Прогнозування та профілактика патології пубертатного періоду у дівчат, народжених із затримкою внутрішньоутробного розвитку

У даному аспекті ми вважали за доцільне вивчити структуру основних варіантів пубертатної патології, що найчастіше зустрічається (И.Б. Вовк и соавт., 1999). При цьому, у структурі різних порушень менструального циклу переважали два варіанти: гіпоменструальний синдром (14 років - 27,8 % і 16 - 27,3 %) і альгодисменорея (14 років - 27,8 % і 16 - 27,3 %). Трохи рідше мали місце ювенільні маткові кровотечі (14 років - 27,8 % і 16 - 22,7 %) і аменорея первинного і вторинного характеру (14 років - 16,6 % і 16 - 22,7 %). Тільки в останньому випадку були відзначені істотні розходження у віковому аспекті, що обумовлено самим характером патології.

У порівнянні з цим, у структурі запальних захворювань геніталей частіше інших зустрічався вульвовагініт (14 років - 50,0 % і 16 - 46,7 %). Інші варіанти були діагностовані трохи рідше: сальпінгоофорит (14 років - 25,0 % і 16 - 33,3 %); ендометрит (14 років - 16,7 % і 16 - 13,3 %) і пельвіоперитоніт (14 років - 8,3 % і 16 - 16,7 %). У структурі основних патологічних змін з боку грудних залоз всі варіанти були розподілені рівномірно по нозологічних формах і вікових аспектах: гіпоплазія (14 років - 40,0 % і 16 - 33,3 %); гіперплазія (14 років - 30,0 % і 16 - 33,3 %) і мастопатія (14 років - 30,0 % і 16 - 33,3 % відповідно).

Отже, як наочно свідчать отримані дані дівчата, народжені від матерів з ФПН, мають досить високий рівень різних варіантів патології пубертатного періоду. Однією з основних причин такої негативної тенденції є порушення фізичного, психоемоційного і статевого розвитку, що особливо виявляються до 12-літнього віку, коли формується основний фон для клінічного перебігу пубертатного періоду. Разом з тим, для більш глибокого розуміння процесів, що відбуваються, необхідно додаткове комплексне обстеження цих дівчат, з використанням широкого арсеналу сучасних методик.

З огляду на високий рівень неврологічної патології ми вважали за доцільне більш докладно зупинитися на основних особливостях неврологічного і психосоматичного статусу дівчат контрольної і І груп у порівняльному віковому аспекті. Узагальнюючи отримані результати слід зазначити, що у пацієнток І групи переважали міатонічний синдром (10,0 %); синдром розсіяної мікросимптоматики (9,0 %) і гіпоталамічний синдром (8,0 %). Трохи рідше мали місце синдром вегетативної дистонії (5,0 %); гіпертензивний синдром (5,0 %) і синдром мієлодисплазії (4,0 %). Настільки висока частота діагностованої неврологічної симптоматики пов'язана, на нашу думку, з наявними порушеннями фізичного і статевого розвитку, а також з високим рівнем соматичної захворюваності в 14 років.

Додатково до перерахованих вище особливостей нами були проаналізовані і результати психологічного обстеження дівчат різних груп в 14 років за методикою Векслера (Е.В. Харченко, 1997). Відповідно до отриманих результатів середній рівень встановлено у більшості дівчат контрольної групи (92,0 %) і в 78,0 % - у І групі. Ці розходження обумовлені більш високим рівнем у дівчат із ЗВУР зниженого (контрольна група - 6,0 % і І - 12,0 %) і межового рівня (контрольна група - 2,0 % і І - 10,0 % відповідно).

Отже, як свідчать результати додаткового неврологічного і психологічного обстеження дівчат у 14 років, перенесена ЗВУР впливає на розвиток синдромів ушкодження нервової системи і психологічного розвитку, що відіграє істотну роль у розвитку високого рівня патології пубертатного періоду.

З огляду на перераховані вище клінічні особливості ми вважали за доцільне вивчити основні ехографічні зміни органів малого тазу, грудних і щитовидної залоз у порівняльному аспекті в різні вікові періоди (Ю.С. Скородок, 1996). Так, при оцінці розмірів органів малого тазу встановлено, що нормальні розміри матки були у більшості дівчат (95,0 %) контрольної групи в 14 років, при тому, що в І групі цей же показник склав 69,0 %. Такі розходження були обумовлені тим фактом, що в 17,0 % пацієнток І групи розміри матки були збільшені, а в 14,0 % - відповідно зменшені. Нормальні розміри яєчників мали місце набагато частіше в контрольній групі (96,0 %) у порівнянні з основною (72,0 %) за рахунок високого рівня збільшених (15,0 %) або зменшених (13,0 %) розмірів у пацієнток, що народилися від матерів з ФПН. Особливий інтерес представляють дані про дозрівання фолікулів в обстежених пацієнток. Так, у дівчат контрольної групи переважали одиночні фолікули (57,0 %) у порівнянні з множинними (22,0 %) і їхньою відсутністю (21,0 %). На відміну від цього, у І групі частіше мали місце множинні фолікули (37,0 %) і їхня відсутність (32,0 %) у порівнянні з одиничними (28,0 %). Досить несприятливим моментом є і наявність функціональних кіст у І групі в 3,0 % спостережень. Такі розходження свідчать про наявність високого рівня патології пубертатного періоду дисгормонального генезу, що супроводжується змінами розмірів органів малого тазу.

Нормальні розміри грудних залоз були у 97,0 % дівчат контрольної групи й у 88,0 % - відповідно в І групі. Збільшені розміри грудних залоз у пацієнток
І групи були в 8,0 % спостережень, а зменшені - у 6,0 % випадків. Аналізуючи основні розміри щитовидної залози необхідно відзначити, що нормальні показники діагностовані у 96,0 % дівчат контрольної групи й у 86,0 % - у дівчат, народжених від матерів з ФПН. Такі розходження були обумовлені тим фактом, що в 15,0 % випадків розміри щитовидної залози були збільшені, а в 4,0 % - відповідно зменшені.

У наступний досліджуваний термін пубертатного періоду в 16 років істотних розходжень з боку розмірів матки і яєчників у порівнянні з 14-літніми показниками не відзначено. Разом з тим, частота функціональних кіст яєчників до 16-літнього віку збільшилася з 3,0 % до 8,0 %. Основні розміри грудних і щитовидної залоз у 16 років не відрізнялися від таких у 14 років.

Отже, високий рівень патології пубертатного періоду супроводжується істотними ехографічними змінами з боку органів малого тазу, грудних і щитовидної залоз. Якщо з боку матки, яєчників і грудних залоз мають місце рівномірне збільшення або зменшення основних розмірів, то для щитовидної залози в більшості спостережень була характерна її гіпертрофія. Отримані результати є підставою для аналізу додаткових ендокринологічних досліджень.

Сумарна частота дисгормональних порушень у дівчат контрольної групи в 14 років відповідала 8,0 %, що збігається з загальнопопуляційними даними для цієї вікової категорії. На відміну від цього, у пацієнток із ЗВУР сумарний показник склав 36,0 % з незначною перевагою гіперпролактинемії (11,0 %) у порівнянні з гіпер- (9,0 %) і гіпоестрогенією (8,0 %), а також з гіперандрогенією (8,0 %). У 16 років сумарна частота дисгормональних порушень у дівчат контрольної групи знизилася (з 8,0 % до 6,0 %), а в І групі - зросла (з 36,0 % до 46,0 %), причому рівномірно по усіх варіантах: гіперпролактинемія (14,0 %); гіпер- (12,0 %) і гіпоестрогенія (10,0 %), а також гіперандрогенія (10,0 %).

З огляду на високий рівень дисгормональних порушень ми вважали за доцільне оцінити рівень антитілоутворення до тканин щитовидної залози в порівняльному аспекті (Ю.Л. Скородок, 1996). Так, у 14 років у контрольній групі нормальний рівень АТ до ТПО склав 97,0 %, а до ТГ - відповідно 95,0 %. У пацієнток І групи ці параметри були нижче (до ТПО - 88,0 % і ТГ - 84,0 %). В 16 років досліджувані показники в контрольній групі, практично, не змінилися, а в І групі - знизилися (до ТПО - 86,0 % і до ТГ - 80,0 %).

Резюмуючи отримані ендокринологічні результати слід зазначити, що високий рівень порушень менструального циклу у дівчат, народжених від матерів з ФПН, відбувається на фоні значної частоти дисгормональних порушень і підвищеного антитілоутворення до тканин щитовидної залози, що є несприятливим для подальшої репродуктивної функції.

Як було уже відзначено вище, до комплексу проведеного обстеження включені основні показники системного імунітету в порівняльному аспекті з урахуванням фази менструального циклу. При цьому, у 14 років у І фазу менструального циклу порушення системного імунітету у дівчат, народжених із ЗВУР характеризуються достовірним зниженням кількості СД4+ (р<0,05) на фоні одночасного росту кількості СД8+ (р<0,05). У лютеїнову фазу імунні порушення носили більш виражений характер і крім перерахованих вище змін мало місце достовірне зниження кількості СД3+ (р<0,05); СД16+ (р<0,05) і СД20+ (р<0,05) при одночасному рості кількості СД23+ (р<0,05). У наступний досліджуваний термін - 16 років зміни імунного статусу носили більш виражений характер. Так, у І фазу менструального циклу крім достовірного зниження числа СД4+ (р<0,05) і збільшення кількості СД8+ (р<0,05) мало місце додатково і зменшення числа СД16+ (Т-кілери) (р<0,05). В ІІ фазу менструального циклу більш глибокі порушення системного імунітету характеризувалися більш високими цифрами СД23+ (активні В-лімфоцити) (р<0,01).

Отже, патологія пубертатного періоду у дівчат, народжених від матерів з ФПН, розвивається на фоні виражених змін системного імунітету, що диктує необхідність включення спрямованої імунокорекції до комплексу запропонованих лікувально-профілактичних заходів.

У зв'язку з високим рівнем запальних захворювань генітальної і екстрагенітальної локалізації ми вважали за доцільне вивчити основні особливості мікробіоценозу статевих шляхів і вірусологічного статусу в різні вікові категорії (В.Т. Кругликов, 1999). Так, у 14 років у пацієнток І групи мало місце зниження кількості лактобацил (контрольна група - 96,0 % і І - 80,0 %); біфідобактерій (контрольна група - 74,0 % і І - 62,0 %) і молочнокислих стрептококів (контрольна група - 60,0 % і І - 52,0 %) на фоні одночасного росту кількості штамів стафілококів (контрольна група - 20,0 % і І - 26,0 %) і появи тільки в основній групі штамів ешерихій (6,0 %); протея (8,0 %); грибів роду Candida (10,0 %); мікоплазм (10,0 %) і уреплазм (8,0 %). При оцінці результатів вірусологічного обстеження дівчат у цей же термін варто вказати, що у дівчат І групи частота діагностування вірусної інфекції в сечі склала 22,0 % (герпес - 12,0 % і цитомегаловірус - 10,0 %); у слині - 26,0 % (герпес - 15,0 % і цитомегаловірус - 11,0 %) і в піхвових змивах - у 42,0 % (герпес - 25,0 % і цитомегаловірус - 17,0 %). Антитіла до IgG були виявлені в 45,0 % (герпес - 25,0 % і цитомегаловірус - 20,0 %), а до IgM - набагато рідше - 11,0 % (герпес - 5,0 % і цитомегаловірус - 6,0 %). Настільки високий рівень діагностування вірусної інфекції у дівчат основної групи на фоні виражених порушень мікробіоценозу статевих шляхів пояснює значну частоту запальних захворювань геніталей, а також диктує необхідність додаткового вивчення вірусно-бактеріальних контамінацій. При цьому, в І групі частота 2 інфекцій склала 49,0 % з перевагою штамів стафілокока і герпетичної інфекції (20,0 %). 3 види інфекцій були діагностовані в І групі в 37,0 % з переважною наявністю герпес + мікоплазма + уреаплазма (10,0 %).

В 16 років зміни з боку мікробіоценозу статевих шляхів носили, практично, аналогічний характер у порівнянні з 14-літніми даними. Аналогічна закономірність зберігалася і при оцінці вірусологічного обстеження і частоти вірусно-бактеріальних контамінацій.

Отже, дівчата, народжені від матерів з ФПН, складають групу високого ризику щодо розвитку основних варіантів патології пубертатного періоду (порушення менструального циклу, запальні захворювання, патологія грудних залоз і гіпоталамічний синдром). Це відбувається на фоні виражених дисгормональних змін, порушень системного імунітету і підвищеного вірусно-бактеріального обсіменіння статевих шляхів. Загальноприйняті прогностичні і лікувально-профілактичні заходи є недостатньо ефективними, що диктує необхідність їхнього удосконалення з урахуванням отриманих результатів.

Використання комп'ютерних нейронних мереж для рішення задач перспективного прогнозування патології пубертатного періоду у дівчат із ЗВУР являє собою достатньо просту й інформативну технологію (А.П. Минцер, 1999). Технологія створення нейросіткових експертних систем і програмний продукт (програма Statinfo-02 „Neuro-Master”) розроблені й удосконалені на кафедрі медичної інформатики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика під керівництвом професора Мінцера А.П., якому автор виражає глибоку вдячність за допомогу в роботі над цим розділом.

Медичні задачі завжди вирішуються інтуїтивно і мають імовірну відповідь. Навіть самий досвідчений лікар чи навряд скаже, що він упевнений у діагнозі або прогнозі на всі сто відсотків. Тому рішення, прийняті експертними системами, повинні бути імовірними. Не випадково більшість діагностичних систем, заснованих на формальних правилах, не одержали широкого практичного застосування.

Метою даного етапу роботи було створення комп'ютерної нейросіткової експертної системи, ввівши в яку декілька даних про дівчат, лікар міг би одержати імовірний прогноз виникнення патології пубертатного періоду, а також прогноз показників фізичного, статевого і розумового розвитку дівчат.

Під час навчання нейросіткової системи проводиться стандартна процедура мінімізації числа навчальних параметрів, що здійснюється в два етапи окремо для кожної нейросітки.

Після успішного навчання нейросітки проводиться аналіз відносної значимості навчальних параметрів.

Задане число навчальних параметрів із найменшою значимістю (звичайно 1-3) видаляються з навчання шляхом блокування відповідних вхідних синапсів нейросітки, і навчання продовжується.

В результаті застосування процедури мінімізації з 136 початкових навчальних параметрів були залишені 48, на основі яких усі нейросітки змогли навчитися поставленим перед ними задачам. Як очевидно з отриманних даних, найбільш значимими параметрами, від яких залежить виникнення патології пубертатного періоду, є: фетоплацентарна недостатність у матері змішаного генезу; асфіксія тяжкого ступеня; родова травма; постгіпоксична енцефалопатія; геморагічний синдром у ранньому неонатальному періоді; гіпербілірубінемія в ранньому неонатальному періоді; зміни розмірів матки і яєчників у 12 років і гіперпролактинемія в 12 років.

Після формування комплекту навчання нейросіткою була створена комп'ютерна експертна система, що складається з трьох основних блоків: блок введення даних, блок висновку розрахункових параметрів соматотипіювання і блок висновку результатів прогнозу. Всі дані знаходяться в стандартній таблиці форматові Paradox 5.0, що дозволяє берегти інформацію про необмежену кількість пацієнток. У цей запис за допомогою блоку введення первинних даних користувач вносить інформацію про пацієнтку, що була зазначена вище. Натиснувши на панелі кнопку „тест”, користувач може одержати інформацію про прогнозовані експертною системою ускладнення і параметри фізичного розвитку новонародженого. Виведена при тестуванні інформація носити ймовірний характер, тобто система повідомляє користувача, яка, на її думку, можливість того або іншого прогнозованого показника.

Програма була протестована на 100 прикладах дівчат, народжених від матерів з ФПН - ІІ група. Кількість правильних прогнозів щодо патології пубертатного періоду у дівчат, що народилися від матерів з ФПН, в середньому склало 85,96 %. При прогнозуванні параметрів фізичного, статевого, розумового і психологічного розвитку пацієнток припускалися відхилення в межах ±1,5 % по кожному показнику, при цьому правильність прогнозу склала в середньому - 83,95 %.

Широке впровадження представленої методики прогнозування патології пубертатного періоду в дівчат із ЗВУР дозволить підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів.

При оцінці ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів нами був використаний такий же методологічний підхід, як і при аналізі власних результатів.

Особливий інтерес представляють дані про порівняльну характеристику соматичної захворюваності у дівчат різних груп у 14 років. При цьому, на фоні запропонованої нами лікувально-профілактичної методики відбулося істотне зниження частоти дитячих інфекцій (І група - 35,0 % і ІІ - 24,0 %); неврологічної патології (І група - 30,0 % і ІІ - 22,0 %); ЛОР-патології (І група - 29,0 % і ІІ - 21,0 %) і захворювань шлунково-кишкового тракту (І група - 29,0 % і ІІ - 21,0 %). Через 2 роки на фоні запропонованих лікувально-профілактичних заходів відзначено більш низькі параметри захворюваності дитячими інфекціями (І група - 37,0 % і ІІ - 25,0 %); ЛОР-патологією (І група - 33,0 % і ІІ - 22,0 %); неврологічними (І група - 32,0 % і ІІ - 24,0 %) і шлунково-кишковими захворюваннями (І група - 31,0 % і ІІ - 22,0 % відповідно). Сумарна частота інших варіантів екстрагенітальної патології була також істотно нижче в ІІ групі пацієнток.

Безумовно, одним з основних підтверджень ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів є зміна частоти патології пубертатного періоду. Так, у 14 років нам вдалося знизити як сумарну частоту захворювань (І група - 33,0 % і ІІ - 17,0 %), так і різних поєднаних форм (І група - 12,0 % і ІІ -12,0 %). Ці зміни відбулися за рахунок зменшення рівня порушень менструального циклу (І група - 18,0 % і ІІ - 7,0 %); запальних захворювань (І група - 12,0 % і ІІ - 7,0 %) і патологічних змін грудних залоз (І група - 10,0 % і ІІ - 2,0 %) на фоні незмінної частоти гіпоталамічного синдрому (по 5,0 % у кожній групі). Надалі, вже в 16 років розходження між групами стали носити більш виражених характер не тільки по сумарній частоті (І група - 42,0 % і ІІ - 10,0 %), але і поєднаним формам (І група - 14,0 % і ІІ - 4,0 %). Крім зменшення рівня порушень менструального циклу (І група - 22,0 % і ІІ - 4,0 %); запальних захворювань геніталей (І група - 15,0 % і ІІ - 5,0 %) і патологічних змін грудних залоз (І група - 12,0 % і ІІ - 2,0 %), удалося також знизити і частоту гіпоталамічного синдрому (І група - 7,0 % і ІІ - 3,0 % відповідно).

Підтвердженням клінічної ефективності отриманих результатів є дані ендокринологічних досліджень (Е.М. Вихляева и соавт., 1997). Так, вже в 14 років завдяки використанню запропонованих лікувально-профілактичних заходів нам вдалося знизити частоту усіх видів гормональної дисфункції, включаючи гіперпролактинемію (І група - 11,0 % і ІІ - 7,0 %); гіперестрогенію (І група - 9,0 % і ІІ - 5,0 %); гіперандрогенію (І група - 8,0 % і ІІ - 3,0 %) і гіпоестрогенію (І група - 8,0 % і ІІ - 4,0 % відповідно). Надалі, вже в 16 років вищеописана закономірність цілком збереглася убік незначного росту на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів і стабільного рівня при використанні нашої методики.

Результати проведених імунологічних, мікробіологічних і вірусологічних досліджень також підтверджують клінічну ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, проблема патології пубертатного періоду у дівчат, що народилися на фоні ЗВУР, має досить важливе медико-соціальне значення, особливо в плані складності патогенетичних порушень, що відбуваються на рівні ендокринних, імунної систем у поєднанні з мікробіологічними і вірусологічними змінами. Розроблений комплексний підхід на основі використання нової прогностичної методики і поетапної системної і місцевої корекції виникаючих порушень дозволяє поліпшити клінічний перебіг пубертатного періоду, знизити частоту патологічних змін і підготувати репродуктивну систему дівчат до майбутнього материнства. Отримані результати дозволяють нами рекомендувати розроблені методики для широкого використання в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведені дані і нове вирішення наукової проблеми сучасної гінекології - пубертатний період у дівчат, народжених з ЗВУР на основі вивчення клініко-патогенетичних аспектів прогнозування і профілактики патології пубертатного періоду.

1. Частота патології пубертатного періоду у дівчат, народжених від матерів з ФПН, складає в 14 років - 33,0 % і в 16 - 42,0 %, а рівень різних поєднаних форм зростає - з 12,0 % у 14 років до 14,0 % - у 16 років. По основних нозологічних формах переважають порушення менструального циклу (14 років - 18,0 % і 16 - 22,0 %); запальні захворювання геніталей (14 років - 12,0 % і 16 - 15,0 %); патологія грудних залоз (14 років - 10,0 % і 16 - 12,0 %) і гіпоталамічний синдром (14 років - 5,0 % і 16 - 7,0 %).

2. Становлення менструальної функції дівчат із ЗВУР характеризується відстроченим початком (на 0,9 року); низьким рівнем одночасного встановлення циклу (47,0 %); високою частотою больового синдрому (34 %) і тривалості (42 %), а також великою кількістю крові, що втрачається (52 %).У структурі різних порушень менструального циклу переважають гіпоменструальний синдром (14 років - 27,8 % і 16 - 27,3 %) і альгодисменорея (14 років - 27,8 % і 16 - 27,3 %) у порівнянні з ювенільними матковими кровотечами (14 років - 27,8 % і 16 - 22,7 %) і аменореєю первинного і вторинного характеру (14 років - 16,6 % і 16 - 22,7 %). У структурі запальних захворювань геніталей частіше інших зустрічався вульвовагініт (14 років - 50,0 % і 16 - 46,7 %) і рідше: сальпінгоофорит (14 років - 25,0 % і 16 - 33,3 %); ендометрит (14 років - 16,7 % і 16 - 13,3 %) і пельвіоперитоніт (14 років - 8,3 % і 16 - 16,7 %). У структурі основних патологічних змін з боку грудних залоз всі варіанти були розподілені рівномірно по нозологічних формах і вікових аспектах: гіпоплазія (14 років - 40,0 % і 16 - 33,3 %); гіперплазія (14 років - 30,0 % і 16 - 33,3 %) і мастопатія (14 років - 30,0 % і 16 - 33,3 %).

3. Ехографічні зміни з боку органів малого тазу, грудних і щитовидної залоз у дівчат із ЗВУР характеризуються істотним рівнем збільшених (17,0 %) і зменшених (14,0 %) розмірів матки і яєчників (збільшені - 15,0 % і зменшені - 13,0 %); множинних фолікулів (37,0 %) і функціональних кіст (8,0 %). Збільшені розміри грудних залоз зустрічаються в 8,0 % і щитовидної - у 15,0 % випадків; зменшені - відповідно в 6,0 % (грудні залози) і 4,0 % (щитовидна залоза).

4. Порушення ендокринологічного статусу у дівчат, народжених від матерів з ФПН, характеризуються сумарною частотою дисгормональних порушень у 36,0 % пацієнток у 14 років (гіперпролактинемія - 11,0 %; гіперестрогенія - 9,0 %; гіпоестрогенія - 8,0 % і гіперандрогенія - 8,0 %) і в 46,0 % - у 16 років (гіперпролактинемія - 14,0 %; гіперестрогенія - 12,0 %; гіпоестрогенія - 10,0 % і гіперандрогенія - 10,0 %). Порушення тиреоїдного статусу мають місце в 14 років - у 10,0 % і в 16 - у 15,0 %; підвищений рівень антитілоутворення до тканин щитовидної залози складає 28,0 % у 14 років (до ТПО - 12,0 % і до ТГ - 16,0 %) і 34,0 % - у 16 років (до ТПО - 14,0 % і до ТГ - 20,0 %).

5. Зміни системного імунітету у дівчат із ЗВУР в 14 років у І фазу менструального циклу полягають у достовірному зниженні кількості СД4+ (р<0,05) на фоні одночасного росту кількості СД8+ (р<0,05); у лютеїнову фазу крім перерахованих змін має місце достовірне зниження числа СД3+ (р<0,05); СД16+ (р<0,05) і СД20+ (р<0,05) при одночасному росту кількості СД23+ (р<0,05). У 16 років у І фазу менструального циклу крім достовірного зниження кількості СД4+ (р<0,05) і збільшення кількості СД8+ (р<0,05) має місце додаткове зменшення кількості СД16+ (Т-кілери) (р<0,05); у ІІ фазу менструального циклу порушення системного імунітету характеризувалися більш високими цифрами СД23+ (активні В-лімфоцити) (р<0,01).

6. Стан мікробіоценозу статевих шляхів у дівчат, народжених від матерів з ФПН, характеризується в 14 і в 16 років зниженням кількості лактобацил, біфідобактерій і молочнокислих стрептококів на фоні одночасного росту кількості штамів стафілококів і появою штамів ешерихій; протея; грибів роду Candida; мікоплазм і уреплазм.

7. Результати вірусологічного обстеження дівчат із ЗВУР свідчать про високу частоту діагностування вірусної інфекції в сечі - 22,0 % (герпес - 12,0 % і цитомегаловірус - 10,0 %); у слині - 26,0 % (герпес - 15,0 % і цитомегаловірус - 11,0 %) і в піхвових змивах - у 42,0 % (герпес - 25,0 % і цитомегаловірус - 17,0 %). Антитіла до IgG мають місце в 45,0 % (герпес - 25,0 % і цитомегаловірус - 20,0 %), а до IgM - набагато рідше - 11,0 % (герпес - 5,0 % і цитомегаловірус - 6,0 %). Частота діагностування 2 збудників складає 49,0 % з перевагою штамів стафілокока і герпетичної інфекції, 3 - 37,0 % з переважною наявністю герпес + мікоплазма + уреаплазма (10,0 %).

8. Найінформативнішими факторами ризику при прогнозуванні патології пубертатного періоду у дівчат, народжених від матерів з ФПН є: ФПН у матері змішаного генезу; асфіксія тяжкого ступеня; родова травма; постгіпоксична енцефалопатія; геморагічний синдром у ранньому неонатальному періоді; гіпербілірубінемія в ранньому неонатальному періоді; зміни розмірів матки і яєчників у 12 років і гіперпролактинемія в 12 років.

9. Використання запропонованих прогностичних і лікувально-профілактичних заходів у дівчат із ЗВУР дозволяє в 14 років знизити як сумарну частоту патології пубертатного періоду (з 33,0 % до 17,0 %), у тому числі і різних поєднаних форм (з 12,0 % до ІІ - 12,0 %). Також, відбувається зменшення рівня порушень менструального циклу (з 18,0 % до 7,0 %); запальних захворювань (з 12,0 % до 7,0 %) і патологічних змін грудних залоз (з 10,0 % до 2,0 %). В 16 років має місце більш виражене зниження не тільки по сумарній частоті (з 42,0 % до 10,0 %), але і поєднаним формам (з 14,0 % до 4,0 %), а також зменшення рівня порушень менструального циклу (з 22,0 % до 4,0 %); запальних захворювань геніталей (з 15,0 % до 5,0 %); патологічних змін грудних залоз (з 12,0 % до 2,0 %) і гіпоталамічного синдрому (з 7,0 % до 3,0 %).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

І. З метою зниження частоти патології пубертатного періоду в дівчат із ЗВУР необхідно використовувати з 12 років диференційований підхід до корекції патології репродуктивної системи, що складається з таких аспектів:

1. При варіанті ЗВУР плода гіпоксичного генезу використовувати:

- Коензим композитум - 1 ампула 2 рази на тиждень перші 5 тижнів, а потім 1 раз на тиждень з 6 по 10 тиждень;

- Траумель С 1 таблетка 3 рази в день протягом місяця.

- Лімфоміазот 10 крапель 3 рази в день протягом місяць;

- Галіум-хеель по 10 крапель 3 рази в день, 1 місяць.

2. При варіанті ЗВУР плода на фоні інтраамніального інфікування:

- Енгістол 1 таблетка 3 рази в день протягом місяця;

- Лімфоміазот 10 крапель 3 рази в день протягом місяця;

- Галіум-хеель по 10 крапель 3 рази в день протягом місяця.

3. При поєднаному варіанті ЗВУР плода (поєднання інтраамніального інфікування і гіпоксичного компонента) використовувати:

- Лімфоміазот 10 крапель 3 рази в день протягом місяця;

- Галіум-хеель по 10 крапель 3 рази в день, 1 місяць;

- Коензим композитум 1 ампула 2 рази на тиждень перші 5 тижнів, а потім 1 раз на тиждень з 6 по 10 тиждень;

- Траумель С одна таблетка 3 рази в день протягом місяця.

- Енгістол 1 таблетка 3 рази в день, 1 місяць;

4. При наявності супутньої соматичної захворюваності додатково до вищеописаних моментів викристовувати:

- Гепар композитум 1 ампула 1 раз на тиждень на курс 5 ампул (при захворю-ваннях печінки).

- Хепель по 1 таблетці 3 рази в день протягом місяця (при патології жовчного міхура);

- Тиреоідеа композитум 1 амп. 1 раз на тиждень, на курс 5 ампул (при тиреоїдній патології);

- при захворюваннях шлунково-кишкового тракту - Нукс-вомика гоммакорд по 10 крапель в день - 1 місяць; Мукоза композитум 1 амп. в/м 2 рази на тиждень на курс 5 ампул.

ІІ. Для контролю за ефективністю використовуваних лікувально-профілактичних заходів випливає динамічне вивчення найінформативніших клінічних, функціональних і лабораторних методів дослідження.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Данкович Н.О., Федосенко О.В. Особливості гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду // Медико-социальные проблемы семьи. - 2000. - № 2-3. - С. 16-18. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи.

2. Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.О., Бокучава Р.О. Особливості клінічного перебігу гострих запальних захворювань придатків і матки в юних жінок // Буковинський медичний вісник. - 2000. - Т. 4. - № 3. - С. 36-40. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи.

3. Данкович Н.О. Клініко-імунологічні аспекти неспецифичних бактеріальних вульвовагінітів у дівчат // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2000. - № 3. - С. 70-73.

4. Данкович Н.О., Нечидюк А.К., Вегеринський А.Е. Профілактика сальпінгоофоріту і порушень менструального циклу після гострого апендициту, перенесенного в періоді статевого дозрівання // Вісник наукових досліждень. - 2000. - № 4. - С. 70-71. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написані основні розділи.

5. Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.О., Семянів М.В., Палагусинец А.Ю., Марченко А.М. Порівняльні аспекти використання комбінованних гормональних контрацептивів у підлітків // Медико-социальные проблемы семьи. - 2000. - № 4. - С. 12-14. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, набраний клінічний матеріал, виконана статистична обробка отриманих результатів, написані основні розділи.

6. Данкович Н.О. Стан молочних залоз у дівчат-підлітків з порушеннями менструального циклу // Одеський медичний журнал. - 2000. - № 6. - С. 50-52.

7. Данкович Н.О., Палагусинец А.Ю., Бокучава Р.О., Марченко А.М. Взаємозв'язок соматичного статусу і порушень менструального циклу у дівчаток у пубертатному періоді // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - № 2. - С. 80-81. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написані основні розділи.

8. Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.О., Палагусинец А.Ю., Щербинська О.С. Особливості становленія менструальної функції та ендокрінологічного статусу у дівчат, які народилися з крупною масою тіла // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - № 3. - С. 94-96. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написані основні розділи.

9. Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.А. Использование антибиотика юнидокс-солютаб при комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у молодых нерожавших женщин // Здоровье женщины. - 2001. - № 4. - С. 38-40. Дисертант самостійно набирав клінічний матеріал, проводив статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів, підготував статтю до друку.

10. Данкович Н.О. Серцево-судинні та легеневі захворювання у дівчат з порушеннями менструального циклу в пубертатному періоді // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 10. - Кн. 3. - К., 2001. - С. 736-741.

11. Данкович Н.А. Клинико-иммунологические аспекты неспецифических бактериальных вульвовагинитов у девочек. Дифференциальные подходы к лечению // Репродуктивное здоровье женщины. - 2002. - № 1. - С. 71-75.

12. Данкович Н.А. Использование препарата Пимафуцин в лечении вагинального кандидоза у девочек-подростков // Репродуктивное здоровье женщины. - 2002. - № 2. - С. 89-91.

13. Данкович Н.А. Сочетание заболеваний крови и нарушений менструального цикла в пубертатном периоде // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики“. - вип.8. - Київ-Луганськ. - 2002. - С. 80-83.

14. Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.О., Палагусинец Г.Ю. Корекція порушень репродуктивної системи у дівчаток з крупною масою тіла при народженні // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - № 4 - С. 84-88. Здобувачем особисто визначена мета наукової роботи, підібрана та проаналізована наукова література, написані основні розділи.

15. Данкович Н.О. Вплив захворювань крові у пебуртатному періоді на характер становлення менструального циклу // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2003. - вип.12. - кн.3. - С. 188-192.

16. Данкович Н.О. Використання антигомотоксичної терапії для корекції порушень репродуктивної системи у дівчаток групи високого ризику // Зб. наук. пр. Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, „Інтермед”. - 2003. - С. 94-99.

17. Данкович Н.О. Особливості соматичної захворюваності, розумового, псиемоціонального та фізичного розвитку дівчаток, які народилися з затримкою внутрішньоутробного розвитку // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - № 1. - С. 138-141.

18. Данкович Н.А. Клинико-патогенетическое обоснование прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения патологии пубертатного периода у девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 2. - С. 114-118.

19. Данкович Н.О. Перспективне прогнозування патології пубертатного періоду у дівчат із затримкою внутрішньоутробного розвитку // Репродуктивное здоровье женщины 2004. - № 4. - С. 138-141.

20. Данкович Н.А. Профилактика и лечение патологии пубертатного периода у девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - № 6.

21. Данкович Н.О. Нові аспекти патогенезу патології пубертатного періоду у дівчат, які народилися із затримкою внутрішньоутробного розвитку // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2004. - Вип. 13. - Кн. 6. - С. 14-146.

22. Данкович Н.А. Заболевания крови и нарушения менструального цикла в пубертатном периоде // Тез. докл. научн.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. - Здоровье женщины. - 2002. - № 1. - С. 126.

23. Данкович Н.А. Особенности взаимосвязи нарушений менструального цикла и сердечно-сосудистых заболеваний в пубертатном периоде // Тез. докл. научн.-практ. конф. “Актуальные аспекты перинатологии”. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2002. - № 1. - С. 138.

Деклараційні патенти на винахід:

24. Патент № 60190А, затв. 15.09.2003 р., бюл. № 9; МПК 7 А 61В17/42; А61К35/78. Спосіб корекції порушень репродуктивної системи у дівчаток-підлітків, які народилися з великою масою тіла / Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.О.

25. Патент № 60193А, затв. 15.09.2003 р., бюл.№ 9; МПК 7 А61К35/78; А61К35/12; А61К31/00. Спосіб профілактичного лікування патології молочних залоз при порушеннях менструального циклу в пубертатному періоді / Вдовиченко Ю.П., Данкович Н.О.

АНОТАЦІЯ

Данкович Н.О. Прогнозування та профілактика патології пубертатного періоду у дівчат, народжених із затримкою внутрішньоутробного розвитку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2005.

Дисертація присвячена проблемі патології пубертатного періоду у дівчат, що народилися із затримкою внутрішньоутробного розвитку плода. Метою роботи є зниження частоти і ступеня вираженості патології пубертатного періоду у дівчат, які народилися із затримкою внутрішньоутробного розвитку на основі вивчення нових аспектів патогенезу патології пубертатного періоду, а також розробки і упровадження алгоритму прогностичних і лікувально-профілактичних заходів. Встановлені основні фактори ризику, терміни і причини розвитку патології пубертатного періоду: порушень менструального циклу, запальних захворювань, патології грудних залоз і гіпоталамічного синдрому у дівчат, які народилися без і із затримкою внутрішньоутробного розвитку. Вперше встановлені нові патогенетичні аспекти патології пубертатного періоду на основі встановлення взаємозв'язку між клінічним перебігом, ехографічними особливостями, ендокринологічним і імунологічним статусом, а також станом мікробіоценозу статевих шляхів. Все це в сукупності дозволило розробити і упровадити поетапні практичні рекомендації і алгоритм дій лікаря по зниженню частоти патології пубертатного періоду у дівчат, що народилися із затримкою внутрішньоутробного розвитку.

Ключові слова: пубертатний період, затримка внутрішньоутробного розвитку, патологія, прогнозування, профілактика.

Dankovich N.A. Forecasting and preventive maintenance of a pathology pubertate the period at the girls who have been born with a delay of intra-uterine development of a fruit. - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree. Specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecologia. - P.L. Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kyiv, 2005.

The dissertation is devoted to a problem of a pathology pubertate the period at the girls who have been born with a delay of intra-uterine development of a born. The purpose of work is decrease in frequency and a degree of expressiveness of a pathology pubertate the period at girls who were born with a delay of intra-uterine development on the basis of studying new aspects patogenesise pathologies pubertate the period, and also development and introductions of algorithm forecasting and treatment-and-prophylactic actions. Major factors of risk, terms and the reasons developments of a pathology pubertate the period are established: infringements menstrual a cycle, inflammatory diseases, a pathology chest glands and hypotalamic a syndrome at girls who were born without and with a delay of intra-uterine development. For the first time new pathogenetic aspects of a pathology pubertate the period are established on the basis of an establishment of interrelation between clinical current, ehographical features, endocrinological and imunological the status, and also a condition microbiocenosise sexual ways. All this has in aggregate allowed to develop and introduce stage-by-stage practical recommendations and algorithm of actions of the doctor on decrease in frequency of a pathology pubertate the period at the girls who have been born with a delay of intra-uterine development.

Key words: pubertate the period, a delay of intra-uterine development, a pathology, forecasting, preventive maintenance.

Данкович Н.А. Прогнозирование и профилактика патологии пубертатного периода у девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной ступени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена проблеме патологии пубертатного периода. Целью работы является снижение частоты и степени выраженности патологии пубертатного периода у девочек, которые родились с задержкой внутриутробного развития на основе изучения новых аспектов патогенеза патологии пубертатного периода, а также разработки и внедрения алгоритма прогностических и лечебно-профилактических мероприятий. Установлены основные факторы риска, сроки и причини развития патологии пубертатного периода: нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний, патологии грудных желез и гипоталамического синдрома у девочек, которые родились без и с задержкой внутриутробного развития. Впервые установлены новые патогенетические аспекты патологии пубертатного периода на основе установления взаимосвязи между клиническим течением, эхографическими особенностями, эндокринологическим и иммунологическим статусом, а также состоянием микробиоценоза половых путей. Все это в совокупности позволило разработать и внедрить поэтапные практические рекомендации и алгоритм действий врача по снижению частоты патологии пубертатного периода у девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что девочки, рожденные от матерей с фетоплацентарной недостаточностью, на протяжении первого года жизни отстают в физическом и умственном развитии: на 2-3 месяца позже начинают держать головку лежа и в вертикальном положении, а также сидеть, ползать, стоять, ходить и произносить первые слова. Девочки с задержкой внутриутробного развития составляют группу высокого риска, что подтверждается в 12 лет нарушениями антропометрических параметров (снижение веса, окружности грудной клетки и бедер, основных размеров таза); недостаточным оволосением подмышечной и лобковой областей и высоким уровнем соматической заболеваемости (респираторная вирусная инфекция - 72,0 %; ЛОР - патология - 60,0 %; заболевание легких - 58,0 %; аллергические состояния - 32,0 %; неврологическая патология - 28,0 % и дисбактериоз - 25,0 %). Основными неврологическими нарушениями у девочек, рожденных от матерей с фетоплацентарной недостаточностью, являются миатонический синдром (11,0 %); гипоталамический синдром (10,0 %); синдром рассеянной микросимптоматики (10,0 %); синдром вегетативной дистонии (9,0 %) и гипертензивный синдром (7,0 %). Результаты психологического обследования пациенток свидетельствуют о значительной частоте сниженного (23,0 %) и пограничного уровня (11,0 %) в сравнении со средним уровнем (76,0 %) психоэмоционального состояния. Становление менструальной функции девочек с задержкой внутриутробного развития характеризуется отсроченным началом (на 0,9 года); низким уровнем одновременного установления цикла (47,0 %); высокой частотой болевого синдрома (34 %) и длительности (42 %), а также большим количеством теряемой крови (52 %). Частота патологии пубертатного периода у девочек, рожденных от матерей с фетоплацентарной недостаточностью, составляет в 14 лет - 33,0 % и в 16 - 42,0 %, а уровень разных сочетанных форм растет - с 12,0 % в 14 лет до 14,0 % - в 16 лет. По основным нозологическим формам преобладают нарушения менструального цикла (14 лет - 18,0 % и 16 - 22,0 %); воспалительные заболевания гениталий (14 лет - 12,0 % и 16 - 15,0 %); патология грудных желез (14 лет - 10,0 % и 16 - 12,0 %) и гипоталамический синдром (14 лет - 5,0 % и 16 - 7,0 %). В структуре разных нарушений менструального цикла преобладают гипоменструальный синдром (14 лет - 27,8 % и 16 - 27,3 %) и альгодисменорея (14 лет - 27,8 % и 16 - 27,3 %) в сравнении с ювенильными маточными кровотечениями (14 лет - 27,8 % и 16 - 22,7 %) и аменореей первичного и вторичного характера (14 лет - 16,6 % и 16 - 22,7 %). В структуре воспалительных заболеваний гениталий чаще других встречался вульвовагинит (14 лет - 50,0 % и 16 - 46,7 %) и реже: сальпингоофорит (14 лет - 25,0 % и 16 - 33,3 %); эндометрит (14 лет - 16,7 % и 16 - 13,3 %) и пельвиоперитонит (14 лет - 8,3 % и 16 - 16,7 %). В структуре основных патологических изменений со стороны грудных желез все варианты были распределены равномерно по нозологическим формам и возастным аспектам: гипоплазия (14 лет - 40,0 % и 16 - 33,3 %); гиперплазия (14 лет - 30,0 % и 16 - 33,3 %) и мастопатія (14 лет - 30,0 % и 16 - 33,3 %). Эхографические изменения со стороны органов малого таза, грудных и щитовидной желез у девушек с задержкой внутриутробного развития характеризуются существенным уровнем увеличенных (17,0 %) и уменьшенных (14,0 %) размеров матки и яичников (увеличены - 15,0 % и уменьшены - 13,0 %); множественных фолликулов (37,0 %) и функциональных кист (8,0 %). Увеличенные размеры грудных желез встречаются в 8,0 % и щитовидной - в 15,0 % случаев; уменьшенные - соответственно в 6,0 % (грудные железы) и 4,0 % (щитовидная железа).

Ключевые слова: пубертатный период, задержка внутриутробного развития, патология, прогнозирование, профилактика.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ - антитіла;

Ах - пахове оволосіння;

БДО - багатобічне дослідження особистості;

ВПГ - вірус простого герпесу;

ВР - вік розвитку;

Е - естріол;

ЗВУР - затримка внутрішньоутробного розвитку;

ІФА - імуноферментний аналіз;

К - кортизол;

КР - коефіцієнт розвитку;

КТГ - кардіотокографія;

ЛГ - лютеїнізуючий гормон;

М - маса тіла;

Ма - розвиток грудних залоз;

Ме - менархе;

ММРІ - модифікація Міннесотського анкетного тесту;

МРІ - масо-ростовий індекс;

НСГ - нейросонографія;

ОГК - окружність грудної клітини;

ПГ - прогестерон;

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція;

Прл - пролактин;

Р - ріст;

РГІ - рецидивуюча герпетична інфекція;

Рх - лонне оволосіння;

CD3+ - активні Т-лімфоцити;

CD4+ - Т-хелпери;

CD8+ - Т-супресори;

CD16+ - Т-кілери;

CD20+ - В-лімфоцити;

CD23+ - активні В-лімфоцити;

ТГ - тиреоглобулін;

ТПО - тиреоїдна пероксидаза;

ТС - тестостерон;

ТТГ - тиреотропний гормон;

Т3 - трийодтиронін;

Т4 - тироксин;

УЗД - ультразвукове дослідження;

УФО - ультрафіолетове опромінення;

ЦМВ - цитомегаловірус;

ФПН - фетоплацентарна недостатність;

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон;

ХГІ - хронічна герпетична інфекція.

Размещено на Allbest.ru

...