Вплив структурно-функціональних та нейрогуморальних факторів на розвиток серцевої недостатності та частоту шлуночкових аритмій при інфаркті міокарда. Шляхи прогнозування та профілактики

6,5±2,1**

5,8±0,6*

ФВ, (%)

96±37

137±56*

121±42*

ФГ, г/л

3,5±0,36

4,12±0,41 *

3,96±0,32

Примітка: * р - < 0,01, ** - p<0,001 порівняно з групою хворих, що вижили.

Але окрім факторів запалення для атеротромбозу необхідна участь тромбогенних факторів крові. Проведений нами аналіз показав, що між прозапальними цитокінами, ФВ і ФГ існує позитивний кореляційний звґязок, особливо між ІЛ-1в і ФВ (r = + 0,56), що підтверджує активуючу роль запалення в процесі тромбоутворення. Показники ФВ і ФГ у тих, що вижили і померлих вірогідно відрізнялись - (96±37) % проти (137±56) % і (3,5±0,36) г/л проти (4,12±0,41) г/л (р - < 0,01). Ретроспективний аналіз показав, що по попередньому високому вмісту в плазмі ФНО- ( > 180 пг/мл), ІЛ-1в (>160 пг/мл) IЛ-6 (> 180 пг/мл) і СРП ( > 5 пг/мл) можна було виділити групу високого ризику повторного IМ і РКС.

Отримані нами дані свідчать про те, що високий рівень плазмової концентрації ФНП-б, ІЛ-1в, IЛ-6 і СРП після перенесеного IМ є показником запального процесу, який продовжується в судинах серця i приводить до рецидивуючого коронаротромбозу, особливо на фоні підвищеного рівня ФВ і ФГ, розвитку повторних коронарних подій, утворення нових вогнищ некрозу, сприяючих зниженню скоротливої здатності міокарду і прогресуванню СН. З другого боку розвиток повторних ішемічних епізодів, утворення нових вогнищ кардіосклерозу знижує аритмогенний поріг серцевого м'яза. Таким чином, створюються умови для розвитку загрожуючих життю аритмій, РКС, яка, як відомо, є причиною 50% смертельних результатів у пацієнтів з СН.

Вiдомо, що МНП має прогностичне значення, особливо у хворих з СН. Взаємозвґязок мiж рiвнем нейрогормону i частотою РКС на сьогоднiшнiй день мало вивчений. В проведеному нами дослiдженнi 98 хворих, що перенесли IМ, вдалося встановити пряму залежнiсть мiж вмicтом МНП i частотою РКС (таблиця 12).

Таблиця 12

Мозковий натрійуретичний пептид і електрофізіологічні маркери уразливості міокарду у раптово померлих i хворих, що вижили (M±m)

Показники	Хворі, що вижили (п=88)	РКС ( п=5)	р
МНП, пг/мл	14±4	64±25	<0,001
SDNN, мс	78,1±2,2	75,2±2,1	<0,05
TOtQRSF>118ms(%)	19(21)	3(60)	<0,01
QTd, мс	58±22	77±20	<0,05
QTcd, мс	57±26	78±21	<0,05
ST депр.(число)	2,5±0,09	5,7±0,06	<0,05
ST депр. (хв.)	6±3	14± 5	<0,05
ШЕ / сут	445±445	1250±435	<0,01
ШЕ парнi/сут	18±8	32±16	<0,01
ШТ, парокс./сут	3±2	6±2	<0,01

МНП вивiльнюється iз шлуночкiв вiдповiдно внутрiшньому шлуночковому тиску або ступеню їх розтягування. Мiокардiальне розтягування, як обовґязковий атрибут перегрузки обґємом, уповiльнює провiднiсть, збiльшує рефрактернiсть, пускову пiслядеполяризацiю i шлуночкову ектопiю (J.S.Cameron et al., 1983).

Цi експериментальнi положення знайшли пiдтвердження в нашому дослiдженнi. Порівняно з електрофізіологічними маркерами МНП виявив найбiльш достовiрний звґязок з РКС. Його плазмовий рівень у раптово померлих був 64±25 пг/мл, тоді як у хворих, що вижили 14±4 пг/мл.

ША розглядаються як предиктори РКС. Проте передбачаюча цінність ШТ підтверджена тільки в окремих дослідженнях (H.C.Doval et al. 1996). Через мале число хворих наші дані не такі переконливі, проте вони свідчать, що ектопiчна активність шлуночків може трансформуватися в загрожуючі для життя аритмії. В групі померлих в 2 рази частіше зустрічалися пароксизми ШТ і в 3 рази переважала добова кількість ШЕ. Результати, отримані нами у обстежених пiсляінфарктних хворих, виявили достовірні відмінності одного з основних показників ВСР - SDNN у хворих, що вижили і померлих раптово. Прогностично значущими були і показники ЕКГ ВВ, ППШ, а саме TOtQRSF>118ms, майже в 3 рази частіше виявлялися в групі померлих. Наше дослідження свідчить також, що збільшення QTс, QTd, QTcd після перенесеного IМ на фоні дисфункції ЛШ є чутливим предиктором РКС.

Проведена нами оцiнка прогностичного значення прозапальних цитокiнiв i CРП, а також маркерiв електрофiзiологiчної уразливостi мiокарду показала, що чутливість по відношенню до можливості аритмічних ускладнень i РКС склала для СРП 75%, ФНП-б - 88,8%, IЛ-1 в - 81% і IЛ-6 - 89%. Разом з тим, звертає на себе увагу низька специфічність показників - для IЛ-6 вона вiдповiдала 32,6%, для СРП - 55%.

Це свідчить про відносно обмежену інформативну і прогнозуючу цінність, що підтверджується також низькими показниками негативної прогнозуючої цінності : від 42% для IЛ-6 до 26,3% для СРП.

Аналогiчні результати були і при визначенні прогностичного значення маркерiв електрофізіологічної уразливості міокарду по вiдношенню виникнення РКС (таблиця 17). При вiдносно високiй чутливостi ППШ - 81%, ВСР - 78%, показникiв дисперсiї iнтервалу QT - 65%, виявлена їх низька специфiчнiсть - вiдповiдно 37%, 53%, 53%.

В звґязку з цим, нами використаний спосiб пошуку пацієнтів з високим ризиком РКС, який значно підвищив чутливість і специфічність прогнозу ( таблиця 13). В основі запропонованого способу лежить оцінка складових факторів, що приводять до розвитку фатальних ускладнень. З однієї сторони це стан прозапальних цитокінів і СРП - маркерів нестабільності атеросклеротичної бляшки, з другої - оцінка електрофізіологічних маркерів вразливості міокарду (наявність ППШ, зниження ВСР, порушення процесів реполяризації), з третьої - наявність ознак вразливості (підвищеної тромбогенної активності) крові ( високий рівень ФГ, ФВ).

Таблиця 13

Вплив багатофакторного аналізу предикторів РКС на чутливість і специфічність прогнозу

Показники	Чутливість	Специфічність
IЛ-6 >180 (пг/мл)	89	36,2
IЛ-6 >180+ППШ	89	50
IЛ-6> 180+SDNN <70 мс	89	57
IЛ-6>180+ППШ+ SDNN <70 мс	96	76
IЛ-6>180+ППШ+SDNN <70 мс+ ФВ> 120%	100	94

Використовування запропонованого способу дозволило добитися підвищення точності прогнозу РКС- чутливість зросла до 100%, а специфічність до 94%.

Не дивлячись на те, що багатоцентровими клінічними дослідженнями доведена ефективність -адреноблокаторів у хворих СН, механізм, забезпечуючих їх перевагу залишається неясним. З цією метою нами проведено вивчення 1-річної терапії карведилолом 52 пацієнтів, які перенесли IМ. 2 пацієнта виключені із дослідження в звґязку з розвитком атріо-вентрикулярної блокади на 2-3 місяці лікування (таблиця 14).

Виходячи з отриманих результатів, можна зробити висновок, що головний клінічний ефект карведилолу полягає в попередженні СН і зниженні смертності пацієнтів, що перенесли IМ. Карведилол сприяв зниженню частоти ознак СН з 30% до 16%., тобто на 47% (p<0,05), при цьому спостерігалося зменшення як частоти смертельних випадкiв вiд СН з 7,4% до 4% (p<0,05), так i РКС з 3,7% до 2%(p<0,05).

Число випадкiв повторної госпіталізації на фонi терапiї -адреноблокаторами знизилось з 15% до 8% (p<0,05). Зменшувалася також необхідність в збільшенні дозувань стандартної терапії і призначення додаткових лікарських засобів у зв'язку з погіршенням стану. Карведилол збільшував толерантність до фізичного навантаження, про що свідчило підвищення показників тесту 6-хвилинної ходьби з (488±33) м до (502±32) м (р<0,05). В контрольній групі спостерігалося зниження даного показника з (492±28) м до (475±35) м.

Відповідно змінам тривалості 6-хвилинної ходьби, змінився і ФК СН, визначуваний на основі даного тесту. ФК СН покращав в групі карведилолу у 20% пацієнтів, тоді як в контрольній - тільки у 11% (р<0,05).

Таблиця 14

Клініко-функціональна ефективність карведилолу у хворих, що перенесли інфаркт міокарду (M±m)

Показники	Контроль (n=54)	Карведилол (n=50)	р
Прогресування СН, (%)	16(30)	8(16)	<0,005
Померло від СН, (%)	4(7,4)	2(4)	<0,05
РКС, (%)	2(3,7%)	1(2)	<0,05
Госпіталізація, (%)	8(15)	4(8)	<0,05
Збільшення терапії, (%)	4(7,4)	2(4)	<0,05
ФКСН по NYHA, (%)
-покращився	6(11)	10(20)	<0,05
-не змінився	40(74)	36(72)	нд
-погіршився	8(15)	4(8)	<0,05
Тест 6-хвилинної ходьби, м	475±35	502±32	<0,05

Одним з механізмів забезпечуючих клінічну ефективність карведилолу є його здатність зменшувати дилатацію ЛШ, попереджати процеси його ремоделювання (таблиця 15).



Таблиця 15

Вплив карведилолу на показники ремоделювання лівого шлуночка (M±m)

Показники	Контроль	Карведилол	р
ФВЛШ (%), на початку лікування	39±12	40±11	нд
- через 12 місяців	36±10	46±10	<0,01
КСДЛШ, см, на початку лікування	3,3±0,4	3,4±0,6	нд
- через 12 місяців	3,7±0,5	3,3±0,6	нд
КДДЛШ, см, на початку лікування	5,4±0,5	5,3±0,5	нд
- через 12 місяців	5,8±0,6	5,1±0,5	<0,05

Порушення геометрії ЛШ впливає на прогноз після перенесеного IМ. Потрібно відзначити, що досягнуте в нашому дослідженні зменшення розмірів ЛШ за допомогою карведилолу відбувалося на фоні поєднаної терапії з ІАПФ. Проте, якщо в групі карведилолу КДДЛШ зменшився з (5,4±0,5) см до (5,0±0,5) см, то в контрольній групі, не дивлячись на ефект ІАПФ, КДДЛШ збільшився з (5,2±0,5) см до (5,7±0,6) див. Ці відмінності і зумовили різницю в гемодинамiчних показниках між групами. ФВЛШ на фоні терапії карведилолом збільшилася з (40±11)% до (47±10)%, а в контрольній групі спостерігалося зниження цього показника з (39±12)% до (36±10)%, що говорить про переконливу залежність 1-річної смертності постінфарктних хворих від стану скоротливої здатності міокарду ЛШ.

Досягнуті в процесі лікування позитивні клінічні і гемодинамічні ефекти карведилолу супроводжувалися змінами в нейрогуморальному статусі хворих, відзначалося вірогідне зниження концентрації МНП, А, НА ( таблиця 16).



Таблиця 16

Вплив карведилолу на рівень мозкового натрійуретичного пептиду, альдостерону і норадреналіну у хворих, що перенесли ІМ (M±m)

Показники	МНП, пг/мл	А, пг/мл	НА, пг/мл
На початку лікування	28±13	177±12	654±66
Через 6 місяців	13±9**	143±10*	432±53*

Примітка: * - р < 0,05, ** - р < 0,01 в порівнянні з показниками на початку лікування.

Слід відзначити, що найбільш вірогідний клінічний ефект, а також позитивна динаміка нейрогуморального стану досягнута у хворих з початково високим рівнем МНП. Аналіз одержаних результатів також показав, що відсутність нормалізації підвищеного рівня МНП, А, незважаючи на терапію карведилолом, свідчила про негативний прогноз захворювання.

Карведилол також впливав на рівень прозапальних цитокінів і СРП. (таблиця 17). Концентрація ФНП- під впливом - адреноблокатора зменшилась з (459,7±87,64) пг/мл до (204,4±49,3) пг/мл (р <0,01), або на 56%, менш значна динаміка відбулася з показниками ІЛ-6 - його рівень зменшився на 29%, з( 145,6±32,5) пг/мл до (102,2±21,4) пг/мл (р <0,05). Вміст СРП в крові обстежених незначно знизився - з (4,1±1,7) мг/л до (3,8±1,2) мг/л (р<0,05). Майже не змінився після проведеного лікування рівень ІЛ-1.

Таблиця 17

Динаміка рівня прозапальних цитокінів і С-реактивного протеїну після терапії карведилолом (М±m)

Показники	ФНП-, пг/мл	ІЛ-1, пг/мл	ІЛ-6, пг/мл	СРП, мг/л
До лікування	459,7±87,6	206,3±48,9	145,6±32,6	4,1±1,7
Після лікування	204,4±49,3	200,2±47,6	102,2±21,4	3,8±1,2
р	<0,01	нд	<0,05	<0,05

Однією із задач, вирішуваних в нашому дослідженні, було вивчення механізмів можливого антиаритмічного ефекту карведилолу. З цією метою нами проведена оцінка впливу препарату на електрофізіологічні маркери уразливості міокарду (таблиця 18).

Таблиця 18

Вплив карведілолу на електрофізіологічні маркери уразливості міокарду (M±m)

Показники	Карведилол	Контроль	р
ППШ,(%)	34	68	<0.01
SDNN,мс	94 ±8	78 ±6	<0,05
QTd,мс	57 ±20	72 ±22	<0,05
QTcd, мс	63±21	7±26	<0.05
ST депр.(число)	1,5±0,04	2,5±0,08	<0,05
ST депр. (хв.)	4±3	11± 5	<0,05
ШЕ>10/ч(%)	12	37	<0,01
ШТ,(%)	6	14	<0,01

Отримані результати свідчать про те, що карведилол позитивно впливає на маркери електрофізіологічної уразливості міокарду. Вже через 3 місяці лікування спостерігалося вірогідне (р<0,01) зменшення частоти виявлення ППШ, за рахунок в-адреноблокади вдалося покращити показники вегетативного балансу в цілому, про що свідчило збільшення показника SDNN з (78±6) мс до (94±8) мс (р<0,05). Позитивно дiяв карведилол і на процеси реполярiзацiї міокарду ЛШ. Показники QTd зменшилися з (72±22) до (57±20) мс (р<0,05), QTcd - з (77±26) до (63±21) (р<0,05). Протиішемічний ефект препарату підтверджений зниженням кількості (з (2,5±0,08) до (1,5±0,04) раз (р<0,05)) і тривалості (з (11±5) хв. до (4±3) хв. (p<0,05)) епізодів “німої” ішемії. Підтвердженням ефективного впливу карведилолу на механізми аритмогенезу є зменшення добової кількості ШЕ з (845±445) до (365±240) (р<0,01), парних ШЕ - з (46±16) до (20±8) (p<0,01), пароксизмiв ШТ - з (6±3) до (3±2) (р<0,05).

Зменшення загального числа ШЕ, парних ШЕ, а також пароксизмів ШТ в поєднанні з антиішемічним ефектом (зниження епізодів “німої” ішемії) розкриває один з самих можливих механізмів збільшення продовження життя пацієнтів при лікуванні карведилолом - зменшення частоти фатальних аритмій. Це підтверджується зниженням частоти РКС пацієнтів, лікованих карведилолом з 3,7% до 2% (р <0,05).

ІАПФ також зменшували прояви післяінфарктного ремоделювання, попереджуючи або зменшуючи дилатацію та гіпертрофію ЛШ. В порівнянні з карведилолом еналаприл в меншій мірі впливав на процеси дилатації, але в нього виявилася більш активніший вплив на попередження та зворотний розвиток гипертрофії ЛШ. Приблизно одинакові ефекти еналаприлу і карведилолу на показники електрофізіологічної вразливості міокарду, окрім значень ВСР, на які більше впливал карведилол. Не виявлено значних розбіжностей і по впливу обох препаратів та їх комбінації на рівень прозапальних цитокінів і СРП ( таблиця 19 ).

Таблиця 19

Вплив карведилолу, еналаприлу та їх комбінації на рівень прозапальних цитокінів і С-реактивного протеїну у хворих після перенесеного інфаркту міокарда (М±m)

Показники	Еналаприл	Карведилол	Карведилол+ еналаприл
	До лікування	Після лікування	До ліку-вання	Після лікування	До лікування	Після лікування
СРП, нг/мл	6,1±1,8	5,5±2,1*	4,1±1,7	3,8±1,2	6,7±1,8	4,8±1,5*
ФНП-б пг/мл	221,3± 35,8	135,8± 10,4**	459,7± 87,6	204,4± 49,3**	205,7± 41,7	165,9± 34,8*
ИЛ-6 пг/мл	99,6± 24,7	36,8± 12,9**	145,6± 32,6	102,2± 21,4*	175,6± 32,5	160,5± 31,9
ИЛ-1в пг/мл	356,9± 57,8	75,2± 25,3**	206,3± 48,9	200,2± 47,6	335,2± 87,4	262,5± 39,8*

Примітка: * - р < 0,05, ** - р < 0,01 в порівнянні з показниками до лікування.



Вплив еналаприлу і карведилолу та їх комбінації на рівень нейрогормонів (МНП, А, НА) був однонаправлений і практично рівнозначний. У всіх групах відзначалось вірогідне зниження середніх значень рівня МНП, А, НА. Відповідно по групам ( еналаприл, карведилол, їх комбінація) рівень МНП знизився на 62%, 53%, 56%, А - на 61, 21%, 47%, НА - на 49%, 34%, 43%.

В той час, як клінічний ефект комбінації карведилолу і еналаприлу значно перевищував вплив кожного препарату окремо (таблиця 20).

Таблиця 20

Порівняльна клініко-функціональна ефективність карведилолу, еналаприлу та їх комбінації у хворих, що перенесли інфаркт міокарду (M±m)

Показники	Нітрати+ аспірин(п=32)	Еналаприл (n=98)	Карведилол (n=50)	Карведилол + еналаприл (п=52)
Прогресування СН, (%)	11(34)	22(22,4)*	8(16)**	6(11,5)**
Померло від СН, (%)	3(9,3)	7(6,9)*	2(4)**	1(1,9)***
РКС, (%)	3(9,3)	5(5,1)*	1(2)***	1(1,9)***
Госпіталізація, (%)	9(28)	15(15,3*)	4(8)**	3(5,7)**
ФКСН по NYHA, (%)
-покращився	3(9,3)	12(12,2)*	10(20)**	15(28,8)**
-не змінився	18(56.7)	64(65,4)	32(64)	31(59,7)
-погіршився	11(34)	22(22,4)*	8(16)**	6(11,5)***
Тест 6-хвилинної ходьби, м	432±46	475±35	502±32*	524±43**

Примітка: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001 в порівнянні з групою хворих, що лікувалися нітратами і аспірином.

Комбінова терапія карведилолом і еналаприлом зменшувала прояви СН до 11%, смертність від серцевої недостатності і РКС до 1,9%. Відзначалось достовірне покращення ФКСН, теста 6-хвилинної ходьби.

ВИСНОВКИ

1. На підставі поглибленого вивчення ролі структурно-функціональних, електрофізіологічних, імунозапальних та нейрогуморальних порушень після перенесеного ІМ проведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми - визначені патогенетичні предиктори ушкодження міокарда, що приводять до прогресуючої СН, шлуночковим порушенням ритму, раптової кардіальної смерті, розроблені прогностичні критерії цих ушкоджень та методи медикаментозної корекції.

2. В результаті перенесеного IМ практично у половини обстежених хворих виявлені структурно-функціональні зміни міокарду, визначувані як пiсляінфарктне ремоделювання, що характеризуються зміною розміру, форми і функції лівого шлуночка.

3. Ремоделювання лівого шлуночка обумовлено такими факторами як: вiдсутнiсть ознак реперфузiї в перші 6 годин захворювання, що свідчать про порушення прохідності коронарної артерiї, розміри зони IМ, визначенi по Сильвестер-Галену в кінці гострого періоду (бiльше 5 балiв), передня локалізація і глибина IМ (Q-IМ), а також нейрогуморальнi змiни, що виникають в результаті загибелі кардіоміоцитів (пiдвищення рівня МНП, прозапальних цитокiнiв, СРП) .

4. Найчутливішим електрофізіологічним предиктором дилатацiї ЛШ - основної ознаки післяінфарктного ремоделювання, в гострому періоді є зниження ВСР (SDNN <70 мс).

5. МНП виявився не тільки чутливим предиктором ремоделирования ЛШ, прогресуючої СН, але і повторних ішемічних подій - IМ і РКС.

6. Пiсляінфарктне ремоделювання ЛШ супроводжується збільшенням електрофізіологічної вразливості міокарду, що підтверджується наявністю ППШ, подовженням комплексу QRS, зниженням ВСР, порушенням процесів реполярiзацiї (збільшення QTc, QTd, QTcd), виявленням частих ШЕ і епізодів ШТ.

7. Порушення функції лівого шлуночка в результаті зміни його геометрії сприяло прогресуванню СН, а электрофiзiологiчнi порушення в поєднанні з активацією нейрогуморальної системи ускладнювали перебіг захворювання, погіршували прогноз.

8. Використання електрофізіологічних маркерів вразливості міокарду у пiсляінфарктних хворих було високочутливим, але низько специфічним прогностичним критерієм РКС, оскільки оцінювало тільки одну з ланок складного механізму аритмогенезу.

9. Підвищення рівня прозапальних цитокiнiв і СРП, відображуючи стан дестабілізації атеросклеротичної бляшки, свідчить про високу вірогідність розвитку повторних ішемічних епізодів: IМ і РКС. Проте низька специфічність не дозволяє їх рекомендувати для широкої лікарської практики.

10. Добитися значного підвищення точності прогнозу можливо при використанні багатофакторного аналізу предикторов РКС, включаючого оцінку з однієї сторони - стану прозапальних цитокінів і СРП - маркерів нестабільності атеросклеротичної бляшки, з другої -електрофізіологічних маркерів вразливості міокарду (наявність ППШ, зниження ВСР, порушення процесів реполяризації), з третьої - наявності ознак підвищеної тромбогенної активності крові ( високий рiвень фiбриногену і фактора Віллебранда).

11. Ретроспективний аналіз показав, що терапiя карведилолом сприяє збільшенню виживання пацієнтів за рахунок попередження СН, зниження частоти повторного IМ і РКС.

12. Клінічна ефективність карведилолу обумовлена позитивним впливом на процеси ремоделювання, показники вразливості міокарду (збільшення ВСР, зменшення гетерогенності процесів реполяризацiї, частоти проявiв ППШ, ШЕ і ШТ), а також протиiшемiчною та стабілізуючою атеросклеротичну бляшку дією, про що свідчить його здатність зменшувати рівень протизапальних цитокiнiв і СРП.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для раннього прогнозування післяінфарктного ремоделювання ЛШ необхідно використовувати слідуючі дані: відсутність ознак реперфузії міокарду в перші 6 годин захворювання, розмір зони ураження по Сильвестер-Галену більше 5 балів, зниження показника ВСР - SDNN < 70 мс, а також підвищення рівня СРП більше 5 мг/л.

2. За результатами 1-річного спостереження за хворими, що перенесли ІМ, найбільш чутливим предиктором структурно-функціональних змін серця, розвитку СН та виникнення повторних ішемічних епізодів є МНП. Його прогностична чутливість і специфічність найвища при значенні більше 40 пг/мл.

3. Найбільш висока прогностична чутливість і специфічність розвитку СН, повторного ІМ, ССС і РКС відзначається при підвищенні рівня ІЛ-6 або ФНП- більше 180 пг/мл, зниженні показника SDNN < 70 мс,або наявності ППШ, підвищення фВ більше 120%.

4. Відсутність підвищення основного показника ВСР - SDNN, зниження рівня МНП на фоні терапії ІАПФ свідчить про доцільність додаткового призначення карведилолу з метою покращення клінічного перебігу захворювання.

5. У хворих з дилатаційним типом післяінфарктного ремоделювання серця предиктором підвищеної смертності і показником ефективності терапії є подовженість комплексу QRS. При досягненні його значення 120 мс і більше для покращення прогнозу необхідна оптимальна медикаментозна терапія, а в деяких випадках установка двокамерного електрокардіо-стимулятора.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Малая Л.Т., Попов В.В., Копица Н.П. Внезапная сердечная смерть у больных ишемической болезнью сердца: проблемы и перспективы //Международный медицинский журнал. -1997. -Т3. №4. -С.9-13. (Автор особисто склав план статті, провів літературний пошук, підготував статтю до друку).

2. Копица Н.П., Попов В.В. Раннее распознавание угрожающих жизни аритмий у больных с острым инфарктом миокарда с помощью электрокардиографии высокого разрешения //Український кардіологічний журнал. -1998. -№2. -С.29-33. (Автором особисто запро-поновано план обстеження хворих, проведено дослідження, аналіз та статистичну обробку даних, підготовка статті до друку).

3. Попов В.В., Копица Н.П., Опарин А.Л. Вариабельность сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда: клиническое значение, проблемы и перспективы //Клиническая медицина. -1998. -Т.76, №2. -С.15-20. (Автор особисто склав план статті, провів літературний пошук, підготував статтю до друку).

4. Попов В.В., Копица Н.П., Иванов Г.Г. Параметры вариационной пульсометрии, дисперсия интервала QT и частота регистрации поздних потенциалов при остром инфаркте миокарда //Клиническая медицина. -1998. -Т.76, №12. -С.35-39. (Автор осо-бисто склав план статті, провів дослідження, підготував статтю до друку).

5. Попов.В.В., Копица Н.П., Николенко Е.Я., Боровик И.Г., Иванов Г.Г. Инфаркт миокарда с зубцом Q, его влияние на параметры вариационной пульсометрии, дисперсии интервала QT и поздние потенциалы желудочков //Врачебная практика. -1998. -№1. -С.46-50. (Автором особисто складено план обстеження, проведено літературний пошук, обстеження хворих, аналіз одержаних результатів, підготовку статті до друку).

6. Попов В.В., Копиця М.П., Опарін О.Л. Вплив антиаритмічної терапії на параметри електрокардіографії високого підсилення у хворих, які перенесли інфаркт міокарда //Клінічна фармація. -1998. -Т.2, №1. -С.39-43. (Автор особисто склав план статті, провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував статтю до друку).

7. Попов В.В., Копиця М.П., Тарнакін О.Г. Вплив локалізації інфаркту міокарда на параметри електрокардіографії високого підсилення //Одеський медичний жарнал. -1998. -№2(46). -С.51-53. (Автор особисто склав план статті, провів аналіз одержаних даних, підготував статтю до друку).

8. Копица Н.П., Кханал Х. Дисперсия реполяризации желудочков у больных острым инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии //Вісник проблем біології і медицини. -1999. -№12. -С.38-41. (Автор особисто склав план статті, провів літературний пошук, обстеження хворих, підготував статтю до друку).

9. Копиця М.П., Канал Х. Дисперсія реполяризації та величина ураження при інфаркті міокарда //Практична медицина. -1999. -№№5-6. -С. 39-41. (Автор особисто провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував статтю до друку).

10. Копица Н.П., Кханал Х. Дисперсия реполяризации как показатель негомогенного состояния миокарда и предиктор аритмических осложнений //Експериментальна та клінічна медицина. -1999. -№4. -С. 36-37. (Автор особисто склав план статті, провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних).

11. Копица Н.П. Новые подходы в оценке процессов реполяризации желудочков у постинфарктных больных //Експериментальна і клінічна медицина. -2000. -№3. -С.40-42.

12. Захаров А.Г., Копица Н.П., Кожин М.И. Поздние потенциалы желудочков у больных с ранней постинфарктной стенокардией //Медицина сегодня и завтра. -2000. -№1. -С.43-45. (Автор особисто склав план статті, провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував статтю до друку).

13. Жмуро А.В., Копица Н.П., Попов В.В. Корвитол в лечении больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца //Ліки України. -2000. -№1-2. -С.26-27. (Автор особисто склав план статті, провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував статтю до друку).

14. Копица Н.П., Петюнина О.В. Увеличение продолжительности комплекса QRS электрокардиограммы как показатель неблагоприятного прогноза у лиц с сердечной недостаточностью //Експериментальна і клінічна медицина. -2002. -№4. -С.58-61. (Автор особисто склав план статті, провів обстеження хворих, аналіз одержаних результатів).

15. Копица Н.П., Петюнина О.В., Тимченко Л.Н. Вариабельность сердечного ритма и ее прогностическое значение у больных с сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда //Врачебная практика. -2003. -№1. -С.83-87. (Автор особисто склав план статті, провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував статтю до друку).

16. Копица Н.П., Петюнина О.В., Нажар Салех Сайд. Влияние карведилола на структурно-функциональные свойства миокарда левого желудочка и течение сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда //Експериментальна і клінічна медицина. -2003. -№3-4. -С.59-62. (Автором особисто запропоновано план обстеження хворих, проведено дослідження, аналіз та статистичну обробку даних).

17. Копица Н.П. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка и мозговой натрийуретический пептид //Запорожский медицинский журнал. -2003. -№6 (21). -С.242-245.

18. Копица Н.П., Попов В.В., Петюнина О.В., Ульянец Е.А. Прогнозирование 5-летней выживаемости пациентов с дисфункцией левого желудочка после острого инфаркта миокарда по данным электрокардиографии высокого разрешения //Експериментальна та клінічна медицина. -2004. -№2. -С.182-186. (Автором особисто запропоновано план обстеження хворих, проведено дослідження, аналіз та статистичну обробку даних, підготовка статті до друку).

19. Копиця М.П. Інтерлейкін-6 та частота раптової кардіальної смерті у післяінфарктних хворих //Вісник Харківського національного університету імені В.Н.Каразіна. -2004. -№617. Вип.8, -С.29-32.

20. Копиця М.П. Вплив карведилолу на показники варіабельності серцевого ритму, дисперсію інтервалу QT та частоту шлуночкових аритмій у хворих з дисфункцією лівого шлуночка після перенесеного інфаркту міокарда //Клінічна фармація. -2004. -Т.8, №1. -С. 18-21.

21. Малая Л.Т., Дикун Я.В., Копиця М.П., Волненко Н.Б., Титаренко Н.В. Спосіб прогнозування серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда. Деклараційний пат. 65802 А, А 61 В8/00, Ж 01 № 33/48; Бюл.Промисл.Власн.- №4; Заяв.27.05.2003; Друк.15.04.2004 - 6с. (Здобувачем особисто проведено літературний пошук, проведено дослідження, аналіз результатів, оформлені висновки).

22. Копица Н.П. Провоспалительные цитокины и С-реактивный белок у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка //Український терапевтичний журнал. -2004. -№2. -С.45-47.

23. Копица Н.П. Фактор некроза опухоли-альфа: влияние на частоту повторного инфаркта миокарда и внезапную кардиальную смерть //Запорожский медицинский журнал. -2004. -№3 (24). -С.14-16.

24. Копица Н.П. Влияние постинфарктного ремоделирования левого желудочка на частоту желудочковых аритмий //Запорожский медицинский журнал. -2004. -№4 (25). -С.21-24.

25. Копица Н.П. Прогностическое значение корригированного интервала QT и мозгового натрийуретического пептида при сердечной недостаточности после инфаркта миокарда //Международный медицинский журнал. -2004. -Т.10,№2 -С.22-25.

26. Копица Н.П. Мозговой натрийуретический пептид и электрофизиологические предикторы внезапной кардиальной смерти у больных с дисфункцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда //Сучасні проблеми медицини. -2004. -№2. -С.15-18.

27. Копица Н.П. Экспрессия интерлейкина-6 в сочетании с электрофизиологическими маркерами уязвимости миокарда - чувствительный предиктор внезапной кардиальной смерти //Експериментальна і клінічна медицина. -2004. -№3. -С.334-337.

28. Lytvyn O.I., Kopitsa M.P., Petyunina O.V. Interaction between inflammation and thrombosis in acute coronary syndrome //Cardiol. Pol. -2004. -Vol.61, № 8. -P.110-113. (Автором запропоновано план обстеження хворих, проведені аналіз даних та підготовка статті до друку).

29. Копица Н.П. Прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида и фракции выброса левого желудочка у больных инфарктом миокарда //Медицина сегодня и завтра. -2004. -№2. -С.84-87.

30. Копица Н.П. Зниження варіабельності серцевого ритму як предиктор дилатації лівого шлуночку після інфаркту міокарда //Медичні перспективи. -2004. -Т.9, №3. -С.36-38.

31. Копица Н.П. Влияние локрена на вегетативную дисфункцию у пациентов с умеренной сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда //Материалы I Международной научной конференции “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике”: Тезисы научных докладов, Киев, 24-25 октября 2002 г. -С.62-64.

32. Голубничая И.А., Копица Н.П., Попов В.В. Фармакоэкономическое обоснование выбора бета-блокатора при лечении хронической сердечной недостаточности в условиях амбулаторной практики. // Сердечная недостаточностьмм 2002 . Тез. докл.ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва. 9-11 декабря 2002 г. - С.71-72. (Автор особисто провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував тези до друку).

33. Попов В.В., Berkowitsch A., Копица Н.П. и др. Фармакоэкономика хронической сердечной недостаточности. Нефармакологические подходы к профилактике внезапной сердечной смерти. // ”Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности”. Тез. докл. ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва. 9-10 декабря 2003 г. - С.35-36. (Автор особисто провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував тези до друку).

34. Копица Н.П. Снижение вариабельности сердечного ритма в остром периоде инфаркта миокарда - маркер позднего ремоделирования левого желудочка //Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Тез.докл. научно-практической конф., Харьков, 16-17 октября 2003г. -Х., 2003. -С.22-23.

35. Malaya L., Popov V., Kopitsa N., et al. //Late potentials after myocardial inferction - relation with hypertention //Eigth European Meeting on Hypertension - Milan, Italy. 1997. - Journal of Hypertension. - 1997. - Vol. 15, Suppl. 4. - P. 165. (Автором особисто проведено обстеження хворих, дослідження, аналіз та статистичну обробку даних).

36. Popov V., Malaya L., Kopitsa N., et al. Risk stratification of patient with myocardial inferction: late potentials, ventricular arrhythmias and left ventricular function // 5^th Alpe-Adria Cardiology Meeting. - Graz, Austria, 1997. - Journal fur Kardiologie. - 1997. - Jg. 4, Sonderheft 2. - S. 30-31. (Автор особисто склав план та провів обстеження хворих, аналіз одержаних даних, підготував тези до друку).

37. Popov V., Bulanova N., Kopitsa N., et al. Signal-averaged electrocardiogram and thrombolytic therapy //7^th International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy. - Jerusalem, Israel, 1997. - Cardiovascular Drugs and Therapy. 1997. - Vol. 11, Suppl. 2. - P. 356. (Автор особисто провів обстеження хворих, проаналізував його результати, підготував тези до друку).

АНОТАЦІЇ

Копиця М.П. Вплив структурно-функціональних та нейрогуморальних факторiв на розвиток серцевої недостатності та частоту шлуночкових аритмій при інфаркті міокарду. Шляхи прогнозування та профілактики. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.11. - кардіологія. -Харківський державний медичний університет, - Харків, 2004.

Дисертація присвячена питанням впливу структурно-функціональних і нейрогуморальних факторів на розвиток серцевої недостатності і частоту шлуночкових аритмій у хворих після перенесеного інфаркту міокарду. Встановлено, що на структурні зміни лівого шлуночка, визначені як постінфарктне ремоделювання, впливають такі чинники як наявність ознак реперфузії міокарду, розмiр зони некрозу, а також вираженість нейрогуморальних зсувів і запальних процесів. Постінфарктне ремоделювання ЛШ сприяло підвищеній вразливості міокарду, що підтверджувалося високою частотою ППШ, подовженням комплексу QRS, зниженням варіабельності серцевого ритму, порушенням процесів реполяризації (збільшення QTc, QTd, QTcd), виявленням частих ШЕ і епізодів ШТ, а також найголовнішим - збільшенням частоти РКС. Виявлена висока прогностична чутливість електрофізіологічних маркерів вразливості міокарду при низькій їх специфічності. При вивченні стану нейрогуморальних факторiв (норадреналіну, альдостерону, мозкового натрійуретичного пептиду) при IМ встановлений їх взаємозв'язок з тяжкістю СН, частотою повторних ішемічних епізодів, РКС. Високий рівень мозкового натрийуретического пептиду в перші дні IМ виявився чутливим прогностичним маркером післяінфарктного ремоделювання. На підставі дослідження прозапальних цитокінов ФНП-, IЛ-1, IЛ-6 і СРП - маркерів дестабілізації атеросклеротичної бляшки, вдалося виявити роль запальних факторів в патогенезі СН і шлуночкових аритмій. Повторні ішемічні епізоди, що виникають в результатi запалення бляшки, сприяють прогресуванню дисфункції ЛШ, підвищенню ектопічної активності міокарду, PКС. Запропонований метод стратифікації ризику РКС по рівню ФНП-, IЛ-1, IЛ-6 і СРП є високочутливим, але низько специфічним. При використанні багатофакторного аналізу для прогнозування РКС, що включає маркери нестабільності атеросклерозної бляшки - підвищений рівень прозапальних цитокінів і СРП, електрофізіологічні показники вразливості міокарду ( наявність ППШ, зниження ВСР, порушення процесів реполяризації) і збільшення тромбогенної активності крові (високий рівень ФГ і фВ) вдалося значно підвищити точнiсть прогнозу РКС. Вивчені механізми впливу ІАПФ і карведилолу на ремоделювання ЛШ, частоту ША і РКС.

Ключові слова: пiсляінфарктне ремоделювання міокарду, серцева недостатність, шлуночкові аритмії, електрофізіологічні маркери вразливості міокарду, мозковий натрійуретичний пептид, альдостерон, норадреналін, прозапальні цитокiни, фібриноген, фактор Віллебранда, інгібітори АПФ, карведилол.

Копица Н.П. Влияние структурно-функциональных и нейрогуморальных факторов на развитие сердечной недостаточности и желудочковых аритмий при инфаркте миокарда. Пути прогнозирования и профилактики. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11. - кардиология. - Харьковский государственный медицинский университет, г. Харьков, 2004.

Диссертация посвящена вопросам влияния структурно-функциональных и нейрогуморальных факторов на развитие СН и частоту ЖА у больных после перенесенного ИМ. Проведено обследование 234 больных. Установлено, что структурно-функциональные изменения ЛЖ после перенесенного ИМ, определяемые как постинфарктное ремоделирование, почти у половины пациентов развиваются по гипертрофическому типу, а у третьей части - по дилатационному. На процессы структурно-функциональной перестройки влияли такие факторы, как наличие признаков реперфузии миокарда, величина зоны некроза, определяемая по Сильвестер-Галену в баллах, а также выраженность нейрогуморальных сдвигов и воспалительных процессов. При отсутствии признаков реперфузии, косвенно свидетельствующих о нарушении проходимости инфаркт-несущей коронарной артерии, величине зоны поражения больше 5 баллов, а также повышении плазменной концентрации МНП выше 20 нг/мл, а СРП - больше 5 мг/л, достоверно чаще наблюдалось нарушение геометрии и функции ЛЖ. Наиболее чувствительным прогностическим маркером постин-фарктного ремоделирования явилось повышение МНП в первые сутки заболевания, которое, кроме того, оказалось и предиктором повторных ишемических эпизодов: ИМ, ВКС. Среди электрофизиологических маркеров дилатации ЛЖ - основного признака постинфарктного ремоделирования, одним из наиболее значимых оказался показатель сниженной ВСР - SDNN < 70 мс.

Структурно-функциональные изменения ЛЖ способствовали повышенной электрофизиологической уязвимости миокарда, что подтверждалось высокой частотой ППЖ, удлинением комплекса QRS, снижением ВСР, нарушением процессов реполяризации (увеличение QTc, QTd, QTcd), обнаружением частых ЖЭ и эпизодов ЖТ, а также самым главным - увеличением частоты ВКС. Выявленная высокая прогностическая чувствительность электрофизиологических маркеров уязвимости миокарда по отношению к угрожающим жизни аритмиям, ВКС, оказалась низко специфичной. При изучении состояния нейрогуморальных факторов (норадреналина, альдостерона, мозгового натрийуретического пептида) при ИМ установлена их взаимосвязь с тяжестью СН, частотой повторных ишемических эпизодов, ВКС. На основании исследования провоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6 и СРП - маркеров дестабилизации атеросклеротической бляшки, удалось установить роль воспалительных факторов в патогенезе СН и ЖА. Провоспалительные цитокины и СРП находились в положительной корреляционной связи с выраженностью СН, частотой желудочковой эктопической активности. Одной из причин, обьясняющих эту взаимосвязь, является развитие повторных ишемических эпизодов, возникающих в результате продолжающегося воспаления бляшки. Появление новых ишемических очагов способствовало прогрессированию дисфункции ЛЖ, усилению эктопической активности миокарда, развитию ВКС. Предложенный метод стратификации риска ВКС по уровню ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6 и СРП являлся высокочувствительным, но также низко специфичным. Предложен метод поиска пациентов с высоким риском ВКС, заключающийся в выявлении с одной стороны маркеров уязвимости атеросклеротической бляшки - повышенный уровень провоспалительных цитокинов и СРП, с другой - электрофизиологических признаков уязвимости миокарда - наличие ППЖ, снижение ВСР, нарушение процессов реполяризации (увеличение QTс, QTd, QTcd) и с третьей - маркеров уязвимости крови, т.е. повышения ее тромбогенной активности - высокий уровень фибриногена и фактора Виллебранда. С его помощью удалось добиться значительного увеличения точности прогноза ВКС. Включение в схему лечения -адреноблокатора карведилола сопровождалось уменьшением явлений СН, увеличением выживаемости пациентов за счет снижения как ССС, так и ВКС. Проведенный анализ показал, что клинический эффект препарата обусловлен его свойством предупреждать или способствовать обратному развитию процессов ремоделирования миокарда ЛЖ, нормализовать нейрогормональные сдвиги в организме больных после перенесенного ИМ. Маркером положительного клинического эффекта карведилола являлось снижение уровня МНП. У пациентов с отсутствием стабилизирующих нейрогормональных сдвигов на фоне терапии карведилолом, наблюдался неблагоприятный прогноз. Одним из механизмов снижения ВКС, вероятно, является его способность стабилизировать атеросклеротическую бляшку, о чем свидетельствует снижение уровня провоспалительных цитокинов и СРП, а также нормализующее воздействие препарата на показатели электрофизиологических свойств миокарда. Последнее, скорее всего, взаимосвязано с положительным влиянием карведилола на структурно-функциональные изменения миокарда у постинфарктных больных.

Лечение ИАПФ также сопровождалось уменьшением дилатации ЛЖ, в сравнении с карведилолом они в большей степени вызывали снижение ИММ. Примерно сопоставимы эффекты обеих препаратов по влиянию на маркеры электрофизиологической уязвимости миокарда, кроме показателей ВСР, на которые в большей степени оказывал воздействие карведилол. Известное влияние ИАПФ на восстановление эндотелиальной дисфункции потверждено в исследовании достоверным снижением уровня провоспалительных цитокинов и СРП. Клинически это проявлялось снижением выраженности СН, ССС и ВКС. Однако, наиболее существенные клинические результаты в сочетании с выраженностью нейрогуморальных эффектов отмечались в группе с комбинированной терапией карведилолом и ИАПФ.

Ключевые слова: постинфаркное ремоделирование сердца, сердечная недостаточность, желудочковые аритмии, электрофизиологические маркеры уязвимости миокарда, мозговой натрийуретический пептид, альдостерон, норадреналин, провоспалитьельные цитокины, С- реактивный протеин, фибриноген, фактор Виллебранда, ИАПФ, карведилол.

Kopitsa M.P. Influence of structural-functional, neurohumoral factors on development of heart failure and ventricular arrhythmias in patients after myocardial infarction. Ways of prognose and profilactic.- Manuscript.

Dissertation for a Doctorґs degree in medicine, speciality 14.01.11. - Cardiology. -Kharkiv State Medical University. -Kharkiv, 2004.

The thesis is devoted to the research of the influence of structure-functional, neurohumoral factors on the development of heart failure (HF) and ventricular arrhythmias (VA) frequency in afterinfarction patients. It has been stated the influence of the myocardial reperfusion data, the size of the necrose zone, neurohumoral displacement and inflammation on the left ventricular afterinfarction remodelling (LVPIR). LVPIR promoting high myocardial vulnerability, the latter being confirmed by high late ventricular potentials frequency, prolonged QRS, heart rate variability (HRV) decrease, violation of repolarisation processes (QTc, QTd, QTcd increase), frequent ventricular extrasystoles and ventricular tachycardia and the main - sudden cardiac death (SCD). It has been exposed high sensitivity and low specificity of electrophysiological markers of vulnerable myocard. It has been shown a correlation between HF severety, ishemic episodes frequency, SCD. The high level of Brain Natriuretic peptide (BNP) in the first of myocardial infarction (MI) was a sensitive prognostic marker of LVPIR. The role of inflammatory factors (TNF-б. IL-1в, IL-6 and CRP) in the HF and VA pathogenesis has been researched.

Repeated ishemic episodes as a result of plaque inflammation promoted to progressing of LV dysfunction, myocardial ectopic activity decrease, SCD.

The proposed method of risk stratification by the level of TNF-б. IL-1в, IL-6 and CRP has high sensitivity, but low specificity. It was obtained a significant decrease of SCD prognosis precision on the basis of multifactor analysis which included unstable atherosclerosis plaque markers (high level of proinflammatory cytokines and CRP, electrophysiological data of vulnerable myocard, increase of thrombogenic blood activity).

The influence of ACE-inhibitors, metoprolol, carvedilol on LVPIR and the frequency of VA and SCD has been investigated.

Key words: afterinfarction remodelling, heart failure, ventricular arrhythmias, sudden cardiac death, electrophysiological markers of vulnerability of myocardium, neurohumoras and proinflammatory factors, ACE-inhibitor, metoprolol, carvedilol .

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

А - альдостерон

АТ - артеріальний тиск

ГМ - гіпертрофія міокарду

IЛ- iнтерлейкiн

IМ - iнфаркт міокарду

ІММ - індекс маси міокарду

КСО - кінцевий систолічний обєм

КДО - кінцевий диастоличний обєм

КСД - кінцевий систоличний діаметр

КДД - кінцевий диастоличний діаметр

ЛШ - лівий шлуночок

МНП - мозковий натрійуретичний пептид

НА - норадреналін

ОР - ознаки реперфузії

РКС - раптова кардіальна смерть

ПР - післяінфарктне ремоделювання

СН - серцева недостатність

СРП - С- реактивний протеїн

ССС - серцево-судинна смерть

ТЗСЛШД - товщина міжшлуночкової перетинки ЛШ в диастолу

ТМПД - товщина міжшлуночкової перетинки в диастолу

фВ - фактор Віллебранда

ФГ - фібриноген

ФК - функціональний клас

ФНП - - фактор некроза пухлин

ЧІР - час ізоволюмічного розслаблення

ЧСС - частота серцевих скорочень

ША- шлуночкові аритмія

ШЕ - шлуночкова екстрасистолія

ШТ - шлуночкова тахікардія

ШЦС - швидкість циркулярних скорочень

ЕКГ ВВ - електрокардіографія високого вирішення

Размещено на Allbest.ru

...