Зміни метаболізму, стану центральної і матково-плацентарно-плодової гемодинаміки у вагітних з гіпертонічною хворобою та їх корекція

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 618.3-06:616.12-008.331.1-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗМІНИ МЕТАБОЛІЗМУ, СТАНУ ЦЕНТРАЛЬНОЇ І МАТКОВО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ВАГІТНИХ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ЄГОРОВ ОЛЕКСІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ

Харків - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

Паращук Юрій Степанович, доктор медичних наук, професор, Заслужений працівник освіти України, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2.

Офіційні опоненти:

Коломійцева Антоніна Георгіївна, доктор медичних наук, професор, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ, завідувач відділення патології вагітності і пологів;

Мерцалова Ольга Владиславівна, доктор медичних наук, професор Харківський державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології №1.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинаталогії.

Захист дисертації відбудеться "23" червня 2005 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий "18" травня 2005 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. До числа найбільш пріоритетних напрямків розвитку сучасного акушерства та гінекології відноситься розробка умов для збереження здоров'я жінок, вирішення питань раціональної тактики ведення вагітності та пологів, визначення шляхів зниження материнської, перинатальної захворюваності і смертності (Б.М. Венцківський, 1999; Н.Г. Гойда, 1999; О.М. Лук'янова, 2000).

У структурі ускладнень вагітності основне місце (59,5-70 %) займають екстрагенітальні захворювання (В.І. Грищенко, М.О. Щербина, 1998; J. Berheim, 1997). Серцево-судинні захворювання - це найбільш поширена група екстрагеніталь-ної патології. Їх частота у вагітних зросла на цей час до 10-25 % (О.М. Єлісєєв, 1998; Л.Є. Туманова, 2001; Л.Б. Маркін, 2003; C.M. Oakly, 1998). За даними фахівців експертної групи ВООЗ (1996) основною патологією серцево-судинної системи вважається гіпертонічна хвороба (ГХ), яка дає високий рівень захворюваності й ускладнень з боку різних органів та систем. Серед серцево-судинних захворювань в Україні артеріальна гіпертензія (АГ) складає 41 % (А.Г. Коломійцева та співавт., 1998; Л.Б. Гутман, 2000). Частка ГХ в загальній кількості випадків АГ, за даними іноземних авторів, досягає 90 % (T.G. Cheek, 1998; M. Stimpel, 1999); за даними вітчизняної літератури - 95 % населення (В.Є. Дашкевич, 1998; І.М. Мєлліна, 2000). Вагітність і обумовлені нею зміни гемодинаміки і метаболізму вимагають від серцево-судинної системи посиленої роботи і нерідко обтяжують перебіг захворювання, і, навпаки, ГХ, в свою чергу, сприяє розвитку ускладнень у період вагітності і пологів, несприятливо впливає на розвиток плоду (М.М. Шехтман, 1999; Г.К. Степанківська, 2000; Ю.П. Вдовиченко, 2001; J. Berheim, 1997). При ГХ спостерігаються тяжкі ускладнення вагітності і пологів, висока перинатальна захворюваність і смертність, а материнська смертність при цій патології у вагітних за даними ВООЗ (1999) досягає 20-30 ‰ і не має тенденції до зниження (В.М. Запорожан, 2001; З.М. Дубоссарська, 2002; В.К. Чайка та співавт., 2003; J. Beck, 1998). Гемодинамічні зміни у вагітних, які страждають на ГХ, а також характер ускладнень вагітності, обумовлених цими порушеннями, вивчені недостатньо. Практично не вивчено зіставлення системної гемодинаміки з показниками кровообігу у функціональній системі "мати-плацента-плід". Наявні в літературі дослідження окремих ланок системи "мати-плацента-плід" не дозволяють оцінити її стан в цілому та установити роль метаболізму і гемодинаміки в патогенезі ускладнень вагітності. Відзначаючи давній інтерес до вивчення перинатальних гіпоксичних уражень центральної нервової системи (ЦНС) плоду у вагітних високого ризику (К.К. Воронін, 1999; А.М. Громова, 2001; J.M. Kuling, 1998), необхідно вказати на те, що багато аспектів цієї проблеми залишаються недостатньо вивченими. Впровадження в акушерську практику нової неінвазивної методики - магнітно-резонансної томографії (МРТ) (Ю.С. Паращук, 1999; О.В. Мерцалова, 2002; M. Resta,1998) дало можливість, з високим ступенем надійності, оцінити вираженість гіпоксичних уражень ЦНС плоду.

Безпосередні механізми розвитку різних ускладнень вагітності у жінок з ГХ і виникнення репродуктивних втрат, попередження перинатальної захворюваності при даній патології вивчені недостатньо, що не дозволяє розробити патогенетично обґрунтовані підходи до лікування даної групи вагітних. Значний ріст ГХ в популяції, а також збільшення числа вагітних з цією патологією, можливість попередження материнської і перинатальної захворюваності і смертності, визначає актуальність вивчення даної патології у вагітних.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом наукових досліджень Харківського державного медичного університету. Тема дисертації є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології №2 Харківського державного медичного університету "Особливості стану фетоплацентарного комплексу у вагітних жінок з екстрагенітальною патологією в залежності від віку, терміну вагітності та характеру соматичних захворювань" (№ державної реєстрації 0105U002755) та виконана відповідно до Національної програми лікування артеріальної гіпертензії в Україні. Здобувач самостійно вивчав стан метаболічних процесів, центральної і матково-плацентарно-плодової гемодинаміки, показники біофізичного профілю плоду (БПП) і стан ЦНС плоду у вагітних з ГХ, та їх роль в патогенезі ускладнень вагітності.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - зниження частоти розвитку ускладнень вагітності, порушень у системі "мати-плацента-плід" при ГХ на підставі вивчення змін метаболізму, центральної і матково-плацентарно-плодової гемодинаміки, стану ЦНС плоду і розробки патогенетично обґрунтованих принципів їх лікування.

Для реалізації поставленої мети були встановлені наступні задачі:

Вивчити характер метаболічних порушень (кислотно-лужний стан (КЛС), перекисне окислення ліпідів (ПОЛ), антиоксидантна активність (АОА) крові, перерозподіл ліпопротеїнів сироватки крові) у вагітних з ГХ.

Визначити особливості основних показників центральної гемодинаміки у вагітних, які страждають на ГХ.

Оцінити стан гемодинаміки в системі "мати-плацента-плід" у вагітних з ГХ.

Визначити показники біофізичного профілю плоду у вагітних при ГХ.

Вивчити вплив метаболічних і гемодинамічних змін на ЦНС плоду у жінок з ГХ.

Розробити комплекс критеріїв для ранньої діагностики ускладнень вагітності і порушень стану плоду при ГХ.

Обґрунтувати патогенетичні принципи лікування вагітних з ГХ.

Об'єкт дослідження - гіпертонічна хвороба і вагітність.

Предмет дослідження - перебіг вагітності і пологів, стан внутрішньоутробного плоду, стан метаболізму, центральна і матково-плацентарно-плодова гемодинаміка, ЦНС плоду.

Методи дослідження - клініко-інструментальні, біохімічні, ехокардіографічні методи, допплерометрія, МРТ дослідження, методи математичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, на підставі комплексного клініко-інструментального дослідження, встановлено роль і значення метаболічних і гемодинамічних порушень у патогенезі ускладнень вагітності та порушення стану внутрішньоутробного плоду при ГХ і на цій основі розроблені патогенетично обумовлені принципи їх корекції. Доведено взаємозв'язок між станом

кровообігу в системі "мати-плацента-плід", показниками центральної гемодинаміки та метаболічними порушеннями. Встановлено прогностичні критерії показників метаболізму, центральної і матково-плацентарно-плодової гемодинаміки для визначення розвитку ускладнень вагітності та порушень стану плоду у обстежених вагітних. Використання МРТ для дослідження стану ЦНС плоду дозволило вперше з високою точністю діагностувати різні варіанти гіпоксичного ураження ЦНС плоду.

З урахуванням виділених критеріїв характеру метаболічних порушень, змін центральної гемодинаміки, гемодинамічних порушень у системі "мати-плацента-плід" і варіантів гіпоксичних уражень ЦНС плоду розроблено комплексне лікування, а також тактика ведення вагітності і пологів при ГХ, які спрямовані на попередження розвитку тяжких ускладнень перебігу вагітності.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено комплекс функціональних, клінічних і біохімічних критеріїв, які дозволяють оцінити зміни центральної і матково-плацентарно-плодової гемодинаміки, а також метаболізму в системі "мати-плацента-плід" у жінок з ГХ для прогнозу ускладнень вагітності і контролю ефективності лікувально-профілактичних заходів. Відповідно до отриманих даних розроблена тактика ведення вагітності і пологів, яка передбачає: цілеспрямовану терапію з урахуванням типу центральної гемодинаміки; нормалізацію метаболічних порушень, які розвиваються в організмі вагітної у відповідь на гіпоксію; корекцію порушень кровообігу в системі "мати-плацента-плід". Впровадження в практику об'єктивних діагностичних критеріїв, оцінних значень факторів ризику, удосконалення метода лікування вагітних, які страждають на ГХ, обґрунтований вибір метода і термінів розродження дозволили знизити частоту розвитку ускладнень вагітності при ГХ, а також частоту виникнення тяжких ускладнень у новонароджених у ранній неонатальний період.

Розроблені практичні рекомендації впроваджені в роботу лікувально-профілактичних установ Південної залізниці, Харківської обласної клінічної лікарні, пологових будинків № 2, 3 м. Харкова. Результати дисертаційного дослідження включені в плани навчання на кафедрі акушерства та гінекології №2 Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведені клінічні, біохімічні, ехокардіографічні, допплерометричні, МРТ дослідження вагітних в акушерсько-гінекологічній клініці на базі Харківської обласної клінічної лікарні, а також на базі Дорожньої клінічної лікарні на станції Харків та Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України. Автором особисто проведений аналіз отриманих результатів досліджень, розроблений комплекс критеріїв для ранньої діагностики і прогнозування ускладнень, а також патогенетично обґрунтовані принципи лікування вагітних, які страждають на ГХ. Самостійно проведена статистична обробка отриманих результатів. Дисертантом розроблені практичні рекомендації, які дозволяють знизити частоту акушерської і перинатальної патології у вагітних, що страждають на ГХ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і висновки дисертаційної роботи були повідомлені на міжвузівській конференції молодих вчених "Медицина третього тисячоліття" (Харків, 2004); VІIІ міжнародній науково-практичній конференції "Артеріальна гіпертензія та ІХС: досягнення і перспективи" (Харків, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Нові можливості лікування та реабілітації дітей з органічними ураженнями головного мозку" (Харків, 2004); VIII міжнародному медичному конгресі молодих вчених (Тернопіль, 2004); Українській науково-практичній конференції "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми" (Київ, 2004); науково-практичній конференції "Нові підходи до діагностики та лікування розладів нервової системи" (Харків, 2004); X Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004); науково-практичній конференції "Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини", присвяченої 350-річчю м. Харкова (Харків, 2004). Обговорення матеріалів роботи відбулося на засіданні кафедр акушерства та гінекології № 1 і № 2 Харківського державного медичного університету (протокол № 8 від 24 березня 2005 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 16 наукових праць, 8 з них надруковані у спеціальних наукових виданнях України, перелік яких затверджений ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу отриманих даних та їх обговорення, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних літературних джерел нараховує 413 робіт (з них 158 іноземних). Дисертація ілюстрована 44 таблицями, 6 рисунками, а також додатками (обсяг 24 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота виконана на підставі даних комплексного обстеження наступних груп вагітних: контрольна група - 30 жінок з фізіологічним перебігом вагітності; І група - 80 жінок з пограничною первинною артеріальною гіпертензією (ПАГ), серед яких 40 вагітних отримували загальноприйняті методики лікування - ІА підгрупа та 40 вагітних, що користувались розробленою методикою лікування - ІБ підгрупа; ІІ група - 80 жінок з ГХ І ступеня тяжкості, серед яких 40 вагітних отримували загальноприйняті методики лікування - ІІ А підгрупа та 40 вагітних, що користувались розробленою методикою лікування - ІІ Б підгрупа; ІІІ група - 80 вагітних з ГХ ІІ ступеня тяжкості, серед яких 40 вагітних отримували загальноприйняті методики лікування - ІІІА підгрупа та 40 вагітних, що користувались розробленою методикою лікування - ІІІ Б підгрупа.

З метою визначення у вагітних КЛС та газів крові використовувалась капілярна кров з нігтьової фаланги пальця, яку набирали у гепаринізовані капіляри аналізатора ABL - 330 (Данія). Перерозподіл фракцій ліпопротеїнів сироватки крові досліджували за методом Г.Х. Божко та співавт. (1998). Стан процесів ПОЛ оцінювався як за вмістом первинних і вторинних продуктів окислення - дієнових кон'югатів (ДК), малонового діальдегіду (МДА), так і за станом ферментної антиоксидантної системи - за активністю каталази (Кат), супероксиддисмутази (СОДМ) та вмістом церулоплазміну (ЦерП). Для досліджень аналізувалася сироватка крові вагітної, яка отримана з ліктьової вени. Дослідження показників

центральної гемодинаміки, а саме ударного об'єму серця (УОС), хвилинного об'єму серця (ХОС) та загального периферичного судинного опору (ЗПСО), проводилося за допомогою ехокардіографа Aloka SSD-650 (Японія). Для оцінки функціонального внутрішньоутробного стану плоду вивчали його БПП за методикою, запропонованою А.М. Vintzileos (1983). Допплерометричні дослідження матково-плацентарно-плодової гемодинаміки проводилися на допплерографі "Medata" (Швеція) з визначенням систоло-діастолічного відношення (СДВ), індексу резистентності (ІР) та пульсаційного індексу (ПІ). При цьому з метою встановлення різних видів поєднань порушень матково-плацентарно-плодової гемодинаміки використовувалась класифікація, запропонована М.В. Медведєвим (1996). Дослідження ЦНС плоду у вагітних виконувалося на МРТ "Образ - 1" (Росія) за методикою, запропонованою О.В. Мерцаловою (2002).

Для вивчення ефективності лікування вагітних, які страждають на ГХ, було проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження виділених груп жінок, яким призначали під час вагітності різні лікувально-профілактичні методики. Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводились згідно з рекомендаціями [Шехтман, 1999]та включали використання спазмолітиків, гепатопротекторів, комплексу вітамінів та гіпотензивної терапії без урахування типів центральної гемодинаміки. Основною відмінною особливістю запропонованої лікувально-профілактичної методики стало використання диференційованого підходу до антигіпертензивного лікування з урахуванням типу центральної гемодинаміки, корекція виявлених порушень метаболічних процесів, матково-плацентарно-плодової гемодинаміки та профілактика гіпоксичних уражень ЦНС плоду. В якості компоненту комплексного лікування вагітних було запропоновано використання озонотерапії.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені дослідження клінічних особливостей перебігу вагітності дозволяють cтверджувати, що ГХ є результатом взаємодії спадкоємних чинників, які сприяють прогіпертензивним реакціям, і різних зовнішніх впливів, що реалізують таку можливість. До спадкоємних чинників відноситься ГХ у матері (в 17,5 % випадків) й у обох батьків (15,0 % випадків). Результати досліджень підтверджують вплив перенесених захворювань (скарлатина, тонзиліт - 32,5 % і 20,0 % відповідно), надлишкової маси тіла (47,5 %), порушень регуляції менструального циклу в період статевого дозрівання (21,7 %) у виникненні ГХ. Розвиток ГХ є дуже тривалим процесом, про що свідчить наявність ГХ II ст. у 77,5 % жінок віком понад 31 рік, ГХ I ст. виявлялася в 35,0 % жінок у віці 20-25 років, у 25,0 % - понад 31 рік. Проведені дослідження показали, що частота і тяжкість акушерських ускладнень залежать від тяжкості ГХ. Невиношування та пізній гестоз найчастіше ускладнюють перебіг ГХ II ст. Ускладнення вагітності несприятливо позначаються на стані плоду: СЗРП виявляється в 70,0 % випадків, гостра гіпоксія у пологах - у 19,2 % випадків. У новонароджених спостерігається зниження показників гестаційного віку, маси тіла при народженні, більш низька оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар, зростання неврологічної і соматичної патології у порівнянні з контрольною групою.

Вивчення динаміки КЛС і газів крові у жінок І-ІІІ груп з І триместру вагітності показало, що має місце наростання проявів метаболічного ацидозу, що виражається в вірогідному збільшенні накопичення недоокислених продуктів у крові в усіх триместрах вагітності на тлі вірогідного зниження лужних буферів і бікарбонатів крові. Зазначені явища супроводжувалися падінням парціального тиску кисню (рО₂) на тлі наростання гіпоксемії і достовірним зменшенням сатурації кисню (SatO₂). Слід зазначити, що прояви метаболічного ацидозу були особливо виражені в I триместрі, в основному це стосувалося порушень газообміну. Аналіз показників КЛС і газів крові у вагітних І-ІІІ груп свідчив у більшості випадків про декомпенсований метаболічний ацидоз, на що вказувало зниження рН до 7,3-7,25, наростання дефіциту лугів (АВЕ) та парціального тиску вуглекислого газу (рСО₂), зниження бікарбонатів крові (SВC), а також зменшення рО₂ та SatO₂. Виявлені порушення КЛС прогресували зі збільшенням ступеня тяжкості ГХ.

Вагітність у хворих І-ІІІ груп супроводжувалася збільшенням у крові вмісту тригліцеридів (ТГ), активуванням процесу етерифікації холестеролу (ХС) і зростанням його в ліпопротеїнах дуже низької щільності (ЛПДНЩ), збільшенням вмісту насичених жирних кислот і зниженням поліненасичених жирних кислот. Більш виражена у вагітних І-ІІІ груп гіпертригліцеридемія свідчить про порушення у них ліпопротеїнліполізу і катаболізму ліпопротеїнів, що виявлялося значним збільшенням у плазмі крові атерогенної фракції ХСЛПДНЩ, у той час як рівень ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) у них був стабільний протягом вагітності і не відрізнявся від такого в плазмі крові жінок контрольної групи. Таким чином, можна зробити висновок, що протягом вагітності у жінок з ГХ можливе порушення нормальних взаємин компонентів жирового обміну і транспортних форм ліпідів. Висока активність етерифікуючих систем, а також виявлене у вагітних І-ІІІ груп збільшення вмісту ХС у ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) і в ЛПДНЩ, дозволяє вважати, що відбувається перерозподіл ХС між класами ЛП і зміни їх структури в залежності від вмісту в них ХС. Отримані дані свідчать про розвиток при вагітності, що супроводжується ГХ, гіперліпопротеїнемії IV типу.

Вивчення рівня ПОЛ у вагітних І-ІІІ груп показало достовірне збільшення первинних (ДК) і вторинних (МДА) продуктів ПОЛ в порівнянні з їх значеннями в контрольній групі. Слід також зазначити, що рівень показників ПОЛ збільшується зі зростанням тяжкості ГХ. Однак, якщо в контрольній групі активація процесів ПОЛ супроводжується збільшенням АОА крові, то у вагітних І-ІІІ груп спостерігається пригнічення АОА, за рахунок зниження активності СОДМ, Кат і вмісту ЦерП у порівнянні з їх значеннями при фізіологічній вагітності, в результаті чого продукти ПОЛ виконують ушкоджуючу дію на біомембрани організму матері та плоду.

Вивчення основних показників центральної гемодинаміки показало, що у вагітних І групи ХОС достовірно не відрізнявся від вагітних контрольної групи. Відзначалося зниження ХОС в ІІ групі у порівнянні з контрольною групою. Достовірне зниження ХОС у вагітних IIІ групи і більш високі величини середнього артеріального тиску (АТ) свідчать про зниження продуктивності серця і кровообігу. УОС у вагітних І групи істотно не відрізнявся від його значень у жінок контрольної групи. У вагітних IІ групи, починаючи з 35 тижнів, спостерігалася тенденція до зниження УОС в порівнянні з контрольною групою. В IIІ групі жінок з другої половини вагітності відзначалося достовірне зниження показників УОС в порівнянні з контрольною групою. На ранніх стадіях захворювання при пограничній ПАГ та ГХ I ст. у вагітних І-ІІ груп було встановлено помірне підвищення ЗПСО. В міру прогресування тяжкості ГХ в ІІІ групі вагітних відбувалося збільшення ЗПСО і зниження серцевого викиду внаслідок зниження скорочувальної функції міокарду при тривалій стійкій гіпертензії. При оцінці даних ехокардіографії встановлено, що в контрольній групі в 90,0 % жінок спостерігався еукінетичний тип кровообігу, у 10,0 % - гіперкінетичний. Дослідження показали, що в І групі вагітних у всіх спостереженнях був еукінетичний тип кровообігу, в ІI групі: у 87,5 % - еукінетичний, у 10,0 % - гіперкінетичний і в 2,5 % - гіпокінетичний типи кровообігу; в ІII групі: у 80 % - еукінетичний, у 12,5 % - гіперкінетичний, у 7,5 % - гіпокінетичний типи кровообігу. В міру прогресування ГХ в ІII групі жінок у динаміці вагітності відбувалося збільшення ЗПСО і зниження серцевого викиду, що визначало більш часте спостереження гіпокінетичного типу гемоциркуляції і відповідало вираженим порушенням адаптаційно-регуляторних механізмів серцево-судинної системи.

Результати дослідження кровотоку в маткових артеріях у жінок І-ІІІ груп свідчили про збільшення СДВ, ІР, ПІ в порівнянні з їх значеннями у вагітних контрольної групи. Так, спостерігалося збільшення СДВ у вагітних І групи на 37,3 %, IІ групи - на 45 %, ІII групи - на 76,3 % у порівнянні з контрольною групою. ІР зростав у вагітних І групи на 43,8 %, ІI групи - на 71,9 %, ІII групи - на 87,5 % у порівнянні з контрольною групою. У 22-24 тижні вагітності зміни кривих швидкостей кровотоку і, відповідно, СДВ, ІР та ПІ реєструвалися лише в одній матковій артерії. В міру прогресування вагітності (28-34тижня) порушення кровотоку в двох маткових артеріях реєструвалося в 66,7 %. З цього можна зробити висновок, що допплерометричне дослідження кровотоку необхідно виконувати в обох маткових артеріях. При проведенні допплерометричного дослідження кровотоку в артерії пуповини виявлено достовірне збільшення СДВ, ІР і ПІ у вагітних І-ІІІ груп в порівнянні з контрольною групою. Підвищення СДВ в артерії пуповини відбувалося переважно за рахунок зниження діастолічного компоненту кровотоку, що відображає сповільнення руху крові у фазу діастоли внаслідок підвищення судинного опору плодової частини плаценти. Порушення плодово-плацентарного кровотоку прогресивно зростало зі збільшенням ступеня тяжкості ГХ. При дослідженні кривих швидкостей кровотоку в середній мозковій артерії плоду у вагітних І-ІІІ груп було виявлено збільшення мозкового кровотоку, яке відображає прояв компенсаторної централізації плодового кровообігу в умовах зниженої плацентарної перфузії і полягає в перерозподілі крові з переважним кровопостачанням життєво важливих органів. Збільшення мозкового кровотоку прогресувало в міру збільшення ступеня тяжкості ГХ. Слід зазначити, що у вагітних І групи найбільш частим варіантом було порушення матково-плацентарного кровотоку (1 А ступінь тяжкості гемодинамічних порушень у системі "мати-плацента-плід"). Для вагітних ІI групи характерно порушення матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоків (2 ступінь тяжкості гемодинамічних порушень). У вагітних ІII групи найчастішим поєднанням було підвищення мозкового кровотоку плоду при зниженні матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоків, крім того в 10 % випадків виявлявся "нульовий" діастолічний кровоток в артерії пуповини, що свідчило про критичне порушення плодово-плацентарного кровотоку (3 ступінь тяжкості гемодинамічних порушень).

Результати досліджень БПП показали, що у вагітних І групи показники БПП (8,8±0,02 балів) вказували на задовільний стан плоду. В ІI групі вагітних показники БПП (7,7±0,05 балів) вказували на початкові ознаки патології плоду (р<0,05). У вагітних ІII групи ще більш знизився показник БПП (6,3±0,08 бали) у порівнянні з попередніми групами вагітних, що свідчило про наявність патологічних змін з боку плоду (р<0,05). При проведенні аналізу параметрів БПП у вагітних ІII групи слід зазначити різке зменшення акцелерацій, появу комплексів "акцелерація - децелерація - акцелерація", що свідчило про пригнічення реактивності серцево-судинної системи плоду, скорочення епізодів і порушення форми дихальних рухів, різке зниження дихальної активності плоду. Результати дослідження БПП вказували на погіршення стану плоду, яке прогресувало у жінок з ГХ зі збільшенням ступеня тяжкості хвороби. вагітність метаболічне гемодинамічне гіпертонічна

За даними МРТ у вагітних І групи найчастішим варіантом гіпоксичних уражень ЦНС плоду були функціональні гіпоксичні ураження (37,5 %) - зовнішня і внутрішня гідроцефалія, що виникає як результат порушення продукції і резорбції ліквору у плоду, які виникають у відповідь на гіпоксію (легкий ступінь тяжкості перинатальних гіпоксичних уражень ЦНС). У вагітних ІI групи серед варіантів гіпоксичних уражень ЦНС плоду переважали ішемічні гіпоксичні ураження (22,5 %), для яких характерна наявність на Т ₁ зважених зображеннях вогнищ із сигналом зниженої інтенсивності різних розмірів і локалізації; на Т ₂ зважених зображеннях ці вогнища визначались як зони гіперінтенсивного МРТ сигналу (середній ступінь тяжкості перинатальних гіпоксичних уражень ЦНС). В ІII групі вагітних найчастішим варіантом гіпоксичних уражень ЦНС плоду були геморагічні гіпоксичні ураження (20 %), що мали вид сигналу високої інтенсивності на Т ₁ зважених зображеннях та на Т ₂ зважених зображеннях (тяжкий ступінь перинатальних гіпоксичних уражень ЦНС).

Проведений аналіз кореляційних зв'язків показників гемодинаміки, ліпідного обміну, КЛС крові, процесів ПОЛ і АОА крові, свідчив про тісний взаємозв'язок перерахованих показників і їх ролі в розвитку ускладненого перебігу вагітності. Вивчення кореляційних зв'язків показників стану метаболічних процесів і гемодинаміки в поєднанні з даними оцінки БПП і МРТ дослідженнями ЦНС плоду показало, що вагітність супроводжується розвитком хронічної фетоплацентарної недостатності і гіпоксії плоду. Для виділення найбільш інформативних та значущих показників, які визначають розвиток ускладнень вагітності і погіршення стану плоду, у роботі використаний дискримінантний аналіз, який, крім визначення значущості кожного симптому-ознаки, дозволяв проводити прогноз виникнення ускладнень вагітності. Високий ризик розвитку ускладнень вагітності і порушень стану плоду прогнозувався при наявності соматичної та гінекологічної патології, патологічному перебігу вагітностей, рН крові < 7,15, рСО ₂ > 32 мм рт. ст., ТГ > 2,3 ммоль/л, ХСЛПДНЩ > 1,1 ммоль/л, ДК > 52 мкмоль/л, МДА > 1,6 мкмоль/л, СОДМ < 1,5 ум.од., ХОС < 6900 мл/хв., УОС < 90 мл/хв., ЗПСО > 1100 дин х см х сек^-5, СДВ матково-плацентарного кровотоку > 2,1, СДВ фетоплацентарного кровотоку > 3,8, БПП 7 балів і нижче, наявності МРТ ознак гіпоксичного ураження ЦНС плоду. Використання виділених критеріїв і розроблена система прогнозу дозволяє проводити підбір адекватної тактики ведення вагітності і пологів у жінок з ГХ і попереджати розвиток у них ускладнень вагітності і порушення стану плоду.

Однією з задач дослідження була розробка шляхів корекції виявлених порушень метаболічних процесів, центральної і матково-плацентарно-плодової гемодинаміки, стану ЦНС плоду у вагітних з ГХ, а також підбір адекватного способу розродження. Гіпотензивну терапію призначали за умови, що рівень діастолічного АТ перевищує 90 мм рт. ст. У вагітних з гіперкінетичним варіантом кровообігу призначався б₂ - агоніст центральної дії - метилдопа по 0,25 г 2 рази в день, з еукінетичним типом гемодинаміки клофелін по 0,15 мг на добу, збільшуючи до 0,3-0,45 мг на добу, з гіпокінетичним типом кровообігу - верапаміл по 40 мг 3 рази на добу. Нормалізація метаболічних порушень досягалася призначенням неотону по 2 г на 5 % розчині глюкози внутрішньовенно крапельно протягом 6 днів. Серед препаратів, які використовуються для корекції порушень ліпідного обміну, застосовувались ессенціале внутрішньовенно крапельно по 10 мл протягом 10 днів з одночасним прийомом всередину по 2 капсули 3 рази в день протягом 4 тижнів і вітамін Є по 100 мг на добу, курс лікування складав 14 днів, а також ейконол по 6 г на добу. Крім того, для корекції метаболічних порушень призначався сучасний вітаміно-мінеральний комплекс - вітрум-пренатал по таблетці на день. З метою поліпшення матково-плацентарно-плодової гемодинаміки призначався курантил внутрішньовенно крапельно по 4 мл на 5 % розчині глюкози протягом 10 днів у поєднанні з прийомом всередину по 0,025 г 3 рази на добу. В якості компоненту комплексного лікування застосовувалась методика внутрішньовенних крапельних інфузій озонованого ізотонічного розчину хлориду натрію по 200 мл із концентрацією озону 400 мкг/л протягом 7 днів щоденно.

Порівняльний аналіз показників КЛС і газів крові (табл.1) свідчив про вірогідне збільшення у вагітних І-ІІІ Б підгруп рО ₂, SBC, Sat O₂ у порівнянні з вагітними І-ІІІ А підгруп (р<0,05). Водночас у вагітних І-ІІІ Б підгруп спостерігалось вірогідне зменшення рСО ₂ та АВЕ у порівнянні з вагітними І-ІІІ А підгруп (р<0,05). Позитивний ефект застосування комплексного лікування в поєднанні з озонотерапією у вагітних І-ІІІ Б підгруп виявлявся в компенсації метаболічного ацидозу, в той час як у вагітних І-ІІІ А підгруп нормалізації показників КЛС і газів крові не спостерігалося.

Вивчення показників обміну ліпідів показало достовірне зменшення у вагітних І-ІІІ Б підгруп вмісту загальних ліпідів, ТГ, загального, етеріфікованого та вільного холестеролу у порівнянні з аналогічними показниками у вагітних І-ІІІ А підгруп (р<0,05). Так, наприклад, вміст ТГ зменшувався у вагітних І Б підгрупи на 23,9 %, ІІ Б підгрупи - на 24,4 %, ІІІ Б підгрупи - на 24,7 % у порівнянні з відповідними показниками у вагітних І-ІІІ А підгруп. Крім того, у вагітних І-ІІІ Б підгруп у порівнянні з жінками І-ІІІ А підгруп спостерігалося відновлення нормальних взаємин компонентів жирового обміну і транспортних форм ліпідів. Про це свідчило достовірне зменшення у вагітних І-ІІІ Б підгруп ЛПНЩ та

Таблиця 1. Показники КЛС і газів крові у вагітних з ГХ в залежності від лікування

ЛПДНЩ у порівнянні з відповідними показниками у вагітних І-ІІІ А підгруп (р<0,05).

Проведений аналіз показників ПОЛ і АОА крові виявив достовірне зменшення як первинних, так і вторинних продуктів ПОЛ у вагітних І-ІІІ Б підгруп у порівнянні з вагітними І-ІІІ А підгруп (р<0,05). Вміст ДК зменшувався у вагітних І Б підгрупи на 14,0 %, ІІ Б підгрупи - на 15,6 %, ІІІ Б підгрупи - на 15,7 % у порівнянні з відповідними показниками у вагітних І-ІІІ А підгруп. Визначалося зменшення вмісту МДА у вагітних І Б підгрупи на 13,9 %, ІІ Б підгрупи - на 15,3 %, ІІІ Б підгрупи - на 28,1 % у порівнянні з аналогічними показниками у вагітних І-ІІІ А підгруп. Крім того, у вагітних І-ІІІ Б підгруп спостерігалося підвищення АОА крові за рахунок достовірного збільшення СОДМ, Кат та ЦерП у порівнянні з вагітними І-ІІІ А підгруп (р<0,05). Так, наприклад, вміст СОДМ збільшувався у вагітних І Б підгрупи на 33,3 %, ІІ Б підгрупи - на 34,6 %, ІІІ Б підгрупи - на 47,5 % у порівнянні з аналогічними показниками у вагітних І-ІІІ А підгруп.

При дослідженні параметрів центральної гемодинаміки було виявлено достовірне збільшення ХОС і УОС у вагітних І-ІІІ Б підгруп та достовірне зменшення ЗПСО у порівнянні з вагітними І-ІІІ А підгруп (р<0,05). Так, ХОС зростав у вагітних І Б підгрупи на 2,6 %, ІІ Б підгрупи - на 4,6 %, ІІІ Б підгрупи - на 34,9 % у порівнянні з відповідними показниками у вагітних І-ІІІ А підгруп. Спостерігалося збільшення УОС у вагітних І Б підгрупи на 0,6 %, ІІ Б підгрупи - на 12,0 %, ІІІ Б підгрупи - на 23,2 % у порівнянні з аналогічними показниками у вагітних І-ІІІ А підгруп. Визначалося зменшення ЗПСО у вагітних І Б підгрупи на 15,5 %, ІІ Б підгрупи - на 21,3 %, ІІІ Б підгрупи - на 45,0 % у порівнянні з відповідними показниками у вагітних І-ІІІ А підгруп.

Значний позитивний ефект комплексного лікування в поєднанні з озонотерапією у вагітних І-ІІІ Б підгруп визначався у поліпшенні матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоків, що виявлялося у вірогідному зниженні СДВ, ІР та ПІ в маткових артеріях і артерії пуповини, у порівнянні з вагітними І-ІІІ А підгруп, та сприяло збільшенню плацентарної перфузії (табл.2). Крім того, у вагітних І-ІІІ Б підгруп спостерігалася нормалізація кровотоку в середній мозковій артерії плоду.

Таблиця 2. Середні значення допплерометричних показників матково-плацентарно-плодової гемодинаміки у вагітних з ГХ в залежності від лікування