Автореферат

Київ - 2005

Визначити показники імунного статусу у жінок з невиношуванням за наявності ЦМВІ та їх зміни під впливом лікування.

Вивчити особливості піхвового біоценозу у жінок з невиношуванням вагітності за наявності ЦМВІ.

Визначити стан плацентарного комплексу у жінок з невиношуванням вагітності за наявності ЦМВІ.

Обґрунтувати специфічну терапію ЦМВІ та комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з невиношуванням за наявності ЦМВІ.

Об'єкт дослідження - перебіг вагітності та пологів у жінок з невиношуванням вагітності за наявності ЦМВІ.

Предмет дослідження - стан плода та новонародженого, клітинний імунітет, стан плацентарного комплексу, біоценоз піхви у жінок з невиношуванням вагітності за наявності ЦМВІ.

Методи дослідження - клінічні, серологічні, імунологічні, ендокринологічні, бактеріологічні, ультразвукові, клініко-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода і новонародженого у вагітних жінок, інфікованих ЦМВ, та обгрунтована доцільність обстеження вагітних з невиношуванням за наявності ЦМВІ. Вперше на основі проведених комплексних досліджень на сучасному рівні отримано ряд нових положень про клінічний перебіг вагітності, пологів, стан плацентарного комплексу та наслідки вагітності у жінок з невиношуванням у разі інфікування ЦМВ залежно від стадії інфекційного процесу. Визначені зміни вмісту гормонів у крові (естрадіол, прогестерон, плацентарний лактоген) та імунного статусу, зокрема клітинного імунітету, у разі хронічного перебігу та загострення ЦМВІ; визначені особливості піхвового біоценозу. Вперше у жінок з загрозою переривання вагітності за наявності ЦМВІ обґрунтовано доцільність застосування специфічного анти-ЦМВ імуноглобуліну в комплексі лікувальних заходів, розроблена методика лікування та здійснено його впровадження. Доведена доцільність проведення лікування не тільки у разі загострення ЦМВІ, але й за умов її хронічного перебігу. Проведена порівняльна оцінка ефективності запропонованого лікування та лікування із застосуванням неспецифічного імуноглобуліну, доведена ефективність запропонованої терапії.

Практичне значення отриманих результатів. Для впровадження в роботу родопомічних закладів запропонована вдосконалена схема лікування невиношування вагітності за наявності ЦМВІ із застосуванням специфічного вітчизняного антицитомегаловірусного імуноглобуліну людини рідкого (ЗАТ Біофарма), визначена її ефективність, надані рекомендації по її застосуванню, розроблені показання та строки лікування.

Результати досліджень впроваджено в практику роботи родопомічних закладів м. Києва, Луцька, Луганська, Ужгорода, Одеси, Ніжина Чернігівської області.

Особистий внесок здобувача. Особисто автором вибрано та обгрунтовано тему роботи, визначено мету, завдання та напрямки досліджень, проведений патентний пошук та вивчення літератури; здійснена розробка архівних матеріалів (історії пологів за 1995-2000 рр.), відбір вагітних для дослідження, розподіл їх за групами, аналіз клінічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, наслідків вагітності, аналіз і статистична обробка отриманих клінічних та лабораторних даних. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані за участю автора. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовано усі положення та висновки роботи. Науково обгрунтовано практичні рекомендації. Підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Апробація результатів дисертації. Дисертацію обговорено на засіданні акушерсько-гінекологічного та експериментального відділів Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Основні положення та результати роботи докладалися на науково-практичних конференціях ІПАГ (2003), акушерів-гінекологів міста Києва (2004), на науковій конференції “Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в ХХІ веке” (Пермь, Росія, 2003), Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України “Актуальні питання перинатології” (Львів, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них 5 - у фахових журналах, 1 - у тезах доповідей.

Структура і об'єм роботи. Дисертація викладена на 157 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 10 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 47 таблицями та 3 рисунками, що займають 17 сторінок. Список літератури містить 206 джерел, що займає 29 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі завдань проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода та новонародженого у 125 вагітних у разі інфікування ЦМВ за даними акушерських клінік Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України та Луцького пологового будинку (1995-2000 рр).

Комплексно в динаміці вагітності обстежено 185 вагітних: 155 - з невиношуванням та 30 - з фізіологічним перебігом вагітності. Обстежені вагітні розподілені на 3 групи: 1 група - 105 вагітних з невиношуванням та наявністю ЦМВІ, які отримували під час вагітності комплексну терапію невиношування та специфічний антицитомегаловірусний імуноглобулін; 2 група - 50 вагітних з невиношуванням та наявністю ЦМВІ, які отримували під час вагітності лікування загрози переривання та імуноглобулін людини нормальний 10 % (група порівняння); 3 група - 30 соматично здорових вагітних без симптомів невиношування (контроль).

Поряд з загальноклінічним обстеженням у всіх жінок визначали наявність специфічних антицитомегаловірусних IgG та IgM у сироватці крові імуноферментним методом (ELISA) за допомогою імуноферментного аналізатора “SCH Stat/fax 303 Plus” та фрагментів ДНК вірусів методом полімеразної ланцюгової реакції з використанням тест-систем „АмплиСенс-200” та „ДНК-сорб-А” виробництва ЦНДІ Епідеміології МОЗ РФ. Отримані при цьому результати і застосовані методи лікування обумовили вибір і формування клінічних груп.

У всіх обстежених оцінювали вміст гормонів (прогестерону, естрадіолу та плацентарного лактогену) в сироватці крові радіоімунним та флюориметричним методами за допомогою автоматизованих діагностичних систем “Кліні-гамма 1272” фірми “Рharmacia” (Швеція) та “Амерлайт” (Великобританія) з використанням відповідних тест-систем.

Вивчення мікробіоценозу статевих шляхів включало визначення видового складу мікрофлори. Проведення аналізів та облік результатів здійснювали згідно наказу № 535 МЗ СССР від 1985 р. та наказу № 4 МОЗ України від 1996 р. Склад анаеробної мікрофлори оцінювали відповідно до методичних рекомендацій "Лабораторная диагностика гнойно-воспалительных заболеваний, обусловленных аспорогенными анаэробными микроорганизмами. - Харьков, - 1985". Висів вмісту піхви здійснювали на: жовточно-сольовий, кров"яний та шоколадний агари, середовища Ендо, Плоскірєва, Сабуро. Ступінь мікробного обсіменіння визначали методом секреторного засіву на середовища. Всі жінки обстежені на наявність бактерій класу Clamidia, Mycoplasma, Ureaplasma, Gardnerella.

Стан внутрішньоутробного плода визначали за параметрами даних УЗД (фетометрії та плацентометрії) та кардіотокографії.

Аналіз кардіотокограми оцінювали за стандартними методиками: визначали базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС) плода, амплітуду миттєвих осциляцій (АМО), акселерації (Ац), децелерації (Дц).

Стан дитини після народження оцінювали за шкалою Апгар. При оцінці показників фізичного розвитку новонароджених враховували масу тіла, зріст, відповідність маси тіла гестаційному віку.

Обстеження вагітних проводили в динаміці: у I триместрі, до та після лікування, перед пологами, під час пологів, у ранньому неонатальному періоді.

При поступленні вагітних до стаціонару з симптомами загрози самовільного аборту їм проводили лікування згідно з клінічними протоколами з акушерської та гінекологічної допомоги (Наказ МОЗ №582 від 15.12.2003), яке призначали після обстеження та встановлення діагнозу.

Крім того, за наявності ЦМВІ призначали серотерапію імуноглобулінами. Вагітні 1-ї групи отримували імуноглобулін цитомегаловірусний людини рідкий, який містить анти-ЦМВ антитіла, внутрішньом'язово по 1,5 мл кожні 3-5 днів - на курс лікування 5 ін'єкцій. Вагітним 2-ї групи призначали імуноглобулін людини нормальний 10 % без анти-ЦМВ антитіл (група порівняння).

Статистична обробка отриманих даних виконана з використанням пакету прикладних програм для статистичної обробки даних “Microsoft Exel-2000”, розділ програми “Аналіз даних” на персональному комп'ютері.

Достовірність відмінності між порівнюваними величинами оцінювали як статистично достовірну за рівнем значимості р<0,05.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведення дослідження обгрунтовано на підставі клініко-статистичного аналізу історій пологів Луцького клінічного пологового будинку (група А) та відділення наукових проблем невиношування вагітності Інституту педіатрії акушерства та гінекології АМН України (група Б) за 1995-2000 рр. Всього проаналізовано 125 історій пологів жінок, у яких за даними серологічного обстеження виявлено антитіла до ЦМВ класу IgG у високих титрах та IgM, з них 85 - групи А та 40 - групи Б. Як показав аналіз, переважна більшість жінок в обох групах була віком 21-35 років - 97 (77,6 %).

У більшості жінок (84,8 %) менструальна функція не порушена. Звертає увагу висока частота несприятливих наслідків попередньої вагітності у даного контингенту жінок. Так, у 24,8 % жінок в анамнезі штучний аборт, у 4,8 % - штучний аборт та самовільний викидень, у 17,6 % - ранній самовільний викидень, у 4,8 % - пізній. Передчасні пологи відбулись у 10,4 % роділь. Усі вагітні перенесли ті чи інші хронічні інфекції. Так, у групі А у 5 (5,9 %) виявлено хронічний гепатит, у 14 (16,5 %) - хронічний холецистит, у 20 (23,5 %) - хронічний пієлонефрит; 3 (3,5%) - перенесли ангіну, 2 (2,4 %) - пневмонію. У групі Б у 2 (5,0 %) - хронічний гепатит, у 6 (15,0 %) - хронічний холецистит, у 2 (5,0 %) - хронічний гайморит, у 9 (22,5 %) - хронічний пієлонефрит. З гінекологічних захворювань - у 24 (28,2 %) жінок групи А - хронічний аднексит, 10 (11,8 %) - ліковані з приводу ерозії шийки матки. В групі Б хронічний аднексит - у 13 (32,5 %), ерозія шийки матки - у 6 (15,0 %) жінок.

Вагітності ускладнились загрозою переривання у 47,2 % жінок, хронічною плацентарною недостатністю - у 24,8 %, блювотою вагітних - у 15,2 %; багатоводдя діагностовано у 26 (20,8 %) вагітних, маловоддя - у 16 (12,8 %). ГРВІ перенесло 38,4 % жінок.

Під час останньої вагітності у 55,3 % вагітних групи А та у 57,5 % групи Б виявлено деструктивні зміни у плаценті: гіпотрофія - у 50,6 % та у 42,5 %, передчасне дозрівання плаценти - у 54,1 % та у 50,0 %; маловоддя - у 14,1 % та 12,4 %, багатоводдя - у 21,2 % та 20,0 %, поєднана патологія - у 78,0 % та 75,0 % відповідно. Під час вагітності анемія діагностована у 40,4 % вагітних.

Остання вагітність закінчилась самовільним викиднем у 4,8 % жінок, у 30,4 % - передчасними пологами. У зв'язку з діагностованими вадами розвитку плодів у 2,4 % проведено переривання вагітності за медичними показаннями.

Велика кількість ускладнень виявлена і під час пологів: прееклампсія у 1,2 % жінок групи А, слабкість пологової діяльності у 19,8 % групи А та у 17,1 % групи Б, передчасний вилив навколоплодових вод - у 29,6 % групи А та у 28,6 % групи Б, щільне прикріплення плаценти - у 6,2 % та у 5,7 %, дефект плацентарної тканини - у 6,2 % та у 5,7 %, кровотеча у третьому та ранньому післяпологовому періодах - у 5,5 % та у 3,1 % відповідно.

Розродження шляхом операції кесарева розтину проведено у 19,8 % жінок групи А та 17,1% - групи Б, ручне відділення плаценти - у 6,0 % роділь, ручна ревізія стінок порожнини матки у 11,2 %.

Середня крововтрата не перевищувала 500 мл.

У матерів, інфікованих ЦМВ, народилося 116 дітей, з них у стані асфіксії - 46,0 %.

Отримані дані свідчать про необхідність розробки лікувально-профілактичних заходів для вагітних з ЦМВІ і стали підгрунтям для проведення даного дослідження.

Враховуючи, що найбільш частим ускладненням у жінок з ЦМВІ виявлено невиношування вагітності, було вирішено провести клініко-лабораторне обстеження 155 вагітних з невиношуванням за наявності ЦМВІ.

Після проведення діагностичних досліджень маркери загострення ЦМВІ знайдені у 30 (28,6 %) вагітних 1-ї групи, з них підвищений рівень IgМ - у 16 (15,2 %), ДНК ЦМВ - у 12 (11,4%). У 2 (1,9 %) вагітних визначались IgМ та ДНК ЦМВ. У всіх інших жінок визначались IgG у високих титрах.

Серед вагітних 2-ї групи маркери загострення ЦМВІ виявлено у 16 (32,0 %), з них - у 8 (16,0 %) - IgМ, у 6 (12,0 %) - ДНК ЦМВ, у 2 (4,0 %) - IgМ та ДНК ЦМВ, у 40 (80,0 %) - IgG у високих титрах (табл. 1).

У здорових вагітних маркери загострення ЦМВІ не визначались, у 16 (53,3 %) жінок титр анти-ЦМВ IgG не перевищував нормативні показники, у 1 (3,3 %) - перевищував їх у 2 рази.

За результатами імунологічного аналізу вагітні 1-ї та 2-ї груп розподілені на дві підгрупи: 1А та 2А - жінки з маркерами реактивації ЦМВІ, 1Б та 2Б - вагітні, у яких титр анти-ЦМВ IgG перевищував норму в 2 і більше разів, що розцінювалось як хронічна ЦМВІ. За показниками інфікованості та виразністю проведених тестів обидві групи подібні.

Середній вік обстежених жінок коливався від 18 до 40 років.

Непорушений менструальний цикл був у 84,8 % вагітних 1-ї, 86,0 % - 2-ї, та у 86,7 % вагітних контрольної груп.

Серед гінекологічних захворювань переважну більшість складали запальні процеси генітального тракту. Гінекологічні захворювання виявлено у 48,6 % вагітних 1-ї, 50,0 %, - 2-ї, та 16,6 % - 3-ї групи.

Всі вагітні з невиношуванням в анамнезі мали в минулому самовільні аборти. Пологи в строк відбулись у 90,0 % вагітних контрольної групи і тільки у 15,2 % - 1-ї, у 38,0 % - 2-ї групи (р<0,05 у 1-й та 2-й групах відповідно контролю).

Звичне невиношування діагностовано у 58 (55,2 %) вагітних 1-ї групи, з них у 13 (12,4 %) в анамнезі три самовільних викидні, у 14 (13,4 %) - чотири. Перинатальні втрати склали 143 (71,9%). У 2-й групі звичним невиношуванням страждало 26 (52,0 %) вагітних: у п'яти в анамнезі 3 самовільні викидні, у трьох - більше 3-х. Втрати плодів склали 59 (68,6 %).

Провідним ускладненням теперішньої вагітності у обстежуваних жінок була загроза переривання вагітності, яка розвинулась у І триместрі.

У 5 вагітних 1-ї групи та 6-и 2-ї відбулись самовільні викидні. У всіх за результатами серологічного аналізу виявлено маркери загострення ЦМВІ.

З решти вагітних (100 у 1-й та 44 у 2-й групах) загроза переривання вагітності у ІІ триместрі утримувалася у 32 % жінок 1-ї групи та у 54,3 % - 2-ї (р<0,05). Вірогідно частіше у вагітних 2-ї групи третій триместр ускладнювався загрозою передчасних пологів (52,3 %), хронічною плацентарною недостатністю (70,5 %).

Застосування антицитомегаловірусного імуноглобуліну людського у ІІ триместрі привело до зниження частоти виявлення маркерів реактивації ЦМВІ у вагітних 1-ї групи; так антитіла класу IgМ виявлено у 9 (9,0 %) жінок, ДНК ЦМВ - у 8 (8,0 %). Серологічний статус у вагітних 2-ї групи під впливом лікування не змінювався.

Показники специфічних IgG у вагітних обстежуваних груп не змінювалися.

Перед пологами у 2 (7,14 %) вагітних 1А групи знаходили антитіла класу IgМ та у 3 (10,7%) - ДНК ЦМВ, тобто ознаки загострення ЦМВІ виявлялися у 6 разів рідше, ніж до лікування (р<0,05). Серед жінок 2А групи частота загострення процесу практично не змінилася, а серед вагітних 2Б групи перед пологами у 5 (15,7 %) виявлено ознаки реактивації ЦМВІ.

За даними ендокринологічних досліджень концентрація естрадіолу у крові вагітних 1-ї та 2-ї груп у І триместрі була подібною та не відрізнялась від показників у здорових вагітних. Зі збільшенням строку вагітності вміст естрадіолу у вагітних обох груп поступово збільшувався та досягав максимуму в 37-40 тижнів. Але перед пологами у вагітних 2-ї групи концентрація естрадіолу була достовірно зниженою по відношенню до показників у вагітних контрольної групи (р<0,05).

Концентрація прогестерону у крові вагітних обох груп також поступово підвищувалась зі збільшенням терміну вагітності, але з другої половини вагітності не досягала такої у контрольній групі, що може свідчити про гормональну недостатність, а порушення співвідношення вмісту естрадіолу та прогестерону, на нашу думку, підтримували симптоми загрози самовільного аборту та сприяли розвитку плацентарної недостатності. Цей висновок можна підтвердити тим, що у жінок з невиношуванням за наявності в крові маркерів активності ЦМВІ відмічається зниження вмісту плацентарного лактогену на протязі всього періоду гестації порівняно з таким у жінок контрольної групи.

У разі загострення ЦМВІ у вагітних з невиношуванням поглиблювалися порушення в системі мати-плацента-плід, про що свідчить підвищення вмісту естрадіолу в крові у І триместрі у таких вагітних та достовірному його зменшенні в терміні від 20 до 36 тижнів; останнє співпадає зі зменшенням вмісту прогестерону у крові обстежуваних вагітних.

Таким чином, за показниками гормонального дослідження у вагітних з загрозою переривання вагітності та ЦМВІ у ІІ триместрі зменшується вміст естрадіолу, прогестерону та плацентарного лактогену в крові. Все це створює передумови для розвитку плацентарної недостатності.

Вміст лімфоцитів у здорових вагітних складав (30,9±1,14) % у I триместрі, поступово зменшувався до (24,59±1,17) % у III триместрі (p<0,001) та залишався на цьому рівні до пологів (26,53±1,17) %. Абсолютна кількість лімфоцитів складала (1,87±0,12)Ч10⁹/л та не змінювалася протягом вагітності. Відносна та абсолютна кількість CD3+ лімфоцитів у I триместрі неускладненої вагітності складала (71,3±1,27) % та (1,33±0,23)Ч10⁹/л відповідно. Зі збільшенням строку вагітності відмічено поступове зменшення вмісту до (61,2±1,49) % у III триместрі, (р<0,05 по відношенню до I триместру). Абсолютна кількість CD3+ лімфоцитів не змінювалася протягом вагітності. Вміст CD4+ лімфоцитів у периферичній крові на початку вагітності складав (45,1±1,23)%. Зі збільшенням терміну гестації вміст поступово зменшувався та досягав мінімальних показників перед пологами - (39,3±1,3) %, (р<0,05 відносно показників у I триместрі). Абсолютна кількість CD4+ лімфоцитів також зменшувалася у III триместрі та залишалася на тому ж рівні до пологів. Так, у I триместрі абсолютна кількість CD4+ лімфоцитів складала (0,843±0,046)Ч10⁹/л, у II - (0,774±0,047)Ч10⁹/л, у III - (0,656±0,032)Ч10⁹/л (р<0,05), перед пологами - (0,713±0,024)Ч10⁹/л (р<0,05). Паралельно зі зниженням відносного вмісту CD4+ лімфоцитів відмічено зниження також вмісту CD8+ лімфоцитів з (26,1±1,45) % у I триместрі до (22,7±1,91) % перед пологами (р<0,05). Абсолютна кількість CD8+ лімфоцитів не змінювалася протягом вагітності. Вміст CD16/56+ лімфоцитів у I триместрі складав (13,3±1,42) %, в абсолютних цифрах - (0,249±0,038)Ч10⁹/л, у II триместрі залишався на тому ж рівні, досягав мінімальних показників у III триместрі - (9,2±1,11) % (р<0,05 по відношенню до I триместру) і перед пологами підвищувався до вихідного рівня - (13,9±1,12) %. Абсолютна кількість CD16/56+ лімфоцитів під час фізіологічної вагітності вірогідно знижувалась паралельно зі зниженням відносної кількості та досягала мінімальних значень у III триместрі, а перед пологами підвищувалась до рівня у I триместрі.

Аналіз субпопуляцій лімфоцитів у вагітних 1-ї та 2-ї груп показав порушення імунітету, котрі проявляються зменшенням вмісту CD3+ лімфоцитів та CD4+ лімфоцитів.

У II триместрі у вагітних 1-ї та 2-ї груп абсолютна кількість лімфоцитів була подібною та не відрізнялася від такої у здорових жінок. Відносна кількість CD3+ лімфоцитів у них до лікування складала (53,7±1,21) % та (54,9±1,37) % відповідно, що вірогідно нижче показника у здорових вагітних.

Абсолютна та відносна кількість CD8+ лімфоцитів у жінок 1-ї та 2-ї груп у ІІ триместрі до лікування була подібною до такої у здорових вагітних. Вміст CD16/56+ лімфоцитів залишався достовірно вищим в порівнянні з таким у здорових вагітних.

Вміст CD16/56+ лімфоцитів після лікування у вагітних 1-ї та 2-ї груп не змінювався та був достовірно вищим у порівнянні з таким у здорових вагітних.

Перед пологами показники клітинного імунітету у вагітних 1-ї групи, відповідали таким у здорових вагітних. У жінок 2-ї групи виявлені порушення імунітету залишались до пологів.

Кількість CD16/56+ лімфоцитів у вагітних з невиношуванням була подібною.

Оцінюючи стан клітинного імунітету у вагітних з невиношуванням та ЦМВІ після проведеного лікування, можна сказати, що мінімальні прояви зменшення клітинної ланки імунітету є у вагітних, котрі отримували в комплексі лікувальних заходів антицитомегаловірусний імуноглобулін людини рідкий. За наявності позитивних маркерів ЦМВІ відмічається зниження вмісту CD3+, CD4+ лімфоцитів та підвищення вмісту CD16/56+. Призначення в комплексі лікувально-профілактичних заходів специфічного імуноглобуліну приводить до нормалізації вмісту лімфоцитарних субпопуляцій у вагітних за наявності ЦМВІ, тобто до нормалізації вивчених показників клітинного імунітету.

На особливий інтерес заслуговують показники імунного статусу у вагітних з невиношуванням з різним типом відповіді на ЦМВІ.

Що стосується CD4+, CD8+, CD16/56+ субпопуляцій лімфоцитів, то у вагітних 1А групи зменшення кількості CD3+ лімфоцитів відбувалось за рахунок зниження абсолютної та відносної кількості CD4+, а також абсолютної - CD8+ лімфоцитів. При цьому вміст CD4+ лімфоцитів у вагітних 1А групи складав (33,2±1,12)%, абсолютна кількість - (0,556±0,019)Ч10⁹/л, (р<0,05); вміст CD8+ лімфоцитів - (22,3±1,33) %, абсолютна кількість - (0,375±0,016)Ч10⁹/л, (р<0,05).

У вагітних 1Б групи субпопуляції лімфоцитів в абсолютних та відносних величинах були подібними таким у здорових вагітних.

Таким чином, характерним проявом порушення клітинного імунітету у вагітних з I типом імунної відповіді у I триместрі є зниження відносного вмісту лімфоцитів, абсолютної та відносної кількості CD3+, CD4+ лімфоцитів, а також зменшення абсолютної кількості CD8+ лімфоцитів. У вагітних з 2 типом імунної відповіді порушення клітинного імунітету проявлялися тільки зниженням вмісту CD3+ лімфоцитів.

У II триместрі відносна кількість CD3+ лімфоцитів у вагітних 1А групи залишалась на рівні показника I триместру - (53,4±1,55) %, абсолютна - знизилась до (0,771±0,029)Ч10⁹/л (р<0,05).

У вагітних 1Б групи в II триместрі відносна кількість CD3+ лімфоцитів достовірно знизилась до (57,6±1,11) % (р<0,05). Змін в абсолютній кількості CD3+ лімфоцитів не виявлено; кількість CD3+ лімфоцитів була достовірно зниженою в абсолютних та відносних величинах відносно показників у здорових вагітних, у вагітних 1Б - лише у відносних.

CD4+, CD8+, CD16/56+ субпопуляції лімфоцитів у вагітних 1А групи у II триместрі не змінювались у порівнянні з показниками I триместру; у вагітних 1Б групи вміст CD4+ лімфоцитів знижувався до (35,9±1,1) % (р<0,05), абсолютна кількість - до (0,686±0,031)Ч10⁹/л (р<0,05), абсолютна та відносна кількість CD8+, CD16/56+ лімфоцитів залишались на рівні показників I триместру. Вміст CD16/56+ лімфоцитів у вагітних 1А групи також перевищував відповідні показники у здорових вагітних.

Якщо узагальнити наведені дані, можна сказати, що виявлені в І триместрі порушення клітинного імунітету поглиблювалися зі збільшенням терміну гестації. Ці порушення носять різноплановий характер та залежать від типу імунної відповіді на інфікування ЦМВ: у вагітних з 1 типом відповіді характерним є зниження абсолютної та відносної кількості CD3+ та CD4+ лімфоцитів та підвищення відносної кількості CD16/56+ зі збільшенням терміну вагітності, у вагітних з 2 типом - характерним є зменшенням вмісту лімфоцитів, а також абсолютної та відносної кількості CD4+ лімфоцитів.

Після проведеного лікування антицитомегаловірусним імуноглобуліном у вагітних 1А групи вірогідно підвищилася абсолютна кількість CD3+ лімфоцитів до (1,211±0,22)Ч10⁹/л, відносна - до (65,1±1,35) % (до рівня контрольної групи). У вагітних 1Б групи відмічено підвищення вмісту CD3+ лімфоцитів до (63,0±1,39)%, (р<0,05 по відношенню до показника у здорових). Вміст CD4+ лімфоцитів у вагітних 1А групи підвищився до (38,0±1,21)%, (р<0,05), абсолютна кількість - до (0,557±0,020)Ч10⁹/л, вміст CD16/56+ лімфоцитів достовірно знизився до (11,3±1,27)%. У вагітних 1Б групи, після лікування, відмічено достовірне підвищення вмісту CD4+ лімфоцитів до (40,0±1,11) %, що відповідало таким у здорових вагітних.

Перед пологами вміст лімфоцитів, CD3+ лімфоцитів у вагітних 1А та 1Б груп був подібним та не відрізнявся від таких у здорових вагітних. Субпопуляції лімфоцитів класу CD4+, CD8+, CD16/56+ у вагітних з невиношуванням перед пологами також відповідали таким у здорових вагітних.

У вагітних 2А та 2Б груп зміни кількісних показників вмісту лімфоцитів, CD3+, CD4+, CD8+, CD16/56+ лімфоцитів у першій половині вагітності були аналогічними таким у відповідних підгрупах першої групи.

Після лікування імуноглобуліном нормальним людини рідким абсолютна та відносна кількість CD3+ лімфоцитів не змінилася та складала (0,691±0,044)Ч10⁹/л, (52,9±1,87) % у вагітних 2А групи та (0,782±0,031)Ч10⁹/л, (57,5±2,07) % - 2Б, відповідно. Не змінили співвідношення після проведеного лікування показники вмісту CD4+, CD8+ лімфоцитів, що залишались вірогідно зниженими по відношенню до таких у вагітних 3 групи. У вагітних 2Б групи під впливом лікування відмічено підвищення абсолютної та відносної кількості CD4+ лімфоцитів до рівня показників у здорових вагітних, проте зберігалась відносна CD3+ лімфопенія та підвищений рівень CD16/56+ лімфоцитів у периферичній крові. Виявлені порушення в клітинній ланці імунітету у вагітних обох підгруп зберігалися до пологів.

Таким чином, проведені дослідження показали, що найбільш значні зміни в клітинному імунітеті виявлені у вагітних з 1 типом імунної відповіді на ЦМВ, котрі проявлялися вже на початку вагітності та досягали суттєвих змін у другому триместрі, характеризувались зниженням вмісту CD3+, CD4+ лімфоцитів та підвищенням вмісту CD16/56+ лімфоцитів у ІІ триместрі. Використання антицитомегаловірусного імуноглобуліну спричинило збільшення кількості CD3+, CD4+ лімфоцитів у вагітних 1А та 1Б груп. Терапія імуноглобуліном людини нормальним рідким не впливала на вміст цих клітин у вагітних з 1 типом імунної відповіді та підвищила вміст CD4+ лімфоцитів у вагітних з 2 типом серологічної відповіді на ЦМВ.

Поряд зі змінами імунного статусу у вагітних 1-ї та 2-ї груп спостерігалося погіршення мікробіологічного стану піхвового вмісту.

За даними мікробіологічного дослідження у I триместрі частота виявлення генітальної інфекції вагітних обох груп була подібною. У переважної кількості жінок виявлена умовно-патогенна мікрофлора (у 56,2 % жінок 1-ї групи та 66,0 % - 2-ї) та асоціації умовно-патогенних бактерій: з хламідіозом (34,0 %), мікоплазмами (16,0 %), уреплазмами (12,0 %) та бактеріальним вагінозом (28,0 %).

Після проведеного лікування висівалися патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми, про те достовірно менше виділено гарднерел, (р<0,05), та мікоплазм, (р<0,05) у вагітних 1-ї групи, з одинаковою частотою виділяли Candida albicans. Спектр виділених умовно-патогенних бактерій був подібний в обох групах, але частота виділення поєднаних форм була меншою у вагітних 1-ї групи (р<0,05).

На цьому підґрунті й були проведені кардіотокографічні, ультразвукові дослідження для з'ясування питання про стан плаценти та плодового яйця у вагітних з невиношуванням за наявності ЦМВІ, вивчений біофізичний профіль плода.

Гіпертонус міометрію в І триместрі визначався у 16 (53,3 %) жінок 1А групи, 42 (56,0 %) - 1Б, 8 (50,0 %) - 2А, 18 (44,1 %) - 2Б, в контрольній - у 3,3 %. У 4 (13,3 %) жінок 1А групи, 7 (9,3%) - 1Б, 2 (12,5 %) - 2А, 4 (11,8 %) - 2Б гіпертонус матки поєднувався з ознаками деформації плодового мішка. У 2 (6,7 %) вагітних 1А групи, 2 (2,7 %) - 1Б та у 1 (2,0 %) - 2А групи виявлено припинення розвитку ембріону. У II триместрі вагітності ознаки загрози переривання вагітності виявлені у 11 (39,3 %) вагітних 1А, 30 (41,7 %) - 1Б, 5 (41,7 %) - 2А та 14 (41,2 %) - 2Б групи.

Низька локалізація плаценти внаслідок порушення механізмів імплантації виявлена у 4 (14,3 %) вагітних 1А, 6 (8,3 %) - 1Б, 2 (16,7 %) - 2А та 2 (5,9 %) - 2Б групи.

Аналіз показників КТГ у вагітних, інфікованих ЦМВ, свідчить про те, що у жінок 1А та 2А груп після проведеного лікування була вірогідно зменшена АМО, а у них же та у жінок 2Б групи і ЧМО (р<0,05 у всіх випадках). Такі зміни можна розцінити як прояви гіпоксії плода. Враховуючи, що виявлені зміни нерізко виражені, ми схільні думати, що у даній ситуації виявлялася гіпоксія плода легкого ступеня, що в подальшому було підтверджено клінічними даними.

Кількість акцелерацій у жінок 1-ї групи була подібною до контролю, тоді як у вагітних 2-ї групи вона зменшена. Що стосується амплітуди та тривалості акцелерацій, то вони були зменшені у всіх вагітних і 1-ї, і 2-ї груп (р<0,05), що підтверджує нашу думку про погіршення стану плода, про зниження компенсаторно-адаптаційних можливостей плацентарного комплексу.

Кількість децелерацій у вагітних 1-ї групи була подібною до такої у здорових, так само, як їх тривалість та глибина.

Що стосується вагітних 2-ї групи, то в них кількість децелерацій, їх тривалість та глибина перевищували дані контролю, у деяких випадках - і показники у жінок 1-ї групи. Все це також свідчить про порушення стану плода у вагітних 2-ї групи.

При вивченні основних фетометричних показників у третьому триместрі вагітності встановлений синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода (СЗРП) у 14 % вагітних 2 групи. Визначалося достовірне зменшення середнього діаметру живота плода у вагітних 2 групи, (р<0,05). Серед інших показників - середній діаметр грудної клітки, довжина стегнової кістки, біпарієтальний розмір голівки плода - змін не виявлено.

Таким чином, проведений аналіз основних показників плацентарного комплексу, стану плода у вагітних, інфікованих ЦМВ, свідчить про розвиток плацентарної недостатності, котра призводить до порушення материнсько-плодового кровообігу і може бути причиною синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода.

Отримані результати свідчать про несприятливий влив ЦМВІ на перебіг вагітності, стан плода та новонародженого. Але в групі жінок, яких лікували специфічним імуноглобуліном, ці зміни менш виражені, ніж у жінок, які отримували неспецифічний імуноглобулін.

Дана вагітність у обстежуваних жінок супроводжувалась значною кількістю ускладнень. У всіх жінок провідним ускладненням в I триместрі була загроза переривання вагітності. У другому триместрі, до початку лікування клініка загрози переривання визначалась у 61 (61,0 %) жінок 1-ї групи та у 35 (76,0 %) - 2-ї групи (р<0,05 відносно показників у здорових вагітних).

Звертає на себе увагу різниця показників частоти загрози переривання вагітності у жінок 1-ї та 2-ї груп. Після застосування антицитомегаловірусного імуноглобуліну вона відмічалась достовірно рідше, ніж у групі порівняння.

У жінок 2-ї групи перебіг ІІІ триместру був більш ускладненим, ніж у жінок 1-ї групи. Так, у 23 (52,3 %) вагітних ІІІ триместр ускладнився загрозою передчасних пологів, прееклампсією легкого ступеня - у 5 (11,4 %), ознаки плацентарної недостатності виявлено у 41 (70,5 %) (р<0,05 по відношенню до відповідних показників у 1-й групі).

У вагітних 1-ї групи також виявлений високий відсоток загрози передчасних пологів та ознак плацентарної недостатності, але він був значно меншим, ніж у жінок 2-ї групи (р<0,05).

Пологи відбулися у 144 (92,9 %) жінок. У 1-й групі вагітність закінчилась строковими пологами у 93 (88,6 %) випадках, передчасними у 7 (6,7 %); у 2-й групі відповідно - 33 (66,0 %) та 11 (22,0 %)

Неускладнений перебіг пологів відмічено у 63,0 % роділей 1-ї групи та у 43,1 % - 2-ї (р<0,05). У інших жінок обох груп спостерігалися такі ускладнення: передчасне відходження навколоплодових вод - у 27 (18,7 %), слабкість пологової діяльності - у 21 (14,6 %), внутрішньоутробна гіпоксія плода - у 23 (15,9 %), щільне прикріплення плаценти - у 3 (2,1 %), кровотеча в ІІІ та ранньому післяпологовому періодах - у 5 (3,5 %), дефект плацентарної тканини - у 20 (14,0 %), та розриви м'яких родових шляхів - 45 (31,2 %). Порівняльний аналіз перебігу пологів у жінок 1-ї та 2-ї груп показав, що серед вагітних 2-ї групи вірогідно збільшена кількість таких ускладнень як передчасне відходження навколоплодових вод, слабкість пологової діяльності, внутрішньоутробна гіпоксія плода.

Частота оперативних втручань у жінок 1-ї групи вірогідно менша від таких у жінок 2-ї групи (25,0 % та 45,5 % відповідно).

Аналіз наслідків вагітності показав, що у жінок 1-ї групи вагітність завершилась раннім самовільним абортом - у 5 (4,8 %) жінок, передчасними пологами - у 7 (6,7 %). Таким чином, невиношування склало 11,4 %. У 2-й групі ранній самовільний аборт відбувся у 4 (8,0 %) вагітних, пізній - у 2 (4,0 %), передчасні пологи - у 11 (22,0 %). Загальна частота невиношування вагітності склала 34,0 %, що втричі більше ніж у жінок 1-ї групи (р<0,05).

У спостережуваних жінок народились 144 живі дитини; з них 16 (11,1 %) недоношених. Маса новонароджених коливалась від 2001 до 3750 г. Серед них тільки у породіль 2-ї групи народилось 6 (13,6 %) немовлят з масою менше 2500 г. Основна кількість немовлят народились з оцінкою за шкалою Апгар 7-8 балів. У стані гіпоксії помірного та тяжкого ступеня народилось 2 (2,0 %) немовлят у жінок 1-ї групи, 9 (20,1 %) - у жінок 2-ї групи. Всі діти вижили та виписані додому.

Перебіг післяпологового періоду та частота ускладнень в обох групах були подібними до таких у здорових жінок.

Таким чином, результати дослідження свідчать, що включення в комплекс лікувальних заходів вагітним з невиношуванням за наявності ЦМВІ антицитомегаловірусного імуноглобуліну людини рідкого покращує перебіг вагітності, пологів, що, в свою чергу, позитивно впливає на стан плода, сприяє зменшенню перинатальних втрат та народженню життєздатних дітей.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичні узагальнення та вирішена актуальна наукова задача сучасного акушерства - розробка системи лікувальних заходів, спрямованих на зменшення частоти акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з невиношуванням за наявності цитомегаловірусної інфекції.

За даними ретроспективного аналізу історій пологів за 5 років вагітність у жінок з цитомегаловірусною інфекцією характеризується значною кількістю репродуктивних втрат (самовільні викидні - у 22,4 %). Найчастішим ускладненням вагітності та пологів є загроза переривання (47,2 %), яка супроводжується народженням дітей в асфіксії помірного та тяжкого ступеня у 40,9 % випадків і наявністю гіпотрофії плода у 33,3 %.

У вагітних з невиношуванням та наявністю цитомегаловірусної інфекції встановлено, що високопозитивні антитіла класу IgG зустрічаються у 81,3 % випадків, антитіла класу IgМ - у 15,5 %, ДНК ЦМВ - у 14,2 %.

Під час вагітності за наявності цитомегаловірусної інфекції має місце порушення імунного гомеостазу, що проявляється зниженням відносної кількості лімфоцитів у І, ІІ триместрах та перед пологами, відносного вмісту CD3+ та CD4+ лімфоцитів на всіх строках вагітності та підвищенням відносної кількості CD16/56+ лімфоцитів у І, ІІ, ІІІ триместрах, що свідчить про наявність хронічного запального процесу як відповідь на вірусне інфікування.

Видовий спектр мікроорганізмів у вагітних з невиношуванням за наявності цитомегаловірусної інфекції характеризується присутністю у більшості жінок умовно-патогенної флори (56,2-66,0 %), в асоціації з хламідіозом (34,0 %), мікоплазмами (16,0 %), уреплазмами (12,0 %) та бактеріальним вагінозом (28,0 %).

Проведені дослідження стану плацентарного комплексу свідчать про формування плацентарної недостатності у вагітних з невиношуванням за наявності цитомегаловірусної інфекції, вираженість якої збільшується в динаміці вагітності та проявляється зменшенням концентрації гормонів плацентарного комплексу з ІІ половини вагітності. Результати антенатального моніторингу з визначенням основних показників біофізичного профілю плода та кардіотокограм показали, що у таких вагітних виникає дистрес утробного плода.

Вагітність та пологи у жінок з невиношуванням на тлі цитомегаловірусної інфекції ускладнюються, що негативно впливає на стан плода та новонародженого. Найбільш частими ускладненнями вагітності та пологів є загроза переривання (32,0-54,0 %), несвоєчасний вилив навколоплодових вод (18,7 %), слабкість пологової діяльності (14,6 %), утробна гіпоксія плода (15,9 %).

Застосування специфічного антицитомегаловірусного імуноглобуліну в комплексі лікувальних заходів для вагітних з невиношуванням та цитомегаловірусною інфекцією дозволило знизити частоту акушерських та перинатальних ускладнень: загрозу переривання вагітності у ІІ триместрі в 1,7 рази, у ІІІ триместрі - в 2,3 рази, ХПН - у 1,7 рази, передчасного відходження навколоплодових вод - у 2,4 рази, слабкості пологової діяльності - у 2,5 рази, гіпоксії плода - у 2,5 рази, народження дітей в асфіксії помірного та тяжкого ступеня - у 3,3 рази. Частота невиношування зменшилася до 11,4 %, порівняно з 34,0 % у разі застосування неспецифічного імуноглобуліну.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ