (85,7%) з метою передтрансплантаційної підготовки була виконана нефректомія (в 4 випадках однобічна, в 2 - білатеральна). В післяопераційному періоді артеріальний тиск значно знизився та коливався в межах 148 + 7,2/ 96 + 5,4 мм.рт.ст. Двом хворим в подальшому була виконана АТН. Перебіг операції та післяопераційного періоду був задовільним, відмічена добра функція трансплантату.

Таким чином, одержані дані показали перевагу виконання нефректомії на дотрансплантаційному етапі у хворих з полікістозною хворобою та хронічним пієлонефритом, а також при ХНН на фоні вазоренальної гіпертензії при неконтрольованих цифрах артеріального тиску.

Порушення фосфорно-кальцієвого обміну розвиваються на всіх стадіях хронічної ниркової недостатності, однак свого піка досягають у пацієнтів з термінальною стадією, що лікуються програмним гемодіалізом.

Нами проведено вивчення фосфорно-кальцієвого обміну у 63 хворих ХНН, що знаходилися в листі очікування на трансплантацію нирки та 17 здорових добровільців того ж віку. Проведені дослідження показали, що у пацієнтів без клінічних ознак гіперпаратиреозу при наявності ХНН та лікуванні хронічним гемодіалізом має місце відхилення основних біохімічних показників, що характеризують фосфорно-кальцієвий обмін. Так, вміст іонізованого кальцію в сироватці крові у даних пацієнтів на 22% нижче середньостатистичних величин, хоча показники загального кальцію зменшуються лише на 13%, що не є достовірним. В той же час має місце значне підвищення показників фосфору в крові (на 68,8%), лужної фосфатази (на 68%) та інтактного паратгормону (на 93,7%). Відсутність клініко-рентгенологічних проявів ВГПТ дозволило розглядати одержані біохімічні показники як субнормальні для хворих з термінальною стадією ХНН, які лікуються хронічним гемодіалізом.

В подальшому була вивчена залежність клініко-біохімічних показників у хворих з вираженою симптоматикою ВГПТ від строків лікування хронічним гемодіалізом. Встановлено, що клінічні прояви вторинного гіперпаратиреозу не залежать від строків лікування хронічним гемодіалізом і зустрічаються у хворих, що одержують ГД протягом року в 21,2% випадків, від 1 до 2 років - в 27,3% випадків, від 2 до 3 років - в 37,3% випадків і в строки більше 3 років - у 24,2% пацієнтів (р - в усіх випадках >0,05).

Аналіз частоти клінічних проявів гіперпаратиреозу, проведений у 33 пацієнтів з явною симптоматикою захворювання, показав, що найчастішими симптомами є болі в кістках та суглобах та рентгенологічні прояви прогресуючого остеопорозу (у всіх 33 пацієнтів), шкірний свербіж (78,8%), рентгенологічні прояви субпериостальної резорбції фаланг пальців рук (87,9%) та м`язова слабкість (60,6%) пацієнтів. Рідше зустрічаються психоневрологічні розлади (39,4%). Всі вищезгадані симптоми не залежать від строків лікування хронічним гемодіалізом. В більш пізні строки, починаючи з 2-го року лікування ГД, виявляються кальцифікація судин (18%), параартикулярна кальцифікація (18%), асептичний некроз голівки стегнової кістки (24,2%) та патологічні переломи кісток (15,5%).

Аналіз біохімічних показників у пацієнтів з ВГПТ показав, що, незалежно від строків гемодіалізу, вміст іонізованого кальцію в сироватці крові значно збільшується (1,41 + 0,07 ммоль/л), в той час як у хворих, що лікуються гемодіалізом і не мають симптомів ВГПТ, навпаки, має місце зниження цього показника (0,97 + 0,08 ммоль/л), що може бути використано для ранньої діагностики гіперпаратиреозу.

Найбільш значні зміни при розвитку гіперпаратиреозу відбуваються в показниках вмісту в сироватці крові лужної фосфатази (ЛФ). Її вміст значно підвищується в групі хворих з клінікою гіперпаратиреозу, причому приріст цього показника залежить від строків діалізу. Так, вміст ЛФ у пацієнтів, що лікуються ГД протягом року складав 4069 291 нм/сек/л, від 1 до 2 років - 5481 376 нм/сек/л; від 2 до 3 років - 6703 263 нм/сек/л і більше 3 років - 7980 224 нм/сек/л (Р<0,01). Виявлені зміни свідчать про те, що вміст лужної фосфатази в сироватці крові у хворих ХНН залежить від строків лікування ГД. При розвитку ВГПТ її рівень збільшується в 2 і більше рази.

Так само, як і ЛФ, у хворих контрольної групи підвищується рівень інтактного паратгормону (174,37 53,27 пг/мл). При появі клінічних симптомів гіперпаратиреозу рівень інтактного паратгормону збільшується до 302,02 - 317,75 пг/мл при лікуванні ГД від 1 до 2 років та до 382,13 - 379,95 пг/мл при лікуванні від 2 до 3 та більше 3 років (p<0,01). Одержані результати дозволяють зробити висновок про те, що підвищення вмісту інтактного паратгормону в крові хворих на ХНН до 300 пг/мл і вище супроводжується розвитком клінічних ознак гіперпаратиреозу.

У 23 хворих з явною симптоматикою ВГПТ, прояви якої не вдавалося зменшити медикаментозно, була виконана субтотальна паратиреоідектомія (СПТЕ). Операція у 14 пацієнтів (60,9%) виконувалася під місцевою анестезією, у 9 хворих (39,1%) - під загальним наркозом. В 5 випадках (21,7%) під час операції в обох частках щитоподібної залози виявлені візуальні зміни тканини щитоподібної залози, що потребувало виконання її симультантної субтотальної резекції. У однієї пацієнтки (4,3%) через 8 місяців після СПТЕ виконано повторне оперативне втручання через рецидив ВГПТ. У всіх хворих операція та післяопераційний період протікали без ускладнень. В жодному випадку не відзначено розвитку гіпопаратиреозу.

Аналіз динаміки біохімічних показників після СПТЕ показав, що має місце достовірне зниження рівня іонізованого кальцію вже через місяць після операції (з 1,38 + 0,005 до 1,2 + 0,03 ммоль/л, Р < 0,02), яке зберігається і через 6 місяців після операції. Достовірне зниження рівня ЛФ також відзначено вже наприкінці першого місяця після операції (до 3227 256 нм/сек/л), а наприкінці 6 місяця її значення досягають майже нормальних показників (2973 142 нм/сек/л). Аналогічні зміни відбуваються і з рівнем інтактного паратгормону, концентрація якого в сироватці крові достовірно знижується з 302,02 53,69 до 27,928,58 пг/мл (р < 0,01) через 6 місяців після операції.

Паралельно з нормалізацією біохімічних показників та рівнем парат-

гормону після СПТЕ відзначена і регресія основних клінічних симптомів захворювання. Вже наприкінці першого місяця після операції у всіх хворих зникав такий постійний симптом, як шкірний свербіж. Болі в кістках та суглобах наприкінці першого місяця після операції не визначалися у 34,8% пацієнтів, через 3 місяці - у 73,9%, а через пів-року - у 82,6% хворих. Наприкінці 6 місяця повністю зникала слабкість у м`язах в 90% випадків, а психоневрологічні розлади швидко регресують у всіх хворих протягом місяця після СПТЕ.

Поряд з регресією клінічних симптомів відзначена позитивна динаміка в рентгенологічній симптоматиці ВГПТ. Зменшуються прояви субпериостальної резорбції кісток, а наприкінці 6 місяця після СПТЕ вони зникають у 81% пацієнтів. Регресія кістозного остеїту зареєстрована в 40% випадків через 3 місяці після операції і в 75% - через 6 місяців.

Морфологічне вивчення видалених під час СПТЕ паращитоподібних залоз показало збільшення їх розмірів, набуття ними коричневого відтінку внаслідок розростання жирової та сполучної тканини. В 8 випадках (34,8%), у пацієнтів, що були на програмному ГД до 2 років, виявлена гіперплазія головних світлих клітин, в 9 випадках (39,1%) у хворих, що лікувалися ГД від 2 до 3 років, визначалася темноклітинна гіперплазія. В 6 випадках (26,1%) спостерігалася аденоматозна трансформація залоз (в 5 спостереженнях за типом змішаноклітинної аденоми, в одному - ліпоаденоми). Ці зміни зустрічалися у пацієнтів, що лікувалися програмним гемодіалізим більше 3 років.

В подальшому 9-ти реципієнтам (39,1%) була виконана АТН.

Надалі був проведений порівняльний аналіз стану фосфорно- кальцієвого обміну у хворих, яким АТН виконувалася без попереднього виконання субтотальної паратиреоідектомії і тих, де хірургічна корекція порушень ФКО застосовувалася на етапі підготовки до АТН. Всього алотрансплантація нирки виконана у 19 пацієнтів з явними клінічними та біохімічними ознаками вторинного гіперпаратиреозу.

Для порівняльної оцінки стану ФКО після АТН у даних хворих, вони також були розподілені на 2 групи. До контрольної групи були віднесені 10 пацієнтів з клінічними та біохімічними ознаками вторинного гіперпаратиреозу, яким була виконана пересадка нирки на фоні медикаментозної корекції фосфорно-кальцієвого обміну, без проведення субтотальної паратиреоідектомії. З 24 пацієнтів, яким СПТЕ виконувалася на дотрансплантаційному етапі, алотрансплантація нирки була виконана у 9 хворих, які і віднесені тут до основної групи. Ніяких особливих відмінностей в перебізі самої трансплантації та раннього післятрансплантаційного періоду ні в основній, ні в контрольній групі не відзначено.

В основній групі хворих, де СПТЕ виконувалася на дотрансплантаційному етапі, функція алотрансплантату була швидко відновлена та залишалася доброю при тривалому спостереженні (5 років після АТН). При цьому не виявлено ніяких ознак порушення фосфорно-кальцієвого обміну.

В контрольній групі безпосередньо після алотрансплантації нирки на фоні задовільно функціонуючого алотрансплантату відзначалося зменшення симптомів вторинного гіперпаратиреозу. Однак, при подальшому спостереженні у всіх випадках були знов зареєстровані ознаки порушення ФКО, які розцінювалися як третинний гіперпаратиреоз.

Клінико-рентгенологічна симптоматика третинного гіперпаратиреозу в 2 випадках розвинулась через рік після трансплантації нирки, в 4 - через 2 роки, в двох випадках - на 3-4 роках спостережень і ще в 2 випадках - через 5 років після АТН, що свідчить про відсутність залежності персистенції гіперпаратиреозу від строків пересадки нирки, однак звертає на себе увагу той факт, що клініка третинного гіперпаратиреозу розвинулась у всіх хворих, що мали ознаки ВГПТ ще до алотрансплантації нирки.

При госпіталізації в клініку всі пацієнти скаржилися на болі в кістках та суглобах. В 6 випадках (60%) больовий синдром сполучався з м`язовою слабкістю. Рентгенологічно у всіх хворих виявлялася субпериостальна резорбція, в 8 випадках (80%) в сполученні з кістозним остеїтом. У 4 хворих (40%) виявлена кальцифікація судин, у 3 (30%) - параартикулярна кальцифікація. В 2 випадках (20%) спостерігався асептичний некроз голівки стегнової кістки. При прогресуванні симптомів третинного гіперпаратиреозу всім реципієнтам виконувалась субтотальна паратиреоідектомія. Операція призводила до поступової регресії як клінічних, так і біохімічних симптомів.

В біохімічних аналізах крові виявлено підвищення рівня загального кальцію (2,85 0,08 ммоль/л) та його іонізованої фракції (1,42 0,07 ммоль/л) в той час як при ВГПТ ці показники не тільки не збільшуються, а й мають тенденцію до зниження. Так само, як і при ВГПТ, відзначено підвищення рівня лужної фосфатази, що в середньому склав 7390 609 нм/сек/л та інтактного паратгормону (280,877 121,587 пг/мл). При цьому показник вмісту неорганічного фосфору залишався в межах нормальних величин (1,13 0,11 ммоль/л).

Через 3 місяці після операції м`язова слабкість не визначалася у 83,3% хворих, больовий синдром регресував у 70% пацієнтів. Відзначена позитивна динаміка рентгенологічних змін. Так, субпериостальна резорбція наприкінці 6 місяця після операції не визначалася у 80% хворих, а ознаки кістозного остеіту - у 75%. У половини пацієнтів з асептичним некрозом голівки стегнової кістки відзначено покращення структури кістки. Двом пацієнтам в строки до 2 років після паратиреоідектомії виставлені показання до протезування кульшового суглобу. В одному випадку виконано поетапне з інтервалом в 4 місяці двобічне протезування кульшових суглобів з добрим клінічним ефектом.

Вже через місяць після субтотальної паратиреоідектомії відзначено достовірне зниження рівня загального кальцію (з 2,85 0,08 ммоль/л до 2,39 0,09 ммоль/л), а також його іонізованої фракції (з 1,42 0,07 до 1,16 0,04 ммоль/л, р < 0,01), яке зберігається і через 6 місяців. Зниження вмісту неорганічного фосфору в сироватці крові хоча і має місце, однак, різниця його значень до операції і після неї не достовірна як через місяць, так і через півроку після операції (з 1,13 0,11 до 1,07 0,09 ммоль/л, р = 0,5). Достовірне зниження рівня лужної фосфатази також відзначено наприкінці першого місяця після операції (з 7390 609 до 4256 589 нм/сек/л). Згаданий показник продовжував знижуватися і в наступні 6 місяців після операції. Відзначено також і достовірне зниження інтактного паратгормону в сироватці крові у пацієнтів з третинним гіперпаратиреозом після субтотальної паратиреоідектомії (з 280,877 121,587 до 24,275 10,582 пг/мл).

Морфологічне вивчення видалених паращитоподібних залоз у всіх випадках виявило їх аденоматозну трансформацію

Таким чином, субтотальна паратиреоідектомія при вторинному гіперпаратиреозі є адекватним методом корекції фосфорно-кальцієвого обміну у хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, що лікуються програмним гемодіалізом та готуються до трансплантації нирки. Своєчасне виконання операції СПТЕ дозволяє значно підвищити якість життя хворого на ХНН, що ускладнилася розвитком вторинного гіперпаратиреозу, і забезпечити адекватну підготовку до АТН.

Одним з тяжких ускладнень, що супроводжують ХНН та можуть впливати на результати алотрансплантації нирки, є уремічний перикардит (УП).

Нами проведені клінічні спостереження за 59 хворими, що склали 12,1% від усіх пацієнтів, що лікувалися на хронічному ГД, з клінікою уремічного перикардиту. Серед хворих з УП чоловіків було 35 (59,3%), жінок - 24 (40,7%), вік від 20 до 65 років. Причиною термінальної стадії ХНН у 44 хворих (74,6%) був хронічний гломерулонефрит, у 6 (10,2%) - хронічний пієлонефрит, у 5 пацієнтів (8,4%) - полікістоз нирок, у інших 4 хворих (6,8%) - системний червоний вовчак, амілоїдоз, цукровий діабет. В процесі виконання роботи ми користувалися наступною класифікацією УП: сухий перикардит; випітний перикардит; тампонада серця.

У 41 (69,5%) хворого УП діагностований під час надходження хворих до стаціонару, причому у 23 (56,1%) з них він був випітним. У 18 пацієнтів УП розвинувся в процесі лікування програмним ГД.

У 9 (69,2%) пацієнтів, інтенсифікація діалізної і медикаментозної терапії дозволила усунути клінічні прояви сухого перикардиту, однак у 3 пацієнтів (23,1 %), незважаючи на комплекс проведених заходів, відбулася трансформація сухого перикардиту в тампонаду серця. Всі ці пацієнти оперовані в ургентному порядку.

...