Діагностика, лікування та акушерська тактика при вагітності ускладненій багатоводдям

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Ласитчук Оксана Миколаївна

УДК: 618.346-008.811.1

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Діагностика, лікування та акушерська тактика при вагітності ускладненій багатоводдям

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Львів - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гудивок Іван Іванович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бойчук Алла Володимирівна Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти.

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, керівник акушерського відділення екстрагенітальної патології вагітних.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “14” травня 2005 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових стрільців, 6).

Автореферат розісланий “12” квітня 2005 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук А.І. Попович.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зниження перинатальної захворюваності і смертності - одне з головних завдань медичної науки та охорони здоров'я в усьому світі. У сучасній Україні ця проблема є особливо гострою в світлі негативних демографічних тенденцій (Б.М. Венцківський, 1997; А.Г. Коломійцева та співавт., 2000). У структурі невідворотних втрат перинатальна патологія становить 35-38 % (О.М. Лук'янова та співавт., 1999; Д.Р. Шадлун, 2002). Боротьба за народження здорової дитини зумовлює важливість проведення, як на державному, так і регіональних рівнях, наукових досліджень, спрямованих на антенатальну охорону плода, профілактику перинатальних втрат, діагностику та лікування патологій репродуктивної системи (Л.Б. Маркін, 1996; В.Я. Голота, 1998; Н.Г. Гойда, О.Г. Суліма, 1999).

Багатоводдя - акушерська патологія, що характеризується побільшеною кількістю навколоплідних вод (НПВ) в амніотичній порожнині і часто призводить до важких ускладнень вагітності - аж до перинатальної смертності, яка навіть у високорозвинутих країнах світу становить 4,12 ‰ проти 1,97 ‰ у вагітних з нормальною кількістю НПВ (Н.П. Шабалов та співавт., 2002). В останні роки значно зросла частота випадків багатоводдя в акушерській практиці, за даними різних авторів від 1 % до 3 %. Завдяки ретельному ультразвуковому скринінгу ця патологія діагностується у 8 % обстежених вагітних (В.М. Запорожан, 2000). В Івано-Франківському обласному перинатальному центрі частота багатоводдя у 2003 році становила 5,24 %. Механізми розвитку багатоводдя і сьогодні остаточно не встановлені, хоча сукупність спонукаючих факторів у науковій літературі окреслена достатньо чітко (В.О. Радзінський та співавт., 1993; A. Panting-Kemp et al., 1999). Основними причинами виникнення багатоводдя, як і раніше, вважаються - мікробно-вірусне інфікування, аномалії розвитку плідного яйця та важка екстрагенітальна патологія матері. Ряд авторів вказують на те, що багатоводдя супроводжує такі стани як м'язова дистрофія плода (M.S. Esplin et al., 1998), аутосомні трисомії (D.E. Carlson et al., 1992), а при великому плоді помірне багатоводдя наприкінці вагітності є звичайним явищем (C.V. Smith, 1992). Частота багатоводдя при внутрішньоутробному інфікуванні плода досягає 66,7-74 % випадків інфікованої вагітності (О.В. Грищенко та співавт., 2003). Багатоводдя є раннім симптомом різноманітних патологічних процесів в організмі матері і плода. Побільшена кількість НПВ може призводити до таких ускладнень вагітності, як передчасні пологи, неправильне положення плода, гіпотонічна дисфункція матки, хронічна утробна гіпоксія плода та його гіпотрофія, порушення кровообігу та дихання у вагітних.

Традиційні лікувальні заходи при гідрамніоні часто не є ефективними, оскільки мають не патогенетичну, а симптоматичну спрямованість. Відомості про гістологічні зміни в плаценті та плодових оболонках при багатоводді в літературі висвітлені недостатньо. Відсутні повідомлення про окисно-антиоксидантний гомеостаз у вагітних з багатоводдям. Потребують подальшого вивчення метаболізм мікроелементів (МЕ) в системі „мати-плацента-плід”, а також біохімічний склад НПВ при багатоводді. Отже, поглиблене вивчення клінічних, біохімічних, морфологічних, мікробіологічних аспектів проблеми багатоводдя на сьогоднішній день має велику науково-практичну значимість та є одним із перспективних резервів зниження материнської й перинатальної захворюваності та смертності.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дослідження, проведені в дисертаційній роботі, є складовою частиною основного наукового напрямку Івано-Франківської державної медичної академії в цілому і фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології (державний реєстраційний номер 0104U007539).

Мета і завдання дослідження. Метою роботи було зниження акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з багатоводдям шляхом удосконалення діагностичних, лікувально-профілактичних заходів на підставі аналізу клінічного перебігу вагітності, результатів лабораторних, морфофункціональних та інструментальних методів дослідження.

Для досягнення поставленої мети були визначені завдання дослідження:

1. Проаналізувати етіологічні чинники виникнення багатоводдя та вивчити вплив побільшеної кількості навколоплідних вод на розвиток плода, перебіг вагітності й пологів та стан новонароджених.

2. Встановити фактори підвищеного ризику розвитку багатоводдя під час вагітності.

3. Дослідити у вагітних з багатоводдям: окисно-антиоксидантний гомеостаз; вміст мікроелементів у крові вагітних, пуповинній крові, плаценті, плодових оболонках та в амніотичній рідині; біохімічний склад навколоплідних вод при доношеній вагітності.

4. Вивчити стан плода у вагітних із багатоводдям за даними ультразвукового сканування, допплерометрії та біофізичного профілю плода.

5. Провести морфологічне та ультраструктурне дослідження посліду при багатоводді.

6. Розробити і впровадити комплекс лікувально-профілактичних заходів при багатоводді та оцінити їх ефективність.

Об'єкт дослідження: вагітність, ускладнена багатоводдям.

Предмет дослідження: функціональний стан фетоплацентарного комплексу, біохімічні та морфологічні зміни в системі "мати-плацента -плід" при багатоводді.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані клінічні, клініко-лабораторні, ультразвукові, біохімічні, мікробіологічні, загальногістологічні, електронно-мікроскопічні методи дослідження, атомно-абсорбційна спектрофотометрія, а також математично-статистичні методи опрацювання результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті аналізу клініко-лабораторних, бактеріологічних та інструментальних досліджень вагітних із багатоводдям набуло подальшого розвитку наукове знання про етіологію та клінічний перебіг цієї патології. Вперше досліджено окисно-антиоксидантний гомеостаз у вагітних із багатоводдям і встановлено підвищення інтенсивності перекисного окислення ліпідів мембран на фоні зниження активності антиоксидантного захисту організму. Комплексне вивчення вмісту МЕ (залізо, мідь, цинк, марганець і кобальт) у крові вагітних, пуповинній крові, плаценті, плодових оболонках та в амніотичній рідині (АР) при багатоводді проведено вперше. Поглиблено знання про вміст глюкози, загального білка, білірубіну, сечовини та креатиніну у НПВ при доношеній вагітності, ускладненій багатоводдям. Доведено, що первинні порушення гемодинаміки в системі „мати-плацента-плід” у вагітних з багатоводдям локалізуються в матково-плацентарній ланці. Підтверджено, що у вагітних з багатоводдям на гістологічному та ультраструктурному рівнях мають місце підвищена складчастість плацентарного епітелію, дистрофічні та деструктивні зміни епітеліальних клітин плодових оболонок, плаценти. Виявлено наявність великої кількості вторинних атрофованих ворсин в шарі трофобласту. Запропоновано і науково обґрунтовано використання в комплексній терапії багатоводдя препаратів реосорбілакт та Нью В-Н-С. Встановлено фактори прогнозування ризику розвитку багатоводдя під час вагітності.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведених досліджень розроблено критерії прогнозування і діагностики багатоводдя, систему оцінки в балах кожного фактору ризику його виникнення. Запропоновано комплекс лікувальних заходів для вагітних з цією патологією. Матеріали дисертаційної роботи використовуються на практичних заняттях і в лекційному курсі кафедри акушерства та гінекології ІФДМА. Інформаційно-методичні матеріали і дані результатів наукових досліджень впроваджені в практичну діяльність пологопомічних закладів Івано-Франківської, Закарпатської та Львівської областей.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертаційної роботи вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень, проаналізована наукова література з вибраної проблеми. Дисертант самостійно проводила клінічне обстеження та лікування вагітних, виконала забір проб біологічного матеріалу. Автор брала безпосередню участь у проведенні лабораторних досліджень, ультразвукового скринінгу, допплерометрії, кардіотахографії та визначенні біофізичного профілю плода у вагітних. Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів досліджень, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та висвітлення в наукових виданнях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи та результати досліджень були оприлюднені на науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 1999, 2001); на І науково-практичній конференції „Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування TORCH-інфекцій” (Київ, 2001); на ІІ Міжнародній конференції „Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 2002); на міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); на міжнародній конференції „Мікроциркуляція в морфологічному і клінічному аспектах” (Івано-Франківськ, 2003). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні наукової комісії, кафедри акушерства і гінекології медичного факультету та кафедри акушерства і гінекології факультету післядипломної освіти Івано-Франківської державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, із яких 6 у наукових фахових виданнях, рекомендованих переліком ВАК України. Самостійних робіт - 9. За матеріалами роботи видано 3 інформаційні листи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 167 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Список літератури викладений на 31 сторінці і містить 215 робіт кирилицею і 112 латиницею. Робота ілюстрована 46 таблицями та 55 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та вирішення завдань наукової роботи було проведено клініко-лабораторне обстеження 307 вагітних та роділь, які отримували лікувальну допомогу в пологових будинках м. Івано-Франківська. Перша (контрольна) група налічувала 54 вагітних з нормальною кількістю НПВ. До другої групи (основної) було зараховано 199 вагітних жінок із багатоводдям, які отримували загальноприйняту базисну терапію. У третю групу ввійшли 54 вагітні з багатоводдям, комплексна терапія котрих включала препарати реосорбілакт та Нью В-Н-С.

Багатоводдя діагностували за загальноприйнятими критеріями: побільшений щодо терміну гестації об'єм матки, симптом флуктуації та балотування, напруженість стінок матки, нестійке положення плода. При ожирінні вагітної, неправильному положенні плода, гіпертонусі матки точність і достовірність результатів значно понижувалась. Більш достовірними та інформативними були результати отримані за допомогою методу ультразвукового сканування, які проводили в реальному масштабі часу на ультразвуковому апараті „Aloka SSD - 1700” обладнаному дуплексним допплерівським блоком.

Помірне (хронічне) багатоводдя діагностували при виявленні двох і більше „кишень” НПВ, що візуалізувались як анехогенні простори, з максимальним вертикальним стовп амніотичної рідини (САР) більше 70 мм. У випадку, коли максимальний САР досягав рівня 100 мм і більше, то багатоводдя розцінювалося як різке (гостре).

Бактеріоскопічне дослідження мазків з цервікального каналу, піхви та уретри проводили для загальної оцінки мікробіоценозу, виявлення трихомонад, грибів та „ключових клітин”. Матеріалом для бактеріологічного дослідження були виділення із піхви та цервікального каналу. Якісний та кількісний склад аеробних та анаеробних мікроорганізмів визначали з підрахуванням колонієутворюючих одиниць кожного виду.

Діагностика хламідіозу, уреаплазмозу, мікоплазмозу, цитомегаловірусу та вірусу генітального герпесу ІІ типу проводили за допомогою комерційних наборів для прямої імунофлюоресценції зі специфічними моноклональними антитілами у відповідності з інструкцією виробника („ЛАБдиагностика”, м. Москва), а також методом імуноферментного аналізу визначали специфічні антитіла у сироватці крові вагітних - імуноглобулін IgM та імуноглобулін IgG до антигенів Cytomegalovirus, Herpes simplex virus II type, Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii („Вектор-Бест”, м. Новосибірськ).

Допплерометричні дослідження кровоплину у маткових артеріях, артерії пуповини, аорті плода та середньомозковій артерії плода проводили під час ультразвукового сканування. При аналізі допплерограм використовували якісний метод оцінки кровоплину шляхом визначення пульсаційного індексу (ПІ), індексу резистентності (ІР) та систоло-діастолічного відношення (СДВ). Для диференційованого аналізу гемодинаміки в системі „мати-плацента-плід” використовували плацентарний коефіцієнт (А.Н. Стрижаков та співавт., 1990) та цереброплацентарне відношення (Д.Р. Шадлун, 2002).

Кардіотахографічні дослідження проводили на фетальному моніторі фірми „Hewlett Packard” Biomedica 8040A з використанням бальної шкали W. Fischer (1974) для основних показників кардіотахограм. функціональний стан плода визначали за нестресовим тестом. біофізичний профіль плода оцінювали за шкалою, розробленою F. Manning et al. (1987).

Стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у вагітних з багатоводдям до і після лікування та в контрольній групі оцінювали за вмістом в сироватці крові проміжних продуктів цього процесу - дієнових кон'югатів (ДК) та кінцевих - малонового диальдегіду (МДА). ДК в плазмі крові вимірювали за методикою В.Б. Гаврилова і співавт. (1988) за ультрафіолетовим поглинанням гептанових та ізопропанолових екстрактів. Малоновий диальдегід визначали за реакцією з тіобарбітуровою кислотою (Коробейникова Е.Н., 1989).

Визначення активності антиоксидантних металоферментів церулоплазміну (ЦП) та насиченості трансферину залізом (нТФз) у сироватці крові здійснювали за методом Г.О. Бабенка; кількісний вміст каталази визначали за методикою А.М. Баха і С. Зубкової, активність карбоангідрази за В.П. Вендтом (Г.О. Бабенко, 1999).

Концентрацію МЕ (міді, цинку, заліза, марганцю і кобальту) у плацентах, плодових оболонках, АР, материнській та пуповинній крові визначали на атомно-абсорбційному спектрофотометрі С-115-ПК. Проби озолювали сумішшю концентрованих сірчаної та хлорної кислот. Атомізацію робочих розчинів проводили в повітряно-ацетиленовому та динітрооксидному полум'ї. багатоводдя навколоплідний вагітність новонароджений

визначення вмісту глюкози, білірубіну, креатиніну, сечовини та загального білка в АР проводили на біохімічному аналізаторі за допомогою діагностичних наборів фірм „SIMKO” (м. Львів) та „Реагент” (м. Харків) загальноприйнятими методами. Концентрацію глюкози в АР визначали глюкозооксидазним методом, рівень креатиніну - за кольоровою реакцією Яффе з пікриновою кислотою, вміст білірубіну - за методом Єндрашика, концентрацію сечовини - за кольоровою реакцією з діацетилмонооксидом, кількість загального білка - біуретовим методом.

АР отримували шляхом проколу плідного міхура голкою через розкритий на 5-6 см канал шийки матки, в пологах, поза переймою, при наявності живого плода. Після забору НПВ центрифугували при 3000 об./хв. протягом 10 хвилин, супернатант фільтрували.

Для гістологічного дослідження проводили забір тканин плаценти, плацентарного та позаплацентарного амніону, гладкого хоріону. Матеріал фіксували у 10%-му розчині формаліну, зневоднювали у розчинах ізопропанолу в зростаючих концентраціях та заливали у парафін за О.М. Грабовим (1994). Зрізи забарвлювали гематоксиліном і еозином та фукселін-пікрофуксином.

Для електронномікроскопічного дослідження тканини посліду після забору фіксували 2 % розчином чотирьохокису осмію з наступним промиванням матеріалу від фіксатора фосфатним буфером. Після дегідратації в спиртах зразки заливали сумішшю епон-аралдиту і ставили на полімеризацію протягом доби в термостат при температурі -56є С. З отриманих блоків виготовляли напівтонкі зрізи для світлооптичного дослідження. З цих же блоків на ультрамікротомі "Тесла BS-490А" нарізали ультратонкі зрізи, котрі проглядали в електронному мікроскопі "ПЭМ-125К". Результат перегляду фіксувався на фотоплівці.

Статистичний аналіз отриманих результатів досліджень проводили за допомогою програми Microsoft®Exell 2002 та спеціально розроблених власних алгоритмів. Достовірність різниці між показниками різних груп визначали за допомогою критерію Ст'юдента, результати вважалися вірогідними при p < 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. Під час обстеження вагітних із багатоводдям, ми в першу чергу детально вивчали анамнестичні дані, особливо про репродуктивну функцію, що має важливе клінічне значення, так як дозволяє прогнозувати розвиток тих чи інших акушерських ускладнень. вік обстежених коливався від 16 до 43 років, основний контингент (73,1 %) склали вагітні у віці від 20 до 30 років. Багатоводдя однаково часто зустрічалося як у першо- так і повторновагітних, що не узгоджуються з даними робіт (А.С. Анкірская та співавт., 1996; Н.Г. Кошелєва, М.А. Ярцева, 1986; В.Н. Китманов, 1966), де вказується, що багатоводдя частіше виникає у повторновагітних і багатородивших жінок.

в анамнезі вагітних із багатоводдям один артифікаційний аборт відмічався на 9 % частіше (p>0,05), а два артифікаційні аборти зустрічались достовірно частіше (p<0,01). Частота двох і більше ранніх мимовільних викиднів у вагітних з багатоводдям складала - 1,98 %, мертвонародження в анамнезі - 1,6 %, хоча частота і не велика, проте різниця із контрольною групою достовірна (p<0,05). Пізні викидні на 4 % частіше зустрічались в анамнезі вагітних з багатоводдям, а передчасні пологи лише на 0,88 %.

Встановлено, що у вагітних з багатоводдям частота генітальної патології на одну жінку майже в 2 рази перевищувала відповідний показник у контрольній групі. Серед перенесених раніше гінекологічних захворювань найчастіше спостерігались патологія шийки матки - 34 %, сальпінгоофорит - 22 %, кольпіт - 5,5 %, неплідність - 4,3 %, порушення менструального циклу - 4 %.

Частота екстрагенітальної патології серед вагітних із багатоводдям в 1,6 рази вища, ніж у вагітних жінок з контрольної групи і становила, відповідно, 1,06 та 0,65 в перерахунку на одну жінку. Достовірно частіше (p<0,05) у вагітних із багатоводдям зустрічається серцево-судинна патологія (на 4,8 %), серед якої нейроциркуляторна дистонія посідає перше місце. Порушення мікроциркуляції виникають і в системі „мати-плацента-плід”, що веде до розладів секреторної та резорбтивної функції плодових оболонок. Захворювання нирок у вагітних з багатоводдям складало 20,9 % (p<0,05), шлунково-кишкового тракту - 20,6 % (p<0,01), гайморит - 1,6 % (p<0,05). Екстрагенітальну патологію розглядають як суттєвий фактор ризику розвитку акушерських ускладнень, особливо виділяючи її значущість в останній час.

Зрозуміло, що на такому несприятливому соматичному та генітальному фоні частота ускладнень вагітності була достатньо високою. Так, в І-й половині, найбільш частими були гострі респіраторні вірусні інфекції - 7,1 % (p<0,05) та кольпіт - 2,4 % (p<0,05). Ранній гестоз теж досить часто зустрічався у вагітних з багатоводдям (15 %), проте достовірної різниці із контрольною групою не виявлено. А таке ускладнення вагітності, як загроза переривання в контрольній групі зустрічалось навіть достовірно частіше (p<0,05), ніж у жінок з багатоводдям.

Після 20-и тижнів вагітності у групах вагітних з багатоводдям частота ускладнень зросла. Достовірна різниця в порівнянні з контрольною групою спостерігалась по наступних показниках: гіпоплазія плаценти (26,5 %), хронічна плацентарна недостатність (ХПН) (67,6 %) за даними ультразвукового сканування, гіпоксія плода (17,0 %), TORCH-інфекція (29,6 %), загострення екстрагенітальної патології (6,7 %), причому по усіх вищеназваних показниках p<0,001. гіпотрофію плода діагностовано у 2,8 % (p<0,01) вагітних з багатоводдям. у 3,2 % (p<0,01) жінок побільшена кількість НПВ призвела до нестійкого положення плода.

ОПГ-гестози у вагітних із багатоводдям спостерігались в 2,4 рази частіше, ніж у вагітних контрольної групи, наші дані корелюють з даними роботи (А.С. Анкірская та співавт., 1996). Загроза переривання у другій половині вагітності (31,6 %), передчасні пологи (1,6 %), кольпіт (37,2 %), гіперплазія плаценти (6,7 %) ускладнювали вагітність у жінок із багатоводдям достовірно частіше (p<0,05). Хоча анемія у вагітних з багатоводдям виявлена у 57,3 %, проте достовірної різниці з контрольною групою, в якій цей показник склав 48,1 %, не було.

Передчасне відходження НПВ у вагітних з багатоводдям зустрічалося в 16,3 %, а в контрольній групі в 5,8 % (в 3-и рази рідше). Це ускладнення сприяло розвитку аномалій пологової діяльності: в ІІ групі вагітних з багатоводдям це було зафіксовано у 16,2 % (p<0,001), в ІІІ групі, де застосовувалось запропоноване лікування, в 9,5 % (p<0,05).

Висока частота ускладнень вагітності зумовила і більшу частоту оперативних втручань під час пологів. У вагітних із багатоводдям у порівнянні з контрольною групою кесарів розтин проводився достовірно частіше: у другій групі у 29,1 %, у третій - 31 % проти 9,6 % в контрольній (достовірність різниці відповідно p<0,001 та p<0,01). Такі оперативні втручання, як накладання акушерських щипців, ручна ревізія стінок порожнини матки та ручне видалення посліду проводились тільки в групах вагітних з багатоводдям.

При обстеженні вагітних на наявність генітальних інфекцій було виявлено, що асоціації мікроорганізмів під час вагітності у жінок з багатоводдям є досить частим явищем на відміну від контрольної групи. Так, у 20,4 % вагітних жінок третьої групи виявлено асоціації з двох мікроорганізмів і у 24 % - з трьох і більше мікроорганізмів. Найчастіше виявлялися такі інфекції, як хламідіоз - 16,2 % (p<0,001), уреаплазмоз - 9,5 % (p<0,01), трихомоніаз - 6,3 % (p<0,001), стафілококи різних видів - 11,9 % (p<0,001), дріжджовий грибок - 35,6 % (p<0,01), генітальний герпес - 7,9 % (p<0,05), гарднерельоз - 3,2 % (p<0,01). Слід зауважити, що кількість інфікованих вагітних у ІІІ групі становила 87 %, у ІІ-й - 66,3 %, а в контрольній - 29,6 %, причому число мікробних асоціацій на одну інфіковану вагітну складало відповідно в ІІІ групі - 1,89, у другій - 1,36 і в контрольній - 1,0. Перші повідомлення про зв'язок багатоводдя з інфекцією з'явилися ще в 1963 році в роботі В.В. Іванової, де вказувалось, що більше 1/3 жінок з багатоводдям під час вагітності перенесли інфекційні захворювання.

Встановлено, що характер розподілу висоти САР у другій та третій групах вагітних із багатоводдям має суттєві відмінності і в обох групах закон розподілу значно відхиляється від нормального, котрий характерний для контрольної групи. У третій групі вагітних з багатоводдям величина САР більше 90 мм була виявлена в 44 %. У цій групі ми достовірно частіше (р<0,001), навіть у порівнянні з другою групою вагітних із багатоводдям, виявляли інфікування вагітних. У другій групі вагітних величина САР перевищувала 90 мм лише у 23 % вагітних, і в цій групі достовірно частіше вагітні народжували великих дітей масою 4 кг і більше.

Відмічено факт, що жінки з помірним багатоводдям достовірно частіше народжували дітей масою 4 кг і більше. Так, у другій групі приблизно кожна третя дитина мала масу більшу 4 кг (30,6 %). Дещо менший відсоток макросомів виявлено у роділь 3-ї групи, який становив 16,7 %. Вроджені аномалії розвитку плода у групах вагітних із багатоводдям становили 5 % і переважно виявлялися у вагітних з різким багатоводдям.

При вивченні якісних показників кровоплину в матковій артерії, артерії пуповини, аорті та середньомозковій артерії плода нами виявлено, що первинні розлади гемодинаміки в системі „мати-плацента-плід” у вагітних з помірним багатоводдям виникають у матково-плацентарній ланці. У матковій артерії відмічалось зниження діастолічного компоненту кровоплину і відповідне підвищення СДВ (p<0,001). Вивчаючи кровоплин в артерії пуповини у вагітних із багатоводдям, ми виявили достовірне підвищення всіх якісних показників гемодинаміки (p<0,001), що зумовлено зниженням діастолічного компоненту внаслідок передчасного затухання пульсової хвилі при її проходженні через змінену судинну сітку плаценти та є свідченням органічних і функціональних порушень в судинах її плодової частини. Згідно з отриманими результатами, достовірної різниці у якісних середньостатистичних показниках кровоплину в аорті та середньомозковій артерії плода у вагітних із багатоводдям порівняно з контрольною групою не виявлено (р>0,05), крім поодиноких випадків різкого багатоводдя.

При аналізі кардіотахограм середнє значення базальної частоти серцевих скорочень у всіх трьох групах знаходилось у межах фізіологічної норми, без статистичної відмінності між показниками (р>0,05). У вагітних із багатоводдям зростає амплітуда миттєвих осциляцій і за характером наближається до сальтаторного типу, достовірність різниці відносно контрольної групи р<0,01. Частота миттєвих осциляцій в усіх трьох групах коливалася в межах фізіологічної норми (р>0,05). В обстежених вагітних із багатоводдям ми спостерігали зменшення числа акцелерацій протягом 30 хвилин із достовірністю відмінності показників 2-ї групи відносно контрольної р<0,01 та 3-ї відносно контрольної - р<0,001. Цей факт можна трактувати по різному: по-перше, як зниження адаптивної здатності плода, по-друге, при побільшеній кількості НПВ, хоч рухливість плода і зростає, але достатньо високого опору для виникнення міокардіального рефлексу немає. За наявністю децелерацій протягом 30 хвилин запису кардіотахограми у всіх трьох досліджуваних групах достовірної різниці не було. При якісному аналізі децелерацій відмічено, що у вагітних із різким багатоводдям іноді виникали децелерації типу dip II, dip III, що вказує на порушення матково-плацентарного кровоплину і на гіпоксію плода. У більшості вагітних з помірним багатоводдям децелерації були відсутні або спостерігались децелерації типу dip 0, dip I.

Вивчаючи показники біофізичного профілю плода, ми встановили, що частота виявлення патологічних ознак (нуль балів) у вагітних з багатоводдям розподілилася наступним чином: дихальні рухи плода - у 95 % вагітних жінок з третьої групи і у 81,8 % з другої (р<0,001 відносно контрольної); серцева діяльність плода - у 54,5 % вагітних з другої групи і у 45 % з третьої (відповідно р<0,01 і р<0,05 відносно контрольної); тонус плода - у 13,6 % вагітних другої (р>0,05 відносно контрольної та третьої груп) і рухова активність - у 10 % із 3-ї групи і 9,1 % з 2-ї групи (р>0,05 відносно контрольної групи).

Встановлено, що багатоводдя супроводжується активізацією процесів пероксидації ліпідів і проявляється збільшенням концентрації в сироватці крові МДА (p<0,001) та ДК (p<0,01). Розподіл вмісту ДК у вагітних з багатоводдям був нерівномірним: у 63 % вагітних він коливався в межах фізіологічної норми і лише в 15,1 % вагітних концентрація ДК була більшою за 2,2 ум.од./мл. У більш як половини (53,85 %) вагітних із багатоводдям відмічено значне збільшення концентрації МДА. При вивченні металопротеїдів відмічено зниження активності АОС захисту у вагітних із багатоводдям, за рахунок зниження рівня ЦП, каталази та нТФз (p<0,001). Ці порушення призводять до збільшення концентрації вільних радикалів і пероксидних сполук, які дестабілізують клітинні мембрани, в результаті чого порушується їх структура, підвищується проникливість.

Як відомо, есенціальні МЕ впливають як на перебіг вагітності, так і на розвиток плода та новонародженого. У процесі нашого дослідження виявлено, що у крові вагітних із багатоводдям вміст заліза, міді, цинку і марганцю достовірно (p<0,001) знижувався в порівнянні з контрольною групою Зокрема, в крові вагітних відмічалось зниження концентрації заліза в середньому на 28,8 %, міді - 42,2 %, цинку - 46,1 %, марганцю - 22,3 %, кобальту - 4,4 %. В пуповинній крові вагітних із багатоводдям виявлено зниження концентрації таких МЕ як залізо, цинк, кобальт і марганець порівняно з контрольною групою (p<0,001), а вміст міді зростає (p<0,001). Концентрація Cu зростає на 40 %, для решти МЕ спостерігається наступне зниження вмісту: Fe - 24,4 %, Zn - 19,5 %, Co - 41.6 %, Mn - 29,4 %.

У плаценті концентрація всіх МЕ, крім марганцю, суттєво знизилась (p<0,001). Вміст заліза понизився в середньому на 45,2 %, міді - 17,1 %, цинку - 45,5 % і кобальту - 36,2 %. Зниження вмісту МЕ, які мають важливе значення в окислювальному каталізі, викликає пошкодження ферментних систем і порушення функцій клітин плаценти, в результаті чого виникає ХПН і погіршуться внутрішньоутробний стан плода. Під час ультразвукового скринінгу ХПН діагностувалась у 67 % вагітних з багатоводдям проти 18,5 % у контрольній групі (p<0,001).

Концентрація біометалів в плодових оболонках вагітних з багатоводдям зазнавала достовірних змін. Кількість марганцю зросла на 17,6 % порівняно з контрольною групою (p<0,001), а для всіх інших МЕ, які визначались нами, характерним було зниження концентрації (p<0,001): для Fe - 50,2 %, Cu - 45,8 %, Zn - 45,1 %, Co - 35,6 %. Відомо, що плодові оболонки беруть участь у синтезі біологічно активних речовин (гормонів, ферментів та ін.) і в обмінних процесах, тому наведені зміни концентрації МЕ у вагітних із багатоводдям можуть бути свідченням зниження швидкості перебігу метаболічних процесів у хоріоні, амніоні та децидуальній тканині. У НПВ вагітних з багатоводдям порівняно з контрольною групою ми спостерігали зниження вмісту заліза на 42,6 % (p<0,001) та міді - на 36,5 % (p<0,001). Концентрація цинку зросла більш ніж у два рази (114,7 %, p<0,001), а марганцю на 86,3 % (p<0,001).

Заслуговують на увагу дані про вміст біохімічних речовин в АР обстежених вагітних. Нами виявлено зростання кількості загального білка та білірубіну (p<0,001), концентрація сечовини та креатиніну знижувалась (p<0,001), вміст глюкози практично не змінювався.

При вивченні гісто- та ультраструктури послідів вагітних із багатоводдям нами виявлено патологічні зміни та відхилення від фізіологічної норми, які пояснюють механізми порушення процесів синтезу та резорбції НПВ. Про гіперпродукцію епітелієм амніону компонентів НПВ свідчить надмірна звивистість плацентарного амніона при багатоводді. В апікальній частині епітеліальних клітин є множинна кількість мікроворсин різної довжини, які утворюють розгалуження і орієнтовані в різних напрямах. У базальній частині в бік епітеліальних клітин спостерігаються вирости з вмістом середньої електронної щільності. Характерними є значні розширення міжепітеліальних просторів. Ці результати корелюють з даними М.А. Каттаходжаєвої (1983), I. Seckin et al. (1990), А.П. Мілованова (1999).

Виявлені розгалуження профілів гранулярної ендоплазматичної сітки, апарат Гольджі у вигляді крупних пухирців, побільшені розміри мітохондрій свідчать про високу генеративну активність амніотичного епітелію. Спостерігаються ділянки в позаплацентарному амніоні, де епітеліальні клітини мають виражені дистрофічні і деструктивні зміни. Цитоплазма клітин вакуолізована, ядра зміщені. У деяких ділянках - злущення епітеліоцитів. Нема чіткої диференціації шарів амніона, тобто не диференціюється базальна мембрана, фібробласти, спонгіозний шар, а є одна гомогенна маса. Це пов'язано з накопиченням продуктів ПОЛ і має негативний вплив на життєдіяльність плода. Нами виявлено велику кількість атрофованих вторинних ворсин локалізованих у шарі трофобласту гладкого хоріону, які перешкоджають транспорту води і сечовини з навколоплодового простору в капіляри матки. Значне потовщення компактного шару плодових оболонок при багатоводді також веде до часткового блокування резорбції води та сечовини і сприяє зростанню об'єму НПВ. Строма децидуальної оболонки також набрякла, кровоносні судини, які розміщені в ній, мають звужений просвіт, в якому спостерігаються еритроцитарні сладжі і агрегація тромбоцитів.

Виявлені розлади гемодинаміки у системі „мати-плацента-плід”, порушення стану ПОЛ і АОС, гістологічні та ультраструктурні зміни плодових оболонок, які ускладнювали перебіг вагітності при багатоводді і погіршували внутрішньоутробний стан плода, навели нас на думку, що потрібно оптимізувати терапію препаратами, які покращують мікроциркуляцію, володіють антиоксидантними властивостями і нормалізують метаболічні процеси в фетоплацентарному комплексі. На першому етапі лікування ми проводили комплексну патогенетичну терапію препаратами реосорбілакт та Нью В-Н-С. Інфузії реосорбілакту проводили внутрішньовенно по 200 мл через день, не менше п'яти разів та вітамінний комплекс Нью В-Н-С - по 1 капсулі на добу, всередину протягом 14 днів. Одночасно вагітних ретельно обстежували на наявність генітальної, у першу чергу, та екстрагенітальної інфекції з метою подальшого призначення етіотропного лікування.

Ефективність лікування вагітних із багатоводдям за показниками допплерометричного дослідження проявлялась нормалізацією гемодинаміки в фетоплацентарному комплексі. Відмічено зменшення значень якісних показників кровоплину (ІР, ПІ, СДВ) в маткових артеріях та в артерії пуповини. Гемодинаміка кровоплину в середньомозковій артерії та аорті плода в групі вагітних із багатоводдям як до, так і після лікування достовірно не різнилася від відповідних показників контрольної групи (р>0,05).

Вміст ДК в плазмі крові вагітних після лікування значно зменшився і став навіть меншим ніж в контрольній групі. Рівень одного з кінцевих продуктів ПОЛ - МДА в пролікованих вагітних зменшився з 5,17 ± 0,21 нмоль/мл до 4,07 ± 0,15 нмоль/мл, р<0,001. Вірогідної різниці між контрольною групою і станом після лікування в основній групі не було (р>0,05).

Концентрації каталази та ЦП у після лікування не мали достовірної різниці щодо контрольної групи (р>0,05). Хоча нТФз і зросла після лікування на 15,9 % (р<0,001), але в середньому залишилась на 27,3 % меншою за даний показник у контрольній групі (р<0,001).

Використання реосорбілакту та комплексів вітамінів з мікроелементами значно покращили утилізацію та обмін есенціальних МЕ в організмі вагітних з багатоводдям (табл. 1).

Після проведеного лікування концентрація заліза зросла, у першу чергу в крові вагітних і пуповинній крові. Вміст цинку у крові вагітних зріс на 58 %, у крові з пуповини - на 31 %, в плаценті - на 46 %, в плодових оболонках - на 59 %, а в АР понизився на 51 %.

Вміст міді в змішаній крові з пуповини понизився на 10 %, проте залишався вищим на 26 % відносно контрольної групи. Внаслідок лікування концентрація міді не мала достовірної різниці з контрольною групою (р>0,05) у АР, плаценті та крові вагітних з багатоводдям.

Вміст кобальту в крові з пуповини, плаценті та плодових оболонках вагітних із багатоводдям був суттєво (р<0,001) зниженим відносно контрольної групи. У результаті проведеного лікування його концентрація нормалізувалась, достовірної різниці з контрольною групою не було (р>0,05).

Таблиця 1 Вплив лікувальних заходів на вміст мікроелементів у вагітних із багатоводдям

Примітка: Р₁ - достовірність різниці між контрольною групою і групою вагітних з багатоводдям до лікування, Р₂ - між контрольною групою і групою вагітних з багатоводдям після лікування, Р₃ - між групами вагітних з багатоводдям до і після лікування.

Запропоновані лікувальні заходи у вагітних третьої групи знизили кількість ускладнень під час вагітності та пологів, а також частоту оперативних втручань у порівнянні з вагітними другої групи, які отримували базове лікування. Дані про кількість НПВ, які відійшли під час пологів у роділь з обстежених груп, наведені в табл. 2. У двох роділь контрольної групи, які народили великих дітей (масою більше 4000 г), відійшло під час пологів 1,5 л НПВ. Після застосованого нами лікування реосорбілактом у третій групі в 69 % роділь кількість АР була в межах фізіологічної норми, а в другій групі, де вагітні отримували базове лікування, цей відсоток становив 60,8 %.

Проведено ультразвуковий контроль САР у 35 вагітних третьої групи, які лікувалися за запропонованою нами схемою, та у 37 вагітних першої групи, які отримували стандартну терапію. САР після лікування реосорбілактом знизився майже на 20 мм у третій групі, проти 15 мм у першій групі, достовірність різниці по цих показниках р<0,05.

Таблиця 2 Об'єм амніотичної рідини під час пологів

Примітка: р₁₂ - достовірність різниці між відповідними показниками 1-ї та 2-ї груп; р₁₃ - достовірність різниці між відповідними показниками 1-ї та 3-ї груп; р₂₃ - достовірність різниці між відповідними показниками 2-ї та 3-ї груп.

За результатами оцінки біофізичного профілю плода встановлено, що у групі вагітних, які отримали запропоноване нами лікування, задовільний стан плода спостерігався у 50 %, що на 18 % більше ніж у вагітних, які отримували базову терапію.

При оцінці стану новонароджених за шкалою Апгар нами діагностовано, що більшість немовлят на першій хвилині життя мали 7 і більше балів, у першій групі цей відсоток становив 94,2 %, в другій - 80,4 % і в третій - 85,8 %. Проте в групах вагітних з багатоводдям народилися діти в стані асфіксії (4 - 5 балів): 11 дітей в 2-й групі з достовірною різницею щодо контрольної p<0,001 та троє дітей в 3-й групі (p>0,05). У контрольній групі дітей з оцінкою за шкалою Апгар менше 5 балів не виявлено. На п'ятій хвилині життя клінічний стан новонароджених значно покращився: з оцінкою 8 - 10 балів за шкалою Апгар у першій групі було 98,1 %, в другій - 83,8 % і в третій - 88,1 %, достовірність різниці між групами 2 і 3 та контрольною становила p<0,001. Загалом у легкому ступені асфіксії народилось: у першій групі 3 (5,8 %), у другій -21 (14,2 %) дитина і в третій - 3 (7,1 %). У середньому ступені асфіксії в другій групі народилось 6 (4,1 %) немовлят, в третій - 2 (4,8 %). В стані тяжкої асфіксії народилося 2 (1,4 %) дітей другої групи і 1 (2,4 %) дитина з 3-ї групи. У контрольній групі серед новонароджених середньої і тяжкої асфіксій не виявлено.

З метою зниження частоти виникнення багатоводдя та ускладнень вагітності, до яких воно може призвести, необхідно дотримуватись вже розроблених методів профілактики й удосконалювати їх у подальшому, враховуючи нові дані про етіологію та патогенез багатоводдя. Профілактика багатоводдя полягає у виділенні контингенту жінок із підвищеним ризиком розвитку багатоводдя та в подальшому ретельному спостереженні за перебігом вагітності, що включає контроль за вагою тіла, приростом висоти стояння дна матки та обводу живота, а також ультразвуковий моніторинг стану плода і плаценти, об'єму НПВ.

Ретельно проаналізувавши акушерсько-гінекологічний, соматичний анамнез вагітних із багатоводдям, ми виділили фактори ризику, які були згруповані за даними перебігу вагітності, акушерського і соматичного анамнезів. Оцінка ознаки від „1” до „3” балів відповідала ступеню достовірної відмінності її прояву у вагітних із багатоводдям порівняно з вагітними із нормальною кількістю НПВ (табл. 3).

Таблиця 3 Фактори прогнозування ризику розвитку багатоводдя під час вагітності

У процесі динамічного спостереження за перебігом вагітності, пологів у жінок, які в комплексній терапії отримували реосорбілакт і Нью В-Н-С, нами виявлено більш сприятливий перебіг вагітності та пологів у порівнянні із вагітними, які отримували препарати базової терапії багатоводдя. Комплексна терапія значно зменшувала ризик внутрішньоутробної гіпоксії плода, не давала побічних реакцій і ускладнень. Вищенаведені результати дозволяють рекомендувати запропонований метод лікування багатоводдя до впровадження в клінічну практику.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі теоретично узагальнено і наведено нове вирішення наукового завдання - зниження акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних із багатоводдям шляхом удосконалення методів діагностики, лікування та акушерської тактики на підставі оцінки результатів клініко-лабораторних, біохімічних, морфологічних досліджень та розробки і впровадження комплексу медикаментозної корекції виявлених порушень.

1. До факторів ризику виникнення багатоводдя слід віднести: обтяжений акушерсько-гінекологічний (4,3 % - непліддя, 3,95 % - розлади менструального циклу, 2,8 % - три і більше аборти), соматичний (6,3 % - гастродуоденіт, 2,8 % - холецистит) анамнези та ускладнення перебігу даної вагітності (загострення екстрагенітальної патології - 6,7 %, хронічна плацентарна недостатність - 67,6 %, гіпоплазія плаценти - 26,5 %, урогенітальні інфекції - 22,9 %, гіпоксія плода - 17 %, гіпотрофія плода - 2,8 %), котрі призводили до зростання відсотка аномалій пологових сил (14,7 %), передчасного відходження навколоплідних вод (16,3 %), інтранатальної гіпоксії плода (22,1 %) та кесаревого розтину (29,5 %). Серед збудників генітальної інфекції достовірно частіше виявляли хламідії (16,2 %), патогенні стафілококи (11,9 %) та трихомонади (6,3 %). У більшості випадків помірного ідіопатичного багатоводдя спостерігалось народження здорових немовлят із масою тіла більше 4000 г, що можна розцінювати, як фізіологічне явище при великому плоді.

2. При багатоводді активізуються процеси перекисного окислення ліпідів на тлі пригнічення системи антиоксидантного захисту, що супроводжується збільшенням рівнів дієнових кон'югат (8 %), малонового диальдегіду (28 %) та зниженням вмісту каталази (43 %), церулоплазміну (20,5 %) і насиченості трансферину залізом (37,3 %).

3. Вагітність ускладнена багатоводдям супроводжується дисбалансом у розподілі есенціальних мікроелементів у системі „мати-плацента-амніон-плід”. Концентрація заліза в усіх досліджуваних середовищах знижувалась: у плодових оболонках на 50,2 %, плаценті - 45,2 %, амніотичній рідині - 42,4 %, крові вагітних - 28,8 %, пуповинній крові - 24,5 %. Вміст міді у всіх середовищах знижувався, крім зростання в пуповинній крові на 40 %. Вміст цинку в амніотичній рідині зростав більш ніж у два рази, при одночасному зниженні в інших досліджуваних середовищах. У вагітних із багатоводдям вміст кобальту понижується. Для марганцю характерне зростання концентрації в плодових оболонках (на 17,6 %), в амніотичній рідині (на 86,3 %) та зниження у цільній крові, крові з пуповини і плаценті.

4. При доношеній вагітності, ускладненій багатоводдям в амніотичній рідині зростає вміст загального білка (86,9 %) та білірубіну (123,8 %) і знижується - сечовини (53,4 %) та креатиніну (42,4 %). Концентрація глюкози достовірно не змінюється.

5. Первинні розлади гемодинаміки при багатоводді виникають у матково-плацентарній ланці, що проявляється зростанням якісних показників кровоплину (систоло-діастолічного відношення, пульсаційного індексу, індексу резистентності) в матковій артерії та артерії пуповини. У вагітних із різким багатоводдям (6 %) відмічалось порушення кровоплину і в плодово-плацентарній ланці.

6. Морфологічне дослідження послідів вагітних із багатоводдям вказує як на гіперпродукцію амніотичної рідини (підвищена складчастість плацентарного епітелію, розширені міжклітинні канали, вакуолізація епітеліоцитів), так і на порушення її резорбції (велика кількість вторинних атрофованих ворсин в гладкому хоріоні, набряк і порушення мікроциркуляції в децидуальній оболонці). Активація перекисного окислення ліпідів веде до порушення мікроциркуляції в тканинах плаценти та плодових оболонках. На ультраструктурному рівні відмічалась дезорганізація внутрішньоклітинних органел.

7. Використання препаратів реосорбілакт та Нью В-Н-С у комплексному лікуванні вагітних із багатоводдям нормалізує показники кровоплину в системі „мати-плацента-плід”, відновлює окисно-антиоксидантний гомеостаз, усуває дисбаланс мікроелементів, що позитивно впливає на стан плода, перебіг вагітності та пологів.

Практичні рекомендації

1. Жінки групи ризику виникнення багатоводдя повинні проходити підготовку на етапі планування вагітності та отримувати профілактичне лікування (полівітаміни з мікроелементами, антиоксиданти, санацію вогнищ інфекційного процесу в організмі) ще до вагітності. Під час вагітності вони вимагають подальшого ретельного спостереження, яке включає контроль за динамікою приросту обводу живота та висоти стояння дна матки, за показаннями медико-генетичне консультування та додаткове ультразвукове обстеження.

2. Всіх вагітних з багатоводдям необхідно обстежувати на наявність генітальної інфекції.

3. З метою прогнозування ступеня важкості перебігу багатоводдя та оцінки ефективності його лікування в комплекс клініко-лабораторних досліджень вагітних із багатоводдям рекомендується включати визначення вмісту початкових і кінцевих продуктів перекисного окислення ліпідів та активності металоферментів антиоксидантної системи захисту. Показники вмісту мікроелементів у крові вагітних доцільно застосовувати для оцінки стану плода та прогнозування затримки внутрішньоутробного розвитку.