Характеристика проведених оперативних втручань

Розроблені та використані методики операцій з урахуванням особливостей патології та ступеня вираженості неврологічного дефіциту були згруповані у чотири основні типи оперативних втручань.

1. Операції, що поєднують радикальну частину (абсцесотомію, резекцію уражених хребців) з декомпресією спинного мозку та які завершують розклинювальним спондилодезом керамічним імплантатом.

2. Операції декомпресії спинного мозку у хворих з обмеженими деструктивними змінами, що мають вихід у хребтовий канал при зберіганні опорної здатності хребта (без кісткової пластики).

3. Малоінвазивні оперативні втручання.

4. Оперативні втручання, які поєднують радикальну частину операції й стабілізацію хребтового сегмента металевими фіксаторами.

Перші три типи операцій застосовані у хворих з різними спинномозковими розладами. Операції четвертого типу були проведені хворим без значно виражених клінічних проявів ураження спинного мозку, але з наявністю виражених деструктивних змін у хребцях, поширених напливних абсцесів.

Операції І типу виконані у 55 хворих (59,1 %), 2 типу - у 18 (19,4 %), 3 типу - 11 (11,8 %). Операції 4 типу були проведені у 9 пацієнтів (9,7 %).

Операції І типу складались з 4 основних етапів:

1) абсцесотомія;

2) резекція суміжних поверхонь тіл хребців, яку проводять по всьому поперечнику (у межах здорових тканин);

3) передньобічна декомпресія спинного мозку шляхом резекції задніх відділів тіл уражених хребців на протяжності 3-5 см та розтину просвіту хребтового каналу. З нього видаляли патологічні тканини (гній, грануляції), які компримували нервові корінці та оболонки спинного мозку;

4) розклинювальний передньобічний спондилодез.

Результати, отримані в експериментах та клініках ІПХС ім. проф. М.І. Ситенка АМНУ, де виконано більш ніж 1000 оперативних втручань з використанням корундової кераміки для міжтілового спондилодезу як при ушкодженнях, так і при захворюваннях хребта, стали фундаментальною базою для впровадження кераміки в практику хірургії хребта та при туберкульозному спондиліті.

За методикою, розробленою в ІПХС імені професора М.І. Ситенка АМН України, проводили насичення керамічних імплантатів спеціфічними АБП (ізоніазид, офлоксацин, канаміцин та ін.).

Використання керамічних імплантатів дозволило вирішити одночасно декілька задач - забезпечити первинну стабілізацію хребтового сегмента, усунути зовнішню фіксацію, уникнути ряду ускладнень у ранньому післяопераційному періоді. Застосування імплантатів з кераміки зменшує травматичність та час операції, бо зникає необхідність у додатковому оперативному втручанні з узяття аутотрансплантата. Поряд з цим, суттєвою перевагою використання керамічних імплантатів є те, що після насичення їх специфічними АБП вони створювали депо етіотропних препаратів безпосередньо в осередку.

Після публікації у російському журналі "Проблемы туберкулеза" нашого першого досвіду використання керамічних імплантатів при оперативному лікуванні ускладнених форм ТС (Грунтовский Г.Х., Голка Г. Г, Танцура А.В., 1998) групою російських вчених СПбНДІФП була проведена експериментальна оцінка нових пластичних матеріалів, у тому числі й керамічних імплантатів з подібними фізико-хімічними характеристиками, у хірургії кісткового туберкульозу (Беллендир Э.Н., Адамов Б.М., Данова И.В., 2002).

В результаті проведених експериментальних досліджень ці автори підтвердили наш висновок про можливість і доцільність використання корундової кераміки у хірургії кістково-суглобового туберкульозу.

Техніка проведення операції 1 типу полягала у такому.

При наявності абсцесів виконували абсцесотомію. Для розкриття хребтового каналу використовували методику СПбНДІФП (Васильев А.В., 2000).

Після резекції уражених тіл хребців в межах здорових тканин та формування паза проводили розклинювання резектованих хребців за допомогою висувного валика (на операційному столі). Спеціальним вимірювачем визначали розмір боків паза та розраховували по ньому розмір трансплантата.

Потім формували трансплантат з блоку кераміки за допомогою остеотомів. Проводили індивідуальну підгонку трансплантата по ширині паза, по довжині він на 1-2 мм перевищував протяжність паза. Потім, в стані реклінації на валику операційного столу, трансплантат забивали у сформований паз за допомогою імпактора, убирали розклинювальний валик, тим самим боки паза зближувались та заклинювали трансплантат, що забезпечувало його біологічну компресію. При цьому трансплантат розклинював і міцно фіксував тіла хребців. Принципово важливим є максимально тісний контакт трансплантата зі стінками паза.

Встановивши дренаж (мікроіригатор) для підведення антибіотиків до порожнини, де був абсцес, навідними швами ушивали передню поздовжню зв'язку. Рану пошарово ушивали.

Передньобічний розклинювальний спондилодез, що проводили наприкінці операції, досягав декількох цілей. По-перше, стабілізації ураженого відділу хребта та усунення патологічної рухомості на рівні зруйнованого міжхребцевого диска, і впливу нестабільних елементів хребців на нервові корінці та спинний мозок. По-друге, розклинювальна дія трансплантата, який вклинювали, приводила в значній мірі до відновлення анатомічних співвідношень між залученими у процес тілами хребців, усування компресії спинного мозку та його корінців. Поряд з цим суттєвою перевагою використання керамічних імплантатів було те, що вони після насичення їх специфічними АБП створювали депо етіотропних препаратів безпосередньо в осередку.

Операції другого типу були виконані 18 хворим з неврологічними розладами, вони принципово відрізнялися від операцій І типу відсутністю розклинювального спондилодезу.

Після виконання оперативного втручання зберігалася стабільність уражених сегментів хребта, а розмір створеного кісткового дефекту був незначним і, як правило, не потребував заміщення. У декількох випадках (5 пацієнтів) при збереженій стабільності з метою заміщення кісткового дефекту використовували керамічні імплантати.

Операції третього типу розроблені для соматично тяжких хворих (з декомпенсованими супутніми захворюваннями, а також у осіб похилого віку). У цю групу увійшли пацієнти з абсолютними показаннями для проведення радикальних оперативних втручань, але з дуже високим ризиком останніх. У цієї категорії хворих проводили малоінвазивні оперативні втручання за розробленим способом (патент України № 60044 А, А61В17/56).

Рис. 3. Схема малоінвазивного оперативного втручання при ТС

Основна ідея цього способу лікування полягає у виконанні закритого доступу до осередку деструкції ураженого хребця, введенні лікарських препаратів безпосередньо до нього (рис.3).

Згідно запропонованому способу, доступ до осередку деструкції виконували під рентгеноконтролем шляхом закритої трепанації через один з коренів дуги ураженого хребця, що робить виконання цього доступу малоінвазивним, з незначним об'ємом хірургічного втручання.

Встановлення в доступі до осередку деструкції двопросвітного катетера, евакуація некротичних тканин і промивання осередку деструкції шляхом введення через зазначений катетер лікарських препаратів з вибірковим спектром дії на мікрофлору осередку дозволяє покращити фармакодинаміку специфічної терапії.

Такі малоінвазивні операції проведено у 11 пацієнтів І групи. Важливо відмітити, що вже через кілька днів після хірургічного втручання на фоні діючого лікування стан хворих значно поліпшувався - зменшувалися прояви інтоксикації, біль, покращувалися показники гемограм. На контрольних рентгенограмах, які виконували через 2-3 міс, визначалося суттєве зменшення або зникнення напливного абсцесу, ущільнення (початкове склерозування) осередку деструкції.

На наш погляд, ця методика може використовуватися не лише у тяжких у соматичному плані хворих, а й у решти пацієнтів як етап оперативного лікування ТС.

Операції четвертого типу виконували у хворих з великими напливними абсцесами або з наявністю виражених деструктивних змін, але без значних неврологічних розладів.

Характерною особливістю цих оперативних втручань було те, що розмір кісткового дефекту після виконання радикальної частини операції був значним, а неврологічний дефіцит помірним, що дозволяло підіймати хворого у вертикальне положення через 3-5 днів після оперативного втручання (у корсетах за допомогою милиць). Цій категорії хворих, після виконання радикального етапу, проводили стабілізацію ураженого сегмента хребта різними фіксаторами (пластинами ХНДІОТ, ЦІТО, фіксаторами для переднього спондилодезу).

Таким чином, визначними рисами реконструктивної хірургії хребта при ускладнених формах туберкульозного спондиліту є такі:

1. Використання широких передніх доступів, які дозволяють маніпулювати на ураженому сегменті хребта під контролем зору.

2. Радикальне видалення всіх патологічних та життєвонеспроможних тканин шляхом абсцесотомії, економної моделюючої резекції тіл хребців (радикальна частина операції) зі створенням кісткового ложа для імплантата.

3. Кістковопластичне заміщення дефектів у передніх відділах хребта керамічними імплантатами та міцна фіксація трансплантатів, розклинювальний спондилодез.

4. Комплексність втручання, яка поєднує усунення трьох основних факторів патології: специфічного осередку деструкції, спинномозкових розладів, порушень анатомічної цілості та опороздатності хребтового стовпа. Це досягається одночасними діями на хребті, хребтовому каналі, спинному мозку та його оболонках.

Реабілітація хворих на ТС

Медикаментозно-відновне лікування починалося у перші дні після операції. Воно включало, поряд з антибактеріальною терапією, препарати для зниження набряку та гіпоксії спинного мозку (лазикс, еуфілін, кавінтон, стероїдні гормони), покращення мікроциркуляції (реополіглюкін, трентал), метаболізму у нервових клітинах (ноотропні засоби, нікотинова кислота, прозерин) та інші лікарські засоби в залежності від клінічного перебігу.

Головною метою рухової реабілітації було відновлення активних рухів кінцівок і в подальшому ходьби. Ми використовували принцип етапної рухової реабілітації, яка заснована на послідовному відновленні компонентів ходьби (Ульріх Е.В., Мушкін О.Ю., 2002).

У хворих з грубим неврологічним дефіцитом на першому етапі за допомогою нашкірної електростимуляції спинного мозку й м'язів нижніх кінцівок, пропріоспінальної ініціації енергійними ритмічними рухами рук, пасивними рухами досягали появи контролюючих рухів чи довільно викликаної спастики.

По мірі появи контролюючих рухів, співвідношення викликаних та довільних змінювалося в бік останніх, стимуляційні методи при цьому ставали допоміжними для полегшення та корекції природних рухів.

На наступному етапі добивалися освоєння пози на колінах з опорою на руки. Після появи елементів природної локомоторної активності (повзання) навчали хворих пересуванню стоячи на колінах з додатковою опорою руками. У подальшому досягали стійкої підтримки вертикальної пози і ходьби у полегшених умовах (за допомогою милиць, в корсеті, ортезі).

Навчання ходьбі у більшості пацієнтів починалось через 1-3 місяці після операції. Обсяг навантаження, вигляд пристосувань залежав від ступеня відновлення функції спинного мозку.

У тих випадках, коли відновлення ходьби виявлялось неефективним, завданням реабілітаційного лікування було поширення адаптаційних можливостей хворого та вироблення механізмів пристосування до пересування, у тому числі з використанням додаткових засобів зовнішньої опори.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ НЕВРОЛОГІЧНИХ РОЗЛАДІВ

Результати лікування спинномозкових розладів в обох групах пацієнтів подані у таблиці, з даних якої видно, що у більшої частини хворих вдалося досягти повного або значного відновлення функцій спинного мозку (табл.4).

Таблиця 4

Результати лікування спинномозкових розладів у хворих І та ІІ груп

З 20 хворих з різко вираженою клінічною картиною спінальних розладів (тип А та В) повне відновлення неврологічного статусу виявлено у 2 хворих та значне у 6 хворих І групи. Всього повне відновлення неврологічного статусу виявлено у 41 хворого І групи та 63 - ІІ групи, значне відновлення у 34 та 17 хворих І та ІІ груп відповідно.

Важливо підкреслити, що отриманий від операції навіть невеликий позитивний ефект дозволяє запобігти подальшому погіршенню неврологічного статусу.

У 4 пацієнтів І групи з наявністю виражених тривало існуючих спинномозкових розладів не вдалося досягти позитивної динаміки неврологічного дефіциту.

Відсутність вираженої динаміки відновлення неврологічного статусу у частини хворих І групи можна пояснити глибиною ураження спинного мозку та великою давністю його компресії.

Таким чином, повне та значне відновлення неврологічного статусу було відмічено у 75 (80,7 %) пацієнтів І групи, з урахуванням хворих з частковим та мінімальним покращенням функції спинного мозку загальна ефективність лікування неврологічних розладів хворих І групи досягла 95,7 % від числа всіх пролікованих хворих зі спінальними розладами.

Серед хворих ІІ групи було 10 з наявністю вираженого неврологічного дефіциту (3 тип С і 7 тип Д). З цього числа хворих у 3 відмічено повне відновлення неврологічного статусу, значне у 5 і часткове у 2 пацієнтів.

У всіх хворих з незначним неврологічним дефіцитом відмічено повне та значне відновлення неврологічного статусу зі зникненням больового синдрому.

Загальні результати лікування оцінювали використовуючи шкалу, запропоновану Ульріх Е.В., Мушкіним О.Ю. (2002).

Віддалені результати лікування ТС вивчені у 85 хворих І групи (91,4 %) і у 76 хворих ІІ групи (92,7 %) у термін від 1 до 10 років. Клінічне, рентгенологічне, неврологічне обстеження, а також в показаних випадках комп'ютерна томографія не виявили рецидивів захворювання. При цьому відмінні результати отримані у 46 хворих І групи (54,2 %) і у 65 - ІІ групи (85,6); хороші - у 21 (24,7 %) хворих І групи та у 9 (11,8 %) пацієнтів ІІ групи; задовільні - у 14 (16,4 %) хворих І групи та у 2 (2,6 %) ІІ групи, незадовільні - у 4 (4,7 %) хворих І групи.

Використання методик рухової реабілітації у хворих на ТС, що ускладнений неврологічним дефіцитом, дозволило у переважної кількості випадків досягти покращення або повного відновлення втраченої здатності пацієнта до ходьби або пересування. У пацієнтів з різними неврологічними ускладненнями ТС лише в 4 випадках не отримано позитивного ефекту. В результаті лікування 20 хворих з початковою картиною нижньої параплегії (типи А та В за Frankel) у 13 відновлена здатність до самостійного пересування, в тому числі у 8 - функціонально повноцінна ходьба (типи Е та D за Frankel).

Результати кісткової пластики через рік після операції простежені у 64 хворих (90 % від усіх хворих, яким був проведений передньобічний спондилодез). У 62 хворих (97 %) спостерігався кістково-керамічний блок оперованих хребців. У двох спостереженнях, коли керамічні імплантати були видалені через інфікування, сформувався фіброзний блок з тіл оперованих хребців, але без клінічних ознак нестабільності хребта.

В результаті через рік після операції перебудова імплантатів в основному закінчувалася, однак пориста структура імплантатів частково зберігалася та простежувалася рентгенологічно. Відмічалося зменшення склерозу тіл хребців. У віддаленні строки спостереження, через 2-3 роки після операції, зберігалася тенденція до зменшення склерозу тіл хребців, структура імплантатів наближалася до структури тіл суміжних хребців. Однак контури імплантатів простежувались й у більш віддалені строки, особливо при довжині імплантатів більше 5 см.

Таким чином, через рік після операції кістково-керамічний блок спостерігався у 98,2 % хворих. Застосування імплантатів з максимально можливим заповненням створеного після резекції тіл хребців діастазу дозволило значно зменшити строки післяопераційного постільного режиму. Загальні терміни стаціонарного лікування були значно зменшені як за рахунок зменшення часу перебування на постільному режимі, так і через більш швидку адаптацію до вертикального положення.

Таким чином, аналіз віддалених результатів, проведений у обстежених хворих, показав, що застосування комплексної терапії та реконструктивної хірургії ТС з застосуванням керамічних імплантатів дозволяє добитися високої ефективності лікування.

Висновки