Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

03.00.07 - мікробіологія

Обґрунтування мікробіологічних критеріїв важкості перебігу поєднаної травми опорно-рухової системи і головного мозку

Піддубна Олена Миколаївна

Харків 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в бактеріологічній лабораторії Донецького науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ніколенко Юрій Іванович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри мікробіології, вірусології та імунології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дикий Ігор Леонідович, Національний фармацевтичний університет МОЗ України, завідувач кафедри мікробіології, вірусології та імунології

доктор біологічних наук, професор Руденко Адель Вікторівна, Інститут урології АМН України, завідуюча відділом мікробіології, вірусології та мікології

Провідна установа: Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України

Захист відбудеться “3” лютого 2005 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.618.01 при Інституті мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Пушкінська, 14/16.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Пушкінська, 14/16.

Автореферат розісланий “30” грудня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. мед. н., пров. н. с. С.В. Бруснік

1. Загальна характеристика роботи

мікробіологічний травма мозок руховий

Актуальність теми. В останні десятиріччя відзначається зміна структури промислового, транспортного, бойового і побутового травматизму у бік переважання політравм, серед яких 45,0% - 62,0% складають поєднані пошкодження опорно-рухової системи (ОРС) і головного мозку (ГМ). Винятково високі показники летальності (від 35,2% до 85,6 - 100,0%) та інвалідності (від 23,6% до 76,8 - 100,0%) у постраждалих із поєднаною травмою ставлять цю проблему в ряд актуальних не тільки в медичному, а й у соціально-економічному відношенні (Ромоданов А.П. с соавт., 1989; Калинкин О.Г., 1991). Найбільш важливою причиною високої летальності є труднощі і несвоєчасність діагностики домінуючого пошкодження, що визначає прогноз травматичної хвороби (ТХ). В результаті травми, яка є для організму стресом, виникають глибокі порушення систем гомеостазу, а важкі метаболічні розлади супроводжуються пригніченням клітинної і гуморальної ланок імунної системи, що характеризується як вторинний імунодефіцитний стан (Пивоварова Л.Д., 1986).

У комплексі захисних механізмів, що лежать в основі неспецифічної резистентності організму, важлива роль належить захисним властивостям слизових оболонок порожнин і органів, шкірних покривів, а також нормальній мікрофлорі (НМФ), що симбіотично з ними пов'язана. НМФ включає індигенні, додаткові і транзиторні види мікроорганізмів. Фізіологічне значення НМФ пов'язане з виконанням бар'єрної, антагоністичної, ферменто- і вітаміноутворюючої, обмінної та імунізуючої функцій. Одна з найважливіших функцій НМФ - забезпечення колонізаційної резистентності, що запобігає екзо- і ендогенному інфікуванню області пошкодження патогенними мікроорганізмами на ранньому етапі розвитку запального процесу (Бондаренко В.М., Петровская В.Г., 1997; Коротяев А.И., Бабичев С.А., 1998). Глибокі розлади імунної системи при важкій травмі призводять до порушення бар'єрної функції покривних тканин, проникнення в кров і лімфу умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів та їх міграції до осередків ушкоджень. Джерелами ендогенного інфікування, які часто обумовлюють розвиток посттравматичних запальних ускладнень, є шлунково-кишковий тракт, слизові оболонки дихальних шляхів, а екзогенного - пошкоджені шкірні покриви, забруднені предмети зовнішнього середовища (Саитов М.М. с соавт., 1997; Клуитманс Я., 1998). У здорових людей формуються відносно стабільні по рівню колонізації та видовому складу нормальні мікробіоценози, характерні для окремих екологічних ніш (Колотилова Л.В. с соавт., 1989). У зв'язку з цим стан НМФ є специфічним показником функціонального стану організму, його загальної резистентності. Будь-які порушення гомеостазу, пов'язані з пригніченням імунобіологічної реактивності організму, призводять до змін мікробного складу, тобто до виникнення дисбактеріозу. Дисбактеріоз характеризується зникненням або зниженням популяційного рівня деяких індигенних представників НМФ, збільшенням частоти виявлення і концентрації додаткових та транзиторних видів, появою нетипових для даного органа бактерій (Воробьёв А.А. с соавт., 1997). Літературні дані з проблеми дисбалансу НМФ у постраждалих з важкою політравмою, особливо, при поєднанні пошкоджень ОРС і ГМ, зустрічаються вкрай рідко (Шевченко В.Т., Жуков Ю.Б., 1991; Жуков Ю.Б., 1997). Тому проблема актуальна і вимагає подальшого вивчення.

При розвитку патологічних процесів, обумовлених поєднаною травмою ОРС і ГМ, зміни НМФ, будучи вторинними, можуть відрізнятися при різних видах поєднання, локалізації і важкості пошкоджень і, завдяки цьому, служити показниками домінування визначеного виду травми, а також загальної важкості стану постраждалого. З іншого боку, дисбаланс НМФ може впливати на перебіг і вихід ТХ, розвиток ускладнень інфекційного генезу (Бердичевский В.А. с соавт., 1993; Saadia R., 1995). У зв'язку з цим встановлення динаміки змін показників НМФ слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри у постраждалих із поєднаною травмою ОРС і ГМ протягом ТХ, особливо, у гострому її періоді, дозволить лікарям-травматологам використовувати їх як додаткові критерії ранньої діагностики домінуючого пошкодження, оцінки важкості перебігу і можливого виходу ТХ, глибини метаболічних розладів організму, що призводять до порушення його специфічної і неспецифічної резистентності, можливого розвитку запальних ускладнень, а це підвищить точність діагностики, ефективність проведеного лікування, знизить частоту посттравматичних ускладнень, летальних виходів, інвалідності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана в бактеріологічній лабораторії Донецького науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (керівник - к.мед.н., ст.н.с. В.Т. Шевченко) і пов'язана з його плановими науковими темами: “Розробити систему лікувальних заходів для постраждалих із поєднаними пошкодженнями опорно-рухової системи і головного мозку на основі визначення порушень метаболізму в динаміці травматичної хвороби” (номер держреєстрації 0196U015700); “Вплив консервативних і оперативних методів лікування на стан нормальної мікрофлори й імунного статусу у постраждалих із множинною травмою” (номер держреєстрації 0199U000161).

Мета дослідження:

Встановити динаміку змін показників нормальної мікрофлори слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри протягом травматичної хвороби і визначити мікробіологічні критерії важкості її перебігу у постраждалих із поєднаною травмою опорно-рухової системи і головного мозку.

Задачі дослідження:

Визначити показники нормальної мікрофлори слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри (щільність колонізації, видовий склад, кількість мікробних асоціантів) для умовно-здорових людей, що мешкають у Донецькому регіоні Украіни.

Виявити динаміку змін показників нормальної мікрофлори протягом травматичної хвороби у постраждалих із поєднаною травмою опорно-рухової системи і головного мозку, різною за важкістю і локалізацією домінуючого пошкодження.

Встановити взаємозв'язок між змінами нормальної мікрофлори в гострому періоді травматичної хвороби і наступним розвитком посттравматичних ускладнень.

Дослідити мікрофлору осередків запалення у хворих з інфекційними ускладненнями поєднаної травми в залежності від виду домінуючого пошкодження.

Визначити зміни нормальної мікрофлори в гострому періоді травматичної хвороби у термінальних хворих із поєднаною травмою і їх зв'язок з частотою летальних виходів.

Довести можливість використання змін показників нормальної мікрофлори в якості мікробіологічних критеріїв оцінки важкості стану постраждалих, ранньої діагностики домінуючого пошкодження, прогнозування розвитку ускладнень та виходу травматичної хвороби.

Об'єкт дослідження: нормальна мікрофлора слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри; мікрофлора осередків запалення.

Предмет дослідження: зміни показників нормальної мікрофлори (щільності колонізації, видового складу, кількості видів мікроорганізмів в асоціаціях) у постраждалих із поєднаною травмою опорно-рухової системи і головного мозку в динаміці травматичної хвороби; зміни мікрофлори осередків запалення в залежності від виду пошкоджень; частота ускладнень і летальних виходів травматичної хвороби.

Методи дослідження. Дослідження проводилися за допомогою лабораторних - мікробіологічних (бактеріоскопічних, бактеріологічних) і статистичних методів дослідження, відповідно до наказів і методичних указівок МОЗ СРСР, УРСР і МОЗ України, а також визначника бактерій Берджі (1997).

Наукова новизна отриманих результатів дослідження. Вперше на значному клінічному матеріалі встановлено динаміку змін кількісних показників і видового складу НМФ слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри протягом ТХ у постраждалих із поєднаною травмою ОРС і ГМ, що проявляються у підвищенні загальної щільності колонізації та кількості мікробних асоціантів, заміні індигенних видів транзиторними. Доведено залежність ступеня дисбалансу НМФ від загальної важкості стану хворого, від важкості і локалізації домінуючого пошкодження, а також від терміну ТХ. Виявлено залежність видового складу мікрофлори осередків запалення при інфекційних ускладненнях поєднаної травми від ступеня важкості і локалізації домінуючого пошкодження. Встановлено чіткий взаємозв'язок між наявністю або відсутністю визначених видів НМФ на слизовій оболонці зіва в перший день ТХ і наступним підвищенням частоти розвитку посттравматичних ускладнень і летальних виходів, що є прогностичними ознаками важкості перебігу ТХ. Вперше на основі змін стану НМФ під впливом травми означені мікробіологічні критерії оцінки важкості стану постраждалих і ранньої діагностики домінування черепно-мозкової травми (ЧМТ) при поєднаних ушкодженнях ОРС і ГМ.

Теоретичне значення отриманих результатів. Результати роботи являють теоретичний інтерес щодо біологічних закономірностей реакції НМФ на травму різної важкості і локалізації в динаміці ТХ. Підтверджено основні положення теорії про стан НМФ як показника неспецифічної резистентності організму і про її дисбаланс під дією визначеного пошкоджуючого фактора (травми) як ознаки, що відбиває ступінь порушення гомеостазу. Теоретично обґрунтовано дисбаланс НМФ у постраждалих із поєднаною травмою ОРС і ГМ з позиції патогенезу ТХ. Підтверджено положення теорії ендогенної транслокації мікроорганізмів при травмі шляхом порівняння ідентичності штамів визначених транзиторних видів НМФ, виявлених в перший день ТХ на слизовій оболонці зіва, і збудників, виділених з осередків запалення.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і впроваджено у медичну практику “Бактеріологічний спосіб визначення важкості стану постраждалих і ранньої діагностики домінування ЧМТ при поєднаній травмі ОРС і ГМ” на основі змін видового складу НМФ слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри в гострому періоді ТХ. На “Спосіб діагностики домінуючого пошкодження у постраждалих із поєднаною травмою ОРС і ГМ” отримано деклараційний патент України (А 61 МКВ 7 G 01 N 33/48 №53355 А від 15.01.2003 р.). Спосіб є додатковим до комплексу методів діагностики при поєднаній травмі; дозволяє підвищити точність діагнозу, визначити глибину порушень гомеостазу, застосувати адекватні міри для їх корекції, знизити частоту ускладнень, інвалідності і летальних виходів. Спосіб впроваджено у практику медичних установ м. Донецька (акти впровадження від 27.03.2001 р. і від 20.04.2001 р.). Основні положення і висновки проведених досліджень використовуються в науково-дослідній і навчальній роботі кафедр Донецького державного медичного університету ім. М. Горького: мікробіології, вірусології та імунології (акт впровадження від 29.03.2001 р.); травматології, ортопедії та воєнно-польової хірургії; травматології, ортопедії та екстремальної медицини (акти впровадження від 5.04.2001 р.). Результати роботи представлені лікарям-травматологам і рекомендовані для впровадження в практику в лікарнях Донецької області. Дані про взаємозв'язок змін НМФ у гострому періоді ТХ із наступним розвитком ускладнень поєднаної травми і з частотою летальних виходів важливі для прогнозування розвитку і зниження їх кількості, для своєчасної і раціональної терапії важких хворих, зниження випадків інвалідності.

Особистий внесок автора. Автором самостійно проведено аналіз літературних даних за темою дисертації, виконано практичну частину роботи - бактеріологічні лабораторні дослідження НМФ слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри, мікрофлори осередків запалення у постраждалих із поєднаною травмою і в умовно-здорових людей. Самостійно проаналізовано історії хвороб і результати бактеріологічних аналізів, проведено статистичну обробку отриманих даних та узагальнення основних положень. Приймала участь у розробці бактеріологічного способу визначення важкості стану постраждалих і ранньої діагностики домінування ЧМТ при поєднаній травмі ОРС і ГМ, оформленні НТД (“Інформаційного листа...” і заявки на патент) і у впровадженні новацій в клінічну і педагогічну практику. В опублікованих із співавторами наукових роботах особистий внесок полягав у проведенні бактеріологічних досліджень, статистичній обробці й аналізі результатів. Права співавторів публікацій не порушено.

Апробація роботи. Основні положення і висновки дисертації оприлюднено і обговорено на III Національному конгресі (VIII з'їзді) анестезіологів України (м. Одеса, 16 - 19.05.2000 р.), на чотирьох науково-практичних конференціях молодих вчених і фахівців “Сучасні аспекти травматології та ортопедії” (м. Донецьк, 13.12.2000 р.; 17.05.2001 р.; 12 - 13.12.2001 р.; 19 - 20.12.2002 р.), на засіданні Обласного товариства ортопедів-травматологів (м. Донецьк, 18.02.2004 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових робіт, з них 10 статей (4 - самостійно) в журналах, що затверджені ВАК України, 3 тези доповідей. Результати досліджень оформлено також у вигляді “Інформаційного листа про нововведення в системі охорони здоров'я України” і деклараційного патенту України (А 61 МКВ 7 G 01 N 33/48 №53355 А від 15.01.2003 р.) у співавторстві.

Структура та обсяг роботи. Дисертація включає вступ, огляд літератури, розділ матеріалів і методів досліджень, п'ять розділів результатів власних експериментів, заключення (аналіз і узагальнення результатів досліджень), висновки, практичні рекомендації, список літератури (162 джерела, у тому числі 38 - іноземних). Робота написана на 181 сторінці машинописного тексту, з яких 24 сторінки займають 14 таблиць, 7 сторінок - 18 рисунків, 17 сторінок - список літератури.

2. Основний зміст роботи

Огляд літератури (розділ 1). Розглянуто питання про стан НМФ як показника функціонального стану організма (у нормі й у патології).

Матеріали і методи досліджень (розділ 2). При виконанні роботи обстежено 112 людей, що отримали травми, та 11 умовно-здорових людей. Постраждалих із поєднаною травмою розділено на групи за ступенем важкості травми й у залежності від виду домінуючого пошкодження, відповідно до класифікації, розробленої Горьківським НДІ травматології та ортопедії (Селезнёв С.А., Назаренко Г.И., 1986; Фраерман А.П. с соавт., 1989): I група - постраждалі з легкою травмою ОРС і ГМ без домінуючого пошкодження - 11 осіб (9,8%); II група - постраждалі з домінуванням важких ушкоджень ОРС - 37 осіб (33,0%); III група - постраждалі з домінуванням важкої ЧМТ - 21 особа (18,8%); IV група - постраждалі з важкою травмою ОРС і ГМ без домінуючого пошкодження - 19 осіб (17,0%). Групи порівняння включали постраждалих з важкими множинними пошкодженнями ОРС (група Корс) - 12 осіб (10,7%) і з важкою ізольованою ЧМТ (група Кчмт) - 12 осіб (10,7%). Контрольна група (група Кз) представлена умовно-здоровими (нетравмованими) людьми, що мешкали у Донецькому регіоні України і в момент відбору матеріалу не мали захворювань шкіри і дихальних шляхів - 11 осіб. Контингент обстежених представлений 86 чоловіками (69,9%) і 37 жінками (30,1%) у віці від 25 до 40 років (середній вік - 31,5 ± 1,5 років).

Проведено 1527 бактеріологічних досліджень аеробної і факультативно-анаеробної НМФ слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри і 100 досліджень мікрофлори осередків запалення при ускладненнях ТХ. Виділено й ідентифіковано до виду 3419 штамів мікроорганізмів, які, відповідно до визначника бактерій Берджі (1997), відносяться до 14 родів і 51 виду. Визначено щільність колонізації, кількість видів бактерій у мікробних асоціаціях, видовий склад НМФ слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри в динаміці ТХ. Дослідження проводили в 1, 2, 3, 5, 7, 10, 14, 21 і 30-й дні ТХ. Відбір матеріалу з глибини порожнини носа і з зіва в області піднебінних мигдаликів робили стерильними ватяними тампонами натще або через 2 години після прийняття їжі. Змиви з поверхні шкіри в області пахвової западини брали зволоженими стерильними ватяними тампонами без попередньої обробки за допомогою стерильного трафарету (внутрішні розміри 20Ч50 мм). Матеріал з осередків запалення відбирали до початку антибактеріальної терапії або в інтервалах між курсами лікування.

Кількісний облік бактеріального росту, виділення, родову і видову ідентифікацію, визначення чутливості до антибіотиків чистих культур мікроорганізмів здійснювали загальноприйнятими мікробіологічними методами, відповідно до наказів і методичних указівок МОЗ СРСР, УРСР і МОЗ України, а також визначника бактерій Берджі (1997). Статистичну обробку отриманих результатів проводили за t-критерієм Стьюдента і за критерієм згоди Пірсона (ч2) при двох рівнях довірчої ймовірності: p?0,05 і p?0,01.

Результати власних досліджень (розділи 3 - 7). Для рішення поставлених задач насамперед встановлено показники НМФ для умовно-здорових людей (група Кз), значення яких вважали за норму. Частота виявлення індигенних (постійних) видів НМФ складала 70,0% - 100,0%, додаткових - 25,0% - 65,0%, транзиторних - 0,0% - 20,0%, що відповідало літературним даним. До індигенних видів НМФ слизової оболонки зіва відносили непатогенні стрептококи (72,7%) - стрептококи ротової порожнини (СРП) та інші стрептококи (ІС): Streptococcus ferus, S. mitior, S. mitis, S. mutans, S. salivarius; до додаткових - коагулазонегативні стафілококи (КНС): Staphylococcus epidermidis і S. saprophyticus (54,6%), непатогенні бактерії роду Corynebacterium (45,5%) - 10 видів; до транзиторних - Staphylococcus aureus (18,2%), Streptococcus pyogenes (18,2%), мікроорганізми родів Enterococcus (18,2%): E. faecalis i E. faecium, Micrococcus (9,1%) - 2 вида, родини Enterobacteriaceae (9,1%) - 7 родів, 11 видів, а також Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, бактерії роду Bacillus - 4 вида та інші. Індигенні види НМФ слизової оболонки носа представлені КНС (90,9%); додаткові - бактеріями роду Corynebacterium (54,6%), СРП і ІС (27,3%): S. ferus, S. mitior, S. salivarius, S. bovis; транзиторні - мікроорганізмами родів Enterococcus (18,2%) і Micrococcus (9,1%), а також родини Enterobacteriaceae, роду Bacillus, S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa, C. albicans. До складу НМФ поверхні шкіри входили індигенні види - КНС (90,9%); додаткові - бактерії роду Corynebacterium (27,3%); транзиторні - СРП і ІС (18,2%): S. ferus і S. bovis, бактерії родини Enterobacteriaceae (18,2%), роду Bacillus (9,1%), S. pyogenes (9,1%), а також S. aureus, мікроорганізми родів Micrococcus і Enterococcus, P. aeruginosa, C. albicans.

Щільність колонізації чи бактеріальне обсіменіння (БО) слизової оболонки зіва усіма видами НМФ в умовно-здорових людей перебувала, переважно, на рівнях 105-106 КУО/мл (63,6%) і 107-108 КУО/мл (27,3%), слизової оболонки носа - 103-104 КУО/мл (45,5%) і 105-106 КУО/мл (45,5%), поверхні шкіри - 103-104 КУО/мл (36,4%) і 105-106 КУО/мл (54,6%).

Мікробні асоціації слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри в групі Кз складалися частіше з 2 - 3-х видів НМФ (100,0%, 45,5% і 90,9% відповідно). Монокультури зустрічалися на слизовій оболонці носа (45,5%) і на поверхні шкіри (9,1%).

Зміни нормальної мікрофлори в динаміці травматичної хвороби

У всіх обстежених постраждалих із поєднаною травмою ОРС і ГМ, множинними пошкодженнями ОРС і з ізольованою ЧМТ протягом ТХ відбувалися зміни показників НМФ (щільності колонізації, видового складу, кількості мікробних асоціантів) усіх обстежених ділянок у різному ступені. Глибина і тривалість дисбалансу нормальних мікробіоценозів залежали від загальної важкості стану хворого, від локалізації і важкості домінуючого пошкодження, а також від терміну ТХ. У постраждалих I групи зміни НМФ виражені в незначному ступені. Більш ранні терміни (гострий період ТХ - перші 2 - 3 дні) і більш тривалий період дисбалансу НМФ відзначалися у постраждалих з домінуванням ушкоджень ГМ, з важкою поєднаною травмою і з ізольованою ЧМТ.

Загальна щільність колонізації усіма виділеними видами НМФ слизової оболонки зіва протягом ТХ складала, в основному, 105-106 КУО/мл (у 33,3% - 85,7% постраждалих) і 107-108 КУО/мл (у 20,0% - 66,7%), слизової оболонки носа - 105-106 КУО/мл (у 33,3% - 100,0%), поверхні шкіри - 103-104 КУО/мл (у 20,0% - 88,9%) і 105-106 КУО/мл (у 22,2% - 80,0%). Протягом першого тижня ТХ спостерігалася тенденція до підвищення БО всіх ділянок до рівня 107-108 КУО/мл. Кількість постраждалих III, IV і Кчмт груп з БО слизової оболонки зіва в діапазоні 107-108 КУО/мл перевищувала кількість хворих I, II, Корс і Кз груп у перші 3 дні (у 1,2 - 2,5 разів), слизової оболонки носа - з 1-го по 14-й дні (у 1,1 - 4,8 разів), поверхні шкіри - у перші 5 днів ТХ (у 1,4 - 4,8 разів). На 2 - 3-му тижнях ТХ відбувалася нормалізація показників БО - зниження до середнього (105-106 КУО/мл) і низького (103-104 КУО/мл) рівнів.

При окремому дослідженні щільності колонізації слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри непатогенними стрептококами (СРП і ІС) у 28,0% - 66,7% випадків виявлені більш високі її значення у постраждалих I, II і Корс груп. У III і IV групах у перші два дні ТХ зафіксовані (р?0,05 і р?0,01) відсутність або зниження БО даними видами до рівня 103-104 КУО/мл у 50,0% - 100,0% хворих. У динаміці ТХ в усіх групах відзначалася чітка тенденція до зростання кількості хворих з БО в межах 105-106 КУО/мл до 3 - 5-го днів. На 2 - 3-му тижнях ТХ спостерігалося стабільне виділення СРП і ІС зі слизових оболонок зіва і носа в кількості 103-104 КУО/мл (у 25,0% - 50,0% постраждалих) і 105-106 КУО/мл (у 25,0% - 75,0%), з поверхні шкіри - 103-104 КУО/мл (у 33,3% - 100,0%).

Зміни видового складу НМФ у постраждалих із поєднаною травмою ОРС і ГМ також більш значні в гострому періоді ТХ при домінуванні ЧМТ, при ізольованій травмі ГМ і при загальній високій важкості пошкоджень. У перші три дні ТХ у III, IV і Кчмт групах на відміну від I, II, Корс і Кз груп (рис. 1) визначено зниження частоти виділення НМФ слизової оболонки зіва (р?0,05 і р?0,01): індигенних видів - СРП і ІС у 2,4 рази (у 1-у добу), у 2,3 рази (у 2-й день) і на 44,4% (у 3-й день), додаткових видів - бактерій роду Corynebacterium у 4,6 разів (у 1-й день) і транзиторного виду - S. руоgеnеs на 12,9% (у 1-й день ТХ). Одночасно з цим підвищувалося виділення додаткових видів - КНС у 1,3 рази (у 1-й і в 2-й дні), транзиторних видів - S. aureus на 33,3% (у 1-й день), представників родини Enterobacteriaceae у 6 разів (у 1-й день) і в 5,3 рази (у 2-й день), роду Enterococcus у 3,4 рази (у 2-й день), C. аlbісаns у 11,9 разів (у 3-й день ТХ). Зниження частоти виявлення непатогенних стрептококів продовжувалося до 7 - 14-го днів ТХ. Надалі частота виділення індигенних видів підвищувалася, а додаткових і транзиторних - знижувалася, крім КНС, частота виявлення яких у III, IV і Кчмт групах знаходилася на високому рівні протягом усієї ТХ.

Видовий спектр непатогенних стрептококів слизової оболонки зіва складався з 15 видів (12 - СРП і 3 - ІС). Частіше зустрічалися S. bovis (до 75,0%), S. mitis (до 36,1%) і S. mutans (до 50,0%), рідше - S. equinus (до 25,0%), S. salivarius (до 25,0%), S. mitior (до 41,4%) і S. ferus (до 37,5%). У постраждалих III, IV і Кчмт груп у порівнянні з хворими I, II, Корс і Кз груп підвищувалося виділення (р?0,05 і р?0,01) S. bovis (у 1,6 - 2,7 разів), S. mitis (у 2,6 - 10,3 рази) і S. pneumoniae (на 15,4% - 18,8%). Водночас у хворих даних груп відбувалося значне зниження частоти виявлення інших видів СРП і ІС: S. adjacens (на 9,8% - 11,1%), S. ferus (на 25,5% - 37,5%; у 3,1 - 3,3 рази), S. mitior (на 5,9% - 41,4%; у 3,7 разів), S. mutans (у 1,8 - 8,9 разів), S. oralis (на 3,9% - 13,9%), S. equinus (на 13,7% - 22,2%; у 5,7 разів), а також S. cricetus і S. milleri.

У перші три дні ТХ відбувалося зниження частоти виділення додаткових видів НМФ слизової оболонки носа (р?0,05 і р?0,01) - СРП і ІС на 16,7% (у 2-й день) і на 33,3% (у 3-й день ТХ). Одночасно підвищувалося виявлення інших додаткових видів НМФ - бактерій роду Corynebacterium на 30,0% (на 3-й день) і транзиторних видів - S. аurеus на 33,3% (у 1-й день), P. аeruginosa на 22,2% (у 1-й день), бактерій роду Bacillus на 30,0% (у 1-й день) і в 15,9 разів (у 2-й день), родини Enterobacteriaceae на 40,0% (у 1-й день), на 25,0% (у 2-й день) і на 60,0% (у 3-й день), роду Micrococcus у 5,4 рази (на 3-й день), C. аlbicans у 6 разів (у 2-й день ТХ). При подальшому розвитку ТХ продовжувалося зниження частоти виявлення СРП і ІС, а також видів родів Bacillus і Corynebacterium, КНС, і підвищення частоти колонізації біктеріями роду Enterococcus і родини Enterobacteriaceae, S. aureus, C. albicans. Нормалізація показників почалася на 3-му тижні ТХ.

На слизовій оболонці носа виявлено також 15 видів непатогенних стрептококів (13 - СРП і 2 - ІС). Найчастіше виділялися ІС - S. bovis (до 75,0%) і S. equinus (до 87,5%). Рідше зустрічалися СРП - S. ferus (до 66,7%) і S. mutans (до 50,0%). Інші представники СРП були присутні в 1 - 2-х з досліджених груп у незначної кількості хворих. У постраждалих III і Кчмт груп на відміну від хворих I, II груп і від групи Кз відзначалося значне зниження частоти виділення (р?0,05 і р?0,01) S. ferus (на 30,8%) і S. mutans (на 33,3% - 50,0%), а види S. cricetus, S. milleri, S. mitior, S. oralis, S. salivarius, S. sorbinus узагалі не зустрічалися. Паралельно з цим у III і IV групах підвищувалася частота виявлення ІС - S. bovis (у 1,8 - 6 разів) і S. equinus (на 25,0% - 33,3%; у 6,9 разів) у порівнянні з іншими групами.

У гострому періоді ТХ у постраждалих III, IV і Кчмт груп спостерігалося зниження частоти виділення НМФ з поверхні шкіри в порівнянні з I, II, Корс і Кз групами (р?0,05 і р?0,01): додаткових видів - бактерій роду Corynebacterium на 25,0% (у 2-й день) і на 44,5% (у 3-й день) і транзиторних - СРП і ІС на 32,3% (у 1-й день), а також підвищення частоти виявлення інших транзиторних видів - бактерій роду Bacillus на 40,0% (у 3-й день) і роду Enterococcus на 33,3% (у 1-й день), S. аurеus на 22,2% (у 1-й день ТХ). На 2 - 3-му тижнях ТХ виявлена тенденція до підвищення виділення бактерій родини Enterobacteriaceae, родів Bacillus і Enterococcus, а також до зниження СРП і ІС, бактерій родів Corynebacterium і Micrococcus. До кінця ТХ відбувалася нормалізація показників. Зміни індигенної мікрофлори слизової оболонки носа і поверхні шкіри (КНС) у перші дні ТХ були незначними.

Непатогенні стрептококи, виділені з поверхні шкіри, належали до 10 видів (7 - СРП і 3 - ІС). Частіше поверхню шкіри колонізували S. ferus і S. bovis (до 100,0%). У хворих III, IV і Кчмт груп на відміну від I, II і Корс груп підвищувалося виявлення (р?0,05 і р?0,01) S. bovis (у 3,2 - 7 разів), а у постраждалих III групи - ще і S. cricetus (на 40,0%; у 15,4 рази). Водночас у цих постраждалих відбувалося зниження частоти виділення S. ferus (на 25,6% - 100,0%; у 7,9 - 10 разів), і не зустрічалися такі види СРП і ІС як S. adjacens, S. milleri, S. mitior, S. mitis, S. mutans, S. equinus, S. uberis.

Мікробні асоціації, виділені протягом ТХ із усіх обстежених ділянок у постраждалих із поєднаною травмою ОРС і ГМ, складалися, переважно, з 2 - 3-х видів НМФ (до 100,0%). Рідше знаходили 4 і більше видів бактерій (до 40,0%). Монокультури на слизових оболонках зіва і носа зустрічалися у 0,0% - 25,0% хворих, на поверхні шкіри - до 60,0%.

При порівнянні груп установлено достовірне перевищення (р?0,05 і р?0,01) частоти виділення асоціацій з 4-х і більше видів бактерій у III, IV і Кчмт групах на відміну від I, II, Корс і Кз груп: на слизовій оболонці зіва - на першому тижні (на 22,2% - 50,0%; у 7,1 - 8,9 разів), на слизовій оболонці носа - у 3-й і 7-й дні (у 3 - 13,3 рази), на поверхні шкіри - в 1-й і 5-й дні ТХ (на 27,8% - 50,0%; у 8,7 разів). У процесі розвитку ТХ (до 10 - 14-го, до 30-го днів) відбувалося зниження до 2 - 3-х видів бактерій в асоціаціях, виділених із усіх досліджених ділянок, а на слизовій оболонці носа також часто були присутні і монокультури.

На основі результатів досліджень НМФ слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри в динаміці ТХ установлені мікробіологічні критерії оцінки важкості стану постраждалих і ранньої діагностики домінування ЧМТ при поєднаних ушкодженнях ОРС і ГМ, що доповнюють комплекс відомих клінічних і лабораторних способів діагностики домінуючого пошкодження. Розроблено спосіб діагностики домінуючого пошкодження у постраждалих із поєднаною травмою ОРС і ГМ (патент А 61 МКВ 7 G 01 N 33/48 № 53355 А від 15.01.2003 р.) у співавторстві з Ю.И. Николенко, В.Т. Шевченко, Ю.Б. Жуковым. При визначенні комплексу відхилень показників від норми в перший день ТХ діагностують важкий стан постраждалого і домінування травми ГМ: виділення зі слизових оболонок зіва і носа, з поверхні шкіри асоціацій з 4-х і більше видів мікроорганізмів у кількості 107-108 КУО/мл; відсутність або виявлення в кількості 103-104 КУО/мл непатогенних стрептококів (СРП і ІС) на слизових оболонках зіва і носа, поверхні шкіри; виділення в кількості 103-106 КУО/мл зі слизової оболонки зіва бактерій родини Enterobacteriaceae і S. аurеus, зі слизової оболонки носа - S. аureus, з поверхні шкіри - S. aureus і мікроорганізмів роду Enterococcus. Динаміка змін показників НМФ відбиває глибину і важкість процесів порушення гомеостазу при поєднаній травмі, показує ступінь реактивності організму, його імунологічну резистентність.

Ускладнення травматичної хвороби у постраждалих із поєднаною травмою

Рання діагностика ускладнень ТХ є важливим моментом, що впливає на ефективність лікування, зокрема, забезпечує своєчасну раціональну антибіотикотерапію. У 63 постраждалих із поєднаною травмою ОРС і ГМ, із множинними пошкодженнями ОРС і з ізольованою ЧМТ проаналізовано частоту розвитку в процесі ТХ різних видів ускладнень. Посттравматичні ускладнення виникли у 31 хворого (49,2%): у 25 (39,7%) - запальні, у 6 (9,5%) - морфо-функціональні. До запальних ускладнень відносили: пневмонію - 5 (7,9%), плеврит - 1 (1,6%), нагноєння рани (запалення м'яких тканин) - 8 (12,7%), остеомієліт - 8 (12,7%), пієлонефрит - 3 випадки (4,8%). Морфо-функціональні ускладнення виявлялися у вигляді жирової емболії - 1 (1,6%), набряку мозку - 2 (3,1%), набряку легень (у сполученні з пневмонією) - 3 випадки (4,8%). Найбільш високу частоту ускладнень зафіксовано в III, IV і Кчмт групах.

Частота ускладнень у постраждалих з різним видовим складом НМФ зіва. Для визначення показників можливого розвитку запального процесу встановлено взаємозв'язок між виявленими змінами видового складу НМФ у гострому періоді ТХ і частотою ускладнень у подальшому її перебігу. Проаналізовано частоту ускладнень у 33 постраждалих зі зниженим БО слизової оболонки зіва непатогенними стрептококами (відсутністю або виявленням у кількості 103-104 КУО/мл) в перший день ТХ і в 30 - з нормальними даними показниками. З 33 постраждалих зі зниженим БО зіва СРП і ІС ускладнення виявлені у 23 (69,7%): у 18 хворих (54,5%) - запальні, у 5 (15,2%) - морфо-функціональні. З 30 постраждалих з нормальним БО зіва СРП і ІС ускладнення виявлені тільки у 8 (26,7%): у 7 (23,4%) - запальні та в одного (3,3%) - морфо-функціональне.

При порівнянні частоти ускладнень у постраждалих різних груп установлено, що при зниженому БО зіва СРП і ІС значно частіше (р?0,01) розвивалися запальні ускладнення у хворих Корс і Кчмт груп (на 100,0% і 66,7% відповідно), ніж при нормальних показниках. Загальна кількість ускладнень у даних групах зі зниженим БО зіва СРП і ІС перевищувала значення показників в групах з нормальним БО на 100,0% і 83,3% відповідно (р?0,01). За сумарними даними у постраждалих зі зниженим БО зіва СРП і ІС запальні ускладнення розвивалися в 2,3 рази частіше, морфо-функціональні - у 4,6 разів частіше, а загальна кількість ускладнень була в 2,6 разів вищою (р?0,01), ніж у хворих з нормальними показниками (рис. 1).

Рис. 1 Загальна частота ускладнень у постраждалих зі зниженим і з нормальним бактеріальним обсіменінням слизової оболонки зіва непатогенними стрептококами в перший день після травми

Для встановлення взаємозв'язку між підвищенням колонізації слизової оболонки зіва в 1-й день ТХ деякими видами транзиторної мікрофлори (ТМ) і виникненням ускладнень поєднаної травми обстежено 40 постраждалих з наявністю S. aureus, Е. faecalis і бактерій родини Enterobacteriaceae (у монокультурах і в асоціаціях) у кількості 103-106 КУО/мл і 23 постраждалих з їх відсутністю. З 40 постраждалих з наявністю ТМ ускладнення виявлені у 26 (65,0%). З них 21 (52,5%) випадок запальних ускладнень і 5 випадків (12,5%) - морфо-функціональних. У 23 постраждалих, у яких в 1-й день ТХ зі слизової оболонки зіва види ТМ не виділяли, зафіксовано лише 5 випадків ускладнень (21,7%). З них 4 випадки (17,4%) запальних ускладнень і 1 (4,3%) випадок морфо-функціонального ускладнення.

При порівнянні частоти всіх ускладнень у постраждалих з наявністю і з відсутністю ТМ у 1-й день ТХ установлено достовірні її підвищення при наявності ТМ (р?0,01) у II (у 3,2 рази), III (на 55,6%), Корс (на 100,0%), Кчмт (на 71,4%) групах. При цьому вірогідно підвищувалася (р?0,01) тільки частота запальних ускладнень у зазначених групах (крім III): у II - у 3,2 рази, у Корс - на 100,0%, у Кчмт - на 57,1%. Частота виникнення ускладнень, сумарна по всіх клінічних групах, при наявності на слизовій оболонці зіва ТМ у 1-й день ТХ перевищувала частоту ускладнень при її відсутності: запальних - у 3 рази (р?0,01), морфо-функціональних - у 2,9 разів і загальної кількості - у 3 рази (р?0,01) (рис. 2).

Рис. 2 Загальна частота ускладнень у постраждалих з наявністю і відсутністю на слизовій оболонці зіва транзиторної мікрофлори в перший день після травми

Окремо проведено аналіз розподілу частоти ускладнень поєднаної травми в залежності від наявності на слизовій оболонці зіва в 1-й день ТХ одного з видів ТМ - S. aureus, E. faecalis чи бактерій родини Enterobacteriaceae - і від їх відсутності. При порівнянні частоти ускладнень у різних групах установлено, що запальні ускладнення розвивалися частіше в II групі при виділенні E. faecalis (на 50,0%) і в групі Корс - бактерій родини Enterobacteriaceae (на 66,7%), а загальна кількість ускладнень вище в III групі - при колонізації зіва S. aureus (на 55,6%) - у порівнянні з відповідними показниками у постраждалих з відсутністю ТМ (р?0,01). Частота ускладнень (в основному, запальних), сумарна по всіх групах, вірогідно підвищувалася (р?0,01) при наявності в 1-у добу ТХ на слизовій оболонці зіва E. faecalis (на 25,0%) і бактерій родини Enterobacteriaceae (на 22,5%).

Етіологічну роль перелічених збудників у розвитку запальних ускладнень у постраждалих із поєднаною травмою підтверджено високою частотою (89,5%) виділення ідентичних за антибіотикограмами штамів мікроорганізмів зі слизової оболонки зіва в 1-й день ТХ і надалі - з осередків запалення, що доводить їх ендогенне походження. Загальна кількість запальних ускладнень при одночасному виявленні S. aureus із зіва і з осередків запалення складала 66,7%, E. faecalis - 80,0%, бактерій родини Enterobacteriaceae - 77,8%. При цьому пієлонефрит розвивався у 66,7%, плеврит - у 100,0%, пневмонія - у 83,3%, нагноєння рани - у 85,7% і остеомієліт - у 62,5% випадків. Усього з 25 мікроорганізмів, виділених зі слизової оболонки зіва в 1-й день ТХ, 19 (76,0%) згодом виявлені в осередках запальних ускладнень.

Встановлені зміни мікробіоценозу слизової оболонки зіва в 1-й день ТХ, а саме: виділення мікробних асоціацій з 4-х і більше видів у кількості 107-108 КУО/мл; відсутність або виявлення в кількості 103-104 КУО/мл індигенних видів НМФ (непатогенних стрептококів); виділення в кількості 103-106 КУО/мл визначених транзиторних видів (бактерій родини Enterobacteriaceae, S. aureus, E. faecalis), є прогностичними ознаками можливого розвитку посттравматичних запальних ускладнень у постраждалих із поєднаною травмою ОРС і ГМ.

При дослідженні мікрофлори осередків запалення у 25 постраждалих із посттравматичними ускладненнями встановлено залежність її видового складу від виду домінуючого пошкодження (ОРС чи ГМ). У постраждалих з домінуванням ушкоджень ОРС при поєднаній травмі основними збудниками гнійно-запальних ускладнень у вигляді нагноєння рани (запалення м'яких тканин) були, переважно, S. аurеus (100,0%) (р?0,01), КНС (75,0%) (р?0,01), E. faecalis (75,0%), P. aeruginosa (75,0%), рідше - бактерії роду Proteus (50,0%) - у монокультурах і в асоціаціях один з одним; з домінуванням ЧМТ - P. аеrugіnоsа (75,0%), E. faecalis в асоціаціях один з одним і з бактеріями роду Proteus (50,0%). При остеомієліті з виділення свищів у постраждалих з домінуванням травми ОРС частіше виявляли S. aureus (83,3%) (р?0,01), рідше - E. faecalis (66,7%), КНС (50,0%), P. aeruginosa (50,0%), бактерії роду Proteus (50,0%) у монокультурах і в асоціаціях один з одним, а з домінуванням ЧМТ - бактерій роду Proteus (50,0%) у монокультурі й в асоціації з E. faecalis (50,0%), P. аеrugіnоsа (50,0%), іншими видами родини Enterobacteriaceae (50,0%) і роду Corynebacterium (50,0%). Пієлонефрит у хворих з домінуванням ушкоджень ОРС обумовлений монокультурою Proteus mirabilis (100,0%), з домінуванням ЧМТ - P. aeruginosa (100,0%) (р?0,01) у монокультурі й у сполученні з E. faecalis (50,0%) і P. mirabilis (50,0%). Плеврит, що виник тільки у постраждалого з домінуванням травми ОРС, був обумовлений асоціацією P. aeruginosa, Citrobacter freundii і S. epidermidis (100,0%). Збудниками пневмонії, яка розвивалася тільки у хворих з домінуванням ЧМТ, були S. aureus (60,0%), КНС (60,0%), S. pyogenes (60,0%), P. aeruginosa (40,0%), P. mirabilis (40,0%) у мікробних асоціаціях один з одним. Сумарні дані по усіх видах ускладнень показали, що при домінуванні пошкоджень ОРС збудниками інфекційного процесу частіше були S. aureus (75,0%) (р?0,01), КНС (58,3%), E. faecalis (58,3%), P. aeruginosa (58,3%), бактерії роду Proteus (50,0%), при домінуванні ЧМТ - P. aeruginosa (61,5%), E. faecalis (46,2%), бактерії роду Proteus (30,8%).

Чутливість мікроорганізмів, виділених з осередків запалення при ускладненнях поєднаної травми, до антибіотиків залежала від виду, властивостей збудника і характеру обумовленого ним ускладнення. Загальною для більшості виділених штамів (75,0% - 100,0%) була чутливість до гентаміцину, цефазоліну і цефалотину.

Зміни нормальної мікрофлори у термінальних хворих із поєднаною травмою

Проаналізовано показники НМФ у 98 постраждалих, обстежених у перший день ТХ, летальність серед яких у 2 - 7-й дні ТХ склала 31,6% (31 особа). Частота летальних виходів ТХ у постраждалих з різним поєднанням ушкоджень ОРС і ГМ вище (р?0,01) у постраждалих з важкою ЧМТ - у III, IV і Кчмт групах у порівнянні з іншими групами (на 55,6% - 70,0%; у 5,6 - 10,8 разів).

Вже в 1-й день ТХ у даних термінальних хворих відбувалися значні зміни видового складу НМФ слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри, переважно, її транзиторних видів. Частота наступних летальних виходів була вище при колонізації в 1-у добу в кількості вище норми (103-106 КУО/мл) слизової оболонки зіва S. aureus - у 2,5 разів (р?0,01), бактеріями родини Enterobacteriaceae: слизової оболонки зіва - у 4,2 рази (р?0,01) і поверхні шкіри - у 3,8 разів (р?0,01); видами роду Enterococcus: слизової оболонки зіва - у 2,4 рази (р?0,05), носа - у 2,3 рази (р?0,01) і поверхні шкіри - у 1,9 разів (р?0,05) у порівнянні з відсутністю даних видів у термінальних хворих. Поряд з цим, визначена тенденція до збільшення частоти летальності (у 1,3 рази; на 31,6%) при відсутності у 1-й день ТХ на всіх обстежених ділянках СРП і ІС.

Виявлені зміни показників НМФ у 1-й день ТХ у важких хворих із поєднаною травмою ОРС і ГМ, а саме: виділення зі слизових оболонок зіва і носа, з поверхні шкіри мікробних асоціацій з 4-х і більше видів у кількості 107-108 КУО/мл; виявлення в кількості 103-106 КУО/мл на слизовій оболонці зіва транзиторних видів - бактерій родини Enterobacteriaceae, S. aureus, бактерій роду Enterococcus, на слизовій оболонці носа - бактерій роду Enterococcus, на поверхні шкіри - бактерій родини Enterobacteriaceae і роду Enterococcus, а також відсутність на слизових оболонках зіва і носа, поверхні шкіри СРП і ІС, є прогностичними показниками термінального стану хворого і можливого летального виходу ТХ.

Заключення (аналіз і узагальнення результатів досліджень). Підведено підсумок виконаної роботи, проаналізовано отримані результати досліджень, які дозволили реалізувати мету і задачі дисертації, обґрунтувати висновки і надати практичні рекомендації.

Висновки

В роботі вирішено актуальну медичну задачу - з'ясовано зв'язок між динамікою змін кількісних показників і видового складу нормальної мікрофлори слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри у постраждалих із поєднаною травмою опорно-рухової системи і головного мозку та важкістю стану постраждалого, видом домінуючого пошкодження, частотою посттравматичних ускладнень і летальних виходів, що дозволило визначити мікробіологічні діагностичні і прогностичні критерії важкості перебігу травматичної хвороби.

1. Виявлено значний дисбаланс кількісних показників і видового складу нормальної мікрофлори слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри у динаміці травматичної хвороби у потерпілих із поєднаною травмою опорно-рухової системи і головного мозку, ступінь прояву якого залежить від загальної важкості стану хворого, від важкості і локалізації домінуючого пошкодження, а також від терміну травматичної хвороби.

2. Визначено видовий склад і кількісні показники індигенної (щільність колонізації - 105-108 КУО/мл; частота виділення - 70,0% - 100,0%; кількість асоціантів - 2 - 3 вида), додаткової (103-106 КУО/мл; 25,0% - 65,0%; 1 - 3 вида) і транзиторної (101-104 КУО/мл; 0,0% - 20,0%; 1 - 3 вида) нормальної мікрофлори слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри для умовно-здорових людей, що мешкають у Донецькому регіоні України.

3. Виявлено найбільш значні зміни показників нормальної мікрофлори в гострому періоді (перші два - три дні) і до сьомого - чотирнадцятого днів травматичної хвороби у постраждалих з домінуванням черепно-мозкової травми і з важкими пошкодженнями опорно-рухової системи і головного мозку: підвищення загальної щільності колонізації до 107-108 КУО/мл; відсутність або зниження кількості (до 103-104 КУО/мл і нижче) і частоти виділення (до 0,0% - 33,3%) непатогенних стрептококів і бактерій роду Corynebacterium; заміна індигенних і додаткових видів нормальної мікрофлори транзиторними умовно-патогенними і патогенними видами - S. aureus, бактеріями родини Enterobacteriaceae, родів Enterococcus і Bacillus, P. aeruginosa, C. albicans (підвищення кількості до 103-106 КУО/мл і частоти виявлення до 20,0% - 40,0%); збільшення кількості мікробних асоціантів до чотирьох і більше видів. Нормалізація показників починається на другому - третьому тижнях травматичної хвороби.

4. Встановлено чіткий взаємозв'язок між відсутністю або виявленням у кількості 103-104 КУО/мл непатогенних стрептококів і наявністю у кількості 103-106 КУО/мл транзиторних видів - бактерій родини Enterobacteriaceae, S. aureus і E. faecalis у монокультурах або в асоціаціях на слизовій оболонці зіва в першу добу травматичної хвороби та підвищенням у подальшому її розвитку (у 2,6 рази і у 3 рази відповідно) частоти запальних і морфо-функціональних ускладнень поєднаної травми.

5. Досліджено видовий склад мікрофлори осередків запалення при ускладненнях поєднаної травми в залежності від виду домінуючого пошкодження: при домінуванні пошкоджень опорно-рухової системи інфекційний процес частіше викликають S. aureus (75,0%), P. aeruginosa (58,3%), E. faecalis (58,3%), коагулазонегативні стафілококи (58,3%), бактерії роду Proteus (50,0%); при домінуванні черепно-мозкової травми - P. aeruginosa (61,5%), E. faecalis (46,2%), бактерії роду Proteus (30,8%), які виявляються у монокультурах і в асоціаціях.

6. Виявлено зв'язок між виділенням у кількості 103-106 КУО/мл зі слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри визначених транзиторних видів - бактерій родини Enterobacteriaceae, роду Enterococcus, S. aureus і відсутністю непатогенних стрептококів у першу добу після травми та підвищенням (у 1,9 - 4,2 рази та у 1,3 рази і на 31,6% відповідно) частоти летальних виходів на другий - сьомий дні травматичної хвороби у термінальних хворих, особливо, з важкою черепно-мозковою травмою.

7. Доведено можливість використання визначених змін показників нормальної мікрофлори слизових оболонок зіва і носа, поверхні шкіри у перший день травматичної хвороби (виділення мікробних асоціацій з чотирьох і більше видів у кількості 107-108 КУО/мл; відсутність або виявлення в кількості 103-104 КУО/мл непатогенних стрептококів; виділення в кількості 103-106 КУО/мл визначених транзиторних видів - бактерій родини Enterobacteriaceae, S. aureus, бактерій роду Enterococcus) в якості мікробіологічних діагностичних і прогностичних критеріїв важкості перебігу поєднаної травми опорно-рухової системи і головного мозку: критеріїв оцінки важкості стану постраждалих і діагностики домінування черепно-мозкової травми, прогностичних ознак можливого розвитку посттравматичних запальних ускладнень, показників термінального стану хворого і можливого летального виходу травматичної хвороби.

Практичні рекомендації

1. Розроблений спосіб діагностики домінуючого пошкодження у постраждалих із поєднаною травмою опорно-рухової системи і головного мозку на основі встановлених змін показників нормальної мікрофлори в гострому періоді травматичної хвороби доцільно застосовувати як додатковий спосіб ранньої діагностики, що дозволить травматологам підвищити точність діагнозу, визначити глибину порушень гомеостазу, застосувати адекватні заходи для їх корекції. Мікробіологічними критеріями оцінки важкості стану постраждалих і діагностики домінування черепно-мозкової травми при поєднаних ушкодженнях є: виділення зі слизових оболонок зіва і носа, з поверхні шкіри мікробних асоціацій з чотирьох і більше видів у кількості 107-108 КУО/мл; відсутність або виявлення в кількості 103-104 КУО/мл непатогенних стрептококів на слизових оболонках зіва і носа, поверхні шкіри; виділення в кількості 103-106 КУО/мл зі слизової оболонки зіва бактерій родини Enterobacteriaceae і S. aureus, зі слизової оболонки носа - S. aureus, з поверхні шкіри - S. aureus і мікроорганізмів роду Enterococcus.