Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

14.01.01 - акушерство та гінекологія

УДК[618.17+618.17-053.2] - 06:616-056.52-084

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Автореферат

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ПАТОЛОГІЇ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРІОДУ У ДІВЧАТ, НАРОДЖЕНИХ ІЗ ЗАТРИМКОЮ ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ

ДАНКОВИЧ НАТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професорВдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти: член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Маркин Леонід Борисович, Львівський Національний медичний університет ім. Данили Галицького МОЗ України, зав. кафедри акушерства та гінекології №2;

доктор медичних наук Корнацька Алла Григорівна, Інститут педіатріїї, акушерства та гінекології АМН України, науковий співробітник відділення планування сім'ї та статевого розвитку дітей і підлітків;

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “_17_”_червня_ 2005 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України в Центрі охорони здоров'я матері і дитини Київської області (за адресою 04107, м. Київ, вул. Багговутовська, 1; Київський обласний центр охорони здоров'я матері та дитини, 9 поверх, аудиторія).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9) Автореферат розісланий “_14_”_травня_ 2005 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Репродуктивне здоров'я дівчат і дівчаток є основою нормальної демографічної ситуації в країні. В останні роки розвиток дитячої і підліткової гінекології має дуже важливе значення, тому що саме в пубертатному періоді закладається основа можливої гінекологічної і соматичної захворюваності (Ю.А. Гуркин, 1993; В.Ф. Коколина и соавт., 1997; Л.А. Матыцина и соавт., 1997).

Серед різних проблем сучасного акушерства затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) плода є однією з найактуальніших. Це обумовлено ростом екстрагенітальної патології, несприятливим впливом екологічних факторів, збільшенням частоти інтраамніального інфікування та ін. (Ю.А. Гуркин, 1994; 1997; В.И. Краснопольский и соавт., 1998). Народження дітей з низькою масою тіла часто супроводжується гіпоксичними ушкодженнями, відхиленнями в постнатальній адаптації, порушеннями захисно-пристосувальних механізмів і ін. (А.А. Зелинский и соавт., 2001; А.В. Телунц, 2001). На думку провідних спеціалістів країни (Л.А. Матыцина и соавт., 1997; И.Б. Вовк и соавт., 1999; А.А. Зелинский и соавт., 2001) у своєму наступному розвитку такі діти схильні до ендокринопатій, імунодефіцитних станів, відхиленням у нервово-психічному статусі.

В останні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі (Ю.А. Гуркин, 1997; В.Ф. Коколина и соавт., 1997; В.И. Краснопольский и соавт., 1998) все частіше піднімається питання про наявність взаємозв'язку між розвитком акушерської патології в матері і станом репродуктивного здоров'я дівчат і дівчаток. У той же час, у сучасній літературі маються лише поодинокі публікації (А.В. Телунц, 2001) по фізичному та статевому розвитку дівчат, що народилися з ЗВУР плода. Хоча тут можна припустити про виявлення визначених закономірностей, що дозволять розширити наявні дані про патогенез патології пубертатного періоду і науково обґрунтувати необхідність зміни алгоритму спостереження за такими дівчатами.

Все вищевикладене явилось для нас підставою до проведення дійсного наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”, номер державної реєстрації: 0101 U007154.

Мета та завдання дослідження. Мета дослідження - знизити частоту і ступінь вираженності патології пубертатного періоду у дівчат, що народилися з ЗВУР на основі вивчення нових аспектів патогенезу патології пубертатного періоду, а також розробки і впровадження алгоритму прогностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були поставлені такі задачі:

Провести порівняльний аналіз фізичного, розумового і статевого розвитку дівчат, що народилися без і з ЗВУР.

Матеріал та методи дослідження. Відповідно до мети і завдань дійсного наукового дослідження було проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 300 дівчат пубертатного періоду, що були розділені на три групи: контрольна група - 100 соматично здорових дівчат, які народилися через природні пологові шляхи від матерів без акушерської і екстрагенітальної патології; І група - 100 дівчат, які народилися з ЗВУР і одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; ІІ група - 100 дівчат, які народилися з ЗВУР, у яких використано запропонований нами диференційований підхід до корекції патології репродуктивної системи.

На першому етапі проведених досліджень (вік дівчат до 12 років) були вивчені порівняльні аспекти клінічного перебігу раннього пубертатного періоду й основні функціональні і лабораторні показники. На другому етапі (вік від 12 до 14 років) була оцінена по тим же критеріям ефективність загальноприйнятих і запропонованих лікувально-профілактичних заходів.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи містили в собі такі моменти: вітамінотерапія (Є, С, фолієва кислота); фізіотерапія (ендоназальний електрофорез з віт. В1) і біостимулятори (екстракт алое, склоподібне тіло, гумізоль) (Ю.А. Гуркин и соавт., 2002).

Початком проведення запропонованих лікувально-профілактичних заходів вважали вік дівчат 12 - 12,5 років, що передує початку менструальної функції по Київському регіону на 3-6 місяців.

Диференційований підхід до корекції патології репродуктивної системи складався з таких аспектів:

1. При варіанті ЗВУР плода гіпоксичного генезу використовували: Коензим композитум одна ампула 2 рази на тиждень перші 5 тижнів, а потім 1 раз на тиждень з 6 по 10 тиждень; Траумель С одна таблетка 3 рази в день один місяць; Лімфоміазот 10 крапель 3 рази в день один місяць; Галіум-Хеель по 10 крапель 3 рази в день 1 місяць.

2. При варіанті ЗВУР плода на фоні інтраамніального інфікування: Енгістол 1 таблетка 3 рази в день 1 місяць; Лімфоміазот 10 крапель 3 рази в день один місяць; Галіум-Хеель по 10 крапель 3 рази в день 1 місяць.

3. При поєднаному варіанті ЗВУР плода (поєднання інтраамніального інфікування і гіпоксичного компонента) використовували: Лімфоміазот 10 крапель 3 рази в день 1 місяць; Галіум-Хеель по 10 крапель 3 рази в день 1 місяць; Коензим композитум одна ампула 2 рази на тиждень перші 5 тижнів, а потім 1 раз на тиждень з 6 по 10 тиждень; Траумель С одна таблетка 3 рази в день один місяць; Енгістол 1 таблетка 3 рази в день 1 місяць.

4. При наявності супутньої соматичної захворюваності додатково до вищеописаних моментів використовували: Гепар композитум 1 ампула 1 раз на тиждень на курс 5 ампул (при захворюваннях печінки); Хепель по 1 табл. 3 рази на день протягом 1 місяця (при патології жовчного міхура); Тиреоідеа композитум 1 амп. 1 раз на тиждень, на курс 5 ампул (при тиреоїдній патології); при захворюваннях шлунково-кишкового тракту - Нукс-вомика гоммакорд по 10 крапель в день - 1 місяць; Мукоза композитум 1 амп. в/м 2 рази на тиждень на курс 5 ампул.

Для оцінки отриманих клінічних результатів проаналізовано основні особливості перебігу вагітності і пологів, а також стан дівчат при народженні і перебіг раннього неонатального періоду в порівняльному аспекті.

Оцінка ступеня фізичного розвитку містила у собі такі параметри: вимір росту (Р); маси тіла (М); окружності грудної клітини (ОГК) і розміри тазу; обчислення масо-ростового індексу (МРІ), що склав М (кг): Р (м2); вимір окружності талії, стегна на рівні великого вертіла, окружності гомілковостопного суглоба, окружності променево-зап'ястного суглоба; довжини нижньої кінцівки від великого вертіла стегна до підлоги; довжини гомілки від вертіла малої гомілкової кістки до підлоги; відстань від остистого відростка сьомого шийного хребця до верхнього краю вирізки грудини. Морфотипіювання по морфограмі проводиться за загальноприйнятими методиками (В.Ф. Коколина, 1998).

Статевий розвиток оцінювався на підставі послідовності появи і вираженості повторних статевих ознак. Рівень статевого розвитку дівчат позначається формулою МаРАхМе, що включав такі показники: розвиток молочних залоз (Ма); лонне оволосіння (Р); пахвове оволосіння (Ах) і вік менархе (Ме). У кожному показнику статевої формули розрізняють декілька ступенів. Коефіцієнт перерахунку в балах: Р - 0,3; Ах - 0,4; Ме - 2,1; Ма - 1,2 (Е.И. Плехова, 1990; П.А. Чумаченко и соавт., 1991).

З метою вивчення особливостей становлення і характеру менструальної функції з'ясовували вік і сезонність Ме, час її стабілізації, регулярність, тривалість менструального циклу, інтенсивність і болючі відчуття. Середній Ме для Київського регіону України складає 12,80,1 років.

Ступінь розвитку внутрішніх статевих органів визначали за допомогою ультразвукового дослідження апаратом „Philips - Sonodiagnost - 360” и „Philips-ATL-HDI-4000” із використанням трансабдомінального датчика 3,5 m. Проведені такі ехографічні виміри: довжина, ширина, передньо-задній розмір, товщина передньої і задньої стінок, довжина шийки матки, розмір М-ехо, довжина, ширина і товщина яєчників із підрахунком кількості жидкостних включень у фолікулінову і лютеїнову фазу менструального циклу. Всім дівчатам проводили ехографію щитовидної і молочних залоз (Г.А. Ушакова и соавт., 1996).

У всіх обстежуваних вивчався стан очного дна і кольорових полів зору, проводився вимір артеріального тиску, рентгенологічне дослідження черепа в 2-х проекціях (турецьке сідло). При підозрі на органічне ушкодження гіпоталамо-гіпофізарної області проводилася комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія головного мозку.

Функціональний стан гіпофіза, щитовидної залози, надниркових залоз і яєчників визначали в першу (5-8 день) і в другу (21-25 день) фази менструального циклу радіоімунологічним методом із визначенням таких показників у плазмі крові: естрадіол (Е); прогестерон (ПГ); тестостерон (ТС); фолікулостимулюючий гормон (ФСГ); лютеїнізуючий гормон (ЛГ); пролактин (Прл); кортизол (К); тиреотропний гормон (ТТГ); трийодтиронин (Тз) і тироксин (Т4) (Е.М. Вихляева и соавт., 1997). Для більш глибокої оцінки тиреоїдного статусу досліджували показники антитиреоїдного імунітету: антитіла (АТ) до тиреоглобуліну (ТГ) та тиреоїдної пероксидази (ТПО) (Е.М. Вихляева и соавт., 1997).

Для оцінки системного імунітету вивчали наступни показникі: СД3+ - антигени Т-лімфоцитів, які відповідають поряд з фагоцитами за імунну відповідь у запальному процесі; СД4+ - ідентифікаційні маркери Т-хелперів/індукторів; СД8+ - поверхневі маркери субпопуляцій Т-супресорів /кілерів; СД4+/СД8+ - імунорепепторний індекс - розмір хелперно-супресорного співвідношення; СД16+ - ідентифікаційні маркери Т-кілерів; СД20 - ідентифікаційні маркери В-лімфоцитів; - СД23+ - ідентифікаційні маркери В-“активних”-ліфоцитів (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).

З метою вивчення деяких біохімічних показників, що відображають стан білкового, жирового, вуглеводного і мінерального обмінів в організмі дівчат, проведений аналіз вмісту загального білка, альбуміну, триглицеридів, холестерину, сечовини, АЛТ, лужної фосфатази, глюкози, кальцію, калію, магнію і фосфору (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).

З метою діагностики вірусної інфекції (ЦМВ і РГІ) використовували метод імуноферментного аналізу (ІФА), полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та імунофлюоресцентної мікроскопії (Кругликов В.Т., 1998; Анохин В.А., 1999). Матеріалом для дослідження служили: венозна кров, змиви з зовнішніх статевих органів, піхви, сеча та слина.

Для оцінки розумового розвитку протягом перших трьох років використовували методику КАТ-КЛАМС, запропоновану агенством США по інтернаціональних зв'язках, відділенням розвитку дітей Норфолк. Ця методика є уніфікованою системою, подібною із системою Baley (MDI), що дозволяє проводити оцінку дітей з обліком скорегованого віку. Досліджуються наступні ознаки: рухова активність, розвиток мови, пізнавальні навички. Визначається загальний показник - коефіцієнт розвитку (КР), що представляє процентне відношення віку дитини, по факту виконання запропонованих завдань, до його паспортного віку. Застосовувалася адаптована методика виміру рівня інтелекту по Векслеру (Wechsler pre-shool), що представляє 9 субтекстів, що включають вербальну і невербальну шкали з підраховуванням коефіцієнт інтелекту (IQ) (Г.А. Ушакова и соавт., 1996).

Визначальне значення психоемоційної сфери в дисфункції неспецифічних систем мозку (Г.А. Ушакова и соавт., 1996) обумовило актуальність дослідження емоційно-особистісних порушень дівчат, народжених із ЗВУР. Як формалізовану методику для порівняльної характеристики психічного стану й особливостей особистості і їхньої кількісної оцінки в клінічній медицині широке поширення одержало багатобічне дослідження особистості (БДО), що представляє собою російську модифікацію Міннесотського анкетного тесту (ММРІ), модифікованого Ф.Б. Березиним і ін. (Г.А. Ушакова и соавт., 1996). Реактивна й особистісна тривожність досліджувалися за методикою Ч. Спілбергера в модифікації Ю.Л. Ханіна (Г.А. Ушакова и соавт., 1996).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (1999) з використанням персонального комп'ютера. Статистичне опрацювання досліджуваного матеріалу включало опрацювання всієї бази даних із частотним аналізом поряд із дискретними і беззупинними значеннями (N, M ± m, д, мінімальні і максимальні значення, асиметрія й ексцес). Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст'юдента та Фішера, а також додатково непараметричними методами (за критерієм Ван Дер Вардена) для рядів із розподілом, відмінним від нормального. Аналіз взаємозв'язків між явищами проводився з розрахунком коефіцієнта кореляції r і кореляційного відношення - t. Для виявлення ступеня спряженості між антропометричними ознаками, що варіюють, матері і новонародженого був використаний метод кореляційного аналізу, що дозволяє визначити силу і тісноту зв'язку між цими показниками, а також її спрямованість. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”. Для створення комп'ютерної експертної оцінки системи перспективного прогнозування патології пубертатного періоду використовувалася технологія нейросіткових медичних експертних систем.

Результати досліджень та їх обговорення. Як свідчать дані сучасної літератури (И.Б. Вовки соавт., 1992; И.И. Гребешкова, 1998; Э.Б. Яковлева и соавт., 1999; Ю.А. Гуркин, 2000), в генезі патології пубертатного періоду істотну роль відіграють особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності, пологів і неонатального періоду. Відповідно до отриманих нами результатів, у матерів дівчат І і ІІ групи частіше інших зустрічалися серцево-судинні захворювання (І група - 30,0 % і ІІ - 33,0 %); тиреоїдна патологія (І група - 26,0 % і ІІ - 23,0 %); захворювання шлунково-кишкового тракту (І група - 24,0 % і ІІ - 25,0 %) і хвороби нирок (І група - 20,0 % і ІІ - 22,0 % відповідно). При оцінці клінічного перебігу гестаційного періоду необхідно відзначити наявність у матерів дівчат основних груп ФПН у всіх спостереженнях, що є обов'язковим критерієм добору пацієнток для даної наукової праці. Додатково до цього в цих же групах відзначено високий рівень анемії вагітних (І група - 53,0 % і ІІ - 50,0 %) і прееклампсії різного ступеня тяжкості (І група - 26,0 % і ІІ - 30,0 %).

Отримані результати є досить переконливою підставою для більш детального вивчення основних особливостей ФПН у матерів дівчат І і ІІ груп. Так, згідно з отриманими даними в генезі цього ускладнення переважає екстрагенітальна патологія (І група - 46,0 % і ІІ - 48,0 %) у порівнянні з інтраамніальним інфікуванням (по 30,0 % у кожній групі) і ендокринною неплідністю (І група 24,0 % і ІІ - 22,0 % відповідно). По термінах розвитку порушень у системі мати-плацента-плід у половині випадків (І група - 50,0 % і ІІ - 46,0 %) вони розвивалися після 33 тиж., трохи рідше в 29-32 тиж. (І група - 32,0 % і ІІ - 34,0 %) і до 28 тиж. (І група - 18,0 % і ІІ - 20,0 % відповідно). Основним проявом порушень функціонального стану фетоплацентарного комплексу в обох групах є ЗВУР (І група - 88,0 % і ІІ - 90,0 %). Значно рідше зустрічалися мало- (І група - 16,0 % і ІІ - 18,0 %) і багатоводдя (І група - 18,0 % і ІІ - 20,0 % відповідно). Аналізуючи представлені дані слід зазначити перевагу компенсованих і субкомпенсованих форм порушень у системі мати-плацента-плід, на що також вказують ряд авторів (Г.М. Савельева и соавт., 1991).

На думку провідних неонатологів і педіатрів (В.Ф. Коколина и соавт., 1996; М.В. Медведев и соавт., 1998; Е.Б. Кравец и соавт., 2000) особливої уваги заслуговує стан новонароджених саме при народженні. Так, якщо в контрольній групі асфіксія новонароджених, в основному легкого ступеня, мала місце тільки в 6,0 % спостережень, а родова травма - в одиничних випадках (2,0 %), то в основних групах дані параметри були набагато вище. У першу чергу це стосується основних клініко-лабораторних проявів внутрішньоутробного інфікування (І група - 30,0 % і ІІ - 31,0 %) і асфіксії новонароджених (І група - 20,0 % і ІІ - 23,0 %). Крім того, тут варто вказати на істотну частоту постгіпоксичної енцефалопатії (І група - 16,0 % і ІІ - 20,0 %) і родової травми (І група - 10,0 % і ІІ - 11,0 %). Не можна скидати з рахунків і наявність при народженні у дівчат основних груп гіпербілірубінемії (І група - 6,0 % і ІІ - 7,0 %) і геморагічного синдрому (І група - 5,0 % і ІІ - 6,0 % відповідно). Досить важливою є і достовірна різниця маси тіла новонароджених контрольної (3241,1±124,1 г) і основних груп (І група - 2724,3±74,1 г і ІІ - 2653,1±72,8 г; р<0,05) на фоні незміненої довжини тіла (50-51 см).

Отже, як показали результати попередніх досліджень, дівчата, народжені від матерів з ФПН, вже при народженні мають істотний рівень патологічних змін як гіпоксичного, так і інфекційного характеру. Надалі, це, безумовно, значно впливає на характер фізичного і розумового розвитку, а також на формування і становлення репродуктивної функції.

При оцінці основних аспектів розвитку дівчат обстежених груп був проведений аналіз найінформативніших критеріїв (Л.М. Сухарева и соавт., 1998; S. Venturoli et al., 1995). Отримані результати свідчать про наявність істотних розходжень між контрольною й основною групами по провідних параметрах. Так, дівчата, народжені із ЗВУР, стали пізніше тримати голівку лежачи й у вертикальному положенні; сидіти, плазувати, стояти і ходити. Особливо наочно ці розходження проглядалися при оцінці початку прорізування перших зубів, що частіше відбувалося в контрольній групі в 6 місяців (66,0 %), а в І і ІІ групах - через 8 місяців (І група - 66,0 % і ІІ - 61,0 %). Аналогічна закономірність відзначена і з боку такого параметра, як вимова перших слів: контрольна група - 1 рік (66,0 %), а І і ІІ групи - 1,5 року (по 46,0 %). Ці результати вказують на деяке відставання у фізичному розвитку дівчат, народжених матерями з ФПН.

Наступні результати фізичного, статевого і психоемоційного розвитку дівчат різних груп представлені також у порівняльному аспекті у віці 12 років, тобто до початку менструальної функції (Ю.А. Гуркин и соавт., 1990; J.C. Jennings et al., 1995), що дозволяє найбільше об'єктивно оцінити стан преморбідного фону.

Аналізуючи основні антропометричні показники дівчат у 12 років варто вказати на наявність достовірних розходжень між контрольною й основною групами по наступних параметрах: М (р<0,05); ОГК (р<0,05); окружність стегна (р<0,05). Відмінною рисою основних розмірів тазу є більш низькі параметри в пацієнток основних груп: D. spinarum (р<0,05); D. cristarum (р<0,05); D. trochanterica (р<0,05) і відповідно C. externa (р<0,05). Відставання розмірів грудної клітки і стегон у поєднанні зі всіма основними параметрами тазу свідчить про негативний вплив ЗВУР плода на фізичне формування дівчат у пубертатному періоді.

Як підтвердження вищеописаних особливостей є результати структури основних морфотипів дівчат у 12 років. Так, якщо в контрольній групі явно переважала нормоскелія (63,0 %), то в основних групах частіше інших зустрічалася макроскелія з відставанням розвитку грудної клітки і тазу (І група - 46,0 % і ІІ - 44,0 %). Крім того, у пацієнток цих же груп звертає на себе увагу і відносно висока частота інтерсексуального (І група - 15,0 % і ІІ - 10,0 %) і інфантильного морфотипів (по 10,0 % у кожній групі), що зустрічалися в контрольній групі в поодинових випадках (3,0 %). При вивченні вікових особливостей розвитку грудних залоз можна відзначити достовірне збільшення середнього віку телархе у дівчат, що народилися від матерів з ФПН (р<0,05). Підтвердженням цього є і співвідношення Ма у 12 років, а також Ах і Рх.

Особливий інтерес представляють дані про порівняльну характеристику соматичної захворюваності дівчат різних груп у 12 років, що є одним з найінформативніших критеріїв (Л.И. Посисеева и соавт., 1997). При цьому, у першу чергу необхідно відзначити істотну різницю між групами в частоті респіраторних вірусних інфекцій (контрольна група - 33,0 %; І - 70,0 % і ІІ - 73,0 %); ЛОР - патології (контрольна група - 29,0 %; І - 66,0 % і ІІ - 55,0 %) і захворювань легень (контрольна група - 26,0 %; І - 54,0 % і ІІ - 63,0 %). Серед інших варіантів соматичної захворюваності варто вказати на високий рівень різних алергійних станів (контрольна - 13,0 %; І - 33,0 % і ІІ - 30,0 %); неврологічної патології (контрольна група - 4,0 %; І - 28,0 % і ІІ - 27,0 %) і дисбактеріозу (контрольна група - 6,0 %; І - 24,0 % і ІІ - 25,0 % відповідно). Не викликає сумнівів той факт, що більш високий рівень соматичної захворюваності у дівчат, що народилися від матерів з ФПН, впливає на формування репродуктивної системи.

У зв'язку з високим рівнем неврологічної патології ми вважали за доцільне більш докладно зупинитися на стані неврологічного і психоемоційного статусу, до вивчення яких в останні роки досить часто прибігають при оцінці клінічного перебігу пубертатного періоду (Е.В. Харченко, 1997). Як вказують отримані дані в пацієнток основних груп спектр різних дизрафічних ознак був досить широким, однак виділити необхідно наступні: плоска стопа (І група - 37,0 % і ІІ - 39,0 %); криловидні лопатки (І група - 33,0 % і ІІ - 31,0 %); сколіоз (І група - 33,0 % і ІІ - 32,0 %); поєднання дизрафічних стигм (І група - 30,0 % і ІІ - 31,0 %) і часткова синдактилія (І група - 27,0 % і ІІ - 28,0 %). Отримані результати погоджуються з попередніми даними про відставання розвитку грудної клітки і тазу у дівчат, народжених матерями з ФПН і підтверджують необхідність вивчення саме цього розділу наукової праці.

При оцінці частоти основних суб'єктивних вегетативних симптомів у обстежених дівчат основних груп у 12 років рівень всіх суб'єктивних симптомів був у кілька разів вище в порівнянні з контрольною групою, однак найбільш висока частота відзначена з боку таких, як болі під ребром при тривалому бігу(І група - 30,0 % і ІІ - 31,0 %); головний біль (І група - 27,0 % і ІІ - 28,0 %); підвищена дратівливість (І група - 21,0 % і ІІ - 23,0 %); прискорене серцебиття (І група - 22,0 % і ІІ - 20,0 %) і болі в животі (І група - 20,0 % і ІІ - 19,0 %). Серед об'єктивних вегетативних симптомів можна вказати на наступні: холодні кінцівки (І група - 27,0 % і ІІ - 25,0 %); швидка зміна кольору шкірних покривів (І група - 24,0 % і ІІ - 25,0 %); підвищення сухожильних рефлексів (І група - 22,0 % і ІІ - 23,0 %); непритомність (І група - 20,0 % і ІІ - 21,0 %); підвищена вологість долонь (І група - 20,0 % і ІІ - 21,0 %) і тахікардія (І група - 19,0 % і ІІ - 20,0 %).

Особливий інтерес представляють дані про сумарну оцінку синдромів ушкодження нервової системи у обстежених дівчат в 12 років, частота яких за даними сучасної літератури зростає щорічно (Л.В. Посисеева и соавт., 1997). Спочатку необхідно відзначити, що в контрольній групі тільки в поодиноких випадках (1,0-2,0 %) зустрічалися синдром розсіяної мікросимптоматики, міатонічний синдром і сидром вегетативної дистонії, що відповідає загальноприйнятим показникам у даній віковій групі (Л.В. Посисеева, 1997). Зовсім іншу картину можна спостерігати в основних групах. Так, у кожному десятому випадку були діагностовані міатонічний синдром (І група - 11,0 % іІІ - 10,0 %); гіпоталамічний синдром (І група - 10,0 % і ІІ - 9,0 %) і синдром розсіяної мікросимптоматики (І група - 10,0 % і ІІ - 9,0 %). Трохи рідше мали місце синдром вегетативної дистонії (І група - 8,0 % і ІІ - 9,0 %) і гіпертензивний синдром (І група - 6,0 % і ІІ - 7,0 %). Всі інші варіанти були, практично, в поодиноких випадках. Отримані дані підтверджують необхідність більш детального досліджень вегетативної нервової системи і проведення відповідної корекції неврологічного статусу дівчат, що народилися із ЗВУР.

Для остаточної оцінки психоемоційного статусу пацієнток були проаналізовані результати психологічного обстеження дівчат в 12 років за методикою Векслера (Е.В. Харченко, 1997). Отримані результати свідчать про перевагу у пацієнток контрольної групи середнього рівня (контрольна група - 82,0 %; І - 68,0 % і ІІ - 65,0 %) у порівнянні зі зниженим (контрольна група - 16,0 %; І - 22,0 % і ІІ - 24,0 %) і межовим (контрольна група - 2,0 %; І - 10,0 % і ІІ - 11,0 % відповідно), що вказує на більш високу психологічну підготовленість до пубертатного періоду дівчат контрольної групи.

Отже, як показали результати початкового етапу нашої наукової праці, дівчата, народжені матерями із ФПН, відстають у фізичному, розумовому і психоемоційному розвитку в порівнянні з контрольною групою. Особливо наочно це проглядається при оцінці морфотипів розвитку, частоти соматичної захворюваності і детальному неврологічному обстеженні.

Для адекватної оцінки стану органів репродуктивної системи, у тому числі й у дівчат, найінформативнішими вважаються ехографічні методи дослідження. Так, при вивченні основних параметрів розмірів матки встановлена наявність достовірного збільшення всіх показників: довжина тіла матки (р<0,05); передньо-задній розмір (р<0,05); ширина матки (р<0,05) і довжина шийки матки (р<0,05). Аналогічна закономірність спостерігалася і при ехографічній оцінці основних розмірів яєчників, що також були достовірно збільшені в порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Аналізуючи особливості дозрівання фолікулів у дівчат у 12 років у дівчат основних груп рідше була відсутня овуляція (контрольна група - 45,0 %; І - 26,0 % і ІІ - 27,0 %), але функціональні кісти мали місце значно частіше (І група - 8,0 % і ІІ - 7,0 % відповідно). Отримані дані свідчать, на наш погляд, про компенсоване збільшення всіх розмірів матки і яєчників у дівчат, народжених матерями з ФПН, що пов'язано з порушеннями ендокринного й імунного гомеостазу.

Виходячи з отриманих розмірів грудних залоз слід зазначити, що всі досліджувані параметри у дівчат основних груп достовірно збільшені в порівнянні з контрольною (р<0,05), але особливо хотілося б виділити виражене збільшення товщини підшкірної жирової клітковини (р<0,001) і товщини ретромамарної жирової клітковини (р<0,001). При оцінці порівняльних показників об'єму щитовидної залози в контрольній групі тільки в 8,0 % випадків відзначене збільшення 1 ступеня. У порівнянні з цим, в основних групах набагато частіше мало місце підвищення об'єму не тільки 1 (І група - 23,0 % і ІІ - 25,0 %), але і 2 (І група - 12,0 % і ІІ - 11,0 %) і 3 ступенів (І група - 5,0 % і ІІ - 4,0 % відповідно). Підтвердженням вищевказаних даних є і результати співвідношення об'єму щитовидної залози до маси тіла дівчат. Збільшення розмірів грудних і щитовидної залози у дівчат, народжених матерями з ФПН, підтверджує наявність дисгормональних і імуносупресивних змін у пацієнток основних груп, що грає не останню роль у розвитку патології пубертатного періоду.

В даний час не викликає сумнівів той факт, що ендокринологічні показники є найінформативнішими в оцінці перебігу пубертатного періоду (Н.Б. Сербенюк та співавт., 2002). Як випливає з отриманих даних між контрольною й основною групами відсутні достовірні зміни з боку наступних параметрів: ФСГ, Прл, К, Т3 і Т4 (р>0,05). Разом з тим, нами констатоване достовірне зниження у дівчат 1 групи вмісту Е (р<0,05) і ПГ (р<0,05) на фоні одночасного збільшення рівня ЛГ (р<0,05) і ТТГ (р<0,05). Отримані результати підтверджують наявність виражених дисгормональних порушень з боку функції яєчників (зниження вмісту Е і ПГ); гіпоталамо-гіпофізарної області (підвищення рівня ЛГ на фоні нормальних показників ФСГ і Прл), а також гіперфункція щитовидної залози (збільшення вмісту ТТГ). Крім того, при вивченні рівня АТ до тканин щитовидної залози нами відзначено істотне зростання показників більш ніж у 10 разів у порівнянні з контрольною групою.

При встановленні взаємозв'язку між ехографічними і ендокринологічними змінами в дівчат, що народилися від матерів з ФПН, нами констатовані порушення функціонального стану основних органів репродуктивної системи (матка, яєчники, грудні і щитовидна залози) у пацієнток основних груп, що є, на нашу думку, несприятливим фоном для розвитку наступної патології пубертатного періоду (Ю.А. Гуркин, 1997; Н.Б. Сербенюк та співавт., 2002). У даному аспекті ми вважаємо за доцільне додаткове вивчення основних показників системного імунітету.

Як наочно свідчать отримані результати зміни системного імунітету в дівчат, що народилися від матерів з ФПН, носять досить виражений характер. Так, у першу чергу варто вказати на достовірне зниження кількості СД3+ (р<0,05); СД4+ (р<0,05); СД16+ (р<0,05) і СД20+ (р<0,05). Крім того, відзначене достовірне збільшення кількості СД8+ (р<0,05) і СД23+ (р<0,05). Ці дані вказують на наявність імунного дисбалансу з боку як клітинного (зниження хелперної субпопуляції і підвищення супресорів), так і гуморального імунітету (зменшення загальної кількості В-лімфоцитів на фоні збільшення кількості „активних” В-клітин). У поєднанні з вищеописаним гормональним дисбалансом такі порушення імуногенезу пояснюють високий рівень соматичної захворюваності і підтверджують наявність несприятливого фону для розвитку наступної патології пубертатного періоду.

У зв'язку з високим рівнем соматичної захворюваності бактеріальної і вірусної етіології ми вважали за доцільне більш детальне вивчення стану мікробіоценозу статевих шляхів і вірусологічного обстеження пацієнток (В.Т. Кругликов, 1998; В.А. Анохин, 1999).

Представлені дані свідчать, що стан мікробіоценозу статевих шляхів у дівчат, що народилися від матерів з ФПН, характеризується зниженням кількості лактобацил (контрольна група - 96,0 %; І - 82,0 % і ІІ - 80,0 %); біфідобактерій (контрольна група - 74,0 %; І - 62,0 % і ІІ - 64,0 %) і молочнокислих стрептококів (контрольна група - 60,0 %; І - 50,0 % і ІІ - 52,0 %) на фоні одночасного збільшення таких мікроорганізмів, як ешерихії (контрольна група - відсутні; І - 5,0 % і ІІ - 4,0 %); протей (контрольна група - відсутні; І - 5,0 % і ІІ - 6,0 %); гриби роду Candida (контрольна група - відсутні; І - 7,0 % і ІІ - 8,0 %); стафілококи (контрольна група - 20,0 %; І - 30,0 % і ІІ - 32,0 %); мікоплазми (контрольна група - відсутні; І - 7,0 % і ІІ - 6,0 %) і уреплазми (контрольна група - відсутні; І - 5,0 % і ІІ - 6,0 %).

При вірусологічному обстеженні дівчат контрольної групи нами отримані негативні результати у всіх випадках. У порівнянні з цим, у пацієнток основних груп діагностована наявність вірусної інфекції в сечі (HSV - 21,0 % і CMV - 13,0 %); у слині (HSV - 25,0 % і CMV - 17,0 %) і в піхвових змивах (HSV - 43,0 % і CMV - 31,0 %). У сироватці крові явно переважали антитіла до Ig G (HSV - 43,0 % і CMV - 33,0 %) у порівнянні з Ig M (HSV - 7,0 % і CMV - 7,0 %), що свідчить про більш високу частоту хронічних форм вірусної інфекції в порівнянні з гострою. Крім того, нами вивчена частота вірусно-бактеріальних контамінацій у обстежених дівчат. Наявність 2 варіантів інфекції (поєднання вірусної інфекції зі штамами стафілокока або уреаплазми) відзначено в 38,0 % випадків у І і в 44,0 % - у ІІ групі. Частота 3 інфекцій (поєднання вірусної інфекції зі штамами стафілокока, уреаплазми і мікоплазми) мала місце трохи рідше (І група - 26,0 % і ІІ - 30,0 % відповідно).

Наявність високого рівня вірусно-бактеріального обсіменіння статевих органів, слини, сечі й АТ в крові у дівчат, народжених від матерів з ФПН, дозволяє порушувати питання про системне ушкодження основних ланок гомеостазу і необхідності їхньої корекції з метою профілактики патології пубертатного періоду, що можна віднести до сучасних підходів для рішення досліджуваної проблеми (Ю.А. Гуркин, 1997).

Таким чином, як наочно свідчать дані першої частини нашого наукового дослідження, дівчата із ЗВУР потребують особливої уваги в плані проведення діагностичних і лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на попередження надалі патології репродуктивної системи і безпечного материнства, що вказує на наявність не тільки медичних, але і соціальних аспектів досліджуваної наукової проблеми.

На наступному етапі нашої наукової праці представлені порівняльні аспекти клінічного перебігу пубертатного періоду у дівчат контрольної групи і пацієнток, народжених від матерів з ФПН і загальноприйнятими лікувальнопрофілактичними заходами, що отримували.

Безумовно, основним варіантом патології пубертатного періоду є патологічне становлення менструального циклу в дівчат груп високого ризику (И.Б. Вовк и соавт., 1999; А.А. Зелинский и соавт., 2001). Отримані нами результати свідчать, що середній вік початку менструальної функції був достовірно вище в пацієнток І групи (р<0,05). Крім того, у більшості дівчат контрольної групи (83,0 %) цикл встановився відразу, а в І групі цей показник був значно нижче (47,0 %). Аналогічна закономірність простежується і при оцінці тривалості менструального циклу, больового синдрому, кількості крові, що втрачається, і тривалості Ме. На нашу думку, представлені дані вказують на споконвічно несприятливий фон по становленню менструальної функції, що в наступному може приводити до розвитку різних порушень менструального циклу і дисгормональних змін (Н.Б. Сербенюк и соавт., 2002).

Порівняльна характеристика основних розмірів тазу дівчат у 14 років свідчить про пропорційне зниження, практично, усіх параметрів на 1-2 см у І групі відносно контрольної. Аналізуючи структуру основних морфотипів пацієнток у 14 років необхідно вказати на перевагу в контрольній групі нормоскелії (60,0 %), а у дівчат, народжених від матерів з ФПН - макроскелії (49,0 %), що порівнянно зі зниженням усіх параметрів тазу пацієнток. При оцінці співвідношення розмірів грудних залоз у цьому ж віці звертає на себе увагу повноцінний їхній розвиток (Ма3), практично, у всіх дівчат контрольної групи (90,0 %) і тільки в 73,0 % спостережень - у І групі. Основною причиною таких розходжень є наявність у кожному п'ятому випадку (22,0 %) недорозвинення грудних залоз (Ма2). Аналогічна закономірність відзначена при аналізі Рх і Ах дівчат контрольної і І груп у 14 років.

Особливий інтерес представляють дані про соматичну захворюваність пацієнток різних груп також у 14 років, взаємозв'язок якої з патологією пубертатного періоду не викликає сумнівів на сучасному етапі (Ю.А. Гуркин, 1997; Л.В. Посисеева и соавт., 1997; И.Б. Вовк и соавт., 1999). Серед основних особливостей контрольної групи можна виділити перевагу дитячих інфекцій (20,0 %) і ЛОР-патології (17,0 %). У порівнянні з цим, у дівчат, що народилися з ЗВУР, крім високого рівня дитячих інфекцій (35,0 %) і ЛОР-патології (29,0 %) відзначена значна частота неврологічної патології (30,0 %) і захворювань шлунково-кишкового тракту (29,0 %). Крім того, практично, у кожному десятому випадку мали місце хвороби легень (13,0 %); серцево-судинної системи (10,0 %) і ендокринна патологія (9,0 %).

Узагальнюючи порівняльні аспекти дівчат різних груп у 14 років необхідно відзначити більш високий рівень патологічного становлення менструальної функції при одночасному зниженні основних параметрів нормального розвитку репродуктивної системи на фоні високого рівня соматичної захворюваності. Отримані результати в 14-літньому віці свідчать про перехід несприятливого фону, що був у 12 років, у початок розвитку патології пубертатного періоду.

У 16-літньому віці антропометричні і морфометричні зміни носять такий же характер, як і в 14 років. Аналізуючи порівняльні аспекти соматичної захворюваності дівчат у 16 років нами відзначені істотні розходження між групами, що полягали в більш високій частоті в І групі дитячих інфекцій (контрольна група - 21,0 % і І - 37,0 %); ЛОР-патології (контрольна група - 17,0 % і І - 33,0 %); неврологічних захворювань (контрольна група - 4,0 % і І - 32,0 %) і хвороб шлунково-кишкового тракту (контрольна група - 7,0 % і І - 31,0 %). В інших випадках розходження між групами носили менш виражений характер. пубертатний патологія менструальний цикл

Відповідно до мети і завдань даного наукового дослідження особливий інтерес представляють дані про патологію пубертатного періоду у дівчат І групи в 14 і в 16 років. Так, сумарна частота різних варіантів пубертатної патології склала в 14 років - 33,0 % і в 16 - відповідно 42,0 %. Рівень різних поєднаних форм також трохи збільшився - з 12,0 % у 14 років до 14,0 % - у 16 років. Порівнюючи між собою основні нозологічні форми варто вказати на явну перевагу порушень менструального циклу (14 років - 18,0 % і 16 - 22,0 %) у порівнянні з запальними захворюваннями геніталей (14 років - 12,0 % і 16 - 15,0 %); патологією грудних залоз (14 років - 10,0 % і 16 - 12,0 %) і гіпоталамічним синдромом (14 років - 5,0 % і 16 - 7,0 % відповідно).