Мікрохірургія ушкоджень периферичних нервів нижніх кінцівок в умовах, несприятливих для регенерації нерва (клініко-експериментальне дослідження)

Актуальність теми. Протягом останнього десятиріччя в розвитку клінічної нейрохірургії спостерігається більш поглиблене вивчення та осмислення патогенезу найпоширеніших нейрохірургічних захворювань, травм та їх наслідків, застосування принципово нових діагностичних комплексів та систем, а також широке впровадженням таких високоефективних хірургічних технологій як, наприклад, реконструктивно-відновна мікрохірургія (Цимбалюк В. І. та співавт. 1998). На жаль, ці досягнення, які дозволили зробити якісний крок у розвитку нейрохірургії, лише у незначній мірі торкнулися такої досить поширеної хірургічної патології, як травматичні ушкодження нервів нижніх кінцівок (Борода Ю. І., 2000.). Саме питання мікрохірургії травматичних ушкоджень нервів нижніх кінцівок, за даними Н. Millesi (2005), у сучасній науковій літературі майже не висвітлені, а окремим питанням патогенезу, діагностики, методам лікування та профілактики практично зовсім не приділяється уваги.

Порівняльний аналіз результатів (L.Dellon, 1998, S.Мсkinnon 1998) подібних операцій на периферичних нервах верхніх та нижніх кінцівок демонструє значну якісну перевагу ефективності операцій на верхніх кінцівках, але причини такого стану не з'ясовані. Це спостерігається у той час, коли травматичні ушкодження нервів нижніх кінцівок зустрічаються за даними різних авторів від 26 до 47% усіх випадків уражень нервів, що й обумовлює актуальність нашого дослідження. Крім того, переважно тільки для нервів нижніх кінцівок, характерні такі патологічні ураження як екстенсивна мультинодулярна шваннома, гангліоми загального великогомілкового нерва, компресія нерва кістою Беккера, які в кожному випадку вимагають індивідуального вибору тактики та лікування (Вrundel К.N.,2002; Реdlazzini М. еt аl., 2002).

Актуальність нашого дослідження, присвяченого мікрохірургії ушкоджень нервів нижніх кінцівок при незадовільних для регенерації умовах, пояснюється неухильним зростанням кількості ушкоджень нервових стовбурів нижніх кінцівок (Борода Ю.І., 2000.) та використанням не завжди адекватних та повноцінних методів їх хірургічного лікування, які не враховують анатомо-функціональних особливостей нижніх кінцівок. (Алексеев Е.Д., 1995, Григорович К.А., та співавт., 1996; Бєлоусов А.Є., 1998, Бєрснєв В.П. та співавт., 1999).

Детальне вивчення цієї патології вказує на зміни у питомій вазі ушкоджень нервів нижніх кінцівок у бік збільшення важких автотранспортних, вогнепальних та спортивних травм, а також на різке зростання кількості хронічних уражень нервових стовбурів при різних проявах їх компресії, при таких обмінних порушеннях як цукровий діабет (Крупаткін А.Й, 2003; Ляпіс М.О., Герасимчук П.О., 2001), при судинних захворюваннях (оклюзійно-стенотичних ураженнях артерій, ангіодисплазії, варикозній хворобі та післятромбофлебітичному синдромі особливо у стадії суб- та декомпенсації кровотоку (Савельєв В.С. та співавт. 2001) . Зростання кількості ушкоджень нервів нижніх кінцівок та їх ускладнень вимагають розширення спектру хірургічних втручань та підвищення їх ефективності, оскільки сьогодні нейрохірурги найчастіше виконують не завжди морфологічно обґрунтовані операції, такі як: невроліз, невральний шов, рідше нейропластику, що не дозволяє досягти позитивних результатів. Крім того, вищенаведені хірургічні втручання, особливо невроліз, часто призводять до рецидивів компресії, а надійні методи їх профілактики сьогодні практично не впроваджені, за винятком кількох робіт з мікрохірургічної трансплантації тканин (Селюк В.М. 1998 ; Галич С.П., 1999). Вимагає розширення застосування додаткових методів діагностики ушкоджень нервових стовбурів нижньої кінцівки, що зазвичай, здебільшого повторюють ті методи, що використовуються при аналогічній патології верхньої кінцівки й не враховують особливостей анатомії, фізіології нижньої кінцівки, виконання властивої тільки їй функції існування в умовах статичного навантаження, артеріальної ішемії та венозної гіпертензії. В спеціальній літературі практично відсутні теоретичні та практичні дані відносно можливості регенерації та функціонування периферичного нерва у незадовільних умовах, немає достатніх експериментальних досліджень, не відпрацьована лікувальна тактика, вибір виду операції здійснюється довільно і вона, як правило, не враховує стану тканин, що оточують ушкоджений нерв. Звідси, як результат, низька ефективність хірургічного лікування та високий рівень інвалідизації хворих. Враховуючи вищенаведені дані, вважали актуальним і доцільним виконання експериментально-клінічного дослідження з невирішених питань мікрохірургії ушкоджень нервів нижніх кінцівок у незадовільних умовах для їх регенерації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні матеріали дисертації є індивідуальними фрагментами планових та пошукових тем, що виконувалися у відділенні нейрохірургії міського Лівобережного консультативно-лікувального нейроцентру Київської міської клінічної лікарні №1 (з грудня 2002 р. - Київського Лівобережного нейроцентру з медичною реабілітацією Київської міської клінічної лікарні №1) згідно договору з Інститутом нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України “Про проведення сумісних наукових досліджень в рамках НДР “Дослідити ефективність лікування хронічних больових синдромів центрального ґенезу за допомогою електростимуляційних систем” протягом 2002-2004 рр., за №№ держреєстрації 0102U003243.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращення результатів хірургічного лікування ушкоджень нервів нижніх кінцівок на основі експериментального, морфофункціонального та клінічного вивчення впливу незадовільних морфологічних, гемодинамічних та загальнообмінних умов на регенерацію їх нервів, створення нових методів реконструктивно-відновної нейрохірургії.

Для досягнення цієї мети вирішували такі задачі:

1. Вивчити та дати критичну оцінку сучасному рівню мікрохірургічного лікування ушкоджень нервів у незадовільних умовах для їх регенерації;

2. Визначити фізіологічні та патологічні стани, що найбільш суттєво впливають на регенерацію нервів нижніх кінцівок;

3. Визначити основні патологічні ланки, що приводять до виникнення незадовільних умов для відновлення нервів нижніх кінцівок;

4. Розробити відповідні моделі та вивчити в експерименті вплив негативних морфологічних, гемодинамічних та загальнообмінних факторів на процеси відновлення нерва;

5. Розробити лікувально-діагностичний алгоритм та техніку операцій при ушкодженнях нервів нижніх кінцівок в умовах незадовільних для їх регенерації.

6. Провести клінічну апробацію розроблених методів реконструктивно-відновних операцій при ушкодженнях нервів нижніх кінцівок.

7. Вивчити безпосередні та віддалені результати мікрохірургічного лікування, визначити їх ефективність щодо відновлення побутової, професійної та соціальної адаптації.

Об'єкт дослідження: діагностика та лікування ушкодження нервових стовбурів нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: хірургічне лікування ушкоджень нервів нижніх кінцівок з урахуванням впливу незадовільних морфологічних, гемодинамічних та загальнообмінних умов.

Методи дослідження: клініко-неврологічне обстеження, сучасні нейрофізіологічні методи, що забезпечують різносторонню оцінку стану нервово-мґязового апарату нижньої кінцівки (ЕНМГ та ЕМГ), доплерографія, визначення гомілково-брахіального індексу, вимірювання підфасціального тиску, цитологічне обстеження відбитка рани, селективна ангіографія, висхідна та ретроградна флебографія, подографія, вимірювання підфасціального тиску та програмована електростимуляція, статистична обробка результатів лікування.

Наукова новизна отриманих результатів. Виділено та розвинуто новий напрямок в реконструктивно-відновній хірургії, а саме, мікрохірургію ушкоджень нервів нижніх кінцівок за незадовільних умов для їх регенерації.

Вперше підкреслено особливості та обґрунтовано виділення кінцівки як органу з особливими, притаманними тільки йому біомеханічними, гемодинамічними та трофічними характеристиками.

Створено адекватні експериментальні моделі для вивчення особливостей регенерації оперованого нерва при його хронічній компресії, при субкомпенсованій артеріальній ішемії, субкомпенсованій венній гіпертензії, гнійному регіональному процесі та при декомпенсованій формі цукрового діабету.

Вперше сформульовано перелік природних та набутих умов, які незадовільно впливали на регенерацію нервів нижніх кінцівок порівняно з аналогічними ушкодженнями нервів верхніх кінцівок.

Теоретично обґрунтована та практично доведена можливість використання жирової тканини як найбільш доцільного біологічного матеріалу для створення оптимальних умов для функціонування оперованого нерва.

Вивчено в експерименті протекторні можливості жирової тканини та розроблено техніку виділення, підготування та трансплантації жирової тканини в зону втручання на нерві.

Розроблено оригінальну методику (патент України №8137. МПК7 А61В17/00) та технічні засоби (патент України №8136. МПК 7 А61М25/00) для захисту оперованого нервового стовбура від рецидиву компресії шляхом його обгортання аспіратом жирової тканини.

Вперше, враховуючи анатомо-фізіологічні особливості нижньої кінцівки запропоновано техніку шва нерва з використанням епіневрального рукава та резекцією внутрішнього епіневрію для досягнення відповідності зрізів нерва і зменшення кількості аутонейротрансплантатів при дефекті нерва (патент України №.9421. МПК 7 А61В17/00 ).

Обґрунтовано включення до переліку мікрохірургічних методів хірургії ушкоджень нервів нижніх кінцівок усунення компартмент-синдрому шляхом фасціотомії.

Розроблено лікувальну тактику при незадовільних умовах для регенерації нерва, в основу якої покладено принцип досягнення стійкої компенсації патологічного процесу та обов'язкового застосування методів профілактики післяопераційних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Створено новий напрямок в реконструктивно-відновній хірургії, а саме мікрохірургію ушкоджень нервів нижніх кінцівок при різноманітних умовах для їх регенерації.

Розроблено діагностично-лікувальний алгоритм при ушкодженні периферичних нервів нижньої кінцівки, який відповідає її анатомо-функціональній структурі.

В діагностичний комплекс при ушкодженнях нервів нижніх кінцівок при незадовільних умовах для регенерації включені, окрім традиційних методів, такі методики як селективна ангіографія, висхідна та ретроградна флебографія, подографія, вимірювання підфасціального тиску та програмована електростимуляція, що значно розширило та обґєктивізувало дані обстеження.

Розроблено та впроваджено методи мікрохірургічного лікування ушкоджень змішаних та чутливих нервів з урахуванням звичайних та погіршених умов для відновлення. Зважаючи на це, до мікрохірургічних втручань на периферичних нервах з урахуванням їх анатомо-функціональних особливостей включені нові методи: ортотопічну невротизацію, шов нерва кінець в бік, декомпресуючу фасціотомію у поєднанні з реконструкцією магістральних артерій та вен нижньої кінцівки. До медикаментозного забезпечення віднесено препарати, які покращували нервово-м'язову передачу, артеріопротектори, флеботоніки, антибіотики широкого спектру дії та препарати, що стабілізують загальний обмін речовин.

Створено сучасний алгоритм для діагностики та лікування складної хірургічної патології.

Результати наукових досліджень, методи діагностики та хірургічного лікування впроваджені у відділеннях хірургії та консультативно-лікувальному нейроцентрі при Київській клінічній лікарні №1, кафедрі хірургічних хвороб медичного інституту Української асоціації народної медицини, відділі відновної нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України, кафедрах нейрохірургії та ортопедії-травматології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, клініках мікрохірургії Київського та Донецького інститутів ортопедії-травматології.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. В процесі досліджень ним була вивчена і критично проаналізована наукова література за темою дисертації. Дисертанту належить ідея побудови моделі експерименту, який був проведений разом зі старшим науковим співробітником НДІ експериментальної та клінічної хірургії, доктором медичних наук Ю.С.Лисайчуком. Автор дисертації особисто обстежив на всіх етапах лікування 244 хворих, провів комплекс експериментальних досліджень, приймав участь у виконанні морфологічних досліджень, провів аналіз результатів. Автором особисто розроблені концепція та алгоритм обстеження і лікування хворих з ушкодженнями периферичних нервів нижніх кінцівок, виконано більше 70% оперативних втручань, проаналізовано результати експериментальних та клінічних досліджень, здійснена статистична обробка даних, написана та оформлена дисертаційна робота.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на: Міжнародному симпозіумі пластичних хірургів і онкологів (Одеса, 2000); ІІ Міжнародному Конгресі з пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії і Міжнародній науковій конференції з естетичної дерматології (Москва, 2001); Науково-практичній конференції “Нові технології в хірургії” (Київ, 2002); Науково-практичній конференції “Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії” (Київ, 2002); І-му З'їзді ВАПРЕХ (Київ, 2004), ІІІ Міжнародному симпозиумі Товариства пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії (Москва, 2004), 8 Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Київ, 2005).

Дисертація пройшла апробацію на спільному засіданні Спеціалізованої вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, членами Української асоціації нейрохірургів 29 жовтня 2004 р., протокол № 15.

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 36 друкованих працях, з них 21 стаття в наукових фахових виданнях, 3 патенти на винаходи, 12 тез доповідей на з'їздах, конференціях, з них 3 статті без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 305 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, списку літератури, ілюстрована 64 рисунками, 20 таблицями, 7 графіками. Список використаних літературних джерел містить 408 найменувань, з них 207 кирилицею, 201 - латиною.

нейрохірургія нервовий стовбур регенерація

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати експериментальних та клінічних досліджень. Експериментальна частина виконана на базі відділу експериментальної хірургії Інституту хірургії та трансплантології АМН України за відповідною угодою.

Узагальнюючи дані та уявлення про анатомо-фізіологічні і функціональні особливості нижньої кінцівки та її нервово-м'язового апарату порівняно з нервово-м'язовим комплексом верхньої кінцівки, визначено найбільш важливі негативні фактори та незадовільні умови щодо функціонування та регенерації нервів нижніх кінцівок, які і обумовлюють, на наш погляд, необхідність реконструктивно-відновної хірургії при їх ушкодженнях.

Методики експериментальних та морфологічних досліджень. Для з'ясування поставлених питань були обрані певні групи моделей, виконані серії експериментальних досліджень (таблиця 1).

В експерименті на кролях визначені оптимальні методи трансплантації жирової тканини і з'ясовані перспективи захисту ділянок оперованого нерва від можливої компресії. Для цього обрали вухо кролів, так як ця ділянка тіла дорослої тварини не змінює кількості місцевої жирової тканини на протязі існування макроорганізму.

Морфологію сідничного нерва в ділянці перетину та зшивання вивчали у контрольній та основній групах тварин після виведення їх з експерименту через 3, 6 та 12 тижнів. Логічним продовженням експериментального дослідження на сідничному нерві білих кролів (12 тварин) було встановлення морфологічних взаємовідносин між жировою та невральною тканинами. Функцію оперованого сідничного нерва вивчали в контрольній та основній групах тварин після виведення їх з експерименту через 3, 6 та 12 тижнів, Підраховували щільність розміщення нервових волокон у периферичному відрізку та визначали середній кут відхилення аксонів регенераційної невроми від повздовжньої осі нерва (Чайковский Ю.Б., 1988.).

Таблиця 1. Характеристика експериментальних досліджень

Для дослідження функції та регенерації нерва в умовах гнійно-запального процесу використовували комплекс тканини задньої лапи та безпосередньо сідничний нерв білих щурів (24 тварини).

Для вивчення впливу хронічної компресії на морфо-функціональний стан нерва було запропоновано методику експерименту, яка була позбавлена недоліків, які мають найбільш розповсюджені методики, що використовуються для вивчення нейрокомпресійних станів. Об'єктом експериментального дослідження був сідничний нерв 24 білих щурів вагою 250-350 грамів, що знаходились під загальним знеболенням. Підепіневрально вводили жировий аспірат інсуліновим шприцом в об'ємі 0,6 млі протягом 2 мм. Показником достатньої компресії вважали відсутність ефекту утворення аксональної-плюс тканини. Видалені препарати (нерв та м'язи, які він іннервує) вивчали гістологічно на 6, 9 та 12 тижні.

Ще на двох групах експериментальних тварин (по 12 білих щурів у кожній) вивчали вплив хронічної артеріальної ішемії та хронічної венної гіпертензії на регенерацію зшитого сідничного нерва. При цьому для відтворення артеріальної ішемії виділяли та перев'язували загальну та глибокі стегнові артерії, а для відтворення хронічної венної гіпертензії загальну і глибоку стегнові та велику підшкірну вени задньої лапи експериментальної тварини. Такі експериментальні моделі дозволяли створити необхідний рівень судинних порушень в тканинах кінцівки і включали такі шляхи їх компенсації, як наприклад, глибока артерія стегна чи велика підшкірна вена.

Вивчення впливу цукрового діабету на регенерацію периферичного нерва проводили в процесі корпоративного дослідження при моделюванні цукрового діабету після тотальної панкреатектомії у 9 міні-свиней (вага 35-40 кг).

Створення експериментальної моделі внутрішньої компресії нерва за рахунок підепіневрального введення жирового аспірату показало, що на протязі 30 днів існують явища компресії. На макропрепараті невральна тканина деформована, ексцентричні судини дистальніше зони компресії звивисті, варикозно змінені. Аксональна плюс тканина при пересіченні нерва нижче компресії відсутня, що є точним свідченням компресії нерва. В період до 90 днів явища компресії на макро- та мікропрепаратах мінімальні і з цього можна зробити висновок, що компресії нерва можна досягти підепіневральним введенням жирового аспірату, але вона дозволяє досліджувати це явище на протязі перших 30 днів.

Обов'язковим елементом техніки декомпресії вважали профілактику її рецидиву, створенням оптимальних умов для регенерації та функціонування оперованого нерва шляхом трансплантації в зону операції аспірату жирової тканини.

Як бачимо, кожне з направлень діагностично-лікувального алгоритму при ушкодженнях нервів нижніх кінцівок повинно враховувати анатомо-фізіологічні особливості органу і ті фактори, які впливають на рівень регенерації нервової тканини.

При оцінці функціональних та анатомічних проявів регенерації нерва в незадовільних умовах ми враховували результати проведених нами експериментальних досліджень.

При нормальних умовах для регенерації: відсутність додаткової травми, ішемічних пошкоджень, метаболічного ураження, інфекційних ускладнень виконання оперативних втручань забезпечує достатній рівень іннервації денервованого мЧяза і є достатнім для отримання позитивного ефекту від операції, що підтверджували дані інструментальної діагностики, яка проводилась в динаміці.

Для вивчення впливу незадовільних умов на регенерацію оперованого нерва в експерименті вивчали порівняльну картину регенерації зшитого нерва, кількість аксонів в проксимальній та дистальних культах нерва, а також середній діаметр м'язових волокон у денервованому мґязі.

Основним показником якості, застосованої нами техніки мікрохірургічного шва, вважали динаміку змін розподілу мЧязових волокон литкового мґяза щурів за середнім діаметром після периневрального шва сідничного нерва в звичних умовах для регенерації.

Створення експериментальної моделі внутрішньої компресії нерва за рахунок підепіневрального введення жирового аспірату показало, що на протязі 30 днів існують явища компресії. На макропрепараті невральна тканина деформована, ексцентричні судини дистальніше зони компресії звивисті, варикозно змінені.

Аксональна плюс тканина при пересіченні нерва нижче компресії відсутня, що є точним свідченням компресії нерва. В період до 90 днів явища компресії на макро- та мікропрепаратах мінімальні і з цього можна зробити висновок, що компресії периферичного нерва можна досягти підепіневральним введенням жирового аспірату, але вона дозволяє досліджувати це явище на протязі перших 30 днів.

Обов'язковим елементом техніки декомпресії вважали профілактику рецидиву компресії і створення оптимальних умов для регенерації та функціонування оперованого нерва шляхом трансплантації в зону операції аспірату жирової тканини.

Як бачимо, кожне з направлень діагностично-лікувального алгоритму при ушкодженнях нервів нижніх кінцівок повинно враховувати анатомо-фізіологічні особливості органу і ті фактори, які впливають на рівень регенерації нервової тканини.

Були розроблені комплекс клініко-лабораторних та інструментальних методів обстеження хворих з ушкодженнями нервів нижніх кінцівок, створено лікувально-діагностичний алгоритм, що відповідає поставленим завданням та враховує особливості ушкоджень нервів нижніх кінцівок.

Класифікація анатомічних ушкоджень нерва за S.Mackinnon (1988) достатньо розкриває глибину ушкоджень невральної тканини, але не враховує зовнішніх умов щодо процесів відновлення ушкодженого нерва. Тому стан оточуючих тканин та рівень судинного забезпечення оцінювали додатково, виділяючи: 1) стан оточуючих тканин без суттєвих змін; 2) рубцеві зміни тканин, оточуючих нерв.

У 2 групі можна було виділити:

а) Стани, які впливають на якість функціонування нерва до операції і вимагають корекції, яка не перевищує об'єму основного фрагменту операції;

б) Стани, які впливають на якість функціонування нерва до операції і вимагають додаткових хірургічних втручань для їх корекції;

в) Стани, пов'язані з дефектами покривних тканин:

· діабетична нейропатія без розвитку функціонально значимого компартмент-синдрому;

· діабетична нейропатія з розвитком функціонально значимого компартмент-синдрому;

· хронічна артеріальна ішемія тканин нижньої кінцівки:

- при оклюзійно-стенотичних захворюваннях;

- при поєднаних пошкодженнях магістральних артерій та нервів;

Хворі з хронічною ішемією нижніх кінцівок 2, 3 та 4 стадії за Фонтейном (1954) скаржилися на періодичні та постійні болі при ході та в стані спокою. Об'єктивно відмічали: атрофію м'язів, ознаки ішемічного невриту, деструктивні зміни у дистальних відділах кінцівки у вигляді ішемічних виразок та обмеженої гангрени, що звісно впливало на характер неврологічних проявів та можливий рівень відновлення ушкодженого нервового стовбура.

· хронічна венна недостатність:

- при варикозній чи післятромбофлеботичній хворобах;

- при поєднаних ушкодженнях магістральних вен та нервів.

Ми враховували ступінь хронічної венної недостатності за міжнародною класифікацією CEAP (С - клініка, Е - етіологія, А - анатомія, Р - патофізіологія), яка виділяє такі стадії:

0 - відсутність симптомів хвороби вен при огляді та пальпації;

1 - телеангіоектазії (ретикулярні вени);

2 - варикозно-розширені вени;

3 - набряк ступні та гомілки;

4 - шкірні зміни, обумовлені захворюванням вен (пігментація, венна екзема, ліподерматосклероз);

5 - зміни шкіри, які згадані вище, та трофічна виразка, що загоїлась;

6 - зміни шкіри, як при 4 стадії та активна трофічна виразка.

Саме при 4, 5 та 6 стадії мають місце трофічні розлади в тканинах кінцівки, що впливали на темпи регенерації нерва.

Гнійно-трофічні процеси в оточуючих нерв тканинах можна було оцінити як: а) післятравматичні, б) нейротрофічні, в) поєднання декількох приведених вище факторів, що негативно впливають на функціонування та відновлення периферичного нерва і вимагають індивідуального підходу.

Таким чином, спостерігається значна кількість варіантів поєднання глибини анатомічного ушкодження нерва та стану оточуючих тканин, що й враховувалося в загальній оцінці клінічної ситуації та виборі лікувального алгоритму.

Характеристика клінічного матеріалу. У 35 із 244 оперованих хворих діагностовано компартмент-синдром на тлі цукрового діабету з явищами нейропатії, з переважним ураженням великогомілкового та загальномалогомілкового нервів. У 82 випадках спостерігалися ушкодження сідничного нерва: в основній групі у 37 хворих, в контрольній - у 45. При цьому у основній групі були хворі з травмами та супутніми захворюваннями, а саме: хронічною ішемією та венною гіпертензією - по 9 хворих. З наслідками ушкодження в умовах гнійної рани було 6 хворих. Ще у 13 випадках були ушкодження в умовах хронічної компресії стовбура нерва та його елементів. Великогомілковий нерв проходить у зоні, що характеризується частими проявами хронічної венної недостатності та розвитком гнійних процесів. В наших дослідженнях в умовах гнійної рани прооперовано 9 хворих з ушкодженням цього нерва на тлі хронічної артеріальної ішемії та венної недостатності у 6 та 7 хворих відповідно. При цукровому діабеті прооперовано 3 та при компресії 2 хворих.