Система перинатального прогнозування, діагностики і профілактики внутрішньоутробних інфекцій на основі вивчення клініко-генетичних особливостей сім’ї

Размещено на http://allbest.ru

ІНСТИТУТ ГІГІЄНИ ТА МЕДИЧНОЇ ЕКОЛОГІЇ ЇМ. О.М. МАРЗЕЄВА

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УДК: 618.3+618.33-022.7-056.7-07-036.8-084

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

СИСТЕМА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПРОГНОЗУВАННЯ, ДІАГНОСТИКИ І ПРОФІЛАКТИКИ ВНУТРІШНЬОУТРОБНИХ ІНФЕКЦІЙ НА ОСНОВІ ВИВЧЕННЯ КЛІНІКО-ГЕНЕТИЧНИХ ОСОБЛИВОСТЕЙ СІМ'Ї

03.00.15 - генетика 14.01.01 - акушерство та гінекологія

Жадан Ірина Андріївна

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти

Наукові консультанти:доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор, завідувач кафедри медичної генетики Харківського державного медичного університету МОЗ України Гречаніна Олена Яківна

доктор медичних наук, головний науковий співробітник Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України Богатирьова Раїса Василівна

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, член кореспондент АМН України, професор, завідувач кафедри медичної генетики, алергології та клінічної імунології Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України Горовенко Наталія Григорівна

доктор медичних наук, професор, завідувач відділенням медицини плода Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України Гордієнко Ірина Юріївна

доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри акушерства та гінекології Харківського державного медичного університету МОЗ України Паращук Юрій Степанович

Провідна установа:Інститут спадкової патології АМН України, відділ епідеміології вродженої та спадкової патології, м. Львів

Захист відбудеться “ 19 ” травня 2005 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.604.02 Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України (02660, м. Київ, вул. Попудренка, 50).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України.

Автореферат розісланий “ 18 ” квітня 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої радиОмельченко Е.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Вивчення причин перинатальної захворюваності і смертності, визначення генетичного вантажу, який впливає на її показники є сьогодні пріоритетним напрямком медичної науки і охорони здоров'я (О.Я.Гречаніна, 2000; Р.В.Богатирьова, 2000; В.І.Грищенко, 2001; Г.К.Степанківська, 2000). Аналіз дитячої смертності в Україні свідчить про те, що в її структурі перше місце займає перинатальна патологія, питома ваги якої складає 35-38% (О.М.Лук'янова, 1999; Н.Г.Гойда, 1999, 2002). Великого значення набуває поглиблене вивчення проблем перинатології, яке спрямоване на антенатальну охорону плода, профілактику перинатальної смертності. Внутрішньоутробна інфекція (ВУІ) грає значну роль у виникненні репродуктивних втрат і привертає до себе особливу увагу світової медичної громадськості (О.Я.Гречаніна, 1993, 2000І; Ю.Гордієнко, 1995, 2000; Б.М.Венцківський, 1997, 2001; Е.К.Айламазян, 1999; Р.В.Богатирьова, 2000; Ю.С.Паращук 2000; Н.Г.Горовенко, 2002; H.Al-Kouatly et al., 2001; G.R.Kinghorn et al., 2002).

Материнська імунна система під час вагітності пригнічена, що підвищує ризик материнської інфекції і може стати причиною дисемінації патогенних організмів через плаценту до плода. ВУІ розвивається в 27,4-36,6% живонароджених дітей, а в структурі смертності новонароджених інфекційна патологія займає І-ІІІ місця, обумовлюючи від 11% до 45% втрат. Показник мертвонароджень при цій патології сягає 14,9-16,8% (Ю.П.Вдовиченко, 1999; В.М.Запорожан 2000; А.Г. Коломійцева, 2001; О.В.Грищенко, 2003; E.Gratacos et al., 1999; A.M.Arvin et al., 2002).

Інфекційна патологія є прикладом участі генетичних механізмів у виникненні та розвитку захворювання. Для реалізації інфекційних потенцій збудників, особливо деяких вірусів, необхідна участь геному хазяїна (Т.І.Бужієвська, 1996, 2000; З.А.Бутенко, 2000). В залежності від конкретних молекулярних механізмів взаємодії вірусної ДНК та ДНК хазяїна, патологічний процес може розвинутися чи в бік інфекційного ураження клітини, чи в бік її малігнізації. Доведена роль вірусів (вірусу герпеса, цитомегаловіруса) в асоціації з хламідіями і мікоплазмами у виникненні неопластичних процесів у людини, участь вірусів в ініціації судинних змін, патології внутрішніх органів (Ю.Б.Борис, 1999; В.І.Стариков, 2000). Хромосоми людини відзначаються високою чутливістю до дії екзогенних мутагенів - фізичних факторів (іонізуюча радіація), ряду хімічних речовин, деяких інфекційних збудників, внаслідок дії яких в соматичних клітинах людини виникають пошкодження структури хромосом - аберації хромосомного та хроматидного типу. Впливові збудників на геном хазяїна сприяють такі фактори, як генетична схильність, кліматогеографічні умови, особливості харчування, соціально-побутові характеристики, стан навколишнього середовища, паління, імунодефіцити різного генеза (Н.П.Бочков, 2001). Особливості екологічної ситуації в Україні сприяють негативним демографічним процесам (І.Р.Бариляк, 1993, 2002; О.З.Гнатейко, 2002; А.М.Сердюк, О.І.Тимченко, 2002), що потребує розвитку профілактичної медицини в зв'язку з впровадженням в Україні стратегії зміцнення здоров'я.

Багато дослідників, визнаючи полісистемність впливу внутрішньоутробних інфекцій, вивчають сукупність різних факторів, що обумовлюють ушкодження плода: соціально-побутові умови, соматичний статус вагітних, імунологічні порушення, запальні захворювання та ін. (О.В.Бенюк, 2001; С.С.Луб'яна, 2001; І.Б.Вовк, А.Г.Корнацька, 2004; Н.П.Писарєва, 2004; T.G.Berg et al., 1999; B. Guerra et al., 2000). Незважаючи на значний прогрес, досягнутий за останнє десятиріччя у вивченні внутрішньоутробних інфекцій, в цій проблемі залишається багато невирішених питань: відсутні достовірні критерії, що дозволяють розмежовувати різні стадії інфекційного процесу у фетоплацентарному комплексі, вимагають уточнення прогностичні ознаки стосовно наслідків вагітності для плода, потребують систематизації дані ультразвукової діагностики при ВУІ та їхнє обґрунтування по клініко-ехо-морфологічним паралелям, не відпрацьована система оцінки стану плода при внутрішньоутробних інфекціях в пре- і постнатальному періоді. В літературі практично відсутні дані про вплив внутрішньоутробних інфекцій на функцію органів і систем плода, його соматичний стан і стабільність геному, не вивчені механізми цього впливу.

Лише поява і широке практичне впровадження нових медичних технологій і діагностичних можливостей дозволить по-новому підійти до з'ясування цих питань, а також до проведення своєчасних профілактичних і лікувальних заходів, спрямованих на зниження частоти цієї патології, зменшення перинатальних втрат.

Вищевикладене свідчить про велику науково-практичну значущість поглибленого вивчення клініко-генетичних, мікробіологічних, цитогенетичних, ехо-морфологічних аспектів внутрішньоутробних інфекцій з метою розробки профілактичних програм, що є одним із перспективних резервів зниження репродуктивних втрат.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконане у рамках програми “Захист генофонду населення України” шифр 1.01./041-92, 1992-1995; “Цільової комплексної програми генетичного моніторингу на 1999-2003рр.”, затвердженої Указом Президента України №118/99 от 04.02.99. і Міжрегіональної програми “Профілактика та генетичний моніторинг природженої та спадкової патології.” Основні компоненти роботи увійшли в національну програму “Діти України”, затверджену Указом Президента України №63/96 від 18.01.96. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти (номер державної реєстрації 0196U020616).

Мета дослідження. Вивчення клінічних, ехографічних, біохімічних, цитогенетичних характеристик вагітних із ВУІ і їхніх сімей для створення системи перинатального прогнозування, діагностики і профілактики внутрішньоутробних інфекцій.

Задачі дослідження.

1. Вивчити клініко-генеалогічні, фенотипічні особливості вагітних з внутрішньоутробною інфекцією і їхніх сімей.

2. Визначити частоту і структуру хромосомних аберацій у вагітних при внутрішньоутробних інфекціях.

3. Оцінити стан метаболізму сполучної тканини у вагітних в інфікованій сім'ї.

4. Дослідити стан плода при внутрішньоутробних інфекціях на основі кількісних та якісних ультразвукових параметрів, даних інвазивних методів пренатальної діагностики, допплерографії.

5. Визначити клініко-генетичні і ультразвукові маркерні ознаки внутрішньоутробних інфекцій, розробити систему прогнозування реалізації ВУІ.

6. Співставити ультразвукові і клініко-морфологічні характеристики провізорних органів плода при ВУІ, оцінити можливості компенсаторних механізмів плаценти.

7. Розробити схему пренатальної диспансеризації вагітних при внутрішньоутробних інфекціях з урахуванням клініко-генетичних особливостей сім”ї.

8. Дослідити вплив заходів запропонованої схеми пренатальної диспансеризації на стан плода, новонародженого, перебіг вагітності і пологів на основі даних соматогенетичного та інструментального обстежень.

Об'єкт дослідження - внутрішньоутробні інфекції та їхній вплив на вагітних, плід, новонароджених.

Предмет дослідження - прогнозування, діагностика і профілактика внутрішньоутробних інфекцій.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані клініко-генетичні, ультразвукові, цитогенетичні, біохімічні, мікробіологічні, морфологічні методи дослідження, морфометричні, імуноморфологічні дослідження провізорних органів, а також математико-статистичне опрацювання результатів за допомогою дискримінантного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів: Вивчення впливу внутрішньоутробних інфекцій вперше здійснено з генетичних позицій - визначені пренатальні критерії диференційної діагностики природженої і спадкової патології та інфекційного ураження плода.

Отримані нові дані про частоту і структуру хромосомних аберацій при бактеріальній, вірусній та бактеріально-вірусній інфекції у вагітних.

Вперше показана необхідність індивідуальної (особистої) пренатальної диспансеризації для кожної вагітної, побудованої на основі її гено- та фенотипічних особливостей і характері інфікування. Встановлені клініко-генетичні особливості вагітних з внутрішньоутробною інфекцією плода, що стали основою для індивідуальної пренатальної диспансеризації.

Вперше відмічено порушення метаболізму колагену, яке сполучається у вагітних з бактеріальною, вірусною та змішаною інфекцією.

Вперше для діагностики і профілактики внутрішньоутробних інфекцій застосовано комплексний клініко-генетичний підхід - дослідження генетичної конституції сім'ї, соматичного стану батьків і багатопараметричне обстеження плода. Узагальнені морфо-генетичні варіанти при бактеріальних, вірусних та змішаних інфекціях в результаті динамічного спостереження за етапами ембріонального і фетального розвитку за допомогою візуальних методів.

Проведені клініко-генетичні, цитогенетичні та метаболічні порівняння при спадковій і природженій патології плода та його інфекційному ураженню на основі постнатальної верифікації діагнозу.

Встановлені специфічні відмінності бактеріальних, вірусних та змішаних інфекцій на основі комплексного імуноморфологічного дослідження провізорних органів плода.

Розроблено і науково обґрунтовано алгоритм діагностики і профілактики внутрішньоутробних інфекцій залежно від характеру інфікування, клініко-генетичних особливостей сім'ї.

Пріоритетність отриманих автором результатів досліджень підтверджена двома патентами України.

Сформульована наукова гіпотеза: складна взаємодія трансформованого мікросвіту мікробів і вірусів із організмом внутрішньоутробного плода відбивається на фенотипових характеристиках в залежності від генетичних особливостей матері і плода.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена система пренатальної диспансеризації на основі фено- і генотипічних особливостей вагітних, які сприяють реалізації внутрішньоутробних інфекцій. Доведена необхідність сімейного підходу, що дає змогу раннього виявлення інфекційного вогнища.

Впроваджена в практику охорони здоров'я система оцінки провізорних органів при проведенні масового ультразвукового скринінгу вагітних: запропоновані біометричні і якісні показники стану провізорних органів дозволяють диференціювати природжену та інфекційну патологію у плода.

Запропонований алгоритм обстеження вагітних з внутрішньоутробними інфекціями, впровадження системи індивідуальної пренатальної диспансеризації дозволили знизити перинатальну патологію, репродуктивні втрати за рахунок раннього виявлення, точної диференційної діагностики природженої патології та інфекційного ураження плода, адекватної тактики нагляду за вагітною.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та практичні рекомендації впроваджені в роботу Харківського спеціалізованого медико-генетичного центру, жіночих консультацій, пологових будинків м. Харкова, м. Суми, медико-генетичних консультацій м. Суми, м. Полтави, Харківського міського клінічного пологового будинку з неонатальним стаціонаром. Результати наукових досліджень по матеріалам дисертації використовуються в учбовому процесі на кафедрі медичної генетики і ультразвукової діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедрі медичної генетики Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи автора. Дисертантом особисто створена науково обґрунтована система перинатального прогнозування внутрішньоутробних інфекцій на основі вивчення клініко-генетичних особливостей сім'ї. Самостійно розроблена концепція пренатальної індивідуальної диспансеризації при внутрішньоутробних інфекціях, обґрунтована необхідність сімейного підходу при діагностиці і лікуванні ВУІ. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети і завдань дослідження, методологічних основ її виконання. Дисертантом особисто або при безпосередній його участі проводились усі клінічні спостереження та лабораторні дослідження. Проведений аналіз отриманих даних, інтерпретація результатів досліджень дозволили сформулювати наукові положення і висновки, виробити практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на II з'їзді Російської асоціації лікарів УЗД в акушерстві, гінекології, педіатрії (Москва, 1994), Міжнародному конгресі “Ідеї І. І. Мечнікова і розвиток природознавства” (Харків, 1995), Х з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), VI, VII, IХ Всесвітніх конгресах “Ультразвук в акушерстві і гінекології”, 1996, 1997, 1999, I з'їзді Російського товариства патологоанатомів (Москва, 1996), I Російському конгресі по медичній генетиці (Москва, 1997), I і II конгресі Української асоціації спеціалістів УЗД в перинатології, генетиці і гінекології “Плід як частина сім'ї” Харків, 1997, 2000, науково-практичній конференції “Ефективність пренатальної діагностики у профілактиці вродженої та спадкової патології” (Шацьк, 1998), I Українському конгресі фахівців з УЗД (Київ, 1999), науково-практичній конференції “Стан медичної генетики в Україні” (Київ, 1999), на III Міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології”, (Одеса, 2000), III з'їзді медичних генетиків України з міжнародною участю (Львів, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Наука і практика - сімейній медицині” (Харків, 2003), I Українському конгресі з клінічної генетики за міжнародною участю “Метаболічні спадкові захворювання” (Харків, 2003), Міжнародній науковій конференції “Актуальні питання боротьби з інфекційними захворюваннями” (Харків, 2003), 4-м з'їзді Російської асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в медицині (Москва, 2003), науково-практичній конференції за міжнародною участю “Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики шкірних, венеричних захворювань, TORCH - інфекцій, ВІЛ/СНІДУ, вірусних гепатитів В, С та проблем косметології” (Харків,2004).

Публікації. Матеріали з усіх розділів дисертації подані у 41 публікації, з них 22 статті в провідних медичних журналах, затверджених ВАК України, 1 монографія, 1 інформаційний лист МОЗ України, 7 статей у збірниках наукових праць, 8 тез доповідей на з'їздах і конференціях, з них 4 на міжнародних конгресах. Отримано 2 патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 373 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів, 9 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списка літератури, який складається з 414 джерел (із них 151 іноземних джерел) на 41 сторінці. Робота ілюстрована 70 таблицями і 108 малюнками, які займають 36 сторінок.

Вважаю своїм обов'язком висловити щиру вдячність завідувачу кафедрою патологічної анатомії Харківського державного медичного університету професору А. Ф. Яковцовій за допомогу в проведенні морфологічних досліджень. та директору НДІ імунології і мікробіології ім. І. І. Мєчнікова АМН України професору Ю. Л. Волянському за допомогу в проведенні мікробіологічних досліджень.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено принцип комплексного клініко-генетичного і лабораторного обстеження 358 вагітних. З них 233 вагітних, у яких під час вагітності виявлені різноманітні інфекції, склали 3 основні групи залежно від етіології інфікування (бактеріальної, вірусної, бактеріально-вірусної). У контрольну групу ввійшли 125 вагітних з нормальними мікробіологічними показниками.

У процесі дослідження для визначення прогностичних критеріїв перинатальної патології при ВУІ аналізували акушерський та генетичний анамнез, дані клініко-генеалогічного аналізу, оцінки фенотипу, ультразвукового скринінгу плода, показники клініко-лабораторних досліджень. Для уточнення діагнозу застосовувались класичні методи клінічної генетики: клініко-генеалогічне дослідження та синдромологічний аналіз. Вони були доповнені цитогенетичними, ультразвуковими методами за показниками. Важливе місце займала детальна оцінка фенотипу вагітної та її родичів. Отримані дані заносились до генетичної карти, розробленої в Харквському спеціалізованому медико-генетичному центрі. При оцінці фенотипу дотримувались схеми, в якій фіксували наявність малих аномалій розвитку за органами і системами, при цьому використовували прийняті в тератології терміни та поняття. Особливу увагу приділяли ознакам сполучнотканинної та мезенхімальної дисплазії, підвищеному рівню стигматизації.

Для мікробіологічного обстеження використовували бактеріоскопічний і бактеріологічний методи. Визначення мікрофлори піхви, цервікального каналу та уретри виконували шляхом мікроскопії мазків, отриманих з цих відділів і фарбованих по Граму. Кількісний аналіз мікрофлори проводили відповідно наказу МОЗ України № 4 від 05.01 1996р. Хламідії і мікоплазми визначались класичним імунофлюоресцентним методом із використанням тест-систем фірми “Хламіскан” (Росія), і “Флюороскрин” для виявлення М. hominis. Для ідентифікації збудників вірусних інфекцій (вірусів простого герпесу І і ІІ типів, цитомегаловірусу) застосовували цитологічний, серологічний і молекулярно-біологічний методи дослідження. Для правильної етіологічної верифікації клінічного діагнозу застосовували два і більше діагностичних тестів. Діагностику цитомегаловірусної інфекції (ЦМВІ) проводили шляхом застосування розповсюдженого та найбільш доступного цитоскопічного методу. Для виявлення гострої фази ЦМВІ в сироватці крові визначали анти CMV IgM за допомогою імуноферментної тест-системи НПК “Препарат” (Росія), а також імуноферментної системи “ЦМВ-діагност” (БТК “Біосервіс”, Москва), яка дозволяє виявити анти CMV IgG з низькою авідністю. Ці імуноглобуліни з'являються на початку імунної відповіді при розмноженні вірусу в організмі і зберігаються протягом 1-2 місяців. Аналогічні імуноферментні реакції для виявлення IgM чи IgG з низькою авідністю застосовували також з метою встановлення первинної і рецидивуючої герпесвірусної інфекції з використанням тест-систем фірм “Біосервіс” (Москва) і ЗАО “Вектор-Бест” (Росія). Антиген вірусу простого герпеса в крові та в іншому клінічному матеріалі виявляли за допомогою імуноферментної тест-системи “Герпес-Скрин” ЗАО “Нармедик плюс”, Москва. Визначення антитіл до токсоплазмозу проводилось за допомогою флюоресцентного методу (токсоплазмений діагностикум “ЛЯРИФ”, Одеса). Діагностично значущим вважали титр антитіл 1:8, а критерієм інфікованості сероконверсію при спостереженні в динаміці у 3 рази. Використовувалось дослідження сироватки крові за допомогою полімеразної ланцюгової реакції з праймерами для визначення ДНК збудника, підтвердження чи виключення персистуючої інфекції.

Ультразвукове соматогенетичне дослідження з пренатальним синдромологічним аналізом проводилось за схемою, запропонованою О. Я. Гречаніною (1990) на ультразвукових апаратах фірми Alokа SSD-630, Aloka SSD-260-1 (Японія), Комплекс УЗД ІІІ ТU628А. Використовувались регіональні номограми плода, розраховані О.А.Яковенко (1994). Для оцінки провізорних органів плода нами була розроблена система, яка враховувала кількісні та якісні ультразвукові характеристики хоріальної та базальної пластинки, ворсинчатого хоріону, навколоплідної рідини, пуповини. При ультразвуковому обстеженні обов'язково проводилась ехографія нирок вагітної. Для оцінки стану плода за показниками використовувалась допплерографія. Проводилось дослідження плодово-плацентарного кровотоку та кровообігу в середній мозковій артерії плода. Обстеження виконувалось за допомогою ультразвукового апарату AU4IDEA ESAOTE BIOMFDICA (Італія). Для обстеження дітей в постнатальному періоді застосовувалась нейросонографія, ультразвукове дослідження внутрішніх органів (печінки, нирок, серця). При нейросонографії сканування виконувалось в коронарній та сагітальній площинах послідовно в 10 стандартних перерізах.

Цитогенетичне дослідження проводилось методом культивування лімфоцитів периферійної крові за загальноприйнятими методиками, які включають культивування клітин in vitro, виготовлення препаратів метафазних хромосом із використанням рутинного та диференційного фарбування (G и С-методів), а також аналізу каріотипу методом світлової мікроскопії. При диференційному фарбуванні проводився аналіз мінімум 13-20 метафаз при нормальному каріотипі, при мозаїцизмі число клітин збільшувалося в залежності від кількості знайдених порушень. Препарати метафазних хромосом аналізувались за допомогою комп'ютерних діагностичних систем “аналіз-зображення” CIRES з програмним забезпеченням Cromovidas та Metasystem з програмним забезпеченням ICAROS (Germany). Проводилось врахування аберацій. Від кожного обстежуваного аналізували не менше 200 метафаз. Враховували всі аберації хромосомного (аномальні моноцентрики, дицентрики, парні ацентричні фрагменти) та хроматидного (поодинокі ацентричні фрагменти, хроматидні обміни) типів.

За показниками застосовувались інвазивні методи пренатальної діагностики: амніоцентез, біопсія хоріону, дослідження пуповинної крові плода. Амніоцентез виконувався трансабдомінальною пункціонною голкою 20 G з мандреном у термінах 18-26 тижнів вагітності. Біопсія хоріону проводилась у першому триместрі вагітності аспіраційним методом. Пункцію пуповини проводили у другому триместрі вагітності трансабдомінальною голкою 22 G з мандреном. Всі інвазивні маніпуляції виконувалися під контролем ультразвукового дослідження (Аlоkа SSD-260-1, Японія). Цитогенетичне дослідження хоріону проводилося прямим і непрямим методами, навколоплідна рідина вивчалась за допомогою короткотермінової методики культивування амніоцитів.

Оцінка стану метаболізму сполучної тканини здійснювалася шляхом визначення екскреції оксипроліну у добовій сечі. До 1 мл сечі добавляли 3 мл 7N HCl, запаювали в ампулі і ставили на гідроліз в термостат на 18 годин при 100⁰ С. Вміст ампули виливали у центрифужну пробірку і центрифугували 10-15 хвилин. До 1мл центрифугата додавали 3 мл 1,75N NaOH, гідролізат нейтралізували соляною кислотою. Проби витримували на водяній бані 20 хвилин, охолоджували холодною водою, визначали оптичну щільність на ФЕК.

Постнатальна морфологічна верифікація діагнозу у випадку елімінації плода при визначенні летальних змін проводилась на базі міського перинатального центру за обов'язковою участю у розтинах лікаря-генетика. Морфологічне дослідження плацент проводили безпосередньо після пологів. Матеріал фіксували в 10% нейтральному формаліні, заливали в целлоідин-парафін, після спиртової проводки виготовляли зрізи товщиною 5-6 мкм. Зрізи фарбували гістологічними методами: гематоксиліном і еозином, пірофуксином по ван-Гізону, по Маллорі; гістохімічними - мукополісахариди ідентифікували PAS-реакцією з контролем амілазою, РНК визначали реакцією Браше (контроль з кристалічною рибонуклеазою), ДНК - реакцією Фельгена-Россенбека (контроль - гідроліз з HCl). Імуноморфологічне дослідження здійснювали на парафінових зрізах, товщиною 5-6 мкм непрямим методом Кунса по методиці Brosman. Імунні клітини диференціювали за допомогою моноклональних антитіл (МКА) до різних типів клітин фірми “Chemicon”, США. Використовували LT8(CD8), LT4(CD4), LT3(CD3), LT22(CD22), LNK16(CD16), LD18(CD18). Колагени типували моноклональними антитілами (МКА) до колагенів I, III, IV типів. У якості люмінесцентної мітки застосовували F (ab)-2 - фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ. Клітини-носії IgM, A, G визначали прямим методом Кунса з люмінесцентними антисироватками (виробництва НДІ ім. Гамалеї, м. Москва). Препарати вивчали у люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3. Морфометрія виконувалась на серійних зрізах плаценти, фарбованих гематоксиліном і еозином, на мікроскопі “Olimpus”. При цьому визначались відносні об'єми основних структурних компонентів плаценти.

Проведено аналіз наслідків вагітності і станів новонароджених за даними генетичних карт групи порівняння (155 вагітних з внутрішньоутробними інфекціями: 57 - 36,8% бактеріальної, 29 - 18,7% вірусної, 69 - 44,5% бактеріально-вірусної етіології).

Отримані в результаті обстеження дані оброблені методами параметричного і непараметричного аналізів за статистичними програмами на персональному комп'ютері типу IВМ РС за допомогою дискримінантного аналізу, який в медицині використовується для рішення діагностичних, прогностичних, експертних завдань. Спочатку формувалась навчаюча інформація за результатами обстеження вагітних, яка характеризувалась великою кількістю симптомів та достовірно встановленим фактом належності до одного зі станів. Віднесення вагітної до окремого класу виконувалось за набором її симптомів на основі розрахунку лінійних дискримінантних функцій (ЛДФ). Ознаки, включені в матрицю спостережень, були як кількісні, так і якісні, але при цьому оцінювались кількісно чи в балах. Вироблялись вирішальні правила та давалась оцінка їх інформативності. Інформативність симптомів оцінювалась по критерію Фішера. В модель включались симптоми, для яких рівень значущості за критерєм Фішера <0,05. Модуль Discriminant Analysis ППП Statistica забезпечував покроковий відбір інформативних ознак та отримання вирішальних правил у вигляді лінійних класифікаційних функцій (ЛКФ) і канонічних лінійних дискримінантних функцій (КЛДФ). Для оцінки емпірично отриманих розподілів враховувався критерій достовірності, запропонований Пірсоном (ХІ) та критерій Стьюдента. Статистичний аналіз проведено за допомогою стандартного пакету програм Statgraphics.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

В залежності від етіологічного фактору основна група була поділена на вагітних з бактеріальною інфекцією (I група), з вірусною (II група) і змішаною (бактеріально-вірусою) інфекцією (III група). Вік вагітних основної групи переважно відповідав репродуктивному: до 18 років - 1,3%, до 35 - 94,0%, більше 35 - 4,7%. Вік вагітних контрольної групи суттєво не відрізнявся: до 18 років - 4,0%, до 35 - 85,6%, після 35 - 10,4%). Вік чоловіків також не мав достовірних відмінностей.

Бактеріальна інфекція була виявлена у 83 вагітних (35,6%). У цій групі інфекційні збудники розподілилися в такий спосіб: стафілококи - у 32,5% випадків, стрептококи - у 16,9%, гриби роду Candida визначені в 28,9% випадків, хламідії - у 25,3%, мікоплазми - у 10,8%, уреаплазми - у 15,7%, у 2,4% виділені трихомонади. Кишкова паличка при бакпосіві сечі була виділена у 8,4%. У 20,1% були визначені такі збудники як лістерія, клебсієла, гарднерела. У 37,3% спостережень (31 вагітна) відзначалася асоціація мікроорганізмів. Вірусна інфекція була виявлена в 45 вагітних (19,3%). Цитомегаловірусна інфекція визначена в 62,2%. У 16 спостереженнях (57,1%) виділено антиген при цитоскопії осадків епітеліальних клітин слини і сечі. При імуноферментному дослідженні специфічні антитіла до цитомегаловірусу були визначені в 12 спостереженнях (42,9%). У більшості вагітних (75,0%) були виявлені Ig G, рівень яких перевищував нормальні показники в 2-3 рази. Наявність високого рівня антитіл була вірогідним підтвердженням нещодавно перенесеного захворювання. У 4-х спостереженнях були виявлені Ig G із сероконверсією у динаміці. У 3-х випадках (25,0%) були виділені Ig M, що свідчило про наявність у вагітних безсимптомного перебігу цитомегаловірусної інфекції. Антитіла до вірусу простого герпеса виявлені у 68,9% (31 спостереження). Імуноглобуліни класу М виявлені в 6,5% (2 спостереження), класу G із сероконверсією у динаміці і з рівнем, що перевищує нормальні показники в 3-4 рази, - у 93,5% (29 спостережень). У чотирьох випадках визначено інфікування вірусом краснухи (8,9%). Тільки в одному випадку були виявлені імуноглобуліни М. У 31,1% (14 спостережень) відзначалася асоціація вірусів, переважно цитомегаловірусів і вірусів герпеса. У 105 вагітних (45,1%) виявлені як бактеріальні, так і вірусні мікроорганізми. При бактеріально-вірусних інфекціях виявлені наступні збудники: кандида - 21,0%, стафілокок - 22,9%, стрептокок - 12,4%, кишкова паличка - 6,7%, трихомонада - 4,8%, хламідії - 33,3%, уреаплазма - 16,2%, мікоплазма - 15,2%, токсоплазма - 30,5%, вірус краснухи - 3,8%, вірус герпеса - 71,4%, цитомегаловірус - 65,7%, а також лістерії, гарднерели, клебсієли - 7,6%.Таким чином, проведене дослідження показало, що 45,1% вагітних мають змішану бактеріальну і вірусну інфекцію, 13,3% - бактеріально-бактеріальну, 6,0% - вірусно-вірусну. Усього мікст-інфекції визначені у 64,4% вагітних, що є прогностично несприятливим для перебігу вагітності і стану внутрішньоутробного плода.

Мимовільні викидні з високою вірогідністю відзначалися в основній групі (48,5±3,3*). Більша питома вага мимовільних викиднів визначена при бактеріальних (50,6±5,5*) і змішаних інфекціях (55,2±4,9*), що, можливо, пов'язано з висхідним шляхом поширення інфекцій, ушкодженням плодових оболонок. В основній групі була вищою питома вага мертвонароджень: 3,4%±1,2 у порівнянні з контрольною - 1,6%±1,1. Рання дитяча смертність частіше зустрічалася в основній групі (4,7±1,4), при бактеріально-вірусних інфекціях цей показник був достовірним (2,9±1,6*). Антенатальна загибель плода відзначена у 1,7±0,9 випадків. Обтяжений акушерський анамнез відзначено у 58,3±3,2* спостережень, показник виявився достовірним. Природжені вади розвитку (ПВР) в анамнезі відзначалися в контрольній групі у 5,6±2,1, цей показник був вищим в основній групі майже в 2 рази - 9,0±1,9. Відомо, що мікроорганізми TORCH-комплексу можуть справляти тератогенний і мутагенний вплив і призводити до народження дітей із ПВР, вродженою патологією. У групі зі змішаною інфекцією питома вага ранньої дитячої смертності, антенатальної загибелі плоду, ВПР була вищою, ніж при вірусних і бактеріальних інфекціях.

Перебіг вагітності, ускладнений загрозою переривання, достовірно відрізнявся від аналогічних показників контролю (65,2±3,1*). З високою вірогідністю ця ознака відзначена при бактеріальних інфекціях (66,3±5,2*). Пієлонефрит ускладнював плин вагітності у 8,2±1,8* жінок основної групи, особливо високою була питома вага цієї патології при бактеріальних (10,8±3,4*) і змішаних інфекціях (7,6±2,6*). Анемія визначена у 10,4±2,7 вагітних контрольної групи і у 18,0±2,5* основної. Різниця була достовірною, що може вказувати на негативну дію інфекцій на стан здоров'я вагітних. Простудні захворювання, гострі респіраторні вірусні інфекції були відзначені у 20,0±3,6 жінок контрольної групи й у 24,5±2,8 при ВУІ, що свідчило про знижену імунологічну толерантність вагітних основної групи, особливо з вірусними (31,1±6,9) і змішаними (24,8±4,2) інфекціями.

Серцево-судинна патологія у вагітних контрольної і основної групи відзначалася приблизно з однаковою частотою (14,4±3,1 і 13,3±2,2 відповідно), що свідчило про високу частоту цих захворювань у популяції. Питома вага патології сечовидільної системи (переважно, хронічний пієлонефрит) при ВУІ склала 18,0±2,5* і була достовірно вищою у порівнянні з контрольними даними (8,8±2,5). Частіше запальний процес сечовивідних шляхів був діагностований у вагітних зі змішаною інфекцією (22,9±4,1*). Гінекологічна патологія в анамнезі (21,5±2,7) дещо перевищувала цей показник у контролі (16,8±3,3), але різниця виявилась статистично недостовірною. Зіставляючи дані патології нирок і гінекологічної патології у підгрупах інфекцій різної етіології, можна відзначити, що при бактеріальній інфекції, частіше відзначалися гінекологічні захворювання, при вірусній і змішаній - і та й інша системи уражалися з однаковою частотою. Таким чином, сечостатева система виявилась найбільш імовірним осередком внутрішньоутробних інфекцій, несвоєчасна ліквідація якого приводила до розвитку перинатальних ускладнень. Патологія гепатобіліарної системи у вагітних основної групи (22,3±2,7) достовірно не відрізнялась від такого ж показника у контрольній (14,4±3,1). Можна зазначити, що у відсотковому співвідношенні частіше виявлялася патологія печінки в групі з вірусними інфекціями (26,7±6,6), що підкреслює дані про тропність збудників TORCH-комплексу до паренхіматозних тканин. При аналізі здоров'я батьків заслуговувала на увагу така патологія як простатит. Питома вага її в основній групі (10,3±2,0*) достовірно перевищувала показники контролю (4,0±1,8). Частіше це захворювання відзначалося в групі змішаних інфекцій (12,4±3,2*). В основній групі ознаки сполучнотканинної дисплазії (СТД) у вагітних визначались вірогідно частіше, ніж у контрольній (31,8±3,0* і 21,6±3,7). Ознаки мезенхімальної дисплазії не мали достовірної різниці в основній та контрольній групах (12,0±2,9 і 7,7±1,7), що свідчило про поширеність у регіоні даного фенотипу, який може обумовлювати високий ризик розвитку ускладнень перебігу вагітності і пологів. Підвищений рівень стигматизації (МСД) достовірно відрізнявся у вагітних основної групи від такого ж показника контрольної (18,5±2,5* і 7,2±2,3 відповідно), причому з дещо більшою частотою в групі вірусних інфекцій (20,0±6,0).

Проведення генеалогічного аналізу, оцінка здоров'я родичів I - II ступеня спорідненості показала, що питома вага серцево-судинної патології була приблизно однакова в основній і контрольній групах (71,7±3,0 та 68,0±4,2 відповідно). Вірогідно вищою, ніж у контрольній, визначена питома вага патології сечовидільної (23,2±2,8* і 14,4±3,1), гепатобіліарної системи (44,2±3,3* і 30,4±4,1%). Особливо високим рівень цієї патології виявився у вагітних з вірусними інфекціями (53,3±7,4*). Достовірно відрізнявся в основній групі показник захворюваності родичів I - II ступеня спорідненості на онкологічну патологію (40,8±3,2* і 29,6±4,1).

Проведений дискримінантний аналіз дозволив виділити інформативні анамнестичні, клінічні, фенотипічні ознаки у вагітних з наявністю інфекцій. По F-критерію інформативними ознаками виявилися такі: соматична патологія вагітної, зокрема, захворювання сечовидільної системи, ознаки сполучнотканинної, мезенхімальної дисплазії, підвищений рівень стигматизації вагітної, невиношування вагітності, такі ускладнення перебігу вагітності, як загроза переривання, загострення хронічного пієлонефриту, кольпіт, респіраторні інфекції під час вагітності, анемія, обтяженість родоводу соматичною патологією. Проведена оцінка ефективності прогнозування на основі урахування клініко-генетичних факторів показала, що вагітні з наявністю інфекції правильно визначалися в 61,0% випадків, вагітні, що не мають інфекцій, - у 80,0%. У 67,6% випадків прогнозування було коректним. Чутливість методу (61,0%) виявилась недостатньо високою, специфічність (80,0%) - задовільною. Таким чином, встановлено, що до групи ризику з реалізації інфекцій належать не тільки вагітні з широко відомими факторами ризику: обтяженим акушерським анамнезом (невиношування вагітності), хронічними захворюваннями сечовидільної системи, ускладненим перебігом вагітності (загроза переривання, загострення хронічної патології нирок, анемія), але й вагітні з фенотипічними особливостями (ознаки сполучнотканинної, мезенхімальної дисплазії, підвищений рівень стигматизації), родовід у яких обтяжений мультифакторіальною патологією.

Відомо, що при інфекційних захворюваннях збільшується частота хромосомних аберацій, однак, значення цього фактора вимагає подальшого вивчення. Відсутній паралелізм між важкістю перебігу інфекційного процесу у вагітної і ступенем ураження плода. Нерідко латентні безсимптомні форми захворювань вагітної призводять до виражених змін у плода, природжених вад розвитку, його загибелі. Це спонукало нас до визначення рівня хромосомної нестабільності у вагітних з інфекціями різної етіології. В контрольній групі частота хромосомних аберацій знаходилась на рівні 1,430,22 на 100 клітин. Середньогрупова частота структурних аномалій хромосомного типу складала 0,890,18 на 100 метафаз. Аберації хромосомного типу були представлені, головним чином, парними ацентричними фрагментами (0,640,15 на 100 метафаз), а також дицентриками без супроводжуючих парних фрагментів (0,210,06 на 100 клітин). Аберації хроматидного типу зустрічалися з меншою частотою (0,540,10 на 100 метафаз) і в основному були представлені поодинокими ацентричними фрагментами (0,460,09 на 100 клітин). Співвідношення між абераціями хроматидного і хромосомного типів виражалось як 1,0:1,6. В цілому результати цитогенетичного обстеження контрольної групи відповідали показникам спонтанного хромосомного мутагенезу, характерного для осіб, які не зазнали впливу екзогенних чи ендогенних мутагенів.

В основній групі середньогрупова частота хромосомних аберацій достовірно відрізнялась від аналогічних показників контролю і дорівнювала 2,360,18* на 100 клітин. Рівень аберацій хромосомного типу (1,300,14 на 100 метафаз) дещо перевищував такий у контрольній групі (0,890,18 на 100 клітин), однак різниця виявилась статистично недостовірною. Така ж картина відзначалась і по відношенню до сумарної частоти обмінних аберацій хромосомного типу (дицентрики + аномальні моноцентрики) (0,300,05 на 100 клітин і 0,250,08 на 100 клітин в основній і контрольній групах, відповідно). Сумарна частота простих аберацій хромосомного типу (парні ацентричні фрагменти) в основній групі дорівнювала 1,000,12* на 100 клітин і була достовірно вищою порівняно з контрольними даними (0,640,15 на 100 метафаз). Середньогрупова частота аберацій хроматидного типу в основній групі (1,060,09* на 100 клітин) достовірно перевищувала аналогічні показники контролю за рахунок як простих аберацій - поодиноких ацентричних фрагментів (0,830,08* на 100 клітин), так і хроматидних обмінів (0,230,04 на 100 клітин). Таким чином, в основній групі (при ВУІ) спостерігали достовірне збільшення рівня аберацій як хромосомного, так і хроматидного типів, що може свідчити про ушкодження структури хромосом на всіх фазах мітотичного циклу.

Для аналізу можливої специфіки цитогенетичного ефекту при різній етіології інфекційного процесу (бактеріальній, вірусній, бактеріально-вірусній) проведено порівняння показників при цих інфекціях. Середньогрупова частота хромосомних аберацій при бактеріальних, вірусних і змішаних інфекціях у вагітних була практично однаковою і складала 2,360,29*, 2,210,49 і 2,400,27* на 100 клітин. Порівняно з контролем ці показники були достовірно підвищені при бактеріальних і змішаних інфекціях. Встановлена різниця у структурі індукованої хромосомної нестабільності. Так, сумарна частота аберацій хромосомного типу достовірно відрізнялась від відповідних контрольних параметрів тільки при бактеріально-вірусних інфекціях (1,430,21* на 100 метафаз). Частоти обмінних аберацій хромосомного типу (дицентрики, аномальні моноцентрики) практично не відрізнялися в окремих групах, хоча при бактеріальних інфекціях рівень аномальних моноцентриків (0,210,09* на 100 клітин) достовірно перевищував показники контролю. Частота простих аберацій хромосомного типу (переважно, парних фрагментів) була достовірно підвищена (1,240,19* на 100 клітин) тільки при інфекціях змішаної етіології. Максимальні значення як сумарного рівня аберацій хроматидного типу (1,290,15* на 100 клітин) так і його складових (поодиноких фрагментів і хроматидних обмінів - 0,970,13* і 0,320,08* на 100 метафаз, відповідно) спостерігались при інфекціях бактеріальної етіології і достовірно відрізнялись від контролю. Достовірно вищою, ніж в контрольній групі, була середньогрупова частота хроматидних аберацій, представлених в основному поодинокими ацентричними фрагментами, і при змішаній інфекції (0,970,12* на 100 клітин). В групі вагітних з вірусними інфекціями ні по одному з цитогенетичних показників не спостерігалось достовірних відмінностей з контролем, що може бути обумовленим мінімальною вибіркою обстежених. Таким чином, при інфекціях бактеріальної і змішаної етіології у вагітних достовірно підвищилась (у порівнянні з контролем) частота хромосомних аберацій хроматидного типу; при змішаних інфекціях статистично значущо підвищився рівень ушкоджень хромосом хромосомного типу; при вірусних інфекціях спостерігалась лише тенденція до підвищення хромосомної нестабільності. Не виключено, що дестабілізація геному, яка індукована інфекційними факторами, може виникати не тільки в соматичних, але й в статевих клітинах, приводити до фенотипічних змін потомства.

Актуальною проблемою, яка стосується багатьох галузей медицини, є така форма патології, що входить до складу інтегрованого поняття “сполучнотканинна дисплазія”. Внесок СТД у захворюваність і смертність людини досить великий, а рання діагностика і профілактика - реальні. Як уже відзначалося, питома вага ознак сполучнотканинної дисплазії у вагітних із внутрішньоутробними інфекціями (31,83,0*) достовірно відрізнялась від показників контролю, що спонукало нас до вивчення метаболізму колагену при ВУІ. Була досліджена ниркова екскреція оксипроліна у вагітних з ознаками сполучнотканинної дисплазії, що дозволило кількісно оцінити зміни обміну СТ. Встановлено, що при відсутності інфекцій середній добовий рівень екскреції оксипроліна наближався до верхньої межі норми і склав 36,5±16,1 мг/доб (нормальні показники - 11,2 - 38,6 мг/доб). У вагітних з виявленими інфекційними збудниками середнє значення екскреції оксипроліна було підвищене до 46,8±7,5 мг/доб, причому відзначено розходження в залежності від виду збудника. При інфекціях вірусної етіології цей показник знаходився на верхній межі норми: 38,8±18,4 мг/доб, при бактеріальній інфекції відзначено підвищення до 45,9±10,4 мг/доб. Значне підвищення добової екскреції оксипроліна визначене при бактеріально-вірусній інфекції - 52,2±13,4 мг/доб, що вказувало на синергічну взаємодію бактеріальних і вірусних мікроорганізмів. Проведені дослідження, на нашу думку, вказують, що дезорганізація основної речовини сполучної тканини сприяє інфікуванню, підкреслюють роль оцінки фенотипу вагітної (ознаки сполучнотканинної дисплазії) як фактора ризику реалізації внутрішньоутробних інфекцій і дозволяють розцінити зміни метаболізму колагену як одну з ланок патогенетичного механізму розвитку інфекційного процесу.

У зв'язку з відсутністю систематизації специфічних ультразвукових ознак інфікування плода нами був проведений аналіз даних, отриманих при ехографії. Достовірно значимою ультразвуковою ознакою була визначена доліхоцефалічна форма голівки плода (20,62,6*), причому, з високою вірогідністю ця ознака відзначалась при бактеріальній (32,55,1*) і змішаній (14,33,4*) інфекції. Відомо, що зміна форми черепа в 35,2% обумовлена спадковими хворобами або тератогенним впливом (у тому числі інфекціями). Інформативними ехографічними ознаками ВУІ визначені такі зміни з боку головного мозку плода як вентрикуломегалія (12,92,2*), підвищена ехогенність вентрикулярної системи (33,03,1*), кісти судинних сплетінь (4,31,3*), що підтверджувало факт про тропність інфекційних збудників до центральної нервової системи плода. Вентрикуломегалія з високою вірогідністю зустрічалася в групах з вірусними (20,06,0*) і змішаними (10,53,0*) інфекціями, кісти судинних сплетінь частіше відмічались при інфекціях вірусної етіології (6,73,7).

Питома вага гіпоплазії грудної клітини (13,72,2*) і легень (14,62,3) в основній групі перевищувала ці показники в контролі. У групі ВУІ вірусної етіології гіпоплазія грудної клітини виявлялася частіше, ніж при бактеріальній і змішаній. Гіпоплазія легень у більшості випадків була наслідком маловоддя, ймовірність розвитку якого при вірусних інфекціях вища. Кардіомегалія, яка була діагностована у плода в 13,32,2 спостережень, у частині випадків була відносною (при гіпоплазії легень), в інших спостереженнях була компенсаторною реакцією плода на інфікування, але, за нашими даними, не являлась інформативною ехографічною ознакою ВУІ. Інформативною ознакою внутрішньоутробного інфікування органів грудної клітини було підвищення ехогенності легень (37,83,8*), питома вага якого була приблизно однакова при бактеріальних, вірусних і змішаних інфекціях.

Частою знахідкою з боку органів черевної порожнини плода при ВУІ були гепатомегалія (14,62,3*), нефромегалія (10,32,0*). Віруси володіють тропністю до паренхіматозних тканин, чим пояснюється більша питома вага цих ознак у групі з вірусним інфікуванням (22,26,2* та 15,65,4* відповідно). При гематогенному (трансплацентарному) шляху поширення інфекції, характерному для вірусів, найбільш типовим було пошкодження печінки. Периваскулярна інфільтрація печінки була визначена в 23,62,8* спостережень і значно перевищувала показники контролю (6,42,2). Така ехографічна ознака як гастромегалія була достовірною при бактеріальних інфекціях (13,33,7*). На нашу думку це обумовлено тим, що при висхідному шляху поширення інфекції, спочатку виникає інфікування навколоплідної рідини, заковтуючи яку, інфікується і плід. При ехографії це виявляється змінами з боку шлунково-кишковного тракту, про що свідчать гастромегалія, підвищена ехогенність контурів шлунка (43,33,2*), гіперехогенний кишковник (79,82,6*). Достовірною ознакою ВУІ була визначена пиєлектазія, яка відзначена у 21,52,7* спостережень, а також синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода (13,72,2*).

Розроблена і впроваджена нами система дослідження провізорних органів з урахуванням якісних та кількісних даних показала, що зміни хоріальної пластинки, характерні для ВУІ (її підвищена ехогенність), в основній групі зустрічалися вірогідно частіше (28,32,2*). Зміни базальної пластинки, такі як гіперехогенні включення (11,62,1*), відзначалися в основній групі вірогідно частіше при вірусних і змішаних інфекціях і були наслідком склерозування ворсин у децидуальній оболонці, що було обумовлено редукцією їхнього судинного русла. Зміни безпосередньо плацентарної тканини при ВУІ були різноманітні: підвищення ехогенності (22,32,7*), її гіперплазія (32,63,1*), розширення міжворсинчатого простору (30,53,0*), поля неоднорідної ехогенності (14,62,3*), наявність кальцифікатів (13,72,2*) і були наслідком компенсаторної проліферації ворсин, надлишкової васкуляризації ворсинчатого хоріона. Кальцифікати, що утворюються в місцях відкладення фібрину і фібриноїду розглядалися як своєрідна антигенна пастка, що перешкоджає масивному проникненню антигенів до плода. Заслуговувала на увагу така ехографічна ознака, як незріла плацента (6,91,7*). У вивченій нами літературі ми не знайшли даних про такий ультразвуковий маркер ВУІ, хоча морфологічні дослідження вказували, що компенсаторна проліферація ворсин при інфікуванні супроводжується утворенням великої кількості незрілих ворсин, позбавлених синцитіокапілярних мембран. При дослідженні навколоплідної рідини відзначено, що зміна її нормальної кількості (маловоддя - 16,72,4* і багатоводдя -10,72,0*) з високою ймовірністю супроводжувала ВУІ. Дослідження навколоплідної рідини вимагало не тільки кількісної, але й якісної оцінки. Дрібнодисперсні включення у навколоплідній рідині при ВУІ з високою достовірністю визначалися в основній групі (16,72,4*).

Наші дослідження показали, що при бактеріальних і вірусних інфекціях ехографічні показники відрізняються. При інфікуванні вірусними збудниками, для яких здебільшого притаманний гематогенний шлях поширення інфекції, характерними ознаками явились вентрикуломегалія (20,06,0*), кісти судинних сплетінь (6,73,7), гіпоплазія грудної клітини (20,06,0*), гепатомегалія (22,26,2*), незріла плацента (22,26,2*), маловоддя (28,96,8*). Доліхоцефалічна форма голівки плода (32,55,1*), гастромегалія (13,33,7*), кальцифікати плаценти (21,74,5*), багатоводдя (15,74,0*) визначались при бактеріальному інфікуванні (висхідний шлях поширення інфекції). Для змішаної (бактеріально-вірусної) інфекції характерні зміни, що зустрічались як при вірусній так і при бактеріальній інфекції. Причому ехографічні ознаки змішаних інфекцій є менше вираженими, ніж бактеріальної і вірусної окремо, оскільки деякі відповідні їм ультразвукові зміни (наприклад, багатоводдя і маловоддя) нівелюють один одного. При змішаних інфекціях відзначається зниження загальної кількості імунокомпетентних клітин, недостатність гуморальної та клітинної ланки імунитету, чим можна пояснити високу частоту латентних форм при бактеріально-вірусних інфекціях.Таким чином, ультразвукове соматогенетичне дослідження дозволило визначити маркерні ультразвукові ознаки внутрішньоутробного інфікування плода, виділити раніше не описані ехографічні критерії (доліхоцефалічна форма голівки, недозріла плацента, підвищена ехогенність хоріальної пластинки), знайти диференційні пренатальні ознаки бактеріальних, вірусних і змішаних інфекцій.