Тютюнопаління та його вплив на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УДК:618.2/5+616-053.1+616-053.31:613.84

Тютюнопаління та Його вплив на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого

АНОТАЦІЯ

Геревич Г. Й. Тютюнопаління та його вплив на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого. - Рукопис.

Роботу присвячено вивченню впливу різних форм тютюнопаління на перебіг та результати вагітності, та розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів з метою зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень. Встановлено, що вагітність та пологи у жінок, які знаходяться під впливом тютюнопаління часто ускладнюються (загроза переривання, несвоєчасний вилив навколоплодових вод, передчасні пологи, відшарування та передлежання плаценти, затримка розвитку та гіпоксія внутрішньоутробного плода), причому частота ускладнень залежить, як від кількості вживаних сигарет, так і від форми тютюнопаління. У вагітних, що палять виявлено прямий зв`язок між рівнем психоемоційного стресу, кількістю вжитих сигарет та факторами стресорного навантаження. З`ясовано особливості перерозподілу та метаболізму нікотину у вагітних, що палять (знаходження продуктів розпаду нікотину в крові плода в концентраціях близьких до їх рівня в крові матері). Виявлено, що вплив тютюнопаління призводить до активації перекисного окислення ліпідів та виснаження антиоксидантної системи захисту, що призводить до стану “оксидантного” стресу у вагітних. Визначено, що тютюнопаління призводить до розвитку плацентарної недостатності, на тлі якої розвивається дистрес утробного плода, ступінь вираженості котрого залежить від виду та інтенсивності тютюнопаління.

Запропоновано комплекс заходів, спрямованих на профілактику та корекцію виявлених змін, показана їх ефективність, щодо запобігання розвитку ускладнень вагітності та порушень стану плода.

Ключові слова: вагітність, тютюнопаління, ускладнення вагітності, стан плода, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Геревич Г. Й. Табакокурение и его влияние на ход беременности, родов, состояние плода и новорожденного. - Рукопись.

Для решения поставленных задач в динамике беременности обследовано 200 беременных, которые в зависимости от данных анамнеза, формы табакокурения и примененных профилактическо-лечебных мероприятий, с соблюдением принципов рандомизации были распределены на 6 основных и контрольную группы: 1-я и 4-я основные группы составили соответственно 30 и 20 беременных, которые курили сигареты на протяжении беременности; в 2-ую и 5-ую основные группы вошли соответственно 30 и 20 беременных, которые курили сигареты во время беременности, но на протяжении данной беременности не злоупотребляли табакокурением и не находились пассивно под его влиянием; 3-ью и 6-ую основные группы составили соответственно 30 и 20 беременных которые не курили сигареты, но во время беременности находились под систематическим влиянием табакокурения своего окружения; в контрольную группу вошли 50 беременных, которые никогда не курили и не находились под систематическим влиянием табакокурения во время беременности.

У всех обследованных беременных изучали показатели общего и специального (менструальная, генеративная функции, гинекологическая заболеваемость) анамнеза, течение беременности, результаты беременности и родов, состояние плода и новорожденного. Наряду с общеклиническим обследованием у беременных исследовали уровень психоэмоционального стресса и состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС), определяли содержание прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена и хорионического гонадотропина в крови, проводили гормональную кольпоцитодиагностику, изучали особенности метаболизма никотина при беременности. Состояние плода оценивали, определяя биофизический профиль плода (БПП). Женщинам 1-ой, 2-ой и 3-ей групп обследования, профилактику и коррекцию осложнений беременности и родов проводили в соответствии с общепринятыми установками, методическими рекомендациями и приказами утвержденными государственными органами здравоохранения Украины (приказ МОЗ Украины №503 от 28.01.2002;). У беременных 4-ой, 5-ой и 6-ой основных групп применяли профилактическо-лечебные мероприятия в соответствии с разработанным нами комплексом. Показатели женщин 4-ой, 5-ой и 6-ой основных групп сравнивали с соответствующими показателями 1-ой, 2-ой и 3-ой основных групп, которые не получали разработанный комплекс (группы сравнения) и здоровых беременных (контрольная группа) в соответствующих сроках беременности.

Установлено, что беременность и роды у женщин, которые находятся под влиянием табакокурения часто осложняются (угроза прерывания, несвоевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, отслойка и предлежание плаценты, задержка развития и гипоксия внутриутробного плода), причем частота осложнений зависит, как от количества употребляемых сигарет, так и от формы табакокурения. У беременных, которые курят выявлена прямая связь между уровнем психоэмоционального стресса, количеством употребленных сигарет и факторами стрессорной нагрузки, среди которых наиболее влиятельными являются: конфликтные ситуации в семье, отсутствие мужа, трудные бытовые условия, материальные трудности. Выяснены особенности перераспределения и метаболизма никотина у беременных, которые курят: во-первых в динамике беременности при неизменном количестве употребляемых сигарет происходит снижение уровня основного метаболита никотина - котинина в крови; во-вторых определение котинина в крови новорожденного в концентрации, которая составляет 90% от его уровня в крови матери свидетельствует о том, что никотин легко путем простой диффузии проникает через плацентарный барьер в кровоток плода; в- третьих отрицательное действие никотина, который в значительных концентрациях находится в крови плода может быть одним из патогенетических механизмов развития дистресса плода у беременных, которые курят. Выявлено, что влияние табакокурения приводит к активации ПОЛ у беременных, причем компенсаторное напряжение АОС в первой половине беременности изменяется снижением ее активности во второй на фоне ускорения процессов ПОЛ, что приводит к углублению состояния “оксидантного” стресса. Определено, что табакокурение приводит к развитию плацентарной недостаточности, на фоне которой развивается дистресс плода степень вираженности которого зависит от вида и интенсивности курения.

Ключевые слова: беременность, табакокурение, осложнения беременности, состояние плода, профилактика.

SUMMARY

Gerevich G.Y. Tobacco smoke and its influence upon current of pregnancy, delivery, condition of the fetus and newborn. - Manuscript.

The thesis on competition degree candidate of the medical sciences in speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Institute of pediatrics obstetrics and gynecology of Academy of Medical Sciences of Ukraine , Kyiv, 2004.

Work is dedicated to study of the influence of the different forms of tobacco smoke on current and results to pregnancy and development of the complex medical-preventive action for the reason reductions of the frequency obstetric and perinatal complications. It is installed that pregnancy and birth beside womans, who are found under influence of the smoke is often complicated moreover frequency of the complications depends, both from amount of the used cigarettes, and from the form of the smoking. Beside pregnant, which smoke the revealled straight line a relationship between level of the stress by amount of the used cigarettes and factors of stress loads. The realized particularities of the redistribution and metabolism of the nicotine beside pregnant, which smoke. It is revealled that influence of smoke brings about activations of lipids peroxydation and exhaustion of the antyoxydant system that brings the oxyd-stress condition in pregnant. It is determined that tobacco smoke brings about development of placental insufficiency and distress of fetus which depends on type and intensities of smoke.

The offered complex action directed on preventive maintenance and correcting the revealled change, is shown their efficiency, for preventions of the development of the complications of the pregnancy and breaches of the condition of the fetus.

Key words: pregnancy, tobacco smoke, complications of the pregnancy, condition of the fetus, preventive maintenance.

Дисертацією є рукопис

Актуальність проблеми. Тютюнопаління дотепер залишається найпоширенішою шкідливою звичкою, що негативно впливає на організм людини (US Department of Health and Human Services., 1990). Наукові дослідження в найбільш розвинутих країнах світу показали, що паління тютюну є безпосередньою причиною розвитку багатьох захворювань, тому в цих країнах були прийняті безпрецендентні державні програми, спрямовані на покращення здоров'я населення та боротьбу з тютюнопалінням. Не дивлячись на багаторічні зусилля щодо антинікотинової пропаганди, Україна за даними ВООЗ відноситься до країн з високим рівнем тютюнопаління (Women and tobacco. Geneva, 1994).

При цьому протягом останнього десятиріччя на тлі складних соціально-економічних реформ в нашій країні відбувається негативний процес поширення тютюнопаління серед жінок, насамперед фертильного віку. (Е.А. Кваша, І.П. Смирнова, Н.М. Горбась, Н.В. Давиденко, 1998). За даними МОЗ України в сучасних умовах в жіночій популяції нашої країни кожна п'ята жінка - активний курець. Підвищення ролі жінки в сучасному житті, зміна пріоритетів та норм поведінки жінок, значні психологічні та стресорні повсякденні навантаження стали тим хибним підґрунтям, що зумовило таке посилення тютюнопаління. Аналіз вітчизняної, закордонної літератури та джерел системи Інтернет свідчить про негативний вплив тютюнопаління на стан плода (Ness R.B., Grisso J.A. et al. 1999; Макагонов Н.А. 1991; ). Поряд з цим дотепер не з'ясовано вплив активного та пасивного тютюнопаління на стан здоров'я самої вагітної. Невизначені особливості перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого в залежності від впливу на організм жінки різних форм тютюнопаління. Відсутні дані про механізми зміни гомеостазу організму матері та біотрансформації нікотину.

Дотепер не існує ефективної програми профілактичних заходів для вагітних, що палять або знаходяться під шкідливим впливом тютюнопаління свого оточення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту педіатрії акушерства та гінекології АМН України, є фрагментом планової наукової роботи відділення проблем здоров'я жінок фертильного віку ІПАГ АМН України на тему: „Вивчити репродуктивне здоров'я жінок фертильного віку та розробити систему медичних заходів по підготовці до безпечного материнства” (№ державної реєстрації 01010000249, шифр теми ВК 20.00.02.01). лікувальний акушерський вагітна тютюнопаління

Мета дослідження. Розробити систему лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних, які перебувають під впливом тютюнопаління, на підставі вивчення особливостей перебігу та результатів вагітності, метаболізму нікотину, рівню психоемоційного стресу, стану фетоплацентарної системи, перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту.

Завдання дослідження

1. Вивчити характер та частоту ускладнень вагітності і пологів у жінок, які знаходяться під впливом тютюнопаління в залежності від його форми та соціально-економічних факторів.

2. Визначити особливості метаболізму нікотину в організмі вагітних, що палять.

3. Визначити рівень стресорного навантаження на організм вагітних, які знаходяться під впливом тютюнопаління.

4. Дослідити стан перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту у вагітних, які знаходяться під впливом тютюнопаління.

5. На основі обстеження стану фетоплацентарної системи у жінок, які знаходяться під впливом тютюнопаління, в залежності від його форми дати оцінку ступеня ризику розвитку перинатальної патології.

6. Розробити і впровадити систему лікувально-профілактичних та організаційних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних, які знаходяться під впливом тютюнопаління.

Об'єкт дослідження: перебіг та закінчення вагітності у жінок, що знаходились під впливом різних форм тютюнопаління.

Предмет дослідження: метаболізм нікотину, рівень психоемоційного стресу, стан перекисного окислення ліпідів та АОСЗ, стан фетоплацентарної системи у вагітних, що перебували під впливом різних форм тютюнопаління.

Методи дослідження: клінічні, хімічні, біохімічні, інструментальні, психологічні, радіо-імунологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено дослідження впливу різних форм тютюнопаління на перебіг та результати вагітності, стан перекисного окислення ліпідів та АОСЗ, стан фетоплацентарної системи. Визначено особливості біотрансформації нікотину в організмі вагітних, що палять.

Вперше вивчено взаємозв'язок стресорних навантажень на організм жінки з продовженням паління сигарет під час вагітності, та ризиком розвитку перинатальної патології.

На основі нових підходів, визначених в результаті проведених досліджень, розроблено ефективний комплекс лікувально-профілактичних заходів для попередження і корекції ускладнень перебігу вагітності у жінок, які перебувають під впливом тютюнопаління.

Практичне значення отриманих результатів. Впровадження результатів дослідження у практику розширило можливості раннього виявлення ускладнень вагітності та порушеного стану плодa у вагітних, що перебували під впливом різних форм тютюнопаління. Розроблено комплекс профілактично-лікувальних заходів, застосування якого дозволяє істотно покращити перебіг вагітності, стан плода та новонародженого, зменшити перебування вагітних та породіль у стаціонарі.

Практичні рекомендації, що випливають з результатів досліджень, є цілком придатними для застосування в родопомічних закладах.

Результати дослідження впроваджено в практику в клінічному пологовому будинку №6 м. Києва, клінічному пологовому будинку №5 м. Запоріжжя, пологовому будинку Суворовського району м. Херсона, пологових будинках № 1 та №2 м.Чернівців.

За матеріалами дисертації отримано деклараційний патент на винахід за № 65886 А “Спосіб лікування тютюнопаління у вагітних” // Бюлетень Промислова власність № 4, 2003р. Українським центром наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи за матеріалами дисертації опубліковано інформаційний лист №214 2003р., “Комплексний немедикаментозний метод лікування тютюнової залежності у вагітних”.

Матеріали дисертації використовуються в циклі лекцій курсів інформації та стажування лікарів при ІПАГ АМН України.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора є основним і полягає у виборі теми, визначенні мети, формулюванні завдань дослідження, проведенні та аналізі результатів клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, статистичній обробці матеріалу, аналізі даних літератури, аналізі та узагальненні результатів дослідження та підготовці наукових матеріалів до публікації. Особисто сформульовані висновки роботи, розроблені практичні рекомендації і забезпечено їх впровадження у медичну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на науково-практичній конференції молодих вчених Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (Київ, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні підходи до профілактики тютюнопаління, алкоголізму, наркоманії та СНІДу” (Київ, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з яких: 4 - статті у фахових наукових журналах, 2 - статті у збірниках наукових праць, 1 - тези конференцій та конгресів, є патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 154 сторінках і складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який включає 214 джерела і займає 21 сторінку. Робота ілюстрована 23 таблицями та 5 рисунками, що займає 13 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань в динаміці вагітності обстежено 200 вагітних, котрі в залежності від даних анамнезу, форми тютюнопаління та застосованих профілактично-лікувальних заходів, з дотриманням принципів рандомізації, були розподілені на 6 основних і контрольну групи: 1-у і 4-у основні групи склали відповідно 30 та 20 вагітних, що палили сигарети протягом вагітності; в 2-у і 5-у основні групи увійшли відповідно 30 та 20 вагітних, що палили сигарети до вагітності, але протягом даної вагітності не зловживали тютюнопалінням та не перебували пасивно під його впливом; 3-ю і 6-у основні групи склали відповідно 30 та 20 вагітних котрі не палили сигарети, але під час вагітності знаходились під систематичним впливом тютюнопаління свого оточення; в контрольну групи увійшли 50 вагітних, що ніколи не палили та не перебували під систематичним впливом тютюнопаління під час вагітності.

У всіх обстежених вагітних вивчали показники загального та спеціального (менструальна, генеративна функції, гінекологічна захворюваність) анамнезу, клінічний перебіг вагітності, наслідки вагітності та пологів, стан плода і новонародженого. Поряд з загально-клінічним обстеженням у обстежуваних вагітних досліджували рівень психоемоційного стресу та стан перекисного окислення ліпідів і АОСЗ, визначали вміст прогестерону, естрадіолу, плацентарного лактогену та хоріонічного гонадотропіну в крові, проводили гормональну кольпоцитодіагностику, вивчали особливості метаболізму нікотину при вагітності. Стан плода оцінювали визначаючи, за даними ультразвукового та кардіотокографічного досліджень БПП.

Для визначення рівня психо-емоційного стреса у обстежених вагітних ми використали метод Л. Рiдера в модифікації адаптованій та стандартизованій на матеріалі однієї з програм Центру профілактичних програм МОЗ Росії, котра не поступається в інформативності іншим широко відомим психодіагностичним методикам (Копина О., 1992).

Для вивчення стану перекисного окислення ліпідів і АОСЗ у обстежуваних вагітних визначали вміст у плазмі крові продуктів ПОЛ, а саме гідроперекисів ліпідів, малонового альдегіду та одного з основних ферментів системи антиоксидантного захисту - каталази. Визначення вищевказаних продуктів перекисного окислення ліпідів та каталази проводили методом спектрофотометрії за методикою В. Б. Гаврилова та М. І. Мишкорудної (1983).

Визначення рівнів естрадіолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену в сироватці крові проводилось методом радіо-імунологічного аналізу з використанням наборів реактивів виробництва Інституту біоорганічної хімії НАН Беларусі, та компанії IMMUNOTECH (Чехія), двічі - в першій та в другій половині вагітності. Дослідження функціонального стану плаценти і гормонального балансу в динаміці вагітності (в першому, другому та третьому триместрах) проведено також методом гормональної кольпоцитодіагностики. Фарбування піхвових мазків для підрахування кольпоцитологічних індексів проведено за поліхромним методом Шорра (Розен В.Б., 1980).

Оцінка БПП проводилась за методикою, що запропонована А.Vintzileos та співавторами (1983).

Для вивчення особливостей метаболізму нікотину у вагітних проводили кількісне визначення в крові вагітних-курців та в пуповинній крові їх новонароджених, а також в крові вагітних, що пасивно перебувають під впливом тютюнопаління свого оточення основного метаболіту нікотину - котініну. Визначення рівня котiніну в крові проводили методом газової хроматографії, за методикою описаною Feyerabend та Russell (1980).

Жінкам 1-ої, 2-ої та 3-ої груп обстеження, профілактику та корекцію ускладнень вагітності і пологів проводили згідно з загальноприйнятими настановами, методичними рекомендаціями та наказами затвердженими державними органами здоровоохорони України (Наказ МОЗ України №503 від 28.01.2002;). У вагітних 4-ої, 5-ої та 6-ої основних груп застосовували профілактично-лікувальні заходи згідно з розробленим нами комплексом. Для вивчення ефективності розробленого комплексу профілактичних заходів досліджували показники: психоемоційного стану, ПОЛ та АОСЗ, рівні ПЛ, ХГ, Пг, Е₂ в крові та дані гормональних кольпоцитограм, БПП, оцінка новонароджених за шкалою Апгар. Результати у жінок 4-ої, 5-ої та 6-ої основних груп порівнювали з показниками вагітних відповідно 1-ої, 2-ої та 3-ої основних груп, котрі не отримували розроблений комплекс (групи порівняння) та здорових вагітних (контрольна група) у відповідних термінах вагітності.

Математичну обробку результатів проведено методами варіаційної статистики, прийнятими у медицині та біології на персональному комп`ютері за допомогою пакету програм “Statistica 5,0” виробництва фірми StatSoft.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати проведених досліджень показали, що у жінок, які знаходились під впливом тютюнопаління частіше ніж в контролі спостерігалися загроза переривання вагітності відповідно у 17(56,6±18,1%) обстежуваних I-ої та 11(36,6±17,6%) III-ої груп, в той час як в контрольній у 5(10±8,5%) з обстежуваних, (p<0,05). Передчасним виливом навколоплодових вод частіше всього ускладнювались пологи у вагітних першої групи відповідно у 10(33,3±17,2%). Досить часто пологи ускладнювались передчасним виливом навколоплодових вод у вагітних другої та третьої груп, відповідно у 4(13,3±12,4%) та 7(23,3±15,4%). Слабкість пологової діяльності найчастіше ускладнювала перебіг пологів у вагітних двох основних груп відповідно у 8 (26,7±16,1%) першої, та у 6 (20±14,6%) третьої групи.

Такі важкі ускладнення пологів, як відшарування та передлежання плаценти, патологічна крововтрата набагато частіше ніж в контрольній та інших групах зустрічались у вагітних, що палили сигарети під час всієї вагітності. Суттєво вищою (p<0,05) ніж в контролі була частота передчасних пологів у вагітних, які знаходились під впливом тютюнопаління протягом вагітності. Протягом вагітності внутрішньоутробна гіпоксія та ВУЗР плода з приводу яких жінки неодноразово знаходились на стаціонарному лікуванні, значно частіше зустрічалась у жінок, що знаходились під впливом тютюнопаління. Наші дані щодо зниженої частоти прееклампсії при активному тютюнопалінні співпадають з даними інших авторів (Fingerhut LA, et all 1990).

Всі діти обстежених жінок народились живими, середня маса новонароджених становила в першій групі 3195±248гр., в другій 3390±257гр., в третій 3410±263гр., а в контрольній 3450±239гр. Значна кількість ускладнень вагітності і пологів, погіршення стану утробного плода протягом вагітності у вагітних, що знаходились під впливом тютюнопаління під час вагітності призвели до народження дітей в порушеному стані, так за оцінкою по шкалі Апгар в 5-6 балів народились 30 % новонароджених першої групи та 22 % новонароджених третьої групи, а з оцінкою в 6-7 балів народились 46 % новонароджених першої групи та 42 % новонароджених третьої. Висока частота порушеного стану новонароджених від матерів, що знаходились під впливом тютюнопаління під час вагітності була обумовлена явищами гіпоксії та асфіксії новонароджених, що спостерігалися в 60 % новонароджених першої групи та 42 % новонароджених третьої групи, причиною яких була дихальна недостатність. Окрім цього, відповідно у 30 % новонароджених від матерів, котрі палили сигарети під час вагітності та 16 % новонароджених від матерів, що знаходились під систематичним впливом тютюнопаління свого оточення під час вагітності період постнатальної адаптації ускладнився порушеннями з боку нервової системи (синдром нервово-рефлекторного збудження, синдром пригнічення, синдром м`язевої дистонії, судомний синдром, підвищення рефлексів орального та пригнічення рефлексів спинального автоматизму).

Отримані нами дані свідчать про значно вищий рівень психо-емоційного стресу (за Л.Рідером) серед вагітних, які зловживають тютюнопалінням у порівнянні з вагітними, що не палять (рис.). Проведені дослідження показали, що існує взаємозв'язок між рівнем психоемоційного стресу у вагітної та кількістю сигарет, котрі вона викурює за добу. Так, у жінок з високим рівнем психоемоційного стресу середня кількість спожитих за добу цигарок становила 9,16±2,47 сигарет, з середнім та низьким рівнем відповідно 6,43±1,28 та 3,52±0,87 сигарет за добу (p<0,05). Серед факторів стресорного впливу у вагітних, наявність яких поєднується з підвищенням кількості сигарет, котрі вони викурюють за добу найбільш часто зустрічаються - конфлікти в сім'ї, відсутність чоловіка, важкі побутові умови, фінансові труднощі. Так, при наявності фінансових труднощів число викурюємих вагітними в середньому за добу сигарет збільшувалось до 8,5±1,8 порівняно з 4,7±1,3 в цілому (r=0,53, p<0,05); при важких побутових умовах до 9,2±2,3 (r=0,48, p<0,05); при конфліктах в сім'ї до 9,8±2,5 (r=0,64, p<0,05); при відсутності чоловіка до 10,4±3.1 (r=0,77, p<0,05).

Настільки високі показники стресу у даної категорії вагітних дозволяють стверджувати, що лікувальні заходи направлені на зниження стрес-реакцій, повинні стати важливою складовою у комплексі міроприємств, спрямованих на профілактику ускладнень вагітності, які виникають під впливом тютюнопаління.

У 30 вагітних було визначено рівень в крові основного метаболіту нікотину - котініну, з них першу підгрупу склали 15 вагітних, які палили сигарети під час вагітності, причому кількість сигарет, що споживали жінки за добу була незмінною протягом всієї вагітності і склала в середньому 10,2±6,4 сигарет. Рівень котініну в них визначався двічі в динаміці вагітності - в першій (10-12 тижнів) та другій (30-32) половинах вагітності та під час пологів. Рівень котініну визначали одночасно в роділь і у новонароджених, відповідно у сироватці крові та в пуповинній крові. Другу підгрупу обстежених склали 15 вагітних, що регулярно протягом вагітності пасивно перебували під впливом тютюнового диму, в яких одноразово визначали рівень котініну в крові.

Як показали результати дослідження, рівні котініну в плазмі крові вагітних першої групи в перший та другий терміни обстеження достовірно відрізнялись, причому в I половину вагітності середній рівень котініну був вищим ніж в II-ій половині, відповідно 196 нг/мл і 108 нг/мл, р<0,05. Таким чином, при незмінній інтенсивності куріння, в динаміці вагітності відбувається зниження рівню котініну в крові вагітних-курців. Це, на нашу думку може бути пояснено по-перше перерозподілом частини нікотину та його метаболітів в плодовий кровоток, по-друге збільшеним при вагітності об`ємом циркулюючої крові (ОЦК), по-третє можливо, що під час вагітності дещо прискорюється метаболізм нікотину чи його метаболітів.

При дослідженні вагітних другої групи в їх крові виявлено котінін, концентрація якого коливалась в межах від 12 до 15 нг/мл і складала в середньому 13,6±1,4 нг/мл. Враховуючи отримані результати, а також те, що котінін є маркером споживання нікотину та інших продуктів згорання тютюну можна зробити висновок, що при так званому “пасивному тютюнопалінні” відбувається інтенсивне накопичення в організмі вагітної шкідливих речовин згорання тютюну. Цей шкідливий вплив пояснює, на нашу думку, високу частоту ускладнень вагітності у жінок даного контингенту.

Визначення рівня котініну в крові матері та пуповинній крові новонародженого показало, що при середній кількості 10,2±6,4 - споживаємих за добу сигарет, рівень котініну в крові матері становив в середньому 106,17±36,8 нг/мл, а рівень котініну в пуповинній крові 95,58±36,3 нг/мл. Таким чином співвідношення пуповинний/материнський котінін складає 0,9±0,17, тобто котінін присутній в крові плода в концентраціях, які становлять в середньому 90% від його рівня в крові матері.

Це свідчить про перерозподіл частини нікотину та його головного метаболіту котініну в кровоток плода, що являється на нашу думку одним з механізмів зниження рівню котініну в крові вагітних-курців в динаміці вагітності. Такий високий вміст головного метаболіту нікотину - котініну в крові новонародженого свідчить, що нікотин легко проникає через плацентарний бар`єр і в значних концентраціях перебуває в крові плода. Це, враховуючи судинозвужуючу та тератогенну дії нікотину, може бути одним з патогенетичних механізмів розвитку дистресу плода, а саме: гіпоксії плода, затримки розвитку плода, зниженої маси новонароджених, та інших ускладнень вагітності, які як показують дані наших досліджень та роботи інших авторів, часто зустрічаються у вагітних-курців сигарет (Floyd RL, et al., 1993).

Як показали результати досліджень, концентрації продуктів перекисного окислення ліпідів у вагітних, які палили були достовірно (р<0,05) збільшені порівняно з контрольною групою, як в першій, так і в другій половині вагітності і склали відповідно: гідроперекиси ліпідів (ГПЛ) - 3,22±0,46 та 5,72±0,8 (мкмоль/л); малоновий діальдегід (МДП) - 5,94±1,6 і 10,32±0,18 (нмоль/мл).

Також збільшеними порівняно з контролем в динаміці вагітності, хоча і менш виражено, були концентрації продуктів перекисного окислення ліпідів у вагітних, що пасивно перебували під впливом тютюнопаління: ГПЛ 3,08±0,54 мкмоль/л в першій половині вагітності і 4,36±0,61 мкмоль/л в другій; МДП, відповідно 4,71±0,73 нмоль/мл та 8,41±0,25 нмоль/мл.

Такі результати, на нашу думку, свідчать про інтенсифікацію вільнорадикальних процесів в організмі вагітних, що пасивно перебувають під впливом тютюнопаління внаслідок дії оксидантів - компонентів тютюнового диму.

У вагітних, що палили до, але не палили під час вагітності, показники ПОЛ достовірно не відрізнялись від показників контрольної групи, що, на нашу думку, є, по-перше - опосередкованим доказом прооксидантного впливу тютюнопаління; по-друге - свідчить про можливість нормалізації показників ПОЛ після припинення куріння сигарет.

Вивчення вмісту “захисного” ферменту каталази у досліджуємих вагітних показали: у групі вагітних-курців його достовірне збільшення порівняно з контролем в першій половині вагітності - 67,51±7,2 нмоль/л, та зменшення у другій - 28,32±6,89; у групі вагітних, що курили до, але не курили під час вагітності, вміст каталази фактично не відрізняється від показників контрольної групи і складає в середньому 43,85±5,8 нмоль/л в першій половині вагітності та 42,64±6,1 нмоль/л в другій; у групі вагітних, які пасивно перебували під впливом тютюнопаління відбувалося підвищення порівняно з контролем активності каталази в динаміці вагітності, рівень якої у першій половині вагітності склав 63,27±6,3 нмоль/л, а у другій половині вагітності зріс до 71,33±7,4 нмоль/л, що свідчить про напруження систем АОСЗ у відповідь на активацію ПОЛ.

Таким чином, якщо у першій половині вагітності за рахунок активації ферментативної ланки системи АОСЗ досягається компенсація активації ПОЛ у вагітних, які курять сигарети, то у другій половині вагітності внаслідок виснаження компенсаторних можливостей АОСЗ, відбувається декомпенсований ріст активності ПОЛ.

Проведені нами дослідження, щодо визначення в динаміці вагітності вмісту у крові обстежених деяких з основних гормонів плаценти та оцінки їх балансу, по даним кольпоцитологічного дослідження свідчать про порушення функції плаценти у вагітних, що перебувають під впливом різних форм тютюнопаління. Причому можна відмітити певні тенденції, щодо цих порушень в динаміці вагітності (табл.).

Tак, рівень естрадіолу в першій половині вагітності був достовірно знижений порівняно з контролем (р<0,05) лише в першій групі обстежених вагітних, а в другій половині достовірне зниження рівня цього гормону порівняно з контролем встановлено і в першій (р<0,01) і в другій (р<0,05) групах, причому в першій групі рівень естрадіолу був, порівняно з другою достовірно нижчий (р<0,05).

Рівень прогестерону в сироватці крові в першій половині вагітності був достовірно знижений порівняно з контролем (р<0,05) в усіх трьох групах, причому достовірно нижчим порівняно з другою та третьою групами (р<0,05) він був в першій групі вагітних. Показники в другій та третій групі також достовірно (р>0,05) не відрізнялись. В другій половині вагітності рівень прогестерону був достовірно нижчий порівняно з контролем (р<0,01) в першій та третій групах, причому достовірно нижчим він виявився в першій групі (р<0,01). Треба відмітити, що якщо в першій половині вагітності рівень прогестерону в другій групі був достовірно (р<0,05) нижчим порівняно з контрольною, то в другій половині різниця між показниками в цих групах виявилися недостовірною (р>0,05).

При дослідженні вмісту плацентарного лактогену в сироватці крові у обстежуваних вагітних встановлено, що в першій половині вагітності рівень ПЛ був достовірно зниженим, порівняно з контролем в першій групі ( р<0,05 ).

В інших групах показники достовірно не відрізнялись. В другій половині вагітності рівень ПЛ був достовірно знижений порівняно з контролем в першій та третій групах обстежених вагітних, причому достовірно нижчим порівняно з третьою був рівень ПЛ в першій групі (р<0,05). Достовірно відрізнялись, також рівні ПЛ в другій та третій групах (р<0,05), причому нижчим був рівень ПЛ у третій групі (р<0,05).

Як показали результати нашого дослідження, достовірної різниці, порівняно з контролем, в рівнях хоріонічного гонадотропіну (ХГ) у жінок з основних груп, окрім першої, не виявлено.

Зниження продукції естрадіолу, прогестерону та плацентарного лактогену у обстежуваних жінок свідчить про порушення гормональної і метаболічної функції синцитіотрофобласту у вагітних, які палили або пасивно знаходились під впливом тютюнопаління. В роботах різних авторів встановлено, що найчастіше безпосередньою причиною порушення гормональної функції є стан гіпоксії в фето-плацентарному комплексі (Т.Е.Белокриницкая, Н.А.Федосеева, О.В.Турков, 1997; В.В.Горячев, 1990). Це узгоджується з отриманими нами результатами, щодо високої частоти гіпоксії у вагітних, які знаходилися під впливом тютюнопаління. Такі функціональні порушення в плаценті у свою чергу можуть призводити до погіршення транспорту до плода глюкози і амінокислот (С.В. Зяблицев,1995), що у свою чергу спричиняє розвиток гіпотрофії та затримку розвитку плода. Таким, на нашу думку, є один з можливих механізмів розвитку гіпотрофії та затримки розвитку плода у вагітних, які перебувають під впливом тютюнопаління.

Таким чином, по-перше, у вагітних першої та третьої груп спостерігалась недостатність функції хоріону-плаценти, що була найбільш виражена в другій половині вагітності, причому глибшим виявився ступінь плацентарної недостатності у вагітних 1-ої групи. Це свідчить, що як активне так і пасивне тютюнопаління протягом всієї вагітності може призводити до розвитку функціональної плацентарної недостатності, вираженість якої збільшується в динаміці вагітності і залежить від форми тютюнопаління. По-друге, у вагітних 2-ої групи в першій половині вагітності має місце менш виражена ніж в першій та третій групах функціональна недостатність хоріону-плаценти, а в другій половині відбувається нормалізація функціонального стану плаценти, що свідчить про успішну реалізацію компенсаторних можливостей при відсутності впливу тютюнопаління.

Аналіз кольпоцитограм проведений в динаміці вагітності у обстежених жінок показав, що у більшості вагітних з різними формами тютюнопаління мали місце патологічні типи мазків, характер котрих змінювався в динаміці вагітності. Патологічні кольпоцитограми у обстежених жінок в 1 половині вагітності були представлені переважно естрогенним, а в другій атрофічним та регресивним типами мазків, які відбивали різноманітні порушення в гормональному балансі у вагітних, що перебували під впливом тютюнопаління. Треба зазначити, що у всіх патологічних типах мазків відмічено зниження прогестеронового впливу на піхвовий епітелій. Причому такі зміни в “кольпоцитологічній картині” не завжди відповідали рівню прогестерона в сироватці крові визначеного імуно-радіологічним методом. Як показали дослідження Т.Д.Травянко (1985) та З.Б.Хомінської (1993), така невідповідність може свідчити: по-перше, про зменшення насамперед біологічно активного прогестерону в організмі вагітних, при збереженому рівні імуно-активної фракції гормону. Тобто під впливом тютюнопаління можуть відбуватись не тількі кількісні, але і, що не менш важливо, якісні зміни в продукції гормонів вагітності; по-друге, про про зміну чутливості до дії статевих стероїдних гормонів з боку органів-мішеней, можливо внаслідок змін рецепторного апарату клітин цих органів, які спричиняються гіпоксичними змінами в тканинах, що розвиваються під дією різних форм тютюнопаління у вагітних.

Одним з найбільш інформативних методів оцінки стану внутрішньоутробного плода є комплекс його біофізичних характеристик відомий як біофізичний профіль плода (С.М. Сенченок, 1987) Визначення біофізичного профілю плода дозволяє оцінити ступінь як гострих так і хронічних порушень його стану для своєчасного проведення відповідних лікувально-профілактичних заходів. Тому для оцінки стану плода у вагітних, що знаходились під впливом тютюнопаління ми використали саме визначення БПП.

При визначенні параметрів БПП, у вагітних першої та третьої основних груп виявлено чітку тенденцію до зниження показників порівняно з контрольною групою, що свідчить про погіршений стан плода у вагітних під впливом тютюнопаління. Отримані нами дані свідчать, що на стан утробного плода має безпосередній вплив, як форма (пасивне або активне), так і інтенсивність активного тютюнопаління. Зниження показників БПП у вагітних другої основної групи, порівняно з показниками в контрольній виявилось недостовірним. На нашу думку кращий стан плода при умові припинення жінкою куріння сигарет з настанням вагітності, також переконливо підтверджує негативний вплив тютюнопаління на плід.

Виражені зміни показників БПП спостерігалися в першій та третій групах обстежених вагітних. При аналізі окремих показників БПП нами виявлено достовірні зміни показника НСТ при кардіомоніторному дослідженні в першій та третій групах групах (p<0,05) при цьому найгірші показники НСТ виявилися у вагітних, що палили під час вагітності більш ніж 10 сигарет за добу. Несприятливими були в цих групах показники ДРП. Достовірне зниження частоти ДРП в першій та третій групах (p<0,05) може бути розцінено як ознака досить вираженої гіпоксії. Слід зазначити, що на показник ДРП також впливає вид та інтенсивність тютюнопаління. Так, в підгрупі вагітних, які вживали більш ніж 10 сигарет за добу він є найнижчим (більш ніж в 2 рази нижчий порівняно з контролем, p<0,01). Несприятлива тенденція спостерігалась і в показнику РП. В першій та третій групах обстежених спостерігається виражене зменшення рухів плода. Таким чином, аналіз даних НСТ, ДРП та РП біофізичного профілю плода свідчить про наявність маркерів гострого дистресу плода у вагітних 1-ої та 3-ої груп. На підставі отриманих даних можна стверджувати, що глибина дистресу утробного плода залежить від виду та інтенсивності тютюнопаління. Поряд з цим аналіз даних НСТ, ДРП та РП в другій групі не виявив особливих змін цих показників порівняно з контрольною групою. Ці дані можуть свідчити про більш сприятливий розвиток утробного плода в групі вагітних, що припинили палити з настанням вагітності.

Відомо, що показники БПП змінюютьсь в певній послідовності, серед них показник м'язевого тонусу пригнічується в останню чергу і є маркером гострого дистресу плода (А.Vintzileos, 1983). В нашому дослідженні достовірні зміни ТП виявлено порівняно з контрольною групою лише в першій групі (p<0,05), що може бути зумовлено вираженістю та більш тривалим впливом шкідливого фактора (тютюнопаління) на утробний плід.

Важливим показником погіршення стану утробного плода є зміна обсягу навколоплодових вод. Серед обстежених вагітних ОНВ був достовірно знижений (p<0,05) в групах вагітних, які були пасивно під дією тютюнопаління та активно палили сигарети. Виражені зміни цього показника відмічено в підгрупі вагітних, які палили більш ніж 10 сигарет за добу. В цій групі вагітних зменшення обсягу навколоплодових вод виявлено у 41%. Нами виявлена залежність між об`ємом навколоплодової рідини і масою новонароджених, зменшення ОНВ у вагітних, що палять сигарети відповідає достовірному зменшенню маси тіла новонароджених порівняно з вагітними групи порівняння на 214гр, відповідно 3195 ±407 гр та 3409 ±511 гр (p<0,05).

Окрім зниженого показника ОНВ, нами були виявлені зміни ще одного показника БПП - ступеня зрілості плаценти. Відомо, що передчасне старіння плаценти є ознакою хронічного дистресу плода (K.Andersson, K.Fuxe, L.F.Agnati, P.Eneroth, 1981). У жінок, що знаходились під впливом тютюнопаління виявлено передчасне дозрівання плаценти в контрольній групі лише у 7,2%, в другій у 15,6% , а в третій 24,8% (p<0,05). Звертає на себе увагу значне збільшення СЗП у вагітних першої групи - 52,3% (p<0,05). У жінок з високими показниками СЗП відмічаються дегенеративні зміни плаценти, виражений фіброз та кальциноз, кісти плаценти.

Незважаючи на середні нормальні показники маси дітей при народженні, у частини дітей, які народились від матерів, котрі перебували під впливом тютюнопаління під час вагітності масо-зростові показники свідчили про затримку внутрішньоутробного розвитку плода (ВУЗР). Так ВУЗР плода, шо підтверджувалась данними УЗД та біофізичного профілю плода, мала місце у 8 (26,6 %) з обстежених, що палили сигарети під час вагітності та у 5 (16,6 %) з тих, хто знаходились під систематичним впливом тютюнопаління свого оточення під час вагітності.

Таким чином, результати антенатального моніторингу плода з визначенням основних показників БПП показали, що у вагітних, які знаходились під впливом тютюнопаління, виникає дистрес плода та збільшується частота затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Ступінь вираженості цих порушень стану плода залежить від виду та інтенсивності тютюнопаління.

На підставі отриманих результатів дослідження нами запропонований комплекс профілактично-лікувальних заходів, спрямований на зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних, котрі перебувають під впливом тютюнопаління.

Аналізуючи результати дослідження очевидно, що найбільш ефективним щодо профілактики акушерських та перинатальних ускладнень притаманних вагітним, які палять сигарети було б припинення ними куріння. Для досягнення цієї мети нами розроблено лікувальний комплекс, спрямований на ліквідацію тютюнової залежності, котра є головною причиною паління жінками під час вагітності, який дозволяє досягти припинення паління вагітними-курцями або значно знизити його інтенсивність. В комплекс входять сугестивна психотерапію, адаптована голкорефлексотерапія з використанням спеціально підібраних аурікулярних точок та фітоаромотерапія з використанням комплексу ефірних та рослинних олій: м`яти перченої, хвої соснової, можевельнику, евкаліпта, гвоздики, лаванди та кипарису (препарат -“Anti-Nikotin-ЦL” виробництва фірми “Cosmetic Karl Hadek International”,Чехія). Жодний з компонентів препарату не є протипоказаним при вагітності.

Для корекції окислювально-відновлювальних процесів використовуються профілактичні курси антиоксидантної терапії з використанням антиоксиданту токоферолу ацетата, який призначали в дозі 400мг на добу курсами по 4 тижнів в кожному триместрі вагітності; для корекції порушеного стану фетоплацентарної системи, гіпоксії плода після 28 тижнів гестації використовували актовегін в дозі 160 мг один раз на добу тривалість курсу 10-15 діб; з метою корекції прогестеронової недостатності, призначали препарати натурального прогестерону та його синтетичні аналоги (прогестерону 1%, та 2,5% масляний розчин; утрожестан; дуфастон), дози та тривалість лікування визначали в кожному випадку індивідуально під контролем даних гормональних кольпоцитограм.

Перевагами цього методу в порівнянні з існуючими є безпечність для матері і плода та ефективність, яка реалізується в результаті взаємодії і сінергізму всіх компонентів, що дозволяє досягати набагато кращих результатів ніж при використанні кожного з них окремо. Тривалість терапії визначалася індивідуально в залежності від її результатів.

Розроблений лікувальний комплекс направлений на ліквідацію тютюнової залежності дозволив в 45% випадків досягти повного припинення паління сигарет, а ще в 50% суттєво знизити їх кількість, в той час, як в групі вагітних курців, котрі не отримували терапію згідно розробленого комплексу частота та інтенсивність паління протягом вагітності практично не змінилась. Однією з основних причин високої ефективності комплексу є на нашу думку те, що в результаті застосування психотерапії вдалося суттєво покращити психо-емоційний стан жінок.

У вагітних, яким проводились заходи згідно з розробленим профілактично-лікувальним комплексом - 4-a, 5-a та 6-a групи (основні групи), вдалося суттєво знизити частоту акушерських та перинатальних ускладнень. Так порівняно з жінками, які не отримували профілактичні заходи згідно розробленого комплексу - 1-а, 2-а та 3-а групи (групи порівняння), в них була суттєво нижчою частота ускладнень вагітності: загрози переривання, гіпоксії плода; та пологів: несвоєчасного виливу навколоплодових вод, гіпоксії плода, слабкості пологової діяльності. Відмічено певні особливості щодо ефективності розробленого комплексу у обстежених вагітних в залежності від даних анамнезу та форми тютюнопаління. Найбільший ефект відмічався в групах активних та вимушених (4-а та 6-а групи) курців в яких порівняно з групами порівняння (1-а та 3-а групи) спостерігалося значне зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень. В три рази знизилась порівняно з показником в групі порівняння (1-а група) частота передчасних пологів у вагітних-курців з четвертої групи. У вагітних п`ятої групи, котрі палили до вагітності результати вагітності, частота більшості з акушерських та перинатальних ускладнень мало відрізняються від відповідних показників в другій (група порівняння) та контрольній групах. Однак і в цій групі відмічено певні позитивні відмінності від показників групи порівняння, так суттєво нижчою була частота загрози переривання вагітності (особливo в 1-ій її половині) та слабкості пологової діяльності.