Диференційоване застосування фізичних чинників у комплексному відновлювальному лікуванні хворих на жовчокам'яну хворобу після ударно-хвильової літотрипсії або холецистектомії

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

УДК 616.366-033.7-089:615.83

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЗАСТОСУВАННЯ ФІЗИЧНИХ ЧИННИКІВ У КОМПЛЕКСНОМУ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ЖОВЧОКАМ'ЯНУ ХВОРОБУ ПІСЛЯ УДАРНО-ХВИЛЬОВОЇ ЛІТОТРИПСІЇ АБО ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ

14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

МАЦЕГОРА НІНА АНАТОЛІІВНА

Одеса - 2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі морської медицини з курсом професійних хвороб Одеського державного медичного університету МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор ЗОЛОТАРЬОВА Тетяна Ананіївна, заступник директора з наукової роботи Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник ДРАГОМИРЕЦЬКА Наталія Володимирівна, Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу;

доктор медичних наук, професор ВОЛОШИНА Олена Борисівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики та медичної реабілітації;

доктор медичних наук, професор МІЩУК Василь Григорович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, профессор кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра фізіотерапії та курортології, м. Харків.

Захист відбудеться “ 13 ” жовтня 2005 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованної вченої ради Д.41.608.01 при Українському НДІ медичної реабілітації та курортології (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6). жовчнокам'яний літотрипсія гастродуоденальний холелітіаз

Автореферат розісланий “ 9 ” вересня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Дмитрієва Г. О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) - одне із найпоширенійших захворювань, що уступає по темпах росту атеросклерозу і цукровому діабету (Харченко Н.В., 2000; Яковенко Є.П., 2003; Філіппов Ю.О., Скірда І.Ю., Петречук Л.М., 2004;). В Україні число хворих, що страждають на холелітіаз, складає за даними різних авторів від 17 до 22 %. Кожні десять років це число подвоюється (Голубчиков М.В., 2000; Пидаєв А.В., 2003; Ільченко А.А., 2004).

Основний метод лікування ЖКХ - холецистектомія (ХЕ). В зв'язку з високою поширеністю ЖКХ і стійкою тенденцією до її росту, збільшилось число операцій із приводу холелітіазу. Разом з тим, досить часто після видалення жовчного міхура (ЖМ) не вирішується весь комплекс проблем, викликаних розвитком ЖКХ. У 15 - 46% хворих формується післяхолецистектомічний синдром (ПХЕС) (Григорьев И.Я., Солуянова И.Я., Яковенко А.В., 2002; Афанасьєв С.В., 2003; Бурков С.Г., 2004). У деяких хворих залишаються порушення функції печінки, а оскільки жовч зберігає свої літогенні властивості після ХЕ, залишається і ризик рецидивів холелітіазу, формування холестатичного гепатиту (Златкіна А.Р., 1999; Зигало Е.В., 2004; Дегтярьова І.І., 2004; Меланич С.Л., 2004). В силу спільності інервації та кровопостачання у патологічний процес при ЖКХ втягуються і інші органи системи травлення, в наслідок чого виникають кінетичні дисфункції жовчовивідних шляхів, сфінктеру Одді, дванадцятипалої кишки, що приводять до формування сполученної, більш складної патології, яка прогресує після ХЕ. Вага її визначається частотою і тривалістю загострень хронічних запальних явищ, резистентністю до проведеної медикаментозної терапії (Аксьонова Е.М., Вахрушев Я.М., 1999; Бабак О.Я., 2000; Козакова Л.Г., 2001; Галкін В.А., 2003; Губергриц Н.Б., 2004; Решетилов Ю.И., 2004; Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И., 2004).

Профілактика ПХЕС шляхом раннього, післяопераційного відновлювального лікування хворих із застосуванням природних і преформованих фізичних лікувальних чинників, переконливо доведена в роботах багатьох вчених (Петропавлівська Л.В.,1983; Выгоднер Е.Б.,1987; Серебріна Л.А., Старостенко И.Н.,1995; Лобода М.В., Киртич Л.П., 1997; Бабов К.Д., Драгомирецька Н.В., 2000; Сапу А.И., Ревуцький Е.И., 2001). На жаль, не всі хворі, що перенесли ХЕ, можуть пройти курс ранньої реабілітації в умовах санаторію, а в поліклінічній і стаціонарній мережі, куди вони поступають на лікування вже із сформованим ПХЕС, до цього часу можливості відновлювальної терапії використовуються ще недостатньо. Відсутні єдині, патогенетично обґрунтовані схеми її застосування, алгоритми діагностики і лікувальної тактики з урахуванням віку і соматичного статусу пацієнтів. Тому розробка диференційованих лікувальних комплексів із використанням фізичних чинників з метою відновлювальної терапії на амбулаторному і стаціонарному етапах у віддаленому періоді після ХЕ є дуже актуальною.

Поряд з успіхами найменш травматичної ендоскопічної ХЕ, у медичну практику з кінця 80-х років ввійшов, і за останні роки одержав своє поширення, метод неінвазивного дроблення конкрементів ЖМ - екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ) (Балалыкин А.С., 1991; Сидоров В.В., 1996; Branche D., Magnier M., 1989; Mosnier H. 1989; Swobodnik W., 1992; Coptcoat M.J., 1995). Перевагами ЕУХЛ є її органозберігаючий принцип, неінвазивний бережливий характер проведення, відсутність необхідності анестезії, швидке відновлення працездатності. Близько 20 - 30 % хворих на ЖКХ відповідають критеріям, які передбачені для проведення ЕУХЛ (Ільченко А.А., 2004). Але залишаються невирішенними причини рецидивів каменеутворення після ЕУХЛ (до 30-40 %), що потребує нових діагностичних підходів із глибоким вивченням метаболічних процесів (включаючи стан метаболічної системи кислотно-лужного і прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу, зміни ліпідного спектру крові і жовчі), фізіологічних і патофізиологічних змін травневої системи у хворих, що страждають на холелітіаз.

Після літотрипсії до цього часу призначались лише симптоматичні медикаментозні і фітотерапевтичні засоби, дія яких була спрямована на підвищення скорочувальної здібності ЖМ, або на зняття больового синдрому, викликаного гіпертонічною дискінезією жовчовивідної системи, її сфінктерного апарату. Рання реабілітація хворих на ЖКХ після ЕУХЛ із застосуванням фізичних лікувальних чинників не проводилась взагалі.

Особливу актуальність набувають фізіотерапевтичні фактори, що володіють у сполученні із внутрішнім прийомом питних мінеральних вод значущим позитивним системним впливом на функціональний стан гепатобіліарної і гастродуоденальної систем, підшлункової залози та кишечника (Улащик В.С., 1987, 2002). Згідно даним літератури, своєрідними місцевими і загальними біологічними стимуляторами багатьох функцій організму є електромагнітні випромінювання міліметрового (надвисокочастотного - НВЧ) і нанометрового (низькоінтенсивного лазерного випромінювання - НІЛВ) діапазонів (Самосюк И.З., Чухраев Н.В., Шимков Г.Е., Бицон А.В., 1999; Бабій И.Л., Морозова О.В., 2001; Шмакова И.П., 2001). У літературі є одиничні спостереження про застосування НІЛВ у ранній термін після ХЕ (Грубник В.В., Золотарьова Т.А. і ін., 1999). Відсутні дані порівняльної ефективності НІЛВ і НВЧ-терапії на тлі внутрішнього застосування питних мінеральних вод і медикаментозної терапії у хворих на ПХЕС, особливості їх саногенетичної дії на функціональні показники моторно-тонічної активності гастродуоденальної зони у хворих на ЖКХ із сполученною патологією органів травлення. Вивчення цих питань представляється надзвичайно важливим, тому що відкриє нові сторони механізму лікувальної і фізіологічної дії досліджуваних фізичних чинників.

Метаболічна терапія із застосуванням антиоксидантів, комплексів вітамінів, макро- і мікроелементів з позиції інтегральної корекції кислотно-лужного гомеостазу, нормалізації ліпідного обміну, що грають важливу роль у генезі гепатобіліарної патології (Владимиров Ю.А., 1998; Дейнеко Н.Ф., Акинде О.Б., 2001; Казимирко В.К., Мальцев В.И., 2004; Степанов Ю.М., 2004; Лелюхина О.В., Аверьянова Л.П., Майкова Т.В., 2004), також є актуальним і новим напрямком сучасної відновлювальної терапії.

Таким чином, прогресуючі темпи росту ЖКХ, що обумовлюють безперервнє збільшення числа ХЕ, складності патогенезу і різноманіття клінічних проявів ПХЕС, особливо у віддаленому періоді після видалення ЖМ, недостатня ефективність органозберігаючої ЕУХЛ і відсутність розробленої системи ранньої реабілітації цих пацієнтів, визначають медико-соціальне значення і необхідність розробки диференційованих методів відновлювальної терапії для хворих на холелітіаз, що перенесли ХЕ або ЕУХЛ, з урахуванням віку і супутньої патології органів травлення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідних робіт, які виконані на кафедрі морської медицини з курсом професійних хвороб Одеського державного медичного університету з 1998 по 2005 р.р. (№№ держреєстрації 0199Y004100, 0102Y006579) і присвячені розробці методів профілактики, лікування та реабілітації захворювань органів травлення із застосуванням фізичних лікувальних чинників та медикаментозної терапії.

Фрагменти роботи, що стосуються розробки методів відновлювальної терапії хворих на ЖКХ після ЕУХЛ та ХЕ, виконані безпосередньо здобувачем.

Мета і задачі дослідження. Розробити патогенетично обґрунтовану систему відновлювальної терапії із застосуванням фізичних лікувальних чинників у хворих на жовчнокам'яну хворобу після екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії або холецистектомії на підставі вивчення ролі функціональних порушень біліарної і гастродуоденальної систем у розвитку рецидивів холелітіазу.

Задачі дослідження:

1. Виявити критерії прогнозу розвитку холестазу і рецидивів каменеутворення на підставі вивчення особливостей перебігу ЖКХ після ЕУХЛ.

2. Вивчити характер фазової моторно-евакуаторної активності жовчного міхура і протокової системи, клініко-біохімічні показники у хворих на ЖКХ до і після ЕУХЛ, протягом періоду ранньої реабілітації (1 міс.).

3. Вивчити вплив низькоінтенсивного лазерного опромінювання, борної гідрокарбонатної натрієвої („Поляна Квасова”) і сульфатної магнієвої кальцієвої („Моршинська”) мінеральних вод, препарату соєвих ізофлавонів ЕКСО на відновлювання моторно-евакуаторної функції жовчного міхура, перебіг метаболічних процесів, профілактику холестазу та рецидиви холелітіазу у хворих на ЖКХ після ЕУХЛ.

4. Оцінити особливості перебігу післяхолецистектомічного синдрому у хворих на ЖКХ у віддалений період після видалення жовчного міхура з урахуванням віку пацієнтів.

5. Вивчити вплив фізичних лікувальних чинників (НІЛО і НВЧ, борної гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води „Поляна Квасова”) на клініко-біохімічні показники функціонального стану гепатобіліарної системи, метаболічного гомеостазу, моторно-евакуаторної та секреторної функцій гастродуоденальної системи у хворих на ЖКХ у віддалений термін після холецистектомії (через рік).

6. Розробити диференційовані показання для призначення НВЧ-терапії і НІЛО в комплексі з внутрішнім прийомом борної гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води “Поляна Квасова” на підставі безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих на постхолецистектомічний синдром.

7. Обґрунтувати цілеспрямованість внутрішнього прийому мінерального концентрату “Намацит” і борної гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води “Поляна Квасова” у відновлювальному лікуванні постхолецистектомічного синдрому у осіб середнього і похилого віку.

8. Створити діагностичний і лікувальний алгоритм лікарської тактики при холелітіазі та розробити основні положення концепції диференційованого використання фізичних лікувальних чинників у відновлювальному лікуванні хворих на ЖКХ після ЕУХЛ та холецистектомії.

Об'єкт дослідження: 566 хворих на ЖКХ, із яких 361 - неоперовані (із них 122 пацієнта були спрямовані на ЕУХЛ), 205 - страждали на ПХЕС.

Предмет дослідження: стан перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту, метаболічної системи кислотно-лужного гомеостазу, біохімічних показників функціонального стану печінки, моторно-евакуаторної і секреторної функції біліарної і езофагогастродуоденальної систем у хворих на ЖКХ під впливом комплексної відновлювальної терапії, що включає лікувальні фізичні чинники (НІЛО, НВЧ, внутрішній прийом мінеральних вод - “Поляна Квасова” і “Моршинська”), ізофлавони сої - препарат ЕКСО та мінеральний комплекс “Намацит”.

Методи дослідження: клінічні, клініко-фізіологічні (включаючі інструментальну діагностику), біохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше застосовано комплексний методичний підхід в обстеженні хворих на ЖКХ з використанням моніторингового методу дослідження моторно-евакуаторної функції жовчовивідної системи, біохімічних показників функціонального стану печінки, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту і метаболічної системи кислотно-лужного гомеостазу з метою виявлення критеріїв прогнозу розвитку холестазу і рецидивів каменеутворення після ЕУХЛ.

На підставі застосування моніторингу при дослідженні моторно-евакуаторної функції жовчного міхура вперше доведено, що для відбору хворих на ЕУХЛ треба враховувати не тільки кінцевий обсяг скорочення, але і фазовий характер його рухової активності.

Одержані нові додаткові дані щодо патогенетичних механізмів рецидивів каменеутворення після ЕУХЛ. Показано, що після дробління конкрементів у хворих виникають функціональні зміни кінетичної функції жовчного міхура і сфінктерного апарату, які є підставою до порушення елімінації осколків конкрементів, холестазу і рецидивів каменеутворення.

Вперше у ранньому відновлювальному періоді після ЕУХЛ застосовані фізичні лікувальні чинники. Показано, що розроблений лікувальний комплекс, який включає НІЛО, внутрішній прийом борної гідрокарбонатної натрієвої (“Поляна Квасова”) і сульфатної магнієвої кальцієвої (“Моршинська”) мінеральних вод, сприяє підвищенню функціональної адаптації системи жовчний міхур - жовчовивідні шляхи - сфінктер Одді у хворих на ЖКХ після ЕУХЛ (деклараційний патент 52200 А від 16.12.2002).

Вперше встановлено, що в ранньому періоді після літотрипсії у хворих на ЖКХ із супутньою патологією органів езофагогастродуоденальної системи, яка супроводжується частими запальними явищами та функціональними розладами ії, довготривало зберігається активація процесів ПОЛ, порушення функціонування ферментної антиоксидантної системи і кислотно-лужної рівноваги, що відбивається на ефективності відновлювального лікування.

Науково обгрунтовано і доведено можливість підвищення ефективності відновлювального лікування хворих на ЖКХ із супутньою патологією органів езофагогастродуоденальної системи після ЕУХЛ при доповненні комплексного лікування препаратом соєвих ізофлавонів ЕКСО, який має антиоксидантну та естрогеноподібну дію (деклараційний патент 62528 А від 15.12.2003).

Розроблено новий підхід до оцінки стану хворих на ПХЕС, що включає не тільки загальносоматичний статус, але і метаболічну систему кислотно-лужного і прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу, на підставі чого вперше проведена та обґрунтована доцільність інтегральної корекції кислотно-лужного гомеостазу у хворих на ЖКХ старшої вікової групи, які перенесли холецистектомію.

Вперше проведена порівняльна оцінка дії НІЛО і НВЧ-терапії у хворих із ПХЕС на моторно-евакуаторну активність органів езофагогастродуоденальної системи. Встановлена більш висока ефективність НІЛО в порівнянні з НВЧ- терапією на основні ланки патогенезу холестазу.

На підставі вивчення впливу НВЧ- терапії та внутрішнього прийому борної гідрокарбонатної натрієвої мінеральної води “Поляна Квасова” на показники моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки у хворих на ПХЕС встановлена недостатня ефективність цього комплексу при супутніх дуодено-гастральному і/або гастро-езофагальному рефлюксах та рефлюкс-гастриті. З метою підвищення ефективності відновлювальної терапії хворих на ЖКХ, що перенесли холецистектомію, із супутнім рефлюкс-гастритом, комплекс доповнено медикаментозним препаратом з прокінетичною дією - мотіліумом (деклараційний патент 69567 А від 15.09.2004).

Розроблені основні положення концепції комплексного використання лікувальних фізичних чинників у відновлювальної терапії хворих на ЖКХ, після ЕУХЛ і холецистектомії, (мета, задачі, лікувально-діагностичний алгоритм лікаря, принципи терапії), які у значній мірі дозволять стандартизувати обсяг призначених діагностичних і лікувальних заходів при виборі диференційованної відновлювальної терапії, підвищити ефективність лікування хворих на холелітіаз.

Практичне значення одержаних результатів. Результати виконаної роботи поглиблюють знання патогенезу рецидивів холелітіазу після ЕУХЛ та холецистектомії та рекомендуються для використання в діагностиці функціональних розладів гепатобіліарної системи. Для практичної охорони здоров'я предложені диференційовані методики відновлювального лікування залежно від клініко-функціонального статусу і біохімічних показників хворих на жовчнокам'яну хворобу.

Застосування створених методик відновлювальної терапії (НІЛО і мінеральна вода та доповнення цього комплексу препаратом ЕКСО) після ЕУХЛ у хворих на холелітіаз із супутньою патологією органів езофагогастродуоденальної системи дозволяє нормалізувати моторно-евакуаторну функцію жовчовивідної системи, підвищити ефективність реабілітаційних заходів.

Запропоновані лікувально-реабілітаційні комплекси з включенням НВЧ- терапії та лазеротерапії високо ефективні при відновлювальному лікуванні хворих на ПХЕС. Комплексне призначення НВЧ-терапії, мінеральної води „Поляна Квасова” та препарата мотиліума показано при супутньому рефлюксному синдромі і рефлюкс-гастриті. Використання мінерального концентрату „Намацит” або мінеральної борної гідрокарбонатної натрієвої води „Поляна Квасова” найбільш доцільно включати в комплекс лікування хворим похилого віку, які страждають на холелітіаз, для досягнення покращення метаболічних процесів.

Розроблено діагностично-лікувальний алгоритм дій лікаря при ЖКХ, що дозволяє значною мірою стандартизувати призначення лікувальних фізичних чинників і лікарських препаратів.

Розроблені методи лікування дозволять розширити вибір лікаря і хворого у визначенні доцільності лікувальної методики, а також провести необхідну корекцію саногенетичної дії вивчених фізичних лікувальних чинників.

Матеріали дисертації включені в програму навчання студентів, лікарів-інтернів, лікарів-курсантів післядипломної підготовки на кафедрі морської медицини і професійних хвороб з метою придбання ними нових теоретичних знань і використання практичних результатів, отриманих в ході виконання даної роботи. Проведено впровадження в практичну охорону здоров'я запропонованих методів діагностики, лікування і профілактики жовчнокам'яної хворобі за матеріалами підготовлених і виданих методичних рекомендацій: відділення літотрипсії 10 МКЛ м.Одеси, відділення літотрипсії Об'єднаної дорожньої лікарні м.Одеси, відділення літотрипсії Одеського обласного медичного центру.

Висока терапевтична ефективність НІЛО і НВЧ-терапії, неінвазивний характер лікування, наявність апаратів, що серійно випускаються, дозволяють розширити сферу застосування цих видів терапії в широкій мережі лікувально-профілактичних установ.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. При виконанні дисертації автором особисто опрацьовано ідею, обрано напрямки досліджень, проведено аналіз вітчизняних та іноземних літературних джерел, самостійно визначені мета, завдання дослідження, сформовані групи хворих, визначені методи обстеження, принципи відбору та поєднання фізичних чинників.

Автор самостійно проводила клінічне обстеження хворих, призначення терапії, більшість досліджень, аналіз результатів клінічних, біохімічних та функціональних досліджень і їх статистичну обробку.

Особисто написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки, практичні рекомендації, виконала впровадження матеріалов та їх апробацію. Підготовка наукових даних до публікацій, робота із складання і видання методичних рекомендацій, подачі заявок на патентування також належать автору.

Самостійно оформила дисертаційну роботу та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлено в доповідях на міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми морської медицини” (Одеса, 1997), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми морської медицини” (Одеса, 2001), конференції ”Актуальні проблеми застосування мінеральних вод у медичній практиці” (Трускавець-Моршин, 2001р), II-ої науково-практичній конференції з міжнародною участю “Прискорене старіння та шляхи його профілактики”(Київ 2001), науково-практичній конференції в Іспанії (2002), ІX конгресі СФУЛТ (Луганськ, Київ, Чікаго, 2002), науково-практичній конференції “Фундаментальные и прикладные аспекти нетрадиционной медицини” (Харьков, 2002), V конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми морської медицини” (Одеса, 2003), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти гастроентерології та лікувально-оздоровчого харчування”, присвяченої 25-річниці кафедри гастроентерології та терапії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2004 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання фізіотерапії та медичної реабілітації” (Одеса, 2004).

Апробацію дисертаційної роботи проведено: на сумісному засіданні кафедри морської медицини з курсом професійних хвороб та університетської проблемної комісії „Терапевтичні спеціальності” Одеського державного медичного університету (2005 р.) і на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології (2005 р.).

Публікації. Основні наукові і прикладні результати дисертації опубліковані в 41 роботах, серед них 1 учбовий посібник, 23 статті у наукових фахових виданнях, 3 деклараційних патенти України на винаходи, 12 статей та тез доповідей в наукових збірниках конференцій, з'їздів. По темі дисертації видано: 2 методичних рекомендацій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 281 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, описання об'єктів і методів дослідження, 8 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Фактичні дані наведені у 46 таблицях та ілюстровані 16 малюнками. Бібліографія містить 417 вітчизняних і іноземних авторів (356 - кирилицею, 61 - латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи дослідження і лікування. З метою вивчення питань клінічного перебігу і функціонального стану органів травлення при ЖКХ було обстежено 566 хворих на холелітіаз, з яких 361 - неоперовані (із них 122 пацієнта були спрямовані на ЕУХЛ), 205 - страждали на ПХЕС. Досліджені пацієнти лікувались у Чорноморській центральній басейновій клінічній лікарні на водному транспорті (ЧЦБКЛ на ВТ) і 2-му поліклінічному відділенні ЧЦБКЛ на ВТ.

Для обстеження був застосований діагностичний комплекс, що включав: клінічне спостереження, вивчення показників фізичних методів дослідження, клініко-лабораторні - загальноклінічні і спеціальні біохімічні методи, функціональну діагностику.

Функціональний стан печінки оцінювали на основі вивчення найбільш інформативних біохімічних показників у сироватці крові при надходженні й виписуванні хворих із стаціонару або в кінці курсового лікування (рівень кон'югірованного і некон'югірованного білірубіну, холестерину, активність лужної фосфатази (ЛФ), гаммаглютамілтранспептидази (ГГТП), аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), холінестерази (ХЕ), тимолова проба; дослідження ліпідограм в крові з визначенням вмісту фосфоліпідів, в-ліпопротеїдів, тригліцеридів, жирних кислот, холестерину, індексу фосфоліпіди/холестерин).

Для одержання жовчі порції “С” з наступним дослідженням ліпідограм (фосфоліпіди, жовчні кислоти, холестерин, холато-холестериновий коефіцієнт, жирні кислоти, тригліцериди), застосоване 5-моментне дуоденальне зондування.

Показники метаболічної системи кислотно-лужного стану (КЛС) оцінювали по вмісту окислених і відновлених нікотинаміддинуклеотидів по утворенню НАДН у присутності відповідних ферментів (Великий Н.Н., 1976); дисульфідів і тіолових з'єднань за допомогою реактиву Эллмана (Веревкина І.В., 1977). Інтенсивність ПОЛ визначали по вмісту дієнових кон'югатів по методу Стальної И.Д. і Гаришвили Т.Г.(1977); малонового діальдегіду(МДА) по реакції з тіобарбітуровою кислотою (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977). Стан АОС оцінювали по активності її ферментів: каталази, супероксиддисмутази (СОД), церулоплазміна, глутатіонредуктази і фруктозо-діфосфатази. Активність каталази визначали за методом Королюка М.А., Іванової Л.І. (1988), активність СОД за методом Чевари С., Чаба И. (1985); церулоплазмін - за методом Ревіна (1961), активність глутатіонредуктази та фруктозо-діфосфатази досліджували за методом Путилиної Ф.Є., Зоідзе С.Д. (1982). Вміст основних фракцій ліпідів визначали тонкошаровою хроматографією на пластинках “Silufor” UV-254 “Chemarol” (D.E. Bowuer et al., 1977). При виконанні роботи застосовували реактиви вітчизняного та імпортного виробництва кваліфікації “ОХЧ”, (“Реагент” Україна), (“Serva” Німеччина, “Fluka” Швейцарія).

Функціональні та інструментальні методи. Для вивчення моторно-евакуаторної функції ЖМ, протокової системи і сфінктера Одді (СО) застосований метод ультразвукової діагностики. Дослідження проводилось натще, протягом 90-120 хв. після дачі пробного “сніданку” (2 сирих яєчних жовтки). Використано моніторинговий метод: реєстрація обсягу ЖМ велась кожні 5 хв. У відповідь на прийом жовчогінного сніданку виділені чотири фази моторної активності системи жовчний міхур - жовчовивідні шляхи - сфінктер Одді (ЖМ-ЖВШ-СО). Найбільш показові зміни обсягу ЖМ відзначені на 5, 20, 30, 40, 50, і 60 хв. дослідження.

Комплексне інструментальне дослідження включало: ультразвукову діагностику органів черевної порожнини від апарату ALOCA 500, 630; рН-метрію стравоходу, шлунку і дванадцятипалої кишки (ДПК) (кислотоутворення в тілі, кислотонейтралізацію антрального відділу шлунку та злужування порожнини ДПК), що вивчали за допомогою інтрагастральної і інтрадуоденальної рН-метрії; езофагогастродуоденофіброскопію (ЕГДФС), яка дозволяє характеризувати стан слизової оболонки і моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної системи; крім того, моторно-тонічну активність ДПК досліджували балонним методом, з цією метою в роботі використаний модифікований плетизмограф “Fluoroscript forte” (Німеччина).

Статистичні методи. Всі отримані результати оброблені методами варіаційної статистики з використанням на персональному комп'ютері стандартних програм з розрахунком середніх арифметичних величин і їхньої помилки за допомогою електронних таблиць “Excel-5”. Вірогідність показників оцінювали з використанням t - критерію Стьюдента, розбіг вважали достовірним при р<0,05. Використовували також багатофакторний кореляційний аналіз (Минцер О.П., 2001). Ступінь кореляційного зв'язку оцінювали в такий спосіб: r=0,7-1 - високий ступінь кореляції; r=0,5-0,7 - середній ступінь; r<0,5 - слабкий ступінь.

Методики відновлювальноїї терапії. 122 хворих на ЖКХ з 1-ї доби після ЕУХЛ проходили ранню реабілітацію.

1 лікувальний комплекс (ЛК-1) призначався після ЕУХЛ 62 пацієнтам із супутньою езофагогастродуоденальною патологією з нечастими загостреннями і включав: диференційований руховий режим, дієту - стіл 5, дробову, борну гідрокарбонатну натрієву мінеральну воду (МВ) “Поляна Квасова”: за 60 хв. до їжі 3 рази на день по 200 мл і по 100 мл через 30 хв. після їжі, кімнатної температури; із 2-ї доби призначали низькоінтенсивне гелій-неонове лазерне опромінення (НІЛО) на зони: С_II-Th_II і епігастральну область праворуч від середньої лінії, розфокусованним пучком діаметром 10-12 см при щільності потоку потужності 2,0 - 3,5 мВт/см² і експозиції 40 с на кожну зону (від апарату АФЛ-1, або „Ягода”); з 6-ї доби вплив НІЛО здійснювали на зони: Th_VI-Th_ІХ і епігастральну область праворуч від середньої лінії у тому ж режимі. Крім того, в кожний сеанс лазеротерапії включалась акупунктура на 2-3 БАТ (Е₃₆, VC₁₂, VC₁₃, VC₁₅, E₂₁, E₃₄, PC₃₇, PC₃₈, PC₅₆, MC₃, MC₆, V₂₁, V₂₀). Сумарний час одного сеансу лазеротерапії складав не більш 2 - 3 хв.; всього на курс 10-12 сеансів. Із 6-ї доби змінювали водний режим: хворим призначали маломінералізовану сульфатну магнієво-кальцієву мінеральну воду „Моршинська” по 200 мл, кімнатної температури, 3 рази на день за 30-40 хв. до їжі. Тривалість курсу 20-24 діб. Контролем були 20 здорових осіб.

2 лікувальний комплекс (ЛК-2) отримували після ЕУХЛ 60 хворих із супутньою патологією органів езофагогастродуоденальної системи, яка супроводжувалась частими запальними явищами та функціональними розладами ії. У реабілітаційний комплекс додатково за три тижні до ЕУХЛ був назчачений препарат ЕКСО по 2 таблетки 3 рази на день, після їжі, курс лікування яким продовжувався ще три місяці після ЕУХЛ. (ЕКСО - препарат із бобів сої з антиоксидантною та естрогеноподібною активністю, розроблений в Інституті стоматології АМН України, випускається НВА - “Одеська біотехнологія”, містить білки, амінокислоти, вітаміни групи В, кальцій, фосфор, магній, цинк, марганець, сірку, калій, натрій, ізофлавони геністеїн і дайдзеїн).

205 хворих на ЖКХ, які страждали на ПХЕС, пройшли відновлювальне лікування по 3-му - 7-му лікувальним комплексам.

3 лікувальний комплекс (ЛК-3) отримували 40 пацієнтів із супутньою езофагогастродуоденальною патологією. Хворим призначали традиційну терапію: дієту - стіл 5, оптимальне стандартизоване медикаментозне лікування, внутрішній прийом борної гідрокарбонатної натрієвої МВ “Поляна Квасова” кімнатної температури, по 200 мл 3 рази на день за 40-60-90 хв. до їжі в залежності від рівня кислотоутворювання в шлунку, а також НВЧ-терапію (апарат „Електроніка-1”) при щільності потоку потужності 3 - 5 мВт/смІ і експозиції 20 хв. в перші 6 діб лікування на верхньо-шийний відділ (С_II - D_II) контактно, а з 7-ї доби вплив НВЧ опромінення проводили на область епігастрію, щодня, тривалістю 20 хв. Всього на курс - 12 процедур НВЧ.

4 лікувальний комплекс (ЛК-4) був призначений 34 особам при супутньому рефлюксному синдромі і рефлюкс-гастриті; він відрізнявся від ЛК-3 тим, що через 60 хв. після проведеної НВЧ - ініціації призначали прокінетик мотіліум у дозі 10 мг 1 раз на день. Послідовне призначення фармакотерапії протягом 30 - 60 хв. після фізіопроцедури сприяє пролонгіруванню лікувальної дії фізичного фактора (Улащик В.С., 1986).

5 лікувальний комплекс (ЛК-5), який отримували 58 пацієнтів із супутньою езофагогастродуоденальною патологією, відрізнявся від ЛК-3 тим, що як фізіотерапевтичний чинник призначали НІЛО. Застосовували апарати „АФЛ - 1” або „Ягода”, при щільності потоку потужності 2,5 - 3,5 мВт/см² і експозиції на кожну зону по 40 с, розфокусованним пучком діаметром 10 - 12 см, щодня, на області: перші 6 діб лікування - верхньо-шийного відділу (С_II - Th_II) і епігастрію, а із 7-ої доби лікування - вплив НІЛО проводили через день на зони: нижньо-грудного відділу (Th_YI - Th_IX) і область епігастрію. Всього на курс - 12 процедур лазеротерапії.

6 лікувальний комплекс (ЛК-6) призначали 35 хворим на ЖКХ, які перенесли ХЕ, старшої вікової групи із супутньою патологією органів травлення і загальносоматичними скаргами. На тлі базисної терапії вони приймали борну гідрокабонатну натрієву МВ “Поляна Квасова” по 100 мл за 30 - 60 хв. до їжі, (в залежності від рівня кислотоутворення), кімнатної температури, без газів, протягом 20-24 діб.

7 лікувальний комплекс (ЛК-7) отримували 38 хворих на ЖКХ, які перенесли ХЕ, старшої вікової групи, із супутньою патологією органів травлення і загальносоматичними скаргами. На тлі базисної терапії був призначений мінеральний концентрат “Намацит” із розрахунку 5 г на 1 л кип'яченої води кімнатної температури, по 100 мл за 30-60 хв. до їжі (в залежності від рівня кислотопродукції), протягом 20-24 діб. Мінеральний концентрат “Намацит”, створений в Інституті біохімії ім. О.В. Палладина АН України як препарат, що володіє анаболічною дією, включає лимонно-кислий натрій, гідрокарбонат натрію, магній, марганець і цинк, на його основі розроблені мінеральні концентрати (дозвіл МОЗ України № 5.0807/400 і 5.0807/252-253), які запропоновані до застосування дітям і дорослим для лікування гепатитів і цирозів печінки різної етіології, жовчнокам'яної і ниркокам'яної та виразкової хвороб.

Контролем були хворі, які страждали на ПХЕС (група порівняння - 22 осіби), Їм призначали базисну терапію (дієту 5 і оптимальне стандартизоване медикаментозне лікування - вітамінотерапія, спазмолітики).

Результати досліджень та їх обговорення

З метою виявлення критеріїв прогнозу подальшого розвитку холестазу і рецидивів каменеутворення та обгрунтування і розробки раннього відновлювального лікування хворих на основі дифереційованого застосування фізичних чинників було проведено вивчення особливостей перебігу ЖКХ у хворих після ЕУХЛ. Під спостереженням знаходилось 122 хворих на холецистолітіаз у середньому віці 45,23±0,73 років, жінок - 69,7 %, чоловіків - 30,3 % з давністю захворювання від 1 до 10 років 77,9 %. У всіх досліджених виявлена супутня езофагогастродуоденальна патологія - запальні та ерозивно-виразкові процеси шлунку та ДПК в стадії стійкої (34,4%) чи нестійкої (65,6%) ремісії.

До особливостей клінічного перебігу хворих на ЖКХ після ЕУХЛ віднесені наступні. Скороминучий больовий синдром у надчеревній області зустрічався у 66,39±3,42 %, у правому підребер'ї - у 46,72±3,14 % обстежених. Диспептичні симптоми виявлені у 59,02±2,34 % пацієнтів. При об'єктивному дослідженні частота позитивного симптому Ортнера склала 61,47±3,42 %, болісність краю печінки при пальпації виявлялась у 38,52±1,58 %, в пілородуоденальній області - у 68,85±4,16 % хворих. Клінічні прояви холестатичного синдрому (субіктеричні склери) відмічені у 4,10±0,12 % пацієнтів. Астенічний синдром (слабість і стомлюваність) зустрічався у 76,23±3,12 % випадків.

Функціональний стан печінки оцінювався за біохімічними дослідженнями, які були проведені до-, на 4-5-ту добу та через міс. після ЕУХЛ (рис. 1).

Отримані результати свідчили про незначне підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції (9,84±0,48 %), активності ЛФ (19,67±2,14 %), холестерину (більш ніж у 2/3 хворих), ГГТП (63,12±5,12 %), що розцінювалось як прояви холестазу; підвищення до дворазового рівня АЛТ (11,48±1,22 % досліджених) характеризувало мінімальні прояви синдрому цитолізу, що спостерігались на тлі помірного зниження ступеня активності ХЕ (70,49±3,21 % хворих).

Оскільки на ЕУХЛ були відібрані хворі з нормальними біохімічними показниками (згідно показанням до ЕУХЛ Мюнхенскої школи (Hoffmann A.F., Ammann R., Muller M., 1992)), зміни функціонального стану печінки після дробління каменів, які відмічені в перші 4-5 діб, розцінені нами як результат впливу ультразвукової хвилі.

Проведені біохімічні дослідження довели наявність метаболічних змін в одній із ланок системи гомеостазу - КЛС. Вивчення метаболічних процесів, показало достовірне збільшення вмісту дисульфідів в еритроцитах крові (більш ніж у 14 разів) при незначному (у 1,2 рази) зниженні тіолів, що привело до істотного (р<0,001) зниження відносин тіоли/дисульфіди і свідчило про недолік відновлених еквівалентів, розвиток декомпенсованого метаболічного алкалозу. Одночасно з цим, у хворих на ЖКХ спостерігалось збільшення вмісту окислених нікотинамидних коферментів у 7 разів при несуттевому (р>0,1) зменшенні рівня відновлених форм; співвідношення НАД/НАДН знизилось в 10 разів в порівнянні з контролем (здоровими) (р<0,001).

На тлі зниження відновлених еквівалентів в організмі хворих на ЖКХ встановлено активацію процесів ліпідної пероксидації (підвищувалась концентрація ДК і МДА (р<0,001)). Виявлені вірогідні (р<0,05) зміни в системі АОЗ: пригнічення активності каталази, СОД, глутатіонредуктази, фруктозодіфосфатази, церулоплазміну, що спостерігалось нами на 4-5 добу після ЕУХЛ у більшості хворих (80,3%).

Зростання рівня ДК і МДА та зменшення активності факторів АОЗ відповідали важкості патологічного процесу і були максимально виражені в групі пацієнтів з частими загостреннями супутньої езофагогастродуоденальної патології та відображали схильність до ускладненого, рецидивуючого перебігу захворювання.

При дослідженні основних ліпідних фракцій в еритроцитах крові та в жовчі виявлене значне зменшення вмісту фосфоліпідів (ФЛ), при початковому підвищенні рівня холестерину, Я-ліпопротеїдів, тригліцеридів, а також зниження відносин в крові ФЛ/ХС і в жовчі ЖК/ХС.

Все це в умовах активації ПОЛ пояснює прискорене використання жирних кислот, формування дефіциту жовчних кислот, надлишку холестерину, що приводить до розвитку ЖКХ та атеросклерозу, а також пояснює часте сполучення цих двох патологічних станів (Золотарьова Т.А., 1992; Галкин В. А., 2003).

Кореляційні зв'язки між кінетичними розладами ЖВШ та розвитком ЖКХ доведені багатьма вченими (Григорьев П.Я., 2001; Зигало Е.В., 2003; Ільченко А.А., 2004). Дослідження динаміки моторно-евакуаторної функції системи ЖМ-ЖВШ-СО ми проводили до та на 2-у добу після літотрипсії. Отримані дані свідчили про те, що після ЕУХЛ у 70,5 % хворих спостерігалась активація скорочувальної здатності ЖМ при зниженні тонусу або атонії сфінктерного апарату, в зв'язку з чим об'єм ЖМ зменшився на 78 % від початкового (р<0,001). Кінетика ЖМ і протокової системи розцінювалась нами як “гіпертонічна гіперкінетична дискинезія ЖМ і гіпотонічна дискінезія СО” (рис. 2 А).

У 11,5 % хворих на другу добу після ЕУХЛ реєструвався гіперкінетичний тип моторно-евакуаторної активності на тлі гіпертонусу сфінктерного апарату (рис. 2 Б).

У 18 % пацієнтів на 2-у добу після ЕУХЛ ми відзначали атонію або гіпотонію ЖМ і сфінктерної системи (рис. 2 В). За 60 хв. ЖМ скоротився всього на 22 %, тобто меньше, ніж на 1/3, що було явно недостатнім для елімінації осколків конкрементів.

Слід зазначити, що зміни скорочувальної здатності ЖМ супроводжувались порушенням фазового характеру моторно-евакуаторної активності системи ЖМ-ЖВШ-СО.

Зміни початково нормальної моторно-евакуаторної активності ЖМ і сфінктерної системи (до ЕУХЛ), зареєстровані нами на 2-у добу після літотрипсії, свідчили про їхній функціональний характер, що виникав, очевидно, рефлекторно при- чи після впливу ультразвукової ударної хвилі. Дискінезія системи ЖМ-ЖВШ-СО, відсутність фазового характеру ритмічної активності ЖМ і протокової системи сприяла порушенню виведення осколків конкрементів і зниженню ефективності ЕУХЛ і з'явилась фактором ризику холестазу та рецидивів холелітіазу.

На підставі даних ЕГДФС у 100 % досліджуваних осіб було виявлене запалення слизової оболонки шлунку та ДПК. Досить часто був виявлений гастро-езофагальний рефлюкс (34,4 %), який супроводжувався езофагітом (19,7 %). Ерозії цибулини ДПК визначались у 14,7 % хворих. Явища дуодено-гастрального рефлюксу, холепатії були присутні у 40,2 % досліджених, подвійного рефлюксу - у 26,2 % пацієнтів, що пояснює ерозивні ушкодження слизової оболонки антрального відділу шлунку (13,1 %), які обумовлені, очевидно, прямою цитолітичною дією лізолецитина жовчі (Вахрушев Я.М., Никишина Е.В., 1999; Бабак О. Я., Фадеенко Г. Д., 2000; Решетилов Ю.И., 2004). У 19,67 % хворих виявлено рубцево-виразкову деформацію воротаря і цибулини ДПК, причому, у ряду пацієнтів деформація була вираженою, що свідчило про тривалий виразковий анамнез цих досліджених.

У переважної більшості хворих (67,2 %) рівень кислотоутворення в шлунку був підвищеним. Слід зауважити, що гіперацидність є фактором, який сприяє холестазу, дискінезії ЖВШ, оскільки іони водню підвищують тонус СО (Дегтярьова І.І., 2004). Зниження та нормальний рівень кислотопродукції було виявлено у 13,3 % осіб. Наявність жовчі в шлунку, що спричинялось дуодено-гастральним рефлюксом, перешкоджала отриманню вірогідних даних про кислотоутворюючу функцію шлунку у декількох досліджених.

Таким чином, ведучими причинами виявлених особливостей клінічного перебігу ЖКХ із супутньою езофагогастродуоденальною патологією після ЕУХЛ були: зміни кінетичної функції біліарної системи, секреторної і моторної активності гастродуоденального відділу, що приводили до дуоденогастрального рефлюксу і сприяли холестазу, розвитку і прогресуванню гепатобіліарної і езофагогастродуоденальної патології, а також іншим клінічним проявам ЖКХ, які протікали на тлі порушеного метаболізму.

Отже, секреторно-моторні процеси в гепатобіліарної і гастродуоденальної системах та характер метаболічних змін при ЖКХ є ланками одного ланцюга і тісно взаємопов'язані. Виявлені зміни стали підставою для розробки патогенетично обумовленого комплексу реабілітації хворих на ЖКХ після ЕУХЛ.

У більшості хворих, що проходили відновлювальний ЛК-1 (62 пацієнта), загальне самопочуття значно покращилось на 6-7-у добу і нормалізувалось до кінця реабілітації; показники функціонального стану печінки відповідали таким як у здорових осіб (рис. 1). У декількох пацієнтів (12,9 %) ранній період реабілітації після ЕУХЛ характеризувався більш тривалим астенічним і больовим синдромами, що супроводжувалось у них тимчасовою резистентністю до проведеної терапії, більш піздним купіруванням клінічної симптоматики (на 10-12-у добу). Це були хворі на ЖКХ з супутньою патологією органів езофагогастродуоденальної системи з частими загостреннями та вираженими функціональними розладами.

За даними моніторингового УЗД показників моторно-евакуаторної функції системи ЖМ-ЖВШ-СО, якє було проведено на 2-у, 5-у добу та наприкінці лікування, відзначені односпрямовані позитивні зміни. На 5-у добу спостерігалось покращення, а по закінченні реабілітації - нормалізація кінетичної активності ЖМ і сфінктерного апарату, відновлення фазового характеру моторно-евакуаторної функції ЖМ в значній більшості пацієнтів (87,1 %). У останніх хворих показники скорочувальної функції ЖМ покращились, у них виявлена тенденція до відновлення фазового характера кінетичної функції системи ЖМ-ЖВШ-СО.

Повне виведення конкрементів було відзначено у 87,1 %, часткове у 12,9 % хворих. Залишившийся вміст ЖМ представляв згущену жовч, без кальцинатів.

Важливою перевагою цього методу була суттєва протизапальна дія на слизову оболонку езофагогастродуоденальної системи (р<0,001) та загоєння ерозій, яке відбувалось у 100 % хворих. Отриманий ефект пояснюється значним покращенням злужуючої функції антрального відділу шлунку та ДПК, зменшенням рефлюксних проявів в єзофагогастродуоденальному відділі за рахунок відновлення його кінетичної здібності.

В ході дослідження показана ефективність НІЛО і внутрішнього прийому МВ у відновлюванні кінетичної здатності ЖМ та езофагогастродуоденальної системи після ЕУХЛ.

Дослідження метаболічних показників проведені нами на 2-у, 5-у добу та по закінченні реабілітаційного курсу (20-24 доби) після ЕУХЛ. Отримані наступні дані. На 5-у добу реабілітаційного курсу у всіх хворих спостерігалось подальше збільшення вмісту дисульфідних зв'язків у водорозчинних білках і низькомолекулярних з'єднаннях еритроцитів крові, а також посилення активності показників ПОЛ і зниження факторів АОЗ (у порівнянні з початковим). По закінченні лікування у більшості досліджуваних спостерігалось значне покращення ліпідного обміну: зниження ВРО (р<0,01) на тлі активації антиперекисних процесів (р<0,01). При цьому, коефіцієнт каталаза/МДА підвищувся в 1,65, а СОД/МДА - в 1,72 разів.

Слід зазначити, що активація процесів ПОЛ, порушення функціонування ферментної АОЗ і КЛС більш довготривало зберігались після літотрипсії у хворих на ЖКХ з супутньою патологією органів езофагогастродуоденальної системи при частих загостреннях ерозивно-запальних явищ та виражених функціональних розладах в ній, що істотно впливало на ефективність відновлювального лікування.

За результатом проведеного лікування загальна терапевтична ефективність склала: „значне покращення” та „покращення”- 87,1 %; „несуттеве поліпшення” - 12,9 %; єфективністі „без змін” - 0.

Виявлена недосконалість ЛК-1, по відношенню до клінічних та біохімічних показників хворих на ЖКХ з несприятливим перебігом супутньої езофагогастродуоденальної патології, була обґрунтуванням додаткового призначення натурального препарата ЕКСО, відносно якого нами були отримані переконливі літературні дані про його антиоксидантну і естрогеноподібну дію, здібність активізувати мікроциркуляцію, адаптогенез, відновлювальні процеси (Левицкий А.П., Розсаханова Л.Н., 2004).

Застосування ЛК-2 у 60 хворих виявило високий рівень ефективності за клінічними показниками: зменшення скарг на больовий та диспепсичні прояви на 4-5-у добу та відсутність їх на 7-8-у добу, дозволило підвищити загальну антиоксидантну активність і суттєво знизити рівень окислювальних процесів май же у 96,3 % хворих. Це стосувалось коефіцієнтів каталаза/МДА в 2,15 рази (р<0,001) і СОД/МДА в 2,8 разів (р<0,001). Виявлено також нормалізуючу дію ЛК-2 на стан КЛС, що відбулось на показниках НАД/НАДН та SS/SН (р<0,001 і р<0,001).

Позитивна динаміка метаболічних процесів (КЛС, ПОЛ і АОЗ), біохімічних показників функціонального стану печінки сприяла формуванню якісних характеристик ліпідограм крові (рис. 3) та жовчи (рис. 4).

Показники ліпідограм крові і жовчі до кінця відновлювальної терапії характеризувались вираженим збільшенням кількості вільних жирних кислот, фосфоліпідів і відношення фосфоліпіди/холестерин в еритроцитах крові, підвищенням вмісту фосфоліпідів і жовчних кислот при зниженні ефірів холестерину в жовчі, зростанням холато-холестеринового коефіцієнту більш істотне у пацієнтів 2-ї лікувальної групи (р<0,001).

Залучення до відновлювальної терапії препарату ЕКСО дозволило підвищити ефективність реабілітаційного курсу до рівня: „значне покращення” та „покращення” - в 96,7 %, „несуттеве поліпшення” - в 3,3 % спостережень.

Таким чином, безпосередні результати реабілітації хворих на ЖКХ після літотрипсії показали високу ефективність застосування фізичних чинників (ЛК-1) та їх сполучення з препаратом соєвих ізофлавонів ЕКСО (ЛК-2) у відновлювальному лікуванні хворих на ЖКХ після ЕУХЛ.

Нами обстежено 205 осіб, які перенесли ХЕ, в основному (200 осіб) - класичну. Більшість складали жінки - 78,5 %; під спостереженням знаходилось 64,4 % пацієнтів у віці до 60 років; 35,6% хворих - 60-84 років. Давність зробленої ХЕ була наступною (рис. 6).

На підставі аналізу даних клінічного, інструментального та біохімічного досліджень виявлені особливості перебігу ЖКХ у хворих, які перенесли ХЕ у віддалений термін.

ПХЕС реєструвався у хворих вже наприкінці першого року після ХЕ в 32,1 % осіб з тенденцією до росту у віддаленому періоді. На болі в епігастрії скаржились 77,07± 4,33 %, у правому підребер'ї - 76,59±6,08 %, в області підшлункової залози - 50,73±3,93 % пацієнтів. Диспептичні явища склали 18,53±2,6 %, астенічний синдром - 71,71±3,63 %. Позитивний симптом Ортнера відзначався у 14,15±4,32 %, збільшення розмірів печінки у 58,42±4,92 % досліджених. Слід зазначити деякі особливості клінічного перебігу ПХЕС в залежності від статі. Синдром кишкової дисфункції по типу хронічних закрепів переважав більш ніж у 2 рази у жінок. Прояви абдомінального дискомфорту у виді метеоризму, діарейного синдрому вірогідно частіше (p<0,01) відзначались у чоловіків.

За даними дослідження біохімічних показників функціонального стану печінки у 28,3±2,1 % хворих, були підвищені маркери пігментного обміну; у 19,5±2,2 % пацієнтів виявлене помірне збільшення активності трансаміназ; у 39,0±2,4 % досліджених - тімолової проби, у 42,4±5,4 % пацієнтів - маркерів внутрішньопечінкового холестазу (ЛФ, ГГТП); у 78,5±3,8 % хворих була помірно знижена активність ХЕ, яка відповідає за синтетичну функцію печінки. Більш вираженими були порушення ліпідного обміну, що відображалось при дослідженні основних ліпідних фракцій в еритроцитах крові та жовчі хворих: було виявлене значне зменшення вмісту фосфоліпідів (ФЛ), при початковому підвищенні рівня холестерину, Я-ліпопротеїдів, тригліцеридів, а також зниження відносин ФЛ/ХС і ЖК/ХС (р<0,001).

У багатьох хворих виявлені суттєві зміни в метаболічній системі КЛС, ПОЛ, АОЗ: переважали явища метаболічного алкалозу, накопичення речовин пероксидації на тлі зниження активності чинників АОЗ (р<0,001). Зміни рівня МДА і ДК наростали відповідно важкості патологічного процесу і були максимально виражені в групі хворих старшого віку із супутньою патологією печінки, підшлункової залози, цукровим діабетом, серцево-судинними захворюваннями. Разом з тим, слід зазначити, що у цих пацієнтів активність СОД не відрізнялась від інших груп спостереження, а показник активності глутатіонредуктази був найбільш високим, що, очевидно, відображає стан процесів адаптації організму.

Переконливо доведено (Подымова С.Д., 1998; Бабак О.Я., 2000; Степанов Ю.М., Косинська С.В., 2003; Галкін В.А., 2003; Решетилов Ю.И., 2004; Звягинцева Т.Д., Чорнобай А.И., 2004) важливе значення функціональних розладів гепатобіліарної та гастродуоденальної систем в розвитку внутрішньопечінкового холестазу, рецидивів холелітіазу у хворих на ЖКХ, формування ускладненого перебігу ПХЕС, тому досліджування у цьому напрямку є цілеспрямованими.

При ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини збільшення розмірів печінки відзначено у 29,3 %, при мінливості структури і підвищенні щільності (20,5 %). Розширення печінкових вен виявлене у 13,7 %, загального жовчного протоку у 15,1 %, внутрішньопечінкових протоків у 17,6 % пацієнтів. Збільшення розмірів підшлункової залози спостерігалось у 78,1 %, селезінки у -7,8 % досліджених.