Імунні і метаболічні порушення та їх корекція при тяжких і ускладнених формах епідемічного паротиту у дорослих

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

14.03.08 - імунологія та алергологія

УДК 616.316.5-002.12:612.017.1:615.37

на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Автореферат

ІМУННІ І МЕТАБОЛІЧНІ ПОРУШЕННЯ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ ПРИ ТЯЖКИХ І УСКЛАДНЕНИХ ФОРМАХ ЕПІДЕМІЧНОГО ПАРОТИТУ У ДОРОСЛИХ

Лоскутова Ірина Володимирівна

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор ФРОЛОВ Валерій Митрофанович, Луганський державний медичний університет завідувач кафедри інфекційних хвороб та епідеміології, завідувач відділу екологічної генетики та імунології Українського наукового центру медичної генетики АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор МАЛИЖЕВ Вадим Олексійович, Науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин, завідувач лабораторії клінічної імунології член кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Чернушенко Катерина Федорівна, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, завідуюча лабораторією імунології доктор медичних наук, старший науковий співробітник Руденко Антоніна Олексіївна, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського, завідуюча відділу нейроінфекцій

Провідна установа: Інститут геронтології, відділ клінічної імунології, АМН України (м.Київ)

Захист відбудеться “ 17” листопада 2005 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України ((01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська лікарня, корпус 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул Зоологічна, 1)

Автореферат розісланий “ 14 ” жовтня 2005 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Свирид С.Г.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Епідемічний паротит (ЕП) відноситься до керованих інфекцій, проте, за останні роки в Україні та інших країнах СНД відзначені значні спалахи хвороби, що пов'язано з дефектами вакцинації та істотним посиленням міграції населення (Л.М. Чудна та співавт, 1996; В.А. Постовит, 1997). Спалахи ЕП серед вакцинованих дітей та підлітків були описані також у деяких інших державах Європи, причому спостерігалася відносно висока частота розвитку ускладнень (P. Briss et al., 1994; H. Albonico, 1995). Раніше ЕП мав характер переважно дитячої інфекції, але в теперішній час суттєво зросла питома вага дорослих хворих молодого віку. Наявність захворюваності на ЕП серед дорослого населення пов'язують переважно із формуванням вторинних імунодефіцитних станів, на тлі яких знижується ефективність специфічної імунопрофілактики (Е.Ф. Чернушенко, 1997; Г.М. Драннік, 1999; 2001; Г.Ф. Железникова и соавт., 2000, Т.Г. Дроздова и соавт, 2003).

ЕП у дорослих перебігає більш тяжко, ніж у дітей, й нерідко супроводжується розвитком специфічних ускладнень - орхітів, орхоепідидимітів, панкреатиту, серозного менінгіту (Ж.І.Возіанова, 2001, 2002; А.К. Токмалев и соавт, 2003). Найбільшу небезпеку ускладнений перебіг ЕП становить для підлітків та молодих осіб чоловічої статі, в яких має місце високий рівень активності розмноження сперматогенного епітелію. Паротитні орхіти в 15-20% випадків перебігають тяжко, що нерідко обумовлює розвиток у подальшому порушень сперматогенезу. При двобічному ураженні статевих залоз у чоловіків, які перехворіли на ЕП, закономірно виникає вторинна неплідність (Ю.С. Паращук, 1989). Іншим ускладненням при цьому захворюванні є ураження підшлункової залози, переважно у вигляді гострого паротитного панкреатиту, що обтяжує перебіг хвороби, погіршує прогноз й суттєво подовжує тривалість лікування хворих на ЕП. Клінічний перебіг паротитного панкреатиту частіше доброякісний, однак у частини хворих у подальшому формується цукровий діабет (В.О. Малижев, 1996; Н.В. Астафьев, 1996). Лише поодинокі роботи торкаються патогенезу тяжких форм ЕП, у тому числі механізмів виникнення ускладнень при даній патології (В.М. Фролов и соавт., 1987, 1995; О.А. Аксенов и соавт, 2000). Важливим патогенетичним ланцюгом у розвитку ускладнень при паротитній інфекції є рання поява аутоантитіл внаслідок аутосенсибілізації власними тканинними антигенами (Б.С. Нагоев и соавт., 1993). Тому рання діагностика специфічних ускладнень при ЕП є важливою проблемою. У той же час, у доступній літературі практично відсутні матеріали, що були б присвячені аналізу ролі імунологічних та імунопатологічних механізмів у патогенезі таких специфічних ускладнень ЕП, які досить часто зустрічаються, як орхіти та орхоепідидиміти, а також паротитні панкреатити.

У цьому плані особливий інтерес становить вивчення цитокінового профілю та стану системи інтерфероногенезу у хворих на ЕП. Встановлено, що підвищення вмісту інтерлейкіну 2 (ІL-2) у крові пов`язано в першу чергу зі стимуляцією Т-хелперів/індукторів (Th1), тобто є ключовим чинником розвитку імунної відповіді з боку клітинної ланки імунітету (Н.М. Бережная и соавт., 2000; Г.М. Драннік та співавт., 2001, 2003). У той же час інтерлейкін 4 (ІL-4) вважають ключовим цитокіном Th2, який сприяє гуморальній імунній відповіді та підвищенню продукції Ig Е (К.Ф. Железникова и соавт., 2002; В.Є. Дріянська та співавт., 2003). Систему інтерферону (ІФН) розглядають як важливу складову частину імунної системи (Ф.И. Ершов, 1996, Є.М. Нейко, 2000). При гострих вірусних інфекціях активність інтерфероногенезу визначає швидкість включення противірусних механізмів захисту організму у відповідь на укорінення вірусу і суттєво впливає на швидкість елімінації збудника (А.Ф. Фролов, 1995; З.В. Маліновська та співавт., 1997). Однак, лише поодинокі роботи стосуються вивчення вмісту сироваткового інтерферону (СІФ) при ЕП (В.И. Иевлев и соавт., 1984). У той же час відсутні дані про вивчення концентрації б- і г- ІФН у хворих паротитною інфекцією. Окрім того, в літературі зустрічаються лише розрізнені дані щодо показників цитокінів у гострий період ЕП (А.П. Агафонов и соавт., 2001).

При тяжкому перебігу гострих вірусних інфекцій закономірно формується синдром “метаболічної інтоксикації” (СМІ), який характеризується накопиченням у крові так званих “середніх молекул” (СМ) та інших токсичних сполук (Л.Л. Громашевська, 1997). Відомо, що підвищення концентрації проміжних і кінцевих недоокислених речовин, а також поява у крові патологічних метаболітів, які у нормі відсутні, негативно впливає на клінічний перебіг захворювань та сприяє розвитку ускладнень (Л.Л. Громашевська, 1999). За останній час встановлений тісний взаємозв`язок між виразністю СМІ й станом перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), причому підвищення процесів ПОЛ нерідко супроводжується пригніченням активності ферментів системи антиоксидантного захисту (АОЗ). Суттєва увага приділяється також месенджерам, які приймають участь у регуляції імунної відповіді та збереженні імунологічного гомеостазу, зокрема системі циклічних нуклеотидів (ЦН) (Pirurki L., 1994). Однак у доступній літературі відсутні дані щодо вивчення динаміки СМ, показників ПОЛ і рівня ЦН у хворих на ЕП.

До теперішнього часу при лікуванні хворих на ЕП використовуються переважно симптоматичні засоби у вигляді жарознижуючих, протизапальних та антигістамінних препаратів (Ж.І. Возіанова, 2002; Ю.В. Лобзін, 2001). Однак, таке лікування не достатньо ефективне при тяжких формах ЕП та не забезпечує профілактику специфічних ускладнень паротиту, особливо уражень статевих залоз у чоловіків. Тому для підвищення ефективності лікування ЕП та профілактики розвитку ускладнень запропоновано використання вітчизняного препарату амізону, який володіє протизапальною і жарознижуючою дією, а також водночас є індуктором синтезу ендогенного інтерферону, у зв`язку з чим проявляє чіткий противірусний ефект (А.Ф. Фролов та співавт., 1995, 1996, 1999; В.М. Фролов та співавт., 1996, 1998). При розробці раціональних способів лікування хворих з тяжкими та ускладненими формами ЕП, нашу увагу привернула також можливість використання сучасних імуноактивних препаратів, а саме ербісолу і циклоферону, виходячи з їхнього інтерфероніндукуючого, імунокорегуючого та водночас протизапального ефектів.

Після перенесеної гострої вірусної інфекції, особливо при її тяжкому перебігу, у хворих нерідко формуються вторинні імунодефіцитні стани (Е.Ф. Чернушенко, 1997; В.П. Чернишов, 2000). У частини реконвалесцентів паротитної інфекції, особливо з тяжким перебігом ЕП, тривалий час зберігаються прояви післяінфекційної астенії, що в патогенетичному плані пов`язано із наявністю порушень імунного гомеостазу і наявністю СМІ (В.М. Фролов, 1999). Тому можна вважати перспективним проведення у таких хворих імунореабілітації. Встановлено, що включення імуноактивних препаратів рослинного походження - манаксу та протефлазиду, а також кремнеземних ентеросорбентів до комплексу лікування хворих на ЕП обумовлює суттєве прискорення зниження проявів як інфекційного, так й “метаболічного” токсикозу (В.М. Фролов та співавт., 2002). Отже, було доцільним вивчити їх ефективність при проведенні імунореабілітації в осіб, що перехворіли на тяжку або ускладнену форми ЕП, та в яких зберігається астенічний або астено-невротичний синдроми на тлі вторинних імунодефіцитних станів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до основного плану НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом НДР “Вивчення імунологічних та імунопатологічних процесів при тяжких та ускладнених формах вірусних інфекцій і розробка раціональних методів імунокорекції та імунореабілітації” (№ держреєстрації 0102U003775). Автор є відповідальним виконавцем теми НДР “Імунологічні та імунопатологічні розлади в патогенезі тяжких та ускладнених форм епідемічного паротиту, перспективи імунокорекції та імунореабілітації” (№ держреєстрації 0103U002934)

Метою роботи була розробка на підставі аналізу імунологічних розладів ефективного способу прогнозування розвитку специфічних ускладнень паротитної інфекції та патогенетично обґрунтуваних підходів до імунокорекції при тяжких і ускладнених формах хвороби, а також раціональних засобів імунореабілітації осіб, що перехворіли на ЕП.

Для досягнення вказаної мети були поставлені такі конкретні задачі:

1. Вивчити характер і вираженість імунологічних змін у хворих з тяжким та ускладненим перебігом паротитної інфекції.

2. З'ясувати роль імунологічних порушень у формуванні специфічних ускладнень у хворих на ЕП, а саме паротитних орхітів, орхоепідидимітів, оофоритів, панкреатиту, серозного менінгіту.

3. Проаналізувати показники інтерферонового статусу: вміст СІФ, та концентрацію б- і г-ІФН у сироватці крові в хворих на ЕП, та взаємозв'язок інтерфероногенезу з цитокіновим профілем, у тому числі концентрацією прозапальних (ФНП-б, ІL-2) та протизапального (ІL-4) цитокінів у крові.

4. Вивчити динаміку деяких біохімічних показників - концентрацію СМ та рівень ЦН у крові, активність ПОЛ, стан системи АОЗ, та їх взаємозв'язок з імунним статусом хворих при тяжкому і ускладненому перебігу паротитної інфекції.

5. Виявити найбільш інформативні показники щодо прогнозування виникнення специфічних ускладнень ЕП за даними імунологічного і біохімічного обстеження хворих та створити прогностичний алгоритм перебігу ЕП.

6. Оцінити ефективність препаратів з інтерфероногенною та імуномодулюючою дією - циклоферону, ербісолу і амізону та вплив їх комбінації на стан імунної системи, цитокіновий профіль та інтерфероновий статус хворих з тяжким і ускладненим перебігом ЕП.

7. Розробити диференційовані підходи до імунореабілітації осіб, що перехворіли на тяжкі та ускладнені форми ЕП, з використанням імуноактивних препаратів рослинного походження (манаксу або протефлазиду) і ентеросорбції в залежності від характеру та вираженості імунологічних і метаболічних порушень.

Об'єкт дослідження - механізми імунометаболічних взаємовідносин на етапах формування інфекційного процесу в хворих на ЕП.

Предмет дослідження - вивчення імунологічних (клітинних, гуморальних, а також інтерфероногенезу і цитокінового профілю) та метаболічних (показників ПОЛ, активності ферментів системи АОЗ, рівня СМ, динаміки ЦН) змін у процесі формування специфічних ускладнень ЕП, випробування нових терапевтичних підходів до їх корекції на засадах використання імуноактивних препаратів та їхніх комбінацій.

Методи дослідження - імунологічні: серологічні (протипаротитні антитіла у парних сироватках), кількість Т-(CD3+) і В-(CD22+) лімфоцитів, Т_хелперів/індукторів (CD4+) і Т-супресорів/кілерів (CD8+), фагоцитарна активність моноцитів (ФАМ), реакція бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ), концентрація циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та їх молекулярний склад, вміст імуноглобулінів (Ig) класів A, M, G у крові; показники реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з тканинними аутоантигенами, імуноферментний аналіз (ІФА) для вивчення концентрації СІФ, б- та г-ІФН, ФНП-б. IL-2 та IL-4, аутоантитіл у сироватці крові, біохімічні: продукти ПОЛ: рівень малонового диальдегіду - МДА та дієнових кон`югатів - ДК, перекисний гемоліз еритроцитів - ПГЕ; активність ферментів системи АОЗ: супероксиддисмутази - СОД та каталази - КТ, вміст у крові глутатіону - окисленого (ОГ) та відновленого (ВГ), ЦН - цАМФ та цГМФ; клінічні, інcтрументальні (УЗД органів черевної порожнини), математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено теоретичні узагальнення та розроблено нове вирішення поставленої проблеми шляхом розробки методів імунокорекції хворих на ЕП та імунореабілітації реконвалесцентів з тяжким та ускладненим перебігом хвороби на підставі дослідження стану системи імунітету та метаболічних порушень у пацієнтів з даною патологією.

При здійсненні аналізу результатів комплексного імунологічного обстеження виявлено, що особливістю ЕП у дорослих є формування вторинного імунодефіциту, ступінь якого корелює із тяжкістю клінічного перебігу хвороби, а також залежить від наявності чи відсутності специфічних ускладнень паротиту

Вперше встановлено, що дисбаланс у системі ІФН, зокрема, суттєве зниження концентрації - та -ІФН у сироватці крові в поєднанні з підвищенням вмісту СІФ, є однією з причин формування імунодефіцитних станів у хворих на ЕП. При цьому виявлено порушення показників клітинного, гуморального імунітету, зменшення функціональної активності Т-клітин та зниження показників ФАМ, а також рівня прозапальних (ФНП-б та IL-2) та протизапального (IL-4) цитокінів.

Встановлена суттєва роль СМІ, а також посилення процесів ПОЛ та пригнічення активності ферментів системи АОЗ у патогенезі ЕП. Доведено корелятивний взаємозв`язок між порушеннями системного імунітету та зсувами метаболічних показників при тяжких та ускладнених формах ЕП.

Вперше визначено найбільш ймовірні прогностичні критерії (імунологічні та біохімічні), що характеризують вірогідність розвитку специфічних ускладнень ЕП.

Обґрунтована доцільність використання індуктору ендогенного інтерферону циклоферону та імуноактивного препарату ербісолу в комплексному лікуванні хворих на ЕП. Встановлено, що використання комбінації цих препаратів призводить до скорочення тривалості синдромів інфекційного токсикозу, ендогенної інтоксикації та швидкого зворотного розвитку місцевого запального процесу в уражених слинних залозах, що зменшує прояви вторинного імунодефіциту та порушень метаболічного гомеостазу. Показано, що проведення імунокорекції сприяє зниженню вторинного імунодефіциту та зменшує ризик розвитку специфічних ускладнень.

Запропонований спосіб імунореабілітації осіб, які перехворіли на тяжкі та ускладнені форми ЕП, у результаті чого в них зберігаються прояви вторинного імунодефіциту, із застосуванням імуноактивних препаратів рослинного походження - манаксу або протефлазиду і сучасних кремнеземних ентеросорбентів.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено прогностичні критерії щодо розвитку специфічних ускладнень ЕП, зокрема орхітів та орхоепідидимітів (Спосіб прогнозування запальних ускладнень з боку статевих залоз у чоловіків, хворих на епідемічний паротит. - Патент України № 47327). Розроблені раціональні підходи до імунокорекції хворих з тяжкими та ускладненими формами ЕП за допомогою нових імуноактивних препаратів - ербісолу, циклоферону (Спосіб лікування епідемічного паротиту. - Патент України № 47291; Спосіб лікування епідемічного паротиту у дорослих.- Патент України № 57373; Спосіб лікування тяжкої форми епідемічного паротиту у дорослих. - Патент України № 57367; Спосіб лікування уражень статевих залоз у чоловіків, хворих на епідемічний паротит. - Патент України № 47284; Спосіб лікування паротитних орхітів. - Патент України № 57372). Розроблено раціональний спосіб профілактики уражень підшлункової залози у хворих з паротитною інфекцією при прогнозуванні високої ймовірності розвитку панкреатиту (Спосіб профілактики панкреатиту у хворих на епідемічний паротит.- Патент України № 48669;. Спосіб профілактики уражень підшлункової залози при епідемічному паротиті. - Патент України 59820). Доведена ефективність імунореабілітації осіб, що перехворіли на тяжкі та ускладнені форми ЕП з використанням нових імуноактивних препаратів рослинного походження - протефлазиду або манаксу, а також ентеросорбції в плані ліквідації астенічного або астено-невротичного синдрому та усунення проявів тимчасового вторинного імунодефіциту.

Основні результати проведених досліджень впроваджено в лікувальну практику інфекційних відділень лікувальних установ мм. Луганська, Донецька, Запоріжжя, Одеси, а також використовуються у навчальному процесі на кафедрах клінічної імунології та інфекційних хвороб у 7 медичних навчальних закладах України - Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця, Луганському, Донецькому, Одеському державних медичних університетах, Київській, Харківській та Запорізькій медичних академіях післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела у повному обсязі імунологічні дослідження по темі дисертації, а також клінічне обстеження щодо ефективності розроблених способів імунокорекції та імунореабілітації хворих на ЕП. Безпосередньо брала участь у біохімічному обстеженні пацієнтів, що були під наглядом. Здійснила статистичну обробку отриманих результатів та їх аналіз, сформулювала висновки роботи та практичні рекомендації, проводила їх упровадження до клінічної практики.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладалися та обговорювалися на науково-практичній конференції “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні” (Полтава,1996); І Національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (Алушта, 1998); V (Тернопіль, 1998) та VI (Одеса, 2002) з'їздах інфекціоністів України; ІV Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології, клінічної та лабораторної імунології (Київ, 1999); науково-практичних конференціях “Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб” (Львів, 2000), “Нейроінфекції та інші інфекційні хвороби” (Харків, 2001) та “Проблеми епідеміології, діагностики, клініки, лікування та профілактики інфекційних хвороб” (Київ, 2002); VI з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); республіканських науково-практичних конференціях “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування TORCH-інфекції” (Київ, 2001, 2002, 2003, 2004); науково-практичних конференціях Українського товариства фахівців з імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2002, 2004, 2005); І з'їзді алергологів України (Київ, 2002); IX конгресі СФУЛТ (Луганськ, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Керовані інфекції” (Івано-Франківськ, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Імунокорекція інфекційних хвороб” (Тернопіль, 2005); І Всеукраїнській науковій конференції „Методологічні аспекти регуляції антигенструктурного гомеостазу нервовою, ендокринною та іменною системами” (Запоріжжя, 2005); засіданнях Луганських обласних асоціацій клінічних імунологів та інфекціоністів (Луганськ, 1999, 2002, 2004, 2005).

Публікації. Результати дослідження опубліковані у 31 статті у фахових виданнях, затверджених ВАК України (з них 10 одноосібних); 14 тезах доповідей; увійшли до Реєстру галузевих нововведень МОЗ України; отримано 10 патентів України на винаходи (у співавторстві).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 293 сторінках машинопису; включає вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Список використаних джерел складають 310 робіт кирилицею та 161 латиницею. Матеріали дисертації ілюстровано 80 таблицями, 21 рисунками та 24 клінічними спостереженнями.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 668 хворих на ЕП віком від 18 до 35 років, переважали чоловіки (536 осіб, 80,2%). Діагноз ЕП був встановлений на підставі клініко-епідеміологічних та серологічних обстежень. Однобічне ураження привушних слинних залоз відмічено у 187 хворих (28,0%), двобічне - у 481 (72,0%) обстеженних. Середньотяжкий перебіг ЕП був у 307 (46,0%) хворих, тяжкий - у 361 (54,0%) пацієнтів, при цьому у 227 (34,0%) осіб (98 - зі середньотяжким та 129 - тяжким перебігом хвороби) діагностовано ускладнені форми ЕП: паротитні орхіти або орхоепідидиміти у 132 чоловіків (з них однобічні - у 84 чол., двобічні - у 48 осіб), оофорити у - 18 жінок, паротитний панкреатит - у 44 осіб, серозний менінгіт - у 46 хворих. Значна кількість хворих з ускладненими формами паротитної інфекції серед обстежених пов`язана з тим, що такі пацієнти спеціально відбиралися в період спалахів ЕП для проведення в них імунологічних досліджень.

Обстежені хворі були розподілені на дві групи: основну (329 осіб) та групу зіставлення - (339 пацієнтів), які рандомізовані за статтю, віком, тяжкістю клінічного перебігу хвороби. В обох групах призначали детоксикуючі (глюкозо-сольові розчини, реополіглюкін), жарознижуючі, антигістамінні (супрастін або діазолін) препарати, антиоксиданти (аскорутин, аєвіт), фізіотерапевтичні засоби на уражену слинну залозу (солюкс або УВЧ). Пацієнти основної групи отримували також імуноактивні препарати: ербісол - 92 (27,8%), циклоферон - 95 (28,9%) або комбінацію циклоферону та ербісолу - 142 (43,3%). В якості жарознижуючого та протизапального засобу 106 пацієнтам основної групі призначали амізон по 0,5 г 3 рази на день. При розвитку паротитного орхіту місцево на шкіру мошонки застосовували аплікації мазі “Мефенат” 2-3 рази на добу протягом 5-7 діб поспіль, а при наявності паротитного панкреатиту вводили амбен усередину після їжі по 0,25 г 3-4 рази на добу протягом 7-10 діб та при більш тяжкому перебігу панкреатиту - контрікал внутрішньовенно по 30-40 тис. МО 2-3 рази на добу протягом 3-5 діб. Імуноактивні препарати хворі починали отримувати одразу після надходження до стаціонару, частіше на другу добу захворювання. Ербісол вводили по 2 мл внутрішньом'язово 1-2 рази в день протягом 10-15 діб поспіль та циклоферон по 2,0 мл 12,5% розчину один раз на добу 5 діб поспіль, у подальшому по 2,0 мл через день, ще 5 ін'єкцій препарату.

Хворим, що перенесли тяжкий або ускладнений перебіг ЕП, та в яких зберігався астенічний або астено-невротичний синдроми на тлі імунодефіцитного стану, у періоді реконвалесценції здійснювали імунореабілітацію: 85 пацієнтам призначали манакс по 90 мг тричі на добу усередину протягом 2-3 тижнів поспіль залежно від динаміки імунологічних лабораторних показників та 52 - протефлазид по 8-10 крапель усередину тричі на добу протягом 12-14 діб поспіль з одночасним введенням кремнеземного ентеросорбенту сіларду П у вигляді 2% водної суспензії усередину по 200-250 мл 3 рази на добу протягом 5-7 діб. Диспансерне обстеження хворих, які були під наглядом, проводили протягом 1 року після завершення курсу лікування поряд із здійсненням імунологічного моніторингу.

Лабораторне обстеження, крім загальноприйнятого (клінічний аналіз крові і сечі, цукор крові, амілаза крові та сечі, загальний рівень білка та його фракцій), включало також низку імунологічних та біохімічних тестів. З імунологічних показників вивчали кількість Т(CD3+)-, В(CD22+)-лімфоцитів, субпопуляцій Т_хелперів/індукторів (CD4+) і Т-супресорів/кілерів (CD8+) у цитотоксичному тесті з моноклональними антитілами (МКАТ). Використовували комерційні МКАТ класів CD3, CD4, CD8 і CD22 НВЦ “МедБиоСпектр” (РФ - Москва). Функціональну активність Т-лімфоцитів вивчали за допомогою РБТЛ при її постановці мікрометодом з використанням в якості неспецифічного мітогену ФГА. У 165 хворих досліджували ФАМ чашечковим методом з вивченням фагоцитарного числа (ФЧ), фагоцитарного індексу (ФІ), індексу атракції (ІА) та індексу перетравлення (ІП). В якості тест-об'єкту фагоцитозу використовували живу добову культуру Staph. aureus (штам 505). Концентрацію ЦІК вивчали методом преципітації в розчині поліетиленгліколю (ПЕГ) з молекулярною масою 6000 дальтон; молекулярний склад ЦІК - шляхом диференційованої преципітації в 2%, 3,5% та 6% розчинах ПЕГ (В.М.Фролов та співавт., 1990). Вміст Ig класів A, M, G у сироватці крові оцінювали методом радіальної імунодифузії в гелі (Mancini G. et. al., 1965). Досліджували динаміку природного інгібуючого фактору (ПІФ) у сироватці крові класичним методом Н.В. Журавльової (1985) в реакції інгібіції активності сироваткових макромолекулярних антитіл (РІА), при цьому обчислювали індекс інгібіції (ІІ) РІА. Із врахуванням того, що ефективним біохімічним субстратом ПІФ є вільні високореактивні SH-групи, визначали їхній рівень у гемолізаті крові спектрофотометрично. Інтерфероновий статус та вміст цитокінів вивчали у 96 хворих на ЕП за допомогою ІФА. При цьому визначення титрів сироваткого інтерферону (СІФ) досліджували мікрометодом (І.В.Дзюблик та співавт., 2001), активність СІФ виражали у міжнародних одиницях на 1 мл (МО/мл). Дослідження цитокінів проводили на імуноферментному аналізаторі фірми “Sanofi Diagnostics Pasteur” PR 2100 (Франція). Концентрацію б- і г-ІФН вивчали за допомогою сертифікованих в Україні тест-систем виробництва НПО “Диагностические системы” (РФ - Нижний Новгород), а рівень ФНП-б, IL-2 і IL-4 - з використанням наборів виробництва “Протеиновый контур” (РФ - СПб).

Вираженість аутоімунних реакцій аналізували за допомогою РГМЛ при її постановці капілярним методом з тканинними аутоантигенами. В роботі були використані антигени з тканини привушної слинної залози (СЗ), тимусу (ТА), яєчка (ЯА), підшлункової залози (ПЗА), м`якої мозкової оболонки (МОА) та ліпопротеїду печінки людини (ЛПЛ), що готувалися з відповідних органів чоловіка молодого віку з О (І) резус-негативною групою крові, який загинув від випадкової травми, методом водно-сольової екстракції (Е.Ф. Чернушенко, 1985) і були стандартизовані по білку в межах 1 - 2 % методом Lowry. При постановці РГМЛ обчислювали міграційний індекс (МІ). Аутоантитіла до антигенів ПЗ та тестикул визначали твердофазним ІФА за методикою виробника. Для визначення аутоантитіл до антигену з тканини ПЗ використовували комерційні набори фірми „The Binding Site” (Великобританія), аутоантитіла до антигену з тканини тестикул - „CIS Bio International” (Франція).

Для оцінки вираженості СМІ вивчали концентрацію СМ у сироватці крові (В.В. Ніколайчик та співавт., 1991). Інтенсивність пероксидації ліпідів оцінювали за вмістом у крові кінцевого продукту ПОЛ - малонового диальдегиду (МДА) та проміжних речовин - дієнових кон'югатів (ДК), рівень яких вивчали спектрофотометрично, а також за показником перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕ). Для характеристики системи глутатіону аналізували вміст його фракцій - ВГ і ОГ у сироватці крові (Г.Ю. Мальцев та співавт., 2002). Активність ферментів системи антиоксидантного захисту (АОЗ) - каталази (КТ) та супероксиддисмутази (СОД) досліджували спектрофотометрично. Обчислювали інтегральний індекс Ф, що віддзеркалює співвідношення прооксидантних та оксидантних властивостей крові, як співвідношення СОДКТ/МДА (С.Чеварі та співавт., 1991). Концентрацію ЦН в плазмі крові вивчали у 102 хворих радіоімунним методом з використанням стандартних наборів “Cylcik AMP RIA KIT” та “Cylcik GMP RIA KIT” виробництва фірми “Amersham” (Великобританія) .

Для виявлення найбільш суттєвих у прогностичному плані лабораторних показників було застосовано математичний аналіз з використанням сучасних компютерних технологій. При цьому на першому етапі було порівняно імунологічні та біохімічні показники в двох групах хворих на ЕП - з наявністю ураження статевих залоз або підшлункової залози (130 осіб віком від 17 до 30 років) та з їх відсутністю (120 чоловік того ж віку). Кожний обстежений був математично описаний не менш як 43 ознаками, що характеризували імунний та метаболічний статус пацієнта. При цьому, якщо у хворого мала місце та чи інша з вказаних ознак, вона була визначена як 1, якщо ознака була відсутня - 0. Отже, в результаті обрахування чисельних даних будували дві бінарні таблиці для класів ознак А1 та А2, після чого починали оцінювати значущість різниць. З початку виділяли ті ознаки, різниця між якими є статистично значуща. З цією метою було використано точний метод Фішера, оскільки критерій Фішера може бути пристосовуватися для даних, які представлені двома градаціями (1 або 0, тобто “так” чи “ні”). У подальшому підраховували імовірність прийняття невірної гіпотези для кожної з ознак. Розрахунок проводили за таблицями факторіалів (П.Г. Бітюцький та співавт., 1995; Д.Г. Альтман та спіавт., 2001).

Статистичну обробку одержаних результатів здійснювали на базі обчислювального центру Східно-Українського Національного університету ім. В.І. Даля на персокомп'ютері Intel Pentium ІІІ 800 за допомогою багатофакторного дисперсійного аналізу з використанням пакетів ліцензійних програм Microsoft Office 97, Microsoft Exel Stadia 6.1/ propf та Statistіca, а також “нейронних мереж” для прогнозування ймовірності розвитку ускладнень ЕП..

Отримані результати та їх обговорення. Клінічний перебіг ЕП у всіх обстежених був типовим й характеризувався гострим початком захворювання, пропасницею, іншими симптомами інфекційного токсикозу (загальна слабкість, нездужання, зниження апетиту, міальгії), збільшенням та болісністю привушних слинних залоз. Підвищення температури тіла до 38,1-40,20С було у 81,9% хворих, у 4,0% обстежених спостерігався підйом температури вище 40,30С, а у решти (14,1%) пацієнтів температура тіла була субфебрільною. Таким чином, у 85,9% госпіталізованих хворих на ЕП спостерігалося значне підвищення температури тіла. Тривалість пропасниці до 5 діб мала місце у 46,7% хворих, 6-8 діб - у 40,1%, у решти (13,2%) хворих період збереження пропасниці тривав 9 діб і довше. При неускладненому перебігу ЕП (61,7% хворих) реєструвалася переважно однохвильова лихоманка, у 38,3% обстежених - двох- і трьохвильова, що було пов`язано із залученням до запального процесу крім привушних ще інших слинних залоз або інших залозистих органів з розвиткуом орхіту, орхоепідидиміту або панкреатиту. Симптом Мурсу був позитивним у всіх пацієнтів з тяжким і у 94,8% із середньотяжким перебігом ЕП, у решти відмічалася гіперемія слизової оболонки ротоглотки з посиленням судинного рисунку. Крім привушних слинних залоз у 5,1% обстежених були уражені також підщелепні слинні залози.

Імунні зсуви у хворих, що були під наглядом, принципово характеризувалися Т-лімфоцитопенією, дисбалансом субпопуляційного складу Т-лімфоцитів, зниженням кількості циркулюючих Т-хелперів/індукторів (CD4+), у той час як рівень Т-супресорів/кілерів (CD8+) у більшості обстежених хворих залишався в межах норми або помірно знижався, у зв'язку з чим імунорегуляторний індекс Th/Ts (CD4/CD8) був також переважно знижений. Індивідуальний аналіз імунограм показав, що зменшення абсолютної кількості CD3+- та CD4+-лімфоцитів було найбільш виражено при тяжкому перебігу ЕП з розвитком клінічно маніфестних ускладнень (орхіту або орхоепідіміту у чоловіків, оофориту у жінок та панкреатиту). Максимальні зсуви клітинних показників імунітету відмічалися у хворих із серозним менінгітом. Виявлено помірне зниження кількості В-клітин (CD22+) при тяжкому перебігу ЕП та у частини хворих з ускладненими формами ЕП, в той час як при неускладненому середньотяжкому перебігу паротитної інфекції воно відповідало нижній межі норми. Дефіцит антитілопродукуючих лімфоцитів супроводжувався пригніченням також функціональної активності В-клітин, що виражалося у зниженні концентрації Іg основних класів у значної частини хворих з тяжким та ускладненим перебігом ЕП. Поряд з цим відмічалося пригнічення функціональної активності Т-лімфоцитів за даними РБТЛ. Отже, отримані дані свідчать, що в обстежених хворих на ЕП, особливо при тяжкому та ускладненому перебігу хвороби, має місце розвиток вторинного імунодефіциту, який характеризується дефіцитом циркулюючих Т-хелперів/індукторів (CD4+) та зниженням імунорегуляторного індексу CD4/CD8 на тлі загальної Т-лімфоцитопенії.

Було встановлено також суттєве зниження показників ФАМ, особливо ФІ, ФЧ та ІП, ступінь якого залежала від тяжкості перебігу ЕП і характеру захворювання (наявність або відсутність ускладнень). У хворих з тяжким перебігом ЕП відмічалося зниження ФЧ в середньому в 1,8 рази, ФІ - в 2 рази та ІП - в 2,5 разів відносно норми (Р<0,01). При середньотяжкому перебігу хвороби зареєстровано зниження ФІ в 1,6 (Р<0,05), ФЧ та ІП - 1,3 рази (P<0,05). Отже, при тяжкому перебігу ЕП фагоцитарні показники, особливо ІП, були знижені набагато більш істотно, ніж при середньотяжкій формі паротитної інфекції. Суттєве зниження ІП свідчило про незавершеність процесу фагоцитозу, що сприяло посиленню імунного дисбалансу і, можливо відігравало певну патогенетичну роль у розвитку ускладнень ЕП.

У гострому періоді ЕП у всіх хворих відмічалося підвищення загальної концентрації ЦІК у сироватці крові, ступінь якого залежала від тяжкості клінічного перебігу захворювання та наявності ускладнень. Так, загальний рівень ЦІК при середньотяжкому перебігу паротиту зростав у середньому в 1,4 рази до 2,56±0,09 г/л при нормі 1,88±0,09 г/л (Р<0,001), при тяжкому перебігу ЕП - в 2,3 рази (4,25±0,15 г/л; Р<0,001), при ускладненому - в 2,2 рази (4,14±0,15 г/л; Р<0,001). У всіх обстежених хворих мали місце суттєві зсуви у молекулярному складі ЦІК У пацієнтів з середньотяжкою формою паротитної інфекції відмічалось помірне підвищення вмісту середньо- та дрібномолекулярних ЦІК - у середньому в 1,6 і 2,3 разів (Р<0,01) відповідно, тоді як при тяжкому перебігу хвороби зростання рівня цих найбільш токсигенних фракцій ЦІК відбувалося відповідно в 3,2 і 2,7 рази (Р<0,01). Водночас питома вага великомолекулярних ЦІК знижалася при середньотяжкому перебігу ЕП майже в 1,8 разів, а при тяжкому - в 2,1 рази відносно норми. При наявності специфічних ускладнень концентрація середньо- та дрібномолекулярних ЦІК зростали більш ніж в 1,5 рази (Р<0,01), в той же час питома вага великомолекулярних ЦІК знижувалася в середньому в 2,2 рази (Р<0,01). Таким чином, максимальне підвищення концентрації ЦІК у сироватці крові відмічається групі хворих з ускладненим перебігом ЕП.

Зміни концентрації Ig сироватки крові основних класів - А, М, G у гострому періоді ЕП залежали від тяжкості перебігу захворювання та наявності ускладнень. Концентрація Ig G у більшості обстежених хворих з неускладненим перебігом ЕП помірно знижалася (175 осіб; 90,2%), у той час, як у решти 19 (9,8%) пацієнтів відмічалося незначне підвищення рівня Ig G у крові. Зниження концентрації Ig G в середньому в 1,5 разів відмічено також у хворих з ускладненим перебігом ЕП. У хворих на тяжку або ускладнену форми ЕП (35,9% і 54,1% відповідно) виявлялося також зменшення концентрації Ig A в середньому в 1,4 рази (при нормі 1,65±0,1 г/л; Р<0,05), тоді як у решти пацієнтів мало місце підвищення даного показника (в середньому в 1,5 рази, що дорівнювало 2,48±0,09 г/л; P<0,01). У 76 пацієнтів (82,6%) концентрація Ig М була суттєво знижена і складала в середньому 0,9±0,08 г/л, тобто була в 2,2 рази нижче за норму, тоді як у 13,7% обстежених, концентрація Ig М у гострий період ЕП була помірно підвищена або зберігалася в межах норми. Індивідуальний аналіз показів, що максимальне зниження концентрації Ig М спостерігалося у хворих з тяжким перебігом ЕП, у яких розвинулися ускладнення (паротитний орхіт, орхоепідидиміт, оофорит, панкреатит). Найбільш виражена дисімуноглобулінемія мала місце у хворих на паротитний менінгіт.

Рівень ПІФ у пацієнтів зі середньотяжким перебігом ЕП був на верхній межі норми, тоді як при тяжкому перебігу паротиту спостерігалося його підвищення в середньому в 2,2 рази (при нормі 1,05±0,01; P<0,01). Показово, що підвищення рівня ПІФ в сироватці крові, як правило, співпадало з вираженою дисімуноглобулінемією та пригніченням ФАМ. При паралельному вивченні динаміки концентрації SH-груп у гемолізаті крові хворих на паротитну інфекцію була встановлена аналогічна закономірність. Дійсно, в гострий період ЕП у всіх обстежених мало місце помірне підвищення концентрації SH-груп. Так, при середньотяжкому перебізі ЕП у 1,3 рази відносно норми (Р<0,05), при тяжкому перебігу - в 2,8 рази (Р<0,01), а при наявності ускладнень - в 2,1 рази. Суттєве зростання рівня SH_груп у крові у хворих на ЕП свідчило про надлишкове накопичення в крові дрібномолекулярних сполук, що вміщують вільні високореактивні сульфгідрильні групи, які є біохімічним субстратом ПІФ. Відомо, що накопичення ПІФ у крові сприяє гальмуванню продукції Ig M та руйнуванню вже створеного Ig M (Н.В.Журавльова, 1985, 1992). Отже, саме підвищеним рівнем ПІФ можливо пояснити, тому в більшості хворих з тяжким та ускладненим перебігом ЕП була знижена концентрація Ig M у крові.

Для з`ясування можливості сенсибілізації циркулюючих в крові іммунокомпетентних клітин до тканинних аутоантигенів були вивчені показники РГМЛ. Встановлено, що МІ РГМЛ зі всіма вивченими аутоантигенами були зниженими у всіх хворих на ЕП, але у різному ступені (табл. 1).

Таблица 1 - Показники РГМЛ з тканинними аутоантигенами у хворих на ЕП (М±m)

Примітка: вірогідність різниці показників вирахувана відносно норми при Р<0,05 - *; Р<0,01 - ** та Р<0,001 - ***

При цьому встановлено зниження МІ при постановці РГМЛ із СЗА у кратності від 2,5 до 2,9 разів (Р<0,001). Аналогічна картина спостерігалася у відношенні МІ при постановці РГМЛ з ТА. При наявності ускладнень кратність зменшення МІ складала 2,1 рази (Р<0,05) при панкреатиті, 2,2 рази (P<0,01) - при орхіті або орхоепідидиміті та 2,6 (P<0,001) - при серозному менінігіті, в той час, як при неускладненому перебігу паротитної інфекції МІ був в 1,9 рази (Р<0,01) нижче за норму. При постановці РГМЛ з ЯА максимальне зменшення МІ відмічено при розвитку уражень статевих залоз - в 3,4 рази відносно норми (Р<0,01), тоді як при неускладненому переігу ЕП цей показник відповідав нижній межі норми. МІ РГМЛ при постановці реакції з ПЗА у хворих з наявністю панкреатиту був в 2,8 рази менш норми. Мінімальне зниження МІ РГМЛ з ЛПЛ відмічено у хворих з неускладненим перебігом хвороби в середньому в 1,4 рази (Р<0,05), а максимальне зменшення даного показника відбувалося при розвитку серозного менінгіту або панкреатиту - в 2,45 та 2,1 рази (Р<0,001).

Проведення імунологічного моніторингу в періоді диспансерного спостереження, показало, що у 21 (36,8%) хворих з орхітом або орхоепідидимітом рівень МІ в РГМЛ з ЯА залишався зниженим. Отже, при розвитку запального процесу в статевих залозах при ЕП відмічалась висока ступінь аутосенсибілізації.

Встановлено суттєве підвищення рівня аутоантитіл до антигенів з тканини ПЗ і тестикул у хворих на ЕП, при чому найбільш виражене зростання відмічалося при наявності ураження статевих або підшлункової залоз до антигенів із відповідної тканини.Так, у хворих з наявністю панкреатиту вміст аутоантитіл до антигену з ПЗ був підвищеним майже удвічі (при нормі 1,92±0,15 пг/мл; Р<0,01), а у чоловіків з ураженням статевих залоз - в 1,2 рази відносно норми; рівень аутоантитіл до антигену з тестикул у пацієнтів з орхітом або орхоепідидимітом зростав в 1,7 рази (при нормі 1,07±0,12; Р<0,05), тоді як в осіб з панкреатитом лише в 1,2 рази. Індивідуальний аналіз показав, що у 71 (78,1%) хворих на ЕП була виявлена наявність циркулюючих аутоантитіл до антигенів з тканини ПЗ і тестикул у сироватці крові, з них у 23 (25,3%) пацієнтів було знайдено аутоантитіла до обох антигенів одночасно. При цьому, в хворих із специфічними ускладненнями паротитної інфекції аутоантитіла виявлялися в середньому у 93,3% випадках, тоді як при неускладненому перебігу хвороби лише в 48,4% осіб. Отже, хворих з неускладненим перебігом паротитної інфекції, в яких були виявлені специфічні аутоантитіла до вивчених тканинних антигенів, можна віднести до групи осіб із прихованим специфічним ускладненням.

При вивченні інтерферонового статусу в обстежених хворих було встановлено дефектність інтерфероногенезу при ЕП. Рівень СІФ у крові в гострий період ЕП вірогідно змінювався залежно від ступеню тяжкості захворювання. Так, у хворих із середньотяжким перебігом ЕП його рівень зростав у 1,6 рази (при нормі 2,85±0,05 МО/мл; Р<0,01), тоді як при тяжкому перебігу хвороби вміст СІФ підвищувався в 2,1 рази (Р<0,01), а при наявності специфічних ускладнень ЕП - в 1,8 рази відносно показника норми. В той же час, в гострий період паротитної інфекції, концентрація б-ІФН у крові виявилася значно зниженою.Так, у хворих із середньотяжким перебігом хвороби її рівень був в середньому в 1,5 рази менше норми (Р<0,01), при тяжкому перебігу - в 4,7 рази (Р<0,01), при наявності ускладнень - в 3,3 рази (Р<0,01).

Виявлено також зниження концентрації г-ІФН: у хворих із середньотяжким перебігом в 1,4 рази і досягав 13,9±0,3 пг/мл (при нормі 17,9±0,4 пг/мл; Р<0,01), при тяжкому перебігу хвороби - в 1,8 рази (Р<0,01), а при наявності специфічних ускладнень - в 3,7 рази (Р<0,01).Індивідуальний аналіз показав різноспрямовані зміни г-ІФН: помірне зниження (45,7 -27,5 пг/мл) було у 37 (39,4%) хворих, суттєве зниження (27,4 - 10,5 пг/мл) - у 22 (23,4%) пацієнтів, помірне зростання (47,2 - 65,0 пг/мл) - у 23 (24,4%) осіб та суттєве підвищення (65,1- 80,3 пг/мл) - у 12 (12,8%) обстежених. Прицьому найбільш значне зниження концентрації г-ІФН мало місце у хворих з наявністю серозного менінгіту або при розвитку у чоловіків двобічного орхоепідидиміту.

При вивченні системи ІНФ у динаміці у хворих на ЕП було відмічено подальше підвищення активності СІФ на 5-7-й день хвороби (рис. 1).

Так, у пацієнтів із середньотяжким перебігом ЕП вміст СІФ у середньому складав 10,1±1,0 МО/мл (P<0,01), у пацієнтів, в яких розвинулися ускладнення - 8,5±1,4 МО/мл, а при тяжкому неускладненому перебігу хвороби - до 13,2±1,3 МО/мл (Р<0,05). В періоді ранньої реконвалесценції відбувалося зниження рівня СІФ у всіх обстежених з неускладненим перебігом паротиту, тоді як при наявності ускладнень зберігався стабільно високий рівень даного показника.

Концентрація б-ІФН наприкінці тижня у хворих на ЕП зростала при середньотяжкому перебігу хвороби до 15,4±1,4 пг/мл (Р<0,05), у той же час при тяжкому та ускладненому перебігу було зареєстрована лише тенденція до підвищення рівня б-ІФН - 7,9±0,4 пг/мл і 6,0±0,3 пг/мл відповідно (при нормі 17,9±0,4 пг/мл; Р<0,01). Щодо концентрації г-ІФН у хворих на ЕП, то її зростання було зареєстровано лише в пацієнтів з неускладненим середньотяжким перебігом ЕП у середньому в 1,2 рази відносно вихідного рівня (46,4±0,9 пг/мл; Р<0,01), тоді як у хворих з тяжким або ускладненим перебігом зберігалися низькі значення цього показника. Ймовірно, стабільно низький рівень г-ІФН у таких хворих є однією з причин обтяження клінічного перебігу хвороби та розвитку специфічних ускладнень паротиту.

Встановлено, що вже на початку захворювання на ЕП виявляється суттєвий дисбаланс цитокінового профілю, який мав чітку залежність від тяжкості та характеру клінічного перебігу ЕП (табл. 2). Вміст IL-2 у сироватці крові пацієнтів із середньотяжким перебігом ЕП був підвищений у середньому в 2,1 рази, а при тяжкому перебігу - в 3,2 рази, при наявності ускладнень - майже в 4 рази (Р<0,001). У хворих із сполученим ураженням статевих та підшлункової залоз (орхіт + панкреатит) при значно вираженому інтоксикаційному синдромі відмічалося суттєве зростання рівня IL-2. При цьому ступінь підвищення рівня IL-2 чітко корелював із кратністю зниження кількості CD4+-клітин (r=-0,682). Так, максимальне зниження кількості Т-хелперів/індукторів (CD4+) відмічалося у хворих з наявністю специфічних ускладнень, особливо при їх поєднаному розвитку (орхоепідидиміт + панкреатит). Було встановлено підвищення ФНПб в сироватці крові у хворих на ЕП. Так, при середньотяжкому перебігу паротиту вміст ФНПб в сироватці крові в середньому перевищував норму в 2,1 рази (P<0,01), а при тяжкому перебігу хвороби - в 2,4 рази (Р<0,01). При цьому, максимально високий вміст ФНПб виявлено у хворих з тяжким перебігом ЕП та наявністю ускладнень. У гострий період хвороби виявлено зниження вмісту IL-4 у сироватці крові, ступінь якого залежав від тяжкості клінічного перебігу ЕП та наявності чи відсутності специфічних ускладнень. У хворих з тяжким перебігом паротиту кратність зниження рівня IL-4 відносно норми у середньому складала 3,2 рази (Р<0,01), тоді як у хворих із середньотяжким перебігом - в, 2,1 рази (Р<0,05), а у пацієнтів з наявністю ускладнень - в середньому 3,7 рази (P<0,01).

Таблиця 2 - Вміст деяких цитокінів у сироватці крові хворих на ЕП (M±m)

Примітка: вірогідність різниці показників вирахувана відносно норми при Р>0,05 - *; Р<0,05 - ** та Р<0,001 - ***; в чисельнику - значення показника на 1-2 добу, у знаменнику - напри-кінці тижня від початку хвороби.

При повторному обстеженні на 5-7 день хвороби було встановлено, що в переважної більшості хворих із середньотяжким перебігом (25 чол., 86,2%) концентрація IL-2 знижалася в 1,7 рази та у третини (10 чол.) пацієнтів з тяжким перебігом ЕП майже удвічі у порівнянні з вихідним рівнем (Р<0,01). В той же час у всіх пацієнтів з наявністю специфічних ускладнень ЕП і у решти (6 осіб - з середньотяжким і 21 хворих - з тяжким) обстежених з неускладненим перебігом вміст цитокіну залишався підвищеним і мав лише незначну або помірну тенденцію до зниження. В клінічному плані у таких хворих спостерігалася затяжна реконвалесценція з чітко вираженим синдромом післяінфекційної астенії. Встановлено також, що у пацієнтів, в яких розвинулися специфічні ускладнення паротитної інфекції, мало місце максимальне підвищення вмісту ФНПб - в середньому в 3,5 рази (Р<0,01). Водночас у хворих з неускладненим перебігом паротитної інфекції відмічалося суттєве зниження рівня цитокіну. Отже, суттєве зростання рівня прозапальних цитокінів (ФНПб, IL-2) у крові є прогностично несприятливим показником можливого розвитку специфічних ускладнень ЕП. Концентрація ІL-4 підвищувалася у порівнянні з початково зниженим рівнем, при чому найбільше зростання цього показника (в 2,1 рази) відзначено при середньотяжкому перебігу хвороби, при тяжкому - в 1,8 рази (Р<0,05), у пацієнтів з клінічно маніфесними ускладненнями - в 1,9 рази (Р<0,05).

Враховуючи залежність продукції цитокінів, зокрема інтерфероногенезу, від стану процесу пероксидації ліпідів, можна припустити, що зниження концентрації б- і г-ІФН у сироватці крові пов`язано з метаболічними порушеннями в клітинних мембранах та накопиченням у крові продуктів вільнорадикального окислення та СМ. Рівень СМ у обстежених хворих закономірно підвищувався, причому максимальні значення даного показника (2,86±0,15 г/л) були зареєстровані при наявності специфічних ускладнень (особливо двобічному орхоепідидиміту або серозному менінгіту), що перевищувало норму в 5,5 рази (Р<0,001). У хворих з тяжким перебігом хвороби рівень СМ склав у середньому 2,56±0,12 г/л при нормі 0,52±0,05 г/л (Р<0,01), при середньотяжкому перебігу ЕП показник СМ також збільшувався за норму в 2,4 рази і досягав 1,25±0,11 г/л (Р<0,05).

У хворих з тяжким перебігом паротиту мало місце суттєве зростання показників ПОЛ на тлі зниження активності ферментів системи АОЗ. Так, про посилення процесів пероксидації ліпідів при ЕП поряд усього судили за істотним підвищенням рівня основних метаболітів ПОЛ - ДК і МДА у сироватці крові. Концентрація ДК при середньотяжкому перебігу ЕП була збільшеною в 1,4 разів до 13,6±0,3 мкмоль/л при нормі 9,8±0,3 мкмоль/л (Р<0,05), тяжкому - 2,3 рази та при розвитку ускладнень - 1,7 рази (Р<0,01). Відзначено також зростання концентрації у сироватці крові кінцевого метаболіту пероксидації ліпідів - МДА. При цьому у хворих з тяжким та ускладненим перебігом ЕП відмічалося підвищення його рівня в середньому в 2,6 рази (при нормі 3,6±0,2 мкмоль/л; P<0,001), а при середньотяжкій формі паротитної інфекції вміст МДА зростав в 1,9 рази (Р<0,01). Встановлено також достовірне підвищення показника ПГЕ, який перевищував норму при середньотяжкій формі ЕП в 2,0 рази (при нормі 3,1±0,3%; Р<0,05), а при тяжкій - в 5,4 рази та ускладненій в 5,2 рази (Р<0,01).