Профілактика акушерських та перинатальних ускладнень у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА

УДК 618.2/.5-055.25:616.441-008.64]-06-084

Профілактика акушерських та перинатальних ускладнень у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Шелестова Лариса Петрівна

Вінниця - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Яковлева Ельвіра Борисівна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гайструк Анатолій Никифорович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

доктор медичних наук, професор Писарєва Світлана Петрівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення наукових проблем невиношування вагітності

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ

Захист відбудеться 16 березня 2004 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий 12 лютого 2004 р.

Учений секретар тереоїдний гіпотиреоз вагітна новонароджений

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцентМ.І. Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на загальне зниження народжуваності, останні роки характеризуються стійким збільшенням числа вагітностей та пологів у неповнолітніх серед вагітних жінок репродуктивного віку, питома вага яких досягає 15-18 % (Н.Г. Богдашкин, 1998). Поряд з цим, одним з найважливіших моментів даної проблеми є високий відсоток супутньої екстрагенітальної патології у юних вагітних, в структурі якої переважає патологія щитовидної залози (О.В. Горбунова та співавт., 1997; Г.П. Кіяшко та співавт., 2000; О.М. Юзько, 2000). Встановлено, що навіть субклінічні форми тиреоїдної патології у матері призводять до серйозних ускладнень вагітності та можуть вкрай несприятливо впливати на стан плода та новонародженого (Г.А. Мельниченко и соавт., 1999; А. Дарвиш, 2001; О.В. Петросян, 2001; B.J. Smit, 2000).

Поєднаний вплив таких факторів як юний вік, вагітність і йодна недостатність на фоні несприятливої екологічної ситуації посилюють ефект дефіциту тиреоїдних гормонів, що нерідко виявляється настільки значним, що компенсаторне, інколи навіть виражене збільшення розмірів щитовидної залози, не може нормалізувати її функцію. Внаслідок цього поступово збільшуються прояви гіпотиреозу, спочатку субклінічного, а потім -- явного (Е.Б. Бойчук и соавт., 2000; Е.П. Касаткина, 2001; Г.А. Мельниченко и соавт., 1999; И. Терещенко, 2001; D. Glinoer, 1999; K. Markou, 2001).

Поєднання вагітності та субклінічного гіпотиреозу у підлітків є одним з найменш вивчених питань сучасної медицини, хоча відомо, що найбільш значущі тиреоїдні зміни досягають піку саме в пубертатний та гестаційний періоди (Р.Д. Макар, О.В. Лукавецький, 1997; Л.Е. Мурашко и соавт., 2000; О.В. Петросян, 2001; Е.П. Касаткина, 2003).

Вищевикладене визначило зміст роботи, яка спрямована на розробку лікувально-профілактичних заходів щодо зниження акушерських та перинатальних ускладнень у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України і є фрагментом науково-дослідної роботи “Розробити науково обґрунтовані схеми поетапної реабілітації репродуктивної функції дівчаток з патологічним антенатальним анамнезом” (№ держ. реєстрації 0100U000028, шифр теми МК 00.06.05), що затверджена Міністерством охорони здоров'я України. Автор є співвиконавцем теми.

Мета дослідження. Поліпшити перебіг вагітності, пологів та стан новонароджених у юних пацієнток з субклінічним гіпотиреозом шляхом розробки науково обґрунтованої схеми лікувально-профілактичних заходів на підставі вивчення тиреоїдного статусу та показників ліпідного, білкового, вуглеводного, мінерального обмінів.

Завдання дослідження

1. Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз історій пологів і амбулаторних карт жінок з дифузним нетоксичним зобом та вивчити інфекційно-соматичний, акушерсько-гінекологічний анамнез, наявність попередньої тиреоїдної патології та спадкову схильність у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом для виявлення факторів ризику його виникнення.

2. Вивчити стан тиреоїдного статусу у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом.

3. Провести дослідження показників ліпідного, білкового, вуглеводного та мінерального обмінів у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом.

4. Визначити кореляційну залежність вивчених показників.

5. Розробити та впровадити науково обґрунтовану схему лікувально-профілактичних заходів щодо зниження акушерських та перинатальних ускладнень для юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом та дати порівняльну оцінку її ефективності.

6. Оцінити стан новонароджених від юних матерів з субклінічним гіпотиреозом.

7. Визначити ефективність лікувально-профілактичних заходів для юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом та їхніх новонароджених.

Об'єкт дослідження -- акушерські та перинатальні ускладнення у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом.

Предмет дослідження -- стан тиреоїдної системи, показники ліпідного, білкового, вуглеводного та мінерального обмінів у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Доповнено фактори ризику виникнення та розвитку субклінічного гіпотиреозу у юних вагітних.

Вперше вивчено особливості функціонального стану щитовидної залози, а також зміни деяких біохімічних показників ліпідного, білкового, вуглеводного та мінерального обмінів, їх взаємозв'язок у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом. Виявлено, що у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом достовірно (P<0,05) збільшені значення тиреотропного гормону (ТТГ), знижені показники вільного тироксину (вТ₄) та інтегрального тиреоїдного індексу (ІТІ), а також констатовані достовірні зміни (P<0,05) вивчених показників ліпідного, білкового, вуглеводного та мінерального обмінів, найбільш інформативні з них: підвищення загального холестерину, тригліцеридів, холестеринового коефіцієнта атерогенності (К_хс) та співвідношення апопротеїнів В / А-1. Встановлена негативна кореляційна залежність між рівнем ІТІ та К_хс (r=-0,74, P<0,05).

Отримані дані про особливості перебігу вагітності та пологів у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом та стан їхніх новонароджених.

Вперше розроблений та впроваджений науково обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів для зменшення частоти акушерських та перинатальних ускладнень у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом при використані ІТІ як критерію для його призначення.

Практичне значення одержаних результатів. Для впровадження в роботу родопомічних закладів запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів для юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом, який включає енсорал та спіруліну кримську, що містить йод. Визначений критерій застосування запропонованих заходів на підставі показників інтегрального тиреоїдного індексу. Використання критерію призначення розробленої схеми та впровадження запропонованих заходів дозволило знизити кількість випадків анемії порівняно з пацієнтками, які отримували L_тироксин та не лікувалися, відповідно в 1,4 і 1,5 раза, загрози переривання вагітності -- в 1,9 і 3,7 раза, прееклампсії -- в 1,6 і 2,2 раза, фетоплацентарної недостатності -- в 1,5 і 1,6 раза, передчасних пологів -- в 3,0 і 3,7 раза, аномалій пологової діяльності -- в 1,5 і 2,1 раза, акушерських кровотеч -- в 1,8 і 3,0 рази, асфіксії новонародженого -- в 1,5 і 2,1 раза, гіпотрофії -- в 1,7 і 2,5 раза.

Результати дослідження впроваджені в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім'ї, Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об'єднанні, міських лікарнях № 24 м. Донецька та № 2, № 5 м. Макіївки. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти й акушерства та гінекології № 1 факультету переддипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентний пошук, обґрунтовано мету та задачі дослідження, проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз історій пологів і амбулаторних карт жінок з дифузним нетоксичним зобом, зроблено підбір юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом, а також здорових вагітних. Вибрані адекватні методи дослідження. Проведений детальний клінічний аналіз анамнестичних даних, перебігу вагітності та пологів пацієнток з субклінічним гіпотиреозом, дана оцінка стану їхніх новонароджених. Вивчені особливості функціонального стану щитовидної залози, а також зміни показників ліпідного, білкового, вуглеводного та мінерального обмінів, їх взаємозв'язок у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом, на підставі чого особисто дисертантом розроблена та впроваджена схема лікувально-профілактичних заходів щодо зменшення акушерських та перинатальних ускладнень. Самостійно описані результати дослідження, сформульовані висновки. Розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи оприлюднені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001), науково-практичних конференціях “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002), “Здорова мати -- здорова дитина” (Донецьк, 2002), I Міжнародній конференції “Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы” (Москва, 2002), науково-практичній конференції та Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України “Питання амбулаторно-поліклінічної допомоги та реабілітації в акушерстві та гінекології” (Київ, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, з них 8 статей у часописах, затверджених ВАК України, 1 -- у збірнику наукових статей та повідомлень, 2 тези; отриманий патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 143 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу отриманих даних та їхнього обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 123 українсько- та російськомовних та 53 зарубіжних джерела. Дисертація ілюстрована 20 таблицями та 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених задач проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз 300 історій пологів і амбулаторних карт жінок з дифузним нетоксичним зобом. Проведено клініко-лабораторне обстеження 160 юних вагітних 14-17 років, з них 120 -- з субклінічним гіпотиреозом, 40 -- здорових (контроль).

Зі 120 юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом 65 отримали запропоновану терапію, 40 -- L_тироксин, 15 -- з різних причин лікування не одержали.

Розроблений нами лікувально-профілактичний комплекс включав ентеросорбент енсорал та біологічно активний препарат спіруліну кримську, що містить йод. Енсорал отримували дозою 7,5 г/добу на протязі 10 днів; після десятиденної перерви призначали спіруліну кримську, що містить йод, дозою 2 г/добу щодня на протязі 10 днів, після другої десятиденної перерви -- в дозі 1 г/добу на протязі 10-12 днів. Добову дозу приймали у 2 прийоми -- вранці та ввечері. Даний комплекс призначали при значеннях ІТІ від 3,69 до 7,03.

Лікування за розробленим комплексом 16 юним вагітним розпочали в I триместрі вагітності у терміні 8-12 тижнів, 24 -- в II триместрі (16-24 тижні) та 25 -- в III триместрі (25-28 тижнів), лікування тривало на протязі 50-52 днів з перервами. Після лікування проведено контрольне обстеження, термін гестації відповідно склав 16-23 тижні, що відповідало II триместру вагітності, та 24-32, 33-36 тижнів -- III триместру. Для порівняння ефективності запропонованої терапії юні вагітні, які приймали L_тироксин, обстежені у такі ж терміни. Строк вагітності нелікованих пацієнток відповідав III триместру.

Обстеження пацієнток проводили з урахуванням соматичного, тиреоїдного та акушерсько-гінекологічного статусу при зіставленні результатів дослідження хворих і здорових пацієнток. Враховувалися дані про стан здоров'я в дитячому віці, частоту та тривалість інфекційно-запальних захворювань, наявність вогнищ хронічної інфекції. Проводили консультацію суміжних фахівців: ендокринолога, невропатолога, окуліста, отоларинголога. Проведені стандартні лабораторні методи дослідження: клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження вмісту піхви, уретри, цервікального каналу, носа та зіву.

Всім юним вагітним з субклінічним гіпотиреозом проводили ультразвукове дослідження (УЗД) щитовидної залози за допомогою апарата ALOKA-SSD-550-7,5 мГц (Японія) за традиційною методикою (J. Brunn et al., 1981).

Ступінь збільшення щитовидної залози визначали за критеріями ВООЗ (М.Ю. Болгов та ін., 2002).

Забір крові здійснювали о 9-11-й годині ранку з ліктьової вени натще в об'ємі 7 мл стерильно. З метою виключення гострого періоду цитомегаловірусної (ЦМВ) інфекції, вірусу герпесу звичайного (ВГЗ) у юних вагітних проводили серологічну діагностику ЦМВ інфекції шляхом виявлення антитіл Ig M та Ig G в сироватці крові та визначення антитіл до ВГЗ типу I і II за допомогою імуноферментних тест-систем фірми “BIO-RAD” (Франція).

Для оцінки виразності автоімунних реакцій при захворюваннях щитовидної залози визначали автоантитіла до тиреоглобуліну за допомогою наборів фірми “ТироидИФА-АтТГ” (Росія) та мікросомальної фракції -- “EIAgen Anti-TMAb” (Італія).

Вивчення тиреоїдного статусу вагітних проводили за допомогою кількісного визначення вільних концентрацій тироксину та трийодтироніну (вТ₄ і вТ₃), вмісту тиреотропного гормону (ТТГ) в сироватці крові імуноферментним методом за допомогою готових комерційних наборів фірми “Хема-Медика” (Росія) і “Тироид ИФА-ТТГ” (Росія).

Розраховували ІТІ -- відношення гормонів щитовидної залози до їхнього гіпофізарного регулятора за формулою:

Нами вперше використаний даний індекс як критерій для призначення розробленого комплексу у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом. Показанням для призначення запропонованих лікувально-профілактичних заходів були значення ІТІ від 3,69 до 7,03 (Патент України 54079А).

Досліджували чотири основні види обміну, які регулює щитовидна залоза: ліпідний, вуглеводний, білковий та мінеральний.

Концентрацію загального холестерину та тригліцеридів в сироватці крові визначали методом колориметричного аналізу з використанням наборів фірми “Dia Sys” (Німеччина); холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ_ХС) -- з використанням реактиву фірми “Dia Sys” (Німеччина); аполіпопротеїни А_1 і В -- за допомогою біохімічного аналізатора “Vitalab Flexor” (Австрія); білкові фракції та фракції ліпопротеїнів -- на електрофоретичному обладнанні фірми “Helena” (Франція), облік проводили на денситометрі “Process 24 VISU”. На підставі електрофоретичної рухливості ліпопротеїни розділено на такі фракції: б_ліпопротеїни, які відповідають ліпопротеїнам високої щільності (ЛПВЩ), в_ліпопротеїни -- ліпопротеїнам низької щільності (ЛПНЩ), пре-в-ліпопротеїни -- ліпопротеїнам дуже низької щільності (ЛПДНЩ). Для визначення загального білка сироватки крові використовували біуретовий метод на біохімічному аналізаторі “Vitalab Flexor” (Австрія); визначення глюкози проводили глюкозоксидазно-пероксидазним методом з набором реактивів фірми “Dia Sys” (Німеччина) на біохімічному аналізаторі “Vitalab Flexor” (Австрія).

Вираховували К_хс за формулою А.Н. Климова, що відображає відношення атерогенних ліпопротеїнів до вмісту антиатерогенних ліпопротеїнів в плазмі крові (Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун, 2000):

Обмін калію та натрію в сироватці крові визначали іоноселективним методом на іоноселективному аналізаторі електролітів “Microlyte 3+2” фірми “коне” (Фінляндія); загальний кальцій в крові та добовій сечі -- колориметричним методом набором фірми “Dia Sys” (Німеччина).

Тиреоїдний стан оцінений у 44 доношених новонароджених, з них: у 13 дітей, матері яких одержували запропоновану терапію, у 11 -- L_тироксин, у 10 -- від нелікованих, у 10 -- від здорових юних матерів. Для оцінки тиреоїдного стану новонароджених визначали вміст ТТГ в сироватці крові на 4-5-й день життя дитини з використанням імуноферментних наборів фірми “Sanofi”.

Статистичну обробку отриманих даних проводили методами варіаційної статистики з використанням стандартного пакета прикладних програм “Microsoft Excel for Windows 2000” на персональному комп'ютері “Pentium-4”.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз 300 історій пологів та амбулаторних карт вагітних з дифузним нетоксичним зобом дозволив доповнити фактори ризику розвитку субклінічного гіпотиреозу у вагітних і зробити висновок, що таких жінок необхідно включати до групи високого ризику за розвитком субклінічного гіпотиреозу.

При вивченні анамнезу пацієнток з субклінічним гіпотиреозом виявлено, що в структурі перенесених захворювань переважали вогнища хронічної інфекції носоглотки (хронічний тонзиліт (26,7 %), хронічний фарингіт (25,8 %), гайморит (12,5 %)) та запальні захворювання дихальної системи (часта гостра респіраторна вірусна інфекція (46,7 %), запалення легень (18,3 %), бронхіт (21,7 %)), в дошкільному віці вони перенесли по 2-3 дитячі інфекції, найчастіші: вітряна віспа (55,8 %), епідемічний паротит (30,8 %), кір (22,5 %), краснуха (15,8 %). У 23,3 % зареєстровані захворювання серцево-судинної системи, у тому числі вроджені вади серця. Спостерігалися також захворювання органів травлення, таких як гастродуоденіт (24,2 %), холецистит (13,3 %), гепатит (5,0 %). Інфекції сечовивідних шляхів мали місце в 15,8 %, міопія різного ступеня тяжкості й інші захворювання очей -- в 22,5 %. Висока схильність до алергічних реакцій виявлена у 24,2 % юних вагітних, 15,8 % мали алергічні захворювання. Під час співбесіди 4,2 % пацієнток зазначили, що в дитячому віці мали захворювання щитовидної залози, 17,5 % у пре- та пубертатному віці -- дифузне збільшення щитовидної залози, 5,0 % -- перенесли операцію на щитовидній залозі. Майже кожна друга вагітна вказувала на обтяжений спадковий анамнез. Так, у 24,2 % юних вагітних у найближчих родичів спостерігалися різні захворювання органів ендокринної системи (цукровий діабет, ожиріння, захворювання наднирників), 16,7 % вказували на захворювання щитовидної залози у своїх матерів (гіпотиреоз, тиреотоксикоз, операції на щитовидній залозі, дифузний нетоксичний зоб). У ряді пацієнток з субклінічним гіпотиреозом відмічено обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез. Так, 50,8 % мали порушення менструального циклу. В структурі генітальної патології переважали запальні процеси внутрішніх статевих органів (кольпіт -- 59,2 % та сальпінгоофорит -- 21,7 %). Дана вагітність була повторною у 22,5% осіб, з них: у 40,7 % проведений штучний аборт до 12 тижнів, у 11,1 % -- переривання вагітності у пізні строки за медичними показаннями у зв'язку з вадами розвитку плода, у 25,9 % відбувся самовільний аборт, у 7,4 % -- передчасні пологи, у 14,8 % -- загибель плідного яйця.

Юні вагітні з субклінічним гіпотиреозом скаржилися на загальну слабкість (69,2 %), швидку втомлюваність (60,8 %), млявість (41,7 %), сонливість (34,2 %); кожна третя пацієнтка вказувала на запор, кожна четверта -- на ламкість нігтів, сухість шкіри, погіршення пам'яті, кожна п'ята -- на легку пастозність повік і обличчя; вказували також на випадання волосся, головний біль, запаморочення, мерзлякуватість. Перелічені симптоми могли бути проявом самої вагітності, на що вказує наявність їх у здорових юних вагітних, однак у них вони зустрічалися в 3 рази рідше. Більшість пацієнток клінічні симптоми хвороби пов'язувала з вагітністю. У зв'язку з цим проведений цілеспрямований збір анамнезу, який показав, що кожна пацієнтка з субклінічним гіпотиреозом ще до настання вагітності помічала наявність хоча б одного симптому, який характеризує зниження функції щитовидної залози. Під час електрокардіографічного дослідження у 36,7 % юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом виявлені відхилення, що характеризувалися зниженням вольтажу, порушенням всіх видів провідності та ритму.

При постановці на облік у жіночій консультації всі пацієнтки консультовані ендокринологом. При клінічному дослідженні в значної кількості юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом (92,5 %) збільшення щитовидної залози пальпаторно оцінено як збільшення 1-2-го ступеня. У 7,5 % випадків відзначено 3-й ступінь збільшення щитовидної залози. За даними УЗД у всіх юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом діагностовано дифузне збільшення щитовидної залози. Вперше збільшення об'єму щитовидної залози в 74,2 % юних пацієнток виявлено саме під час вагітності.

Перебіг теперішньої вагітності супроводжувався рядом ускладнень, причому у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом вони зустрічалися достовірно частіше, ніж у здорових (P<0,05). Найчастішою була анемія вагітних (пацієнтки з субклінічним гіпотиреозом -- 85,0 %, здорові -- 35,0 %). Відповідно у 69,2 і 22,5 % мала місце загроза переривання вагітності, у 40,8 і 7,5 % -- прееклампсія, у 79,2 і 22,5 % -- фетоплацентарна недостатність.

Встановлено, що у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом пристосування щитовидної залози до вагітності є недосконалим, що виявилося збільшенням ТТГ в I триместрі -- в 2,1 раза, в II і III триместрах -- в 1,6 раза і зниженням концентрації тиреоїдних гормонів -- вТ₃ (у I і II триместрах -- в 1,2 раза, в III триместрі -- в 1,1 раза) та вТ₄ (у I триместрі -- в 1,4 раза, в II і III триместрах -- в 1,3 раза). В даній роботі для діагностики субклінічного гіпотиреозу у юних вагітних нами вперше запропоновано використання ІТІ. У пацієнток з субклінічним гіпотиреозом він був більш ніж вдвічі нижчим порівняно з показниками здорових.

Підвищення титру антитіл до тиреоглобуліну та до мікросомальної фракції щитовидної залози у жодної вагітної не зафіксовано.

При порівнянні показників ліпідного обміну відзначено, що у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом вміст холестерину був значно підвищеним: у І триместрі в 1,3 раза, в ІІ і ІІІ -- в 1,4 раза, а тригліцеридів -- відповідно в 1,5 і 1,6 раза, тобто показники І триместру мали меншу різницю, ніж в ІІ та ІІІ триместрах, значення ЛПВЩ-ХС в усіх триместрах вагітності були в 1,4 раза нижчими, ніж у здорових. Слід звернути увагу на збільшення К_хс більш ніж у 2 рази. Встановлено, що у вагітних з субклінічним гіпотиреозом порівняно зі здоровими більш значними були зміни концентрації ЛПВЩ і ЛПНЩ. Зареєстровано підвищення апо-В-протеїну та зниження апо-А-1-протеїну, що сприяло істотному підвищенню їх співвідношення: в І триместрі воно було вище в 2,1 раза, в ІІ -- в 2,7 та в ІІІ -- 2,5 раза, ніж у здорових юних вагітних.

Поряд з цим, у пацієнток з вищезазначеною патологією виявлено достовірне зниження показників загального білка та альбуміну (P<0,05). Слід вказати, що у них гіпопротеїнемія на протязі всієї гестації була більш значною. Помічено достовірне підвищення концентрації глобулінів 2 і (P<0,05).

Зареєстроване достовірне зниження вмісту глюкози у пацієнток з субклінічним гіпотиреозом (P<0,05).

Завдяки вивченню показників мінерального обміну встановлено, що вміст калію у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом практично не різнився з контролем (P>0,05), тоді як концентрація натрію була достовірно зниженою (P<0,05). Вміст кальцію в крові був достовірно знижений у ІІ та ІІІ триместрах (P<0,05). При цьому у 20,0 % юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом зареєстровано гіпокальціурію (у межах 1,74-2,47 ммоль/добу), що привело до достовірного зниження (P<0,05) середнього значення даного показника (4,12±0,30 ммоль/добу) в 1,3 раза відносно здорових (5,18±0,43 ммоль/добу).

Кореляційний аналіз між деякими показниками, що вивчалися, свідчить про наявність негативної залежності між рівнем ІТІ і К_хс (r=-0,74, P<0,05), між ІТІ та тригліцеридами (r=-0,59, P<0,05), співвідношенням апопротеїнів В / А-1 (r=-0,53, P<0,05) і пряму -- між К_хс і тригліцеридами (r=0,67, P<0,05) і співвідношенням апо-В / апо-А-1 (r=0,65, P<0,05).

Одержані клініко-лабораторні дані дозволяють зробити висновок, що порушення функції щитовидної залози у вигляді субклінічного гіпотиреозу супроводжується значними змінами ліпідного, білкового, вуглеводного та мінерального обмінів, що негативно впливає на перебіг вагітності та розвиток плода.

Отримані дані стали підставою для розробки та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів. Аналіз показників гіпофізарно-тиреоїдної системи показав позитивні зміни в обох пролікованих групах. Тож, рівень ТТГ у пацієнток, які отримали запропоновану терапію, знизився в II триместрі в 1,6 раза, в III -- в 1,5 раза, а у осіб, які одержали L_тироксин -- відповідно в 1,7 раза. Розкрито зміни щодо вТ₄, а саме достовірне збільшення його вмісту у жінок, які лікувалися за запропонованою схемою в II триместрі в 1,2 раза, в III триместрі -- в 1,3 раза; у пацієнток, які отримали L_тироксин -- відповідно в 1,3 і 1,4 раза. Відзначено і динаміку збільшення концентрації вТ₃. Покращання тиреотропної функції гіпофізу та функціонального стану щитовидної залози сприяло нормалізації ІТІ. Так, у юних вагітних, які отримали запропоновану терапію, він достовірно збільшився в 1,9 раза в II і III триместрах, при лікуванні L_тироксином, в 2,6 раза (табл. 1). Деяке зменшення рівня ТТГ у пацієнток, які отримали L_тироксин, порівняно зі здоровими пояснюється значним зниженням його рівня у 18,9 % пацієнток з наявністю симптомів “медичного” гіпертиреозу. Показники гіпофізарно-тиреоїдної системи у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом, які лікування з різних причин не одержали, мали достовірну різницю з показниками пацієнток, яким проводили лікувально-профілактичні заходи.

Таблиця 1 Показники тиреоїдної системи у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом до і після лікування та у здорових (M±m)

Примітки: ¹ -- різниця достовірна (P<0,05) з показниками у здорових; ² -- різниця достовірна (P<0,05) з показниками при застосуванні запропонованої терапії; ³ -- різниця достовірна (P<0,05) з показниками при застосуванні L_тироксину; ⁴ -- різниця достовірна (P<0,05) між показниками до та після лікування.

Використання рекомендованої терапії дозволило покращити показники ліпідного обміну, який є одним з основних маркерів субклінічного гіпотиреозу (табл. 2). У вагітних, які отримали лікування за запропонованою схемою, зазначено нормалізацію найбільш важливих показників ліпідного обміну: рівень загального холестерину знизився в II триместрі вагітності в 1,4 раза, в III триместрі -- в 1,3 раза, тригліцеридів -- відповідно в 1,6 і 1,5 раза, тоді як при отриманні L_тироксину та у нелікованих вони залишалися незмінними та достовірно вищими (P<0,05). Показники концентрації ЛПВЩ-ХС свідчили про подібні зміни. У юних вагітних, які отримали запропоновану терапію, покращання цих показників сприяло значному зниженню К_хс. Ефективність рекомендованої терапії порівняно з L_тироксином полягала також у достовірному збільшенні ЛПВЩ і зниженні ЛПНЩ. Зменшення апо-В-протеїну і збільшення апо-А-1-протеїну у юних вагітних, які отримали профілактичні заходи за розробленою схемою, сприяло зниженню їх співвідношення.

Таблиця 2 Показники ліпідного обміну у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом до і після лікування та у здорових (M±m)

Примітки: ¹ -- різниця достовірна (P<0,05) з показниками у здорових; ² -- різниця достовірна (P<0,05) з показниками при застосуванні запропонованої терапії; ³ -- різниця достовірна (P<0,05) між показниками до та після лікування.

Збільшення концентрації загального білка у юних вагітних, які отримали запропоновану терапію, сприяло нормалізації у них його основної фракції -- альбуміну, на відзнаку від пацієнток, які одержали L_тироксин та лікування не отримали (табл. 3). Дослідження основних фракцій глобулінів показало подібні зміни. У юних вагітних, які отримали запропоновану терапію, відзначено достовірне зменшення (P<0,05) глобулінів б2 і в.

Зафіксовано достовірне збільшення вмісту глюкози в крові у юних вагітних, які одержали запропоновану терапію, і наближення його до такого в групі здорових, а у тих, що отримали L_тироксин, та нелікованих показники залишалися зниженими (табл. 3).

Ефективність застосування комплексу енсорал-спіруліна кримська, що містить йод, знайшла своє підтвердження при визначенні показників електролітного обміну (табл. 3). Показники кальцію збільшилися і досягли значень групи здорових, тоді як у осіб, які одержали L_тироксин, залишалися без відмінностей. Вміст натрію мав подібну тенденцію.

Слід зазначити, що зміни вивчених показників у пацієнток, котрі стали на облік до жіночої консультації в ранні терміни вагітності, кращі, ніж у тих, що ставали пізніше. Таким чином, своєчасне звертання пацієнток сприяє своєчасному обстеженню та призначенню лікувально-профілактичних заходів, а також більш сприятливому завершенню вагітності.

Аналіз суб'єктивних і об'єктивних даних показав, що при застосуванні розроблених лікувально-профілактичних заходів усіма юними вагітними помічено поліпшення самопочуття, тоді як у 18,9 % пацієнток, які отримували L_тироксин, зазначено симптоми “медичного” гіпертиреозу.

Впровадження розроблених лікувально-профілактичних заходів дозволило знизити частоту анемії порівняно з такою при лікуванні пацієнток L_тироксином та у нелікованих відповідно в 1,4 і 1,5 раза, загрози переривання вагітності -- в 1,9 і 3,7 раза, прееклампсії -- в 1,6 і 2,2 раза. Фетоплацентарна недостатність у них виявлялася в 1,5 і 1,6 раза рідше, її зменшення відбулося в результаті зниження таких показників, як гіпоксія та гіпотрофія плода.

У всіх пацієнток, які отримали запропоновану терапію, вагітність завершилася пологами. З 40 вагітних, які приймали L_тироксин, у 2 (5,0 %) -- вагітність перервалася в 26 тижнів, у 1 (2,5 %) -- перервана за медичними показаннями (аномалії розвитку плода), з 15 нелікованих -- у 2 (13,3 %) вагітність перервалася в 22-24 тижні.

Передчасні пологи у юних жінок, які отримали запропоновану терапію, зареєстровані відповідно в 3,0 і 3,7 раза рідше, ніж у тих, що отримали L_тироксин, та нелікованих, аномалії пологової діяльності -- в 1,5 і 2,1 раза, несвоєчасне відходження навколоплідних вод -- в 1,3 і 2,2 раза, акушерські кровотечі -- в 1,8 і 3,0 рази. Частота ускладнень в післяпологовому періоді у роділь, які одержували запропоновану терапію та L_тироксин, між собою не відрізнялася, і була достовірно меншою, ніж у нелікованих (P<0,05).

Таблиця 3 Показники білкового, вуглеводного та мінерального обмінів у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом до і після лікування та у здорових (M±m)

Примітки: ¹ -- різниця достовірна (P<0,05) з показниками у здорових; ² -- різниця достовірна (P<0,05) з показниками при застосуванні запропонованої терапії; ³ -- різниця достовірна (P<0,05) між показниками до та після лікування.

Комплексна оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар показала, що у дітей від матерів, які не одержали лікування, вона була значно нижча, ніж у новонароджених від здорових матерів та які отримували лікування (P<0,05).

Водночас, при порівнянні показників лікованих груп між собою достовірно кращі показники відзначені при використанні енсоралу та спіруліни кримської, що містить йод.

Середня маса та зріст у новонароджених, матері яких отримали запропоновану терапію (3047,69±78,29 г і 49,72±0,51 см), не відрізнялися від таких при лікуванні матерів L_тироксином (2893,24±140,92 г і 48,84±0,86 см). Відмічена достовірна різниця (P<0,05) між показниками новонароджених, матері яких отримали запропоновану терапію та лікування не одержали (2711,54±174,80 г і 47,46±1,29 см).

Патологічні стани новонароджених (асфіксія, гіпотрофія, гемолітична хвороба, пологове ушкодження), матері котрих одержали запропоновану терапію, зареєстровані у 16,9 %, L_тироксин -- у 29,7 %, у нелікованих -- 38,5 %.

Середні значення ТТГ у новонароджених від матерів, що одержували енсорал та спіруліну кримську, що містить йод (2,30±0,82 МкМО/мл), та L_тироксин (2,69±0,87 МкМО/мл), були подібні (P>0,05) і близькі до показників у дітей від здорових матерів (1,93±0,47 МкМО/мл) (P>0,05). У новонароджених, матері яких лікування не одержували, відзначено високий вміст ТТГ (16,16±1,95 МкМО/мл), який перевищував у 8,4 раза показники групи здорових, у 7,0 разів -- при використанні запропонованої терапії, у 6,0 -- при одержанні L_тироксину.

Вищевикладене свідчить, що в результаті недоотримання тиреоїдних гормонів від матері у новонародженого відбувається перевантаження гіпофізарно-тиреоїдної системи та виснаження її функціональних резервів.

Призначення розроблених лікувально-профілактичних заходів із застосуванням енсоралу та спіруліни кримської, що містить йод, і загальновизнаного лікування L_тироксином дозволило покращити перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених у пацієнток з субклінічним гіпотиреозом у порівнянні з нелікованими. Виразність отриманих змін при призначенні запропонованої терапії, яка є альтернативою гормонального впливу, за деякими параметрами більш висока, ніж при лікуванні L_тироксином. Тому призначенню негормональної терапії може бути надана перевага перед гормональною.

Отримані результати свідчать про необхідність проведення профілактики акушерських та перинатальних ускладнень у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом, що в значній мірі сприяє поліпшенню здоров'я матері та дитини.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі доведено, що субклінічний гіпотиреоз у юних вагітних має несприятливий вплив на перебіг та завершення вагітності, на підставі чого була розроблена науково обґрунтована схема профілактики акушерських та перинатальних ускладнень, яка дозволила покращити перебіг вагітності, пологів і стан новонародженого.

1. Факторами ризику виникнення та розвитку субклінічного гіпотиреозу у юних вагітних є обтяжений інфекційно-соматичний, акушерсько-гінекологічний анамнез (порушення менструального циклу -- 50,8%, самовільний аборт -- 25,9 %), попередня тиреоїдна патологія (дифузне збільшення щитовидної залози в пре- і пубертатному віці -- 17,5 %, операція на щитовидної залозі -- 5,0 %) та спадкова схильність (40,8 %).

2. Тиреоїдний стан у юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом характеризується достовірним (P<0,05) збільшенням значень ТТГ в I триместрі в 2,1 раза, в II і III триместрах -- у 1,6 раза, зниженням показників вільного тироксину -- в 1,4 і 1,3 раза та інтегрального тиреоїдного індексу (ІТІ) -- в 2,8 і 2,0 рази відповідно.

3. У юних вагітних з субклінічним гіпотиреозом визначені достовірні зміни показників основних обмінів, які регулює щитовидна залоза: ліпідного (загальний холестерин, тригліцериди, холестерин ліпопротеїнів високої щільності, ліпопротеїни високої та низької щільності, холестериновий коефіцієнт атерогенності (К_хс), апопротеїни В і А-1 та їх співвідношення), білкового (загальний білок, альбумін, глобуліни б2, в), вуглеводного (глюкоза) та мінерального (кальцій, натрій), найбільш інформативні з них -- підвищення загального холестерину (в I триместрі в 1,3 раза, в II і III -- в 1,4 раза) і тригліцеридів (відповідно в 1,5 і 1,6 раза), підвищення К_хс і співвідношення апопротеїнів В / А-1 більше ніж в 2 рази.

4. Встановлена наявність негативних кореляційних зв'язків між рівнем ІТІ і К_хс (r=-0,74, P<0,05), між ІТІ і тригліцеридами (r=-0,59, P<0,05), ІТІ і співвідношенням апопротеїнів В / А-1 (r=-0,53, P<0,05) та позитивна -- між К_хс і тригліцеридами (r=0,67, P<0,05), К_хс і апо-В / апо-А-1 (r=0,65, P<0,05).

5. Впровадження розробленого лікувально-профілактичного комплексу дозволило знизити частоту анемії порівняно з такою у пацієнток, які отримували L_тироксин, та у тих, що не лікувалися, відповідно в 1,4 і 1,5 раза, загрози переривання вагітності -- в 1,9 і 3,7 раза, прееклампсії -- в 1,6 і 2,2 раза, фетоплацентарної недостатності -- в 1,5 і 1,6 раза, передчасних пологів -- в 3,0 і 3,7 раза, аномалій пологової діяльності -- в 1,5 і 2,1 раза, акушерських кровотеч -- в 1,8 і 3,0 рази, асфіксії новонародженого -- в 1,5 і 2,1 раза, гіпотрофії -- в 1,7 і 2,5 раза.

6. У новонароджених від матерів з субклінічним гіпотиреозом, які одержували запропоновану терапію та L_тироксин, вміст ТТГ не відрізнявся від такого у новонароджених від здорових матерів та був відповідно в 7,0 та 6,0 разів нижчим, ніж у новонароджених від нелікованих матерів (P<0,05).

7. Запропонований лікувально-профілактичний комплекс, який включав енсорал та спіруліну кримську, що містить йод, при використанні ІТІ як критерію для його призначення є ефективним заходом профілактики ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду та патології новонароджених і може бути рекомендований для широкого впровадження в діяльність родопомічних закладів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Яковлева Э.Б., Шелестова Л.П. Состояние тиреоидной системы у юных пациенток // Буковинський медичний вісник. -- 2001. -- № 2-3. -- С. 212-213 (Вивчила особливості стану тиреоїдної системи у юних вагітних із гіпофункцією щитовидної залози на протязі гестаційного періоду, зробила статистичну обробку, підвела підсумки результатів дослідження, підготувала до друку).

2. Шелестова Л.П., Яковлева Э.Б. Щитовидная железа, беременность, плод, новорожденный // Медико-социальные проблемы семьи. -- 2001. -- Т. 6, № 1. -- С. 81-87 (Провела літературний пошук, проаналізувала 36 літературних джерел щодо питань особливості функції щитовидної залози під час вагітності та вплив її стану на перебіг вагітності, розвиток плода та новонародженого, на підставі яких зробила висновки).

3. Шелестова Л.П., Яковлева Э.Б. Особенности течения беременности и родов у юных с патологией щитовидной железы // Медико-соціальні проблеми сім'ї. -- 2001. -- Т. 6, № 3. -- С. 26-28 (Провела ретроспективне дослідження вагітності та пологів у юних з наявністю дифузного зоба, підвела підсумки результатів дослідження, підготувала до друку).

4. Яковлева Э.Б., Шелестова Л.П. Особенности течения беременности и родов у юных с тиреоидной патологией // Український медичний альманах. -- 2001. -- Т. 4, № 6. -- С. 192-195 (На підставі аналізу літературних даних розкрила сучасні погляди на проблему вагітності та пологів у юних, які мають тиреоїдну патологію).

5. Шелестова Л.П., Яковлева Е.Б., Дьоміна Т.М. Стан щитовидної залози у юних вагітних, які мають еутиреоїдний зоб // Вісник наукових досліджень. -- 2002. -- Т. 26, № 2. -- С. 118-119 (Провела підбір юних вагітних, які страждали на дифузну гіперплазію щитовидної залози, та дослідження їхнього тиреоїдного стану, взяла участь у дискусії, підготувала до друку).

6. Шелестова Л.П. Функциональное состояние щитовидной железы у юных беременных с субклиническим гипотиреозом // Український медичний альманах. -- 2002. -- Т. 5, № 5. -- С. 152-154 (Виконала самостійно).

7. Шелестова Л.П. Биохимические показатели крови у юных беременных с субклиническим гипотиреозом // Здоровье женщины. -- 2003. -- № 2. -- С. 23-25 (Виконала самостійно).

8. Яковлева Э.Б., Шелестова Л.П. Состояние новорожденных от юных матерей с субклиническим гипотиреозом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. -- К.: Інтермед, 2003. -- С. 359-363 (Провела підбір новонароджених від юних матерів з субклінічним гіпотиреозом, з метою отримання оцінки ефективності лікування, провела їх обстеження, зробила статистичну обробку, підвела підсумки результатів дослідження, підготувала до друку).

9. Чайка В.К., Яковлева Е.Б., Дьоміна Т.М., Ракша-Слюсарева О.А., Шелестова Л.П. Патент України 54079А, МПК⁷: А61К33/44, А61К35/80. Спосіб профілактики субклінічного гіпотиреозу у юних вагітних. -- № 2002043661; Заявл. 30.04.2002; Опубл. 17.02.2003. -- Бюл. № 2 (З метою визначення критерію щодо призначення особисто розроблених профілактичних заходів при субклінічному гіпотиреозі у юних вагітних взяла участь у проведенні дослідження функціонального стану щитовидної залози за допомогою обчислення інтегрального тиреоїдного індексу, разом зі співавторами сформулювала висновки, оформила заявку на патент).

10. Демина Т.Н., Говоруха И.Т., Роговая О.Н., Шелестова Л.П. Лечение невынашивания беременности в ранние сроки гестации у пациенток с гипотиреозом // Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы: Материалы I Международной конференции. -- М.: Изд-во РУДН, 2002. -- С. 411-417 (Взяла участь у проведенні ретроспективного дослідження для виявлення пацієнток із зниженням функції щитовидної залози, а також підборі контрольної групи, взяла участь у дискусії, разом зі співавторами сформулювала висновки).