Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство Охорони Здоров'я Автономної Республіки Крим

Кримський республіканський НД І фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова

ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ДИФУЗНИМ НЕТОКСИЧНИМ ЗОБОМ

14.01.33-курортологія та фізіотерапія

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

доктор медичних наук Поберська Валентина Олександрівна, Український науково-дослідний інститут дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України, заступник директора з наукової роботи, м. Євпаторія.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина Петрівна, Одеський державний медичний університет ім. М. І. Пирогова, завідувач кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології, головний позаштатний фізіотерапевт МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, проректор з навчальної роботи, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії;

доктор медичних наук, професор Тондій Леонід Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри фізіотерапії та курортології;

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, клінічний відділ, м. Одеса.

Захист відбудеться 11 травня 2004 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримському республіканському науково-дослідному інституті фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова за адресою: 98603, м. Ялта, вул. Мухіна, 8.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського республіканського науково-дослідного інституту фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова за адресою: 98603,м . Ялта, вул. Мухіна, 8.

Автореферат розісланий 7 квітня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук П'янков О.Ф.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Дія складного комплексу несприятливих фізичних, хімічних, біологічних, психосоціальних чинників має вплив на формування порушень в стані захисних, адаптаційних, нейроендокринних механізмів регуляції дитячого організму (Баранов А.А., 2002; Антипкін Ю.Г. та співавт., 2002, 2003; Лук'янова О.М., 2003; Омельченко Л.И., 2003; Степанова Е.И., 2003;Tuttle R. et al., 2000). Згідно з статистичними даними, лише 10-15 % дітей і 8% підлітків, що проживають в Україні, відносять до здорових, причому хвороби ендокринної системи складають 5,6%, змінюючись в структурі патології з 10 на 4 рангове місце (Квашнина Л.М., 2000; Моисенко Р.А., 2001; Коренев Н.М., 2003). Поширеність ендокринних захворювань досягає 94,48 випадків на тисячу дітей. Тому проблема лікування дитячих ендокринопатій, серед яких частота дифузного зобу складає більше 5%, залишається актуальною (Дедов В.И. и соавт., 2000; Филиппова Н.В. и соавт., 2000; Бережний В.В., 2003). До зобогенних чинників відносять йодну, білково-калорійну недостатність, пубертатний період (Касаткина Э.П. и соавт., 1999, 2000; Щеплягина Л.А. и соавт., 2002; Saravanan P., 2001; Slatosky І., 2000; Korzun V., 2001). На фоні патології щитовидної залози нерідко формуються поєднані зміни у стані основних систем організму, оскільки дефіцит тиреоїдних гормонів негативно впливає на основні регуляторні процеси, у тому числі серцево-судинну систему (Ващенко Л.В. и соавт. 2002; Дука Е.Д. и соавт., 2002; Волосовец А.П., 2003; Майданник В.Г. и соавт., 2003).

Тривале функціональне напруження в гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдній системі сприяє розвитку дифузних, а згодом осередкових структурних змін щитовидної залози, тому цілком обгрунтовано, що дітей з дифузним нетоксичним зобом виділяють в особливу групу “тиреоїдного ризику”, а лікування тиреопатії заслуговує особливої уваги (Кандрор В.И., 1999; Эпштейн Е.В., 2002; Плехова Е.И., 2003).

При розробці методів відновної терапії важливе значення має застосування немедикаментозних чинників. Проте до цього часу санаторно-курортне лікування дітей з тиреоїдною патологією не отримало широкого використовування. В той же час найбільш ефективно процес відновлення і профілактики ряду захворювань протікає при застосуванні фізичних чинників саме в санаторно-курортних умовах (Лебедева Т.Г., 2000; Солдатченко С.С., 2001; Лобода М.В., 2003; Бабов К.Д. и соавт., 2003; Улащик В.С., 2003; Шмакова І.П. та співавт., 2003; Тондий Л.Д., 2003). Незважаючи на наявний досвід діагностики і відновного лікування дифузної патології щитовидної залози серед дорослого населення, лише в одиничних дослідженнях представлені обгрунтовування до використання природних і преформованих фізичних чинників у дітей шкільного віку (Зубаренко А.В. и соавт. 1997; Дмитриев И.Б., 1997; Каладзе Н.Н.и соавт., 2002).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом Державних наукових програм, які виконував відділ медичної реабілітації дітей і підлітків УНДІДКі Ф: “Розробка принципів оздоровлення і санаторно-курортного лікування дітей із зон з радіонуклідним забрудненням” № держ. реєстрації 01910U28522; 1991-1994 рр.; “Наукове обгрунтування медико-соціальних аспектів програми лікування дітей, які постійно мешкають в промислових регіонах з неревматичним ураженням серцево-судинної системи, з диференційованим використовуванням немедикаментозних методів корекції на курортному і поліклінічному етапі” № держ. реєстрації 0195U022821, 1995-1997 рр.; “Наукове обгрунтування медико-соціальних аспектів етапного санаторно-курортного лікування дітей з ендокриною патологією” № держ. реєстрації 0198U001044, 1998-2000 рр.; “Наукове обгрунтування і розробка програм санаторно-курортного лікування дітей з ризиком розвитку тиреоїдної патології і природженою вадою серця” № держ. реєстрації 0101U002100, 2001-2003 рр.

Мета дослідження. Вивчення основних порушень в стані здоров'я дітей з дифузним нетоксичним зобом, розробка принципів комплексного санаторно-курортного лікування та обгрунтування диференційованого підходу до застосування природних і преформованих фізичних чинників

Задачі дослідження.

1. На основі комплексних клініко-функціональних досліджень у дітей з дифузним нетоксичним зобом і в аналогічній віковій групі при супутньому зобі, що сформувався у хворих з кардіальною патологією, оцінити характер змін в стані дитячого організму та розробити інтегральні критерії його оцінки (патерн).

2. На основі даних ультразвукового скринінгу щитовидної залози у дітей, направлених на санаторно-курортне лікування, оцінити ступінь вираженості і характер її змін, прогнозуючи можливості розвитку патології щитовидної залози з метою оптимізації відновного процесу.

3. Дослідити особливості впливу різних методик бальнеофізіотерапії на стан нейрогуморальної регуляції, ендокринної, серцево-судинної та інших систем організму дітей з дифузним нетоксичним зобом та обгрунтувати принципи їх адекватного застосування, розробити диференційовані показання і протипоказання до використання.

4. Оцінити ефективність санаторно-курортного лікування в залежності від сформованих клініко-функціональних порушень в стані здоров'я і застосованих методик лікування у дітей з дифузним нетоксичним зобом та в аналогічній віковій групі при супутньому зобі.

5. Проаналізувати особливості взаємозв'язку між досліджуваними функціональними параметрами ендокринної, вегетативної нервової, серцево-судинної та імунної систем з урахуванням ступеня структурно-функціональних змін щитовидної залози при різних типах патерну та в процесі комплексного санаторно-курортного лікування.

6. З урахуванням інтегральних характеристик патерну та його динамічних змін, віддалених результатів лікування розробити алгоритм застосування фізичних чинників, спрямований на оптимізацію лікувальної дії і підвищення ефективності відновного процесу в дітей з дифузним нетоксичним зобом.

Об'єкт дослідження: Діти шкільного віку з дифузним нетоксичним зобом I, II ступеня і супутнім зобом на прикладі однієї з найпоширенішої в дитячому віці кардіальної патології (вторинна тонзилогенна кардіопатія, наслідки перенесеного кардиту).

Предмет дослідження: Вплив лікувальних фізичних чинників загальної і рефлекторно-сегментарної дії, застосовуваних в комплексному санаторно-курортному лікуванні дітей з дифузним нетоксичним зобом I, II ст. на клініко-функціональний стан організму, включаючи ендокринну систему, вегетативну регуляцію, кардіогемодинаміку, імунну реактивність і їх інтеграційно-системне вираження у вигляді патерну.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, радіоімунні, імунні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі скринінгових ультразвукових досліджень (1992-2002 рр.) і поглибленого вивчення структури і функції щитовидної залози встановлені дані за ступенем ризику формування тиреоїдної патології і змін функціонування ряду систем у дітей шкільного віку, які поступають на санаторно-курортне лікування з різних регіонів України, що представляє обгрунтування для використання цілеспрямованої програми відновного лікування.

Виявлено, що в дітей з дифузним нетоксичним зобом I, II ступеня стан функціональної активності щитовидної залози виявляється в більшості випадків як еутиреоїдний; в 1/3 дітей встановлена тиреоїдна дисфункція, що свідчить про ризик подальшого посилювання патології щитовидної залози.

Практична цінність одержаних результатів. З метою оптимізації форм і методів відновного лікування дітей з дифузним нетоксичним зобом розроблені принципи інтегральної оцінки стану організму, що укладаються в індивідуальному патерні, і прогнозування ефекту при виборі лікувальних чинників. Розроблена індивідуальна карта ультразвукового обстеження щитовидної залози в дітей у санаторно-курортних установах.

Обгрунтовані оптимальні показання для застосування лікувальних фізичних чинників у санаторно-курортному лікуванні дітей з дифузним нетоксичним зобом і супутнім зобом при кардіальній патології з використанням бальнеолікування (хлоридні натрієві ванни різної мінералізації, йодобромні ванни, лікувальний душ), а також комплексного застосування сучасних методів фізіотерапії (локальний вакуумний масаж, НВЧ-терапія, СМС-форез ропи, електросон). Розроблений алгоритм диференційованих клініко-функціональних показань до призначення фізичних чинників.

Результати роботи представлені в методичних рекомендаціях: “Комплексне відновне лікування і оздоровлення дітей, часто хворіючих на гострі респіраторні вірусні інфекції” 2004; “Застосування фізичних чинників (локальний вакуумний масаж, підводний душ-масаж), в профілактиці і лікуванні кардіальної патології”, 1998 р.; “Обстеження дітей з регіонів з несприятливою радіаційною обстановкою при направленні на санаторно-курортне лікування. Диференційовані показання до призначення бальнеопроцедур” 1994 р; “Рекомендовані стандарти санаторно-курортного лікування” /За ред. Е.О.Колесника, К.Д. Бабова, М.П. Дріневського. -К.: “Купріянова”, 2003.-С.283-285; в двох Реєстрах галузевих нововведень 2001.-Вип.14-15.-С.-42; 2003.-Вип.16-19.-С.163-164.; в інформаційному листку, “Локальний вакуумний масаж в лікуванні дітей з кардіальною патологією” (№49-99, вип. 1999 р., від 18.02.99 р.).

Розроблені методики впроваджені в лікувальний процес санаторно-курортних установ МОЗ України і ЗАТ “Укрпрофздравниця” м. Євпаторія (“Ювілейний”, “Тавріда”, “Зміна”, “Здравниця”, “Орленок”); сан. “Нижня Ореанда” м. Ялта; сан. “Скадовський” Миколаївської області; Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова; обласної клінічної лікарні ім. М.О. Семашка м. Сімферополь. Результати роботи включені в навчальний план підготовки фахівців на кафедрах променевої діагностики і променевої терапії та медреабілітації, фізіотерапії і курортології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок дисертанта. Дисертаційна робота представляє завершені самостійні наукові дослідження. Внесок автора полягає у розробці основних задач досліджень, методології, клініко-функціональному обстеженні дітей, аналізі статистичного матеріалу. Автором самостійно проведено узагальнення одержаних найближчих і віддалених результатів, сформульовані висновки роботи. Частина досліджень виконана спільно з кафедрою променевої діагностики Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, що відображено в публікаціях. В спільних публікаціях автору належать розділи, які стосуються проблеми дисертації.

Автором науково обгрунтовані практичні рекомендації, проведено впровадження нових розробок в практику медичних установ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені в матеріалах і виступах на: І, II, III, IV конгресі курортологів і фізіотерапевтів Криму ( квітень 2001-2004 рр., Євпаторія); науково-практичному симпозіумі з міжнародною участю “Здоров'я дітей і підлітків. Санаторно-курортне лікування. Оздоровлення. Медична реабілітація” (10-11 вересня 2003 р.); 20-у міжнародному конгресі з радіології (19-23 вересня 1998 р., Індія); міжнародній конференції “Ультразвукові дослідження в педіатрії” ( 14-17 травня 2002 р., м. Ялта); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Медична реабілітація в педіатрії” ( 11-12 вересня 2002 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми використання мінеральних вод в медичній практиці” (23-25 жовтня 2001 р., Трускавець-Моршин); міжнародному конгресі “Ультразвукові дослідження в онкології” (12-15 червня 2001 р., м. Київ); науково-практичній конференції з радіаційної гігієни (23-26 травня 2000 р., м. Київ); науково-практичній конференції “Актуальні питання курортології, фізіотерапії і медична реабілітація” (1999 р., м. Ялта); Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нетрадиційні методи діагностики і лікування в курортній практиці” (9-11 листопада 1997 р., м. Київ); Українському конгресі радіологів (15-18 травня 1995 р.). Дисертаційна робота апробована на розширеному засіданні Вченої ради Українського НДІ дитячої курортології і фізіотерапії (11 лютого 2003 р.).

Публікації. Опубліковано 64 роботи, у тому числі 18 в статтях наукових журналів і трьох збірках наукових праць (наукові спеціальні видання, рекомендовані ВАК України), 43 в тезах доповідей конгресів, з'їздів, симпозіумів, конференцій.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація складається зі змісту, переліку умовних скорочень, вступу, 6 розділів (включають аналітичний огляд літератури, методи досліджень, результати власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень), висновків, практичних рекомендацій, списку джерел використаної літератури. Повний об'єм дисертації 319 сторінок машинописного тексту, в тому числі - таблиць (54), рисунків (30), 48 сторінок джерел використаної літератури (481 літературне джерело, з них іноземних 149).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для обгрунтовування і розробки комплексних підходів до санаторно-курортного лікування дітей з дифузним нетоксичним зобом обстежено 586 дітей у віці 8-15 років. Першу групу (310 осіб) склали діти з дифузним зобом І ступеня - 170 осіб (54,8%) і II ступеня - 140 осіб (45,2%), другу - діти з супутнім дифузним зобом I-II ступеня при кардіальній патології (162 осіб), серед них з дифузним зобом І ст. -104 особи. (64,2%), II ст.-58 осіб (35,8%). До порівняльної групи ввійшли діти з кардіальною патологією за відсутності дифузного зобу (114 осіб). Групи зіставлені за показниками віку, статі, нозології та її особливостей. Діти з наявними ознаками змін щитовидної залози (дифузний зоб I-II ст., ознаки фіброзу, в одиничних випадках наявність дистиреозу) за висновком ендокринолога не потребували специфічної медикаментозної корекції. За Міжнародною класифікацією хвороб, травм і причин смерті (1998) дана патологія відповідає групі захворювань п. Е04.0 “Дифузний нетоксичний зоб”. Крім того, методом ультразвукового скринінгового дослідження щитовидної залози (1992-2002 рр.) вивчено характер патології щитовидної залози на прикладі 1500 дітей, направлених на санаторно-курортне лікування на Євпаторійській курорт з різних регіонів України.

При клінічному дослідженні дітей (1 і 2 груп) звертали увагу на характер скарг і анамнестичні дані, пальпаторне визначення зобу (міжнародна класифікація зобу ВООЗ, 1994). Структурні відхилення в стані щитовидної залози оцінювали методами ультразвукового сканування та ультразвукової морфометрії за формулою J. Brunn (1981 р.), апарат “АЛОКА-630”, датчик 7,5 Мгц. Для вивчення гормонального статусу використовували радіоімунний метод визначення концентрації тиреоїдних гормонів в сироватці крові із застосуванням тесту-наборів (РІА- Т4 -СТ, РІА- Т3 -СТ, РІА-ТТГ-СТ, РІА-ТСГ Інституту біоорганічної хімії АН Білорусії, м. Мінськ. Для представлення інтегральних даних стану гормонального рівня розраховували два тиреоїдні індекси: “k1” (Т4/ТСГ), які характеризують особливості транспорту тироксину і пограничні випадки гіпотиреозу (1,1 0,9 ум. од.), гіпертиреозу (7,81,2 ум.од.) і “k2”- сумарний тиреоїдний індекс (Т3+ Т4 / ТТГ, Сі= 60-120 ум. од.).

Взаємозалежність нейроендокринних регуляторних процесів і серцево-судинної системи при формуванні патології щитовидної залози зумовила необхідність проведення досліджень стану вегетативної нервової системи. Для характеристики вегетативного тонусу і реактивності використовували метод варіаційної пульсометрії. Стан вегетативної реактивності оцінювали за співвідношенням ІН після дозованого фізичного навантаження (0,5 вт/кг ваги) з виділенням типів вегетативної реактивності, стан нейрогуморальної регуляції - за показниками рівня добової екскреції катехоламінів (адреналін, норадреналін та їх попередники дофамін і ДОФА в сечі, методика Матліної Е.Ш., Кисельової З.М. в модифікації для спектрофлюориметра за Ільїчовою Р.Ф., Васильєву В.Н., 1985). Для оцінки функціонального стану серцевої діяльності використовували методи тетраполярної грудної реографії, полікардіографії, велоергометрії, електрокардіографії, за показанням фонокардіографії. Показники центральної гемодинаміки вивчали методом тетраполярної грудної реографії за методикою Кубічека (апарат РПГ4-02 з реєстрацією запису на “Bioset-6000”, Німеччина). Методом полікардіографії реєстрували параметри фаз лівого шлуночка (“Bioset-6000”, Німеччина). Для оцінки функціональних можливостей організму вивчали максимальне споживання кисню, фізичну працездатність, показники подвійного добутку, використовуючи тест PWC170 (Карпман В.Л., 1969).

Для розробки показань до використання електромагнітних хвиль міліметрового діапазону застосовували НВЧ-терапію. Обгрунтуванням до призначення НВЧ-терапії стали дані про механізм лікувальної дії, що визначає поліпшення стану нейроендокринної регуляції, серцево-судинної системи (Девятков Н.Д., 1995; Самосюк И.З., 2001; Пономаренко В.Г., 2002; Оранський І.Е.,2003). НВЧ-терапію призначали на вегетативні ганглії (С4-Д1) в режимі імпульсної генерації при частоті 42,2 ГГц, довжині хвилі 7,1 мм, густина потоку падаючої потужності 10 мВт/см2, експозиції по 3 хв на одну зону, час процедури до 18 хвил., курс складав 10 процедур (апарат “Оранта”). НВЧ-терапія проводилася в комплексі з грязелікуванням. Грязеві аплікації призначалися на комірну ділянку при Т грязі (38-40)±1°С, тривалістю процедур від 10 до 15 хвил., що відпускаються через день, курсом №10 в день, вільний від НВЧ-терапії (41 особа, 2-а група). Обгрунтуванням до даного лікувального комплексу стали раніше проведені дослідження з грязелікування, що визначають їх ефективність в лікуванні дітей з кардіальною патологією з метою регуляції вегетативного статусу (Поберская В.А., 1993).

Одержані дані оброблені методами статистичного аналізу з обчисленням параметричного (t-критерій Стьюдента), непараметричних (Фішера, 2) і коефіцієнта кореляції (r). Відмінності вважали достовірними при р 0,05. Математична статистична обробка проведена на комп'ютері Microsoft Excel 97 і Statistic 5.0, Microsoft Word 98.

зоб ультразвуковий курортний лікування

Використання ультразвукового скринінгу щитовидної залози серед дітей, направлених на санаторно-курортне лікування. Проведеними скринінговими ультразвуковими дослідженнями щитовидної залози (1992-2002) встановлено формування дифузного зобу серед дітей, що поступають на Євпаторійський курорт з різних областей України: Чернігівська (40,4%), Рівненська (50,5%), Київська (59,9%), Житомирська (53,7%) області. Під час надходження до санаторію дітей з Харківської області формування тиреомегалії відзначалося в 46,7%, Дніпропетровської в 38,9%, Донецької в 41,7% випадків. За відсутності збільшення об'ємних параметрів щитовидної залози в 9,7% випадках визначені лінійні структури підвищеної ехогенності, в 14,1% неоднорідна ехо-структура залози. При зобі І ст. у 12,5% випадків зустрічалися лінійні до 2-3 мм ехо (+) включення, в 15,3% підвищення ехогенності, в 17,4% випадків неоднорідність ехо-структури. В одиничних наглядах виявлені дрібні кістозні і осередкові ураження (3,5% і 2,8% випадків, відповідно). При зобі II ст. в 23% випадків елементи фіброзу, в 16,6% нечітке диференціювання ехо-структури від навколишніх тканин або ущільнення структури (9,4%). Кістозні і вузлові утворення визначалися відповідно в 4,9 і 3,1% випадків. Вперше патологія щитовидної залози виявлена в 17% випадків. В 1/3 дітей зі збільшеною в розмірах залозою і в кожної десятої дитини при її нормальних розмірах методом ультразвукової сонографії вперше встановлені зміни її структури.

Згідно з аналізом ультразвукового скринінгу встановлено, що в регіонах жорсткого радіаційного контролю у дітей, що народилися до 1984 р. (доаварійний період Чорнобильської катастрофи), тиреомегалія визначалася в діапазоні 29%-42% випадків, тоді як в дітей “йодного періоду” (1984-1987 рр. народження) збільшувалася до 51%-62%. Серед дітей, що народилися через три роки після Чорнобильської аварії, відзначалося зменшення проявів тиреомегалії до 41% (рівень до аварійного періоду), що, можливо, зумовлено захисним бар'єром організму матері, йодною профілактикою і переселенням населення в екологічно сприятливі регіони (рис.1). Це вказує на необхідність вдосконалення принципів санаторно-курортного лікування дітей з тиреоїдною патологією і розробки диференційованих підходів до вибору лікувальних чинників.

Щитовидна залоза пальпувалася як еластичне рухоме утворення з гладкою поверхнею, правильної підковоподібної форми, типовим розташуванням, неоднорідність структури визначена в 25,7% випадків, нерівність контурів в 4,5%. За даними ультразвукового дослідження, при оцінці вікових значень відзначено збільшення об'єму часток: в 11-13 і 14-15 років. При цьому в 14,3% в дітей із зобом II ст. реєстрували елементи фіброзу, в 18,6% дрібні гідрофільні включення. При зобі І ст. одиничні лінійні включення реєстрували в 8,7% випадків, неоднорідність ехо-структури в 14,1%. Варто відзначити, що саме початкові структурні зміни в щитовидній залозі, які не мають чіткої послідовності, передують порушенню функціональних резервів щитовидної залози. Згідно з інтерпретацією тиреоїдних тестів [Costa А., 1995], функціональний стан щитовидної залози в більшості дітей з дифузним зобом характеризувався як еутиреоїдний стан, в той час при зобі II ст. визначалося помірне зниження рівня трийодтироніну до 1,53±0,19 нмоль/л (2,04±0,11, р?0,05), тироксину (порівняно із зобом І ст.), помірне підвищення тиреотропного гормону гіпофіза (порівняно із зобом І ст.2,09±0,45 мМе/л р?0,05). За даними тиреоїдних індексів виявлені пограничні стани, на основі яких виділено відповідно три групи дітей: 1-а - з еутиреоїдним станом (69,5%) при рівні гормонів Т3- 1,7±0,34 нмоль/л, Т4 -118±10,8 нмоль/л, ТТГ - 1,1±0,14 мМе/л; 2-а - з підвищенням тиреоїдних індексів (19,4%) - Т3- 2,3±0,98 нмоль/л; Т4 - 157,3±11,4 нмоль/л, ТТГ - 0,35±0,01 мМе/л; 3-я група зі зниженням (11,1%) - Т3- 1,37±0,59 нмоль/л; Т4- 59,7±5,1 нмоль/л, ТТГ - 2,1±0,67 мМе/л, що характеризує ризик посилювання тиреоїдних порушень. При зниженні тиреоїдних індексів структурні зміни залози встановлені в 2,5 рази частіше порівняно з групою при еутиреоїдному стані. За даними нейрогуморальної регуляції визначалися ознаки симпатикотонії (124,64±20,19 ум. од.), зниження фракції норадреналіну в сечі (2,09±0,33 нг/хвил., при нормі 2,4-4,0 нг/хвил.), адреналіну (1,05±0,16 нг/хвил., при нормі 1,2-2,8 нг/хвил.), підвищення коефіцієнта активності катехоламінових гормонів (k=1,99 ум. од., при нормі 1,7 ум. од.). Крім того, встановлена міжсистемна ендокринно-імунна залежність між Т3 і Jg G (r=0,50), Т3 і титром комплемента (r=-0,65), ТСГ і Т-лімфоцитами (r=0,73).

У дітей з підвищенням тиреоїдних індексів визначені подібні зміни нейрогуморальної регуляції, які характеризувалися гіперсимпатикотонією, високим рівнем адреналіну в сечі (4,74±0,19 нг/хвил.), зниженням біосинтезу НА до 1,55±0,26 нг/хвил. і відповідним зменшенням значень коефіцієнта активності катехоламінових гормонів (k=0,33 ум.од.). У всіх групах дітей показники кореляційних взаємозв'язків вказували на наявність внутрішньосистемної гормональної залежності між ТСГ і Т4 (r=0,44), ТТГ і Т4 (r=-0,50) і збереженням компенсаторно-адаптаційних можливостей тиреоїдної системи.

При порівняльному аналізі (від ступеня зобу) стан вегетативної нервової системи проявлявся ознаками симпатикотонії у дітей із зобом І ст. (ІН - 95,93±15,89 ум.од.), гіперсимпатикотонією при зобі II ст. (ІН 155,97±27,07 ум.од.). Підвищення співвідношення ІН2/ІН1, що характеризує гіперсимпатикотонічний тип ВР, при І ст. склало 3,44±0,91 ум.од., при II ст.- 4,99±0,13 ум.од. Неадекватна реакція на навантаження, що розвивається при асимпатикотонічному типі ВР, виявлена при зобі І ст. в 44,6%, при II ст. в 52,8% випадків. Зміна параметрів центральної гемодинаміки за гіпокінетичним типом формувалася в 36,4 % випадків при дифузному зобі II ст. і в 1,7 раз рідше при зобі І ст. Причому, якщо в дітей із зобом І ст. тахі- і брадиаритмію реєстрували однаково часто (11,7 і 8,8%, відповідно), то при зобі II ст. в 5,9 рази частіше тахіаритмію. Порушення внутрішньошлуночкової провідності у дітей з дифузним зобом II ст. реєстрували в 14,7%, тобто в 3,1 рази частіше. Згладженість зубця Т виявлена у дітей із зобом II ст. в 3,9 рази частіше. В одиничних випадках визначено уповільнення провідності по А-V вузлу (3,5%). В 2,5 рази частіше при зобі II ст. формувалися як поєднані порушення функції автоматизму і провідності, так і функції автоматизму і процесів реполяризації.

Показники імунної реактивності визначалися переважною зміною в стані клітинної ланки імунітету (відносне зниження рівня Т-лімфоцитів до 53,5±6,5%, тенденція до підвищення рівня В-лімфоцитів (24,77±5,7%)), деяким підвищенням циркулюючих імунних комплексів (81,3±10,59 од.опт.щіл.).

Отже, у дітей з дифузним нетоксичним зобом формуються полісистемні відхилення в стані ендокринної, вегетативної нервової, кардіальної систем, загальної імунної реактивності. Тому при інтегральній характеристиці сформованих функціональних відхилень розроблені III типи патерну: із залученням в патологічний процес однієї, двох або більше систем. За даними патерну встановлено, що зсуви в одній з систем (І тип) формувалися при дифузному нетоксичному зобі I-II ст. в 37,8% випадків, причому в різній мірі в ендокринній (13,3%), вегетативній нервовій (15,6%), серцево-судинній (6,7%), імунній системах (2,2%). Зміни в двох системах (II тип) визначені в 37,7%, які виявлялися в ендокринній і вегетативній (26,6%), вегетативній нервовій і кардіальній (6,7%), вегетативній нервовій та імунній (4,4%) системах. Крім того, в 24,5% визначені зміни в 4-х оцінюваних системах організму, віднесені до III типу патерну.

У другій групі дітей з кардіальною патологією переважала вторинна тонзилогенна кардіопатія (232 особи, 84,1%), рідше наслідки перенесеного неревматичного кардиту (44 особи, 15,9%). При цьому супутній зоб II ст. формувався в 46,6% випадках, І ст.- в 53,3% випадках. За вмістом тиреоїдних гормонів і показника тиреоїдного індекса ендокринний статус відповідав еутиреоїдному в 62,5% випадків (Сі = 110,32+10,83 ум. од.), в 25% визначений дистиреоз з підвищенням тиреоїдного індекса (Сі = 173,80+7,68 ум. од.), а в 12,5% зі зниженням (Сі = 29,1+5,8 ум. од.). Клінічних ознак зміни функціональної активності щитовидної залози не виявлено. Слід звернути увагу, що при зниженні тиреоїдного індекса визначалося зниження рівня периферичного трийодтироніну (1,57±0,11 нмоль/л), тенденція до підвищення рівня тиреотропного гормону гіпофіза, збереження адекватного негативного зв'язку між Т4і ТТГ (r=-0,44). Кореляційні зв'язки між основними параметрами КІГ і гормонами щитовидної залози вважалися слабкими (Т4і Мо, r=-0,38). В групі дітей з підвищенням тиреоїдного індексу визначено зниження рівня тиреотропного гормону гіпофіза (0,27±0,02 мМЕ/л) при підвищенні концентрації в сироватці крові тироксину (до 161,55±2,4 нмоль/л) на тлі вираженого негативного кореляційного зв'язку між Т4 і ТТГ(r=-0,75). Визначено підвищення активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ІН 173,5±17,5 ум.од.) за наявності вираженої міжсистемної залежності ТТГ і ІН (r=-0,9), ТТГ і Мо (r=-0,9); ТТГ і АМо (r=-0,7), ТТГ і Jg G (r=-0,51); ТТГ і ЦІК (r=-0,8). Це характеризує наявність міжсистемних взаємозв'язків при супутньому зобі, що може бути зумовлено необхідністю підтримки певного гомеостазу і відображає стан відносної “напруги” компенсаторних можливостей організму.

В порівняльному аспекті при супутньому дифузному зобі, а також в групі дітей без обтяжуючого тиреоїдного чинника в 57,1% і 49,7% випадків, відповідно, формувалися функціональні зміни біоелектричної активності міокарду у вигляді порушень серцевого ритму, провідності і процесів реполяризації. Встановлені дисбаланс в співвідношенні центральних і автономних механізмів регуляції серцевого ритму (41,7%) і неадекватна реакція у відповідь на дозоване фізичне навантаження (48,1%), тенденція до артеріальної гіпотонії (54,2%), які могли бути обумовлені порушеннями як вегетативного, так і гормонального гомеостазу. Вегетативна лабільність виявлялася в 1,1 рази частіше у дітей при супутньому зобі, в окремих випадках супроводжуючись клінічними симптомами серцебиття (в 1,6 рази частіше), емоційної лабільності (в 1,7 рази частіше), вестибулярними розладами (в 1,2 рази частіше). Дослідження імунного статусу підтверджували відсутність запального процесу. В порівняльному аспекті, використовуючи інтегральну оцінку із застосуванням патерну в дітей з кардіальною патологією, встановлено, що за наявності супутнього зобу III патерну із залученням в процес кардіальної, ендокринної, вегетативної нервової та імунної систем формувався в 1,4 рази частіше.

Отже, інтегральна оцінка стану організму з використанням патерну сприяє уточненню характеру і ступеня змін клініко-функціонального стану в дітей з дифузним зобом, а полісистемність порушень визначає необхідність розробки диференційованих підходів до призначення лікувальних чинників, спрямованих на вдосконалення принципів санаторно-курортного лікування з урахуванням сформованих відхилень.

Характер клініко-функціональних перебудов у процесі комплексного використання фізичних чинників у дітей з дифузним нетоксичним зобом.

При цьому загальні мінеральні ванни сприяли помірному підвищенню ТТГ (р?0,05), лише при гіпотрийодтиронінемії були відсутні достовірні зміни. Особливості вегетативної регуляції серцевої діяльності при виконанні дозованого фізичного навантаження під впливом хлоридних натрієвих ванн з концентрацією солей 20 г/л в 35,7% виявлялися адекватною перебудовою периферичних відділів вегетативної нервової системи на тлі стійких параметрів вегетативної реактивності (рис.3, 4). В 11% випадків відзначено зменшення ступеня вираженості асимпатикотонічного типу ВР (з 0,45±0,07 до 1,90±0,08 ум.од. р?0,05, до і після лікування) і 28,6% випадків гіперсимпатикотонічного типу ВР (з 11,12±1,76 до 4,82±2,14 ум. од., р?0,001, відповідно). Після використання хлоридних натрієвих ванн мінералізації 20 г/л характер регуляторних перебудов гемодинаміки відбувався за рахунок зниження гіпердинамічного навантаження на міокард, і, отже, економізації роботи серця (УОК 97,01±6,31 і 67,72±12,2 мл; р 0,05, УІ 80,75±5,2 і 56,45±10,5мл/м2; р 0,05, відповідно до і після лікування).

Хлоридні натрієві ванни мінералізації 40 г/л сприяли формуванню більш виражених реакцій відповіді. Активність парасимпатичного відділу ВНС зменшувалася до 6,3% випадків, супроводжуючись переважанням впливів симпатичного відділу до 50% випадків (рис.3). Проте, посилення симпатичної активності супроводжувалося адекватними змінами серцевого і судинного компонентів. Гіперсимпатикотонічний тип вегетативного реагування характеризувався зниженням ступеня вираженості змін (р?0,05), що вказує на можливості нормалізації скороминущих змін (рис.4). Оцінюючи міжсистемну залежність вегетативно-ендокринної регуляції, встановлені кореляційні зв'язки між показниками ВНС і тиреоїдними гормонами, що підтверджує доцільність застосування даних методик (Х і ТТГ r=-0,5; r=1,0, до і після лікування; Мо і ТТГ r=1,0 після лікування; Х і Т4 r=0,55, до і після лікування). Стан гемодинаміки в 18,3% випадків визначався підвищенням понижених параметрів серцевого викиду при компенсаторному порідшанні ЧСС, а при гіперкінетичному типі кровообігу зменшенням серцевого викиду (р<0,05) і адекватним підвищенням питомого периферичного опору, що сприяло розвитку процесів економізації серцевої діяльності. При цьому на тлі збільшення фізичної працездатності (68,75±7,20 і 91,07±6,51вт, р 0,05), реєстрували зменшення реституції ЧСС у відновному періоді (р 0,05). В залежності від ступеня зобу, характер спрямованості реакцій відповіді визначався початковим функціональним станом кардіогемодинаміки як після мінеральних ванн з концентрацією солей 40 г/л, так і 20 г/л, що відображає загальні закономірності у формуванні лікувального ефекту.

Динамічні зміни типів патерну в дітей з дифузним нетоксичним зобом визначені у залежності від застосованого лікувального чинника і клініко-функціонального стану основних систем організму. Після хлоридних натрієвих ванн мінералізації 20 г/л формування ефекту при III типі патерну виявлялося зниженням поєднаних функціональних зсувів в тиреоїдній, вегетативній нервовій, кардіальній та імунній системах (в 4,9 рази, рис.5).

Формування лікувального ефекту при II типі патерну відзначалося при поєднаних змінах рівня периферичних тиреоїдних гормонів і гемодинамічних параметрів, а при І типі - зниженням дистиреозу (в 1,7 рази) або поліпшенням стану серцево-судинної системи (в 2 рази).

З урахуванням механізму загальної дії хлоридних натрієвих ванн більш високої концентрації (40г/л) виявлений їх сприятливий вплив при поєднаних порушеннях ендокринної, вегетативної нервової, кардіальної та імунної систем (III тип патерну), а також при II типі з формуванням активних функціональних перебудов і поліпшенням вегетативно-кардіального, кардіально-імунного статусу. Це визначає індивідуальність показань до призначення хлоридних натрієвих ванн різної мінералізації.

Курсова дія йодобромних ванн сприяла нормалізації підвищеного рівня тироксину у випадках гіпертироксинемії (177,2±8,15 нмоль/л і 139,41±9,53 нмоль/л; р?0,05), відносній стабілізації вмісту тиреотропного гормону гіпофіза, що виявлялося регуляцією рівня тиреоїдного індекса. До лікувального ефекту віднесена відсутність дистиреозу при підвищенні Т3, р 0,05, що виявляється до лікування лише в 9% випадків. Характер функціональних перебудов вегетативної регуляції в дітей із зобом І ст. виявлявся адекватним підвищенням індекса напруги (р 0,05) або тенденцією до зниження при активності впливів симпатикотоній з 148,45±12,9 до 107,46±25,1 ум.од. (рис.3). У дітей із зобом II ст. в 44% випадків реєстрували зниження симпатикотоній проявів (ІН 190,1±20,5 уд. і 113,3±10,4 ум. од., р?0,01), до і після лікування; амплітуди моди 59,73±9,14 і 36,8±4,12, р 0,05, відповідно). Встановлено зменшення ступеня вираженості проявів гіперсимпатикотонічного типу вегетативної реактивності (з 5,97±0,98 до 2,24±1,04 ум.од., р<0,05, і з 4,44±1,05 до 1,33±0,90 ум.од., р<0,05, відповідно зоб І і II ст.). Внаслідок загальної дії йодобромних ванн відзначали формування регулюючого ефекту в стані кардіогемодинаміки (збільшення серцевого викиду при гіпокінетичному варіанті кровообігу і адекватна зміна судинного компонента (36,52±3,12 і 24,74±2,41 ум.од., до і після лікування, р 0,05, особливо при зобі II ст.).

Ефект йодобромних ванн в дітей із зобом I-II ст. виявлявся при І типі патерну порідшанням серцевого ритму при тахікардії, при початковій гіпер-, гіпотироксинемії, проте при зниженні рівня трийодтироніну вираженої динаміки не виявлено. При II типі патерну визначено зниження проявів ендокринно-кардіальних, або кардіально-вегетативних порушень, відповідно в 3,2 і 1,4 рази. Подібні відповіді бальнеологічних реакцій відображають формування загальних і індивідуальних закономірностей організму.

Застосування процедур електросонтерапії і лікувального душу сприяло формуванню сприятливих реакцій відповіді організму, що виявляються зменшенням ступеня вираженості дисфункції гіпофізарно-тиреоїдної системи при підвищеному вмісті трийодтироніну в 19% випадків, тенденцією до нормалізації рівня тироксину, при стійких концентраціях тиреотропного гормону гіпофіза, тироксинзв'язуючого глобуліну. При дистиреозі за типом гіпертироксинемії (25%) формування сприятливих реакцій відповіді виявлялося зниженням Т4 (170,25±7,31 нмоль/л і 135,07±10,71 нмоль/л; р<0,05 після і до лікування і Т3 3,40±0,09 нмоль/л і 2,70±0,30 нмоль/л, відповідно), підвищенням ТСГ з 10,92±0,53 мкг/мл до 24,31±5,70 мкг/мл (р 0,05). При дистиреозі за типом гіпотрийодтиронінемії (16%) встановлена тенденція до його підвищення, стійка допустима концентрація решти тиреоїдних гормонів. При дистиреозі за типом гіпотироксинемії (13%) також відзначені позитивні зсуви зі збільшенням пониженої концентрації Т3, Т4 і ТСГ (р 0,05). Показники тиреоїдного індексу відображали формування лікувальної дії, що виявляється зменшенням дисфункціональних порушень гормональної активності щитовидної залози (рис.2). Визначаючи ендокринно-імунну залежність при гіпотрийодтиронинемії, встановлено підвищення пониженого вмісту В-клітин (р?0,05), при гіпертрийодтиронінемії збільшення пониженого вмісту Т-лімфоцитів, при гіпертироксинемії тенденцію до підвищення активності клітинної ланки імунітету (Т-лімфоцити 42,9±6,6% і 55,0±7,4%, відповідно до і після лікування) і відсутність значущих змін при гіпотироксинемії. Подібна динаміка виявлялася у випадках пониженого рівня тироксинзв'язуючого глобуліну. Приведені дані характеризують сприятливий вплив лікувального комплексу на стан ендокринно-імунної регуляції організму. Поліпшення вегетативної регуляції серцевої діяльності, супроводжувалося збільшенням понижених параметрів серцевого викиду (p 0,05) і адекватною зміною значень питомого периферичного опору (34,63 2,66 і 22,70 2,64 ум.од., p 0,05) при гіпокінетичному типі кровообігу.