Шляхи оптимізації протезування незнімними металевими конструкціями

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ГУРИН ПЕТРО ОЛЕКСІЙОВИЧ

УДК: 616.314-089.28-06

ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ЗУБНОГО ПРОТЕЗУВАННЯ НЕЗНІМНИМИ МЕТАЛЕВИМИ КОНСТРУКЦІЯМИ

14. 01. 22 - стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, Заслужений діяч науки і техніки України, професор ОНИЩЕНКО Валерій Степанович

Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України кафедра ортопедичної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Заслужений діяч науки і техніки України, професор ФЛІС Петро Семенович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології, завідувач.

Кандидат медичних наук, професор МАКЄЄВ Валентин Федорович, Львівський Національний медичний університетім ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра ортопедичної стоматології, завідувач.

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава).

Захист відбудеться “ 16 ” вересня 2004 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1)

Автореферат розісланий “ 6 ” серпня 2004 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 к. мед. н., доцент О.І. Остапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

металевий протез лікування непереносимість

Актуальність теми. Аналізуючи дані досліджень різних авторів, можна констатувати високу потребу населення України у стоматологічній допомозі в цілому, так і в ортопедичній зокрема (Волинець В.М. 1996; Малюченко М.М. 2000; Онищенко В.С. та ін. 2000). В ортопедичному лікуванні пацієнтів широко застосовуються незнімні металеві конструкції і такий вид протезування є найрозповсюдженішим. (Абакаров С.И. 1994; Бремер В. 1998; Онищенко В.С. 1995., Lygre H. 2002; та ін.).

Відомо, що більшість металів, які використовуються в ортопедичній стоматології, не являються індиферентними для організму. У порожнині рота сплави металів піддаються корозії, наслідком чого є вихід іонів металів у слину, слизові оболонки порожнини рота та організм в цілому. Симптомокомплекс, який при цьому розвивається у вигляді парастезій слизової оболонки порожнини рота та язика, розвитку ерозивно-виразкових процесів, сенсибілізація організму та алергії на метали - більшість авторів пов'язують з дією гальванічного струму та продуктів корозії (Макєєв В.Ф. та ін. 2000; Медведев А. К. 1996. Онищенко В.С. 1995; Garhammer P. et al. 2001; Koch P., Bahmer F.A. 1999) та ін.

Найбільшу роль у виникненні сенсибілізації до металів відіграють гаптени, що в них містяться -- нікель, кобальт, молібден тощо. Електрохімічні (корозійні) процеси, що виникають у порожнині рота між металевими протезами, сприяють не тільки збільшенню кількості гаптенів - металів у слині і слизових оболонках порожнини рота, а і являються основними уражуючими факторами в патогенезі непереносимості металевих „реставрацій” організмом пацієнта (Гожий А.Г., та ін. 1998; Долгих В. Т., та ін. 2000; Фліс П.С., та ін. 1991; Mjor I.A. 1999; та ін.). Зменшення процесу електрохімічної корозії - це ключ до біосумісності матеріалу і організму. Чим менша кількість звільнених іонів, тим менший ризик виникнення небажаних патофізіологічних реакцій.

Існування явища непереносимості металів у порожнині рота обумовлює високу потребу сучасної ортопедичної стоматології в істотному поліпшенні якості незнімних зубних протезів, що виготовляються з металевих сплавів за допомогою новітніх досягнень наукових знань та технологій (Гожий А.Г. та ін. 2001; Прохончуков А.А. та ін. 1999; Rondelli G. 2000; та ін.).

Одним з найважливіших етапів технології виготовлення зубних протезів є вибір оптимального способу поверхневої обробки протезів. Дослідженню властивостей поверхні матеріалів медичного призначення, у тому числі стоматологічних сплавів, в останні роки приділяється значна увага. Однак наявні в літературі дані про роль стану поверхні незнімних металевих протезів в залежності від виду її фінішної обробки недостатні і часом носять суперечливий характер.

Тому подальші дослідження з метою оптимізації протезування незнімними металевими конструкціями в області їх фінішної поверхневої обробки і вивчення її впливу на фізико-хімічні та фізико-механічні властивості стоматологічних сплавів є актуальною задачею стоматології теоретичного та практичного характеру, що обумовлює актуальність мети та поставлених завдань.

Мета дослідження підвищення ефективності зубного протезування незнімними металевими конструкціями, за рахунок покращення фізико-хімічного стану поверхні матеріалу.

Задачі дослідження:

· В умовах клінічних досліджень та експерименту вивчити електрохімічні властивості сплавів металів незнімних зубних протезів, виготовлених за різними технологіями.

· Визначити характеристики структурного стану поверхні незнімних металевих протезів у залежності від методу її фінішної обробки.

· Дослідити на атомно-молекулярному рівні механізми корозійних процесів на поверхні сплаву типу „Целіт” і за цими даними оцінити ступінь їхнього впливу на організм пацієнта.

· Дослідити вплив фінішної обробки лазерним опроміненням на фізико-хімічний стан поверхні зразків сплаву „Целіт-П”.

· На основі результатів клініко-лабораторних досліджень обґрунтувати методи профілактики та лікування клінічних ускладнень при застосуванні незнімних металевих зубних протезів.

Об'єкт дослідження: хворі з явищами непереносимості сплавів металів незнімних металевих конструкцій зубних протезів.

Предмет дослідження: розробка та оцінка ефективності методів протезування незнімними металевими конструкціями за рахунок удосконалення процесу їх виготовлення.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше запропоновано нове вирішення наукової задачі, яке полягає у покращенні якості зубного протезування незнімними металевими конструкціями шляхом оптимізації комплексу методів обстеження хворих з урахуванням електролітних і електродних факторів, індивідуалізації вибору методу протезування та удосконалення технологічного процесу виготовлення протезів.

· Вперше за методом електронної оже-спектроскопії поверхні протеза проведено дослідження впливу опромінення Nd-лазером на структуру поверхневого шару незнімних металевих конструцій при різноманітних параметрах опромінення.

· Вивчено механізми корозійних процесів у сплавах металів зубних протезів на атомно-молекулярному рівні в залежності від стану поверхні та характер їхнього впливу на організм пацієнта.

· Вперше на основі використання методу рентгенівської фотоелектронної спектроскопії здійснено аналіз хімічного складу та стану поверхні зразків стоматологічного сплаву “Целіт-П” після різних технологічних обробок та витримки в штучній слині.

· Вивчені клінічні та лабораторні прояви непереносимості металів незнімних металевих конструкцій з недорогоцінних, напівдорогоцінних та дорогоцінних сплавів у залежності від методів їх фінішної обробки.

· На основі результатів клініко-лабораторних досліджень обґрунтовано методи профілактики та лікування клінічних ускладнень при використанні незнімних металевих зубних протезів.

Практичне значення отриманих результатів.

Практичне значення результатів дослідження полягає в розробці та впровадженні в практику охорони здоров'я раціональних методів виготовлення незнімних металевих конструкцій зубних протезів та їх фінішної обробки. На основі отриманих даних стандартизовано комплексні діагностичні критерії клінічного перебігу, діагностичні заходи та тактику лікування хворих з явищами непереносимості сплавів металів незнімних металевих протезів. За результатами дослідження розроблено практичні рекомендації до вибору матеріалу для металевих конструкцій, індивідуального обгрунтування технології виготовлення та фінішної обробки металевих протезів, спрямованих на підвищення якості зубних протезів та зменшення кількості клінічних ускладнень.

Рекомендації впроваджені в практичну діяльність стоматологічної поліклініки УОЗ Подільської РДА м. Київа, а також Київської міської клінічної стоматологічної поліклініки.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням. Автор виконав критичний аналіз літературних джерел, узагальнив результати аналізу клінічного матеріалу та можливостей щодо методів діагностики, комплексного лікування та профілактики непереносимості сплавів металів незнімних металевих конструкцій. Дисертант особисто розробив основні теоретичні та практичні положення роботи, визначив мету та завдання дослідження, провів аналіз та статистичну обробку отриманих результатів. Більшість протезувань незнімними металевими конструкціями у тематичних хворих виконані автором особисто або при його безпосередній участі. Співавторство інших дослідників у наукових роботах, надрукованих за матеріалами дисертації, полягало в консультативній допомозі та участі в лікувально-діагностичному процесі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри ортопедичної стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України “Реабілітація хворих з дефектами зубних рядів”. Реєстраційний номер 0199U000255.

Апробація результатів дисертації та їх опублікування. Основні положення та результати дисертаційних дослідженнь доповідались та обговорювались на міжнародних науково-практичних конференціях: “Вітчизняна стоматологія на рубежі століть” - м.Полтава, 9 листопада, 2001 р.), “Functional Materials” - Ukraine, Partenit (Crimea) - 2001. - October 3-8, “Nanostructured Materials and Coatings for Biomedical and Sensor Applications”, NATO Advanced Research Workshop - Ukraine, Kyiv - 2002. - August 4-8. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, а саме: 3 статті в фахових виданнях та 2 в інших наукових виданнях, 3 у вигляді тез доповідей на конференціях. Отримано 2 деклараційних патента України на винаходи: “Спосіб оброблення поверхні зубних протезів із сплаву металів з нікель-хромовою основою” та “Стоматологічний сплав на основі нікелю” .

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів, висновків, списку використаних літературних джерел, додатків. Робота викладена на 163 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 26 таблицями та 9 малюнками. Список літератури включає 225 джерел, у тому числі 60 - роботи вітчизняних і 165 - зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Під нашим наглядом протягом 1998-2002 рр. знаходилось 123 пацієнти з ознаками непереносимості сплавів металів незнімних металевих протезів. Чоловіків серед них було 42 (34.15%), жінок - 81 (65.85%) у співвідношенні 1:1.9, відповідно. У чоловіків переважна кількість хворих - 59.52% - знаходилась у віковому проміжку між 51 та 60 роками, у жінок - 59.26% - між 41 та 50 роками. Вважаємо, що такий характер розподілу відображає статеві відмінності вікових особливостей функціонування організму чоловіків та жінок.

Клінічні спостереження у пацієнтів проводились за умов наявності у порожнині рота різних за конструкцією та матеріалом незнімних металевих протезів. Із загальної кількості 486 металевих включень було досліджено 391 (80.45%) з недорогоцінних металів, 95 (19.55%) - з дорогоцінних, у співвідношенні 4:1. Найчастіше, в 127 (61.65%) спостережень, використовувались протези зі сталі 12Х18Н9Т.

В ході дослідження, крім загальноприйнятих методів досліджень, нами використовувалися розроблені спеціальні методи визначення комплексних показників: визначення величин електропотенціалів металевих протезів, вимір величин сили струму гальванічних елементів порожнини рота, визначення рН ротової рідини, визначення порогу індивідуальної чутливості до постійного струму, алергійні проби на слизовій порожнині рота зі сплавами зубних протезів, використовуючи розроблені на кафедрі ортопедичної стоматології КМАПО ім. П.Л. Шупика методику і пристрій для визначення чутливості тканин порожнини рота на випробувані матеріали.

При дослідженні хворих нами було виявлено наступний комплекс клінічних ознак непереносимості: печіння слизової оболонки порожнини рота, металевий і кислуватий присмак, відчуття проходження струму в язику, сухість у роті, підвищене слиновиділення, головний біль, запаморочення, безсоння, біль в ділянці живота.

У всіх обстежених хворих визначали наявність супутніх захворювань. За отриманими даними можна констатувати, що найпоширенішою супутньою патологією у досліджених хворих є ураження органів травної системи (82.92%) та алергійні захворювання (71.54%).

Проведений анамнестичний аналіз дозволяє виділити два основних періоди появи клінічних симптомів непереносимості після встановлення у порожнину рота незнімних металевих протезів: 1 тиждень та 6-12 місяців. Облік часу появи перших клінічних ознак допомагає визначити патогенетичний варіант розвитку непереносимості сплавів металів зубних протезів - розвиток клінічних симптомів у ранній термін свідчить про непереносимість, що розвивається по типу гальванозу, тобто, безпосереднього впливу на тканини порожнини рота та організм хворого гальванічного струму. Поява клінічних симптомів у віддалений термін частіше свідчить про розвиток непереносимості як прояв алергійних реакцій уповільненого типу.

У всіх обстежених хворих вивчався стан слизової оболонки порожнини рота. Нами використовувалися проба Шилера-Писарєва та проба Ясиновського. Оцінку гігієнічного стану порожнини рота оцінювали за індексами Федорова-Володкіной, Грина-Верміліона та Рамфьорда. Дослідження гігієнічного стану ротової порожнини хворих мали такі показники: добрий відзначався у 39 (31.71%), задовільний - 72 (58.53%), незадовільний - 12 (9.76%) пацієнтів. При непереносимості сплавів зубних протезів візуально обумовлені зміни слизової оболонки порожнини рота виявлені у 43 (34.96%) хворих. Усі ці пацієнти користувались металевими протезами від 6 міс до 1 року та довше. У 20 (16.26%) хворих візуально визначений герпетичний стоматит. Таким чином:

· є визначеним взаємозв'язок розвитку непереносимості металевих протезів і наявності супутніх захворювань - у першу чергу хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту та гепатопанкреатобіліарної системи та посилююча роль при цьому вірусного ураження слизової оболонки порожнини рота;

· аналіз даних оцінки гігієнічного стану порожнини рота дозволяє характеризувати його як уцілому задовільний; скарги хворих, що стосуються стану ротової порожнини обумовлені явищами непереносимості сплавів металів незнімних металевих конструкцій, а не супутніми захворюваннями.

Виміри електропотенціалів металевих протезів у хворих дозволили одержати електрограми і побудувати для кожного хворого індивідуальні “ряди активності”. Аналіз даних свідчить про те, що в одній групі хворих крайні значення величин електропотенціалів істотно не відрізнялися і “ряд активності” займав невелику частину діапазону вимірів, при цьому різниця потенціалів між протезами у таких пацієнтів, як правило, не перевищувала +5 мВ. Така закономірність визначена у 3(2.43%) хворих між зубними протезами, виготовленими тільки зі сплавів золота, і у 4(3.25%) хворих між протезами тільки із срібно-паладієвих сплавів.

У деяких випадках 8 (6.51%) вона відзначалася у хворих зі сталевими протезами (суцільнолиті мостоподібні протези, одиночні коронки). Розходження полягало у тому, що у всіх обстежених значення величини електропотенціалів золотих протезів знаходилися в позитивній зоні ( +130 мВ до +5 мВ ), а сталевих протезів - у негативній зоні (- 50 мВ - - 670мВ ). Різниця електропотенціалів між металевими протезами сягала великих значень у хворих з різнорідними сплавами:

· сталь ( -300 мВ ) + сплави золота(+30 мВ);

· сталь (-300 мВ) + срібно-паладієві сплави (+10 мВ).

Аналіз даних електропотенціалів сталевих протезів дозволив визначити істотний вплив на ці величини також типу самих конструкцій.

Величини електропотенціалів сталевих поодиноких коронок знаходилися в межах від 80 мВ - до 270 мВ, а сталевих штамповано-паяних мостоподібних протезів - від 125 мВ - до 570 мВ. Причому, великі розбіжності величин електропотенціалів спостерігались не тільки у хворих, що мали протезні конструкції, виготовлені в різний час, але також і у таких, що мали однотипні протези, виготовлені одночасно. Проведені виміри виявили значні розходження величин електропотенціалів протезів з недорогоцінних сплавів. Це може свідчити про різний структурний стан поверхні металевих протезів і вплив на нього технологічних факторів їх фінішної обробки. Нанесення на металеві протези нітрид-титанових покрить достовірно не покращує показники значень електропотенціалів. Величини електропотенціалів поодиноких коронок з нітрид-титановим покриттям знаходяться в межах від 50 мВ - до 210 мВ, а мостоподібних протезів - від 110 мВ - до 670 мВ.

Суцільнолиті протези мають менші розбіжності електропотенціалів, крайні значення яких визначені у протезах:

· зі сталі - від 85 мВ - до 250 мВ;

· з кобальто-хромового сплаву - від 80 мВ - до 215 мВ;

· зі сплаву “Целіт-П” - від 90 мВ - до 210 мВ.

Таким чином:

· вимір величин електропотенціалів кожного металевого протеза дозволяє представити у вигляді електрограми зубних протезів їх електрохімічну активність у цифровому вираженні (у мВ). Ці дані можуть бути використані як для діагностики непереносимості сплавів зубних протезів, так і при проведенні лікувальних та профілактичних заходів;

· електрограми зубних протезів і “ряди активності” мають індивідуальні особливості внаслідок різної ефективності впливу електродних і електролітних факторів;

· цінність для діагностики і лікування непереносимості сплавів зубних протезів хворого представляють дані тільки його власної електрограми і “ряду активності” незнімних металевих конструкцій.

У зв'язку з цим важливо визначити максимальні значення сили струму між протезами в обстежуваного хворого, що дозволяє кількісно оцінити характер дії гальванічного струму.

Як свідчать наші спостереження:

· незначні величини сили струму (3-5 мкА) визначені в переважній більшості - 41(33.33%) обстежених, в основному в жінок у віці 41-50 років 20 (16.26%);

· величини сили струму 5-10 мкА зареєстровані в 30 (24.69%), більшість з яких також були жінки у віці 41-50 років;

· величини сили струму 10-25 мкА визначені в 23 (18.70%);

· значні величини сили струму (більш 25 мкА) визначені в 29 (23.58%) обстежених, в основному у чоловіків у віці 51 - 60 років.

У обстежених хворих проведені виміри сили струму між металевими протезами і пломбами, вивчено розмах варіювання величин струму. За даними дослідження можна стверджувати що:

· значення сили струму знаходилися в межах 3-75 мкА, при цьому найбільші величини зафіксовані між сталевими і золотими мостоподібними протезами;

· значні величини сили струму визначені між сталевими протезами - 65 мкА, між золотими протезами значно менше - до 5 мкА, між протезами із срібно-паладієвих сплавів - до 7 мкА, між протезами із срібно-паладієвих сплавів і нержавіючих сталей - до 16 мкА;

· між протезами з сплаву “Целіт-П” та протезами зі сталі та протезами з кобальто-хромових сплавів значення сили струму знаходилися в межах 2-45 мкА;

· при всіх можливих варіантах комбінацій сплавів зубних протезів були зафіксовані як мінімальні (3-5 мкА), так і максимальні значення.

Отримані дані свідчать про те, що протези з недорогоцінних сплавів, у порівнянні з протезами зі сплавів золота чи срібно-паладієвих сплавів, можуть генерувати більш значні електричні струми.

Надалі було встановлено, що для обумовлених величин велике значення має взаємне розташування у порожнині рота металевих зубних протезів і різні види контактів між ними. При постійному контакті зубних протезів між собою нульові значення струму визначаються навіть у протезах, виготовлених з різнорідних сплавів. Спостереження свідчать, що навіть мостоподібний протез, виготовлений зі сплавів золота на опорні коронки та зі сталі, на проміжній його частині, має єдиний потенціал. При періодичному контакті відбувається вирівнювання різниці електропотенціалів зубних протезів. В залежності від тривалості контакту можуть бути зафіксовані як мінімальні значення величин струму (при тривалих і постійних контактах), так і максимальні його значення (при короткочасних і рідких контактах). При повній відсутності контакту завжди фіксуються максимальні значення сили струму. Вирівнювання електропотенціалів зубних протезів при цьому не відбувається.

При вивченні потенційних можливостей гальванічних елементів порожнини рота визначали швидкість відновлення значень електричних потенціалів металевих протезів. Аналіз отриманих даних свідчить, що при наявності як різнорідних, так і однорідних металевих зубних протезів у порожнині рота можуть бути визначені різні величини сили струму гальванічних елементів. Отже, для об'єктивної оцінки цих даних необхідно встановити індивідуальні особливості електродних і електролітних факторів і умови контактів зубних протезів.

Серед електролітних факторів значний вплив на протікання електрохімічних процесів між металевими протезами має реакція (рН) рідини порожнини рота. В дослідженні нами був вивчений стан рН рідини порожнини рота у 123 пацієнтів з явищами непереносимості незнімних металевих конструкцій. Нами визначено:

· більшість значень рН рідини порожнини рота хворих знаходилися в інтервалах: 6.5-7.0 - 29 (23.59 %), 7.0-7.5 - 35 (28.45 %), 7.5-8.0 - 28 (22.76%) обстежених хворих;

· рідше зустрічалися хворі з реакцією рідини порожнини рота в інтервалах: 6.0-6.5 - 15 (12.19 %), 8.0-8.5 - 16 (13.01 %);

· як серед жінок, так і серед чоловіків визначається достовірна більшість осіб з лужною реакцією (7.0-8.5) рідини порожнини рота.

Це свідчить про те, що:

· електрохімічні процеси між металевими протезами можуть здійснюватися в умовах як кислої, так і лужної реакцій рідини порожнини рота;

· індивідуальні коливання рН рідини порожнини рота протягом доби досягали 1.5-2 одиниці рН, що обумовлювало відповідні зміни величини електропотенціалів зубних протезів на 50-100 мВ.

· зміни реакції ротової рідини в кислу сторону приводять до зменшення негативної величини електропотенціалу зубного протеза, а зміна її рН у лужну - до збільшення.

Таким чином, в дослідженні встановлено взаємозв'язок електродних і електролітних факторів та їх вплив на обумовлені електричні величини.

Як показали наші клінічні спостереження інтенсивність прояву клінічних симптомів непереносимості при протезуванні незнімними металевими конструкціями не знаходиться в прямій залежності від величин електричних характеристик протезів. Характер залежності визначається ступенем індивідуальної чутливості організму пацієнта до дії електричного струму. За нашими даними у 40 (32.52%) хворих чутливість слизової оболонки порожнини рота до постійного струму знаходилася в межах 3-5мкА, у 21 (17.07%) хворих поріг чутливості складав 5-15 мкА, у 19 (15.45%) його значення знаходилися в межах 15-25 мкА, у 43 (34.96%) хворих - чутливість слизової оболонки порожнини рота до постійного струму знаходилася в межах 25 і більш мкА. Висока чутливість до струму (3 мкА -15 мкА) відзначена також у хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту і перша ознака визначалася як “металевий чи кислуватий присмак”. Особливо часто відчуття присмаку металу визначалося у хворих із хронічними захворюваннями печінки і жовчного міхура. Наведені дані свідчать про те, що:

· непереносимість металевих протезів може розвиватися як в осіб з високою (3-5мкА), так і в осіб з більш низькою чутливістю (25 і більш мкА);

· найменші значення порогу чутливості (3-5 мкА) частіше визначалися в жінок у віці 41-50 років і чоловіків у віці 51-60 років, що, на нашу думку, пов'язано з їх віковою гормональною перебудовою. Пацієнти вказаного контингенту виявилися найбільш чуттєвими до постійного струму, що вказує на можливість раннього розвитку в них ознак непереносимості;

· висока чутливість до струму визначалася у всіх пацієнтів з вірусними захворюваннями слизової оболонки порожнини рота, які підвищують її чутливість до дії негативних факторів, що сприяє розвитку непереносимості металевих незнімних конструкцій;

· часте виявлення супутніх захворювань у пациєнтів високою чутливістю їхнього організму до постійного струму вказує на існування між ними взаємозв'язку, який полягає у тому, що хронічні захворювання знижують реактивність організму і створюють фон для розвитку непереносимості металевих протезів;

· клінічні прояви непереносимості сплавів металів незнімних металевих конструкцій більше виражені у пацієнтів з хронічними захворюванями органів травної системи.

Таким чином, результати досліджень свідчать про високу чутливість до струму тканин порожнини рота у пацієнтів з ознаками непереносимості сплавів металів при протезуванні незнімними металевими конструкціями.

В дослідженні нами проводились алергійні проби на чутливість до сплавів металів, що входили до складу встановлених пацієнтам незнімних металевих конструкцій зубних протезів.

Позитивні результати проб виявлені на:

· сталь - 27 (21.95%),

· кобальто-хромовий сплав - 19 (15.45%),

· стоматологічний сплав “Целіт-П” - 13 (10.57%),

· срібно-паладієвий сплав - 2 (1.63%),

· сплав золота - 1(0.81%).

Тобто:

Найбільш сенсибілізуючими сплавами незнімних конструкцій зубних протезів є сплави сталі та кобальто-хромові сплави. Додатково всім 123 пацієнтам проводились алергійні проби на чутливість до сплаву “Целіт-П”, підданого фінішій обробці за запропонованою нами методикою. Нами не виявлено жодного випадку позитивної алергійної проби до сплаву “Целіт-П”, обробленого лазерним опромінюванням. Проведення алергійних проб на слизовій оболонці порожнини рота в комплексі з іншими спеціальними методами дослідження, на нашу думку, сприяє уточненню механізму розвитку непереносимості сплавів зубних протезів і дозволяє визначити її основну клінічну форму прояву. Результати проведених досліджень за допомогою традиційних і спеціальних клінічних методів свідчать, що в розвитку непереносимості сплавів металів зубних протезів беруть участь як фактори електрохімічних взаємодій (електродні й електролітні), так і фізіологічні особливості організму хворого (його загальний стан і стан слизової оболонки порожнини рота).

Аналіз скарг хворого свідчить, що вони можуть носити або місцевий, або загальний характер, що, у свою чергу, вказує або на безпосередню, або про опосередковану дію на організм гальванічного струму і продуктів електролізу металів незнімних протезів.

Безпосередній вплив цих факторів викликає швидку відповідну реакцію організму хворих, що виявляється у появі клінічних симптомів в ранні строки. Дія слабкого струму і надходження малих кількостей продуктів електролізу металевих протезів визначає розвиток клінічних симптомів у віддалені строки.

При характеризуванні досліджених випадків непереносимості сплавів незнімних металевих конструкцій нами виділено низку її критеріальних ознак:

· комплекс клінічних ознак непереносимості;

· наявність супутніх захворювань;

· терміни користування металевими зубними протезами до появи перших клінічних симптомів;

· показники величин електропотенціалів незнімних металевих конструкцій;

· показники величин сили струму гальванічних елементів порожнини рота;

· показники рН рідини порожнини рота даного хворого;

· показники порогу індивідуальної чутливості слизової порожнини рота до постійного струму;

· ступінь сенсибілізації пацієнта (за даними алергійних проб на слизовій порожнині рота)

За вищенаведеними ознаками нами здійснений розподіл всіх 123 досліджених хворих на три клінічні форми непереносимості: гальванічну 46 (37.39%), рефлекторну - 22 (17.89%), алергійну 55 (44.72%).

1. Гальванічна форма

· клінічні ознаки непереносимості - носили місцевий характер, виявлялись частіше печінням слизових оболонок порожнини рота і металевим або кислуватим присмаком;

· терміни користування металевими зубними протезами до появи перших клінічних симптомів - клінічні симптоми розвивались рано (1-7 день після накладання протезів),

· показники величин електропотенціалів незнімних металевих конструкцій - великі негативні електропотенціали (-250 мВ - -550 мВ) ;

· показники величин сили струму гальванічних елементів порожнини рота - значні величини сили струму (15-25 і більше мкА) ;

· показники порогу індивідуальної чутливості слизової порожнини рота до постійного струму - висока чутливість тканин порожнини рота до постійного струму (3-7 мкА) ;

· ступінь сенсибілізації пацієнта (за даними алергійних проб на слизовій порожнині рота) - низький;

· характеристика сплаву - протези з недорогоцінних сплавів.

2. Рефлекторна форма:

· клінічні ознаки непереносимості - носили переважно загальний характер, (головні болі, безсоння, сухість у роті чи підвищене слиновиділення);

· терміни користування металевими зубними протезами до появи перших клінічних симптомів - розвиток клінічних симптомів відбувався у віддалений термін (6-12 міс. після накладання протезів);

· показники величин електропотенціалів незнімних металевих конструкцій - незначні (-50 мВ - -150 мВ);

· показники величин сили струму гальванічних елементів порожнини рота - незначні величини сили струму (5-10 мкА);

· показники порогу індивідуальної чутливості слизової порожнини рота до постійного струму - низька чутливість тканин порожнини рота до постійного струму (15 мкА - 25 мкА);

· ступінь сенсибілізації пацієнта (за даними алергійних проб на слизовій порожнині рота) - низький;

· характеристика сплаву - протези як з недорогоцінних, так і дорогоцінних чи напівдорогоцінних сплавів;

· слизова оболонка порожнини не мала видимих патологічних змін.

3. Алергійна форма

· клінічні ознаки непереносимості - мали як місцевий, так і загальний характер;

· терміни користування металевими зубними протезами до появи перших клінічних симптомів - розвиток клінічних симптомів відбувався у віддалений термін (від 3-4 місяців до 2-3 років) після протезування металевими протезами;

· показники величин електропотенціалів незнімних металевих конструкцій - в межах 50 мВ - 250мВ;

· показники величин сили струму гальванічних елементів порожнини рота - помірні величини струму (5-15 мкА) ;

· показники порогу індивідуальної чутливості слизової порожнини рота до постійного струму - низька чутливість тканин порожнини рота до постійного струму ( в межах 15-20 мкА);

· ступінь сенсибілізації пацієнта (за даними алергійних проб на слизовій порожнині рота) - високий;

· характеристика сплаву - протези виготовлені як з недорогоцінних, так і дорогоцінних сплавів.

Частий розвиток алергійної форми непереносимості металевих протезів, на нашу думку, пояснюється погіршенням загального фону алергізації населення у зв'язку з несприятливими екологічними факторами і підвищенням чутливості організму хворих до їхнього впливу. До того ж, для її розвитку достатні незначні електрохімічні процеси з виходом невеликої кількості продуктів електролізу, що у змозі забезпечити протези як з недорогоцінних, так і дорогоцінних сплавів.

Таким чином:

· наведений комплекс клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень та аналіз отриманих результатів забезпечує достатньо об'єктивну діагностику проявів непереносимості сплавів металів незнімних металевих конструкцій;

· характеристика проявів непереносимості за виділеними критеріальними ознаками дозволяє вірогідно визначити форму її клінічного перебігу;

· відносну більшість серед досліджених - 55 (44.72%) складають пацієнти з клінічними ознаками алергійної форми непереносимості металевих протезів;

· в абсолютній більшості спостережень - 101 (82.11%) - непереносимість сплавів металів незнімних металевих конструкцій маніфестує гальванічну та алергійну клінічні форми перебігу.

Нами вперше проведені системні дослідження з залученням кількісних методик електронної оже-спектроскопії та рентгенівської фотоелектронної спектроскопії для аналізу фізико-хімічного стану поверхні зразків, виготовлених зі сплаву “Целіт-П” і підданих різним видам поверхневої обробки, включаючи обробку опроміненням імпульсами YAG:Nd-лазера тривалістю ? = 4 мс з довжиною хвилі ? = 1,06 мкм. Для одержання інформації про розподіл хімічних елементів у приповерховій ділянці (аж до ~1мкм) будувалися концентраційні пошарові профілі та графіки розподілу аналізованих елементів по товщині приповерхневої області з пошаровим дозволом близько 1 нм. Кількісний аналіз концентрацій основних компонентів сплаву і домішкових атомів виконувався відповідно до атласу стандартних оже-спектрів і коефіцієнтів елементної чутливості. Розроблена програма дозволяє робити за повним оже-спектром автоматичний розрахунок концентрацій одночасно до 10 хімічних елементів.

В оже-спектрах, отриманих для всіх зразків після кожного виду обробки, присутні слабкі піки від основних компонентів сплаву (Co, Cr, Ni); після деяких видів впливу додатково з'являються оже-піки металевих атомів (Ti, Fe, Mo), що містяться в об'ємі сплаву як технологічні присадки чи домішки. Крім того, у спектрах спостерігали піки, поява яких обумовлена фізичною і хімічною взаємодією з зовнішнім середовищем. Цим можна пояснити появу найбільш інтенсивних оже-піків домішок С и О, а також слабких піків домішок Cu, S, N, P. З метою кількісної характеристики стану поверхні після різних поверхневих обробок був проведений розрахунок атомної концентрації всіх елементів, піки яких виявлені у відповідних оже-спектрах.

Аналіз отриманих даних дозволяє зробити наступні основні висновки:

· після всіх досліджених способів обробки основними елементами, “забруднюючими” поверхню, є вуглець ( до ~ 65 ат. %) і кисень (~ 22 ат. %);

· характерною рисою є різке зниження у всіх випадках поверхневої концентрації кобальту, хрому і нікелю в порівнянні з їхнім вмістом в об'ємі сплаву;

· виявляється сильна поверхнева сегрегація металевих домішок (титану, молібдену), кількість яких в об'ємі надзвичайно низька;

· ефект поверхневої сегрегації металевих домішок істотно залежить від способу обробки поверхні;

· найбільш низька кількість молібдену і відсутність титану встановлена після витримки зразка в штучній слині. Для цього ж зразка спостерігається прояв помітної кількості домішок азоту, а також зниження концентрації сірки, присутність якої характерна для всіх зразків.

При лазерній обробці стоматологічних сплавів ми обмежувались параметрами незначного випаровування, при якому не відбувається витиснення рідкої фази тиском віддачі, що дозволяє здійснити лазерний переплав тонких (0.1-10 мкм) поверхневих шарів без утворення кратерів та лунок. В дослідженні нами розглянута можливість аналогічної оцінки зміни температури зразка при лазерній обробці. Для порівняння по одному зразку від кожного сплаву залишали у вихідному стані, тобто після електрополіровки.

Нами вивчено значення максимальних електропотенціалів після лазерної обробки за різними режимами. Ці дані отримані за результатами статистичної обробки 8-ми вимірів. Як електроліт застосовували розчин штучної слини. З наведених даних можна зробити наступні висновки:

· лазерна фінішна обробка приводить до найбільш істотного зниження величини електропотенціалу поверхні протеза (-22±1.89 мВ), ніж обробка стандартною методикою (-210±7.63 мВ);

· під впливом лазерного опромінення відбувається формування такого фізико-хімічного стану поверхні, що забезпечує достовірно більш високий ефект пасивації в розчині штучного середовища;

· найбільш виражений ефект спостерігається після обробки поверхні за режимом щільності енергії випромінювання 16.8 Дж/см2.

Всім 123 дослідженим пацієнтам з клініко-лабораторними проявами різних форм непереносимості конструкцій було виконано протезування незнімними металевими конструкціями - мостоподібними протезами зі стоматологічного сплаву “Целіт-П”, після проведення фінішної обробки каркасів протезів лазерним опроміненням.

При гальванічній формі з безпосереднім впливом високого ступеня інтенсивності гальванічного струму та продуктів електролізу найбільш ефективною тактикою є видалення з порожнини рота металевих включень, що мають найвищі показники електроактивності. При лікувальних заходах важливо дотримуватись правила: величини струму між протезами, які залишились в ротовій порожнині за своїми значеннями повинні бути меншими за величини значень порогу індивідуальної чутливості тканин порожнини рота до постійного струму.

Прояви непереносимості в рефлекторній формі вимагають видалення з порожнини рота всіх металевих включень і значних зусиль з нормалізації функції нервової системи, зокрема рецепторного апарату слизової порожнини рота.

До розвитку алергійної форми непереносимості металевих протезів можуть привести електрохімічні реакції не тільки між зубними протезами з недорогоцінних, але також і з дорогоцінних сплавів. Для її розвитку потрібна незначна кількість продуктів електролізу сплавів протезів, що можуть забезпечити навіть слабкі електрохімічні взаємодії між металевими протезами. Тому при алергійній формі непереносимості доцільно визначити метал, на який виникла алергійна реакція. У таких випадках позитивні результати дає вибіркове видалення з порожнини рота протезів, виготовлених зі сплавів, що містять даний метал, особливо, коли воно поєднується з проведенням комплексної десенсибілізуючої терапії.

Найближчі та віддаленні результати лікування в дослідженні вивчались в строки від 1 тижня до 2 років після встановлення пацієнтам у порожнину рота незнімних металевих конструкцій - цільнолитих мостоподібних протезів зі стоматологічного сплаву “Целіт-П” та оцінювались за шкалою Visick. Відмінні та добрі результати лікування визначено у 103 (83.75%), задовільні у 18(14.63%), незадовільні - у 2 (1.62%) пацієнтів.

Отже, проведені нами дослідження та отримані на підставі цоього результати дозволили оптимізувати протезування хворих з дефектами коронок зубів та зубних рядів незнімними металевими конструкціями за рахунок значного зменшення ускладнень, пов'язаних з непереносимістю до металевих включень ротової порожнини.

Висновки

1. В дисертації запропоновано нове вирішення наукової задачі, яке полягає у покращенні якості зубного протезування незнімними металевими конструкціями за рахунок оптимізації методів обстеження хворих з урахуванням всього комплексу електролітних і електродних факторів, індивідуалізації вибору методу протезування та удосконалення технологічних характеристик процесу виготовлення протезів.

2. Величини електропотенціалів та сили струму гальванічних елементів порожнини рота можуть коливатися в межах від 130 мВ - до 670 мВ та від 3 мкА - до 25 мкА, відповідно, залежать від сплавів, які застосовані у протезуванні, їх різнорідності у порожнині рота, від рН ротової рідини, розташування зубних протезів у роті та характеру контакту між ними, від технології виготовлення зубного протеза та термінів його експлуатації.

3. Кращі властивості мають дорогоцінні сплави зі стійкими і невеликими по величинах електричними потенціалами та протези, виготовлені за технологією цільного лиття. Зубні протези з недорогоцінних сплавів та виготовлені за штамповочно-паєчною технологією характеризуються великими значеннями негативних потенціалів та істотною різницею потенціалів між ними.

...