Стан адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих ішемічною хворобою серця із оборотною і безповоротною ішемією міокарда

У 50% хворих на ІХС з негативним приростом ЦОК під час компресії визначили депресію центральної гемодинаміки у вигляді зниження УІ, СІ і підвищення ЗПО/S на 15% і більше через 10 хвилин після декомпресії і у 20% хворих на ІХС з позитивним приростом ЦОК під час компресії і у 16,67% хворих на ІХС з нульовим приростом ЦОК під час компресії (Р=0,028 за ТМФ). Депресію центральної гемодинаміки у поєднанні зі зменшенням ЦОК на 6% і більше відразу і через 10 хвилин після декомпресії спостерігали у 35,7- 42,9% хворих на ІХС з негативним приростом ЦОК під час компресії і до 20% хворих на ІХС з позитивним приростом ЦОК під час компресії (Р<0,025 за ТМФ) і у 6,67% хворих з нульовим приростом ЦОК під час компресії (Р=0,008 за ТМФ). У хворих на ІХС з від'ємним приростом ЦОК під час компресії у 64,3% відразу і 42,9% через 10 хвилин після декомпресії відмічали зниження ЦОК на 6% і більше, а у хворих на ІХС з позитивним і нульовим приростом ЦОК схожий ефект не перевищував 20% (Р<0,026 за ТМФ). Зниження ПКК на обох гомілках через 10 хвилин після декомпресії, підвищення ЦОК на 6% і більше відразу і через 10 хвилин після декомпресії було у 70% хворих на ІХС з позитивним приростом ЦОК під час компресії, а у хворих на ІХС з негативним і нульовим приростом ЦОК під час компресії схожі зміни були у 7,1- 28,6% (Р<0,0023 за ТМФ). У хворих на ІХС з нульовим приростом ЦОК в поєднанні з негативним або нульовим приростом СІ і УІ під час компресії частіше спостерігали зниження насосної функції серця в період після декомпресії. Вхід крові у депо крові під час компресії у хворих на ІХС супроводжується депресією центральної гемодинаміки, виразним зниженням ЦОК в період після декомпресії. Негативний або нульовий приріст СІ, УІ за нульовим приростом ЦОК під час компресії у хворих на ІХС супроводжується депресією центральної гемодинаміки в період після декомпресії. Вихід крові із депо (за виключенням кінцівок, які компресуються) під час компресії у хворих на ІХС супроводжується об'ємною централізацією, зниженням швидкості периферичного кровообігу в період після декомпресії.

Оцiнка значущостi залежностi неадекватностi системної гемодинамiчної реакцiї на пробу з компресiєю-декомпресiєю i від наявності IХС проводилась за критерієм хi-квадрат, а ступеня зв'язку - за модифікованим перехресним вiдношенням шансiв. Модифiковане перехресне вiдношення шансiв свiдчить за ризик хворих IХС 29-59 рокiв мати депресiю центральної гемодинамiки через 10 хвилин пiсля декомпресiї в 5,82 раз частіше (при довiрчих iнтервалах 1,39-24,29) порівняно з контрольною групою (Рхі-квадрат<0,025). Про тісний зв'язок змін ЦОК і ІХС свідчить рівень відношення шансів мати виразні зміни ЦОК на пробу з компресією-декомпресією. Ризик зниження або підвищення ЦОК на 6% і більше при компресії у хворих на ІХС 29-59 років дорівнював 9,97 (довірчі інтервали: 1,72 - 57,98; Рхі-квадрат<0,01) порівняно з контрольною групою. Ризик подібних змін ЦОК відразу після декомпресії у хворих на ІХС до 78 років був рівним 4,46 (довірчі інтервали: 1,65 - 12,18; Рхі-квадрат<0,005). Таким чином, визначили значущiсть i високий ступiнь залежностi мiж неадекватністю змін ЦОК , транзиторною мiокардiальною недостатнiстю на пробу з компресiєю-декомпресiєю i IХС.

У 34,2% хворих на ІХС в поєднанні з АГ проти 6,25% хворих на ІХС без такого сполучення спостерігали виразне підвищення ЦОК відразу і через 10 хвилин після декомпресії (Р=0,0297 за ТМФ). Зниження або підвищення ЦОК і ПОК на правій або лівій гомілці відразу після декомпресії мали 36,8% хворих на ІХС в сполученні з АГ проти 6,25% хворих на ІХС без такого поєднання (Р<0,02 за ТМФ). Таким чином, приєднання АГ до IХС погiршує перебiг захворювань, адаптацiйнi можливостi серцево-судинної системи, адекватнiсть роботи депо кровi. Сполучення гiпер- i гiпоактивацiї центральних i периферичних об'ємiв кровi свiдчить про “аварiйний” характер реакцiї системної гемодинамiки на пробу iз компресiєю-декомпресiєю, на периферичну iшемiю, реперфузiю, змiни перед- i пiслянавантаження.

У 50% хворих на ІХС середнього віку і 20% молодого і зрілого віку відмічається підвищення ЗПО/S на 15% і більше через 10 хвилин після декомпресії (Р=0,043 за ТМФ). У 45% хворих на ІХС середнього віку проти 10% молодого і зрілого віку спостерігали одночасне зниження УІ, СІ і підвищення ЗПО/S на 15% і більше через 10 хвилин після декомпресії (Р=0,012 за ТМФ). Отож, серцево-судинна система хворих IХС середнього вiку бiльш чутлива до iшемiї, реперфузiї, об'ємних змiн кровi, нiж молодих i зрiлих. Різні сполучення підвищення СІ, ОШМК і зниження ПКК на правій або лівій гомілці на 15% і більше в залежності від компресії, декомпресії визначили у 7,2% із 42 хворих на ІХС у віці 29-59 років і 41,7% із 12 хворих на ІХС у віці 60-78 років. Одні і ті самі хворі увійшли у кілька підгруп, а через те наведені далі кількісні дані відображають долю цих комбінацій системних гемодинамічних порушень. У 33,32% хворих на ІХС похилого і старечого віку визначили збільшення СІ на 15% і більше під час компресії і тільки у 4,76% - у молодому, зрілому, середньому віці (Р<0,018 за ТМФ). У 25% хворих на ІХС похилого і старечого віку схожі зміни центральної гемодинаміки супроводжувались підвищенням ОШМК і зниженням периферичного кровообігу у період після декомпресії проти 2,38% - у молодому, зрілому, середньому віці (Р=0,03 за ТМФ). У 25% хворих на ІХС похилого і старечого віку було поєднання збільшення СІ і зниження ПКК на правій або лівій гомілці на 15% і після декомпресії за відсутністю таких змін гемодинаміки у молодому, зрілому, середньому віці. У 25% хворих на ІХС похилого і старечого віку було збільшення СІ і зниження ПКК на правій або лівій гомілці, а також збільшення ОШМК на 15% і більше відразу після декомпресії і у 2,38% молодого, зрілого і середнього віку (Р=0,03 за ТМФ). Таким чином, збільшення СІ під час компресії в поєднанні зі зниженням периферичного пульсового кровообігу і підвищенням швидкості мозкового кровообігу після декомпресії - відображення централізації і церебралізації кровообігу, характерна особливість протиреперфузійного захисту у хворих на ІХС похилого і старечого віку.

Зниження УІ, СІ і підвищення ЗПО/S на 15% і більше в поєднанні зі зменшенням ЦОК на 6% і більше відразу після декомпресії було у 20% хворих ІХС, які брали участь в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС і у 10,8% досліджених контрольної групи (Р<0,035 за ТМФ). Погiршення показникiв центральної гемодинамiки у хворих IХС пiсля декомпресiї пов'язано з низькими адаптацiйними можливостями серцево-судинної системи до об'ємних змiн кровi, периферичної iшемiї, реперфузiї. У 64% хворих IХС, лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на ЧАЕС, спостерігали виразне зниження або пiдвищення ЦОК відразу після декомпресії і у 18,9% досліджених контрольної групи (Р=0,0004 за ТМФ). Такi змiни об'ємних показникiв центральної гемодинамiки свiдчать про дезадаптацiю серцево-судинної системи до моделювання периферичної судинної недостатностi. В одних випадках ця дезадаптацiя проявляється гiпоадаптацiйною, в iнших - гiперадаптацiйною реакцiєю. Реакцiя системної гемодинамiки на пробу з компресiєю-декомпресiєю у хворих IХС, лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на ЧАЕС i тих, що не брали участi в цих заходах, була аналогiчною i зустрiчалась у тих самих пропорцiях, тобто статистичної рiзницi мiж ними не виявили. Таким чином, системна гемодинамiчна реакцiя на пробу з компресiєю-декомпресiєю у частини хворих IХС, лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на ЧАЕС характеризується транзиторною мiокардiальною недостатнiстю, дезадаптацiєю об'ємних показників центральної гемодинамiки.

У 64,3% хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом проти 25% хворих на ІХС без склеротичних вогнищевих уражень як відразу, так і через 10 хвилин після декомпресії було зниження ПКК на правій або лівій гомілці на 15% і більше (Р<0,01 за ТМФ). Отож, особливістю системної гемодинамiки на пробу з компресiєю-декомпресiєю у хворих IХС iз постінфарктним кардіосклерозом є виразне зниження пульсового кровообiгу гомiлок пiсля декомпресiї, яке обумовлене зменшенням пропульсивної активностi серця, централiзацiєю кровообiгу.

У 7,9% хворих стабільною стенокардією напруження I-III функціонального класу із 51 була адекватна реакція системної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії. Надлишкову реакцію системної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії визначили у 23,5% хворих стабільною стенокардією напруження, переважно за рахунок швидкісних показників. Отож, 31,4% хворих стабільною стенокардією напруження із 51, які мали адекватну або надлишкову реакцію системної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії, вважали за таких, що мають захисну передустановку серцево-судинної системи до негативних впливів периферичної післяішемічної реперфузії. Функціональний клас стабільної стенокардії напруження був суттєвим відображенням такої захисної передустановки. 47,6% хворих стабільною стенокардією напруження I-II класу мали адекватну або надмірну реакцію системної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії проти 20% хворих з III класом (Р=0,037 за ТМФ). Надмірну реакцію системної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії спостерігали у 38,1% із 21 хворого стабільною стенокардією напруження I-II класу (Р<0,036 за ТМФ) проти 13,3% із 30 хворих стабільною стенокардією напруження III класу. Таким чином, захисна передустановка серцево-судинної системи до негативних впливів периферичної післяішемічної реперфузії характеризується адекватною і надлишковою реакцією системної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії, є проявом оптимального перебігу хвороби, більш характерна для хворих з менш вираженою вінцевою недостатністю. Ці дані збігаються з критеріями відбору хворих ішемічною хворобою серця до операції аорто-вінцевого шунтування, зокрема, хворих ССН з постійним III функціональним класом. Декомпенсаторні прояви вінцевої недостатності у цих хворих переважають над компенсаторними, захисними можливостями серця, вінцевого кровообігу.

У 33,4% хворих стабільною стенокардією напруження III класу було зниження УІ, СІ і підвищення ЗПО/S на 15% і більше відразу після декомпресії, в тому числі у 29,2% в поєднанні зі зниженням ЦОК на 6% і більше проти 10,8% і 2,7% досліджених контрольної групи (Р = 0,0345 і 0,005 за ТМФ). Депресію центральної гемодинаміки через 10 хвилин після декомпресії визначили у 25% хворих стабільною стенокардією напруження III класу і 5,4% досліджених контрольної групи (Р<0,04 за ТМФ). У 25% хворих стабільною стенокардією напруження III в період відразу після декомпресії і 29,2% - через 10 хвилин по тому спостерігали зниження УІ, СІ, ПКК на правій або лівій гомілці і 2,7%, і 5,4% - у контрольній групі (Р<0,014 за ТМФ).

Депресія центральної і периферичної або ізольовано центральної гемодинаміки - найбільш патогноманічна ознака реакції системної гемодинаміки на моделювання периферичної судинної недостатності у хворих стабільною стенокардією напруження III класу. Таким чином, можна виділити осіб, схильних до шокоподібних реакцій - депресії системної гемодинаміки, транзиторної міокардіальної недостатності, а також підгрупу з відносно стабільною системною гемодинамікою, що необхідно враховувати при консервативному і оперативному лікуванні.

Відомо, що у хворих гострим інфарктом міокарда істотно змінюються властивості внутрішньосерцевої, периферичної крові, що впливають на амплітуду зубців ЕКГ. У хворих хронічною ішемічною хворобою серця ефект Броуді короткочасний, що утруднює його діагностику. Вважали, що характерні зміни ЕКГ при ГІМ обумовлені підвищенням омічного опору міокарда, судин, крові. Ось чому досліджували частоту хворих на ХІХС з підвищенням міжелектродного периферичного, центрального імпедансу в поєднанні зі зменшенням амплітуди систолічної хвилі диференціальної центральної реограми у хворих на ХІХС на моделювання судинної недостатності. У 11 (57,89%) із 19 хворих на ХІХС з суттєвим зниженням СІ після декомпресії були саме такі зміни імпедансно-амплітудних характеристик реоплетизмографії проти 1 (2,86%) із 35 хворих ХІХС без депресії центральної гемодинаміки (P=0,001 за ТМФ). Це дало можливість вважати цих хворих ХІХС, як таких, що мають імпедансний варіант кардіодепресивного ефекту Броуді. Припустили, що захисний ефект до ішемії, реперфузії може бути обумовлений толерантністю фізико-хімічних властивостей серця до змін периферичного омічного опору. Ось чому досліджували частоту хворих ХІХС з підвищенням міжелектродного периферичного і від'ємним або нульовим приростом центрального імпедансу в поєднанні з підвищенням амплітуди систолічної хвилі диференціальної центральної реограми у хворих ХІХС на моделювання судинної недостатності. У 8 (47,06%) із 17 хворих ХІХС з захисною передустановкою до периферичної післяішемічної реперфузії були саме такі зміни імпедансно-амплітудних характеристик реоплетизмографії проти 4 (10,81%) із 37 хворих ХІХС без такої передустановки (P=0,005 за ТМФ). Це дало нам право вважати, що ці хворі мають захисний ефект Броуді.

На підставi результатiв дослiдження запропоновано алгоритм дiагностики системних гемодинамiчних ефектiв, зокрема, депресорних, на моделювання синдрому позицiйного стискування кiнцiвок - суб'єктивні, об'єктивні, додаткові дані на користь ІХС і певні зміни системної гемодинамiки на пробу з компресiєю-декомпресiєю. Тотальне зниження системної гемодинаміки у всіх трьох судинних регіонах: центральному, мозковому і периферичному - шокоподібна реакція на моделювання периферичної судинної недостатності, синдром реперфузії споживання факторів антиреперфузійного захисту від негативних впливів. Цей синдром може бути неповним, частковим - порушення гемодинаміки спостерігаються у одному або у двох із трьох судинних басейнів. Транзиторний варіант цього синдрому - депресія системної гемодинаміки виникає відразу після декомпресії з частковим або повним відновленням кровообігу до десятої хвилини після декомпресії. Відстрочений синдром реперфузії споживання факторів антиреперфузійного захисту від негативних впливів - вище зазначені зміни системної гемодинаміки з'являються на десятій хвилині після декомпресії. Медикаментозна корекція синдрому реперфузії споживання факторів антиреперфузійного захисту від негативних впливів у хворих на ІХС повинна бути спрямована на покращення інотропної функції серця, оптимізацію системної гемодинаміки, формування захисної реакції серцево-судинної системи до ішемії, реперфузії. Центральну гемодинаміку можна поліпшити за рахунок призначення препаратів, що прямо або опосередковано поліпшують вінцевий кровообіг, метаболізм і скоротливі можливості міокарда.

Вiдомо, що системна гемодинамiка є похідною центральної, периферичної i мозкової гемодинамiки. У свою чергу, центральна гемодинамiка залежна вiд рівня УІ, СІ, ЗПО/S, ЦОК. Периферична гемодинамiка є відображенням рівня ПОК, ПКК; мозкова - ВВм/о, ОШМК. I тодi системна гемодинамiка є віддзеркаленням рівня УІ, СІ, ЗПО/S, ЦОК, ПОК, ПКК, ВВм/о, ОШМК.

В той же час, якщо аналiзувати функцiональну залежнiсть окремих показникiв системної гемодинамiки, то можна одержати бiльш детальну їх характеристику. Дослідимо це на прикладi показникiв центральної гемодинамiки. Так, згiдно з сучасними уявленями, УІ є похідною від перiоду вигнання, швидкостi кровообігу, площі отвору аорти. СІ є відображенням рівня УІ, частоти серцевих скорочень за хвилину. ЗПО/S залежний від рівня СІ, систолiчного, дiастолiчного артерiального тиску, площі тіла. Підсумовуючи вищевизначені компоненти, центральну гемодинамiку можна представити як похідну від рівня УІ, частоти серцевих скорочень за хвилину, систолiчного, дiастолiчного артерiального тиску, ЦОК.

На підставі багатовимiрного математичного моделювання ефектiв периферичної реперфузiї на системну гемодинаміку у хворих на IХС запропоновані алгоритми діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів. Найбiльш суттєвим вiдображенням пiдвищеної чутливостi серцево-судинної системи до моделювання периферичної судинної недостатностi шляхом компресiї-декомпресiї у хворих IХС є депресiя центральної гемодинамiки, синдром реперфузії споживання. За результатами математичного моделювання, останню можна представити таким алгоритмом діагностики:

У частини хворих IХС така депресiя супроводжувалась зменшенням центрального об'єму кровi, тодi до вище вказаного алгоритму потрібно внести відповідні корективи:

Депресiя центральної гемодинамiки у певних хворих IХС поєднувалась з погiршенням периферичної i мозкової гемодинамiки. Таке зниження системної гемодинамiки у хворих IХС можна представити таким алгоритмом діагностики:

Привертає увагу те, що УІ - основний показник цих алгоритмів, бо СІ і ЗПО/S є похідними від нього. Звідси, суттєве зниження УІ, тобто недостатність інотропної активності серця на моделювання гострої судинної недостатності, яка не компенсується відповідним збільшенням частоти серцевих скорочень внаслідок хронотропної дезадаптації, обумовлює депресію центральної гемодинаміки у хворих ІХС. Це в свою чергу негативно впливає на інші складові системної гемодинаміки - периферичний і мозковий кровообіг.

Таким чином, математичне моделювання системних ефектів ішемії-реперфузії у хворих на IХС можна представити системою рівнянь, що дозволяє конкретизувати одержанi результати у стислiй формi i в той же час абстрагувати їх. Ці моделі представлені у вигляді прикладних програм за допомогою програм комп'ютерної символьної математики, зокрема Mathematica 4.1.

Перекисно-антиоксидантна система, механізми її дезадаптації, алгоритми діагностики і обгрунтування терапії синдрому пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту у хворих гострим інфарктом міокарда

За даними клiнiко-лабораторно-iнструментального дослiдження хворих ГIМ виявили особливостi синдрому пероксидацiї, якi пов'язанi iз вiком, статтю, характером перебiгу захворювання, наявнiстю супутнiх захворювань i ускладнень. У 28 хворих на ГIМ був виражений больовий синдром тривалiстю бiльше однієї години, у одного хворого ГIМ - пiвгодини. Інші суб'єктивнi, об'єктивнi, додаткові данi були типовими i вiдповiдали ГIМ, його ускладненням, супутнiм захворюванням, якi наданi в характеристицi об'єкту дослiдження. У 22 хворих ГIМ (75,9%) iз 29 (Р=0,01 за КЗ) визначили збiльшення паличкоядерних нейтрофілiв, якi беруть участь в створеннi перекисного потенцiалу при цьому захворюваннi. Наші дані відповідають сучасним уявленням концепцiї ГIМ як вогнища асептичного запалення. Перебiг цього запалення залежить від виразності стрес-реакцiї, лiпопероксидацiї i антиоксидантного захисту, активностi гуморального i клiтинного iмунiтету. Мiграцiя в зону iнфаркту мiокарда нейтрофілiв, якi генерують активнi форми кисню, що беруть участь у вiльно-радикальних реакцiях, сприяє активацiї ПОЛ. Така активацiя ПОЛ носить пристосувальний характер, тому що продукти ПОЛ - перекиси i вiльнi радикали відіграють роль “фагiв”, руйнують iшемiзованi кардiомiоцити i спричиняють їх елiмiнацiю з осередку некрозу. Швидкiсть i виразнiсть некротичних процесiв в мiокардi залежить вiд iнтенсивностi ПОЛ. Хворі ГІМ відрізнялися від контрольної групи досліджених підвищеним рівнем церулоплазміна (M - середня, SEM - стандартна похибка, SD - стандартне відхилення: 119,64 8,29; 44,68; в контрольній групі: 94,8 5,16; 30,5; P=0,014 за параметричним t-тестом; P= 0,026 за тестом Mann-Whitney), характером розподілу і зниженим рівнем каталазного показника (13,16 0,75; 3,97; в контрольній групі -18,39 0,45; 2,68; P=0,0001 за тестом Mann-Whitney), каталазного індексу (3,17 0,34; 1,81; в контрольній групі -3,55 0,08; 0,46; P=0,0001 за тестом Mann-Whitney). Згідно з літературними даними, низькій рівень церулоплазміна спостерігається у хворих з мультиорганною недостатністю, а відповідно його збільшення спрямоване на профілактику таких ефектів. Зменшена каталазна активність крові частково компенсується церулоплазміном.

Відомо, що співвідношення рівня прооксидантів і антиоксидантів визначають характер перебігу ГІМ, включення в патологічний процес інших органів і систем. Поява множини вторинних вогнищ пероксидації поза серцем, ускладнений перебіг ГІМ характерні як при переважанні процесів пероксидації, так і при збільшенні рівня антиоксидантів. В першому випадку це обумовлено швидкою елімінацією некротичної тканини, а в другому - уповільненою. Найбільш патогноманічними показниками стану перекисно-антиоксидантної системи є рівень дієнів і церулоплазміна крові. Перший віддзеркалює схильність до індукції, генералізації ПОЛ, другий - до обмеження вогнищ уражень, і в той же час до гальмування вивільнення від ушкодженої тканини. Це і обумовило необхідність визначення співвідношення саме цих показників: у 26 із 29 хворих ГІМ визначили 3 варіанта відхилень в співвідношенні рівня дієнів і церулоплазміна крові: підвишення обох цих показників; переважання одного із них; зниження обох. Перший варіант характеризується інтенсивним утворенням проміжних продуктів ПОЛ з активацією антиоксидантного захисту. Другий варіант з переважанням рівня дієнів відображає схильність до генералізації ПОЛ. Переважне збільшення рівня церулоплазміна сприяє гальмуванню вивільнення міокарда і інших органів від ушкодженої тканини. Третій варіант обумовлений “споживанням” певними вогнищами прооксидантів, іншими - антиоксидантів.

Зіставлення результатів клінічних, лабораторно-біохімічних, інструментальних досліджень дозволило нам сформулювати алгоритм діагностики синдрому пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту у хворих ГІМ: суб'єктивні, об'єктивні, додаткові дані на користь ГІМ; поява ускладнень ГІМ і / або загострень супутніх перекисно-залежних захворювань; паличкоядерний нейтрофільоз; зміни значень показників ПОЛ і АОЗ крові, що характерні для синдрому пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту: підвищення рівня дієнів і церулоплазміна крові на початковій стадії; переважне збільшення рівня дієнів або церулоплазміна в залежності від споживання антиоксидантів або прооксидантів; зниження рівня дієнів, церулоплазміна внаслідок споживання антиоксидантів і прооксидантів.

Визначено, що синдром споживання характерний не тільки для коагулянтно-антикоагулянтної системи як коагулопатії споживання (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання - ДВЗ), але і для перекисно-антиоксидантної. З урахуванням літературних даних, результатів цього і попереднього досліджень, можна визначити синдром пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту як ліполітичний “вибух” на відміну від протеолітичного у хворих з ДВЗ синдромом. І якщо при ДВЗ синдромі розвиваються два протилежних процеси - підвищення згортання крові (тромбози) і активація фібринолізу (крововиливи), то синдром пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту супроводжується аналогічними змінами прооксидації (осередки з високим рівнем ПОЛ) і антиоксидантного захисту (осередки з виразним антиоксидантним ефектом). Відомо, що надлишкове ПОЛ призводить до швидкої елімінації ділянок некрозу, а зайва антиоксидантна активність уповільнює цей процес. У обох випадках збільшується ризик ускладнень на відміну від “нормостресового” перебігу ГІМ. Синдром пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту характеризується утворенням множини первинних і вторинних осередків споживання: одними - антиоксидантів, іншими - прооксидантів. До цього результату призводить активація і блокування ліполізу, фосфоліполізу, внутрішньосудинної пероксидації клітинних (еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів) і плазмових чинників крові (церулоплазмін, залізо, пірогенні протеїни та інші). Особливе значення мають продукти обміну арахідонової кислоти (лейкотрієни, ліпоксини, простагландіни), стабілізатори і дестабілізатори мембран клітин, лізосом. Проміжні продукти ПОЛ, зокрема, дієни відіграють головну роль в індукції і генералізації ПОЛ. При розпаді їх утворюються лізофосфатиди і діальдегіди. Останні зв'язують аміногрупи білків, формують міжмолекулярні зв'язки, блокують прооксидантні і антиоксидантні ферменти. При цьому генеруються і радикали ОН^-, що гальмують активність простагландін-синтетази. Інтенсивне ПОЛ призводить до зниження фосфатиділетаноламіна, його основного субстрату. Споживання основних субстратів ПОЛ, антиоксидантів сприяє ускладненому перебігу захворювання, загостренню супутньої перекисно-залежної патології. Отримані дані відповідають результатам досліджень системного ефекту пероксидації через активацію генів, що визначають первинну імунну і запальну реакцію. Ці гени контролюють рівень оксиду азоту, чинника росту, цитокінів (туморнекротичного чинника, адгезивних молекул поліморфнонуклеарних лейкоцитів). ”Шокові” гени, протеїни (C-реактивний білок, фібриногени А, В, антипротеази) відіграють важливу роль в перебігу ГІМ, кардіогенного шоку, розвитку мультиорганної недостатності.

Математичне моделювання системних ефектiв пероксидацiї у хворих на ГIМ базується на діагностиці синдрому пероксидацiї споживання. Основою цього синдрому є змiни активностi ПОЛ i АОЗ. Найбільш важливим тригерним чинником розгалуження ланцюгів, генералізації ПОЛ є рівень дієнів крові. Церулоплазмін попереджує розвиток мультиорганної недостатності, але здатний і знижувати вивільнення серця від некротичної тканини. Звiдси, лабораторно-біохімічну діагностику синдрому пероксидацiї споживання (СПП) можна звести до певного алгоритму (таблиця 5.).

Таблиця 5. Алгоритм лабораторно-біохімічної діагностики синдрому пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту у хворих на гострий інфаркт міокарда

Вищезазначений алгоритм діагностики синдрому пероксидацiї споживання представлено у вигляді символьної комп'ютерної математики - Mathematica 4.1. Застосування символьної комп'ютерної математики дозволило звести вищезгаданий алгоритм діагностики синдрому пероксидацiї споживання у хворих на ГІМ до представлення відібраних, патогноманічних показників у вигляді функцій, аргументів, систем рівнянь; визначення послідовності рішення рівнянь, отримання результатів підрахунків; зіставлення результатів підрахунків з межами норми; поєднання певних відхилень показників як відображення тих чи інших патогенетичних механізмів хвороби, синдромів.

Висновки

1.В дисертації наведені теоретичні узагальнення і нові рішення науково-прикладної проблеми кардіології визначення механізмів і діагностичних критеріїв адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на ІХС, що є передумовою до обгрунтування корекції лікування. Критеріями наявності адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів, зокрема життєздатного міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця за даними коронаровентрикулографії, є покращення скоротливості зон асинергії після провокації екстрасистолії, тахікардії внаслідок черезстравохідної електрокардіостимуляції. У хворих на хронічну ІХС з функціональними ішемічними асинергіями відмічаються помірні порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливих можливостей міокарда.

2.У 75,5% хворих на хронічну ІХС з функціональними і 97,8% - з органічними постінфарктними асинергіями атеросклеротичне ураження 2-3 вінцевих артерій приводить до зниження скоротливості міокарда, що спрямоване на адаптацію до ішемії-реперфузії. Колатеральний кровообіг не попереджує кардіодепресивного ефекту органічних і функціональних асинергій у хворих на хронічну ІХС, проте є маркером вираженості ураження атеросклерозом вінцевих артерій.

3.Знижений рівень фракції викиду в поєднанні з підвищенням кінцевого діастолічного тиску до і після вентрикулографії є диференціально-діагностичними критеріями скринінгу на наявність функціональних асинергій у 73,6% хворих на хронічну ІХС і органічних асинергій - у 71,1%. Зниження інотропних можливостей серця у хворих на хронічну ІХС без функціональних асинергій обумовлене переважно стресорними дифузними ураженнями міокарда, помірним атеросклерозом вінцевих артерій.

4.Моделювання гострої судинної недостатності за допомогою запропонованих пристроїв дозволяє диференціювати вхід і вихід із ішемії в реперфузію за відповідними змінами форми і амплітуди об'ємної і диференціальної реограм.

5.Синдром реперфузії споживання факторів антиреперфузійного захисту від негативних впливів характеризується виразним зниженням центральної гемодинаміки ізольовано або в поєднанні з депресією периферичного, мозкового кровообігу на моделювання гострої судинної недостатності, що встановлено у 35,18% хворих на ІХС. Хронотропна і інотропна дезадаптація серця, знижений рівень протиреперфузійного захисту, оглушення міокарда периферичною постішемічною реперфузією є патогенетичною основою цього синдрому.

6.Критерiями скринiнгу на подальше обстеження на наявність довготривалого оглушеного, гібернованого серця вінцевого і системного ішемічно-реперфузійного походження є депресія центральної гемодинаміки як в період компресії, так і декомпресії у хворих на ІХС з гіпокінетичним та еукінетичним типами. Захищеність міокарда від негативних впливів постішемічної реперфузії характеризується адекватною або надлишковою системною гемодинамічною реакцією на моделювання гострої судинної недостатності, що встановлено у 31,4% хворих зі стабільною стенокардією напруження.

7.Чинниками ризику погіршення реактивності протиреперфузійного захисту серцево-судинної системи від негативних впливів у хворих на ІХС є наявність імпедансного кардіодепресивного ефекту Броуді у 57,9% досліджених, постінфарктного кардіосклерозу, сполучення з артерiальною гiпертензiєю, збільшення класу стабільної стенокардії напруження, віку, участь в ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції.

8.Математичне моделювання алгоритмів діагностики адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих на ІХС дозволяє представити патогноманічні показники у вигляді функцій, аргументів, систем рівнянь; визначити послідовність рішення рівнянь; зіставити результати підрахунків з межами норми; поєднати певні відхилення показників як відображення патогенетичних механізмів.

9.Синдром пероксидацiї споживання характеризується ускладненим перебiгом гострого інфаркту міокарда і/або загостренням супутніх перекисно-залежних захворювань, паличкоядерним нейтрофільозом, підвищеним рівнем дієнів і церулоплазміна крові на початковій стадії з подальшим переважним збільшенням одного із цих показників, а потім зниженням як рівня дієнів, так і церулоплазміна у 89,66% хворих на гострий інфаркт міокарда.

Практичнi рекомендацiї

1.Критеріями наявності адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів, зокрема життєздатного міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця при проведенні коронаровентрикулографії, є покращення скоротливості зон асинергії після провокації екстрасистолії, тахікардії внаслідок черезстравохідної електрокардіостимуляції. Погіршення внутрішньосерцевої гемодинаміки і скоротливих можливостей залежить від вираженості атеросклеротичного ураження вінцевих артерій, адаптації до ішемії-реперфузії. Колатеральний кровообіг є маркером вираженості ураження атеросклерозом вінцевих артерій, частіше спостерігається у хворих на ІХС з асинергіями.

2.Знижений рівень фракції викиду в поєднанні з підвищенням кінцевого діастолічного тиску до і після вентрикулографії є диференціально-діагностичними критеріями скринінгу на наявність функціональних і органічних асинергій у хворих на ІХС.

3.Дослiдження системної гемодинамiки до, під час компресії кінцівок на рiвнi суми систолiчного артерiального тиску i 120-140 мм рт. ст., відразу i через 10 хвилин пiсля декомпресiї дозволяє оцiнити стан протиреперфузiйного захисту вiд негативних впливiв периферичної реперфузiї, визначити iндивiдуальнi патогенетичнi механiзми IХС, вплив чинників, що ускладнюють перебiг IХС (поєднання ІХС iз артерiальною гiпертензiєю, постінфарктний кардіосклероз, середній вiк хворих, участь в ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції), а також бути передумовою до корекцiї медикаментозного і немедикаментозного, перед- і післяопераційного лікування, вторинної профiлактики, реабiлiтацiї. Iз дослiдження повиннi бути виключенi тi, хто мають захворювання периферичних судин, м'язiв, нервiв кiнцiвок.

4.Депресiя системної гемодинамiки в цiлому (зниження ударного і серцевого індексів, об'ємної швидкості периферичного і мозкового кровообігу i пiдвищення частки від поділу загального периферичного опору до площі тіла на 15% i бiльше в порiвняннi iз вихiдним рiвнем) або її окремих ланок у хворих на IХС пiсля декомпресiї - це критерiй дiагностики повного або неповного синдрому реперфузiї споживання чинників протиреперфузiйного захисту вiд негативних впливiв, оглушення серця. Захисна передустановка серця до периферичної післяішемічної реперфузії у хворих на ІХС характеризується адекватною і/або надлишковою реакцією окремих ланок серцево-судинної системи через 10 хвилин після декомпресії, яка частіше спостерігається у хворих зі стабільною стенокардією напруження I-II, значно рідше - III класу, і відображає оптимальний перебіг хвороби.

5.Дiагностика синдрому пероксидацiї споживання у хворих гострим інфарктом міокарда базується на появi ускладнень гострого інфаркту міокарда i/або загострення супутнiх захворювань, пiдвищеннi рiвня паличкоядерних нейтрофілів, дієнів і церулоплазміна крові на початковій стадії з подальшим переважним збільшенням одного із цих показників, а потім зниженням як рівня дієнів, так і церулоплазміна. Раннє лiкування гострого інфаркту міокарда i його ускладнень, профiлактика загострення супутнiх захворювань - передумова до корекцiї цього синдрому.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1.Бобров В.О., Кулішов С.К. Адаптаційні ішемічні і реперфузійні синдроми у хворих ішемічною хворобою серця: механізми, діагностика, обгрунтування терапії. - Полтава: Дивосвіт, 2004. - 240 с.

2.Дудченко М.А., Потяженко М.М., Кулишов С.К. Результаты длительного электрокардиографического мониторирования у больных ИБС // Врач. дело. - 1988.- № 6. - С. 13-15.

3. Особенности электрокардиограммы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с остеохондрозом позвоночника / Дудченко М.А., Потяженко М.М., Кулишов С.К. и др. // Врач. дело.- 1991. - № 2. - С. 81-84.

4. Кулишов С.К. Значимость для реабилитации больных гипертонической болезнью гемодинамической пробы с компрессией-декомпрессией конечностей // Вестн. пробл. соврем. мед. - Харьков.- 1995. - № 5. - С. 24-27.

5. Кулишов С.К. Шансы депрессии системной гемодинамики у больных коронарной болезнью // Вісн. наук. досл. - Міжнародний науковий журнал. - 1995. - № 6.- реєстраційне свідоцтво: КВ № 264.

6. Кулішов С.К. Вікові особливості синдрому пероксидації у хворих на гострий інфаркт міокарда і шляхи його медикаментозної корекції // Ліки. - 1997. - № 1.- С. 58-61.

7. Кулишов С.К. Системная гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца, ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Лікар. справа. - 1997. - № 5. - С. 23-26.

8. Кулишов С.К. Особенности гемодинамической реакции на пробу с компрессией-декомпрессией конечностей у больных ИБС с очаговым поражением миокарда // Вестн. пробл. биол. и мед. - Полтава-Харьков. - 1998. - № 3.- С. 154-159.

9. Кулишов С.К. Диагностика синдрома пероксидации потребления у больных с острым инфарктом миокарда // Укр. кардіол. журн. - 1997.- № 5.- С. 49-51.

10. Кулишов С.К. Способ оценки антиреперфузионной защиты, адаптации организма к изменению объема крови при ишемической болезни сердца // Клін. хірургія. - 1998. - Т. 662, № 3. - С. 43-44.

11. Кулішов С.К. Захисна передустановка серцево-судинної системи до периферичної післяішемічної реперфузії - прояв оптимального перебігу стабільної стенокардії від напруги // Мед. перспект. - 1998. - Том III, № 1. - С. 43-45.

12. Кулішов С.К. Діагностика і напрями медикаментозної корекції синдрому реперфузії споживання у хворих на ішемічну хворобу серця // Мед. перспект. - 1998. - Том III, № 3. - С.24-26.

13. Кулишов С.К. Изменения гемодинамики у больных ИБС пожилого и старческого возраста при моделировании периферической сосудистой недостаточности // Пробл. старения и долголетия. - 1998. - Том 7, № 2.- С. 136-139.

14. Кулішов С.К. Технічне забезпечення моделювання судинної недостатності для діагностики патогенетичних особливостей серцево-судинних захворювань // Укр. журн. мед. техніки і технології. - 1998. - № 4. - С. 59-61.

15. Кулішов С.К. Значення моделювання судинної недостатності для індивідуалізації медикаментозної терапії хворих ішемічною хворобою серця в поєднанні із артеріальною гіпертензією // Клін. фармація. - Харків. - 1998. - № 3. - С. 18-20.

16. Кулішов С.К. Зміни системної гемодинаміки як критерії залучення фізіотерапевтичних методів до комплексного лікування хворих на стабільну стенокардію від напруги // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. - 1999. - 1 (17). - С. 15-17

17. Особливості діагностики та лікування хронічних гепатитів в поєднанні із серцево-судинною патологією / Воробйов Є.О., Кулішов С.К., Петренко В.О. і ін. // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2000. - С. 37-40.

18. Кулішов С.К. Периферична ішемія та реперфузія - як детермінанти об'ємно залежних змін системної гемодинаміки у хворих на ішемічну хворобу серця // Мед. перспект. - 2000. - Том 5, № 3. - С. 40-44.

19. Кулішов С.К. Спосіб оцінки стрес-антистресорної гемодинамічної реакції у хворих на ішемічну хворобу серця при моделюванні судинної недостатності // Одеський мед. ж. - 2000. - № 5 (61). - С. 55-57.

20. Кулішов С.К. Діагностика проявів післяішемічної реперфузії // Укр. мед. часопис. - 2001. - № 3 (23). - С. 92-95.

21. Кулишов С.К. Многомерное математическое моделирование системных эффектов реперфузии у больных ишемической болезнью сердца разного возраста // Пробл. старения и долголетия. - 2001.- Том 10, № 3.- С. 274-281.

22. Кулішов С.К. Особливості впливу системної гемодинаміки на моделювання периферичної судинної недостатності у хворих із стабільною стенокардією від напруги молодого і зрілого віку // Лікар. справа. - 2001. - № 4. - С. 34- 37.

23. Кулішов С.К. Особливості системної гемодинаміки при моделюванні гострої судинної недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця залежно від наявності або відсутності супровідної артеріальної гіпертензії // Одеський мед. журн. - 2002. - №2 (70). - С. 56-58.

24. Кулішов С.К. Внутрішньосерцева гемодинаміка і скоротлива здатність міокарда у хворих на хронічну ішемічну хворобу серця як віддзеркалення адаптації до ішемії-реперфузії // Пробл. екології і медицини. - 2003. - Том 7, № 3-4. - С. 13 - 15.

25.Пат. №1811377 СССР МКИ А 61В 5/026 Устройство для диагностики состояния периферической гемодинамики: Пат. СССР №1811377 МКИ А 61В 5/026 / Кулишов С.К., Воробьев Е.А., Малич В.И.; Заявл. 12.03.91; Опубл. 23.04.93. - Бюл. № 15.

26.Пат. №1811378 СССР МКИ А 61В 5/026 Устройство для диагностики состояния периферической гемодинамики. Пат. СССР №1811378 МКИ А 61В 5/026 / Кулишов С.К., Воробьев Е.А., Звягинцева Л.А., Малич В.И.; Заявл. 12.03.91; Опубл. 23.04.93. - Бюл. № 15.

27.Пат. Российской Федерации №2019830 МКИ 5 G01 N 33/50 Способ прогнозирования обострения сопутствующего заболевания при активации основной патологии: Пат. Российской Федерации №2019830 МКИ 5 G01 N 33/50 / Кулишов С.К., Воробьев Е.А., Звягинцева Л.А., Борисова З.А.; Заявл. 02.07.91; Опубл. 15.09.94. - Бюл. № 17.

28.Пат. України №6640 МКІ 5 G01 N 33/50 Спосiб прогнозування загострення супутнього захворювання при активацiї основної патологiї: Пат. України №6640.- МКІ 5 G01 N 33/50 / Кулiшов С.К., Воробйов Є.О., Звягiнцева Л.А., Борисова З.О.; Заявл. 02.07.91; Надруковано 29.12.94. - Бюл. № 8-I.

29.Пат. України №13735 МКІ А 61В 5/026 Пристрій для діагностики стану периферичної гемодинаміки: Пат. України №13735 МКІ А 61В 5/026 / Кулiшов С.К., Воробйов Є.О., Звягiнцева Л.А., Маліч В.І.; Заявл. 12.03.91; Надруковано 25.04.97. - Бюл. № 2.

30.Пат. України №63766 А МКІ А 61В 5/0452 Спосіб математично-інформаційного аналізу електрокардіограм: Пат. України №63766 А МКІ А 61В 5/0452 / Кулішов С.К., Воробйов Є.О., Яковенко О.М, Малич В.О. Заявл. 20.06.2003; Надруковано 15.01.2004. - Бюл. № 1.

31. Дудченко М.А., Потяженко М.М., Кулишов С.К. Холтеровское ЭКГ мониторирование в диагностике реперфузионного кардиального синдрома при коронарной недостаточности // Тез. докл. обл. конф. и объединенного пленума УРП-ОП ВНМТО “Научно-технический прогресс и здоровье человека”. - Полтава . - 1987. - С. 30-31.

32. Диагностика реперфузионного кардиального синдрома при коронарной недостаточности / Дудченко М.А., Кулишов С.К., Потяженко М.М. и др. // Тез. докл. III съезда кардиологов УССР. - Черновцы. - 1988. - С. 106-107.

33. Экстракорпоральная и антиоксидантная терапия больных ИБС в сочетании с алиментарным ожирением / Кулишов С.К., Потяженко М.М., Казаков Ю.М. и др. // Тез. докл. пленума правления Республиканского научного общества терапевтов УССР “Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Экстракорпоральная, квантовая и микроволновая терапия в клинике внутренних болезней”. - Полтава. - 1989. - С. 129.

34. Электрокардиографический мониторинг при интенсивной терапии жизненно опасных нарушений сердечного ритма / Дудченко М.А., Потяженко М.М., Кулишов С.К. и др. // Тез. докл. IV Всесоюзного съезда анестезиологов реаниматологов. - Одесса. - 1989. - С. 32-34 .

35. Геропротекторы в комплексном лечении больных ИБС пожилого возраста / Кулишов С.К., Воробьев Е.А., Звягинцева Л.А. и др. // Тез. и рефераты докл. Всесоюзного симпозиума “Гериатрические средства: экспериментальный поиск и клиническое использование”. - Киев. -1990. - С. 100-101.

36. Коррекция нарушенного гомеостаза у больных ИБС с сопутствующей патологией / Потяженко М.М., Дудченко М.А., Казаков Ю.М., Кулишов С.К. и др. // Тез. Всесоюзн. конф. “Физиология и патология гемостаза” . - Полтава. - 1991. - С. 143-144.

37.Кулишов С.К. Особенности синдрома пероксидации при остром инфаркте миокарда // Тез. докл. наук. конф. присв. 75-річчю проф. М.А.Дудченка і 20-річчю кафедри факультетської терапії “Актуальні питання клінічної медицини”. - Полтава. - 1994. - С. 127-128.

38. Кулішов С.К. Діагностика та напрями медикаментозної корекції синдрому реперфузії споживання при вінцевій хворобі // Тез. доп. I-го національного з'їзду фармакології “Сучасні проблеми фармакології”. - Полтава. - 1995. - С. 90-91.

39. Кулішов С.К. Значення моделювання судинної патології в клініці для індивідуалізації медикаментозної терапії вінцевої хвороби // Тез. доп. I-го національного з'їзду фармакології “Сучасні проблеми фармакології”. - Полтава. - 1995. - С.91.

40. Багатовимірне моделювання у клініці як технологія навчання системній діагностиці / Кулішов С.К., Воробйов Є.О., Кітура Є.М. та ін. // Матер. міжнародної наук.-метод. конф. “Роль ВУЗів у вирішенні проблем безперервної освіти та виховання особистості (від шкільної до післядипломної)”. - Харків. - 1995. - С. 179.

41. Кулишов С.К. Велоэргометрия, реоплетизмографическая проба с компрессией-декомпрессией конечностей в диагностике реперфузионных эффектов у больных коронарной болезнью // Матер. доп. наук. конф. “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні”. - Полтава. - 1996. - С. 214-215.

42. Кулишов С.К. Синдром пероксидации у больных острой и обострением хронической коронарной болезни // Матер. доп. наук. конф. “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні”. - Полтава. - 1996. - С. 215.

43.Кулішов С.К. Діагностика синдромів споживання: реперфузії і пероксидації у хворих на вінцеву хворобу // Мат. V конгресу кардіологів України. - Укр. кардіол. журн.. - 1997.- Додаток до №3/1996. - С.53.

44. Моделювання патогенезу захворювань внутрішніх органів як метод оптимізації навчання діагностиці, лікуванню і реабілітації хворих / Воробйов Є.О., Дудченко М.А., Кулішов С.К. та ін. // Тез. доп. республ. Наук.-метод. конф. “Проблеми підготовки медичних і фармацевтичних кадрів в Україні”. - Полтава. - 1998. - С. 152.

45. Системно-антисистемний аналіз клініко-лабораторних даних в оптимізації навчання діагностиці синдромів реперфузії і пероксиадації споживання / Воробйов Є.О., Кулішов С.К., Дудченко М.А. та ін. // Матер. доп. наук.-метод. конф. “Сучасні проблеми підготовки фахівців у вищих медичних та фармацевтичних навчальних закладах I-IV рівня акредитації МОЗ України”. - Тернопіль. - 1999. - С. 187-188.

46.Аналіз збалансованості системної гемодинаміки, прооксидації і антиоксидації, реперфузії і антиреперфузії - як метод і організаційна форма навчання діагностиці ішемічної хвороби серця / Воробйов Є.О., Дудченко М.А., Кулішов С.К. та ін. // Матер. доп. навч.-метод. конф. “Дидактичні принципи навчання та їх реалізація у вищий медичній школі”. - Полтава. - 2000. - С. 17-19.

47. Кулішов С.К., Воробйов Є.О. Про нешаблонні підходи до оцінки якості наукової продукції. Сучасні погляди на вирішення проблеми // Матер. наук.-практ. конф. “Сучасні підходи до оцінки якості наукової продукції у медичній галузі”. - Київ. - 2003. - С. 58-60.

48.Кулішов С.К., Воробйов Є.О. Символьно-комп'ютерне моделюваняя алгоритмів діагностики оглушення міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця // Тез. докл Республ. научн.-практ. конф. с международным участием “Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердечно- сосудистой системы”. - Феодосия. - 2003.- С.29-30.

49. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О. Воробйов, М.А. Дудченко, В.М Ждан, Г.В. Волченко, Є.М. Кітура, С.К. Кулішов і ін. - Полтава: Дивосвіт, 2004. - С. 51-68.

Особистий внесок полягає в безпосередній участі в написанні підрозділу навчального посібника, що містить дані дисертаційної роботи.

Анотація

Кулішов С.К. Стан адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих ішемічною хворобою серця із оборотною і безповоротною ішемією міокарда: механізми, діагностика, обгрунтування терапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія - Запорізький державний медичний університет, Запоріжжя, 2004.

Дисертація присвячена проблемі діагностики патогенетичних механізмів адаптаційних ішемічних і реперфузійних синдромів у хворих ішемічною хворобою серця. В роботі розвивається новий напрямок у кардіології, що базується на концепції синдромів споживання як загального біологічного принципу дезадаптації і діагностики життєздатного міокарда, оглушення, гібернації, захисної передустановки серця до ішемії-реперфузії (прекондиціонування) на підставі багатовимірного моделювання клінічних, біохімічних, інструментальних і коронаровентрикулографічних даних. Подальший розвиток знайшли розробки критеріїв життєздатності міокарда за даними стану внутрішньосерцевої, вінцевої гемодинаміки, наявності функціональних ішемічних і органічних асинергій, підвищення кінцевого діастолічного тиску після вентрикулографії в поєднанні зі зниженим рівнем фракції викиду. Встановлено, що моделювання гострої судинної недостатності у хворих на ІХС дозволяє діагностувати за депресією системної гемодинаміки синдром реперфузії споживання факторів антиреперфузійного захисту від негативних впливів, оглушення міокарда, а за адекватною або надлишковою реакцією - захисну передустановку серця до ішемії- реперфузії. Визначено, що синдром пероксидації споживання факторів антиоксидантного захисту у хворих гострим інфарктом міокарда характеризується ускладненим перебігом хвороби, загостренням супутніх захворювань, паличкоядерним нейтрофільозом, підвищеним рівнем дієнів і церулоплазміна крові на початковій стадії з подальшим переважним збільшенням одного із цих показників, а потім зниженням як дієнів, так і церулоплазміна. Основні результати роботи знайшли використання у діагностиці і лікуванні хворих на ІХС, навчанні студентів вищих медичних закладів, післядипломній підготовці лікарів.

Аннотация

Кулишов С.К. Состояние адаптационных ишемических и реперфузионных синдромов у больных ишемической болезнью сердца с обратимой и необратимой ишемией миокарда: механизмы, диагностика, обоснование терапии.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология - Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, 2004.

Диссертация посвящена проблеме диагностики патогенетических механизмов адаптационных ишемических и реперфузионных синдромов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Исследование системных гемодинамических эффектов периферической реперфузии проводили методом тетраполярной грудной, мозговой и периферической реоплетизмографии у 91 мужчины, в том числе 54 больных хронической ИБС 29-78 лет и 37 исследуемых контрольной группы 18-57 лет. Результаты селективной полипозиционной коронарографии и левой контрастной вентрикулографии анализировали у 102 больных хронической ишемической болезнью сердца 35-59 лет. Состояние перекисно-антиоксидантной системы определяли у 29 больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) 46-75 лет и 36 исследуемых без ОИМ контрольной группы 35-80 лет.

У больных ИБС с функциональными ишемическими асинергиями наблюдали умеренные нарушения внутрисердечной гемодинамики и насосной функции по сравнению с больными ИБС без асинергий. У больных постинфарктным кардиосклерозом отмечали наиболее выраженное снижение сократительных возможностей миокарда. Такие различия обусловлены тем, что атеросклеротическое поражение 2-3-х коронарных артерий, обструкция их более чем на 75% была у 75,8% больных ИБС с функциональными асинергиями и 97,8% больных постинфарктным кардиосклерозом, и 37,5% больных без асинергий.

Значительное снижение центральной гемодинамики изолировано или в сочетании с депрессией периферического, мозгового кровотока у 36,36% больных ИБС является отражением синдрома реперфузии потребления факторов антиреперфузионной защиты сердца от негативных влияний. Сниженный уровень антиреперфузионной защиты сердца, его оглушение периферической постишемической реперфузией является патогенетической основой этого синдрома. Депрессия центральной гемодинамики как во время компрессии, так и после декомпрессии у больных ИБС с гипокинетическим и эукинетическим типами - критерий скрининга для дальнейшего обследования в отношении пролонгированного оглушения, гибернации сердца. Адекватная или избыточная системная гемодинамическая реакция на моделирование периферической сосудистой недостаточности у 31,4% больных стабильной стенокардией напряжения свидетельствует о защитной предустановке сердца к ишемии-реперфузии. У 64,3% больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и 25% больных ИБС без склеротических очаговых поражений миокарда отмечали выраженное снижение периферической гемодинамики после декомпрессии, что обусловлено снижением пропульсивной активности сердца, централизацией кровообращения. У 36,8% больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией и 6,25% больных ИБС без такого сочетания определили неадекватные изменения объемных показателей центральной и периферической гемодинамики. Импедансный вариант кардиодепрессивного эффекта Броуди характеризовался одновременным увеличением периферического и центрального импеданса и уменьшением амплитуды систолической волны центральной дифференциальной реограммы. Такой эффект наблюдался у 57,9% больных ИБС с выраженным снижением сердечного индекса после декомпрессии. У 47,6% больных стабильной стенокардией напряжения I-II класса встречалась защитная предустановка сердца к ишемии-реперфузии, а у 33,4% больных стабильной стенокардией напряжения III класса - депрессия системной гемодинамики. У 41,7% больных ИБС пожилого и старческого возраста наблюдали централизацию и церебрализацию гемодинамики на пробу с моделированием периферической сосудистой недостаточности. У 45% больных ИБС среднего возраста и 10% молодого и зрелого возраста наблюдали депрессию центральной гемодинамики на пробу с компрессией-декомпрессией. Синдром пероксидации потребления факторов антиоксидантной защиты у 89,66% больных острым инфарктом миокарда характеризуется осложненным течением болезни, обострением сопутствующих заболеваний, палочкоядерным нейтрофилезом, увеличением уровня диенов и церулоплазмина крови в начальной стадии с последующим преобладанием одного из этих показателей, а потом снижением как уровня диенов, так и церулоплазмина. Данный синдром был диагностирован у 89,66% исследуемых.