Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КиївськА медичнА академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика

УДК 616.31-089.843 (048)

ОБҐРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ СУЧАСНИХ ХІРУРГІЧНИХ МЕТОДІВ ПРИ ВНУТРІШНЬОКІСТКОВІЙ ДЕНТАЛЬНІЙ ІМПЛАНТАЦІЇ

Спеціальність 14.01.22 - стоматологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

МАЗЕН ШТАЙ ТАМІМІ

Київ 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі щелепно-лицевої хірургії Інституту стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України ТИМОФЄЄВ Олексій Олександрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра щелепно-лицевої хірургії, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України ОНИЩЕНКО Валерій Степанович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра ортопедичної стоматології, завідувач

кандидат медичних наук, доцент ЛОСЬ Валерій Володимирович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра ортопедичної стоматології

Провідна установа: Інститут стоматології АМН України, відділ хірургічної стоматології, м. Одеса

Захист відбудеться 27.12.2005 р. о _13-30__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Пімоненко, 10-А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112 м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий 24.11.2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Горобець О.В.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. При множинних видаленнях зубів нерідко виникають деформації і атрофії альвеолярних відростків щелеп (Онищенко В.С., Илык Р.Р., 1997; Тимофеев А.А., 1998; Матрос-Таранец И.Н., 2000; Рузин Г.П., Бурых М.П., 2000; Павленко А.В., 2001; Рябоконь Е.Н., 2001; Харьков Л.В. и соавт., 2002; Робустова Т.Г., 2003; Мітченок В.І, Панькевич А.І., 2004 та ін.). Дана обставина не тільки затримує, але і утрудняє проведення зубного протезування, тому що є причиною поганої фіксації зубних протезів (Леонтьев В.К. и соавт., 1995; Косенко К.Н., 1994; Лабунец В.А., 1998; Лабунець В.О., Сенников О.М., 1999; Лось В.В., Клітинський Ю.Ф., 1999; Біда В.І., 2003; Неспрядько В.П. и соавт., 2004; Флис П.С. и соавт., 2004 та ін.). Проблема відновлення дефектів зубних рядів з використанням дентальних імплантатів здобуває все більшу актуальність (Лось В.В., 1995; Параскевич В.Л., 1992; Олесова В.Н., 1993; Лосев Ф.Ф., 1998; Кулаков А.А., 1997; Куцевляк В.И., 1998; Робустова Т.Г., 1999; Долгалев А.А. и соавт., 2000; Потапчук А.М., 2000; Тимофеев А.А., 2002; Сидельников П.В., 2004 та ін.). За останнє десятиліття вона міцно впровадилася в практичну діяльність лікаря-стоматолога.

При виконанні дентальної імплантації часто зустрічаються труднощі, які можуть бути пов'язані з анатомічними особливостями будови щелепних кісток. Для імплантолога проведення дентальної імплантації на верхній щелепі нерідко буває утруднене через значну атрофію альвеолярних відростків верхньощелепних кісток (Параскевич В.Л., 1992; Матвеева А.И., 1993; Суров О.Н., 1993; Робустова Т.Г., 1999; Темерханов Ф.Т., Анастасов А.Н., 1999; Tatym H., 1986; Gowood J., Howelle R.A., 1988; Jonsen O. еt al., 1992; Spiekermann H. et al., 1995; Reinhardt C., Krensser B., 2000; Poticet N., Jirajariyave J., 2001; Palti A., 2003 і ін.). У літературі існує думка, що при висоті альвеолярної кістки менш ніж 5 мм (від альвеолярного гребеня до дна верхньощелепного синуса) проведення синусліфтингу з одночасною дентальною імплантацією є проблематичним (Угрин М.М., 2001; Параскевич В.Л., 2002; Тимофеев А.А., 2002; Робустова Т.Г., 2003; Kenneth W.M., Judy et al., 1999; Misch C. et al, 2001; Тинти К., Парма-Бенфенати С., 2004 та ін.).

На нижньощелепній кістці труднощі для імплантації виникають у тому випадку, коли є достатній по висоті, але недостатній по ширині (вузький) альвеолярний відросток. Вузьким альвеолярний відросток вважається тоді, коли його ширина дорівнює 3,5-5 мм. Звичайно це є протипоказанням до проведення ендооссальної дентальної імплантації. Якщо при введенні дентального імплантату кісткові стінки з вестибулярних і піднебінної (язичної) сторін будуть мати товщину менш ніж 1 мм, то це негативно позначається на остеорепаративних процесах і стійкості дентального імплантату (Кулаков А.А. и др., 2001; Параскевич В.Л., 2002; Робустова Т.Г., 2003; Misch C. et al., 1998; Zablotsky M.A., 1998; Palti A., 2003 і ін.).

Неврогенному статусові у пацієнтів після проведення ендооссальної дентальної імплантації не приділено достатньої уваги. У післяопераційному періоді для оцінки клінічного статусу лікарями використовується обмежена кількість методів обстеження. Тому пошук об'єктивних тестів ефективності проведеної операції і прогнозу плину післяопераційного періоду є актуальним для дентальної імплантації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи „Клініка, діагностика, лікування переломів нижньої щелепи і їхніх ускладнень”, що виконується на кафедрі щелепно-лицьової хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України. Номер державної реєстрації РК 0102 U 001057. У комплексній темі дисертант був виконавцем окремого фрагмента, присвяченого реабілітації хворих з дефектами і деформаціями зубних рядів та щелеп.

Мета і задачі дослідження

Метою дослідження є удосконалення методів хірургічного лікування, підвищення їх ефективності та розширення показів для проведення внутрішньокісткової дентальної імплантації у хворих з дефектами зубних рядів та щелеп.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі:

1. Визначити можливість проведення внутрішньокісткової дентальної імплантації при значному ступені виразності атрофії альвеолярного відростка верхньощелепної кістки.

2. Уточнити частоту зустрічаємості ускладнень, які виникають при проведенні операції закритого антроліфтингу і запропонувати методику виконання оперативного втручання, що скорочує кількість цих ускладнень.

3. Установити необхідну мінімальну товщину бічних стінок альвеолярного відростка щелеп, яку потрібно зберігати при проведенні внутрішньокісткової дентальної імплантації залежно від щільності кістки для сприятливого плину остеорепаративних процесів.

4. Виявити наявність неврогенних змін з боку периферичних гілок трійчастого нерва, які можуть розвиватися у пацієнтів у місці проведення операції ендооссальної дентальної імплантації залежно від методики її виконання.

5. Запропонувати методику проведення оперативного втручання по установці внутрішньокісткових дентальних імплантатів, що дозволяє максимально зберегти наявну товщину бічних кісткових стінок альвеолярного відростка і уникнути ушкодження периферичних гілок трійчастого нерва.

6. Установити інформативність і можливість використання додаткових сучасних клінічних методів обстеження пацієнтів (контактної термометрії, потенціометрії, періотестметрії і ін.) для контролю ефективності лікування і прогнозу плину післяопераційного періоду при проведенні ендооссальної дентальної імплантації.

Об'єкт дослідження -пацієнти з дефектами зубних рядів і щелеп, яким проведено операцію внутрішньокісткової дентальної імплантації.

Предмет дослідження - різні хірургічні методи проведення ендооссальної дентальної імплантації на верхній і нижній щелепах, вивчення особливостей клінічного перебігу, функціонального стану периферичних гілок трійчастого нерва і лікування хворих залежно від ступеня виразності атрофії висоти і ширини альвеолярних відростків щелеп, частота зустрічаємості післяопераційних ускладнень і профілактика їхнього розвитку.

Методи дослідження. З метою вивчення особливостей клінічного перебігу і визначення ефективності проведеного лікування при різних хірургічних методах проведення ендооссальної дентальної імплантації були застосовані клінічні, термометричні, потенціометричні, періотестметричні, електрофізіологічні, лабораторні, математичні і статистичні методи обстеження. імпалнтація альвеолярний нерв кістка

Наукова новизна отриманих результатів

Доведено, що внутрішньокісткова дентальна імплантація може ефективно виконуватися при значному ступені виразності атрофії альвеолярного відростка верхньощелепної кістки. Уперше запропоновано використати додаткову фіксацію ендооссальних імплантатів титановими мініпластинами при відкритому і закритому синусліфтингах. Визначено високу ефективність результатів лікування при використанні додаткової фіксації під час установки поодиноких і множинних дентальних імплантатів.

Уперше встановлено, що при проведенні традиційних хірургічних методів установки дентальних імплантатів спостерігається ушкодження периферичних гілок трійчастого нерва з порушенням функції. Строки відновлення порушеної функції залежать від застосованої хірургічної методики, а також щелепи, на якій здійснюється операція і числа встановлених дентальних імплантатів. Запропоновано методику проведення оперативного втручання - розщеплення і розширення альвеолярного відростка з використанням дентальних клинів - що дозволяє уникнути виникнення цього ускладнення та зберегти існуючу товщину альвеолярного гребеня.

Виявлено об'єктивні тести ефективності виконаної внутрішньокісткової дентальної імплантації і прогнозу плину післяопераційного періоду, які дозволяють у ранній термін діагностувати розвиток ускладнень і корегувати проведене лікування.

Практична значимість отриманих результатів і їхнє впровадження

Отримані, залежно від використаної хірургічної методики проведення внутрішньокісткової дентальної імплантації, клініко-лабораторні дані стали основою для того, що була запропонована додаткова фіксація дентальних імплантатів при відкритому і закритому синусліфтингах, метод відшарування слизової оболонки верхньощелепної пазухи і порожнини носа від кістки за допомогою балона - експандера, а також операція розщеплення та розширення альвеолярних відростків щелеп із застосуванням дентальних клинів. Для проведення ефективного знеболювання та протизапальної терапії запропоновано використати медикаментозні препарати, які дозволили підвищити ефективність лікування і уникнути виникнення післяопераційних ускладнень.

Результати роботи впроваджені в лікувальну практику відділення хірургічної стоматології Інституту стоматології АМН України (м. Одеса), щелепно-лицьової хірургії Львівської обласної клінічної лікарні, щелепно-лицьової хірургії міської клінічної лікарні № 2 (м. Вінниця) і Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, відділення щелепно-лицьової хірургії міської клінічної лікарні невідкладної і швидкої медичної допомоги (м. Запоріжжя), щелепно-лицьової хірургії комунальної міської клінічної лікарні № 11 (м. Одеса), щелепно-лицьової хірургії Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мечникова і Харківської обласної клінічної лікарні № 1.

Отримані результати проведеного дослідження включені до циклу лекцій, а також використовуються при проведенні практичних занять і семінарів у наступних вищих навчальних закладах: на кафедрі щелепно-лицьової хірургії Інституту стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика; кафедрі стоматології Запорізької медичної академії післядипломної освіти; кафедрі загальної і хірургічної стоматології Харківської медичної академії післядипломної освіти; кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії (м. Кривій Ріг); кафедрі хірургічної стоматології і щелепно-лицевої хірургії Харківського державного медичного університету; кафедрі стоматології дитячого віку Вінницького національного медичного університету; кафедрі хірургічної стоматології з курсом основ стоматології і кафедрі пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови і шиї Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава); кафедрі хірургічної стоматології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проводився набір усіх хворих, їхнє клініко-лабораторне обстеження і лікування. Під керівництвом керівника - проф. О.О.Тимофєєва проведений аналіз отриманих результатів, їх математична обробка. Електрофізіологічні обстеження виконані при консультації співробітників відділу по вивченню гіпоксичних станів (зав. - доктор мед. наук, лауреат Державної премії України Маньковська І.М.) Інституту фізіології ім. О.О.Богомольця НАН України (директор - академік НАН України, доктор мед. наук, проф. Костюк П.Г.). Під керівництвом наукового керівника сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації.

3-й конгрес Балтійської ортодонтичної асоціації та 4-й конгрес Балтійської асоціації щелепно-лицьових хірургів і пластичних хірургів (травень, 2002, Рига, Латвія); 16-а міжнародна конференція оральних і щелепно-лицьових хірургів (травень, 2003, Атхенс, Греція); 19-й йорданський конгрес імплантологів (вересень, 2003, Амман, Йорданія); 33-й міжнародний конгрес дентальної імплантації DGZI/ICOI (жовтень, 2003, Бонн, Німеччина); ICOI міжнародний конгрес (червень, 2004, Лас-Вегас, США); 1-й арабський імплантологічний конгрес DGZI (березень, 2005, Дубаї, ОАЕ); Олександрійський конгрес імплантологів (березень, 2005, Олександрія, Єгипет); на спільному засіданні кафедри щелепно-лицьової хірургії КМАПО ім.П.Л.Шупика та кафедри хірургічної стоматології і щелепно-лицьової хірургії медичного інституту УАНМ (травень, 2005).

Дисертація апробована на міжкафедральному засіданні стоматологічних кафедр Інституту стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (вересень, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, у тому числі 10 у виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 публікації в наукових збірниках і 1 - у тезах.

Структура дисертації. Дисертація складається із введення, огляду літератури, глави "Матеріал і методи обстеження", трьох глав власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел літератури. Список літератури складається з 237 джерел, з яких 122 - вітчизняних і 115 - іноземних. Загальний обсяг роботи становить 167 сторінок машинописного тексту, дисертація має 22 таблиці та 29 малюнків.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Аналіз клінічного матеріалу проведений на підставі обстеження і лікування 151 хворого у віці від 16 до 55 років, яким було проведено хірургічний етап ендооссальної імплантації на верхній та нижній щелепах, з наступним ортопедичним її завершенням. Контрольну групу спостереження склали 22 особи - практично здорові люди того ж віку і статі.

Всіх обстежуваних пацієнтів, яким проводилася ендооссальна дентальна імплантація, розподілили на три групи: I група - 41 пацієнт із достатнім по висоті та достатнім по ширині альвеолярним відростком верхньої і нижньої щелеп; II група - 57 пацієнтів з недостатньою висотою альвеолярного відростка верхньої щелепи; III група - 53 пацієнта з достатнім по висоті, але недостатнім по ширині альвеолярним відростком верхньої і нижньої щелеп.

Усім хворим при госпіталізації та у процесі лікування проводилося загальноклінічне обстеження, що включало огляд і пальпацію тканин, рентгенографію щелеп (ортопантомографію), а також спеціальні методи обстеження: електроодонтодіагностику, контактну термометрію, потенціометрію, періотестметрію, визначення функціональної активності периферичних нервів та гігієнічного індексу.

Для вирішення питання про необхідність проведення додаткового оперативного втручання, в залежності від ступеня атрофії альвеолярних відростків верхньощелепної кістки, ми користувались класифікацією, запропонованою Misch C.E. (1987). Для визначення протипоказань при проведенні ендооссальної дентальної імплантації, залежно від виразності атрофії альвеолярного відростка, нами також була використана класифікація Cawood I.I. і Howell R.A. (1988).

У якості ендооссальних дентальних імплантатів нами використовувались циліндричні імплантати системи IMPLA (Німеччина). Дані імплантати виготовлені з титану та покриті оксидом алюмінію. Для заповнення кісткових дефектів, що були виявлені під час імплантації, у якості остеопластичного матеріалу, ми використали резорбуєму синтетичну кістку - біогран (США) і вітчизняну біокераміку - кергап (Україна). Для спрямованої тканинної регенерації при проведенні операцій ми використовували мембрани, що розсмоктуються (гіпсові, колагенові). У післяопераційному періоді, як анальгетик, у прооперованих нами пацієнтів був використаний кетанов (кеторолаку трометамін). З метою профілактики запальних ускладнень у період після виконання операції ми застосовували антимікробний препарат для перорального введення - цифран СТ виробництва “Ранбаксі Лабораторіз Лімітед” (Індія).

Отримані цифрові дані обробляли загальноприйнятим варіаційно-статистичним методом з використанням персонального комп'ютера та пакету статистичних програм “SPSS 11.0 for Windows” і “Microsoft Excel 2000”. Вірогідність результатів обстеження оцінювали за критеріями Ст'юдента. Розходження вважалися вірогідними при р < 0,05.

Результати досліджень. Під спостереженням і обстеженням лікувався 151 пацієнт, яким була проведена ендооссальна імплантація на верхній і нижній щелепах. Всім цим пацієнтам був виконаний хірургічний етап внутрішньокісткової дентальної імплантації з наступним ортопедичним його завершенням. Додаткові хірургічні втручання при проведенні ендооссальної дентальної імплантації на верхній і нижній щелепах зроблені в 110 пацієнтів.

Після відбору нами пацієнтів у першу групу (41 особа) спостереження ми здійснювали хірургічний етап введення ендооссальних дентальних імплантатів за традиційною схемою.

Другу групу спостереження склали 57 пацієнтів з недостатньою висотою альвеолярного відростка верхньої щелепи. Друга група спостереження складалася з 2-х підгруп: перша група - 23 пацієнта, яким була проведена операція відкритого (традиційного) синусліфтингу; друга підгрупа - 34 пацієнта, яким виконане оперативне втручання, що називається закритим антроліфтингом (25 чоловік - закритий синусліфтинг і 9 чоловік - закритий назоліфтинг). Традиційний відкритий синусліфтинг (перша підгрупа ІІ групи спостереження) в 11 пацієнтів проведений загальноприйнятим методом, а в 12 пацієнтів - за нашою модифікацією. Модифікація відкритого синусліфтингу полягала в тім, що після відшарування слизово-окістного клаптя на гребені альвеолярного відростка, тобто там, де в майбутньому планується розміщення циліндричних імплантатів за допомогою титанових гвинтів, закріплюється титанова мініпластинка необхідних розмірів, а надалі до неї фіксують дентальні імплантати. Закритий антроліфтинг (друга підгрупа ІІ групи спостереження) проведений в 34 пацієнтів. З них в 25 чоловік ми виконали закритий синусліфтинг, а в 9 - закритий назоліфтинг. В 22 пацієнтів при його проведенні в якості остеопластичного матеріалу використаний біогран, а в 12 - кергап. Закритий синусліфтинг і назоліфтинг застосовувався при установці 1-2 і значно рідше 3 дентальних імплантатів. Закритий антроліфтинг за традиційною методикою застосований в 21 пацієнта, а по запропонованій нами методиці - в 13 пацієнтів.

Третю групу спостереження склали 53 пацієнта з достатнім по висоті, але недостатнім по ширині (товщині) альвеолярним відростком верхньої і нижньої щелеп. Третя група спостереження була розділена на 2 підгрупи: перша підгрупа - 29 пацієнтів, у яких при установці було виявлено дефект кісткової стінки альвеолярного відростка з наступним закриттям цього дефекту остеотропною біокерамікою (біогран - в 20 осіб, кергап - в 9 осіб) та біомембраною; друга підгрупа - 24 пацієнта, яким була застосована запропонована нами операція розщеплення і розширення альвеолярних відростків на верхній і нижній щелепах.

Обстежуючи пацієнтів I групи спостереження (з достатнім по висоті і ширині альвеолярним відростком), ми відзначили, що в них була в ранньому післяопераційному періоді (через 1 - 2 години після імплантації) термоасиметрія слизової оболонки альвеолярного відростка в ділянці післяопераційної рани. Місцева температура з боку проведеного оперативного втручання була нижче симетрично здорової ділянки. Це було пов'язано із порушенням васкуляризації слизово-окістного клаптя при його формуванні (відшаруванні). На наступну добу після операції дентальної імплантації місцева температура підвищувалася і термоасиметрія вірогідно відрізнялася від норми, що також відзначено і на третю добу після проведення операції. Нормалізація місцевої температури спостерігалася лише через 7 днів після оперативного втручання. Нами встановлена пряма залежність між ступенем виразності підвищення місцевої температури і кількістю дентальних імплантатів, які вводяться, що обов'язково слід враховувати при аналізі отриманих місцевих температурних даних, тому що в цих пацієнтів більш довгостроково утримувалася термоасиметрія в післяопераційному періоді. При наявності постімплантаційних запальних ускладнень або при більш травматично проведеній методиці імплантації в пацієнтів I групи місцева температура залишалася більш довгостроково (на 2-3 дні довше ніж у типових випадках) на вірогідно високих цифрах, що вказувало на можливість використання цього тесту (виміру місцевої термоасиметрії) із прогностичною метою.

Обстежуючи пацієнтів II групи спостереження (з недостатньою висотою альвеолярного відростка верхньої щелепи), ми виявили, що термоасиметрія слизової оболонки альвеолярного відростка верхньої щелепи в післяопераційному періоді вірогідно підвищувалася в обох підгрупах спостереження (при відкритому і закритому антроліфтингу). Однак слід уточнити, що термоасиметрія при відкритому синусліфтингу була вірогідно вище в порівнянні з пацієнтами, яким був проведений закритий синусліфтинг. Установлено пряму залежність нормалізації термоасиметрії в ділянці післяопераційної рани від клінічного плину реабілітаційного періоду в пацієнтів з антроліфтингом. При сприятливому плині післяопераційного періоду нормалізація термоасиметрії спостерігається через 7 днів після виконання антроліфтингу. При розвитку запальних ускладнень у післяопераційному періоді нормалізація термоасиметрії відбувається протягом 14-18 днів. Таким чином, на підставі проведеного вивчення місцевої температури слизової оболонки альвеолярного відростка після проведеної операції антроліфтингу, ми встановили, що дане обстеження має прогностичне значення і може бути використане для визначення прогнозу плину загоєння рани в післяопераційному періоді у цих пацієнтів.

За результатами обстеження пацієнтів з недостатнім по ширині (товщині) альвеолярним відростком щелепи (III група спостереження), ми встановили, що зміни місцевої температури в ділянці післяопераційної рани мали певну закономірність. Ми виявили, що у всіх обстежуваних цієї групи спостереження в післяопераційному періоді відзначалося достовірне підвищення місцевої температури, що проявлялося зміною (підвищенням) термоасиметрії слизової оболонки альвеолярного відростка щелепи. Пік її, тобто найбільш високий показник місцевої температури, був відзначений на 3-й день після проведення оперативного втручання незалежно від підгрупи спостереження. На 7-у добу після виконаної операції показники місцевої температури нормалізувалися, тобто на стороні проведеного оперативного втручання і здоровій стороні показники місцевої температури слизової оболонки альвеолярного відростка щелепи вірогідно не відрізнялися між собою. Нами виявлено, що якщо післяопераційний період протікав гладко, те нормалізація місцевої температури відбувалася в раніше зазначений термін. При наявності запальних явищ в ділянці післяопераційної рани високі показники місцевої температури утримувалися не 3 дні (як при гладкому плині), а 7-8 днів з наступною нормалізацією місцевої температури протягом 14-15 днів. На підставі проведеного обстеження пацієнтів у цій групі спостереження ми змогли вірогідно встановити, що вимірювання місцевої температури в ділянці післяопераційної рани при проведенні дентальної імплантації в першій і другій підгрупах III групи спостереження має прогностичне значення і може бути використане для визначення прогнозу перебігу загоєння кісткової рани в післяопераційному періоді.

Результати обстеження пацієнтів першої групи спостереження методом потенціометрії вказували на те, що відразу після введення дентального імплантату в кісткове ложе було достовірне підвищення різниці електричних потенціалів до 89,4±3,6 мВ, сили струму до 7,5±0,4 мкА і електричної провідності ротової рідини до 10,1±0,8 мкСм. Через 2-3 години після введення імплантату і перебування його в умовах ротової порожнини показники різниці потенціалів, сили струму і електрична провідність невірогідно знижувалися і залишалися на високих цифрах. Протягом 7-10 днів після дентальної імплантації показники потенціометрії зменшувалися, але залишалися вірогідно підвищеними. Нормалізація показників різниці потенціалів і сили струму відбувалася тільки через 1 місяць після операції, а електричної провідності ротової рідини - через 3-4 місяця після імплантації. Нами встановлена пряма залежність між показниками потенціометрії (величиною різниці потенціалів, силою струму, електричною провідністю ротової рідини) і числом дентальних імплантатів, що вводяться. Відзначено, що у всіх обстежуваних у динаміці перебігу остеорегенерації (остеоінтеграції) спостерігалося зниження і нормалізація показників потенціометрії. Ми виявили, що величина електричної провідності ротової рідини завжди залежала від плину остеорепаративних процесів у кістковій рані. При сприятливому плині - нормалізація цього показника відбувалася в строки до 1 місяця після операції, а при несприятливому плині (уповільненні процесів утворення кістки) - протягом 1,5 і навіть 2 місяців після завершення операції. При періімплантиті ми у всіх цих пацієнтів (4 особи) спостерігали високі цифри електропровідності ротової рідини, які перевищували нормальні величини у два і більше разів. Нормалізація цього показника відбувалася тільки після усунення цього постімплантаційного запального ускладнення.

Результати обстеження пацієнтів II групи спостереження з використанням методу потенціометрії показали, що при відкритому (традиційному) синусліфтингу ці показники (різниця потенціалів, сила струму, електрична провідність) вірогідно не відрізнялися між собою як при використанні додаткової фіксації дентальних імплантатів за допомогою титанової мініпластинки, так і без її застосування. Відзначено, що після установки імплантатів при традиційному синусліфтингу показники потенціометрії вірогідно відрізнялися від норми і були наступними: різниця потенціалів - 120,7 ± 4,8 мВ (р < 0,001), сила струму - 8,8 ± 0,4 мкА (р < 0,001) і електрична провідність ротової рідини - 11,8 ± 0,8 мкСм (р < 0,001), а при закритому антроліфтингу - різниця потенціалів - 62,7 ± 3,2 мВ (р < 0,001), сила струму - 5,2 ± 0,4 мкА (р < 0,001), електрична провідність ротової рідини - 5,3 ± 0,4 мкСм (р < 0,001). У такий спосіб установлено, що показники потенціометрії при установці дентальних імплантатів у пацієнтів з відкритим синусліфтингом були в 2 рази вище в порівнянні із закритим антроліфтингом. Ця тенденція збереглася наступного дня після проведеної операції. На 7-10 добу різниця між цими показниками в першій (відкритий антроліфтинг) і другий підгрупах (закритий антроліфтинг) спостереження збереглася. Через один місяць після операції величини всіх показників потенціометрії залишалися на вірогідно підвищеному (р < 0,001) рівні в пацієнтів з відкритим синусліфтингом (перша підгрупа), а при закритому антроліфтингу (друга підгрупа) вони нормалізувалися (крім електричної провідності ротової рідини). При відкритому синусліфтингу нормалізація всіх величин електропотенціометрії відбувалися тільки через 3-4 місяця після проведеного оперативного втручання. Нами встановлена пряма залежність між величиною різниці потенціалів, силою струму, електричною провідністю ротової рідини і видом оперативного втручання (відкритим або закритим антроліфтингом). Також виявлена вірогідна різниця і пряма залежність між кількістю встановлених імплантатів і величиною показників потенціометрії. Відзначено, що в процесі остеоінтеграції завжди спостерігалося зниження цих показників. Нормалізація їх відбувалася значно швидше при закритому антроліфтингу (через 1 місяць після операції), ніж при відкритому синусліфтингу (через 3-4 місяця). Нами виявлено, що величина електричної провідності ротової рідини завжди залежала від клінічного плину репаративних процесів. При сприятливому плині нормалізація електричної провідності ротової рідини відбувалася через 1 місяць (закритий антроліфтинг) або 2-3 місяці (відкритий синусліфтинг). При запальних ускладненнях в ділянці післяопераційної рани нормалізація цього показника спостерігалася на 0,5-1,5 місяця пізніше, що можна використовувати із прогностичною метою.

Вивчення показників потенціометрії в пацієнтів показало, що в першій підгрупі (з дефектом кісткової стінки) III групи (з достатнім по висоті, але недостатнім по ширині альвеолярним відростком) спостереження величини всіх показників були вірогідно нижче в порівнянні із другою підгрупою (у пацієнтів, яким було застосовано операцію розщеплення і розширення альвеолярного відростка). Різниця потенціалів, сила струму і електрична провідність ротової рідини в пацієнтів першої підгрупи нормалізувалися вже через 1 місяць, а в другій підгрупі - тільки через 3-4 місяця після оперативного втручання. На нашу думку, це пов'язане з тим, що в першій підгрупі цієї групи для дентальної імплантації, у зв'язку з наявністю дефектів кістки, використовувалися тільки поодинокі імплантати, а в другій підгрупі - від трьох і більше внутрішньокісткових дентальних імплантатів. Підвищені показники потенціометрії в другій підгрупі клінічною симптоматикою себе не проявляли. Ступінь підвищення цих показників у другій підгрупі завжди залежала від числа введених дентальних імплантатів. При введенні трьох імплантатів показники потенціометрії були в 1,5 рази нижче, ніж при введенні п'яти імплантатів. Таким чином встановлено, що величини показників потенціометрії прямо пропорційні кількості встановлених внутрішньокісткових дентальних імплантатів. Нами також було відзначено, що при наявності запальних явищ в ділянці післяопераційної рани і при несприятливому плині репаративних процесів електрична провідність ротової рідини нормалізувалася більш повільно, ніж при сприятливому плині. Відставання в нормалізації даного показника відзначалося на 15-30 день у порівнянні з пацієнтами в аналогічних підгрупах обстеження. Отже, можна стверджувати, що показник електричної провідності ротової рідини можна використати із прогностичною метою в пацієнтів при проведенні хірургічного етапу дентальної імплантації для прогнозування плину остеорепаративних процесів.

Обстеження пацієнтів I групи спостереження методом періотестметрії показало, що повноцінні остеорепаративні процеси на верхній щелепі спостерігалися через 5 місяців після встановлення дентальних імплантатів, а на нижній щелепі - через 6 місяців. Повноцінна остеоінтеграція в ці строки спостерігалася незалежно від кількості введених імплантатів і визначалася місцем проведення імплантації (верхня або нижня щелепа).

Ми проаналізували клінічні результати остеоінтеграції, які спостерігалися нами в ділянці ендооссальних дентальних імплантатів у щелепі з різними по товщині і щільності кістковими стінками. Установлено, що при підвищеній щільності кістки (I тип за Параскевич В.Л.,1998 р.) і товщині кісткових стінок в 1 мм із 17 імплантатів сприятливі результати спостерігалися тільки лише в 11 осіб (в 64,7 %), а при товщині в 1,5 мм і більше - у всіх 16 осіб (в 100 % випадках). При середній і низькій щільності кісткової тканини і товщині кісткових стінок в 1-1,5 мм ми спостерігали сприятливі остеоінтегративні результати тільки в 5 випадках з 23 установлених імплантатів, тобто в 21,7 % випадках, а при товщині в 2 мм і більше - у всіх обстежуваних (в 100 %). Ускладнення спостерігалися у вигляді розсмоктуванні краю альвеолярного гребеня або оголенні частини дентального імплантату, що вимагало надалі використання остеопластичних матеріалів для закриття оголених ділянок дентального імплантату.

Обстеження пацієнтів першої підгрупи II групи спостереження (відкритим синусліфтингом) показало, що строки остеоінтеграції без додаткової фіксації становили від 7 до 8 місяців після виконання операції, а при використанні додаткової фіксації за допомогою титанової мініпластинки - 5-6 місяців, тобто не менш ніж на 2 місяці менше. Нами також було відзначено, що строки остеоінтеграції завжди залежали від числа введених дентальних імплантатів. При їхній кількості більше 3-х, без додаткової фіксації, строки остеоінтеграції склали не менш ніж 8 місяців, а при її використанні - не більше 6 місяців, тобто на 2 місяці менше.

У пацієнтів другої підгрупи II групи спостереження (закритому антроліфтингу) остеоінтеграція відбувалася протягом від 3 до 5 місяців. Ці строки також перебували в прямій залежності від числа введених імплантатів, висоти альвеолярного відростка верхньощелепної кістки і використанні додаткової фіксації титановою мініпластинкою. При імплантації 2-3 дентальних імплантатів без додаткової фіксації строки остеоінтеграції були близько 5 місяців, а при її застосуванні - 4 місяці, тобто на 1 місяць менше. Нами також було відзначено, що при введенні одного імплантату без додаткової фіксації строки остеоінтеграції склали 3,5-4 міс. і завжди перебували в прямій залежності від висоти альвеолярного відростка і від використання додаткової фіксації. При застосуванні останньої строки остеоінтеграції становили на 15-30 днів менше. Ми також виявили, що строки остеоінтеграції не залежали від біокераміки (біограну або кергапа), яка нами використовувалась, тобто дані біоматеріали мали практично однакові остеопластичні властивості.

Строки остеоінтеграції дентальних імплантатів, по показниках періотестметрії, у пацієнтів першої підгрупи III групи спостереження (із дефектом кісткової стінки альвеолярного відростка і наступним його закриттям остеотропною біокерамікою і біомембраною) спостерігалися в період від 5 до 6 місяців після оперативного втручання. Остеоінтеграція дентальних імплантатів у пацієнтів другої підгрупи (особи, яким проводилася операція розщеплення і розширення альвеолярного відростка щелепи) спостерігалися в строки від 3 до 4 місяців, тобто на 1-2 місяці раніше, ніж у першій підгрупі.

При вивченні функціонального стану периферичних гілок трійчастого нерва в динаміці загоєння кісткової рани після проведення ендооссальної дентальної імплантації в сприятливих умовах (I група спостереження), ми виявили, що з 20 чоловік, яким були установлені імплантати на верхній щелепі, клінічна симптоматика посттравматичного невриту виникла в 4 чоловік, тобто в 20,0 % випадків, а на нижній щелепі - в 8 з 21 пацієнтів, тобто в 38,0 % випадків. Механізм виникнення посттравматичного невриту на верхній щелепі можна пояснити ушкодженням як цілісності кісткових кровоносних судин (з'являються крововиливи і гематоми, які здавлюють периферичні нервові волокна), так і, можливо, механічним ушкодження самого нерва при формуванні кісткового ложа для імплантату. Механізм розвитку посттравматичного невриту на нижній щелепі пояснюється як ушкодженням кісткової стінки нижньощелепного каналу з наступним пораненням нерва, так і виникненням кісткових крововиливів внаслідок порушення цілісності судин з наступним механічним стисканням нервових стовбурів. Особливістю цих невритів є те, що фактор, який ушкоджує (дентальний імплантат), після нанесення травми залишається в цьому ж місці і в умовах тривалої компресії відзначається повільне розсмоктування гематоми (крововиливу), а, отже, і тривалий перебіг даного неврологічного ускладнення.

При вивченні величини провідності нерва встановлено, що найбільш високі цифри (170-180 ум.од.) спостерігалися в пацієнтів при механічному ушкодженні верхньої стінки нижньощелепного каналу, а також при травмуванні периферичних нервових гілок або при наявності кісткових крововиливів (150-160 ум.од.). Ці цифри провідності нерва завжди спостерігалися протягом 1-2-го місяця після проведення операції імплантації і перебували в прямій залежності від числа дентальних імплантатів, що вводять, а також просторості фактору, що ушкоджує. При сприятливому післяопераційному плині провідність нервових волокон відновлювалася через 3-4 місяця на верхній щелепі або через 5-6 місяців - на нижній щелепі. Відновлення провідності нерва ми спостерігали у всіх обстежуваних пацієнтів I групи спостереження.

Вивчення функціонального стану периферичних гілок трійчастого нерва в обстежуваних II групи спостереження показало, що на 7-у добу після проведення антроліфтингу показники провідності вірогідно підвищувалися в порівнянні зі здоровими людьми і були наступними: при відкритому синусліфтингу (135,5 ± 2,8 ум.од.) і при закритому антроліфтингу - (123,9 ± 1,6 ум.од.). У першій підгрупі II групи спостереження (відкритий антроліфтинг) показники провідності були вірогідно (р < 0,01) вище в порівнянні із другою підгрупою. Через 1 і 3-4 місяці після операції відкритого синусліфтингу показники провідності в цих пацієнтів залишалися на колишньому рівні, тобто вірогідно не змінювалися, а нормалізувалися лише через 5-6 місяців. У пацієнтів, яким був проведений закритий антроліфтинг (друга підгрупа), показники провідності периферичних гілок трійчастого нерва через 1 місяць після операції залишалися на вірогідно підвищеному рівні, а до 3-го місяця після проведеної операції вони нормалізувалися. На підставі проведеного обстеження можна стверджувати, що операції закритого антроліфтингу проходять із меншим ушкодженням периферичних гілок нервів, провідність яких відновлюється протягом перших місяців після її виконання, тобто в 2 рази швидше в порівнянні з відкритим синусліфтингом. Таким чином, оперативним втручанням закритого антроліфтингу варто віддати перевагу в порівнянні з відкритим методом її проведення.

Вивчення величини провідності периферичних гілок трійчастого нерва показало, що найбільш високі цифри (більше 150 ум.од.) спостерігалися при відкритому синусліфтингу, особливо при виникненні післяопераційних ускладнень.

Під час виконання відкритого (традиційного) синусліфтингу в 5 пацієнтів (21,7 % випадків) виникла перфорація слизової оболонки дна верхньощелепного синуса. У цих пацієнтів дефект, що утворився, ми закривали колагеновою мембраною, що покривала внутрішню поверхню порожнини з наявним дефектом із наступним заповненням її остеопластичним матеріалом, а потім цей матеріал також покривали ззовні аналогічною біомембраною і слизово-окістним клаптем. У цих, ускладнених випадках відкритого синусліфтингу, ми використали пародонтальні мембрани зі терміном розсмоктування 8-12 місяців, а остеоінтеграція дентальних імплантатів також проходила в більше тривалий термін - не менше 8 місяців після операції.

При закритому антроліфтингу, виконаному загальноприйнятим методом, перфорація слизової оболонки верхньощелепної пазухи зареєстрована в 4-х (26,7%) пацієнтів, а при назоліфтингу - в 2-х (33,3%) пацієнтів виявлена перфорація слизової оболонки дна носової порожнини. При виконанні закритого антроліфтингу по запропонованій нами методиці (з використанням силіконового балону - експандеру) таких ускладнень ми не спостерігали. Це дозволяє нам стверджувати, що пропонований нами метод закритого антроліфтингу із застосуванням силіконового балону - експандеру є найбільш безпечним і кращим перед аналогічними оперативними втручаннями, які здійснюються без його використання.

Вивчаючи електрофізіологічний стан периферичних гілок трійчастого нерва в пацієнтів першої підгрупи ІІІ групи спостереження слід зазначити, що провідність нерва через 7 днів після імплантації вірогідно змінювалася: на верхній щелепі - 140,3 ± 4,5 ум.од. (р < 0,001), на нижній щелепі - 148,9 ± 4,7 (р < 0,001). У динаміці проведеного лікування показник провідності периферичних гілок трійчастого нерва зменшувався до 3-4 місяців лікування, але залишався в першій підгрупі вірогідно підвищеним і нормалізувався тільки через 5-6 місяців після проведеного оперативного втручання. У пацієнтів другої підгрупи III групи спостереження, тобто при проведенні операції розщеплення і розширення альвеолярного відростка щелепи показник провідності периферичних гілок трійчастого нерва залишався в межах норми на всіх етапах проведеного лікування. Це, на нашу думку, було пов'язане з особливістю проведеного оперативного втручання, коли відбувався надлам альвеолярного відростка щелепи, а не її повний перелом і тому не спостерігалося ушкодження периферичних гілок трійчастого нерва, що демонструє переваги цієї операції серед інших.

Застосування після проведення типової ендооссальної імплантації, а також при операціях відкритого і закритого антроліфтингу або при інших оперативних втручаннях на етапі установки ендооссальних імплантатів як знеболюючий засобу препарату кетанов, а із протизапальною метою - цифрану СТ дозволило нам провести адекватне знеболювання і уникнути запальних ускладнень у післяопераційному періоді у всіх обстежуваних пацієнтів.

Висновки

У дисертації вирішене актуальне науково-практичне завдання стоматології - удосконалення хірургічних методів лікування, розширення показань для їхнього застосування і підвищення ефективності проведення внутрішньокісткової дентальної імплантації у хворих з дефектами зубних рядів і щелеп.

1. На підставі проведених досліджень доведено, що внутрішньокісткова дентальна імплантація може виконуватися з високою ефективністю при атрофії альвеолярного відростка верхньощелепної кістки значного ступеня виразності. Для цього при відкритому і закритому синусліфтингах пропонується використати додаткову фіксацію внутрішньокісткових дентальних імплантатів за допомогою титанових мініпластин, фіксація здійснюється одночасно з установкою ендооссальних імплантатів. Показники потенціометрії (різниця потенціалів, сила струму і електрична провідність ротової рідини) вірогідно не відрізняються між собою як при традиційному, так і модифікованому (із застосуванням додаткової фіксації) синусліфтингах. Використання модифікованої методики синусліфтингу дозволяє скоротити строки остеоінтеграції на 2 місяці і більше в порівнянні із традиційним методом.

2. З метою дбайливого відшарування слизової оболонки верхньощелепної пазухи або порожнини носа від кістки запропонована методика проведення операції закритого антроліфтингу методом розтягання тканин - за допомогою застосування силіконового балону - експандеру. Заповнення останнього рідиною здійснюється за допомогою компресійного апарата при максимальному тиску не більше ніж 248 МБар. Використання силіконового балону при закритому антроліфтингу дозволяє рівномірно і без перфорацій відшарувати слизову оболонку дна верхньощелепної пазухи або порожнини носа та, у такий спосіб, створити порожнину, що надалі заповнюється остеопластичним матеріалом з наступною установкою внутрішньокісткових дентальних імплантатів. Застосування запропонованої нами операції дозволяє уникнути ускладнень під час виконання оперативного втручання у вигляді перфорації слизової оболонки, що при традиційному закритому синусліфтингу спостерігається в 26,7 % пацієнтів, а при закритому назоліфтингу - у 33,3 % обстежуваних і скоротити строки остеоінтеграції.

3. Встановлено, що при підвищеній щільності кістки і товщині кісткових стінок (зовнішньої або внутрішньої) в 1 мм сприятливі результати спостерігаються в 64,7 % випадках, а при товщині в 1,5 мм і більше - в 100 %. При середній і низькій щільності кісткової тканини і товщині кісткових стінок в 1-1,5 мм сприятливі результати остеоінтеграції зареєстровані в 21,7 % випадках, а при товщині в 2 мм і більше - в усіх (100 %) обстежуваних пацієнтів. У такий спосіб можна прийти до висновку, що для сприятливого плину остеоінтеграції при підвищеній щільності кістки навколо внутрішньокісткового дентального імплантату необхідно зберігати товщину кісткової стінки не менш ніж 1,5 мм, а при середній і низькій щільності кістки - не менше 2 мм.

4. При виконанні традиційних хірургічних методів установки внутрішньокісткових дентальних імплантатів спостерігається ушкодження периферичних гілок трійчастого нерва з порушенням його функції. При типовій ендооссальній імплантації на верхній щелепі явища посттравматичного невриту виявлені в 20,0 %, а на нижній щелепі - в 38,0 % випадків. Доведено, що порушення функціонального стану периферичного нерва відновлюється через 1-3-5 місяців після проведеної операції. Тривалість періоду порушення функціонального стану трійчастого нерва перебуває в прямій залежності від методики проведення оперативного втручання, щелепи на якій здійснюється операція і числа встановлених ендооссальних дентальних імплантатів.

5. Для збереження максимальної товщини і висоти бічних кісткових стінок альвеолярного відростка при проведенні дентальної імплантації в пацієнтів з достатнім по висоті і недостатнім по ширині альвеолярним відростком верхньої або нижньої щелеп запропонована операція розщеплення і розширення альвеолярного відростка з використанням дентальних клинів. Вивчення функціонального стану трійчастого нерва продемонструвало, що завдяки застосуванню цього хірургічного метода оперативного втручання для установки внутрішньокісткових дентальних імплантатів вдалося уникнути ушкодження його периферичних гілок і дозволило скоротити строки остеоінтеграції на 1-2 місяці.

6. Об'єктивними тестами ефективності проведення операції і прогнозу плину післяопераційного періоду при ендооссальній дентальній імплантації є контактна термометрія і визначення електричної провідності ротової рідини. Якщо на 7-у добу після проведеного оперативного втручання не відбувається нормалізації місцевої температури і (або) не зменшується величина показника електричної провідності ротової рідини, то це вказує на розвиток післяопераційних запальних ускладнень і затримку остеорепаративних процесів у місці проведення імплантації.

Практичні рекомендації

1. При знаходженні дентального імплантату в альвеолярному відростку верхньощелепної кістки менше 30 % від його довжини, під час виконання синусліфтингу, рекомендується проводити додаткову його фіксацію за допомогою титанової мініпластини. Для зміцнення поодиноких внутрішньокісткових дентальних імплантатів пропонується мініпластину фіксувати до верхньощелепної кістки, а при установці декількох ендооссальних дентальних імплантатів - скріплювати їх між собою мініпластиною з наступним їхнім закриттям слизово-окістним клаптем.

2. Для зручності виконання встановлення внутрішньокісткових дентальних імплантатів при проведенні операції розщеплення і розширення альвеолярних відростків щелеп у період здійснення оперативного втручання, пропонується використати дентальні клини і інструмент для їхнього введення.

3. Для заповнення дефектів і деформацій кісткових стінок альвеолярних відростків щелеп, а також для заповнення порожнин, що утворилися під час операції при проведенні синусліфтингу, рекомендується використати резорбуємий синтетичний остеопластичний матеріал - біогран і кергап.

4. Після проведення типової ендооссальної імплантації або оперативного втручання, пов'язаного з установкою дентальних імплантатів, а також у динаміку остеоінтеграції, рекомендується визначати стан периферичних гілок трійчастого нерва в місці виконання оперативного втручання шляхом визначення болючої, тактильної або температурної чутливості тканин, які іннервуються цим нервом.

5. Після проведення ендооссальної дентальної імплантації або виконання оперативних втручань, пов'язаних з установкою внутрішньокісткових імплантатів, рекомендується в якості знеболюючого засобу використовувати кетанов, а із протизапальною метою - цифран СТ.

Список надрукованих праць за темою дисертації

1. Тимофеев А.А., Мазен Тамими. Применение остеотропной биокерамики "биогран" и "кергап" при проведении дентальной имплантации // Современная стоматология. 2002. № 4. С. 53-56.

2. Тимофеев А.А., Мазен Тамими. Возможность клинического применения дентальных имплантатов системы IMPLA // Современная стоматология. 2003. №1. С. 87-92.

3. Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Весова Е.П., Леснухин В.Л., Витковская С.В., Мазен Тамими. Опыт использования препарата кетанов в челюстно-лицевой хирургии // Современная стоматология. 2003. №2. С. 73-76.

4. Тимофеев А.А., Мазен Штай Тамими, Рольф Воллмер, Райнер Валентин. Метод расширения альвеолярных отростков челюстей в эндооссальной имплантации // Современная стоматология. 2003. № 4. С. 90-93.

5. Тимофеев А.А., Весова Е.П., Горобец Е.В., Леснухин В.Л., Мазен Штай Тамими. Поражения ветвей тройничного нерва после проведения оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области, при переломах челюстей и осложнениях эндодонтического лечения // Современная стоматология. 2003. № 4. С. 94-98.

6. O. Tymofyeyev, O.Vesova, V.Lesnukhin, Tamimi Mazen. Mandibular nerve injury study during lover jaw fracture and dental implantation // International journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2003. Vol.32, (Supplement 1). P. 32.