Кількісна ж ознака артеріалізації венозного кровоплину (ІР ВГ > 0) у дітей першої та другої груп спостереження також характеризувалася зміною направленості зв`язку з розмірами МПЩ та зростанням з віком кількості зв'язків з показниками артеріального кровоплину. Але в двох- та трьохмісячному віці ІР ВГ не мав жодних достовірних кореляцій з іншими показниками, тож в цей період життя не знайшла підтвердження теза про залежність вираженості пульсуючого венозного кровоплину від його швидкості (Бикова Ю.К. та співавт., 2003).

При різних етіологічних чинниках перинатальної патології ЦНС різною була й динаміка середніх показників швидкості кровоплину ВГ протягом перших місяців життя. Тож, вимірювання швидкості кровоплину у ВГ та визначення ознак його артеріалізації може мати клінічне значення, але не абсолютне, а в контексті конкретних вікових, етіопатогенетичних та клінічних меж. Рівень 25-перцентиля показників швидкості венозного кровоплину для немовлят перших шести місяців життя першої, другої груп спостереження становив 10,00 см/сек, 75-перцентиля - 12,20 см/сек.

Тож, для діагностики функціонального блоку відтоку ліквора у доношених новонароджених дітей з клінічними ознаками гіпертензійного, гіпертензійно-гідроцефального, гідроцефального синдромів гіпоксичного ушкодження мозку слід використовувати наступні допплерсонографічні критерії - збільшення розмірів БШ на тлі прискорення венозного кровоплину (VВГ>12,20 см/сек), ознак артеріалізації венозного кровоплину.

Так як зміни співвідношення лінійних швидкостей артеріального кровоплину є відображенням перерозподілу регіонарного кровотоку, то ретельного аналізу потребували такі групи доношених малюків з ознаками перинатального післягіпоксичного ушкодження ЦНС: діти місячного та трьохмісячного віку, що мали показник VСМАс/VПМАс, вищий ніж 0,7; діти місячного віку, що мали показник VБАс/VПМАс, вищий ніж 1,1.

В результаті проведеного аналізу результатів статистичної обробки даних першої, другої та третьої груп спостереження встановлено, що:

- співвідношення VБАс/VПМАс відображає насамперед перерозподіл параметрів артеріального кровоплину між басейнами кровозабезпечення внаслідок дії інтранатальних обтяжуючих факторів;

- подібний перерозподіл характерний для будь-якої тяжкості інтранатальних уражень ЦНС, при цьому тяжкі ураження відзначаються зменшенням показників систолічної, діастолічної швидкостей артеріального кровоплину, швидкості венозного кровоплину;

- співвідношення VСМАс/VПМАс, певним чином, відображає тяжкість гіпоксичного ушкодження ЦНС та вираженість ГЛДП.

Визначити транзиторний тип ліквородинамічних порушень, точніше ГЛДП, в клінічній практиці складно. Результати катамнестичного спостереження 65 немовлят з клінічними ознаками ліквородинамічних порушень на тлі функціональних гіпоксичних уражень ЦНС виявили, що групи дітей з транзиторними та нетранзиторними ГЛДП мали вірогідні відмінності в показниках розміру МПЩ та стану резистентності мозкових судин.

За допомогою засобів регресійного аналізу була створена статистична модель прогнозування перебігу ГЛДП у доношених малюків перших місяців життя. Модель, побудована для трьохмісячних малюків мала вигляд:

Пгл = -2,78 - (0,83 : МПЩ) + 6,26 * ІРСМА + 1,08 * ІРВГ, (1)

де Пгл - показник гемоліквородинаміки;

МПЩ - найбільший розмір міжпівкульної щілини;

ІРСМА - індекс резистентності середньої мозкової артерії зліва;

ІРВГ - індекс резистентності вени Галена.

В тих випадках, коли виявлені симптоми неврологічної дисфункції та показник гемоліквородинаміки Пгл менше 1,5 діагностують транзиторний тип ліквородинамічних порушень. Отже, результати дослідження не дозволяють погодитись з тезою про наднизьку прогностичну цінність допплерографії в неонатальній неврології (Шабалов М.П. та співавт., 1999).

Отримані дані свідчать на користь відносно самостійного патогенетичного значення гемоліквородинамічних перебудов й дозволяють виділити наступні клініко-патогенетичні варіанти гіпоксичного ураження ЦНС. Транзиторні неврологічні порушення (адаптаційна модель) демонструють можливість збереження або появу ознак неврологічної дисфункції за межами раннього неонатального періоду, тимчасове підвищення швидкості артеріального, венозного кровоплину, розширення ЗЛП. Проміжний клініко-патогенетичний варіант (компенсаторна модель з станом перенапруги) характеризується збереженням ознак неврологічної дисфункції з раннього неонатального періоду, темповою затримкою моторного розвитку, прискоренням артеріального кровоплину та його перерозподілом між артеріальними басейнами, прискоренням венозного кровоплину та його артеріалізацією, фазними змінами стану резистентності мозкових судин, розширенням ЛП. Використовуючи отримані клінічні, допплерсонографічні дані, була запропонована модель формування перенапруги компенсаторних механізмів при нетяжких гіпоксичних ураженнях ЦНС у доношених немовлят (табл.2). Таким чином, терміни “переважно функціональні”, “транзиторні” зміни ЦНС у доношених новонароджених не можуть цілком відобразити морфологічну та функціональну сутність проблеми.

Визначення рівня та спектру аутоантитіл до різних НСБ можуть мати якості узагальнюючої характеристики перебігу патологічних процесів за певний проміжок часу. Проведене імунохімічне обстеження 70 новонароджених різних груп спостереження показало, що рівні аутоантитіл до НСБ та рівні самих НСБ в кожному конкретному випадку визначались не тільки клінічними даними, але й комплексом етіологічних і патогенетичних ознак, що заважало практичному використанню імунохімічних досліджень, так як само по собі знання цього комплексу вже має достатню діагностичну цінність. Фактори обтяження перебігу перинатального періоду знаходили своє відображення в спектрі та рівні аутоантитіл різних класів до різних НСБ, що свідчило про особливий характер структурних та функціональних процесів в нервовій тканині навіть при відсутності клінічних проявів на момент обстеження.

Рівень IgG до GFAP найчастіше був пов'язаний з факторами перинатального ризику, які могли призвести до гіпоксичного ураження ЦНС. Фактори "інфекційного ризику" виступали головними перинатальними чинниками індукції аутоантитілоутворення до NCAM. Крім того, вони, в більшій мірі, відображали процеси "власного антитілоутворення", а саме рівень аутоантитіл класу IgM як до NCAM, так і до GFAP. Тож, результати імунохімічних досліджень підтверджували наявність модифікуючого впливу перинатальних факторів ризику на подальший розвиток дитини. Обтяжений перебіг перинатального анамнезу з точки зору отриманих даних вимагав подальшого клініко-інструментального моніторингу стану дитини.

Таблиця 2 - Ознаки формування патодинамічної моделі при гіпоксичних ушкодженнях мозку

Фактор	Допплерсонографічні ознаки формування патодинамічної моделі	Патологічні прояви
Розширення МПЩ	Зміни співвідношення розмірів мозолистого тіла	Темпова затримка рухового розвитку Прояви церебрастенічного синдрому Ознаки мінімальної мозкової дисфункції
Посилення церебрального кровоплину	Зміни співвідношення показників швидкостей артерільного кровоплину Прискорення венозного кровоплину	Ознаки функціональних порушень ШКТ Ознаки гіпертензійного синдрому
Підвищення резистентності артерій	Тривалість ішемічних змін Ознаки гемоліквородинамічних порушень	Дистрофічні зміни тканин мозку Клінічні ознаки лікворної дистензії
Псевдопульсуючий венозний кровоплин	Ознаки гемоліквородинамічних порушень	Клінічні ознаки лікворної дистензії

Вирішення питання про необхідність засобів медикаментозної чи немедикаментозної реабілітації при однотипних неспецифічних клінічних проявах потребує пошуку об'єктивно існуючих закономірностей. Для формування загальних оцінок по сукупності спостерігаємих симптомів був використаний статистичний метод головних компонент. Для групи доношених дітей з ознаками перинатального ураження ЦНС були отримані дані про найбільш вагомі внутрішні чинники (головні компоненти) досліджуємої патології. Їх можна представити наступним чином: стан мозкової гемодинаміки, характеристика внутрішніх ЛП, стан дитини в гострому періоді перинатального ураження ЦНС.

Тож, якщо йде мова про призначення медикаментозної терапії, то спектр використовуємих засобів повинен враховувати стан церебральної гемодинаміки. Як показали результати обстеження немовлят регіону, при різних формах перинатальних ураженнь нервової системи для корекції ГЛДП найчастіше використовувались такі вазоактивні засоби, як інстенон (отримували 10,2 % недоношених немовлят до трьохмісячного віку), цинаризин (отримували 19,2 % доношених немовлят до трьохмісячного віку).

Виходячи з головних методологічних принципів реабілітації перинатальних уражень ЦНС (а саме необхідності індивідуального підходу, тісної взаємодії медичних працівників з членами родини дитини, максимального виключення засобів, що могли б викликати побічні реакції) особливого значення набуває використання немедикаментозної терапії (фітотерапії, методів “корекції поведінки”). Було проведене порівняння ефективності різних форм лікування (медикаментозного та немедикаментозного) у 48 доношених дітей з помірними клінічними проявами перинатального постгіпоксичного ураження ЦНС. Статистична обробка результатів первинного та повторного обстеження груп не виявила наявності клініко-ультразвукових ознак, частота виникнення яких вірогідно відрізнялася б в групах спостереження, за винятком частоти скарг батьків на поганий сон (рідше відзначались після проведеного курсу немедикаментозної реабілітації). Катамнестичне обстеження у віці 9 та 12 місяців вказувало на відсутність будь-яких ознак неврологічних порушень у всіх спостерігаємих малюків.

Були обстежені 75 дітей віком від 2-х тижнів до 2 місяців, з яких 37 малюків отримували інстенон. Клінічні відмінності між групами дітей різного гестаційного віку, що отримували та не отримували інстенон були різними й статистично не достовірними. Застосування непараметричного методу статистичної обробки попарно пов'язаних вимірів вказувало на наявність вірогідних змін параметрів церебральної гемодинаміки в процесі спостереження (максимальної систолічної та мінімальної діастолічної швидкостей кровотоку ПМА, БА у малюків, що не отримували інстенон, та швидкості кровоплину ВГ у дітей, що отримували препарат).

Відмінності між допплерографічними показниками у дітей з різним гестаційним віком теж були різними: зменшення ІР ПМА у дітей з гестаційним віком 32-34 тижні та прискорення систолічної швидкості СМА у дітей з гестаційним віком 30-31 тиждень на тлі призначення препарату (в порівнянні з нелікованими дітьми відповідного гестаційного віку). Скоріш за все зміни параметрів церебральної гемодинаміки та клінічних проявів на тлі призначення інстенону різні у дітей з різним терміном гестації й відображають обумовлені постконцептуальним віком особливості можливостей ауторегуляції мозкового кровообігу та динаміки неврологічних проявів.

Не було виявлено вірогідних кореляцій між вихідними ДСГ показниками та ефектом проведеної медикаментозної терапії. Позитивний клінічний ефект використання препарату мав достовірні кореляційні зв'язки з меншими розмірами БШ мозку (зправа - r = 0,028, зліва r = 0,011) та меншою систолічною швидкістю ПМА (r = 0,025). Подібна ситуація вимагає обов'язкового визначення вихідних параметрів церебральної гемодинаміки при призначенні препаратів з вазоактивним ефектом та динамічного їх контролю, так як не приходиться розраховувати на універсальну дію препарата на тлі різноспрямованих ГЛДП.

Для вивчення ефективності застосування цинаризину у дітей різних вікових груп було проведене динамічне клінічне та допплерсонографічне обстеження 45 доношених малюків першої та другої груп спостереження. Після проведеного курсу лікування клінічне поліпшення стану відмічалось у 66,7 % дітей другого місяця, у 76,5 % дітей третього місяця, у 75,0 % дітей четвертого місяця, у 75,0% немовлят п'ятого місяця життя (різниці з даними нелікованих дітей відповідного віку статистично недостовірні).

В зв'язку з наявністю вікових перебудов церебральної гемодинаміки клінічний та ДСГ ефект застосування цинаризину у малюків різного віку був різним. У малюків до трьохмісячного віку відзначались зміни як ІР мозкових артерій, так і їх швидкісних показників, а також вірогідна різниця між НСГ даними вимірювання МПЩ. У дітей після трьохмісячного віку на тлі отримання цинаризину відзначались зміни ІР ВГ та ІР БА. Найбільш значима різниця між вихідними та кінцевими ДСГ даними була зафіксована у дітей, що отримували цинаризин по досягненні двохмісячного віку (критичний віковий проміжок). Реєструвались зміни швидкісних параметрів та ІР всіх досліджуємих артеріальних судин, зміни стану ЗЛП. Зміни ДСГ показників за проміжок спостереження виявлялись і у малюків, які не отримували медикаментозної терапії (як віддзеркалення вікової динаміки), але вони не торкались ІР артеріальних судин. Не було виявлено вірогідних кореляцій між вихідними ДСГ показниками та ефектом проведеної медикаментозної терапії. Реєстрація клінічного ефекту (покращення стану за проміжок спостереження) корелювала (r < 0,05) з вищими кінцевими значеннями параметрів артеріального кровоплину (VПМАс - (60,30 ± 1,58) см/сек, VСМАс - (37,62 ± 1,12) см/сек) та меншими значеннями ІР артерій (ІРБА - 0,71 ± 0,01, ІРСМА - 0,72 ± 0,01).

Вірогідних відмінностей між даними первинного та повторного обстеження доношених малюків різних вікових груп, що отримували діакарб, виявлено не було, не реєструвались і ті відмінності, що характеризували вікову динаміку показників (показанням до призначення діакарбу було розширення ЛП). Клінічний ефект призначення препарату мав достовірні кореляційні зв'язки з фактом розширення ЗЛП до призначення препарату (r = 0,018), меншими розмірами шлуночкової системи (r = 0,049), меншими швидкостями артеріального (r = 0,044 для СМА), венозного кровоплину (r = 0,044) та меншим ІР СМА (r = 0,0495) після курсу лікування.

Катамнестичні спостереження показали відсутність впливу використання вазоактивних засобів у відновному періоді на формування віддалених наслідків перинатального гіпоксичного ураження ЦНС. Така ситуація могла пояснюватись відсутністю механізмів дії вазоактивних засобів на ті патогенетичні чинники, що обумовлюють напругу компенсаторних механізмів.

Таким чином, на підставі отриманих результатів можна окреслити наступні практичні задачі. По-перше, визначення напрямків модифікуючого впливу перинатальних факторів ризику на подальший розвиток дитини є задачею саме неонатології і педіатрії. По-друге, всі малюки з обтяженим перинатальним анамнезом повинні становити групу ризику, причому ця група ризику повинна розглядатись не тільки в контексті органічної патології ЦНС, а й в контексті транзиторних порушень, які можуть мати якості компенсаторних механізмів, а при певних умовах набувати якості патодинамічної системи.

Незважаючи на переважно транзиторний характер гемоліквородинамічних перебудов протягом гострого та відновного періодів при перинатальних гіпоксично-ішемічних ураженнях ЦНС, динамічне клініко-сонографічне спостереження вже протягом першого року життя дає змогу визначити ситуації, коли означені зміни набувать ознак патологічного процесу.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми удосконалення системи діагностики перинатальних пошкоджень ЦНС у доношених новонароджених та підвищення ефективності ранньої реабілітації, що базується на дослідженні динаміки різних патогенетичних складових патологічного процесу, розробці комплексної функціональної моделі, удосконаленні методів діагностики та прогнозування стану дітей, розробці диференційованих підходів до призначення засобів реабілітації.

1. Клінічні прояви постгіпоксичного ураження ЦНС не співпадають з динамікою ультразвукових та допплерографічних показників ні за терміном максимальної маніфестації, ні за ступенем вираженості та тривалості змін.

2. Гемоліквородинамічні порушення є постійним компонентом різних варіантів постгіпоксичних уражень ЦНС. Час їх появи та ступінь вираженості є важливим критерієм вибору реабілітаційних заходів та контролю їх ефективності.

3. В розвитку гемоліквородинамічних порушень при гіпоксичних ураженнях ЦНС в залежності від віку мають значення різні механізми (артеріальна, венозна ланка церебрального кровоплину, стан ліквороутримуючих просторів). Це обумовлює наявність критичних періодів вираженості клінічних, допплерсонографічних проявів та необхідність розробки індивідуальних програм реабілітації.

4. Виділено три клініко-патогенетичні варіанти постгіпоксичного ушкодження ЦНС у доношених новонароджених дітей. Транзиторні неврологічні порушення (адаптаційна модель) демонструють появу ознак неврологічної дисфункції за межами раннього неонатального періоду, тимчасове підвищення швидкості артеріального, венозного кровоплину, розширення зовнішніх ліквороутримуючих просторів. Проміжний варіант (компенсаторна модель з станом перенапруги) характеризується збереженням ознак неврологічної дисфункції після раннього неонатального періоду, темповою затримкою моторного розвитку, прискоренням артеріального кровоплину та його перерозподілом між артеріальними басейнами, прискоренням венозного кровоплину та його артеріалізацією, фазними змінами стану резистентності мозкових судин, розширенням ліквороутримуючих просторів. Деструктивні гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС (патологічна модель) демонструють ознаки коматозного, судомного синдромів, формування затримки психо-моторного розвитку, уповільнення та перерозподілу артеріального кровоплину, уповільнення венозного кровоплину, тривалої ішемізації з розширенням ліквороутримуючих просторів.

5. Допплерсонографічні критерії диференційної діагностики компенсаторного та патологічного характеру змін відрізняються у дітей різних вікових груп. В місячному віці компенсаторними слід вважати односпрямовані зміни кровоплину в мозкових артеріях без ознак його перерозподілу. Патологічний характер мають прискорення швидкості кровоплину базилярної артерії на тлі зниження швидкісних показників передньої мозкової, збереження високого індексу резистентності середньої мозкової артерії при збільшенні розмірів шлуночків та низьких показників діастолічного кровоплину передньої мозкової артерії при збільшенні розмірів зовнішніх ліквороутримуючих просторів. У дітей трьохмісячного віку компенсаторний характер мають прискорення артеріального кровоплину, стабілізація попередньо прискореного венозного кровоплину на тлі збільшення розмірів зовнішніх ліквороутримуючих просторів. Патологічними ознаками є різнонаправлені зміни показників артеріального та венозного кровоплину, збереження високих показників індексу резистентності артерій на тлі збільшення розмірів бічних шлуночків.

6. Особливістю допплерсонографічних інтранатальних гіпоксичних уражень у доношених немовлят є ознаки перерозподілу кровоплину, більші розміри зовнішніх ліквороутримуючих просторів.

7. Доношені діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку та недоношені діти мають особливості динаміки допплерсонографічних даних. Діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку у відновному періоді мають ішемічний характер порушення мозкового кровотоку у віці одного місяця та компенсаторний характер посилення регіонарного кровотоку у двох-трьохмісячному віці. Менший гестаційний вік при народженні обумовлює менші значення мінімальної діастолічної швидкості мозкових артерій та збільшення їх індексів резистентності протягом п'яти місяців життя.

8. Сукупна оцінка допплерсонографічних даних (швидкості артеріального та венозного кровоплину, індексів резистентності судин, стану ліквороутримуючих просторів) має діагностичне значення на тлі однотипних клінічних проявів перинатального ушкодження ЦНС і може бути використаною для диференційної діагностики транзиторних та нетранзиторних гемоліквородинамічних порушень, розмежування порушень, які обумовлені змінами ліквороциркуляції чи атрофічними проявами.

9. Поява та рівень аутоантитіл до нейроспецифічних білків свідчить про ступінь та тривалість дії пошкоджуючих факторів перинатального періоду.

10. Діти з адаптаційним варіантом гемоліквородинамічних змін не потребують проведення медикаментозного лікування. Необхідним є контроль динаміки нервово-психічного розвитку, допплерсонографічний моніторинг.

11. Гемоліквородинамічний ефект використання вазотропних препаратів є різним в різних вікових групах. Відсутній вплив їх використання у відновному періоді на формування віддалених наслідків перинатального гіпоксичного ураження ЦНС.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики різних патогенетичних варіантів перинатальних гіпоксичних уражень ЦНС у дітей першого року життя та в якості критеріїв підбору реабілітаційних заходів і контролю за їх ефективністю необхідно проводити допплерсонографічне обстеження.

2. В місячному віці у доношених новонароджених дітей з клінічними ознаками гіпертензійного, гіпертензійно-гідроцефального, гідроцефального синдромів гіпоксичного ушкодження мозку доцільно проводити допплерсонографічне обстеження з метою діагностики розширення зовнішніх ліквороутримуючих просторів внаслідок порушення ліквороциркуляції. Порушення ліквороциркуляції діагностують при розширенні ліквороутримуючих просторів та наявності ознак артеріалізації венозного кровоплину, прискоренні кровоплину у вені Галена (вище 12 см/сек), індексі резистентності середньої мозкової артерії, що не перевищує 0,85.

3. В місячному віці у доношених новонароджених з клінічними ознаками судомного, коматозного синдромів гострого періоду перинатального гіпоксичного ураження мозку доцільно проводити допплерсонографічне обстеження з метою виявлення розширення зовнішніх ліквороутримуючих просторів внаслідок атрофічних процесів. Атрофічні зміни діагностують в тих випадках, коли індекс резистентності середньої мозкової артерії перевищує 0,85, реєструється зменшення швидкості кровоплину у вені Галена (нижче 9 см/сек) при відсутності ознак артеріалізації венозного кровоплину.

4. Для діагностики дистрофічних змін перивентрикулярної речовини внаслідок ішемії у доношених новонароджених з обтяженим перебігом перинатального періоду та клінічними синдромами гострого та відновного періодів гіпоксичного ушкодження ЦНС слід використовувати такі допплерсонографічні критерії - збільшення розмірів шлуночків на тлі ознак вазоспазму (ІР>0,83 для дітей місячного віку та ІР>0,73 для дітей трьохмісячного віку).

5. Для діагностики функціонального блоку відтоку ліквора у доношених новонароджених дітей з клінічними ознаками гіпертензійного, гіпертензійно-гідроцефального, гідроцефального синдромів гіпоксичного ушкодження мозку слід використовувати наступні допплерсонографічні критерії - збільшення розмірів шлуночків на тлі прискорення венозного кровоплину (VВГ>12,2 см/сек), ознак артеріалізації венозного кровоплину.

6. Ознакою перерозподілу кровоплину між басейнами артеріального кровозабезпечення внаслідок дії інтранатальних обтяжуючих факторів у малюків до місячного віку є співвідношення VБАс/VПМАс, вище ніж 1,1.

7. Ознакою тяжкості перинатального постгіпоксичного ушкодження ЦНС та вираженості ліквородинамічних порушень є співвідношення VСМАс/VПМАс у малюків місячного та трьохмісячного віку, вище ніж 0,7.

8. Для діагностики транзиторного типу ліквородинамічних порушень у доношених дітей трьохмісячного віку з анамнестичними ознаками перинатального гіпоксичного ураження ЦНС та ознаками неврологічної дисфункції (синдромами гіпертензійним, гідроцефальним, гіпертензійно-гідроцефальним) слід використовувати запропонований показник гемоліквородинаміки Пгл = -2,78 - (0,83 : МПЩ) + 6,26 * ІРСМА + 1,08 * ІРВГ

В тих випадках, коли виявлені симптоми неврологічної дисфункції та показник гемоліквородинаміки Пгл менше 1,5 діагностують транзиторний тип ліквородинамічних порушень.

9. Застосування вазоактивних засобів при лікуванні гемоліквородинамічних порушень гіпоксичних ураженнях ЦНС повинно супроводжуватись ретельним клініко-допплерсонографічним контролем. Критерієм їх ефективності є реєстрація клінічного ефекту, нормалізація індексів резистентності артеріального та венозного кровоплину.

10. В якості критеріїв первинного вибору медикаментозних засобів корекції ліквородинамічних порушень можуть бути використані:

- для призначення вазоактивних засобів: ознаки розширення зовнішніх ліквороутримуючих просторів внаслідок ішемічних процесів, ознаки перерозподілу кровоплину між басейними артеріального кровозабезпечення, ознаки ішемії перивентрикулярних дільниць;

- для призначення дегідратуючих засобів: ознаки розширення зовнішніх ліквороутримуючих просторів внаслідок порушення ліквороциркуляції, ознаки функціонального блоку відтоку ліквора.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Допплерографія у відновлювальному періоді перинатальних уражень центральної нервової системи // Збір. наук. праць співробітників КМАПО ім. Шупика.- Київ, 2001. - С.596-602.

2. Використання інстенона у недоношених дітей з перинатальною патологією центральної нервової системи / Т.К.Мавропуло, та ін. // Збірник “Лекарства-человеку”. - Харьков. - 2002. - С.360-364. (Співавт.: Тіщенко В.А., Козлова В.В., Остромецька В.М., Христосова І.М. Дисертантом особисто проведене допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

3. Діагностичне та прогностичне значення нейроспецифічних білків та аутоантитіл до нейроспецифічних білків при тяжких перинатальних ураженнях центральної нервової системи // Медичні перспективи.- 2002.- Т.VII, №3.- С.68-72. (Співавт.: Тіщенко В.А., Сєдих А.І. Дисертантом особисто проведене клінічне та допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

4. Клініко-допплерографічні зіставлення у немовлят з перинатальним постгіпоксичним ураженням центральної нервової системи // ПАГ.- 2002.- №6.- С.4-6.

5. Методи немедикаментозної реабілітації дітей перших місяців життя з перинатальним постгіпоксичним ураженням центральної нервової системи // Український медичний альманах.- 2002.- №4 (додаток).- С. 86-88. (Співавт.: Тіщенко В.А., Кириченко В.В. Дисертантом особисто проведене клінічне та допплерсонографічне обстеження дітей, підготовка матеріалу до друку).

6. Тактика диференційованого підходу до діагностики та лікування синдрому внутрішньочерепної гіпертензії у дітей перших місяців життя при гіпоксично-ішемічному ураженні центральної нервової системи // Медичні перспективи.-2002.-Т.VII, №2.- С.101-104. (Співавт. Тіщенко В.А., Мішина Т.В. Дисертантом особисто проведене допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

7. Взаємовідносини окремих допплерсонографічних показників у дітей перших місяців життя з перинатальною патологією центральної нервової системи // Проблеми медичної науки та освіти.- 2003.- №2.- С. 38-42.

8. Вікові особливості взаємозв'язку допплерсонографічних показників при перинатальній постгіпоксичній патології центральної нервової системи // Перинатологія та педіатрія.- 2003.- №3.- С.13-15.

9. Гестаційний вік при народженні та показники черезтім'ячковї допплерсонографії у немовлят перших місяців життя // Буковинський медичний вісник.- 2003.- №2.- С.71-75.

10. Деякі клінічні аспекти помірного розширення шлуночків мозку у немовлят з перинатальним ураженням центральної нервової системи // Актуал. пробл. сучасн. мед.: Вісн. Укр. мед. стомат. акад.- 2003.- №2.- С. 86-89.

11. Диференціально-діагностичні критерії різних варіантів розширення зовнішніх ліквороутримуючих просторів у дітей перших місяців життя з перинатальною патологією центральної нервової системи // ПАГ. - 2003. - №5. - С.15-19.

12. До питання про транзиторну неврологічну дисфункцію новонароджених дітей // Одеський медичний журнал.- 2003.- №2.- С.48-50.

13. Допплерографічні показники церебрального кровообігу в здорових немовлят // Буковинський медичний вісник.- 2003.- №1.- С.51-53.

14. Допплерографічні показники церебральної гемодинаміки у немовлят із затримкою внутрішньоутробного розвитку // Медичні перспективи. - 2003. - №1.- С.104-106.

15. Значимість дослідження аутоантитіл до нейроспецифічних білків при перинатальних ураженнях центральної нервової системи // Медичні перспективи. - №2. - 2003. - С.86-89. (Співавт.: Тіщенко В.А., Сєдих А.І. Дисертантом особисто проведене клінічне та допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

16. Стан церебральної гемодинаміки дітей перших місяців життя з точки зору критичного вікового періоду // Буковинський медичний вісник.- 2003.- №1-2.- С.99-101.

17. Статеві особливості клініко-ультразвукових проявів перинатального ураження центральної нервової системи // Актуал. пробл. сучасн. мед.: Вісн. Укр. мед. стомат. акад.- 2003.- №1.- С.51-53.

18. Ультразвукові прояви синдрому ліквородинамічних порушень перинатального ураження центральної нервової системи // ПАГ.- 2003.- №2.- С.24-26. (Співавт.: Тіщенко В.А., Тягло Ю.П. Дисертантом особисто проведене допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

19. Ультразвукові прояви синдрому ліквородинамічних порушень перинатального постгіпоксичного ураження центральної нервової системи: періодичність змін // Буковинський медичний вісник.- 2003.- №3-4.- С.55-57.

20. Швидкість кровоплину у вені Галена при перинатальних ураженнях центральної нервової системи // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.- Київ, 2003. - С.575-577.

21. Вплив інфекційної патології на становлення параметрів церебральної гемодинаміки у відновному періоді перинатального ураження центральної нервової системи // Медичні перспективи.- 2004.- №1.- С.73-77.

22. Возможности ранней диагностики и стимулирующего обучения при нарушениях психического развития у младенцев с органическими поражениями головного мозга // Материалы IV Украинско-Баварского симпозиума по вопросам медико-социальной реабилитации детей с органической патологией ЦНС.- Киев, 1999.- С.52. (Співавт.: Тіщенко В.А., Гайдук О.І. Дисертантом проведене клінічне, нейросонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

23. Динамика клинических и нейросонографических проявлений исхода асфиктической комы у новорожденных // V Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”.- Кривий Ріг: Січ, 1999.- 167-168. (Співавт.: Тіщенко В.А., Гайдук О.І. Дисертантом проведене клінічне, нейросонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

24. Діагностика специфічних внутрішньоутробних нейроінфекцій // Матеріали конф. „Перинатальні інфекції - сучасний погляд на проблему”.- Київ, 1999.- С.66-67. (Співавт.: Тіщенко В.А. Дисертантом особисто проведене клінічне, нейросонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

25. Клініко-сонографічна характеристика специфічних внутрішньоутробних менінгоенцефалітів // Матеріали конф. „Перинатальні інфекції - сучасний погляд на проблему”.- Київ, 1999.- С.68-69. (Співавт.: Тіщенко В.А. Дисертантом особисто проведене клінічне, нейросонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

26. Мавропуло Т.К. Ультразвукові ознаки герпетичного енцефаліта у новонароджених дітей // V Щорічний збірник наукових праць Української Асоціації лікарів ультразвукової діагностики “Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії”.- Кривий Ріг: Січ, 1999.- 160-161.

27. Проблеми здоров'я новонароджених на сучасному етапі // ПАГ.- 1999.- №4.- С.15. (Співавт.: Тіщенко В.А., Гайдук О.І., Плеханова Т.М. Дисертантом проведене клінічне, нейросонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

28. Нові технології в діагностиці і прогнозуванні інвалідизуючих уражень головного мозку у новонароджених дітей // Матеріали спільної Українсько-польської наук.-практ. конф. неонатологів „Нові технології в наданні медичної допомоги новонародженим”.- Київ, 2000.- С.105-106. (Співавт.: Тіщенко В.А., Сєдих А.І. Дисертантом особисто проведене клінічне та допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

29. Імунохімічна характеристика параінфекційних уражень центральної нервової системи у новонароджених дітей // Збірник робіт наук.-прак. конф. "Поступ у дихальній підтримці новонароджених: дихальна підтримка і проблеми неонатальних інфекцій". - Львів. - 2001. - С.13-16. (Співавт.: Тіщенко В.А., Сєдих А.І. Дисертантом особисто проведене клінічне та допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

30. Вклад судинних порушень в генез синдрому внутрішньочерепної гіпертензії у дітей перших місяців життя при гіпоксично-ішемічних ураженнях ЦНС // Матеріали Української науково-практичної конференції "Актуальні проблеми неонатології". - Львів, 2002. - С.32. (Співавт.: Тіщенко В.А. Дисертантом особисто проведене клінічне, допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

31. Значимість досліджень аутоантитіл до нейроспецифічних білків при перинатальних ураженнях центральної нервової системи // Перинатологія та педіатрія. - 2002. - №3. - С.95. (Співавт.: Тіщенко В.А., Сєдих А.І. Дисертантом особисто проведене клінічне та допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

32. Мавропуло Т.К. Додаткові показання до призначення пірацетаму у дітей перших місяців життя з перинатальними постгіпоксичними ураженнями ЦНС // ПАГ. - 2002. - №2. - С.48.

33. Особливості церебральної гемодинаміки у дітей перших місяців життя, що мали патологічний перебіг інтранатального періоду // Матеріали регіональної наук.-практ. конф. "Актуальні питання неонатології та дитячого харчування".- Вінниця, 2002.- С.74-77. (Співавт.: Тіщенко В.А. Дисертантом особисто проведене клінічне, допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

34. Сучасні проблеми фармакотерапії новонароджених дітей // ПАГ.-2002.- №2.-С.47. (Співавт.: Тіщенко В.А., Плеханова Т.М., Гайдук О.І., Бакай Н.С., Данілейченко А.А. Дисертантом особисто проведене допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу).

35. Тактика призначення цинаризину та діакарбу для лікування синдрому внутрішньочерепної гіпертензії у дітей перших місяців життя при гіпоксично-ішемічному ураженні // ПАГ. - 2002. - №2. - С.48. (Співавт.: Тіщенко В.А., Мішина Т.В. Дисертантом особисто проведене допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

36. Актуальні проблеми і значимість досліджень темпераменту у новонароджених дітей // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з неонатології „Стан системи гемостазу у новонароджених: норма і патологія”.- Полтава, 2003.- С. 53-54. (Співавт.: Тіщенко В.А., Тягло Ю.П. Дисертантом особисто проведене допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

37. Актуальні проблеми і перспективи розвитку темпераменту у дітей раннього віку // Матеріали конгресу педіатрів України „Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі”.- Київ, 2003.- С.24. (Співавт.: Тіщенко В.А., Тягло Ю.П. Дисертантом особисто проведене допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

38. Деякі аспекти реабілітаційної тактики при перинатальних ураженнях центральної нервової системи // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - №1. - С.83. (Співавт.: Тіщенко В.А. Дисертантом особисто проведене клінічне, допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

39. Мавропуло Т.К. Ліквородинамічні порушення // Матеріали наук.-практ. конф. „Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим”. - Київ, 2003. - С.36-37.

40. Особливості поведінки немовлят перших місяців життя з перинатальними ураженнями центральної нервової системи // Збірник наукових праць “Соціальна педіатрія. Розділ “Медико-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями здоров'я”. - К.: Інтермед, 2003. - С.286-288. (Співавт.: Тіщенко В.А., Тягло Ю.П. Дисертантом особисто проведене допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

41. Стан церебральної гемодинаміки у дітей перших місяців життя з різними варіантами перинатального ураження центральної нервової системи // Матеріали конгресу педіатрів України „Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі”. - Київ, 2003. - С. 162-163. (Співавт.: Тіщенко В.А. Дисертантом особисто проведене клінічне, допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

42. Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту у немовлят - новий погляд на проблему // Матеріали наук.-практ. конф. “Сучасна педіатрія: досягнення і перспективи”. - Львів, 2004. - С.49 (Співавт. Тіщенко В.А. Дисертантом особисто проведене клінічне, допплерсонографічне обстеження дітей, статистична обробка матеріалу та підготовка до друку).

АНОТАЦІЯ

Мавропуло Т.К. Перинатальні ураження ЦНС у доношених новонароджених (варіанти перебігу при клінічних ознаках гіпоксично-ішемічного ушкодження).- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2005.

Дисертація присвячена проблемі дослідження нових підходів до діагностики та лікування гіпоксичних ушкоджень ЦНС у доношених новонароджених та дітей першого року життя на підставі комплексного вивчення динаміки різних патогетичних складових патологічного процесу, розробки комплексної функціональної моделі гемоліквородинамічних порушень, обгрунтування диференційованих підходів до призначення засобів реабілітації. Проведено проспективне вивчення стану церебральної гемодинаміки та ліквороутримуючих просторів у немовлят з різними формами перинатальних уражень ЦНС. Виділені клініко-допплерсонографічні критерії діагностики патогенетичних варіантів постгіпоксичного ушкодження ЦНС: адаптаційний, компенсаторний з станом перенапруги та патологічний. Вивчена можливість клінічного використання імунохімічних досліджень (рівня аутоантитіл до нейроспецифічних білків). На основі отриманих результатів запропоновані патогенетично обумовлені диференційовані підходи до застосування вазоактивних препаратів у відновному періоді перинатальних гіпоксичних ушкоджень мозку.

Ключові слова: новонароджені, діти першого року життя, центральна нервова система, гіпоксичні ушкодження, гемоліквородинамічні порушення, допплерсонографія, аутоантитіла до нейроспецифічних білків, лікування.

Мавропуло Т.К. Перинатальные поражения ЦНС у доношенных новорожденных (варианты течения при клинических признаках гипоксически-ишемического поражения).- Рукопись.

Дисертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2005.

Дисертация посвящена проблеме развития новых подходов к диагностике и лечению гипоксических поражений ЦНС у доношенных новорожденных детей на основе комплексного исследования динамики различных патогенетических составляющих патологического процесса, разработке комплексной функциональной модели гемоликвородинамических нарушений, обоснования дифференцированных подходов к назначению средств реабилитации.

Проведено проспективное изучение клинических проявлений, состояния церебральной гемодинамики и ликворосодержащих пространств у детей с разными формами перинатальных поражений ЦНС. На этой основе выделены три клинико-патогенетических варианта постгипоксического поражения ЦНС у доношенных новорожденных детей: адаптационный, компенсаторный с состоянием напряжения и патологический.

Предложены модели гемоликвородинамических изменений у детей первых месяцев жизни с функциональными и деструктивными поражениями ЦНС, которые могут быть использованы для прогнозирования течения перинатальных постгипоксических поражений ЦНС и планирования реабилитационных мероприятий.

На основании интегративной оценки клинических, нейросонографических, допплерографических даных (показателей церебральной гемодинамики) разработана модель критических периодов гемоликвородинамических перестроек, которая может быть использована для прогнозирования эффективности реабилитационных мероприятий.

Предложены критерии клинической интерпретации данных допплерсонографического исследования головного мозга при перинатальных поражениях ЦНС у детей первого года жизни: критерии диагностики расширения ликворосодержащих пространств вследствие нарушения ликвороциркуляции и атрофических изменений мозговой ткани, критерии транзиторности гемоликвородинамических изменений.

Выделены нейросонографические, допплерографические особенности перинатальных поражений ЦНС вследствие отягощенного течения антенатального, интранатального периодов. Доказана возможность сохранения подобных изменений на протяжении первых месяцев жизни.

Показана связь между наличием транзиторных гемоликвородинамических изменений и особенностями соматического состояния (функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта), степенью зрелости ребенка. Доказана возможность полового диморфизма гемоликвородинамических перестроек за пределами неонатального периода.

Изучена возможность клинического использования имунохимических исследований (уровней аутоантител к нейроспецифическим белкам).

На основе полученных результатов предложены патогенетически обоснованные дифференцированные подходы к применению вазоактивных препаратов в востановительном периоде перинатальных гипоксических поражений мозга.

Ключевые слова: новородженные, дети первого года жизни, центральная нервная система, гипоксические поражения, гемоликвородинамические нарушения, допплерсонография, аутоантитела к нейроспецифичеким белкам, лечение.

Mavropulo T.K. Perinatal lesions of central nervous system of full-term newborns (Variants of development in the state hypoxic-ishemic damage).- Manuscript.

Thesis of supporting of academic degree of Doctor of medical sciences on a speciality 14.01.10 - Pediatrics. The Kharkov medical academy of education at Ministry of Health of Ukraine, Kharkov, 2005.

Thesis is devoted to the problem of development of the new approaches in diagnostics and treatment of hypoxic damages of CNS of newborns and first-year life children on the basis of complex research of changes of various pathogenetic components of pathological process, development of complex functional model hemolyquordynamic of infringement, reasons for differentiative approaches in the aftertreatment medication. Prospectiv study of state of hemodynamics and lyquordynamics of children with different forms of perinatal CNS lesions is carried out. Clinical and dopplerechodraphy criteria of diagnostics of pathogenetic variants of posthypoxic damage of CNS are selected on this base: adaptative, compensative in state of strain and pathological. The possifility of clinical usage of immunochemical researches (of autoantibody levels towards neurospecific proteins) is studied.

On the basis of the received results the differentiative approaches (caused pathogenetically) in application of medications during the recovery period of perinatal hypoxic damages of brain are offered.

Key words: newborn, first-year life children, central nervous system, hypoxic damages, hemolyquordynamic of infringement, Dopplerechography, autoantibodies to neurospecific proteins, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БА - базилярна артерія

БШ - бічні шлуночки

БШЛП - передній ріг лівого бічного шлуночка

БШЛТ - тіло лівого бічного шлуночка

БШПП - передній ріг правого бічного шлуночка

БШПТ - тіло правого бічного шлуночка

ВГ - вена Галена

ВШК - внутрішньошлуночкові крововиливи

ГЛД - гемоліквородинаміка

ГЛДП - гемоліквородинамічні порушення

ДГ - допплерографічні

ДСГ - допплерсонографічні (допплерографічні та нейросонографічні)

ЗЛП - зовнішні лікворні простори

ІР - індекс резистентності

ІРБА - індекс резистентності базилярної артерії

ІРПМА - індекс резистентності передньої мозкової артерії

ІРСМА - індекс резистентності середньої мозкової артерії

ІРЧС - індекс резистентності чревного стовбуру

ЛП - лікворні простори

МПЩ - розмір міжпівкульної щілини

МЩПЗ - розмір міжпівкульної щілини в задніх відділах

МЩПП - розмір міжпівкульної щілини в передніх відділах

МЩПС - розмір міжпівкульної щілини в середніх відділах

НСБ - нейроспецифічні білки

НСГ - нейросонографічні

ПМА - передня мозкова артерія

СМА- середня мозкова артерія

ЦНС - центральна нервова система

ЧС - чревний стовбур

GFAP - гліальний фібрілярний кислий білок

NCAM - нейроспецифічний білок клітинної адгезії чи специфічна молекула адгезії нервових клітин

VБАд - мінімальна (кінцева) діастолічна швидкість кровоплину БА

VБАс - максимальна систолічна швидкість кровоплину БА

VВГ - швидкість кровоплину ВГ

VПМАд - мінімальна (кінцева) діастолічна швидкість кровоплину ПМА

VПМАс - максимальна систолічна швидкість кровоплину ПМА

VСМАд - мінімальна (кінцева) діастолічна швидкість кровоплину СМА

VСМАс - максимальна систолічна швидкість кровоплину СМА

VЧСд - мінімальна (кінцева) діастолічна швидкість кровоплину ЧС

VЧСс - максимальна систолічна швидкість кровоплину ЧС

Підписано до друку 12.01.05. Формат 60х90/16.

Умов. друк. арк. 1,9.

Тираж 100 прим. Зам. № 133.

Друкарня “СТАНДАРТ”,

49036, м.Дніпропетровськ,

пр. К.Маркса 111, тел. (0562)322-762.

Размещено на Allbest.ru

...