Актуальність теми. В останні роки значно зросла роль ротавірусів (РВ) в інфекційній патології новонароджених та дітей раннього віку. За даними ВООЗ частота ротавірусної інфекції (РВІ) у новонароджених і дітей першого року життя коливається від 11% до 71% (WHO, ARJ, 2002).

Такі властивості РВ, як унікальна структура їх геному, генетична пластичність, низька інфікуюча доза, висока контагіозність та резистентність до більшості дезинфікуючих засобів зумовлюють високий ризик нозокоміального інфікування хворих та ослаблених дітей в умовах стаціонара (Дзюблик І.В. і співавт., 2003; Frantzidou F. 1997, Rynichi O., 1998).

На сьогоднішній день РВ є найбільш частою причиною нозокоміального інфікування новонароджених, недоношених дітей в відділеннях інтенсивної терапії, патології новонароджених, виходжування недоношених акушерських стаціонарів і дитячих лікарень (Васильев Б.Я. і співавт. 2000; О'Ryan M. і співавт. 1996). Циркуляція РВ в стаціонарі є прогностичним маркером спалаху госпітальної інфекції у немовлят, і являє собою складну медичну проблему (Гирін В.М., Катоніна С.П., 1999; Chang E. J. і співавт. 2002).

Високий рівень захворюваності, перевага важких клінічних форм з розвитком бактеріальних та вірусно-бактеріальних ускладнень, внутрішньолікарняних спалахів, високий ризик інвалідізації дітей першого року життя після перенесеної генералізованої форми захворювання зумовлюють актуальність проблеми РВІ у новонароджених (Анисимова Ю.Н. і співавт., 1993; Gajardo R. і співавт., 1997).

Для внутрішньолікарняних спалахів РВІ у немовлят характерні важкий клінічний перебіг із швидким розвитком ексикозу, метаболічними порушеннями, можливим розвитком інфекційно-токсичного шоку та високий рівень летальності (Yashida A. і співавт., 1995; Makino M. і співавт., 1996; Foldenauer A. і співавт., 1998).

Особливої актуальності останніми роками набуває проблема мікроекологічного здоров'я новонароджених. Саме протягом пери - та неонатального періоду формуються імунобіологічні механізми адаптації та захисту дитини, що є підґрунтям для фізіологічного росту і розвитку дитини перших років життя (Бережний В.В. і співавт., 2000, Тутченко Л.І. і співавт., 2001; Крамарев С.О. і співавт., 2001).

Згідно сучасним уявленням РВ сприяють порушенню формування фізіологічного мікробіоценозу організму новонародженого в акушерському стаціонарі, порушенню природних імунобіологічних бар'єрів захисту організму від штамів бактерій, вірусів та грибів, які колонізують новонародженого з важкою перинатальною патологією при проведенні інтенсивної терапії (Яцык Г.В., Захарова Н.И., 1997; Бочков И.А. і співавт., 1998). На цьому фоні можуть виникати важкі клінічні форми РВІ з розвитком вірусно-бактеріальних ускладнень (сепсису, пневмонії, гострого гематогенного остеомієліту, менінгіту, енцефаліту), які часто закінчуються летально (Шунько Є.Є. 1995; Крамарев С.О. і співавт., 2001).

Водночас, РВ є найменш вивченими серед збудників інфекцій у новонароджених.

Складність розв'язання проблеми РВІ зумовлена відсутністю експрес-методів діагностики та скринінгу на ротавіруси вагітних, новонароджених в пологових будинках, відділеннях інтенсивної терапії та реанімації новонароджених, відділеннях патології новонароджених і виходжування недоношених дітей дитячих лікарень (Шунько Є.Є. і співавт., 1998; Васильев Б.Я. і співавт., 2000). Бракує вірогідних статистичних даних про рівень та фактори ризику інфікування РВ новонароджених в цих лікувальних закладах. Практично відсутні дані щодо впливу РВ на постнатальну адаптацію та перебіг перинатальної патології у хворих новонароджених, особливості клінічного перебігу захворювання у доношених та недоношених немовлят практично не вивчені. Не розроблені ефективні заходи профілактики РВІ в зазначених відділеннях, які би враховували клініко-епідеміологічні особливості РВІ у новонароджених, забезпечували становлення пери - та неонатальних фізіологічних біоценозів кишечника новонародженого.

Перспективним напрямком в лікуванні РВІ є застосування препаратів рекомбінантних інтерферонів (ІФН), ентеросорбентів. Проте, ефективні методи і схеми застосування цих препаратів в комплексній терапії саме у новонароджених відсутні.

Тому подальші дослідження проблеми РВІ у новонароджених для вирішення зазначених питань є надзвичайно актуальними та одним з перспективних резервів зниження малюкової захворюваності і смертності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика, МОЗ України і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри неонатології "Профілактика нозокоміальних інфекцій у новонароджених, недоношених дітей в акушерських стаціонарах та відділеннях інтенсивної терапії новонароджених" № держреєстрації РК 0198 UO 01342/.

Мета дослідження. Підвищити ефективність клінічної діагностики, лікування і профілактики РВІ у новонароджених шляхом впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів на підставі результатів клініко-вірусологічних досліджень, визначенні факторів ризику РВІ.

У відповідності з поставленою метою були визначені задачі дослідження:

Матеріали і методи дослідження. Матеріалом дисертації стали клініко-вірусологічні та лабораторні дослідження новонароджених пологового будинку та неонатологічних відділень інтенсивної терапії, патології новонароджених і недоношених дітей дитячої лікарні м. Києва протягом 1996-2001 років.

Методи дослідження засновані на загальноприйнятих методиках визначення основних біохімічних показників: рівня білірубіну та фракцій за методикою Ієндрашика (1938), рівнів АлАТ, АсАТ за Райтманом-Френкелем (1962), рівня загального білку та фракцій електрофорезом на бумазі за біуретовим методом, сечовини, глюкози крові, К⁺, Na⁺ сироватки крові, С-реактивного білку. Проводились загальноклінічні аналізи крові, сечі.

Рівні сироваткових імуноглобулінів G, M, A визначали методом радіальної імунодифузії за Manchini (1968).

Визначення антигенів (АГ) вірусів грипу, парагрипу, аденовірусу, РС-вірусу проводили в змивах з носоглотки та ректальних змивах імунофлюоресцентним методом з використанням специфічних сироваток. АГ вірусів Коксаки А, В у фекаліях визначали імуноферментним методом, АГ цих вірусів у ректальних змивах - імунофлюоресцентним методом.

Титр біфідобактерій у калі визначали при засіванні фекалій на середовище Блаурока або тіогліколеву з мікроскопією в засіві. За патологічну вважали колонізацію 2-3-ма штамами УПБ, рівень якої становив понад 10⁵-10⁶ колоній утворюючих одиниць (КУО) і більш при титрі біфідобактерій 10^-4-10^-7. Серед біологічних властивостей штамів УПБ в разі патологічної колонізації, визначено адгезивність, гемолітичність, стійкість до антибіотиків.

Специфічна лабораторна діагностика РВІ проводилась шляхом визначення АГ РВ в РНГА з ротавірусним діагностикумом "Ротатест". Діагностичним титром РВ АГ вважали 1: 16-1: 32, дослідження проводили при вступі дитини до відділення, в перші 3-5 днів і в динаміці кожні 7-10 днів. Як референс-метод - ІФА з тест-системою "Ротапаст", в низці випадків - пряма або імунна електронна мікроскопія (ПЕМ, ІЕМ). Специфічні антиротавірусні сироваткові антитіла визначали за допомогою РГНГ. Діагностичним титром вважали 1: 16 з наростанням титра в динаміці в 2-4 рази. Матеріалом для дослідження були фекалії, сироватка крові.

Враховуючи зимово-весняну сезонність підйому захворюваності на РВІ, дослідження проводили з грудня по березень.

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали за допомогою методів варіаційної статистики з використанням комп'ютерної медичної експертної аналітичної програми Statistica, версія 5. Оскільки отримані дані були розподілені гаусово, ми застосовували параметричний метод оцінки відмінностей середніх двох вибірок за критерієм Ст'юдента (t), розраховували середнє арифметичне (М), стандартну похибку (m) та вірогідність відмінностей між окремими показниками у групах (р). Стохастичну залежність і взаємозв'язок між окремими показниками визначали за допомогою коефіцієнта кореляції. За допомогою пакетів прикладних програм з математичного оброблення статистичних даних визначали регресійну модель взаємозв'язку між окремими показниками.

З врахуванням мети та задач дослідження проведено комплексне клініко-вірусологічне і лабораторне обстеження з аналізом факторів перинатального ризику у 201 новонародженого у віці від народження до одного місяця.

На першому етапі проведено клініко-вірусологічне обстеження з аналізом факторів перинатального ризику у 43 новонароджених, які народились в термін гестації 38-40 тижнів у фізіологічному відділенні пологового будинку і знаходились окремо від матерів.

Досліджено частоту і динаміку визначення РВ у новонароджених залежно від термінів перебування в стаціонарі.

Для визначення провідних факторів ризику інфікування РВ новонароджених проаналізовано акушерський анамнез матерів, особливості перебігу вагітності та пологів, перебіг постнатальної адаптації новонароджених.

Проаналізовано вплив ротавірусів на перебіг раннього неонатального періоду у новонароджених. Клінічні спостереження включали оцінку гестаційного віку, стану дітей при народженні за шкалою Апгар, та показники фізичного розвитку з подальшою реєстрацією симптомів перебігу постнатальної адаптації. Із клінічних показників постнатальної адаптації новонароджених брали до уваги термін прикладання їх до грудей, динаміку маси тіла, термін відторгнення пуповинного залишку, характер випорожнень, зміну кольору шкіри, тургору тканин, активність фізіологічних рефлексів, стан рухової активності і м'язового тонусу, ректальну температуру і температуру тіла.

На другому етапі проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження у 43 доношених та 115 недоношених немовлят з перинатальною патологією, які поступали з пологових будинків до спеціалізованих неонатологічних відділень з клінічними проявами гіпоксичного або гіпоксично-геморагічного ураження ЦНС, гіпербілірубінемії, синдрому дихальних розладів, гастроінтестинальних порушень, внутрішньоутробної інфекції та ін. Оскільки репродукція РВ відбувається тільки у зрілих диференційованих ентероцитах, групу передчасно народжених дітей склали діти з гестаційним віком 32-36 тижнів. Середній гестаційний вік становив 35,1±0,2 тижні.

У немовлят даної групи досліджено частоту і динаміку виділення РВ залежно від термінів перебування в неонатологічних відділеннях. Визначено провідні фактори ризику інфікування РВ новонароджених з перинатальною патологією. Проаналізовано особливості ранньої постнатальної адаптації новонароджених, у яких при переводі в спеціалізовані неонатологічні відділення був визначений РВ АГ з розвитком клініки РВІ. Клінічний перебіг РВІ вивчено у 27 доношених та у 77 недоношених немовлят з перинатальною патологією.

При аналізі даних лабораторного дослідження звернуло на себе увагу, що поряд з РВ у 14 (51,9%) доношених та у 59 (76,6%) недоношених немовлят було визначено УПБ або їх комбінації в концентрації 10⁶ на 1г фекалій і більше: E. coli, Proteus sp., Citrobacter sp., Klebsiella pneumoniae, E. aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, St. epidermidis, St. aureus.

У 7 (25,9%) доношених та у 25 (32,5%) недоношених немовлят поряд з УПБ виявлено АГ респіраторних вірусів: грипу, парагрипу, аденовірусу, РС-вірусу.

У цих немовлят було проведено порівняння основних клінічних симптомів захворювання моно-РВІ та мікст-РВІ при асоціації РВ з УПБ та респіраторними вірусами.

На наступному етапі на підставі отриманих даних клініко-вірусологічних досліджень та провідних факторів ризику інфікування новонароджених в умовах пологового будинку та відділень патології новонароджених і виходжування недоношених дітей, розроблено моніторинг РВІ та профілактичні заходи для своєчасної діагностики та запобігання нозокоміальному інфікуванню РВ в цих лікувальних закладах.

В комплексній терапії РВІ у новонароджених розроблені та апробовані методики використання препаратів рекомбінантного -2b-ІФН - лаферону, ентеросгелю.

Лаферон застосовано в лікуванні 27 хворих, в клізмах на фізіологічному розчині, 50-100 тис. МО/кг 2 рази на добу протягом 3-5 діб. Паралельно призначали вітаміни С і Є, перорально, 30-50 мг/кг на добу. Ентеросгель застосовано в лікуванні 25 хворих, перорально на фізіологічному розчині, 5 г/кг 3 рази на добу протягом 5 діб. З метою корекції біоценозу та лікування РВІ всім дітям в досліджуваних групах призначали мультипробіотик Симбітер, перорально 0,5 дози два рази на добу протягом 10 діб. Всім дітям проводили базисну терапію.

Отримані результати порівнювали з показниками контрольної групи (20 дітей), які отримували тільки базисну терапію. Діти в усіх групах були відповідними за гестаційним віком, масою тіла при народжені, важкістю стану, рівнем впливу найважливіших перинатальних факторів ризику.

Критерії ефективності лікувальних заходів: регрес клінічних симптомів, лабораторні показники (тривалість виділення РВ з фекаліями), зменшення частоти розвитку ускладнень, тривалості антибіотикотерапії та перебування в стаціонарі.

Результати досліджень та їх обговорення. Встановлено нозокоміальне інфікування РВ новонароджених у фізіологічному відділенні пологового будинку. За результатами вірусологічного обстеження 43 новонароджених пологового будинку, які народились в термін гестації 38-40 тижнів і знаходились окремо від матерів, у 19 (44,2%) немовлят були виявлені РВ та їх АГ. У 5 (11,6%) новонароджених РВ АГ виявлений вже у першу добу життя в діагностичних титрах від 1: 16 до 1: 64, що підтверджує можливість інфікування новонароджених РВ під час пологів або у перші години життя (Блохина Т.А. і співавт., 1991; Семина А.Н. і співавт., 1992). У 11 (25,6%) немовлят виявлено РВ АГ в динаміці у перші 3 доби життя в діагностичних титрах від 1: 16 до 1: 128, у 8 (18,6%) - РВ у період з 4-7-ї доби до 2-го тижня перебування в неонатологічному відділенні пологового будинку, що було розцінено як госпітальне поширення РВ.

Результати вірусологічних досліджень щодо частоти визначення РВ у калі новонароджених дітей тісно пов'язані з терміном перебування їх в стаціонарі, про що свідчить визначений коефіцієнт кореляції r=0,89. Максимальну частоту визначення РВ за умови окремого перебування новонароджених та матерів відзначають у 1-3 добу життя, як зображено на графіку (рис.1), коли відбувається формування первинних біоценозів.

Серед перинатальних факторів ризику інфікування новонароджених у пологовому будинку вірогідне значення мали: акушерські втручання під час пологів (кесарів розтин) (р<0,05), гостра інтранатальна гіпоксія плода (р<0,05) - ці діти були прикладені до грудей після першої доби життя (р<0,01).

Оцінка за шкалою Апгар на 1-й і на 5-й хвилині життя новонароджених, у яких визначено РВ АГ в фекаліях, була вірогідно нижчою (р<0,05; р<0,05), стан їх потребував проведення інтенсивної терапії у пологовому залі, що підвищувало ризик інфікування.

Новонароджених, у яких визначено РВ АГ, прикладали до грудей в середньому через 28,8±5,9 годин після народження, проти 8,9±1,4 год. в групі порівняння (р<0,01), що свідчить про значний вплив цього показника на частоту визначення РВ АГ. Так, в разі прикладання до грудей матері через 28,8±5,9 год., частота визначення РВ АГ становила 100%. Таким чином, доведено, що пізнє прикладання до грудей матері підвищує ризик РВІ у новонароджених. Отримані дані підтверджують той факт, що в разі відсутності контакту "шкіра до шкіри," молозивного періоду вигодовування, фізіологічного грудного вигодовування, яке може забезпечити тільки спільне перебування з матір'ю, новонароджений не отримує материнські лакто - і біфідобактерії, секреторний імуноглобулін А, які мають важливе значення для фізіологічного формування первинних біоценозів організму (Тутченко Л.І. та співавт., 2001; Бережний В.В. та співавт., 2003; Шунько Є. Є. та співавт., 2003), та є захистом новонародженого проти адгезії РВ.

Тривалість перебування в пологовому будинку немовлят, у яких визначено РВ АГ в середньому становила 7,5±0,6 доби проти 5,75±0,2 доби в групі порівняння (р<0,01), що підтверджує існуючу залежність між частотою нозокоміального інфікування і тривалістю перебування в стаціонарі.

Таким чином, встановлено, що пізнє прикладання дитини до грудей матері, зниження колонізаційної резистентності організму новонародженого та тривалість перебування в стаціонарі понад 5 днів є вірогідними факторами ризику РВІ у новонароджених в пологовому будинку.

Новонароджені, у яких визначено РВ АГ в фекаліях, мали більшу втрату маси тіла (205,7±16г) порівняно з дітьми, у яких РВ АГ був відсутній (157,1±13г; р<0,05). Гіпербілірубінемію відзначали частіше (36,8% проти 8,3%) і більш тривалу, підвищення вмісту непрямого білірубіну в крові у немовлят групи дослідження становило 236±29,5 мкмоль/л, тоді як у групі порівняння в основному не перевищував норми (р<0,05).

На другому етапі досліджено частоту і динаміку визначення РВ у 43 доношених та у 115 недоношених новонароджених з перинатальною патологією залежно від строків перебування в неонатологічному відділенні та провідні фактори ризику РВІ у цих немовлят.

При проведенні вірусологічних досліджень встановлено, що у 9 (20,9%) доношених та у 22 (19,1%) недоношених немовлят було визначено РВ АГ в фекаліях в діагностичних титрах при вступі до відділення. Упродовж лікування і виходжування немовлят в неонатологічному відділенні відмічено госпітальне поширення РВ, про що свідчить підвищення в 3,1 разів частоти визначення РВ серед доношених і в 3,9 разів серед недоношених немовлят. Через 2-3 тижні перебування в стаціонарі частота визначення РВ АГ становила у доношених дітей 28 (65.1%), у недоношених - 85 (73,9%). Встановлено, що максимальну частоту визначення РВ у доношених немовлят відзначають на другому тижні, недоношених - наприкінці першого місяця знаходження в неонатологічному відділенні.

Частота визначення РВ у калі обстежених дітей тісно пов'язана з термінами перебування їх в стаціонарі, що доводить визначений коефіцієнт кореляції r=0,96 для доношених та r=0,95 для недоношених дітей (рис.2).

За допомогою пакетів прикладних програм з математичного оброблення статистичних даних визначено регресійну модель взаємозв'язу між цими показниками: y = - 0,0912 х³ + 0,954 х² + 0,9013х + 28,505 - для доношених та у = 50,103 х ^0,344 - для недоношених, де Y відсоток дітей, у яких визначено ротавіруси, а X термін перебування в стаціонарі.

Таким чином, результати вірусологічного моніторингу дозволили встановити нозокоміальне поширення РВ серед новонароджених у відділеннях патології новонароджених і виходжування недоношених дітей.

Протягом грудня-березня 2000-2001 років проведено вивчення частоти визначення РВ АГ в фекаліях хворих новонароджених та передчасно народжених дітей за умов спільного перебування матерів і немовлят. Встановлено, що частота визначення РВ АГ в фекаліях становила 33,7%. Тобто, статистично доведено, що окреме перебування новонародженого з матірґю вірогідно підвищує частоту визначення РВ АГ.

Встановлені вірогідні фактори ризику РВІ у доношених та недоношених новонароджених з перинатальною патологією в умовах неонатологічного відділення. Провідними факторами у доношених новонароджених стали: ускладнений перебіг вагітності (89,3%, р<0,05): урогенітальні інфекції (35,7%, р<0,01), прееклампсія І-ІІІ ступеня (39,3%, р<0,05), ГРВІ в останньому триместрі вагітності (28,6%, р<0,05); інтранатальні фактори: передчасне відходження навколоплодових вод (50,0%, р<0,01), кесарів розтин (21,4%, р<0,05), гостра інтранатальна гіпоксія плода (39,3%, р<0,05).

Серед факторів перинатального ризику РВІ у недоношених новонароджених достовірне значення мали обтяжений акушерський анамнез (43,5%, р<0,01): невиношування, медичні аборти; ускладнений перебіг вагітності (71,8%, р<0,05): урогенітальні інфекції (30,6%, р<0,01), прееклампсія І-ІІІ ступеня (24,7%, р<0,01), ГРВІ в останньому триместрі вагітності (23,5%, р<0,01); інтранатальні: передчасне відходження навколоплодових вод (48,2%, р<0,05). Тобто, на фоні хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода і асфіксії новонароджених, гострої та хронічної урогенітальної інфекції, екстрагенітальної патології виникає порушення мікроекологічного здоров'я плода і новонародженого з розвитком РВІ.

Порушення ранньої постнатальної адаптації відмічено практично в усіх новонароджених, у яких було визначено РВ АГ в фекаліях (у 40 (93%) доношених та у 85 (100%) недоношених новонароджених). Серед постнатальних факторів ризику у обстежених дітей вірогідне значення мали народження в стані асфіксії (р<0,05) та застосування інвазивних заходів реанімації (р<0,01); інтубацію трахеї та пролонговану вентиляцію легень застосовано у 3 (10,7%) доношених (р<0,05) та у 15 (17,7%) недоношених (р<0,01) немовлят, катетеризацію магістральних судин - у 9 (32,1%) доношених (р<0,01) та у 22 (25,9%) недоношених (р<0,05) немовлят, інфузійну терапію у 20 (46,5%) доношених (р<0,05) та у 72 (84,7%) недоношених (р<0,05), антибактеріальну терапію у 20 (46,5%) доношених (р<0,01) та у 59 (69,4%) недоношених (р<0,05), зондове харчування у 4 (14,3%) доношених (р<0,01) та у 48 (56,5%) недоношених (р<0,01). У зв'язку із значними порушеннями раннього неонатального періоду 23 (53,5%) доношених та 85 (100%) недоношених немовлят вигодовувались пастеризованим молоком або молочними сумішами.

Таким чином, відсутність фізіологічної інтранатальної колонізації плода і новонародженого, несприятливий перебіг перинатального періоду зумовлюють порушення мікроекологічної адаптації новонародженого, наслідком чого є формування і розвиток перинатальної патології та колонізація шлунково-кишкового тракту УПБ, РВ, що сприяє розвитку нозокоміальної РВІ.

РВІ діагностована у новонароджених, які в ранньому неонатальному періоді мали клінічні прояви гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС (71,4%, 90,6% - відповідно доношені і недоношені), респіраторного дистресу (21,4%, 76.5%), кон'югаційної гіпербілірубінемії (42,9%, 48,2%), гастроінтестинальних порушень (39,3%, 24,7%), внутрішньоутробної гіпотрофії І-ІІІ ст. (57,1%, 58,8%), а також набряковий синдром (21,4%, 29,4%), гепатоспленомегалію (14,3%, 8,2%), анемію (14,3%, 10,6%).

Клінічні прояви РВІ спостерігались у 27 (62,8%) доношених та у 77 (67%) недоношених немовлят з перинатальною патологією, у яких при вірусологічному досліджені визначено РВ АГ.

Встановлено, що РВІ у новонароджених з перинатальною патологією характеризується значною важкістю - 62,9% важких і 37% середньоважких форм у доношених, відповідно 62,3% і 37,7% у недоношених немовлят. Легких форм захворювання не було. Захворювання починалось гостро у 77,8% доношених та у 61% недоношених немовлят. У решти хворих спостерігався поступовий розвиток інфекційного процесу протягом 2-3 діб.

У 96,3% доношених та у 98,7% недоношених немовлят ранніми клінічними проявами РВІ були симптоми загальної інтоксикації: погіршення загального стану на фоні лікування перинатальної патології, пригнічення, зниження тонусу м'язів та фізіологічних рефлексів, адинамія або неспокій, мляве ссання, відмова від їжі. Характерним для синдрому інтоксикації були гемодинамічні розлади у вигляді блідості, мармуровості, ціанозу шкіри, які спостерігались у 22 (81,5%) доношених та у 50 (64,9%) недоношених немовлят. У 7 (25,9%) доношених та у 21 (27,3%) недоношених хворих з клінічними проявами токсикозу з ексикозом відмічено порушення серцевої діяльності: тахікардія, приглушення серцевих тонів, розширення меж відносної серцевої тупості, систолічний шум; іноді збільшення розмірів печінки, що супроводжувало, переважно, глибокі гемодинамічні порушення. Підвищення температури тіла спостерігалось у 9 (33,3%) доношених та у 18 (23,4%) недоношених немовлят.

Другим по частоті симптомом була діарея, яка спостерігалась у 22 (81,5%) доношених та у 57 (74%) недоношених хворих немовлят. Випорожнення були рідкими, водянистими, жовтими або жовто-зеленими. Частота випорожнень становила при середньоважкій формі 4-10 разів на добу, при важкій формі 7-15 разів на добу. Титр РВ АГ в фекаліях цих дітей становив 1: 16 - 1: 64 при наростанні до 1: 620 - 1: 1024 у деяких дітей. Тривала діарея в середньому 11-12 днів. Віруси виявляли у фекаліях з перших днів розвитку клінічних симптомів упродовж в середньому 16±1,3 діб. У 3 хворих спостерігалось виділення ротавірусів 30-36 днів, а у 1 хворого до 56 днів, що в епідемічному відношенні дуже небезпечно.

У 16 (59,3%) доношених та у 52 (67,5%) недоношених хворих на РВІ відмічено гастроінтестинальні розлади: зригування молоком, іноді з домішками жовчі (44,4%, 61% - відповідно доношені та недоношені), незасвоєння ентерального харчування (37%, 20,8%), здуття живота (66,7%, 63,6%).

Дегідратацію І-ІІІ ст. відмічено у 37% доношених та у 42,9% недоношених дітей.

Підтверджена етіологічна роль РВ у розвитку виразково-некротичного ентероколіту (ВНЕК) у новонароджених. Так, у 8 (29,6%) доношених та у 24 (31,2%) недоношених дітей клінічний перебіг РВІ супроводжувався розвитком ВНЕК. Стан цих немовлят був дуже важкий: виражені прояви інтоксикації, різке здуття живота, зригування спочатку молоком, потім молоком з домішками жовчі, блідість, мармуровість шкіри, дегідратація ІІ-ІІІ ст., рідкі зелені випорожнення з домішками слизу. Титр РВ АГ в фекаліях цих дітей становив 1: 32-1: 64 при наростанні до 1: 160-1: 1024 у деяких дітей.

Респіраторні прояви спостерігались у 14 (51,9%) доношених та у 43 (55,8%) недоношених немовлят у вигляді розладів дихання, ускладнення дихання через ніс, слизового відділяємого з носу, верхніх дихальних шляхів, кашлю, сухих хрипів в легенях.

У 32 (41,6%) недоношених немовлят перебіг РВІ супроводжувався посиленням або появою респіраторного дистрес-синдрому: тахіпное, втяжіння міжреберних проміжків, роздування крил носа під час дихання.

Таким чином, встановлені провідні симптоми РВІ у новонароджених: інтоксикація з гемодинамічними розладами, водяниста діарея, зригування, здуття живота, незасвоєння ентерального харчування, дегідратація І-ІІІ ст., респіраторні прояви.

Вірогідних відмінностей відносно частоти і особливостей клінічного перебігу провідних симптомів РВІ залежно від гестаційного віку не виявлено.

Крім того, перебіг РВІ у новонароджених з перинатальною патологією відбувався на фоні різних патологічних станів, а саме: гіпербілірубінемії, респіраторного дистресу, периінтравентрикулярних крововиливів (ПІВК), геморагічного синдрому, судом, тромбоцитопенії, анемії; на фоні зниження Ig G у 55,6% доношених (3,87±0,3 г/л) та у 74% передчасно народжених немовлят (4,53±0,14 г/л).

Встановлено, що у новонароджених з перинатальною патологією в умовах неонатологічних відділень переважає поєднана ротавірусно-бактеріальная та ротавірусно-вірусна інфекція з більш важким клінічним станом немовлят.

У 14 (51,8%) доношених та у 59 (76,6%) недоношених дітей при дослідженні мікрофлори кишечника визначено УПБ або їх комбінації в концентраціях 10⁶ на 1 г фекалій і більше (рис.3).

У 7 (25,9%) доношених і у 25 (32,5%) недоношених новонароджених крім УПБ виявлено АГ вірусів грипу (10,7%; 12,9% - відповідно доношені і недоношені), парагрипу (14,3%; 22,4%), аденовірусу (3,6%; 4,7%), РС-вірусу (3,6%; 2,4%) в змивах з кишечника.

Клінічний перебіг мікст-РВІ вірогідно більш важкий порівняно з перебігом моно-РВІ за рахунок більшої частоти і тривалості діареї (р<0,05), зригувань (р<0,01), незасвоєння ентерального харчування (р<0,01), катаральних симптомів (р<0,05), більш вираженої температурної реакції (р<0,01).

На підставі визначених провідних факторів ризику розвитку РВІ у новонароджених, аналізу клінічних симптомів та інтерпретації результатів вірусологічних досліджень розроблено клініко-діагностичні критерії РВІ у новонароджених (рис.4).

РВІ у новонароджених необхідно розглядати як фактор ризику по розвитку гнійно-септичних захворювань. За результатами наших досліджень нозокоміальні вірусно-бактеріальні ускладнення діагностовано у 14 (51,9%) доношених та у 36 (46,8%) недоношених дітей, хворих на РВІ: сепсис (22,2% і 20,8% - відповідно), гострий гематогенний остеомієліт (18,5%, 9,1%), менінгіт, енцефаліт (3,7%, 5,2%), пневмонія (11,1%, 18,2%). Тобто, отриманні дані підтверджують той факт, що колонізація кишечника РВ і УПБ підвищує ризик розвитку феномена "транслокації" вірусів і бактерій з клінічними проявами генералізованої вірусно-бактеріальної інфекції.

Встановлено, що застосування лаферону в комплексній терапії РВІ підвищує клінічну ефективність лікування, а саме: тривалість інтоксикації зменшується в 1,8 разів, гастроінтестинальних розладів в 1,5 разів, діареї в 1,4 разів, респіраторних порушень в 1,8 разів, гіпербілірубінемії в 1,6 разів, тривалість використання антибіотиків скорочується в 1,6 разів, перебігу сепсису в 1,9 разів, перебування в стаціонарі в 1,6 разів. Введення лаферону зменшує частоту формування септикопіємічних вогнищ у немовлят з мікст-РВІ в 2,6 разів. Зменшується частота розвитку ВНЕК в 1,7 разів, пневмонії в 2,5 разів, сепсису в 2 рази. Тривалість виділення РВ скорочується 1,6 разів.

Встановлено, що у дітей, які отримували ентеросгель на кінець 2-ї доби прийому препарату вміст РВ АГ у фекаліях знизився в середньому на 72,0±0,3%, на кінець 3-ї доби - на 87,0±0,4%, а на 4-у добу РВ АГ в фекаліях хворих дітей не виділявся зовсім. Застосування ентеросгелю в комплексній терапії РВІ дозволило скоротити тривалість інтоксикації, гастроінтестинальних розладів в 1,5 разів, діареї в 1,4 разів, гіпербілірубінемії в 1,6 разів, антибіотикотерапії в 1,6 разів, що сприяло скороченню терміну перебування в стаціонарі в 1,4 разів.

Профілактика РВІ у новонароджених ґрунтується на забезпеченні мікроекологічного аспекту репродуктивного здоров'я та мікроекологічного здоров'я плода і новонародженого.

Профілактичні заходи в пологовому будинку:

1. Забезпечення фізіологічного формування первинних біоценозів.

а). Раннє прикладання дитини до грудей матері;

б). Контакт "шкіра до шкіри" матері та дитини;

в). Молозивний період вигодовування;

г). Спільне перебування матерів і немовлят з виключно грудним вигодовуванням.

2. Мінімальний термін перебування в пологовому будинку.

3. Проведення клініко-вірусологічного та мікробіологічного моніторингу.

Профілактичні заходи в спеціалізованому неонатологічному відділенні:

1. Забезпечення фізіологічного формування біоценозу кишечника:

а). Грудне вигодовування;

б). Спільне перебування матері та дитини на всіх етапах неонатологічної допомоги.

2. Застосування мультипробіотиків з метою корекції мікроекологічних порушень.

3. Обмеження інвазивних втручань при проведенні інтенсивної терапії.

4. Раціональна антибактеріальна терапія.

5. Скорочення термінів перебування в стаціонарі.

6. Проведення клініко-вірусологічного та мікробіологічного моніторингу у відділеннях інтенсивної терапії, патології новонароджених.

Висновки

Практичній охороні здоров'я запропоновано ефективні профілактичні заходи, що засновані на результатах клініко-вірусологічних досліджень та визначенні провідних факторів ризику РВІ у новонароджених.

В практику роботи пологових будинків і спеціалізованих неонатологічних відділень запропоновано проведення клініко-вірусологічного та мікробіологічного моніторингу РВІ у новонароджених для своєчасної діагностики та запобігання внутрішньолікарняного поширення РВ.

В комплексній терапії новонароджених запропоновані оптимальні схеми і методи введення рекомбінантного інтерферону - лаферону, в дозі 50-100 тис. МО/кг 2 рази на добу, в клізмах, протягом 3-5 діб; ентеросгелю, в дозі 5 г/кг 3 рази на добу, перорально, протягом 5 діб. З метою корекції біоценозу та лікування РВІ застосовано мультипробіотик Симбітер, 0,5 дози два рази на добу, перорально, протягом 10 діб.

Список праць, опублікованих за темою дисертації