Стан діастолічної функції лівого шлуночка у хворих після гострого інфаркту міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 616.127-005.8-06:616.127-005.4:616.124

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СТАН ДІАСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ ПІСЛЯ ГОСТРОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА

14.01.11 - кардіологія

ПОТАШЕВ СЕРГІЙ ВІКТОРОВИЧ

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Науковий керівник:

Бобров Володимир Олексійович, член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри кардіології і функціональної діагностики.

Офіційні опоненти:

Сичов Олег Сергійович, доктор медичних наук, професор Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділу аритмій серця;

Стаднюк Леонід Антонович, доктор медичних наук, професор Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри терапії і геріатрії.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться "20" жовтня 2005 р. о 15-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.08 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ, бул. Шевченка, 13).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, пр. Перемоги, 34.

Автореферат розісланий "20" вересня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради О.М. Барна.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання та смертність, яку вони спричиняють, залишаються об'єктом особливої уваги сучасної медицини. Це зумовлено високою часткою причин смертності населення України (майже 60 %), що в 2-3 рази вище, ніж в економічно розвинених країнах. Смертність при загостренні перебігу ішемічної хвороби серця (ІХС), а саме гострого інфаркту міокарда (ГІМ), залишається відносно високою [Нетяженко, 2005; Е.Н. Амосова, 2005]. Разом з тим, навіть при застосуванні сучасних методів лікування, таких як тромболітична терапія, черезшкіряна коронарна ангіопластика та інші, в багатьох хворих розвивається постінфарктна ішемія міокарда (ПІМ), що значно погіршує перебіг та прогноз ГІМ [Яновский, 2003; D.L. Brutsaert, 1998]. ПІМ виникає в життєздатних ділянках ураженої зони або у віддалених ділянках міокарда внаслідок стенозу неінфарктзалежних вінцевих артерій [Долженко, 2003].

Даними багатьох досліджень, проведених в останні два десятиріччя, доведено що показники варіабельності серцевого ритму (ВСР) свідчать про порушення вегетативного контролю функції серця, а їх зниження є несприятливою прогностичною ознакою у хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда. Підвищення активності симпатичної вегетативної нервової системи (ВНС) за даними Холтерівського моніторування (ХМ) ЕКГ у хворих з ГІМ є інформативним незалежним критерієм прогнозування ризику як загальної смертності серед цієї категорії хворих, так і ризику виникнення раптової коронарної смерті (РКС) [Сичов, 1999; М.М. Долженко, 2000].

Водночас з'явились повідомлення про діагностичну значимість оцінки діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ) у визначенні подальшого прогнозу у хворих після ГІМ [Стаднюк, 1995; S.H. Poulsen, 2001]та її кореляції з даними, що знаходять у цих хворих при ХМ ЕКГ, причому чутливість визначення типу порушення діастолічної функції ЛШ при оцінці наявності та ступеня ішемії ЛШ після ГІМ є порівняною з такими методами дослідження, як велоергометрія (ВЕМ), та ХМ ЕКГ з оцінкою ВСР.

Відомо, що у хворих на ГІМ спостерігається феномен "ремоделювання" ЛШ, тобто порушення його нормальної геометрії, яке призводить до порушення його функції. Але часто, за достатньої маси життєздатного міокарда, в таких хворих спостерігається прогресування серцевої недостатності при незмінній або незначно зниженій фракції викиду (ФВ ЛШ), тобто при збереженні його систолічної функції [Флоря, 1997]. Таким чином, виникає діастолічна дисфункція (ДД), а саме порушення наповнення ЛШ на тлі його ремоделювання [Амосова, 2001]. Порушення діастолічного наповнення ЛШ у хворих з ПІМ, а саме параметрів раннього діастолічного наповнення за даними доплерівського дослідження серця, може бути дуже чутливим показником наявності міокардіальної ішемії у хворих, які перенесли ГІМ [Стаднюк, 2004; Б.А. Ходос, 1996]. Враховуючи надзвичайну чутливість доплерівської оцінки внутрішньосерцевої гемодинаміки в сукупності з двомірною ЕхоКГ з оцінкою скоротливості ЛШ для виявлення наявності ішемії [Стаднюк, 1995; G. Cerisano, 1999], цей безпечний метод може бути дуже важливим у рутинній діагностиці та подальшій оцінці віддаленого прогнозу у хворих з ГІМ.

Таким чином, існує необхідність визначення ефективності оцінки діастолічної дисфункції лівого шлуночка як незалежного критерію наявності ПІМ і вірогідного предиктора несприятливого прогнозу в цих хворих.

Мета і задачі дослідження. Основна мета роботи - оптимізація лікування хворих після ГІМ та обґрунтування запропонованих заходів протиішемічного лікування на підставі ехокардіографічної оцінки діастолічної функції ЛШ та її довгострокового спостереження, а також визначення впливу різних варіантів ДД ЛШ на клінічний перебіг захворювання.

Беручи до уваги різноманітність патогенетичних чинників ГІМ та порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки було визначено наступні завдання:

1. Розробити додаткові діагностичні критерії постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка - розвитку дилатації та її реверсії у хворих після ГІМ.

2. Дослідити взаємозв'язок між формуванням діастолічної дисфункції та розвитком різних форм ПІМ - ранньої постінфарктної стенокардії та безбольової ішемії міокарда.

3. Визначити зв'язок стану симпатичної складової вегетативної нервової системи і розвитку діастолічної дисфункції у хворих з ГІМ.

4. Дослідити прогностичну цінність порушень діастолічної функції міокарду ЛШ у хворих після ГІМ з постінфарктною ішемією міокарда та без неї, а саме її вплив на розвиток летальних виходів і реінфарктів протягом 5-річного спостереження.

5. Обґрунтувати вибір застосування диференційних підходів протиішемічної терапії та з'ясувати її вплив на клінічний перебіг і прогноз у хворих із порушенням діастолічної функції ЛШ після ГІМ.

Об'єкт дослідження: стан діастолічної функції ЛШ у хворих із первинним гострим Q-інфарктом міокарда з діагностованою ПІМ та без неї.

Предмет дослідження: чинники розвитку і прогресування порушень діастолічної функції ЛШ та їх взаємозв'язок з даними ВСР, методи діагностики; шляхи профілактики та методи корекції ДД ЛШ.

Методи дослідження: визначені задачі вирішували за допомогою адекватних методів дослідження.

1. Клінічне спостереження за перебігом підгострого періоду Q-інфаркту міокарда та постінфарктного періоду.

2. ХМ ЕКГ з визначенням ішемії міокарду, порушень ритму та ВСР.

3. Двомірна ехокардіографія з доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки з метою дослідження процесів постінфарктного ремоделювання ЛШ.

4. Довгострокове 5-річне спостереження за розвитком летальних виходів і реінфарктів, динамікою процесів ремоделювання та стану діастолічної функції ЛШ.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі поглибленого дослідження постінфарктного періоду вперше встановлена частота виявлення й механізми формування та додаткові критерії діагностики порушень діастолічної функції ЛШ у хворих після ГІМ. Вперше встановлена чітка кореляція індексів діастолічного наповнення ЛШ за даними доплерехокардіографії та індексів ВСР за даними добового Холтерівського моніторування ЕКГ та їх кореляція з наявністю ПІМ. Вперше досліджено прогностичну цінність порушень діастолічної функції ЛШ у хворих після гострого Q-інфаркту міокарда з ПІМ та без неї. Обґрунтовано диференційоване застосування блокатора кальцієвих каналів - амлодипіну в комплексній базовій терапії ІМ через 3-4 тижні після розвитку ГІМ, що покращувало показники ремоделювання ЛШ після ГІМ і прогноз щодо настання летального випадку та реінфаркту міокарда.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі 5-річного проспективного дослідження, аналізу стану діастолічної функції та показників ремоделювання ЛШ досліджено механізми формування ДД ЛШ у хворих з різними формами ПІМ: з РПС і ББІМ. Розроблено науково обґрунтовані кількісні ехокардіографічні критерії оцінки ДД ЛШ у хворих з ПІМ та без неї, а саме показник постінфарктного ремоделювання ЛШ - ±ДКДІ/t, зареєстрований Державним департаментом інтелектуальної власності, як патент України на винахід № 57295 А (Деклараційний патент на винахід від 16.06.2003 р. Бюл. № 6). Визначено вплив симпатичної складової вегетативної нервової системи на розвиток ДД ЛШ у хворих з ГІМ. Проведено порівняння прогностичної цінності ХМ ЕКГ та дослідження діастолічної функції ЛШ за допомогою доплерівської ехокардіографії, встановлена кореляція порушень ВСР і ДД ЛШ. На основі 5-річного спостереження досліджено прогностичну цінність порушень діастолічної функції міокарда ЛШ у хворих після ГІМ з ПІМ та без неї, а саме її вплив на розвиток летального виходу та реінфаркту. На підставі аналізу змін діастолічної функції ЛШ після ГІМ і розвитку КТ дослідження - летального виходу та реінфаркту протягом 5 років обґрунтовано диференційоване застосування блокатора кальцієвих каналів (БКК) - амлодипіну.

Результати дослідження були впроваджені в роботу відділення інфаркту міокарда, кардіологічного відділення Запорізького центру екстремальної медицини та швидкої допомоги, Запорізького обласного кардіодиспансеру, кафедри кардіології та функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Сумського обласного кардіологічного диспансеру, Полтавської обласної лікарні відновлюваного лікування, Миколаївської обласної лікарні, Вінницького обласного клінічного диспансеру радіаційного захисту населення, що підтверджують акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Представлена дисертація є самостійним дослідженням, переважна частина якого виконана особисто дисертантом. Автор особисто здійснив аналіз наукової літератури, патентно-інформаційний пошук, що дозволило визначити напрямок наукового дослідження, встановити мету і завдання роботи, клініко-функціональні дослідження, що включали аналіз клінічного перебігу та анамнезу захворювання, даних 5-річного проспективного клінічного спостереження та дослідження хворих через 10-15, 25-30 діб; 3, 12, 18 місяців, та 3 і 5 років після ГІМ. Самостійно проводилось клінічне обстеження та ехокардіографія (ЕхоКГ) з доплерівським дослідженням внутрішньосерцевої геодинаміки через 3 і 5 років від початку захворювання обстежених хворих. Самостійно була створена база даних, проведена математична обробка результатів, підготовка наукових даних до опублікування, зроблено оформлення дисертації. Пошукачем не використовувалися ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертації викладені у вигляді доповідей і повідомлень IV міжнародного конгресу студентів-медиків (Катовіце, Польща, 1998), Науково-практичної конференції "Актуальные проблемы кардиологии" (Тюмень, 1999), Української конференції молодих вчених, присвяченій пам'яті акад. В.В. Фролькіса (Київ, 2000, 2002), Об'єднаного пленуму правлінь українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю "Серцева недостатність - сучасний стан проблеми" (Київ, 2002), Четвертого конгресу франкомовних країн з інтервенційної кардіології (Париж, 2002).

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні 05.05.2005 р. Апробаційної ради Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Публікації. Матеріали дисертації викладені у 18 публікаціях, у тому числі в розділі монографії, 8 статтях (оригінальні статті у фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України), 1 деклараційному патенті та 8 публікаціях у матеріалах вітчизняних і міжнародних наукових з'їздів та конференцій.

Структура дисертації. Повний обсяг дисертації становить 151 сторінку. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Ілюстрована 19 рисунками та 19 таблицями. Список літератури налічує 271 джерело, з них 198 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідженням був охоплений 201 хворий із первинним Q-інфарктом міокарда, що знаходились на стаціонарному лікуванні в інфарктному відділенні Запорізького центру екстремальної медицини та швидкої допомоги у 1998-1999 роках. З дослідження виключалися хворі із повторним інфарктом міокарда, дрібновогнищевим інфарктом міокарда, серцевою недостатністю більше, ніж II-А стадії, декомпенсованими супутніми захворюваннями, кардіогенним шоком, постійною формою фібриляції передсердь. До групи обстеження увійшли 159 чоловіків та 42 жінки в середньому віці 56,612,2 років.

У 120 (59,7 %) хворих був діагностований великовогнищевий Q-інфаркт міокарда, у решти хворих - 81 (40,3 %) - трансмуральний Q-інфаркт міокарда. Передній Q-інфаркт міокарда був виявлений у 90 (44,8 %) задній Q-інфаркт міокарда - у 111 (55,2 %) хворих. У 94 хворих (46,8 %) спостерігалася гіпертонічна хвороба I-II ст., тривалість якої в середньому становила 8,84,1 років, серцева недостатність I-IIА ступеня спостерігалась у 104 хворих (51,7 %).

Усім хворим було проведено базисне лікування ІМ, яке включало призначення бета-адреноблокаторів, нітратів, дезагрегантів, антикоагулянтів, глюкозо-інсулін-калієвої суміші, інгібіторів АПФ.

За даними ХМ ЕКГ Усі пацієнти були поділені на дві групи. У першу групу увійшли хворі без виявленої постінфарктної ішемії міокарда (без ПІМ), а саме без наявної депресії сегмента ST (депресія сегмента ST була менше 1мм за даними ХМ ЕКГ або без появи хоча б одного нападу ангінозного болю) - 132 (65,7 %) хворих. Другу групу склали хворі з виявленою постінфарктною ішемією міокарда, тобто з виявленою депресією сегмента ST або з ангінозними болями протягом перших двох тижнів документованого ГІМ - 69 (34,3 %) хворих.

У свою чергу, хворі з постінфарктною ішемією міокарда були також поділені на дві групи. У першу групу увійшли хворі з безбольовою ішемією міокарда, в яких депресія сегмента ST була більше або дорівнювала 1 мм (за даними ХМ ЕКГ), але не відмічалося больових епізодів - 22 (10,9 %) хворих, а в другу групу - хворі з ранньою постінфарктною стенокардією, тобто хворі, в яких хоча б один раз спостерігався напад ангінозного болю незалежно від підтвердження даними Холтерівського моніторування ЕКГ - 47 (23,4 %).

Перше дослідження проводилось в клініці на 10-15 добу від розвитку ГІМ, потім на 25-30 добу, тобто перед випискою хворого з клініки.

За вимогами протоколу дослідження проводилися через три місяці після розвитку ГІМ, тобто одного місяця після виписки з реабілітаційного лікування в санаторії - місяця звичайної денної активності. Крім ретельного аналізу анамнезу та клінічного перебігу захворювання, через 12, 18 місяців та 3 і 5 років хворим, що спостерігалися, проводилось повторне ехокардіографічне обстеження з доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Добове ХМ ЕКГ було проведено за допомогою триканальних рекордерів Epicardia 3500 Ambulatory Monitoring System. Запис обробляли на комп'ютері за програмним забезпеченням фірми "DRG Mediatric V2.5b (США). З метою порівняння якостей методів розташування електродів застосовували звичайно прийняте розташування електродів у позиціях відведень V1, V3, V5, а також за С.М. Jespersen: трансторакальні V2, V9R відведення для виявлення ішемії в передніх відділах. Застосовували модифіковане двополюсне нижнє відведення для виявлення ішемії міокарда нижніх відділів лівого шлуночка - ортогонального "Y" відведення.

Оцінювали показники динаміки сегмента ST (тривалість депресії сегмента ST більше або рівної 1 мм у хвилинах (ST min); частоту виникнення епізодів депресії сегмента ST більше або рівної 1 мм - кількість епізодів - (ST ep.); глибину депресії сегмента ST в мм (STdep.); тривалість максимального сегмента ST з глибиною депресії більше або рівної 1 мм у хвилинах (ST mах). Крім того визначали загальну кількість суправентрикулярних і шлуночкових порушень ритму різних градацій за добу, максимальну, мінімальну і середню ЧСС за добу. діастолічна протиішемічна амлодипін інфаркт

У процесі аналізу даних ХМ ЕКГ визначали часові та спектральні показники варіабельності серцевого ритму за рекомендаціями Робочої групи Європейського товариства кардіології та Північноамериканського товариства з кардіостимуляції і електрофізіології з використання показників ВСР у клінічній практиці і в кардіологічних дослідженнях (1996). Оцінювали стандартну (середньоквадратичну) похибку інтервалу RR (SDNN), стандартне відхилення середніх інтервалів RR серед усіх NN сегментів тривалістю 5 хвилин (SDANN), середнє значення Усіх SDNN 5-хвилинних сегментів за увесь час реєстрації (SDNN індекс), стандартне (середньоквадратичне) відхилення різниці послідовних інтервалів NN (RMSSD) і відсоток суміжних RR інтервалів, різниця між якими перевищує 50 мсек (pNN50), а також показники спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (коливання ЧСС на високих частотах: HF - high frequency, низькочастотну частину спектра - LF - low frequency та відношення LF/HF.

Внутрішньосерцеву гемодинаміку вивчали за допомогою ехокардіографії з доплерівським дослідженням на апараті "Biomedica". Використовували загальноприйняту методику Комітету по стандартизації і номенклатурі двомірної ехокардіографії Американської Асоціації Серця, запропоновану в 1981 р. Кінцево-систолічний (КСО) і кінцево-діастолічний (КДО) об'єми та ФВ ЛШ вимірювались у апікальному двох- та чотирикамерному доступах біплановим методом дисків за Симпсоном. Використовувалось середнє арифметичне трьох вимірів. Кінцево-систолічний (КСІ) і кінцево-діастолічний індекси (КДІ) розраховували як відношення, відповідно КСО та КДО, до розрахункової площі маси тіла. Імпульсно-хвильові доплерівські спектри швидкостей трансмітрального кровопотоку були отримані з апікальної чотирикамерної позиції за допомогою установки пробного об'єму між кінчиками стулок мітрального клапану. Усі дані доплерівського дослідження були розраховані виходячи із середніх даних п'яти послідовних серцевих циклів. При цьому оцінювали такі параметри: час ізоволюмічної релаксації ЛШ (IVRT), амплітуди швидкостей раннього і пізнього наповнення ЛШ та їх відношення (Е, А; Е/A), час сповільнення ранньо-діастолічного наповнення ЛШ (DT), а також часові інтеграли швидкостей раннього та пізнього наповнення ЛШ та їх співвідношення до загального інтегралу діастолічного кровопотоку (Еl, Al, Еl/Tl, Al/Tl). При встановленні пробного об'єму у війсті легеневих вен, що візуалізуються, вимірювали швидкості антеградних систолічного і діастолічного кровопотоку та порівнювали тривалість діастолічного ретроградного кровопотоку з тривалістю хвилі А трансмітрального кровопотоку для диференційної діагностики псевдонормального наповнення ЛШ.

Для проведення розрахунків і динамічного спостереження за хворими була розроблена комп'ютерна база даних за допомогою програмного забезпечення EXСEL ХР (Місrosoft, USA) і статистичної програми Statistics for Windows v.5.3 (Statsoft, USA). Статистичний аналіз динаміки одержаних параметрів проводили за допомогою парного t-тесту, а порівняння параметрів у клінічних групах - непарного t-тесту. Для оцінки достовірності відмінностей у різних клінічних групах використовували тест Ст'юдента. При р<0,05 відмінності вважали достовірними. Результати наведено як середнє арифметичне ± стандартне відхилення (М±SD). Актуарний аналіз виживання досліджували методом Каплан-Мейєра за допомогою програми SPSS 10,0.

Результати дослідження.

За даними ХМ ЕКГ в 69 (34,3 %) хворих були виявлені епізоди депресії сегмента ST. З них у 22 (10,9 %) хворих була виявлена ББІМ, в 47 (23,4 %) - РПС (рис. 1).

Рис. 1. Розподіл хворих після ГІМ за наявністю ПІМ і больового синдрому

Звертає увагу достовірне збільшення у групі РПС порівняно з групою ББІМ середньої тривалості ішемії (102,72±14,33 проти 37,9±11,94 хв., p<0,001), середньої кількості епізодів за добу (13,24±1,82 проти 7,9±2,31, p<0,001), середньої тривалості максимального епізоду ішемії (26,31±4,75 проти 13,1±3,87 хв., p<0,001) та середньої глибини девіації сегменту ST під час епізодів ішемії (1,9±0,12 проти 1,6±0,15 мм, p<0,001).

При проведенні комплексного ехокардіографічного обстеження з доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки залежно від ФВ ЛШ, співвідношення E/A (n=1,04-2,35), IVRT (n=70-90 мсек.), часу сповільнення раннього трансмітрального наповнення (n=170-210 мсек.) та профілю доплерівських спектрів у легеневих венах (співвідношення швидкостей систолічного та діастолічного антеградного кровопотоку, а також порівняння тривалості діастолічного ретроградного кровопотоку у легеневих венах з тривалістю хвилі А трансмітрального діастолічного спектру) усі пацієнти були розподілені на три групи: 1) з порушенням релаксації ЛШ - 142 (70,6 %) хворих (E<A, S"D, PVA dur < MVA dur); 2) з рестриктивною графікою трансмітрального кровопотоку - 44 (21,9 %) хворих (E"A, S<D, PVA dur > MVA dur); та 3) псевдономалізацією діастолічного наповнення ЛШ - 15 (7,5 %) хворих (E>A, S<D, PVA dur > MVA dur). При диференційній діагностиці псевдонормалізації потоку також враховувались відносно нормальні швидкісні та часові індекси діастолічного наповнення ЛШ, а також те, що Усі ці хворі мали значну систолічну дисфункцію ЛШ (ФВ ЛШ < 45 %).

Доплерівські параметри достовірно розрізнялися між трьома дослідженими групами. При цьому ФВ ЛШ в групі порушення релаксації ЛШ була достовірно вищою, ніж у групах з рестриктивним типом і псевдонормалізацією діастолічного наповнення ЛШ (49,3±0,1 порівняно з 41,9±0,04, р<0,0001, та 42,3±1,07, р<0,0001, відповідно), що було справедливо також для КДІ (83,8±15,4 порівняно з 92,8±17,8, р<0,0001, та 88,7±11,8, р<0,0001, відповідно) та КСІ (42,8±10,7 порівняно з 50,0±13,0, р<0,0001, та 48,0±5,6, р<0,0001, відповідно), що були достовірно нижчими у групі з порушенням релаксації ЛШ. Більшість показників у групах з рестриктивним наповненням ЛШ і псевдонормалізації достовірно не розрізнялись.

Для виявлення темпів ремоделювання ЛШ залежно від наявності ішемії міокарда у хворих після ГІМ протягом 18 місяців спостереження був проведений порівняльний аналіз змін відношення КДІ до строку спостереження (±КДІ/t), де t - строк спостереження. Повторне обстеження хворих проводили через фіксовані контрольні періоди спостереження - 3, 12 та 18 місяців від розвитку гострого Q-інфаркту міокарда з розрахунком кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного індексів. Показник КДІ/t розраховували індивідуально для кожного хворого у контрольні строки спостереження з подальшим обчисленням середнього арифметичного показника у межах досліджуваних груп. Була проведена статистична обробка достовірності змін показника "±? КДІ/t" у межах однієї групи за контрольні періоди спостереження та різниці одержаних показників між групами хворих із постінфарктною ішемією та без неї у кожний контрольний строк спостереження. При цьому позитивний знак визначав прогресування ремоделювання лівого шлуночка, а негативний - його реверсію. У хворих з ПІМ виявлено збільшення темпів ремоделювання ЛШ порівняно з такими у хворих без ішемії із збільшенням тривалості періоду після ГІМ. Через 18 місяців після ГІМ у групі без ішемії ±? КДІ/t дорівнював 0,26±0,01 порівняно з хворими з ПІМ - 0,56±0,07 (БІМ - 0,50±0,03; РПС - 0,58±0,02), р?0,001. В усіх пацієнтів з постінфарктною ішемією ±? КДІ/t через 18 місяців перевищував 0,50, тоді як у групі без ішемії міокарда в жодного пацієнта він не досягав цього рівня, що свідчить про більш виражені темпи постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка у хворих із постінфарктною ішемією й може бути непрямою ознакою ішемії міокарда у віддалені строки від гострого Q-інфаркту міокарда.

Отже, показник "±? КДІ/t" відображає темпи ремоделювання лівого шлуночка у хворих після гострого Q-інфаркту міокарда і при значенні ?0,50 свідчить про виражене постінфарктне ремоделювання лівого шлуночка та разом з даними ХМ ЕКГ після ГІМ може бути ознакою наявності ішемії міокарда у віддалені строки (більше 18 місяців) після гострого Q-інфаркту міокарда. Показник ±ДКДІ/t був запатентований у Державному департаменті інтелектуальної власності як патент України на винахід № 57295 А (Деклараційний патент на винахід від 16.06.2003 р. Бюл. № 6).

Так, 75 хворих із попередньою ГХ в анамнезі (79,8 % усіх випадків) мали порушену релаксацію ЛШ за даними доплерехокардіографії, у 17 пацієнтів із ГХ в анамнезі (18,1 % випадків ГХ) був зареєстрований рестриктивний тип наповнення ЛШ та в 3 (3,2 %) була діагностована пседонормалізація діастолічного наповнення при доплерехокардіографії. Таким чином, переважна частина ГХ припадала на частку хворих із порушенням релаксації ЛШ (рис. 2).

Рис. 2. Розподіл випадків ГХ в анамнезі в обстежених хворих залежно від типу діастолічного наповнення ЛШ (різниця між групами достовірна; р<0,01)

При аналізі розподілу випадків ПІМ відносно груп хворих за станом діастолічної функції ЛШ були одержані наступні результати: в групі з порушенням релаксації ЛШ ПІМ виявлена в 44 (31,0 %) хворих, з яких 17 (12,0 %) мали РПС, а 27 (19 %) - ББІМ. У 98 (69,0 %) пацієнтів ПІМ не виявлено. У групі хворих із рестриктивним наповненням ЛШ у 20 (45,5 %) хворих була наявна ПІМ: в 4 (9,1 %) - ББІМ, в 16 (36,4 %) - РПС, таким чином у 54,5 % хворих цієї групи ПІМ не зареєстровано. У групі псевдонормалізації діастолічного наповнення ЛШ за даними доплерехокардіографії в 1 (6,6 %) хворого була виявлена ББІМ, у 4 (26,7 %) хворих була наявна РПС, в 10 (66,7 %) хворих ПІМ не було виявлено. Таким чином, у групі порушення релаксації ЛШ у хворих з ПІМ дещо переважала ББІМ, а в групі ДД ЛШ за рестриктивним типом та псевдонормалізації у більшості хворих з ПІМ переважала РПС (рис. 3).

Рис. 3. Розподіл випадків ПІМ залежно від наявності у хворих ДД ЛШ (різниця між групами порушення релаксації та рестриктивного наповнення ЛШ достовірна; р<0,01)

При порівнянні частоти виникнення порушень ритму різних градацій було виявлено достовірне збільшення частоти шлуночкових екстрасистол (ШЕ) в групі рестриктивного наповнення ЛШ (255,2±53,5, р=0,0003) та недостовірне - у групі псевдонормалізації (224,5±121,4, р=0,29) порівняно з групою порушення релаксації ЛШ (192,6±108,8), та достовірне збільшення шлуночкових парних екстрасистол (ШПЕ) (4,98±3,05, р<0,0001 і 3,67±1,72, р=0,028, відповідно, порівняно з 2,36±2,22) та частоти розвитку шлуночкової тахікардії (ШТ) (0,82±0,45, р=0,002 і 0,84±0,15, р=0,03, відповідно, порівняно з 0,56±0,49) в групах рестриктивного наповнення та псевдонормалізації наповнення ЛШ порівняно з групою порушення релаксації ЛШ, причому частота ШПЕ була недостовірно вищою у групі рестриктивного наповнення ЛШ порівняно з групою псевдонормалізації наповнення ЛШ (р=0,12). У групі з рестриктивним наповненням ЛШ середня ЧСС була достовірно вищою, ніж у групах порушення релаксації ЛШ і псевдонормалізації наповнення ЛШ (79,9±5,76 порівняно з 67,4±7,91, р<0,0001 і 75,4±7,11, р=0,017, відповідно).

Стан вегетативної нервової системи, особливо симпато-парасимпатичний дисбаланс, має предиктивну цінність для розвитку небезпечних для життя аритмій - ШТ і фібриляції шлуночків. Варіабельність серцевого ритму (ВСР) (часові та спектральні показники) було досліджено у 201 хворого.

Порівняльний аналіз часових показників ВСР виявив достовірне зменшення у групах рестриктивного типу та псевдонормалізації наповнення ЛШ, відповідно, порівняно з групою порушення релаксації ЛШ таких показників, як стандартне відхилення NN (SDNN) інтервалів (96,75±8,6, р<0,0001 і 109,5±23,5, р<0,0001, порівняно з 176,06±18,6), а також стандартне відхилення середніх інтервалів RR серед усіх NN сегментів тривалістю 5 хвилин (SDANN) (68,5±7,8, р<0,0001 і 73,1±11,8, р<0,0001, порівняно з 81,3±12,65), середньоквадратичного відхилення різниці послідовних інтервалів NN (RMSSD) (21,4±5,41, р<0,0001 і 28,0±6,49, р<0,0001, порівняно з 35,2±7,69) та відсотка суміжних NN інтервалів, різниця між якими перевищує 50 мсек. (pNN50) (10,8±2,99, р<0,0001 і 9,6±2,47, р<0,0001, порівняно з 7,7±3,13).

Спектральний аналіз ВСР в групах рестриктивного типу та псевдонормалізації наповнення ЛШ, відповідно, порівняно з групою порушення релаксації ЛШ показав достовірне зменшення потужності спектру на високих частотах HF, яка відображає парасимпатичні впливи на серцеву діяльність (71,68±10,45, р<0,0001 і 106,7±20,51, р<0,0001, порівняно з 196,0±65,85) та потужності спектру на низьких частотах LF, показника змішаного походження, відбиваючого як симпатичні ік і парасимпатичні впливи (389,55±10,45, р<0,0001 і 516,4±45,27 р<0,0001, порівняно з 672,33±67,3). Крім того в обох цих групах порівняно з групою порушення релаксації ЛШ спостерігалося достовірне збільшення відношення LF/HF - найбільш чутливого показника вегетативного балансу, що свідчить про перевагу симпатичних впливів над парасимпатичними та вегетативний дисбаланс (5,71±0,93, р<0,0001 і 5,0±1,0, р=0,014, відповідно, порівняно з 3,84±1,34).

При проведенні кореляційного аналізу між доплерівськими показниками діастолічної функції серця та стандартним відхиленням NN інтервалів (SDNN), що відображує сумарну ВСР, достовірна кореляція була виявлена з часом сповільнення ранньодіастолічного трансмітрального потоку - DT (r=0,33, p=0,01) та часом ізоволюмічної релаксації ЛШ - IVRT (r=0,29, p<0,05). Слабка кореляція була виявлена з ФВ ЛШ (r=0,24, p=0,05). Не було виявлено кореляції з показниками, що відображують ВСР із малою тривалістю циклів (RMSSD, pNN50).

Таким чином, наведені дані демонструють тісний зв'язок між наявністю ДД ЛШ та її характером і зниженням ВСР після ГІМ. Як у групі з рестриктивним наповненням ЛШ, так і в групі псевдонормалізації наповнення ЛШ ВСР була суттєво знижена порівняно з групою порушення релаксації. Більш виражені патологічні зміни даних ХМ ЕКГ виявлені в групі з рестриктивним типом внутрішньошлуночкової гемодинаміки, що разом з даними про частіший розвиток ПІМ у цій групі хворих підтверджує дані про гірший функціональний стан і віддалений прогноз у таких пацієнтів.

З метою визначення прогнозу у хворих після ГІМ залежно від типу діастолічної функції ЛШ за допомогою спостереження розвитку кінцевих точок дослідження (КТ) - летального випадку та розвитку реінфаркту був обстежений 101 хворий із первинним Q-ГІМ. На 15-16 добу від виникнення ГІМ усім хворим проводили ехокардіографію з доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки. Час спостереження був розподілений на періоди: перед випискою із стаціонару - протягом 1 міс, 3, 12, 18, місяців та 3 і 5 років після ГІМ. У визначені терміни проводилось повторне ехокардіографічне обстеження з доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Кінцевими точками (КТ) вважали основні кардіальні події - летальний вихід або повторний ГІМ. Актуарний аналіз розвитку КТ досліджували методом Каплан-Мейєра з розрахуванням КК хворих, що не досягли КТ протягом терміну спостереження.

Усі пацієнти були розподілені на три групи: 1) з порушенням релаксації ЛШ - 76 (75,2 %) хворих; 2) з рестриктивною графікою трансмітрального кровопотоку - 16 (15,8 %) хворих; та 3) псевдонормалізацією діастолічного наповнення ЛШ - 8 (9 %) хворих.

У термін до 1 міс після ГІМ померло 3 хворих, у 2-х виник реінфаркт, 2 хворих відмовились від участі в дослідженні. У термін до 3 міс у 2-х хворих виник реінфаркт міокарда, 1 хворий помер, 3-є відмовились від подальшої співпраці. Протягом 12 міс спостереження 2 хворих померли, в 9 хворих виник повторний ГІМ, 28 - відмовились від участі в дослідженні. До 18 місяців дослідження в 1 хворого виник повторний ГІМ, 2 хворих померли, 14 - відмовились від участі в дослідженні. У термін до 36 місяців у 6 хворих виник повторний інфаркт, 6 хворих померли, 8 відмовились від подальшої участі у дослідженні. До 5 року 5 хворих померли, в 1 хворого виник реінфаркт.

Таким чином, за 5 років дослідження КТ досягли 39,6 % хворих, у тому числі 18,8 % померли, у 20,8 % виник реінфаркт міокарда. Клінічні дані хворих, з якими з різних причин втрачений контакт або вони відмовилися від участі в дослідженні, вважали як незакінчені для дослідження за методом Каплана - Мейєра.

Найбільша кількість летальних випадків у групі хворих із порушенням релаксації спостерігалася протягом першого місяця (n=2; 2,63 %), а також до кінця першого року після ГІМ (n=1; 1,32 %), що можна пояснити збільшенням кількості реінфарктів у цей період (n=6; 7,89 %).

Відносна кількість летальних випадків у хворих з рестриктивним типом наповнення ЛШ була достовірно вищою порівняно з групою хворих з порушенням релаксації ЛШ протягом усього періоду дослідження й досягала максимуму після 18 місяців спостереження - n=5 (31,25 %), що пов'язано з постінфарктним ремоделюванням і розвитком систолічної та діастолічної дисфункції ЛШ, а також залежало від порушень ритму серця або виникнення реінфаркту.

Слід відмітити, що найбільша відносна кількість летальних випадків у хворих із псевдонормальною діастолічною функцією спостерігалась до кінця першого року дослідження (n=1; 12,5 %). Можна зробити висновок, що розвиток летальних виходів у цій групі хворих не був пов'язаний з постінфарктним ремоделюванням і розвитком діастолічної дисфункції, а залежав від порушень ритму серця або виникнення реінфаркту (рис. 4).

Рис. 4. Розподіл летальних виходів залежно від типу діастолічної функції ЛШ (N - нормальна графіка наповнення ЛШ; ПР - порушення релаксації ЛШ; Р - рестриктивне наповнення ЛШ)

При проведенні порівняльного аналізу кількості реінфарктів між групами хворих із вихідним псевдонормальним наповненням ЛШ і хворими з порушенням релаксації ЛШ виявлено, що максимальна кількість реінфарктів відмічалась у групі хворих з псевдонормалізацією мітрального потоку на початку дослідження. Необхідно зазначити, що кількість зростала поступово до кінця першого року дослідження (n=3; 37,5 %), а потім - на 3-му році дослідження після ГІМ (n=2; 25,0 %). Можливо це пов'язано з тим, що у хворих з ДД ЛШ за вказаний період зафіксована максимальна кількість летальних випадків, а також з недостатньою кількістю хворих у цій групі (n=8; 9,0 % загальної кількості досліджуваних хворих).

У групі хворих із рестриктивним типом графіки трансмітрального кровопотоку найбільшу кількість реінфарктів було зареєстровано до кінця першого року дослідження (n=1; 6,25 %), що можна пояснити наявною прогресуючою серцевою недостатністю, розвитком постінфарктної ішемії та превалюючою летальністю в цій групи хворих.

У групі хворих із порушенням релаксації кількість реінфарктів виникала поступово. Максимальна кількість реінфарктів відмічалася до кінця першого (n=6; 7,89 %) і третього років дослідження (n=4; 5,26 %) (рис. 5).

Рис. 5. Розподіл реінфарктів залежно від типу діастолічної функції ЛШ (N - нормальна графіка наповнення ЛШ; ПР - порушення релаксації ЛШ; Р - рестриктивне наповнення ЛШ)

Ризик досягнення КТ протягом терміну дослідження найвищим був у хворих із рестриктивним типом внутрішньосерцевої гемодинаміки, в яких рівень зниження КК хворих, що не досягли КТ, прогресивно знижувався після першого місяця спостереження, та був найнижчим порівняно з групами порушення релаксації ЛШ та вихідної псевдонормалізації мітрального потоку вже після одного року спостереження (0,06680,0246 проти 0,22220,1924, р=0,0164 та 0,0874±0,0431, р=0,044, відповідно). Максимальна кількість летальних випадків спостерігалася у хворих із рестриктивним типом графіки. Усі хворі з рестриктивним типом діастолічної дисфункції померли після 36 місяців дослідження внаслідок розвитку прогресуючої серцевої недостатності.

Розвиток діастолічної дисфункції лівого шлуночка значно погіршує прогноз щодо летального кінця та виникнення реінфаркту у хворих після гострого інфаркту міокарда протягом 5 років спостереження. Максимальна смертність за 5 років - у хворих з рестриктивним типом діастолічної дисфункції (після 36 місяців кількість летальних випадків - 100 %). У хворих із порушенням релаксації найбільш позитивний прогноз за даними методу Каплана-Мейєра - найвищі цифри кумулятивної кількості хворих, що не досягли КТ дослідження за цей час порівняно з групами хворих із вихідним рестриктивним і псевдонормальним наповненням ЛШ (0,0460±0,0802 порівняно з 0,0000±0,0000, р=0,0014, та 0,0190±0,0090, р=0,02, відповідно). У хворих із вихідною псевдонормалізацією діастолічного наповнення ЛШ достовірними даними є збільшення кількості реінфарктів до 1 року дослідження, що треба враховувати у процесі їх лікування. КК хворих, що не досягли КТ дослідження, була достовірно нижчою, ніж у групі порушення релаксації ЛШ, але недостовірно вищою за КК у групі із рестриктивним наповненням ЛШ.

З метою дослідження впливу амлодипіну на діастолічну функцію і ремоделювання ЛШ методом випадкової вибірки на фоні базової терапії на 25-27 добу 100 хворим призначали амлодипін 5-10 мг на добу. В 101 хворого продовжували звичайну терапію (група контролю). Групи були однорідні за віком, статю та кількістю хворих з ПІМ або без ПІМ та за розподілом за станом діастолічної функції ЛШ. Випадків відміни амлодипіну внаслідок розвитку побічної дії препарату не спостерігалось. У 10 хворих групи дослідження виникали побічні реакції - запаморочення протягом перших 3 діб від початку застосування препарату та тимчасові набряки гомілок.

На 15-16 добу від виникнення ГІМ усім хворим проводили ехокардіографію з доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки. Час спостереження був розподілений на періоди: перед випискою із стаціонару - протягом 1, 3, 12, 18, місяців та 3 і 5 років після ГІМ. У визначені строки проводилось повторне ехокардіографічне обстеження з доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки. Відстежували динаміку процесів ремоделювання ЛШ, а саме показники систолічної (ФВ, КСІ та КДІ ЛШ) та діастолічної (Е/А, IVRT, DT) функції ЛШ з оцінкою кровопотоку в легеневих венах. Актуарний аналіз розвитку КТ досліджували методом Каплан-Мейєра з визначенням КК хворих, що не досягли КТ протягом терміну спостереження.

Під час лікування в стаціонарі у групі дослідження 1 хворий помер, у 2-х хворих виник повторний ГІМ, 3 хворих відмовилися від подальшого дослідження. Протягом 3 міс. спостереження від виписки в 1 хворого виник повторний ГІМ, 6 - відмовились від участі в дослідженні. Протягом 12 міс спостереження у 2-х хворих виник повторний ГІМ, 33 - відмовились від участі в дослідженні. До 18 місяців у 6 хворих виник повторний ГІМ, 33 - відмовились від участі в дослідженні. До 3 року в 4 хворих виник повторний інфаркт, 2 хворих померли, 3 відмовились від подальшої участі в дослідженні. До 5 року 3 хворих померли, у 2-х виник реінфаркт.

У групі контролю у термін до 1 міс після ГІМ померло 3 хворих, у 2-х виник реінфаркт, 2 хворих відмовились від участі у дослідженні. У термін до 3 міс у 2-х хворих виник реінфаркт міокарда, 1 хворий помер, 3 - відмовились від участі в дослідженні. Протягом 12 міс. спостереження 2 хворих померли, у 8 хворих виник повторний ГІМ, 28 - відмовились від участі в дослідженні. До 18 місяців дослідження в 1 хворого 2-ї групи виник повторний ГІМ, один помер, 14 - відмовились від участі в дослідженні. У термін до 3 років у 6 хворих виник повторний інфаркт, 8 хворих померли, 8 відмовились від подальшої участі в дослідженні. До 5 року 5 хворих померли, в одного виник реінфаркт, 5 відмовились від подальшої співпраці (18 хворих на останній термін дослідження).

Таким чином, у групі контролю загальна кількість кінцевих точок за загальний термін спостереження становила 38,6 %, а у групі дослідження - 26,0 % (р<0,01) від загальної кількості хворих, що брали участь у дослідженні незалежно від наявності ПІМ та типу діастолічного наповнення ЛШ (рис. 6).

Рис. 6. Порівняльний аналіз кількості летальних випадків і повторних інфарктів міокарда у хворих після ГІМ при лікуванні амлодипіном

Дані повторного ехокардіографічного дослідження з доплерівською оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки, що відображують темпи ремоделювання ЛШ у визначені строки спостереження, достовірно розрізнялися між групою контролю та амлодипіну та залежно від типу ДФ ЛШ. При тривалому призначенні амлодипіну протягом п'ятирічного спостереження порівняно з групою контролю спостерігалося достовірне покращання показників як систолічної, так і діастолічної функції ЛШ протягом терміну до 18 місяців.

ФВ у строк 18 місяців у хворих групи дослідження з вихідною псевдонормальною графікою трансмітрального кровопотоку дорівнювала 45,2±0,4 % порівняно з 39,7±1,0 % групою контролю, р=0,0003. Та ж закономірність була виявлена у пацієнтів із порушенням релаксації ЛШ (48,9±2,92 % порівняно з 45,2±5,43 %, р=0,0012) та рестриктивною графікою внутрішньосерцевої гемодинаміки (47,6±1,88 % порівняно з 35,2±2,02 %, р<0,0001).

КДІ та КСІ через 18 місяців від розвитку ГІМ у групі дослідження у хворих з вихідною псевдонормальною графікою трансмітрального кровопотоку дорівнювали відповідно 73,3±8,1 та 40,4±2,11 мл/м ² порівняно з 90,0±7,8, р=0,04 та 50,4±0,75 мл/м ², р=0,0003, відповідно, у групі контролю. У хворих із порушенням релаксації ЛШ ці показники були на рівні 75,9±13,2 і 40,3±6,16 мл/м ², відповідно, порівняно з 98,3±8,67, р<0,0001 та 56,2±12,84 мл/м ², р<0,0001. У хворих із рестриктивною графікою внутрішньосерцевої гемодинаміки ці показники дорівнювали 85,9±24,2 і 43,8±17,14 мл/м ², відповідно, порівняно з 107,6±9,2, р=0,0071 та 64,2±5,57 мл/м ², р=0,0006.

Відношення швидкостей раннього і передсердного діастолічного наповнення E/A у групі дослідження у хворих з вихідною псевдонормальною графікою трансмітрального кровопотоку, порушенням релаксації ЛШ та рестриктивною графікою через 18 місяців від початку дослідження дорівнювали, відповідно, 1,15±0,02; 1,06±0,09 і 1,29±0,20 ум. од. порівняно з показниками відповідних хворих у групі контролю 1,88±0,06, р=0,0007; 1,72±0,10, р<0,0001 і 2,02±0,33 ум. од., р<0,0001. Звертає увагу початок формування рестриктивного тренду наповнення ЛШ у хворих з вихідним порушенням релаксації ЛШ у групі контролю.

IVRT та DT через 18 місяців від розвитку ГІМ у групі дослідження хворих із вихідною псевдонормальною графікою трансмітрального кровопотоку дорівнювали відповідно 92,4±3,65 та 178,3±4,69 мсек. порівняно з 72,6±3,78, р<0,0001 і 162,3±11,32 мсек., р<0,0001 у групі контролю. У хворих з порушенням релаксації ЛШ ці показники дорівнювали 86,2±9,52 і 189,7±17,34 мсек., відповідно, порівняно з 123,2±10,31, р<0,0001 та 250,1±24,65 мсек., р<0,0001. У хворих із рестриктивною графікою внутрішньосерцевої гемодинаміки ці показники були на рівні 76,7±5,30 та 149,2±4,90 мсек., відповідно, проти 52,5±5,47, р=0,004 і 122,1±9,78 мсек., р<0,0001.

У строки 3 та 5 років незалежно від стану діастолічної функції лівого шлуночка виявлялося прогресування процесів ремоделювання лівого шлуночка з формуванням рестриктивного типу наповнення ЛШ у групах як з вихідною нормальною діастолічною функцією ЛШ, так і в групі порушення його релаксації внаслідок розвитку серцевої недостатності. Однак, в усіх трьох групах за типами діастолічного наповнення ЛШ показники як систолічної, так і діастолічної функції ЛШ погіршувались достовірно повільніше на фоні терапії амлодипіном, в той час як у контрольній групі прогресування процесів ремоделювання відбувалося значно швидше. Слід відмітити, що із хворих з вихідним рестриктивним типом наповнення ЛШ жоден пацієнт не дожив до 5-річного строку після ГІМ.

У групі дослідження незалежно від типу діастолічного наповнення ЛШ до 12 місяця не спостерігалося різкого зменшення КК хворих, що не досягли КТ, у встановлені строки спостереження, після чого КК в усіх групах починала прогресивно знижуватись, але різними темпами залежно від типу діастолічного наповнення ЛШ. У групі з порушенням релаксації ЛШ спостерігалася достовірно найбільша КК хворих, в яких не розвинулись КТ на кінець дослідження порівняно з групами рестриктивного та псевдонормального наповнення ЛШ (0,06900,0471 та 0,00000,0000 і 0,05600,0901, відповідно, р<0,01). У групі із вихідним псевдонормальним діастолічним наповненням ЛШ КК хворих, що не досягли КТ дослідження, була достовірно вищою до 18 місяця дослідження порівняно з групою порушення релаксації та рестриктивного типу наповнення ЛШ (0,13720,0878 та 0,10340,0566 і 0,06880,0533 відповідно, р<0,05), що можна пояснити недостатньою кількістю обстежених хворих у цій групі, після чого прогресивно зменшувалась порівняно з групою порушення релаксації. У групі із рестриктивною графікою трансмітрального кровопотоку КК хворих, що не досягли КТ дослідження, прогресивно зменшувалась вже до 12 місяця дослідження порівняно з групами вихідних псевдонормальної графіки трансмітрального кровопотоку та порушення релаксації ЛШ (0,1364 0,0732 порівняно з 0,2727 0,0134 та 0,37930,0901, відповідно; р<0,05) і дорівнювала 0,03400,0172 у кінцевий термін спостереження, що достовірно нижче відповідних показників у групі порушення релаксації ЛШ - 0,06900,0471, р=0,04 і недостовірно - у групі хворих із вихідною псевдономалізацією мітрального потоку - 0,05600,0901, р=0,46, що можна пояснити недостатньою кількістю хворих у цій групі.

Таким чином, тривала протиішемічна терапія амлодипіном позитивно впливає на віддалений прогноз у хворих після ГІМ. Позитивний вплив простежується незалежно від типу ДФ ЛШ до 18 місяців після ГІМ. Після 18 місяців року тип діастолічного наповнення ЛШ починає впливати на розвиток КТ - летального виходу та реінфаркту - і віддалений прогноз. Втім, показники систолічної та діастолічної функції ЛШ та частота реінфаркту та летальності залишаються достовірно кращими на фоні тривалої терапії амлодипіном протягом п'яти років після ГІМ.

ВИСНОВКИ

На підставі комплексного дослідження клінічних, доплерівських ехокардіографічних даних, параметрів добового моніторування ЕКГ у хворих після ГІМ доведено наявність взаємозв'язку між вищевказаними параметрами і показниками діастолічної функції ЛШ; виявлена можливість корекції порушень діастолічної функції ЛШ за допомогою диференційованого застосування протиішемічної терапії, що в сукупності дає нове вирішення актуального наукового напрямку сучасної кардіології - оптимізація лікування хворих після ГІМ та покращання у них віддаленого прогнозу.

1. Порушення діастолічної функції ЛШ було виявлене в 100 % хворих, а саме: порушення релаксації ЛШ - у 70,6 %; рестриктивний тип наповнення ЛШ - у 21,9 %; псевдонормалізація діастолічного наповнення ЛШ - у 7,5 % досліджених хворих. Діастолічна дисфункція ЛШ по типу порушення релаксації ЛШ, що виявлялася у більшості випадків, не залежить від ФВ ЛШ та превалює у ранньому постінфарктному періоді. Разом з тим, псевдонормалізація та рестриктивний тип наповнення ЛШ асоціюються із систолічною дисфункцією ЛШ.

2. Встановлено, що ПІМ спостерігалася у 34,3 % хворих після Q-інфаркту міокарда, в тому числі її безбольова форма - у 10,9 %, а рання постінфарктна стенокардія - у 23,4 % хворих.

3. У хворих із рестриктивним типом наповнення ЛШ достовірно частіше розвивається ПІМ - у 45,5 % (ББІМ - 9,1 %; РПС - 36,4 %) хворих порівняно з хворими із порушенням релаксації ЛШ, де ПІМ виявлена у 31,0 % хворих (ББІМ - 19 %; РПС - 12 %); р<0,01, та хворих із вихідною псевдонормалізацією наповнення ЛШ, де ПІМ була наявна у 33,3 % хворих (ББІМ - 6,6 %; РПС - 26,7 %); р<0,01.

4. Найбільш виражені порушення ритму серця та автономної регуляції серцевої діяльності спостерігаються у хворих з рестриктивним типом наповнення ЛШ (SDNN 96,75±8,6; LF/HF 5,71±0,93) порівняно з групами порушення релаксації ЛШ (SDNN 176,06±18,6, p<0,001; LF/HF 3,84±1,34, p<0,001) та псевдонормалізації наповнення ЛШ (SDNN 109,5±23,5, p<0,001; LF/HF 5,0±1,0, p<0,001).

5. Зниження сумарної ВСР достовірно корелює з порушенням показників діастолічної функції ЛШ: DT (r=0,33, p=0,01) та IVRT (r=0,29, p<0,05), які можна вважати чутливими показниками діастолічної дисфункції ЛШ у хворих з ПІМ. ФВ ЛШ слабо корелює із зниженням сумарної ВСР (r=0,24, p=0,05).

6. Протягом 18 місяців у пацієнтів з ПІМ спостерілися достовірно вищі темпи постінфарктного ремоделювання ЛШ) згідно з показником "±? КДІ/t", який дорівнює ?0,50 у цій групі хворих (0,56±0,07 ум. од.) порівняно з хворими без ПІМ, жодний з яких не досяг цієї величини індексу (0,26±0,01; р<0,001).

7. Діастолічна дисфункція за рестриктивним типом ЛШ значно погіршує прогноз щодо летального виходу та виникнення реінфаркту у хворих після гострого Q-інфаркту міокарда протягом 5 років спостереження. У хворих із порушенням релаксації ЛШ виявився найбільш сприятливий прогноз за 5-річний період.

8. Довгострокове застосування представника ІІІ генерації тривалодіючих блокаторів кальцієвих каналів - амлодипіну в комплексній базовій терапії Q-інфаркту міокарда у хворих із ПІМ через 3-4 тижні після розвитку гострого Q-інфаркту міокарда позитивно впливає на показники внутрішньосерцевої геодинаміки та віддалений прогноз протягом п'яти років після ГІМ, особливо у хворих з вихідним рестриктивним типом наповнення ЛШ.

Практичні рекомендації:

1. Для стратифікації ризику постінфарктної ішемії міокарда та прогнозу хворим із гострим інфарктом міокарда до виписки із стаціонару рекомендовано проведення доплерівської ехокардіографії з оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки та реєстрацією індексів діастолічної функції лівого шлуночка для вирішення питання про подальшу тактику лікування.

2. Для виявлення темпів ремоделювання та реверсії ремоделювання лівого шлуночка під впливом лікування залежно від наявності ПІМ запропоновано застосування показника "±Д КДІ/t", що при значенні ?0,50 свідчить про виражене постінфарктне ремоделювання лівого шлуночка та є маркером ішемії міокарда у віддалені строки (більше 18 місяців) після гострого Q-інфаркту міокарда.