Особливості патогенезу, клініки і лікування сполученого перебігу неспецифічних захворювань легенів і ішемічної хвороби серця

2 був понижений як у хворих на хронічні форми ІХС і досягав 146,6 ± 4,1 од/мл (р < 0,05), при нормі 170,0 ± 12,1 од/мл, так і із бронхолегеневою патологією в сполученні з хронічними формами ІХС. Зокрема, у хворих першої клінічної групи під час надходження рівень інтерлейкіну 2 складав 151,1 ± 2,5 од/мл, у хворих з 4-ої клінічної групи - 142,5 ± 2,7 од/мл (р < 0,05).

Дисфункція Т-клітинної ланки імунітету пов'язана із зниженням активності гуморальної ланки імунітету, що зокрема знайшло своє віддзеркалення в зменшенні концентрації в сироватці крові імуноглобулінів класів А, М, G. Так, зокрема, в гостру фазу запальних змін у хворих 1-ої клінічної групи концентрація Ig A була понижена 1,11 ± 0,2 г/л, у хворих 4-ої групи до 1,42 ± 0,6 г/л (при нормі 2,16 ± 0,11 г/л) (р < 0,001). Концентрація IgG знижувалася у хворих першої групи до 7,1 ± 0,9 г/л (при нормі 14,8 ± 1,5 г/л), третьої групи - 8,9 ± 0,5 г/л.

Гіпофункція Т-клітинної і гуморальної ланок імунітету одночасно супроводжувалася частковою або тотальною активізацією клітинної ланки системи неспецифічної резистентності.

Так, рівень інтерлейкіну 1 досяг в гостру фазу запального процесу у хворих першої клінічної групи і склав 14,1 ± 0,5 І.П., у здорових донорів - 10,1 ± 1,1 І.П., у хворих на хронічні форми ІХС - 6,3 ± 0,2 І.П., відповідно р1 < 0,02, р2 < 0,001, але не спостерігалося підвищення рівня ІЛ-1 у хворих на ХОЗЛ і ІХС. Зокрема, у хворих четвертої клінічної групи рівень ІЛ-1 складав 6,5 ± 0,4 І.П. (р2 < 0,5), п'ятої групи - 6,2 ± 0,4 І.П. (р2 > 0,5), що може знайти своє пояснення низькою активністю макрофагів - резидентів в забезпеченні реакцій систем імунітету і неспецифічної резистентності при бронхообструктивній патології. Разом з цим, низький рівень ІЛ-1 у хворих на хронічні форми ІХС може відображати початкову низьку функціональну активність мононуклеарних фагоцитів при даній патології, а значить, дає можливість припускати інертність розвитку імунних реакцій і відповідно високу агресивність бактерійних і вірусних агентів при інфікуванні ними.

Разом з цим, у всіх групах спостерігалася активізація кисневозалежних механізмів моноцитів і нейтрофілів периферичної крові. Так, зокрема кількість НСТ-позитивних моноцитів у хворих 1-ої клінічної групи під час надходження складала 29,1 ± 1,3 % (у нормі - 12,3 ± 1,5 %), у хворих 7-ої групи - 16,2 ± 0,5 % (р1 < 0,001; р2 < 0,001), у хворих 4-ої - 18,3 ± 0,9% (р1 < 0,001; р2 < 0,5).

Максимально високий вміст НСТ - позитивних нейтрофілів було у хворих на пневмонію із загостренням ІХС і складав 27,3 ± 1,6 % (р1 < 0,001), у хворих 2-ої клінічної групи - 19,3 ± 2,1 % (р1 < 0,02; р4 < 0,01). У хворих з бронхообструктивною патологією і ІХС кількість НСТ-позитивних нейтрофілів була нижча, ніж у хворина пневмонію і ІХС, але проте статистично достовірно перевищувала як показник норми, так і кількість НСТ-позитивних нейтрофілів у хворих на хронічні форми ІХС. Звертає на себе увагу той факт, що перед випискою із стаціонару у хворих на пневмонію і ІХС активність киснезалежних механізмів бактерицидності нейтрофілів периферичної крові була статистично достовірно підвищеною, ніж у здорових донорів і складала 16-17 % і відповідно 13,1 + 1,6 % (р < 0,05). Дослідженню активності киснезавлежних механізмів бактерицидності, оцінених за допомогою НСТ-тесту, мають велике значення в прогнозуванні загострення ІХС. Так, Кратнов Е.А.(2002) показав, що підвищення НСТ-тесту нейтрофілів відбувається в середньому за 8 діб до розвитку гострого коронарного синдрому, летальних випадків.

Досліджуючи мієлопероксидазну активність нейтрофілів периферичної крові, було встановлено, що у всіх хворих нейтрофіли мали мієлопероксидазну активність, проте при патології спостерігався феномен мієлоперокси-дазозалежного пошкодження і цитолізу, що виявлялося утворенням псевдоподий, деструкцією ядра і самої клітини. Так, якщо у здорових донорів 2,1 ± 0,8 % нейтрофілів було з псевдоподіями, а 1,1 ± 0,5 % із зруйнованим ядром і у хворих на хронічні форми ІХС дані показники статистично достовірно не відрізнялися, то у хворих на хронічні форми ХОЗЛ і ІХС вміст пошкоджених нейтрофілів відповідно склав 8,1 ± 1,1% і 8,5 ± 0,9 %, а у 2,5 ± 0,6 % нейтрофілів спостерігалося руйнування цитоплазматичної мембрани (у всіх випадках р<0,01), у хворих із загостренням ХОЗЛ і ІХС дані параметри характеризувалися відповідно наступними величинами - 14,1 ± 2,1 %, 14,2 ± 1,1 %, 9,4 ± 0,5 %. Найбільший вміст пошкоджених нейтрофілів зареєстрований у хворих на пневмонію із загостренням ІХС і відповідно ці показники склали - 31,4 ± 4,5 %, 29,2 ± 4,1 % і 12,1 ± 2,1 % (у всіх випадках р < 0,001 при порівнянні з групами здорових донорів і хворих на хронічні форми ІХС). Виявлене нами явище мієлопероксидазозалежного пошкодження і руйнування нейтрофілів в периферичному кровотоку, свідчить про факт цитолізу, який може вносити істотні зміни у ферментативний спектр крові.

На тлі активізації клітинних механізмів неспецифічної резистентності спостерігалося зниження концентрації фібронектину в плазмі крові. Якщо його концентрація в нормі складала 393,5 ± 6,2 міліграм/мл, то зокрема у хворих 1-ої групи його рівень склав 171,2 ± 10,2 міліграм/мл (р1 < 0,001), у хворих 3-ої групи - 293,2 ± 4,5 міліграм/мл (р1 < 0,001), у хворих 6-ої - 317,4 ± 5,2 міліграм/мл (р < 0,001), що може свідчити про його споживання як при формуванні повних циркулюючих імунних комплексів, рівень яких підвищений у хворих всіх 7 груп, але особливо - у хворих 1-ої клінічної групу, де склав 0,395 ± 0,05 од.опт.щіл. (при нормі - 0,194 ± 0,11 од.опт.щіл.), так і в результаті споживання його у фібриноутворюючих процесах. Сполучною ланкою між системами імунітету, неспецифічною резистентністю, є фібронектин, який також здатний забезпечувати стійку фіксацію ендотеліального пласта до базальної мембрани і зменшення його концентрації сприяє полегшенню деендотелізації в аорті та її гілках (Шехонин Б.В. і співавт., 2002).

Як вже повідомлялося, принципове значення для активізації імунокомпетентних клітин атеросклерозних утворень є дія на них тромбіну.

Так, аналіз вмісту фібриногену "В" в периферичній крові у обстежених хворих дозволив виявити, що у хворих 1-ої клінічної групи була найбільша частота реєстрації наявності фібриногену "В" у 19 з 26 хворих, яка свідчить про значну вираженість тромбінемії. Активність антитромбіну ІІІ, рівна в нормі 100,0 ± 2,5 % , була понижена у хворих з хронічними формами ІХС до 87,3 ± 2,2 % (р<0,001), у хворих же загостренням ІХС активність АТ-ІІІ знижувалася до 51,3 ± 2,3 % (р1 < 0,001; р2 < 0,001). При цьому активність АТ-III перед випискою не досягала величини не тільки норми, але і рівня активності АТ-III у хворих на ІХС. У хворих із загостренням ХОЗЛ і ІХС під час надходження активність АТ-III була статистично достовірно нижча, ніж у хворих на ХОЗЛ і ІХС і відповідно складала 64,2 ± 2,5 % і 73,4 ± 1,8 % (р4 < 0,01). Перед випискою рівень активності АТ-III у цих груп хворих підвищувався, і досягав величин 79,3 ± 2,5 % і 82,5 ± 1,9 % (р4 < 0,1). У групах хворих на бронхіальну астму і ІХС активність АТ-III складала в середньому 83 % і перед випискою цей показник залишався тим самим. Разом з цим спостерігалося посилення ініціації згортання крові, що виражалося в укороченні АЧТЧ, которий досягав 31,3 ± 2,2 сек у хворих 1-ої групи, 42,2 ± 1,5 сек у хворих 3-ої групи, 45,3 ± 1,6 сек у хворих 5-ої групи, тоді, як в нормі АЧТЧ складав 52,3 ± 2,1 сек. У всіх випадках статистична достовірність відмінностей з нормою. Паралельно з цим реєструвалося збільшення концентрації в крові фібриногену, при цьому максимальна концентрація фібриногену зареєстрована у хворих на пневмонію із загостренням ІХС і склала 6,21 ± 0,16 г/л, тоді як у хворих на пневмонію і ІХС даний показник склав 5,81 ±0,12 г/л (р4 < 0,001). Перед випискою в групах хворих на пневмонію і ІХС концентрація фібриногену продовжувала залишатися вище, ніж у здорових донорів і складала відповідно 4,91 ± 0,12 г/л, 4,72 ± 0,13 г/л і 3,5 ± 0,12 г/л (р1 < 0,001, р2 < 0,5). У хворих із загостренням ХОЗЛ і ІХС, а також у хворих на ХОЗЛ і ІХС концентрація фібриногену відповідно складала - 5,22 ± 0,13 г/л і 4,74 ± 0,12 г/л (р1 < 0,001, р2 < 0,5). Перед випискою концентрація фібриногену в цих групах хворих так само була вища за норму. У групах хворих на бронхіальну астму і ІХС спостерігалися аналогічні тенденції. Принципове значення у формуванні стійкості фібринових депозитів і тромбів до дії фібринолітичних агентів має активність XIII чинника згортання крові. Встановлено, що якщо у здорових донорів його активність становила 100,1 ± 1,5%, то у хворих на ІХС вона склала 134,3 ± 2,8 % (р1 < 0,001), у хворих же першої групи - 236,7 ± 5,2% (р1 < 0,001, р2 < 0,001), у хворих другої групи - 218,2 ± 4,1 % (р1 < 0,001, р2 < 0,001). Перед випискою в цих групах активність чинника Лакі - Лоранда становила, відповідно - 196,3 ± 3,4 % і 163,2 ± 4,1 % (р1 < 0,001, р4 < 0,001). Діаметрально протилежна тенденція спостерігається у хворих з бронхообструктивною патологією і ІХС. Так, зокрема, у хворих третьої групи активність чинника Лакі - Лоранда склала 64,3 ± 3,2 %, у хворих четвертої групи - 66,3 ± 2,9 %, п'ятої і шостої - відповідно, 43,3 ± 1,8 % і 46,2 ± 2,8 % (р1 < 0,001). Дане зниження активності XIII - чинника у хворих на ХОЗЛ і ІХС може бути поясненням точки зору (Братчик А.М., 1993), згідно якої бронхообструктивні захворювання у фазі ремісії пом'якшують перебіг ІХС. Розвиток прогресуючої гіперкоагуляції пов'язаний з прямо пропорційною депресією фібринолітичної активності крові, яка, зокрема у хворих 1-ої групи, була понижена, і АКАП склала 53,2 ± 2,1 % (р1< 0,001), у хворих 2-ої групи - 63,3 ± 1,7 % (р1 < 0,001, р4 <0,001), у хворих 3-ої групи - 73,1 ± 1,9% (р< 0,01), 4-ї - 75,3 ± 2,2%,5-ї -82,1 ± 2,4 %, 6-ї - 86,2 ± 2,3 %(р1< 0,001). Перед випискою АКАП у всіх групах була статистично достовірно нижча, ніж у здорових донорів. Істотну роль у формуванні гемокоагуляційного потенціалу мають нейтрофільні гранулоцити, які здатні викликати прискорення утворення еуглобулінових згустків. Так, зокрема, якщо у здорових донорів цей параметр склав 5,3 ± 0,4 хвил, то у хворих на пневмонію - 1,1 ± 0,4 хвил (р1< 0,001), у хворих ХОЗЛ і ІХС - 2,5 ± 0,4 хвил (р1< 0,01). Враховуючи ту обставину, що згідно описаному нами вище факту цитолізу нейтрофілів периферичної крові, залежного від надмірної активності мієлопероксидази у хворих на пневмонію, хронічні обструктивні захворювання легенів і ІХС, то слід вважати, що внесок активованих нейтрофілів у формуванні гемокоагуляційних порушень достатньо означаємо. Разом з цим, нейтрофіли інгібірували лізис еуглобулінових згустків. Так, якщо у здорових донорів еуглобуліни з нейтрофілами лізувалися за 86,2 ± 2,4 хвил, то у хворих на ХОЗЛ і ІХС за 169,4 ±7,7 хвил (р < 0,001), у хворих із загостренням ІХС і пневмонією за 263,3 + 10,1 хвил (р< 0,001). Перед випискою ці показники зберігали тенденцію до підвищення і відповідно склали 124,2 + 4,5 хвил і 162,5 ± 12,5 хвил ( р1< 0,001, р3 < 0,05). Вивчення впливу інгібітору активатора плазміногену, виділеного з крові печінки post mortem, дозволило виявити його здатність пригнічувати як спонтанну, так і індуковану активаторну активність плазми крові. Урокіназна активність сечі (рис.2 ) у обстежених хворих знижувалася практично прямо пропорціонально ступеню інтенсивності запального бронхолегеневого очного і досягала максимального зниження практично на 50 % у хворих на пневмонію і ІХС.

Разом з цим, у випадках з уратурією, кристалічний осад сечі мав істотну фібринолітичну активність, так площа зон лізису надосадка сечі складала 63,9 ± 6,6 мм2, то рівний об'єм суспензії кристалів викликав лізис, рівний 237,7 ± 18,8 мм2, (р < 0,001), що є свідоцтвом здатності сечової кислоти утворювати комплексні з'єднання з урокіназою. Звертав на себе увагу і біологічний факт лізису кристалів уратов в ході фібринолізу. Виявивши факт фібринолізу під впливом кристалів уратів, в плані уточнення можливості наявності фібринолітичної активності у уролітів, було проведено відповідне дослідження, а також була проведена порівняльна оцінка фібринолітичних властивостей інших атипових біомінералів - холе - і ангіолітів. Встановлено, що максимальною фібринолітичною активністю володіють уроліти, при цьому вони піддаються деструкції, мінімальній - холеліти, без деструкції. Ангіоліти займають по своїй фібринолітичній активності проміжне положення, а під час фібринолізу з них походить вимивання ліпідно-білкових компонентів і тоді ангіолити набувають підвищеної крихкості.

Таким чином, у хворих на хронічні форми ІХС спостережувана дисфункція систем імунітету, неспецифічної резистентності і гемостазу може бути чинником системного характеру, що призводить до виникнення пневмонії. У хворих на пневмонію, хронічні обструктивні захворювання легенів у фазу його загострення і бронхіальну астму і хронічні форми ІХС спостерігається посилення системних змін, нейтрофільних гранулоцитів, що проявляються активізацією функції, депресією Т і В імунітету, гіперко-агуляцією і тромбінемієюй, що формує спектр умов для ініціації, запальних реакцій з боку ліпідних атеросклерозних утворень.

У виникненні і прогресії бронхолегеневої патології, як відомо відіграють першорядне значення два чинники: один - зміни імунітету і неспецифічної резистентності системного характеру, другий - місцевого характеру. У свою чергу зміни місцевого характеру обумовлені порушенням дренажної функції бронхів і зміною функції системи легеневих макрофагів. Так, при вивченні рецепторної активності бронхіального епітелію встановлено, що у хворих на пневмонію, хронічного обструктивного захворювання легенів і бронхіальну астму спостерігається депресія рецепторної активності. Якщо в контрольних дослідженнях спонтанна рецепторна активність до C5 складала 69,3 ± 3,5 %, то у хворих на пневмонію - 38,2 ± 2,7 % (р < 0,001), у хворих на ХОЗЛ - 32,1 ± 2,9 % (р < 0,001), у хво-рих на бронхіальну астму - 44,3 ± 3,4 % (р < 0,001). Попередня обробка епітеліальних клітин розчином тималіну призводила до статистично достовірного зростання рецепторної активності епітеліальних клітин. У хворих на пневмонію рецепторна активність зросла до 58,4 ± 3,3 % (р < 0,001), у хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів - до 56,2 ± 2,5 % (р < 0,001), у хворих на бронхіальну астму - до 61,4 ± 3,9 % (р < 0,001).

У зв'язку з тим, що рецепторна активність епітеліальних клітин в контрольних дослідженнях як без обробки розчином тималіну, так і після обробки розчином тималіну складала відповідно 69,3 ± 3,5 % і 70,2 ± 3,1 % (р > 0,5), а у хворих з бронхолегеневою патологією статистично достовірно зменшений вміст тимус-залежної рецепторної активності бронхіального епітелію, то можна вважати, що у хворих з бронхолегеневою патологією або спостерігається початковий дефіцит тимічних гуморальних чинників, або зниження рецепторної активності клітин до вищезгаданих чинників.

Дослідження проліферативної активності бронхіального епітелію дозволили виявити, що зниження проліферативної активності також викликане тимічною недостатністю епітеліальних клітин. Так, якщо у хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів спонтанна проліферативна активність складала 7,4 ± 1,9 %, тоді як після обробки епітеліальних клітин розчином тималіну проліферативна активність підвищувалася до 18,5 ± 2,6 %, у хворих на бронхіальну астму - відповідно з 10,2 ± 2,2 % до 26,3 ± 2,5 % (р < 0,001). Ендоскопічні спостереження, проведені у хворих на пневмонію, дозволили встановити факт одностороннього, локального ендобронхіту, спостережуваного на стороні ураження у випадках відсутності ознак хронічного дифузного бронхіту. При цьому, на стороні запалення спостерігалося спонтанне зниження рецепторної активності, практично в 2 рази, зменшення проліферативної активності в 3 рази, зменшення фібринолітичної активності епітелію в 2 рази. Виявленими нами факт тимічної недостатності епітеліальних клітин може надалі послужити основою для вдосконалення "інгаляційного" лікування бронхообструктивної патології. Для вивчення механізмів розвитку атрофічних змін в бронхах досліджували роль мікротромбоутворення в генезі редукції слизистої оболонки бронхів мікроциркуляторного русла (матеріал одержаний post mortem), це дозволило нам констатувати той факт, що у вогнищах атрофії міститься 45,7 ± 5,4 скупчень мікрогранул, що містять фібрин(оген), тоді як в зонах без атрофії - 135,6 ± 18,2 скупчень мікрогранул ПДФ (р < 0,001), що свідчить про те, що мікротромбоутворення є одним із чинників редукції слизистої оболонки бронхів мікроциркуляторного русла. Дана обставина дозволяє вважати, що в умовах локальної або системної гіперкоагуляції і циркуляції фібринмістких комплексів, розвивається зокрема ураження слизистої оболонки бронхіального дерева.

Лікарям-клініцистам достатньо давно відомі факти провокацій нападів стенокардії, виникнення пневмонії, загострення хронічного обструктивного захворювання легенів, після дії на організм низько-температурного навколишнього середовища. Поясненням цього факту є ангіоспастичні реакції. Тим часом, проведені нами in vitro дослідження дозволили виявити наступні явища. При температурі рівної 37°С не спостерігається утворення кріоглобулінів ні в сироватці, ні в гепаринизованій плазмі, тоді як при температурі рівної 10°С відбувається утворення кріоглобулінів в гепаринизованій плазмі, при температурі 34°С, кріоглобуліни утворюються як в гепаринизованій плазмі, так і сироватці крові.

Кріопреципітуюча активність стастично достовірно вище у хворих на ІХС, пневмонію, хронічні обструктивні захворювання легенів, ніж у здорових людей. При взаємодії кріоглобулінів з нейтрофілами відбувається статистично достовірне збільшення активності киснезалежних механізмів бактерицидності (НСТ-тест), як у здорових людей з 10,5 ± 1,1 % до 22,1 ± 2,1 % (р < 0,001), так і у хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів з 16,5 ± 1,1 % до 21,4 ± 2,3 % (р < 0,001), хворих на ІХС - з 16,2 ± 4,4 % до 24,2 ± 2,5 % (р < 0,001); у хворих на пневмонію з результатно високою активністю НСТ-тесту - 22,3 ± 2,2 %, після дії кріоглобулінів, не спостерігалося збільшення НСТ-тесту, що може бути пояснено повною активацією клітин вже в результаті наявного інтенсивного запального процесу. Кріоглобуліни мають спонтанну фібринолітичну активність, але утворення кріоглобулінів у сироватці носить необоротний характер.

При вивченні чинників, в умовах культури тканини, нормального функціонування найважливіших елементів неспецифічної резистентності - легеневих макрофагів, було встановлено, що їх життєдіяльність забезпечується двома чинниками - аерацією і адекватною гемоциркуляцією, при усуненні ж цих чинників розвивається по - перше -"сіре спечінкування" легені, і по-друге - цитоліз макрофагів, що в свою чергу може лежати в основі деструктивних процесів в легеневій тканині. При дослідженні пролі-феративної активності лімфоцитів, виділених з лімфатичних вузлів хворих, померлих від ускладнень ішемічної хвороби серця, був встановлений факт зниження даної здатності, яка стимулюється в умовах дії на них антигену - туберкуліну і тимічного гуморального чинника.

Однією з серйозних проблем в кардіопульмонологійній практиці є виникнення застійних пневмоній, розвиток плеврального випоту. При дослідженні генезу даних явищ було встановлено, що прогресія серцевої недостатності супроводжується і прогресуючою депресією Т-клітинної лан-ки імунітету. Так, якщо у хворих із серцевою недостатністю І стадії вміст СD 3+ лімфоцитів складав 50,2 ± 2,2 %, то у хворих на СН ІІІ-стадії - 44,1 ± 1,7 % (р < 0,001), вміст CD4+ лімфоцитів у хворих на СН І стадію складав 38,1 ± 1,5 %, у хворих на СН ІІІ стадію - 32,1 ± 1,6% (р<0,01), при цьому спостерігається наростання супресорно-кілерної активності. Так, якщо у хворих на СН І стадію вміст CD 8+ лімфоцитів складав 16,1 ± 1,5 %, то у хворих на СН ІІІ стадію - 19,2 ± 1,6 % (р < 0,05).

При аналізі стану гуморальної ланки імунітету, була встановлена тенденція до підвищення активності CD19+ лімфоцитів, з одночасним зниженням рівнів імуноглобулінів А, М і G і зростанням рівня циркулюючих імунних комплексів, активацією киснезалежних механізмів бактерицидності моноцитів периферичної крові. При прогресії серцевої недостатності зареєстровано зниження рівня фібронектину в плазмі крові.

Так, якщо при І стадії серцевої недостатності концентрація фібронектину складала 264,4 ± 5,6 міліграм/мл, то у хворих на СН ІІ Б стадію - 238,5 ± 6,9 міліграм/мл (р < 0,05), у хворих на ІІІ стадію серцевої недостатності - 194,5 ± 7,2 міліграм/мл, що статистично достовірно нижче. Разом з цим, у міру прогресії серцевою спостерігається підвищення активності киснезалежних механізмів бактерицидності моноцитів з 16,2 ± 1,5 % при І стадії СН до 19,2 ± 1,9 % при СН ІІІ ст. Враховуючи те, що дана патологія носить хронічний характер, то варто і вважати, що має місце хронічний уповільнений системний запальний процес у хворих на хронічую серцеву недостатність.

При вивченні системи гемостазу у хворих на серцеву недостатність було встановлено, що як лейкоцити, так і субпопуляція нейтрофілів має прокоагулянтну дію, причому, у міру прогресії серцевої недостатності спостерігається посилення прокоагулянтних властивостей клітин. Зареєст-роване зниження здатності лімфоцитів експресувати рецептори до урокінази. Зокрема, якщо при СН І стадії 11,1 ± 1,8 % лімфоцитів експресували рецеп-тори до активатора плазміногену, то у хворих на СН ІІІ стадію - 8,6 ± 1,4 % (р < 0,005). Встановлено також прогресуюче укорочення АЧТЧ з 46,2 ± 2,1 секунд у хворих на І стадію серцевої недостатності до 31,2 ± 2,4 секунд у хворих на ІІІ стадєю (р<0,001), збільшення концентрації фібриногену в плазмі крові, зниження активності антитромбіну ІІІ до 86,2 ± 2,2 %. Фібринолітична активність крові у хворих на серцеву недостатність характеризувалася зменшенням активаторної активності крові з 82,3 ± 2,5 % до 70,2 ± 2,1 % (р < 0,001), урокіназної активності сечі з 86,4 ± 1,7 % до 62,3 ± 2,5 % у хворих від першої стадії серцевої недостатності до третьої. Генез гіпофункції фібринолізу пов'язаний і з розвитком дистрофії в органах безпосередньо регулюючих рівень фібринолітичних агентів. Водно-сольові екстракти дистрофічно зміненої тканини легенів пригнічували активаторну активність на 25 %, нирок - на 50 %.

Разом з цим, на тлі депресії фібринолітичної активності спостерігається зростання концентрації продуктів деградації фібрин(огену). Так, якщо в контрольних дослідженнях вміст ПДФ складав 0,158 ± 0,012 мг/л, то при СН ІІ А ст. вміст ПДФ складав 0,275 ± 0,015 мг/л, у хворих на СН ІІІ стадію 0,277 ± 0,018 мг/л. Дані зміни характеризуються наявністю хронічного синдрому внутрішньосудинного згортання крові, що протікає на стадії гіперкоагуляції.

Розвиток плеврального випоту у хворих на застійну серцеву недостатність традиційно трактується виключно як результат патології серця. Разом з цим, нерідко клітинний склад плевральної рідини представлений лімфоцитами, що вимагає проведення диференціальної діагностики. Для цієї мети прийнятно проведення реакції бластної трансформації лімфоцитів, виділених за допомогою флотації на градієнті щільності, з туберкуліном і антигеном, одержаним з екстракту тканини легені 0 (I) групи крові. Застосування даного підходу дозволило не тільки констатувати факт наявності аутосенсибілізації лімфоцитів до антигена тканини легені у хворих із застійною серцевою недостатністю, але і провести диференціальну діагностику з плевральним випотом туберкульозної етіології. Було встановлено, що плевральна рідина у хворих із серцевою недостатністю, ускладненою плевральним випотом, має прокоагулянтні властивості. Так, додавання надосадка плевральної рідини, одержаного у хворих із застійною серцевою недостатністю до еуглобулінів, виділеним із крові здорових донорів, викликало укорочення часу згортання на 50 % і подовження часу лізису згустків також на 50 %. Дану обставину необхідно враховувати при виробництві плевральної пункції, оскільки евакуація плевральної рідини зв'язана з можливим надходженням в кровотік прокоагулянтних агентів, що спричиняє за собою посилення системної гіперкоагуляції, маніфестацію ІХС.

Одержані теоретичні відомості про роль запальної відповіді в генезі загострень ішемічної хвороби серця дозволили розробити методи профілактики і лікування хворих на пневмонію, хронічне обструктивне захворювання легенів і бронхіальну астму і із загостренням ішемічної хвороби серця. Так, використання внутрішньоструменевого або краплинного розчину преднізолону з розрахунку 10-15 міліграм на 10 кг маси 2 рази на добу або розчину дексаметазону, в середньому 1 міліграм на 10 кг маси тіла, впродовж 5-7 діб, на тлі базисного лікування, що включає застосування антибактеріальних засобів, препаратів кардіологічної групи, дозволило істотним чином змінити хід реакцій з боку систем імунітету неспецифічної резистентності і гемостазу. Якщо у хворих на пневмонію і загострення ІХС вміст НСТ-позитивних моноцитів складав під час надходження 28,2 ± 2,2 %, то на 7-10 доби спостережень вміст НСТ-позитивних моноцитів було рівний 17,2 ± 2,4 % (р < 0,001), у хворих на пневмонію без загострення ІХС, відповідно 26,4 ± 2,4 % і 16,3 ± 1,9 % (р < 0,001). Вміст СД 8+ лімфоцитів у хворих на пневмонію і загострення ІХС під час надходження складав 11,2 ± 1,8 %, на 7-10 добу спостережень - 16,2 ± 1,9 % (р < 0,01); кількість НСТ-позитивних нейтрофілів під час надходження у хворих на пневмонію із загострення ІХС складала 26,4 ± 1,4 %, на 7-10 добу лікування - 16,2 ± 1,9 % (р < 0,001). При дослідженні динаміки активованого часткового тромбо-пластинового часу було встановлено наступне. Так, якщо під час вступу АЧТЧ складав у хворих на пневмонію із загостренням ІХС 30,2 ± 2,4 с, то на 7-10 добу спостережень - 46,2 ± 2,2 с (р<0,001); активність кров'яного активатора плазміногену зросла з 54,2 ± 2,3 % до 84,3 ± 2,5 % (р < 0,001).

При аналізі результатів імунологічних і гемостазіологічних змін у хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів і ІХС, констатовано наступне. Так, якщо вміст CD 3+ лімфоцитів у хворих із загостренням ХОЗЛ і ІХС під час вступу складав 45,4 ± 2,2 %, то на 7-10 добу спостережень - 54,3 ± 2,5 %. Кількість НСТ-позитивних нейтрофілів в периферичній крові - відповідно 19,1 ± 1,6 % і 15,3 ± 1,4 % (р < 0,05), АЧТЧ - 41,1 ± 1,6 с і 46,2 ± 2,2 с (р<0,05), активність АТ-ІІІ зросла з 66,1 ± 1,9 % до 84,3 ± 2,2 % (р < 0,001). Дані зміни реєструвалися на 7-10 день захворювань, тоді як у хворих, що не одержували глюкокортикостероїди, аналогічна тенденція реєструвалася лише до моменту виписки. Позитивна динаміка лабораторних показників знайшла і своє віддзеркалення в клінічній картині захворювань.

Одержані відомості про те, що у міру прогресії серцевої недостатності спостерігається активізація гіперкоагуляції і системної запальної відповіді, пригнічення урокіназосинтетичної і видільної функцій нирок, дозволили розробити і апробувати в клінічній практиці метод лікування застійної серцевої недостатності, який оснований на застосуванні відомих засобів і використання одноразової флеботомии з кровопусканням в об'ємі 10 мл на 10 кг маси і попереднім введенням внутрішньовенно крапельно розчину преднізолону в кількості 10-15 міліграма на 1 кг маси або розчину декса-метазону з розрахунку 1 міліграм на 10 кг маси. Препарат розчиняють в 200,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Клінічний ефект виражається в істотному збільшенні діурезу на 2-3 доби після введення, відновленні фармакологічного ефекту діуретиків. Динаміка лабораторних показників свідчить про зниження інтенсивності киснезалежних механізмів бактерицидності моноцитів периферичної крові з 19,1 ± 1,8% до 14,1 ± 1,5% (р < 0,05) через 4-6 днів, активізації урокіназосинтетичної функції нирок, що виражається в зростанні урокіназної активності сечі з 58,3 ± 2,5 % до 71,1 ± 3,2 % (р < 0,01). Вважаємо, що позитивний ефект викликаний з одного боку, інгібіцією запального процесу і залежних від імунокомпетентних клітин механізмів регуляції гемостазу, з іншого боку, незначна крововтрата призводить до активізації юкстагломерулярного апарату нирок, функці-ональне значення якого полягає як в продукції реніну, еритропоетину так і урокінази, про що і свідчить підвищення її рівня в сечі.

ВИСНОВКИ

До даного дослідження існуючі уявлення про проблему сполученого перебігу неспецифічних запальних захворювань органів дихання і ішемічної хвороби серця були недостатніми для коректного підходу до лікування хворих зі сполученою патологією.

У дисертації подано наукове рішення проблеми клінічної пульмонології, що виражається в розробці і використанні імунокоригируючої терапії хворих із сполученою патологією неспецифічних запальних захворювань легенів і ішемічної хвороби серця, направленої на інгібіцію синдрому системної запальної відповіді, до якої залучаються імунокомпетентні клітини ліпідних атеросклерозних утворень, відповідальні за розвиток атеронекротичних і атеротромботичних змін, які у свою чергу, зумовлюють загострення ішемічної хвороби серця.

1. У хворих на пневмонію, хронічні обструктивні захворювання легенів, бронхіальну астму і хронічні форми ішемічної хвороби серця, бронхолегенева патологія є чинником ризику загострення кардіальної патології. Ступінь ризику загострення ішемічної хвороби серця знаходиться в прямій залежності від інтенсивності бронхолегеневого запального процесу.

2. Загострення хронічних форм ішемічної хвороби серця при сполученому перебігу з пневмонією в 82,4 % випадків доводиться на гостру фазу пневмонії і в 17,6 % випадків на фазу її клініко-рентгенологічного вирішення. У хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів і хронічні форми ішемічної хвороби серця загострення ішемічної хвороби серця відбувається в період вираженого запального процесу в бронхіальному дереві. У хворих на бронхіальну астму і хронічні форми ішемічної хвороби серця також спостерігається загострення ішемічної хвороби серця в період маніфестації клінічних проявів бронхіальної астми.

3. Розвиток пневмонічної інфільтрації, загострення бронхо-обструктивного синдрому супроводжується генералізованими змінами з боку систем імунітету, неспецифічної резистентності, гемостазу і імунної регуляції гемостазу, що знаходить свій вираз в дисфункції Т-клітинної і гуморальної ланок імунітету, активізації функціональної активності моноцитів і нейтрофілів периферичної крові, гіперкоагуляції і тромбінемії.

4. Утворення пневмонічної інфільтрації в легеневій тканині є результатом порушення функцій мукоциліарного апарату бронхіального дерева, які безпосередньо знаходять свій вираз в пригніченні локальної або дифузної рецепторної активності до С5-компоненту комплемента, про-ліферативної активності бронхіального епітелію, депресії тимусзалежних механізмів, регулюючих рецепторну і проліферативну активність епіте-ліальних клітин.

5. Функціонування макрофагів легенів пов'язано з високим показником киснезалежних механізмів бактерицидності, що досягають за оцінкою НСТ-тесту 71,3 ± 5,4 %. В умовах аноксії загибель макрофагів наступає в серед-ньому, через 12 годин. Розвиток "сірого спечінкування" легеневої тканини викликано фагоцитуванням макрофагами легенів еритроцитів в умовах зовнішньої аноксії і блокади гемоциркуляції і в умовах культури тканини розвивається в середньому через 6 діб.

6. Ліпідні атеросклерозні утворення є імунокомпетентною тканиною, що містить піняві клітини і лімфоцити, які здатні до прояву у відповідь реакцій при дії на них.

7. В умовах культури тканини ліпідних атеросклерозних утворень встановлено, що атеролітичні реакції, варіантом яких є розвиток атеро-некрозу, є кінцевим виразом змін запального характеру.

8. Альтерацію тканини ліпідних атеросклерозних утворень викликають імунокомпетентні клітини самих утворень, після дії на них антигенів мікроорганізмів, тромбіну, нейтрофілів периферичної крові. Максимальною активністю володіють нейтрофіли у хворих на пневмонію. Проліферація пінявих клітин і лімфоцитів призводить до масивного цитолізу клітин, активізації фібринолітичних агентів, лізису фібринової строми ліпідних атеросклерозних утворень і безпосередньо лежать в основі атеролітичного процесу.

9. Атипові біомінерали атерокальцинати не є біологічно інертною тканиною, а здатні до активізації ХІІ чинника згортання крові, адгезують на своїй поверхні моноцити і тромбоцити, що в свою чергу може сприяти мікротромбоутворенню і мікротромбоемболізму.

10. Атипові біомінерали - атерокальцинати, уро- і холеліти мають фібринолітичну активність. Максимальний ступінь вираженості фібринолітичної активності властивий уролітам, мінімальний - холелітам. Атерокальцинати мають проміжну активність. В процесі фібринолітичної ре-акції атерокальцинати піддаються деградації.

11. Утворення кріоглобулінів призводить до активізації ними киснезалежних механізмів бактерицидності нейтрофілів. Кріоглобуліни можуть сприяти виникненню гемоциркуляторних порушень, але при цьому, мають фібринолітичну активність. Кріоглобулінемічні властивості, фібринолітична активність кріоглобулінів істотно вище у хворих на ішемічну хворобу серця, пневмонію, хронічні обструктивні захворювання легенів, ніж у здорових осіб.

12.Запропонований патогенетично обгрунтований підхід до профілактики і лікування загострення ішемічної хвороби серця, що протікає у хворих із сполученим перебігом неспецифічної бронхолегеневої патології, оснований на застосуванні комплексного лікування з інтенсифікацією протизапального лікування, за рахунок парентерального застосування глюкокортикостероїдів, що сприяє зниженню інтенсивності киснезалежних механізмів бактерицидності нейтрофілів і моноцитів, гіперкоагуляції в середньому до 7-10 діб лікування.

13.Виявлено, що у хворих на ішемічну хворобу серця, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, спостерігається дисфункція Т-клітинної і гуморальної ланок імунітету з активізацією функціональної активності моноцитів і нейтрофілів периферичної крові, вираженість яких посилюється у міру прогресування серцевої недостатності.

14. Доведено, що дисфункція імунітету, формування аутосенсибілізації лімфоцитів до тканини легенів, прогресуюча гіперкоагуляція є чинниками розвитку бронхолегеневої патології у хворих із хронічною серцевою недостатністю, обумовленою ішемічною хворобою серця.

Практичні рекомендації

Отримані результати дозволяють розглядати перебіг хронічних неспецифічних захворювань легенів в сполученні з ішемічною хворобою серця не ізольовано один від одного, що якоюсь мірою можна пояснити різною органною локалізацією захворювань, а патологічними станами, які об'єднані єдністю систем неспецифічної резистентності, імунітету і гемостазу.

Принципове значення має той факт, що ліпідні атеросклерозні утворення, що містять в своєму складі імунокомпетентні клітини - піняві клітини, субпопуляції лімфоцитів не є байдужими свідками тих змін, при яких відбувається індукція діяльності імунокомпетентних клітин, локалізованих в органах, причетних до систем імунітету і неспецифічної резистентності. Повторно індукована при бронхолегеневій запальній патології активність імунокомпетентних клітин атеросклерозних утворень призводить до розвитку атеролітичних реакцій, одним з яскравих проявів якої є атеронекротичні зміни, що призводять до загострення ІХС. Тому, першорядне значення для профілактики і лікування розвинутих загострень ІХС з бронхолегеневою патологією буде максимальна заборона діяльності імунокомпетентних клітин атеросклерозних утворень, що досягається в умовах адекватної антибак-теріальної терапії, використання базисних засобів лікування ішемічної хвороби серця, а також проведення інтенсивної протизапальної терапії з парентеральним використанням в середньотерапевтичних дозах глюко-кортикостероїдів протягом 5-7 днів.

Враховуючи той факт, що виникнення пневмонії, загострення хронічної бронхолегеневої патології, обумовлено як місцевими причинами - порушеннями рецепторної і проліферативної тимусзалежної активності бронхіального епітелію, так системними дисфункціями Т-клітинної і гуморальної ланок імунітету, гемокоагуляцією, у тому числі і імуноопо-середкованої , спостережувані у хворих з хронічними формами ІХС, з тенденцією до прогресії у міру посилювання серцевої недостатності, є патогенетично обгрунтованим тривале використання імунозамісної терапії фармакологічними препаратами вилочкової залози.

Запропоновані лабораторні ознаки, що свідчать про загрозу розвитку загострення хронічних форм ішемічної хвороби серця у хворих із сполученим перебігом бронхолегеневої патології: гіперфібриногенемія, наявність фібриногену "B", висока активність кисневозалежних механізмів ба-ктерицидності нейтрофілів і моноцитів, уратурія.

На додаток до базового нормативного лікування рекомендується використовувати спеціальні лікувальні методики в показаних випадках:

- ендотрахеальне введення 0,005 % розчину мірамістину для лікування гнійного ендобронхіту;

- раннє проведення хворим на пневмонію з метою ліквідації локальної бронхообструкції, на тлі використання антибактеріальних і протизапальних засобів, санаційних бронхоскопій з використанням 0,15% розчину діоксидину, приготованого на водному розчині фурациліну (1:5000);

- використання високих доз препарату тимічних гормональних чинників, зокрема розчину тималіну, що вводиться внутрішньом'язово по 10 міліграм кожну годину, до 80 міліграм, при лікуванні критичних станів, викликаних бактерійною патологією.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Килесса В.В. Хронический бронхит и ишемическая болезнь сердца: новые патогенетические точки соприкосновения // Медицина сегодня и завтра. - 2002. - №2. - С.33-36.

2. Федосеева В.М., Белоглазов В.А., Килесса В.В. Иммунные и фибринолитические свойства эпителиальных клеток бронхиального дерева в норме и патологии // Сборник научных работ юбилейных чтений, посвященных 130-летию кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии ХГМУ. -Харьков, 1997. - С.139-141 - Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз отриманих результатів.

3. Гришин М.Н., Килесса В.В., Кривошеин Ю.С. Антисептик "Мирамистин" в местной терапии абсцессов легкого // Экспериментальная и клиническая медицина. - 2000. - №3. - С.117-119 - Дисертантом особисто проведено лабораторні дослідження та аналіз отриманих результатів.

4. Федосеева В.М., Белоглазов В.А., Пшено А.А., Килесса В.В. Капилляротромбоз - причина развития атрофии слизистой оболочки бронхов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И.Георги-евского. - Симферополь, 1998. - Т.134, Ч.1. - С.284-288 - Дисертантом особисто проведено розробку методологічних підходів до виконання роботи та лабораторні дослідження, а також аналіз отриманих результатів.

5. Белоглазов В.А., Килесса В.В. Ингакорт в лечении острой пневмонии у лиц пожилого м старческого возраста // Матеріали наукових праць ІІ з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - К., 1998. - С.185 - Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз отриманих результатів.

6. Килесса В.В. Способность аполипопротеина (А) трансформироваться под влиянием активаторов плазминогена в плазмин // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции к 110-летию грязелечебницы "Мойнаки".- Евпатория, 1997. - С.73-74.

7. Каменев В.Ф., Килесса В.В. Генез иммунодепрессии у больных хроническими формами ишемической болезни сердца // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции к 110-летию грязелечебницы "Мойнаки". - Евпатория, 1997. - С.73 - Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз отриманих результатів.

8. Белоглазов В.А., Килесса В.В., Федосеева В.М. Регионарная (ингаляционная) и системная иммунокорригирующая терапия препаратами тимуса в пульмонологической практике // Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Современные фундаментальные и прикладные проблемы клиники внутренних болезней". - Харьков, 1997. - С.11 - Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз клінічної єффективності.

9. Килесса В.В. Индуцируемая антигенами и вакциной БЦЖ пролиферация пенистых клеток атеросклеротических образований // Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Современные фундаментальные и прикладные проблемы клиники внутренних болезней". - Харьков, 1997. - С.47-48.

10. Федосеева В.М., Белоглазов В.А., Килесса В.В. Закономерности развития эпителиальных клеток бронхиального дерева в норме и патологии // Вісник проблем біології та медицини. - 1997. -Вып. 16. - С.77-79 - Дисертантом особисто проведено розробку методологічних підходів до виконання роботи та лабораторні дослідження, а також аналіз отриманих результатів.

11. Гришин М.Н., Килесса В.В., Кривошеин Ю.С. Влияние мирамистина на местный иммунитет бронхиального дерева у больных неспецифическим эндобронхитом // Аллергология и иммунология. Материалы ІІІ съезда иммунологов и аллергологов СНГ. (Сочи, Россия, 16-20 сентября 2000). -2000. - Т.1, №2. - С.80 - Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз отриманих результатів.

12. Килесса В.В. Роль иммунокомпетентных клеток атероскле-ротических образований в генезе атеронекроза и артериального бронхита // Аллергология и иммунология. Материалы ІІІ съезда иммунологов и аллергологов СНГ. (Сочи, Россия, 16-20 сентября 2000). -2000. - Т.1, №2. - С.160.

13. Килесса В.В. Нейтрофильный лейкоцитоз, фагоцитоз нейтрофилами - условия повышения концентрации фактора Хагемана // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И.Георги-евского. - Симферополь, 2002. - Т.138, Ч.ІІ. - С.104 (Тезисы первой открытой научно-практической конференции ІІ медицинского факультета Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского).

14. Килесса В.В., Какура Э.С., Чамбель Л.Л. О неблагоприятном сочетании хронических обструктивных заболеваний легких с гиперергией к туберкулину // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И.Георгиевского. - Симферополь, 2002. - Т.138. - Ч.ІІ. - С.104 (Тезисы первой открытой научно-практической конференции ІІ медицинского факультета Крымского го-сударственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского) - Дисертантом особисто сформульовано мету дослідження та проаналізованно одержені результати.

15.Килесса В.В. Активность ХІІІ фактора свёртывания крови атеронекротически измененных аорт // Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні: Матеріали доповідей наукової конференції 20 травня 1996 р. - Полтава, 1996. - С.172.

16. Килесса В.В. Особенности фибринолитической активности атеросклеротических образований в аорте и коронарных артериях // Физиология и патология гемостаза: Международный симпозиум. - Симферополь; Полтава, 1994. - С.21-22.

17. Каменев В.Ф., Килесса В.В. Влияние лимфоцитов, нагруженных урокиназой, на фибринолитический потенциал внутренней выстилки коронарных артерий // Физиология и патология гемостаза: Международный симпозиум. - Симферополь; Полтава, 1994. - С.20-21 - Дисертантом особисто проведено лабораторні дослідження та їх аналіз.

18. Шелег В.А., Каменев В.Ф., Килесса В.В. Показатели активности иммунной и фибринолитической систем в оценке эффективности лечения больных атеросклерозом высокими дозами тималина // Физиология и патология гемостаза: Международный симпозиум. - Симферополь ; Полтава, 1994. - С.61 - Дисертантом особисто проведено розробку методологічних підходів до виконання роботи та лабораторні дослідження, а також аналіз отриманих результатів.

19. Федосеева В.М., Килесса В.В. Активность ХІІІ фактора свёртывания крови у больных формами НВЗЛ, в том числе в сочетании с ИБС // Наукові записки. Щорічник. - К., 1997. -Вип.1, Ч.ІІ. - С.502 - Дисертантом особисто проведено розробку методологічних підходів до виконання роботи та лабораторні дослідження, а також аналіз отриманих результатів.

20. Килесса В.В. Концепция атеросклероза как неоангиобластогенеза // Наукові записки. Щорічник. - К., 1997. - Вип.1, Ч.ІІ. - С.235-236.

21. Килесса В.В., Гордеева Г.И. Особенности фибринолитических свойств мочи у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями легких. Урокиназа кристаллического осадка мочи и уролитов, спонтанная деструкция уролитов // Сборник трудов IV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. 25-28 июня 1996 г. - Санкт-Петербург, 1996. - С.164-195 - Дисертантом особисто проведено розробку методологічних підходів до виконання роботи та лабораторні дослідження, а також аналіз отриманих результатів.

22. Каменев В.Ф., Килесса В.В., Белоглазов В.А., Шелег В.А., Беленький А.И. Роль почек в регуляции фибринолитического потенциала организма у больных бронхиальной астмой // Актуальные вопросы немедикаментозного лечения заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем: Матер. Укр. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Ялта, 1996. - Ч.ІІ. - С.35 - Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу та аналіз отриманих результатів.

23. Белоглазов В.А., Федосеева В.М., Килесса В.В. Тималин - стимулятор пролиферации бронхиального и кишечного эпителия у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом в эксперименте in vitro // Імунологія та алергологія. - 1998. - №4. - С.32-35 - Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу, лабораторні дослідження та їх аналіз.

24. Каменев В.Ф., Килесса В.В. Иммунная и фибринолитическая системы при сердечной недостаточности, развившаяся на фоне кардиального атеросклероза // Лікарська справа. - 1997. - №4. - С.64-67 - Дисертантом особисто проведено набір та аналіз клінічного матеріалу.

25. Килесса В.В. О механизмах формирования гемокоагулянтных свойств плеврального выпота // Імунологія та алергологія. - 2002. - №1. - С.49-53.

26. Килесса В.В. Влияние температурных режимов на интенсивность образования криоглобулинов и их фибринолитических свойств. Взаимодействие криоглобулинов с нейтрофилами // Імунологія та алерго-логія. - 2003. - №2. - С.52-55.

27. Килесса В.В. Особенности изменений в системе гемостаза у больных пневмонией, хроническим бронхитом, протекающим на фоне ИБС // Імунологія та алергологія. - 2002. - №4. - С.24-26.

28. Килесса В.В. О влиянии атерокальцинатов на активность фактора Хагемана и адгезирующую способность клеток крови // Імунологія та алергологія. - 2003. - №3. - С.50-53.

29. Килесса В.В. Фибринолиз липидных атеросклеротических образований // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр.Крым. мед. ин-та им. С.И.Георгиевского. - Симферополь,1995. - Т.131. - С.155-157.

30. Килесса В.В. Роль пенистых клеток в генезе атеросклеротического геморраго-троботического синдрома // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та им. С.И.Георгиевского. - Симферополь, 1996. - Т.132, Ч.1. - С.248-251.

31. Килесса В.В. Антигенемия - существенная причина обострения ИБС // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та им. С.И.Георги-евского. - Симферополь,1998. - Т.134, Ч.1. - С.114-120.

32. Килесса В.В., Баженов В.М. Функциональная взаимосвязь между мононуклеарно-фагоцитарной системой и системой гемостаза. Математическая оценка // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та им. С.И.Георгиевского. - Симферополь,1998. - Т.134, Ч.ІІ. - С.121-125 - Дисертантом особисто проведено набір клінічного матеріалу, лабораторні дослідження та їх аналіз.

33. Килесса В.В. Сравнительная оценка влияния оксалата натрия, цитрата натрия, трилона Б на деминерализацию атерокальцинатов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та им. С.И.Георги-евского. - Симферополь,1999. - Т.135, Ч.1. - С.56-59.

34. Килесса В.В., Килесса А.В. Иммунотерапия при стрессе // Таврический медико-биологический вестник. - 2002. - Т.5, №4. - С.34-36 - Дисертантом особисто сформульовано мету дослідження, набір матеріалу та проаналізованно одержені результати.

35. Килесса В.В. Иммунные механизмы развития обострений атеросклеротической болезни // Научно-практическая конференция, посвя-щенная 105-летию со дня рождения С.И.Георгиевского: Сб. тез. - Симфе-рополь, 2003. - С.20-21.

36. Килесса В.В. Значение пенистых клеток в атерогенезе // Тезисы 1-ой духовно-медицинской конференции, посвященной 35-летию со дня представления профессора медицины В.Ф.Войно-Ясенецкого. - Симферополь, 1996. - С.35-36.

37. Килесса В.В. Трансформация аполипопротеина (А) в плазми-ноподобное вещество - условие регрессии липидных атеросклеротических образований // Актуальні проблеми сучасної медицини: Зб. наук. праць молодих вчених-медиків України. - Запоріжжя,1997. - С.30-32.

38. Белоглазов В.А., Килесса В.В., Федосеева В.М. Закономерности развития пневмосклероза у больных бронхообструктивными заболеваниями в пожилом возрасте // Хронічні обструктивні захворювання легень у людей похилого та старечого віку: Матер. симп. 28 травня 1997 р. - К., 1997. - С.14-15 - Дисертантом особисто сформульовано та обгрунтовано мету дослідження, набір матеріалу та аналіз отриманих результатів.

39. Белоглазов В.А., Братчик А.М., Килесса В.В., Кущенков И.К. Новый подход к оценке функциональной взаимосвязи // IV Всесоюзная научная конференция "Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромболиза": Тез. докл. - М., 1990. - С.36-37 - Дисертантом особисто проведено набір матеріалу та його аналіз.

40. Гиас Дибан, Кущенков И.К., Килесса В.В. Клеточные механизмы регуляции фибринолиза у больных бронхиальной астмой // IV Всесоюзная научная конференция "Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромболиза": Тез. докл. - М., 1990. - С.49-50 - Дисертантом особисто проведено набір матеріалу та його аналіз.

41. Килесса В.В. Фибринолитическая активность поли- и мононуклеарных лейкоцитов в норме и патологии // IV Всесоюзная научная конференция "Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромболиза": Тез. докл. - М., 1990. - С.71-72.