Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України

УДК 616. 728.2-007.24-089.843.-77.053.89

ДВОСТОРОННЄ ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВИХ СУГЛОБІВ

14.01.21. - травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СИНЄГУБОВ ДМИТРО АНАТОЛІЙОВИЧ

Харків 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук професор лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України ЛОСКУТОВ Олександр Євгенович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор ПОПОВ Василь Антонович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії №2

доктор медичних наук ТАНЬКУТ Володимир Олексійович, Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України, головний науковий співробітник відділу патології суглобів

Провідна установа: Інститут травматології та ортопедії АМН України, м. Київ.

Захист відбудеться “25“ листопада 2005 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий “14“ жовтня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук В.О.Радченко

Актуальність теми. В останні роки визначається значне зростання числа випадків захворювань кістково-суглобної системи з 10,9 до 16,9 на 100 000 дорослого населення, при цьому число пацієнтів із захворюваннями великих суглобів збільшилося майже в два рази, а питома вага захворювань і ушкоджень кульшового суглоба складає 8,1% у структурі всієї патології опорно-рухової системи (ОРС) (Гайко Г.В., 1997; Танькут В.О., 1998; Ремизов Н.В., Степанченко А.П., 2000).

На сучасному етапі ця патологія знаходить актуальність у зв'язку з тим, що частіше дегенеративно-дистрофічними захворюваннями кульшового суглоба, і, зокрема, коксартрозом, хворіють люди працездатного віку - 30-60 років, що складає 40-60% спостережень (Корж А.А. и соавт., 1985; Сергеев С.В. и соавт., 1996; Weinstein M.A. et al., 2000; Callighan J.J., 2001,та ін.).

Серед випадків деформівного артрозу частка пацієнтів з коксартрозом досягає 25-32% (Корж А.А., Кулиш Н.И., 1978; Краснянский В.И. и соавт.,1986; та ін.). При цьому двобічне ураження відзначається в 33- 87,3% хворих (Твардовская С.П., 1972; Дроботун В.Я. и соавт., 1978; Рибачук О.І. та співавт., 1998; Лобенко А.А. та співавт., 2000; Eggli S. et al., 1996, та ін.). До 70% хворих двобічним коксартрозом є інвалідами, багато хто з них відчуває великі труднощі при самообслуговуванні (Гурьев В.Н., 1971).

Низька ефективність консервативних методів лікування і реконструктивно-відновлювальних операцій при двобічному ураженні кульшових суглобів (ДУКС) визначають актуальність оперативного лікування цієї патології. В даний час при тяжких формах ДУКС методом вибору залишається двобічне ендопротезування кульшових суглобів (Афаунов А.И., 1997; Полляк М.Н., Бабушкин В.Н., 2003; Hozack W.J., Orozco F., 1999; Kim Y.-H., 2002, та ін.). При цьому багато питань, які пов'язані з особливостями передопераційного планування ендопротезування кульшових суглобів у пацієнтів із двобічним ураженням, вибору конструкції і методу фіксації імплантата, послідовності виконання операцій і визначення оптимального інтервалу між операціями при цій патології залишаються дискутабельними і недостатньо вивченими.

У цьому зв'язку подальша розробка технології ендопротезування, передопераційного планування і медичної реабілітації хворих із двобічними дегенеративно-дистрофічними ураженнями кульшових суглобів є актуальною проблемою сучасної ортопедії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Дніпропетровської державної медичної академії (“Розробка металополімерних тотальних ендопротезів для реабілітації хворих літнього віку з захворюваннями і наслідками травм кульшового суглоба”; шифр RN.01.99, держреєстрація №0199U001557 - автором особисто вивчено особливості двобічного ендопротезування кульшових суглобів з використанням вітчизняних ендопротезів “ОРТЕН”; “Розробка нових конструкцій ендопротезів суглобів людини”; шифр д/б 29, держреєстрація №0103U007379 - автором особисто вивчено особливості двобічного ендопротезування кульшових суглобів ендопротезами з використанням ацетабулярних компонентів, які запресовуються).

Мета роботи: поліпшити результати лікування хворих із двобічним дегенеративно-дистрофічним ураженням кульшових суглобів шляхом розробки вітчизняної технології ендопротезування кульшових суглобів та удосконалення методів передопераційного планування і післяопераційної реабілітації хворих з цією патологією.

Задачі дослідження:

1. Вивчити динаміку зміни клініко-біомеханічних і рентгенологічних характеристик кульшових суглобів після одно- та двобічного ендопротезування у хворих із двобічним дегенеративно-дистрофічним ураженням кульшових суглобів.

2. Удосконалити методику передопераційного планування, визначити показання та оптимальний інтервал ендопротезування у хворих із двобічним дегенеративно-дистрофічним ураженням кульшових суглобів різного генезу.

3. Розробити нові вітчизняні технології ендопротезування кульшового суглоба і впровадити їх у практику охорони здоров'я.

4. Розробити методику етапної реабілітації хворих із двобічним коксартрозом після одно- та двобічного ендопротезування кульшових суглобів. кульшовий суглоб ендопротезування дегенеративний

5. Провести аналіз результатів, помилок і ускладнень після двобічного ендопротезування кульшових суглобів.

Об'єкт дослідження: хворі з двобічними дегенеративно-дистрофічними ураженнями кульшових суглобів.

Предмет дослідження: динаміка клініко-функціонального стану кульшових суглобів, методи передопераційного планування, технології тотального двобічного ендопротезування і реабілітації хворих із двобічним ураженням кульшових суглобів.

Методи дослідження: клінічні, рентгенографічні, денситометричні, біомеханічні та статистичні.

Наукова новизна. Розроблено методику передопераційного планування двобічного ендопротезування кульшових суглобів із застосуванням спеціальної ортопедичної лінійки (Патент України № 7721), яка дозволяє більш точно визначити симетричне розташування центрів обертання ендопротезів.

Вперше на підставі комплексної оцінки клініко-функціонального стану кульшових суглобів розроблені критерії визначення оптимального інтервалу між операціями ендопротезування та розроблені показання до вибору методу фіксації ендопротеза у пацієнтів із ДУКС.

Вперше вивчена динаміка зміни щільності кісткової тканини після ендопротезування кульшового суглоба в хворих з ДУКС та її зв'язок зі змінами статико-динамічної функції нижніх кінцівок.

За участю автора розроблений вітчизняний безцементний ендопротез кульшового суглоба з ефектом запресування та набір інструментів для його імплантації (патент України № 59068 А), які застосовані, у тому числі, і при двобічному ендопротезуванні. Вперше виділені та обґрунтовані періоди реабілітаційного лікування й удосконалена програма післяопераційної реабілітації після двобічного ендопротезування кульшових суглобів. Вперше розроблена шкала оцінки результатів двобічного ендопротезування кульшових суглобів.

Практична значимість роботи. Впровадження розробленої методики передопераційного планування, критеріїв вибору типу фіксації компонентів ендопротеза, вітчизняної технології тотального ендопротезування кульшового суглоба з ефектом запресування та удосконалення методики етапної реабілітації дозволить поліпшити результати лікування хворих із двобічним дегенеративно-дистрофічним ураженням кульшових суглобів різного генезу.

Тотальні ендопротези кульшового суглоба “ОРТЕН”, до числа компонентів яких входить і “Чашка ендопротеза кульшового суглоба” (патент України № 59068 А), дозволені для клінічного застосування Міністерством Охорони здоров'я України (Реєстраційне посвідчення №1569 / 2003 від 27.02.2003) і впроваджені в промислове виробництво.

Результати роботи впроваджені в клінічну практику Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України, Дніпропетровської, Запорізької, Харківської і Черкаської Обласних лікарень, Вінницької Міської клінічної лікарні № 2, Севастопольської Міської лікарні №9 та використовуються в навчальному процесі на кафедрах травматології й ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії, Харківського державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова і Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів аналіз стану проблеми на підставі патентної інформації і даних літератури, проаналізував клініко-рентгенологічні дані обстеження 77 пацієнтів із ДУКС, яким виконано двобічне тотальне ендопротезування кульшових суглобів. Самостійно виконав антропометричний аналіз рентгенограм кульшових суглобів пацієнтів із ДУКС та обґрунтував критерії вибору типу фіксації компонентів ендопротеза при двобічному ендопротезуванні. Разом із проф. О.Є. Лоскутовим розробив лінійку ортопедичну та удосконалив методику передопераційного графічного планування двобічного ендопротезування кульшових суглобів. Автор безпосередньо брав участь у розробці чашки ендопротеза кульшового суглоба з ефектом запресування та впровадженні винаходу в клінічну практику і промислове виробництво. Самостійно вивчив на підставі клініко-рентгенологічних і біомеханічних досліджень особливості перебігу ДУКС і динаміку відновлення опорно-рухової функції нижніх кінцівок у хворих двобічним коксартрозом після ендопротезування одного та обох суглобів. Під керівництвом проф. О.Є. Лоскутова розробив систему етапної реабілітації хворих, яким виконано двобічне ендопротезування кульшових суглобів, і розробив шкалу оцінки результатів двобічного ендопротезування кульшових суглобів. Самостійно провів аналіз результатів, помилок і ускладнень двобічного ендопротезування кульшових суглобів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи повідомлені на Міжвузівському семінарі з біомеханіки (Дніпропетровськ, 2000); науково-практичній конференції “Актуальні питання ревматоїдного артриту” (Черкаси, 2001); на XIII з'їзді травматологів-ортопедів України (Донецьк, 2001); Міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (Дніпропетровськ, 2001); III і IV Міжнародній медичній конференції студентів і молодих вчених “Медицина - здоров'я ХХІ сторіччя” (Дніпропетровськ, 2002 і 2003); науковому симпозіумі “Запальні ураження суглобів у дітей та підлітків” (Харків, 2002); Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Тотальне та ревізійне ендопротезування кульшового суглоба” (Львів, 2003); Республіканському пленумі ревматологів і ортопедів (Київ, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові підходи в діагностиці та лікуванні травм і захворювань кульшового і колінного суглобів”, присвяченій пам'яті академіка К.С. Тернового (Київ, 2004); науково-практичній конференції “Сучасні аспекти медико-соціальної експертизи, реабілітації хворих та післядипломної підготовки лікарів”, присвяченій 25-річчю кафедри медико-соціальної експертизи ФПО Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології”, присвяченій 85-річчю Інституту травматології та ортопедії АМН України (Київ, 2004); на засіданнях Дніпропетровської обласної асоціації ортопедів-травматологів 2000 - 2004 р.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертаційної роботи автором опубліковано 24 наукові праці, у тому числі 9 статей у провідних наукових фахових виданнях, 1 методичні рекомендації, 2 патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 30 таблицями, 112 рисунками і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків, списку використаної літератури, який включає 282 джерела (143 роботи вчених СНД і 139 іноземних авторів) і додатків.

Основний зміст дисертації

Матеріали і методи дослідження. У клініці кафедри травматології та ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії на базі Обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова за період з 1994 р. до 2004 р. перебували під наглядом 77 пацієнтів, 50 жінок (64,9%) і 27 чоловіків (35,1%) із ДУКС, яким виконане двобічне ендопротезування.

За нозологічними формами ДУКС розподілилися таким чином: ІК ІІІ ст. відзначений у 24 пацієнтів (31,2%), диспластичний коксартроз (ДК) III ст. - 24 пацієнта (31,2%), асептичний некроз головки стегнової кістки (АНГСК) ІІІ - IV ст. - 16 хворих (20,7%), системні запальні захворювання з двобічним ураженням кульшових суглобів - у 13 пацієнтів (16,9%), серед яких ревматоїдний артрит (РА) - у 9 чоловік (11,7%) і ризомієлічна форма хвороби Бехтерєва (анкілозивний спондилоартрит) (ХБ) - у 4 пацієнтів (5,2%).

Вік хворих із ДУКС варіював від 15 до 74 років, середній вік склав 49,9 ±2,1 року (50,6 ± 2,1 року - у жінок, 48,6 ± 2,2 року - у чоловіків).

В анамнезі відкрите вправлення вродженого вивиху стегна проведено 7 пацієнтам у віці 5,2±0,9 року, коригувальна міжвертлюгова остеотомія виконана 6 пацієнтам у віці від 16 до 58 років, середній вік - 36,3±4,3 року, ефективність цього виду оперативного втручання була обмежена терміном в середньому 6,1±0,6 року.

З урахуванням клініко-рентгенологічних особливостей перебігу ДУКС 77 хворим виконано двобічне ендопротезування кульшових суглобів (154 операції).

Інтервал між операціями ендопротезування варіював від 1,5 місяців до 8,5 року. Для проведення порівняльного аналізу всі пацієнти були розподілені на 4 групи відповідно до клініко-рентгенологічного діагнозу ДУКС, а в кожній групі виділені 2 підгрупи: “А” - пацієнти, яким двобічне ендопротезування виконували з інтервалом до 12 місяців; “Б” - пацієнти, у яких інтервал між операціями був понад 12 місяців (табл.1).

Таблиця 1

Значення середніх інтервалів між операціями при двобічному ендопротезуванні в залежності від нозологічних форм ДУКС (у місяцях)

Група	Нозологічна форма ДУКС	Інтервал між операціями, міс.	Середній інтервал у нозологічній групі ДУКС, міс.
		Підгрупа “А”	Підгрупа “Б”
I	ИК	7,4 0,7	50,3 12,6	21,7 5,8
II	ДК	7,9 0,5	22,1 2,99	12,6 1,7
III	АНГБК	8,2 1,1	28,8 7,1	14,7 3,3
IV	РА і ББ	6,9 1,4	21,8 3,4	11,5 2,4
Середні значення	7,6 0,4	32,4 4,9	15,1 3,3

Застосовували ендопротези конструкцій “ОРТЕН” (Україна) - 141 операція (91,6%), “ZIMMER” (США) - 9 операцій (5,8%), “AESCULAP” (ФРН) - 2 (1,3%), “ІНАМЕД” (Україна) - 2 (1,3%). Переважно використовували безцементний тип фіксації - 133 суглоба (86,4%), цементну фіксацію застосовували в 14 випадках (9,1%), а гібридну - у 7 (4,5%).

Пацієнти з ДУКС були обстежені до операції ендопротезування кульшових суглобів і в терміни 3, 6 і 12 місяців після операції. Для оцінки больового синдрому використовували Візуальну Аналогову Шкалу (ВАШ). Також вивчали характер больових відчуттів за допомогою методу багатомірної семантичної дескрипції, відомого як опитник Мак Гілла, адаптований аналог якого запропонований Кузьменко В.В. и соавт. (1986). З клінічних методів дослідження застосовували виміряння довжини кінцівки; амплітуду рухів у кульшових суглобах з інтерпретацією результатів за методом “проходження через нуль” (Маркс В.О., 1978).

Статометрію виконували для вивчення динаміки відновлення функції опороздатності нижніх кінцівок при ДУКС після виконання операції ендопротезування. Дослідження функції ходьби проводили за допомогою комп'ютерної системи ”ORTO”, розробленої Санкт-Петербурзьким об'єднанням “ИМИТАТОР”.

При вивченні рентгеноантропометричних показників визначали кортикальний індекс (КІ) на рівні проксимального відділу стегнової кістки, індекс Сингха, морфокортикальний індекс (МКІ), індекс Споторно-Романьолі, варіанти будови проксимального відділу стегнової кістки за Dorr L. еt al., індекс звуження кістковомозкового каналу Noble.

Вивчали динаміку зміни кісткової щільності в ділянці проксимального відділу стегнової кістки з використанням двохфотонної рентгенівської денситометрії (double photon X-ray densitometry, DPX) на апараті “LUNAR” і структурно-функціональний стан кісткової тканини нижньої кінцівки за даними ультразвукової денситометрії п'яткової кістки на апараті “Achilles LUNAR”.

Результати дослідження. На підставі аналізу скарг пацієнтів, ступеня обмеження об'єму рухів у кульшових суглобах, результатів додаткових методів дослідження нами були виділені п'ять варіантів клінічного перебігу ДУКС, які визначили показання до двобічного ендопротезування:

перший (I) - виражений больовий синдром і тяжкі двобічні контрактури кульшових суглобів (у тому числі і симптом “зв'язаних ніг”) - такий варіант ДУКС відзначений у 38 пацієнтів (49,3%);

другий (II) - виражений двобічний больовий синдром і помірне порушення об'єму рухів обох кульшових суглобів - 9 хворих (11,7%);

третій (III) - больовий синдром інтенсивний з обох боків, але функціональні порушення переважають в одному з кульшових суглобів - 5 (6,5%);

четвертий (IV) - больовий синдром значно переважає в одному кульшовому суглобі, але виражені двобічні функціональні порушення - 14 хворих (18,2%);

п'ятий (V) -виражений больовий синдром та функціональні порушення одного кульшового суглоба, помірні болі й обмеження функції у протилежному суглобі -11 (14,3%).

Перші три варіанти клінічного перебігу ДУКС умовно відповідають стану декомпенсації статико-динамічної функції (СДФ) на фоні вираженого її порушення, а четвертий і п'ятий - субкомпенсації СДФ. При двох останніх варіантах ДУКС спочатку формуються показання до ендопротезування одного, більш ураженого кульшового суглоба. При цьому іноді п'ятий варіант ДУКС може трактуватися як відносна компенсація СДФ, при якому також необхідно виконувати ендопротезування одного кульшового суглоба.

Таким чином, показаннями до двобічного ендопротезування кульшових суглобів при ДУКС є:

1. Виражений двобічний больовий синдром у кульшових суглобах в сполученні з обмеженням рухів в обох кульшових суглобах - більш характерний для молодих пацієнтів з АНГСК і ДК;

2. Виражений больовий синдром і двобічні контрактури кульшових суглобів у сполученні з ураженням поперекового відділу хребта - характерний для пацієнтів з ІК і пацієнтів з АНГСК і ДК, віком старше за 50 років;

3. Виражений двобічний больовий синдром у сполученні з обмеженням рухів в обох кульшових суглобах і ураженням суглобів нижніх кінцівок і хребта - характерний для пацієнтів з РА - ХБ і для пацієнтів з ІК у віці старше 65 років.

При цьому у першу чергу оперують суглоб з більш вираженим больовим синдромом. При однаковій інтенсивності больового синдрому в першу чергу показане заміщення суглоба з більш тяжкими функціональними порушеннями.

Особливості графічного передопераційного планування при двобічному ендопротезуванні кульшових суглобів. При плануванні і виконанні першої операції ендопротезування в хворих із ДУКС відбувається подовження кінцівки, а для другої кінцівки, яка оперується в другу чергу, “задається” визначене укорочення. При графічному плануванні необхідно розрахувати подовження кінцівки, яка була оперована раніше, так, щоб за результатами другої операції довжина обох кінцівок стала однаковою, а центри обертання головок ендопротезів були розташовані на одному рівні. Для реалізації цієї мети нами була розроблена спеціальна “Лінійка ортопедична” і удосконалена методика передопераційного планування ендопротезування кульшових суглобів у хворих із ДУКС. Лінійка ортопедична має форму прямокутника і складається з корпуса, який має П-подібну форму (1), і повзунка, що має Т-подібну форму (2).

Внутрішня частина корпуса точно повторює форму виступу повзунка, що дозволяє вільно переміщати повзунок уздовж корпуса лінійки на необхідну відстань. На корпусі і повзунку нанесені шкали з однаковою ціною ділення. Лінія шкали на повзунку збігається з його поздовжньою осьовою лінією. Шкали на корпусі нанесені по його зовнішніх боках і спрямовані протилежно одна одній (3). На широкій частині повзунка і частині корпуса, симетричної відносно неї, позначені пунктиром по дві окружності (4), одна з яких має діаметр 28 мм, а друга - 32,2 мм, що відповідає проекційному збільшенню рентгенологічного зображення на 15% (рис. 1-б). Нульові точки відліку шкал лінійки знаходяться на рівні центрів зображених окружностей. Позначені окружності відповідають контурам головок ендопротезів.

Для виконання графічного передопераційного планування двобічного ендопротезування ортопедичну лінійку розташовують таким чином, щоб вона лежала паралельно горизонтальній лінії, яка проведена через центр обертання раніше імплантованого ендопротеза, та центр намальованої на корпусі окружності збігався з його центром обертання. Відзначають відстань від центра обертання раніше встановленого ендопротеза до точки О, яка є точкою перетину горизонтальної лінії АА1 і вертикальної осі таза ВВ1. Переміщають повзунок лінійки так, щоб центр намальованої на ньому окружності знаходився на однаковій відстані від точки О. Таким чином, одержують розташування центра обертання другого ендопротеза, який буде симетричний першому (рис. 1 - а).

Вибір типу фіксації компонентів ендопротеза при двобічному ендопротезуванні кульшових суглобів. Проведена рентгеноантропометрічна оцінка 154 кульшових суглобів у 77 хворих із ДУКС. За результатами досліджень порівнювали між собою параметри правого і лівого кульшового суглобів, а також суглобів, оперованих у першу і другу чергу.

У пацієнтів із ДУКС значення КІ варіювали від 28,9% до 66,7%. При цьому найбільше число спостережень низьких показників КІ було характерне для системних запальних захворювань. Значення МКІ вказувало на деяку “однорідність” показників у всіх нозологічних групах пацієнтів із ДУКС. Середні значення індексу Сингха вказували на зниження кісткової щільності в ділянці проксимального метаепіфізарного відділу стегнової кістки до рівня остеопенії, незалежно від нозологічних форм ДУКС. При цьому різниця в його значеннях була незначною. Індекс звуження кістковомозкового каналу стегнової кістки Noble при різних нозологічних формах ДУКС варіював від значень 1,96 до 4,7, при цьому середні значення для різних нозологічних груп ДУКС також відрізнялися між собою незначно.

Найбільше число кульшових суглобів, що відповідають типу “А” за Dorr et al., було в групі пацієнтів із ДК, число суглобів типу “В” - у групі пацієнтів з ІК, а типу “С” - у пацієнтів з РА і ХБ (табл. 2).

Таблиця 2

Типи проксимального відділу стегнової кістки за Dorr et al. при різних нозологічних формах ДУКС

Тип	Нозологічні форми ДУКС	Всього	%
	ІК	ДК	АНГСК	РА і ХБ
А	16	21	12	3	52	33,8
В	26	21	13	13	73	47,4
С	6	6	7	10	29	18,8
Разом	48	48	32	26	154	100

Ми провели оцінку критеріїв вибору типу фіксації стегнового компонента за Spotorno-Romagnoli, порівнявши її з даними про тип фіксації реально імплантованих ніжок. В результаті було встановлено, що показання до безцементної фіксації ніжки на підставі цих критеріїв були визначені в 60 випадках з 154 (38,9%), цементної - у 60 випадках (38,9%), а вибір фіксації ніжки був дискутабельним у 34 випадках (22,2%). За результатами операцій безцементні ніжки встановлювали в 134 випадках (87%), а цементну фіксацію застосували у 20 випадках (13%).

Також нами був проведений аналіз вибору типорозмірів модульних безцементних ніжок “ОРТЕН” при двобічному ендопротезуванні. Всього безцементні ніжки “ОРТЕН” були встановлені під час 131 операції, у тому числі: 42 - у пацієнтів із ДК, 40 - при ІК, 30 - АНГСК, 19 - РА і ХБ (встановлені в 3 випадках безцементні ніжки інших систем у даній вибірці не розглядалися).

У 80 випадках з 131 операції (61,1%) установлювали так звані “стандартні” стегнові компоненти ендопротеза, у 48 випадках (36,6%) - “диспластичні” ніжки, які мають звужену метафізарну частину. У 3 випадках (2,3%) були імплантовані “індивідуальні” ніжки “ОРТЕН” з найбільш зменшеною шириною метафізарної частини, ніж у “диспластичних”.

При виборі типу фіксації ацетабулярного компонента перевагу також віддавали вітчизняним безцементним чашкам “ОРТЕН”. Усього було імплантовано 126 чашок, які загвинчуються, і 9 безцементних чашок “ОРТЕН”, які запресовуються (патент України 59068А).

Тактика й особливості двобічного ендопротезування кульшових суглобів. При рішенні тактичних питань, зв'язаних із двобічним ендопротезуванням, необхідно уточнити: 1) який суглоб оперувати першим; 2) який тип фіксації ендопротеза використовувати; 3) через який час оперувати другий кульшовий суглоб.

У своїй роботі при визначенні черговості операцій при ДУКС ми виходили з таких критеріїв: 1) вираженість больового синдрому - визначає основну суб'єктивну частину показань до першочерговості операції; кульшовий суглоб з більш вираженим больовим синдромом оперували в першу чергу; 2) ступінь функціональних порушень - як правило, ступінь вираженості функціональних розладів збігається зі ступенем вираженості больового синдрому, тому в цьому випадку операцію виконували також першим етапом; 3) вираженість анатомічних змін в ділянці кульшового суглоба - має значення при плануванні ходу операції ендопротезування та прогнозування можливих труднощів під час виконання окремих етапів оперативного втручання; не завжди виражені анатомічні зміни кульшового суглоба збігаються з вираженістю больового синдрому і функціональних порушень; враховується деформація головки стегнової кістки, зміна будови кістковомозкового каналу, особливості будови кульшової западини та ін.

Середня тривалість операції ендопротезування на кульшовому суглобі, який був оперований раніше, склала 124,5 хвилини, що майже на 25% більше тривалості звичайної операції ендопротезування у хворих із ДУКС.

Зміна характеру больових відчуттів у хворих із ДУКС після двобічного ендопротезування кульшових суглобів. При надходженні в клініку ендопротезування однією з основних скарг пацієнтів із ДУКС був біль у кульшових суглобах. Перед виконанням двобічного ендопротезування больовий синдром у кульшовому суглобі, який оперували першим, наближався до максимального значення ВАШ і в середньому склав 9,4±0,1 бала. У протилежному кульшовому суглобі біль був менш виражений, і його середнє значення склало 6,7±0,4 бала. Перед виконанням ендопротезування другого кульшового суглоба інтенсивність больових відчуттів у суглобі, який ще не був оперованим, зростала і склала в середньому 9,3±0,1 бала. У раніше оперованому суглобі больових відчуттів не було.

Також при ДУКС було проведено вивчення інтенсивності больових відчуттів у поперековому відділі хребта. Вихідні значення болю в попереку за ВАШ у цієї категорії хворих склали від 0 до 7 балів, у середньому 2,9±0,5 бала. Після виконання ендопротезування одного кульшового суглоба інтенсивність болю в попереку практично не змінилася і в середньому склала 2,8±0,5 бала. Після ендопротезування другого кульшового суглоба інтенсивність болю в поперековому відділі хребта значно зменшилася і склала в середньому 1,1±0,1 бала.

Результати оцінки прояву болю у пацієнтів із ДУКС з використанням опитника Мак Гілла були подібні до результатів оцінки болю за 10 - бальною Візуальною Аналоговою Шкалою.

Таким чином, за допомогою двох різних шкал оцінки болю було підтверджено, що тільки після двобічного ендопротезування при ДУКС відбувається зникнення болю у кульшових суглобах і значне зменшення болів у поперековому відділі хребта.

Відновлення опороздатності нижніх кінцівок після двобічного ендопротезування за даними статометрії і комп'ютерного дослідження ходьби. За даними статометрії, після виконання першої операції відзначається зниження опорності оперованої нижньої кінцівки з подальшим поступовим зростанням навантаження на оперований суглоб. При цьому темпи відновлення опорності оперованої кінцівки залежать від стану протилежного кульшового суглоба та нозологічної форми ДУКС. Після ендопротезування другого кульшового суглоба зміна навантаження на оперовану кінцівку також проходить через період максимального щадіння в післяопераційному періоді з подальшим відновленням навантаження. При дегенеративно-дистрофічних формах ДУКС (ІК, ДК і АНГСК) після операції ендопротезування одного кульшового суглоба рівномірний розподіл навантаження на обидві нижні кінцівки досягається в середньому через 6 місяців з моменту операції.

За даними комп'ютерного дослідження ходьби, перед виконанням двобічного ендопротезування при ходінні навантаження на кінцівку, яку планувалося оперувати першою, було знижено в порівнянні з протилежною. Також відзначалося зменшення тривалості опори, двохопорного часу при збільшенні часу переносу в порівнянні з протилежною кінцівкою.

Після ендопротезування одного кульшового суглоба відбувається короткочасне зменшення навантаження на оперовану кінцівку, а потім, починаючи з трьох місяців з моменту операції, навантаження поступово збільшується. Відновлення параметрів ходьби після першої операції ендопротезування відбувається в середньому через 6 міс. Надалі визначалися ознаки перевантаження оперованої кінцівки і щадіння протилежної. Після ендопротезування другого кульшового суглоба перші три місяці з моменту операції навантаження на нещодавно оперовану нижню кінцівку зменшувалося, при цьому час опори на неї при ходьбі також був нетривалим. Після трьох місяців з моменту другої операції ендопротезування показники функції ходьби обох кінцівок починали вирівнюватися і до 6 місяців наближалися до однакових значень.

Порівняння даних комп'ютерного дослідження ходьби у пацієнтів із ДУКС з даними вивчення зміни статичного навантаження нижніх кінцівок дозволило зробити висновок, що після ендопротезування одного кульшового суглоба неминуче розвивається прогресування функціональних порушень у протилежному. У зв'язку з цим для запобігання тривалому функціонуванню ендопротеза в умовах надмірних навантажень доцільне планування і виконання ендопротезування другого кульшового суглоба. У більшості випадків оптимальним терміном операції на другому кульшовому суглобі є 6 міс. У випадках вираженого двобічного больового синдрому і функціональних порушень (наприклад, при системних запальних захворюваннях) інтервал між операціями ендопротезування повинний бути скорочений до 2-3 міс.

Зміна мінеральної щільності кістки при двобічному ендопротезуванні кульшових суглобів. Денситометрія проксимального відділу стегнової кістки була проведена 14 пацієнтам із ДУКС до ендопротезування та в динаміці через 3 міс., 6 міс. і 12 міс. після операції. Безцементний метод фіксації ніжки ендопротеза був застосований при виконанні 18 операцій, цементний - 10 операцій. Оскільки ортопедична комп'ютерна програма, яка була застосована для оцінки щільності кістки навколо ніжки ендопротеза після операції, оцінює BMD тільки в зазначених ділянках, для порівняння вихідного стану щільності кістки і динаміки післяопераційних змін додатково провели аналіз кісткової щільності в ділянці великого вертлюга до і після операції (рис. 2).

Рис. 2 Динаміка зміни мінеральної щільності кістки (BMD, г/см²) в області великого вертлюга у пацієнтів із ДУКС після ендопротезування кульшового суглоба

Рис. 3 Значення мінеральної щільності кісткової тканини (BMD, г/см²) проксимального відділу стегнової кістки при ДУКС

Ми проводили порівняння BMD (г/см2) в ділянці проксимального відділу стегнової кістки перед операцією ендопротезування кінцівки, яку оперували в першу чергу, і кінцівки, оперованої другим етапом. При цьому відзначений взаємозв'язок тяжкості ураження кульшового суглоба і зниження щільності кісткової тканини досліджуваної ділянки: при більшій вираженості больового синдрому і функціональних порушень (що визначало першочерговість операції) значення BMD були нижче, ніж на протилежній кінцівці (рис. 3).

Рис. 4 Середні терміни повного навантаження (тижні) після безцементного двостороннього эндопротезирования у пацієнтів із ДУКС в залежності від періодів виконання операцій

Післяопераційну BMD оцінювали по зонах Gruen у терміни 3, 6 і 12 міс. Після операції ендопротезування відзначається первинне зниження мінеральної щільності кістки з досягненням мінімальних значень до 6 місяців, потім відбувається її збільшення. При високих вихідних значеннях мінеральної щільності кістки зниження кісткової маси в післяопераційному періоді не відбувається. Через 12 місяців після операції у всіх випадках відзначений приріст кісткової щільності. Це свідчило про стабільність імплантатів, що збігалося з клініко-рентгенологічними даними.

Динаміку зміни структурно-функціонального стану кістки у хворих із двобічним процесом вивчали на прикладі вибірки пацієнтів із двобічним диспластичним коксартрозом. В цю групу увійшли 15 пацієнтів, 2 чоловіків і 13 жінок, віком від 52 до 63 років, які не мали факторів ризику розвитку системного остеопорозу будь-якої етіології. Середній вік чоловіків склав 57,5±5,5 року, середній вік жінок - 57,2 ±4,1 року. Давність захворювання у всіх пацієнтів була більше 5 років.

Обрані пацієнти були розподілені на три підгрупи в залежності від інтервалу між операціями: 4-6 міс. - 8 чоловік, 6-10 міс. - 4 чоловіка, більш 10 міс. - 3 чоловіка. У досліджуваних пацієнтів була виявлена залежність динаміки змін мінеральної щільності п'яткової кістки від інтервалу між операціями.

У пацієнтів першої підгрупи, яким друга операція ендопротезування була виконана з інтервалом близько 6 міс. після першої операції, відновлення кісткової тканини йде швидше в обох кінцівках. Так, у всіх пацієнтів цієї групи до 18 міс. після початку лікування показники структурно-функціонального стану кісткової тканини в кінцівках зрівнялися. У хворих другої підгрупи, яких оперували з інтервалом 6 місяців та більше, відзначено помітне падіння мінеральної щільності в неоперованій кінцівці. Крім цього, відновлення вихідних показників мінеральної щільності в обох кінцівках відбувалося більш повільно і завершувалося не раніше ніж через 24 міс. від початку лікування. У хворих третьої підгрупи, у яких кульшові суглоби оперували з інтервалом 10 і більш місяців, відзначається уповільнене відновлення мінеральної щільності кісткової тканини в кінцівці, оперованій в другу чергу. У цих пацієнтів відзначено зниження темпу відновлення мінеральної щільності в кінцівці, оперованій першою, яке вже було помітно в терміни 10-12 міс. після операції.

Таким чином, при двобічному ендопротезуванні кульшових суглобів після першої операції вже через 6 міс. відзначається тенденція до відновлення мінеральної щільності оперованої кінцівки. Зі збільшенням інтервалу між операціями відзначається втрата кісткової маси неоперованої кінцівки, а при великих інтервалах - більше 10-12 міс. - відзначено уповільнення відновлення мінеральної щільності в кінцівці, оперованій в першу чергу.

У пацієнтів із ДУКС вихідні значення Т- критерію і ІМ в середньому були нижче для тієї кінцівки, яка була оперована в першу чергу.

Після виконання першої операції ендопротезування відзначалося зниження значення як Т- критерію, так і ІМ на обох нижніх кінцівках, що досягали найменших значень через 6 місяців і поступово збільшувались до 12 міс. з моменту операції. Після виконання другої операції ендопротезування також був характерний період мінімальних значень Т- критерію і ІМ, що відповідав терміну 6 міс. Надалі відбувалося збільшення значень цих показників.

Таким чином, при ДУКС існує загальна тенденція до зниження щільності кісткової тканини, обумовлена перебігом дегенеративно-дистрофічного процесу. Більш виражене зниження щільності проксимального відділу стегнової кістки відповідає більш вираженим клініко-функціональним порушенням. Також більш низькі значення Т- критерію і ІМ п'яткової кістки були характерні для кінцівок, оперованих першим етапом, а, отже, які мали більш виражений больовий синдром і порушення функції.

Етапна медична реабілітація хворих із ДУКС після одно - і двобічного ендопротезування. До особливостей реабілітаційного лікування при виконанні двобічного тотального ендопротезування кульшових суглобів відносяться:

· підготовка протилежної кінцівки до функціонування в умовах підвищеного навантаження після операції на одному суглобі;

· відновлення опороздатності оперованої кінцівки після першого етапу двобічного ендопротезування;

· відновлення раніше оперованої кінцівки для прийняття основних навантажень у ранньому післяопераційному періоді другого етапу двобічного ендопротезування;

· відновлення функції кульшового суглоба, оперованого в другу чергу.

З урахуванням цих особливостей ми розділили етапне реабілітаційне лікування цієї категорії пацієнтів на наступні періоди, кожному з яких відповідають визначені задачі: Період 0 (доопераційний). Період 1: а) рання реабілітація після ендопротезування одного суглоба; б) реабілітація в період між операціями ендопротезування. Період 2: а) рання реабілітація після ендопротезування другого суглоба; б) реабілітація після двобічного ендопротезування. Період 3: реабілітація в домашніх умовах, періодичний контроль стану в ортопедичному відділенні.

Ми проаналізували середні терміни відновлення повного навантаження на оперовану нижню кінцівку в залежності від нозологічної форми ДУКС і черговості виконання операцій ендопротезування. Оскільки в більшості випадків встановлювали безцементні ендопротези (133 суглоба, 86,4%), ми провели порівняльний аналіз на прикладі саме цієї групи пацієнтів із ДУКС, яким установлювали з двох боків безцементні ендопротези (130 суглобів, або 65 чоловік). При цьому ми розподілили пацієнтів за термінами виконання операцій на дві групи: з 1994 до 1999 р. і з 2000 по 2004 р. У першу групу ввійшов 31, у другу - 34 пацієнта (рис. 4).

В усіх випадках після другої операції ендопротезування кульшового суглоба повне навантаження відновлювалося швидше, ніж після першої операції. З 2000 року ми скоротили терміни відновлення повного навантаження на оперовану нижню кінцівку, однак тенденція більш раннього відновлення функції тієї нижньої кінцівки, яка була оперована в першу чергу, зберігалася. Таким чином, раннє збільшення навантаження на оперовану кінцівку в пацієнтів із ДУКС після ендопротезування кульшового суглоба дозволило скоротити терміни реабілітації цієї категорії хворих у середньому на 3,9 тижня після кожного етапу двобічного ендопротезування.

Таким чином, повноцінна реабілітація хворих із двобічним ураженням кульшових суглобів стає можливою тільки після виконання двобічного ендопротезування. Концепція раннього навантаження після тотального ендопротезування дозволяє скоротити терміни відновлювального лікування, забезпечує умови для виконання операції на другому кульшовому суглобі з меншим інтервалом, що скорочує термін функціонування раніше оперованого суглоба в умовах перевантажень і тим самим знижує ризик розвитку нестабільності.

Порівняльна оцінка функціональних результатів двобічного ендопротезування кульшових суглобів за допомогою шкал. Ми провели порівняльну оцінку результатів одно - і двобічного ендопротезування кульшових суглобів при ДУКС із використанням шкал, які найбільш часто застосовуються в ортопедії. До них відносяться шкала R.M. d'Аubіgnе- М. Роstеl, шкала J. Charnley і шкала Harris. Вищезгадані шкали найчастіше використовують для оцінки результатів ендопротезування, тому що дозволяють простежити динаміку відновлення функції ураженого кульшового суглоба після операції, а також характеризують у цілому відновлення функції оперованої нижньої кінцівки. Однак у них досліджується функція тільки одного ураженого суглоба і при цьому не враховуються можливі порушення в протилежному суглобі. Також не враховуються зміни з боку поперекового відділу хребта, які впливають на порушення статико-динамічної функції нижніх кінцівок і які розвиваються в результаті двобічного ураження кульшових суглобів.

У цьому зв'язку ми адаптували шкалу Harris для оцінки результатів одно - і двобічного ендопротезування при ДУКС. Для більш точної оцінки стану кульшових суглобів при двобічному ураженні ми пропонуємо використовувати три основних фактора: біль, функція руху та амплітуда рухів у кульшових суглобах. Система оцінки містить 13 критеріїв. Отримані дані виражаються в балах. Максимальна оцінка для кожного кульшового суглоба складає 55 балів. Для оцінки результату ендопротезування кульшового суглоба підсумовують кількість балів для оперованої і контралатеральной кінцівок. Таким чином, функціональні результати оцінюють на “відмінно” при сумі балів вище 95; “добре” - 71 - 94 балів; “задовільно” - 51 - 70 балів; “незадовільно” - менш 50 балів.

При аналізі питомої ваги відмінних і хороших результатів у кожній нозологічній групі пацієнтів із ДУКС було встановлено, що після двобічного ендопротезування найбільше число відмінних функціональних результатів відзначалося серед пацієнтів з ІК і ДК, в яких інтервал між операціями ендопротезування не перевищував 12 міс. (підгрупа “А”).

Після виконання операції ендопротезування одного кульшового суглоба відбувалося поліпшення функції оперованого суглоба, однак функціональна оцінка не могла досягти максимальних значень через обмеження пересування і використання засобів додаткової опори, що було зв'язано з дегенеративно-дистрофічними змінами в неоперованому суглобі.

При порівняльній оцінці вихідних функціональних порушень у кожному кульшовому суглобі за адаптованою нами шкалою було визначено, що нижня кінцівка, яку оперували в першу чергу, мала більш виражені функціональні порушення, ніж оперована другим етапом. Після виконання ендопротезування найбільш ураженого кульшового суглоба функціональний стан оперованої нижньої кінцівки поліпшувався незначно, а оцінка неоперованої кінцівки практично не змінювалася. Після виконання двобічного ендопротезування оцінка функції обох нижніх кінцівок значно збільшувалася і досягала подібних значень.

Таким чином, адаптований варіант шкали оцінки двобічного ендопротезування найбільш прийнятний для визначення функціонального стану кульшових суглобів після одно - і двобічного ендопротезування в пацієнтів із ДУКС, тому що враховує основні клінічні прояви патології та основні характеристики функції нижніх кінцівок.

Ця шкала може бути корисною для визначення не тільки функціональних порушень при двобічному ураженні кульшових суглобів, але і для оцінки ступеня відновлення функції нижніх кінцівок після одно - або двобічного ендопротезування. При цьому можна оцінювати як функцію нижніх кінцівок у цілому, так і розглядати в порівнянні ступінь відновлення функції кожної нижньої кінцівки.

Для оцінки результатів двобічного ендопротезування кульшових суглобів нами була розроблена система, яка ґрунтувалася на наступних критеріях: “ВІДМІННО” - скарг немає, ендопротези функціонують, клінічно і рентгенологічно без ознак нестабільності компонентів. Об'єм рухів в обох кульшових суглобах у межах - згинання 90о і вище, відведення 30о і вище, сума ротаційних рухів більш 50°; “ДОБРЕ” - можуть бути незначні скарги, ендопротези функціонують, клінічно і рентгенологічно без ознак нестабільності компонентів, для цементних імплантатів - зона розрідження кістки навкруги ендопротеза до 1 - 2 мм. Об'єм рухів хоча б в одному з кульшових суглобів у межах: згинання 70-90о, відведення 30-10о, сума ротаційних рухів 30-50о; “ЗАДОВІЛЬНО” - незначні скарги при стабільному функціонуванні ендопротезів, об'єм рухів хоча б в одному з кульшових суглобів у межах: згинання 60_70о, відведення 10-0о, сума ротаційних рухів 20-30о; або поява скарг, зв'язаних зі зносом пари тертя ендопротеза або з розвитком нестабільності компонентів; виконання ревізійної операції з заміною компонентів ендопротезів; відновлення функції опори і ходьби після ревізійного ендопротезування або після реімплантації ендопротеза з приводу пізніх інфекційних ускладнень; “НЕЗАДОВІЛЬНО” - поява скарг, зв'язаних з розвитком нестабільності компонентів, які роблять неможливою повноцінну функцію нижніх кінцівок; наявність пізніх інфекційних ускладнень з подальшим видаленням ендопротеза.

У спостереженнях найближчих результатів (до 1-1,5 років після двобічного ендопротезування) відмінні результати відзначені в 42,9% хворих, хороші - 53,2%, задовільні - 3,9%. Найбільше число відмінних результатів у найближчому періоді спостереження відзначено у пацієнтів з ІК (12 чоловік), хороших результатів - у пацієнтів із ДК. Серед віддалених результатів відмінні відзначені в 31,2% хворих, хороші - 42,8%, задовільні - 22,1%, незадовільні - 3,9%.

Таким чином, згодом кількість відмінних і хороших результатів двобічного ендопротезування кульшових суглобів зменшується, а задовільних збільшується, що зв'язано з ростом числа ревізійних операцій. Більшість пацієнтів із ДУКС мають відмінні і хороші результати двобічного ендопротезування. Це забезпечується ретельним передопераційним плануванням двобічного ендопротезування, виконанням операцій ендопротезування на високотехнологічному рівні, проведенням індивідуалізованої програми відновлювального лікування і профілактикою ускладнень у цієї категорії хворих.

Висновки

1. Проведені нами дослідження показали, що двобічне ураження кульшових суглобів призводить до тяжких порушень функції нижніх кінцівок; консервативне лікування цієї патології неефективне, а результати реконструктивно-відновлювальних операцій обмежені нетривалим періодом часу.

2. При двобічному ураженні кульшових суглобів виражені клінічні ознаки найбільш ураженого суглоба відповідають більш значним порушенням біомеханічних показників. При цьому певну роль у розвитку картини захворювання має стан поперекового відділу хребта.

3. Після ендопротезування одного кульшового суглоба відбувається тільки незначне покращення статико-динамічної функції нижніх кінцівок, що пов'язано з погіршенням патологічних проявів з боку протилежного суглоба. Наближення біомеханічних параметрів ходьби та опори нижніх кінцівок до нормальних значень відбувається тільки після виконання двобічного ендопротезування.

4. Удосконалена нами методика графічного передопераційного планування двобічного ендопротезування з використанням лінійки ортопедичної дозволяє найбільш точно визначити симетричний центр обертання ендопротеза для досягнення оптимальних біомеханічних співвідношень у функціонуванні обох кульшових суглобів, що, в свою чергу, сприяє підвищенню частки позитивних результатів двобічного ендопротезування.

...