Особливості органозберігаючих і відновно-реконструктивних операцій при раку гортані T3N0M0 в осіб похилого віку

Автореферат дисертацiп на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Методи дослідження:

клінічні;

аналіз архівних медичних карт стаціонарних хворих;

комп'ютерна томографія гортані;

ультразвукове дослідження шийних лімфовузлів;

бiофiзичнi (внутрішньотканинна полярографія - оцінка стану мікроциркуляції в тканинах шиї);

функцiональнi: дослідження розбірливості мови (оцінка відновлення голосової функції та дослідження дихальної функції у хворих після резекції гортані);

рентгенологiчнi (контрастна рентгенографія - дослідження акту ковтання);

аналіз онкологічної ефективності розробленого способу лікування хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0;

статистичнi.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблений новий спосіб органозберігаючого лікування хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0, вивчена його клінічна і онкологічна ефективність. Досліджені можливості повноцінної реабілітації цієї групи онкологічних хворих.

Розроблена і обгрунтована схема поетапного ведення хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0, що дозволяє підвищити якість життя пацієнтів цієї групи в післяопераційному періоді.

Обгрунтована можливість розширення показів для проведення органозберігаючих і відновно-реконструктивних операцій при раку гортані T3N0M0 у пацієнтів похилого віку.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений і впроваджений в практику новий спосіб органозберігаючого комбінованого лікування хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0, який забезпечує високий рівень якості їх життя.

Проведення комбінованого лікування хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0 по розробленій методиці дозволяє забезпечити дихання через природні шляхи, зберегти голосову функцію гортані і адекватну роботу розмежувального біомеханізму реконструйованої гортані, не погіршуючи онкологічної ефективності лікування данної категорії хворих.

Застосування нового способу хірургічної реконструкції резекованої гортані не вимагає додаткового інструментарію і спеціальної хірургічної підготовки лікаря. Спосіб доступний широкому впровадженню в практичну охорону здоров'я.

Впровадження результатiв дослiджень. Розроблений спосiб комбiнованого лiкування хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0 впроваджено в практику роботи ЛОР-вiддiлень Донецького областного клiнiчного територiального обґєднання, Iвано-Франківськоп, Вінницької та Чернівецької обласних клінічних лiкарнях і Областних онкологiчних диспансерах тих же областей.

Результати проведених дослiджень використуються в педагогiчному процесi кафедри оториноларингологiп ДонДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений аналіз літератури, виконані топографо-анатомічні вимірювання. Пошукачем проведено більше 30 операцій субтотальних резекцій гортані з подальшою її пластикою, здійснено післяопераційне ведення пацієнтів, їх диспансерне спостереження і клініко-функціональне дослідження та вивчення онкологічної ефективності розробленого способу комбінованого органозберігаючого лікування хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0. Автор власноруч провів статистичну обробку, аналіз і наукову інтерпретацію отриманих даних, оформив дисертаційну роботу та опублікував результати проведеного дослідження.

Апробація роботи. Результати досліджень і клінічних спостережень апробовані і обговорені на засіданнях Донецького і Івано-Франківського обласних науково-практичних конференціях оториноларингологів (2001-2004) на щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Харків, 2004) на щорічній традиційній осінній конференції Українського наукової медичної товариства оториноларингологів (Київ, 2004).

Публікації: Основні результати роботи викладені у 3 статтях, опублікованих у провідних фахових наукових часописах, висвітлені в матеріалах і тезах 2 наукових конференцій і оформлені у винаході: “Спосіб комбінованого лікування раку гортані Ш ступеня в осіб літнього віку” (Патент № 67462 А від 15.06.2004 р.).

Структура і об'єм роботи. Дисертація викладена на 135 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, двох розділів власних клінічних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який налічує 244 джерела з яких 65 - іноземних авторів.

Матеріали дисертації ілюстровані 7 таблицями, 3 фотографіями, 6 рисунками, 8 графіками, двома виписками з медичних карт стаціонарних хворих.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

рак гортань резекція

Матерiали i методи дослiдження. Аналіз ускладнень на етапах комбінованого лікування хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0 був проведений за архівними матеріалами - медичними картами стаціонарного хворого 198 пацієнтів у віці від 50 років до 71 року, що проходили лікування і знаходились під постійним спостереженням в ЛОР-відділеннях Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, Івано-Франківської обласної клінічної лікарні і Івано-Франківського обласного онкодиспансера в період з 1976 по 1995 роки з приводу раку гортані T3N0M0. Всім хворим проводилося лікування за наступною схемою: операція в об'ємі субтотальної резекції гортані з формуванням планової ларингостоми, післяопераційний курс променевої терапії (в сумарній дозі 3-4 тис.рад) і реконструкція резекованої гортані шкірними лоскутами.

Для проведення порівняльного аналізу ускладнень, що виникають на вказаних етапах комбінованого лікування у хворих на рак гортані T3N0M0, всі пацієнти були розподілені на групи по віковому критерію відповідно до класифікації ВООЗ. Основну групу склали особи похилого (60-75 років) віку, групою порівняння стали пацієнти старшого (50-59 років) віку. При аналізі медичних карт відмічали зафіксовані в щоденниках спостереження дані про наявність ускладнення, ступеня його вираженості, про його клінічну динаміку, часу усунення, звертали увагу на пов'язані з наявністю ускладнень зміни в термінах проведення кожного етапу комбінованої терапії.

Об'єктом клінічного дослідження стали 35 хворих на рак гортані T3N0M0 у віці від 60 років до 71 року, що проходили стаціонарне лікування і знаходились під постійним спостереженням в ЛОР-відділеннях Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, Івано-Франківської обласної клінічної лікарні і Івано-Франківського обласного онкодиспансера за 8-річний період: з 1995 по 2002 роки - вони склали основну групу.

Контрольну групу склали 23 хворих на рак гортані T3N0M0 - чоловіки у віці від 60 до 73 років, що проходили лікування в 1985-1995 рр.

Діагноз ставили на підставі скарг хворого, даних анамнезу, ларингоскопічної картини, пальпації регіональних лімфовузлів, результатів біопсії, УЗД шийних лімфовузлів. При необхідності клінічну картину доповнювали рентгенівською або комп'ютерною томографією гортані.

При непрямій ларингоскопії виявлялася пухлинна тканина, що займала не менше як два анатомічні відділи гортані і не виходила за її межі. Характеристика локалізації пухлини проводилася по анатомічних поверхах: вестибулярна, складкова, підскладкова. В основній групі переважно надскладкова (або складково-надскладкова) локалізація була виявлена у 23 пацієнтів (62,86%), переважно складкова (або складково-підскладкова) - у 4 (11,25%) пацієнтів, пухлина розповсюджувалася на всю половину гортані у 8 хворих (22,86%).

В контрольній групі, локалізація пухлини була аналогічною: в 65,22 % випадків - складково-надскладкова, в 13,04 % випадків - складково-підскладкова і в 21,74 % випадків процес займав всю половину гортані.

Обов'язковим для всіх пацієнтів була бiопсiя новоутворення з патогістологічниим дослідженням.

Всім хворим проводили ультразвукове дослідження лімфатичних вузлів шиї. Дослідження проводилося на апараті HD-5000 (Philips). Оскільки в дослідження включали хворих на рак гортані T3N0M0, основною умовою їх відбору була відсутність змінених лімфовузлів. Тому результати цього дослідження ми не деталізуємо.

Для оцінки загального стану організму хворого і виявлення інтеркурентних захворювань проводилося загальноклінічне обстеження пацієнтів, яке включало загальні аналізи крові і сечі, біохімічний аналіз крові (протеїнограма, білірубін, трансамінази, сечовина, глюкоза, електроліти), коагулограма, RW, рентгенографію органів грудної клітки, ЕКГ тощо. Всіх пацієнтів перед операцією оглядав терапевт. При необхідності здійснювалася консультація іншими фахівцями. В кожному випадку призначалося і проводилося додаткове обстеження за індивідуальною програмою, на підставі якого уточнювався супутній діагноз, уточнювалася стадія захворювання (загострення або ремісія), оцінювалася наявність або відсутність загальних протипоказань до оперативного втручання.

Найчастіше у пацієнтів похилого віку мали місце атеросклероз, хронічний бронхіт, остеохондроз і захворювання зубів і ясен. Дуже часто інтеркурентним захворюванням були артрозо-артрити і запальна патологія шлунково-кишкового тракту. Мінімальною кількістю супутніх захворювань було 4, максимальною - 8. В більшості випадків основне захворювання супроводжувало 5-6 хронічних захворювань інших органів і систем. В групі порівняння спостерігалася така ж картина супутньої патології.

Всім хворим проводилося лікування за наступною схемою: операція в об'ємі субтотальної резекції гортані з формуванням планової ларингостоми, післяопераційний курс променевої терапії (в сумарній дозі 3-4 тис.рад) і реконструкція резекованой гортані шкірними або шкірно-жировими клаптями.

Основна група була розділена на 2 підгрупи: 12 пацієнтам (34,29%) субтотальну резекцію гортані проводили за загальноприйнятою методикою (спосіб і модифікації операції Глюка-Серенсена), 23 пацієнтам (65,71%) операція проведена новим способом, за розробленою нами методикою. Як місцевий радіопротектор у всіх пацієнтів даної групи застосовували “Гірудон” - 0,5% гель з екстрактом медичної п'явки. В контрольній групі на першому етапі комбінованого лікування проводили субтотальну резекцію за загальноприйнятою методикою, на етапі променевого лікування місцеву радіопротекцію здійснювали за допомогою комбінації метилурацилової мазі і пантенолу.

На останньому етапі комбінованого лікування хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0 проводили планову пластику ларингостоми, яку у всіх хворих здійснювали методом переміщення шкірного або шкірно-жирового клаптів на живлячій ніжці.

Оцінку стану мікроциркуляції в ділянці гортані проводили методом прижиттєвої внутрішньотканинної полярографії. Метод заснований на електричному відновленні вільного кисню на активному (поляризованому) електроді при діапазоні його потенціалу від -0,5 до +0,5 відносно індиферентного (неполяризованого) електроду порівняння.

Дослідження стану розмежувального механізму резекованої гортані проводили за допомогою контрастної рентгенографії по методиці Рево В.В. (1978). Для дослідження використовували барієву суспензію різної консистенції: рідку - для дослідження ковтання рідини і густу - для дослідження ковтання густої їжі.

Запропонований спосіб субтотальної резекції гортані у осіб похилого віку розроблений на неформалінізованих трупах 11 осіб чоловічої статі різних конституціональних типів (гіперстеніки, нормостеніки і астеніки з короткою, довгою, тонкою і товстою шиєю), померлих у віці 61-75 років.

Розроблена первинна пластика враховує наступні положення. Перше - видалення черпалоподібного хряща, що виконується при субтотальній резекції гортані, порушує рухливість гортані, у зв'язку з чим саме задні відділи органа стають якнайменше захищеними від попадання їжі, рідини і слини. Передні відділи залишаються прикритими надгортанником (або його куксою). Друге - резекція гортані змінює топографічне співвідношення відділів гортаноглотки, і при порушенні рухливості гортані порушується евакуація рідини з грушовидного синуса.

Емпірично, шляхом підбору і порівняння визначали можливість викроювання у верхньому відділі гортані клаптя слизової оболонки, який можна було б перемістити так, щоб додатково прикрити вхід в гортань (особливо в задніх відділах). Одночасно вирішувалось завдання нівелювання грушовидної кишені на стороні резекції.

Оскільки для людей похилого віку характерне зниження активності соціального життя, оцінювали тільки здібність хворих до побутового спілкування. Дослідження мовної функції після резекції гортані здiйснено за розбірливістю мови за допомогою таблиць Н.Б.Покровського. Дослідження проводилося при виписуванні пацієнта із стаціонару після проведення реконструктивної операції на резекованій гортані і через 3 місяці після цього.

Оскільки завданням даної роботи не було визначення абсолютних показників дихальної функції хворих похилого віку, що перенесли субтотальну резекцію гортані з приводу її раку T3N0M0 за розробленою методикою, оцінка стану дихальної функції проводилася за суб'єктивними відчуттями досліджуваного і об'єктивним клінічним ознакам дихальної недостатності у спокої і при повсякденному фізичному навантаженні. Дослідження проводили після основної операції і курсу променевої терапії, перед останнім, відновним етапом комбінованого лікування. Враховували загальноклінічну класифікацію дихальної недостатності. При дихальній недостатності II і III ступеня реконструктивну операцію (пластичне закриття планової ларингостоми шкірними клаптями) закінчували накладанням стійкої трахеостоми. При дихальній недостатності I ступеня і компенсації дихальної функції резекованої гортані проводили закриття ларингостоми, відновлюючи цілісність верхніх дихальних шляхів, після чого пацієнти задовільно дихали через природні шляхи.

Статистична обробка отриманих результатів проведена на персональному комп'ютері IBM за допомогою пакету “Stadia 145”. Були визначені середні значення всіх досліджених показників в кожній групі, їх середні похибки, середньоквадратичні відхилення, показники достовірності різниці (при застосуванні нульової гіпотези відмінності в порівнюваних групах були достовірні з вірогідністю прогнозу 95 %).

Порівняння середніх величин здійснювалося за допомогою параметричних критеріїв Стьюдента (t) і Фішера (F).

Результати власних дослiджень. За даними історiй хвороб на першому етапі комбінованого лікування хворих на рак гортані T3N0M0 спостерігалися ранні післяопераційні місцеві ускладнення запального і гнійно-некротичного характеру. До місцевих ускладнень ми відносили нагнійні процеси по лінії шкірно-слизових швів і некроз тканин в ділянці ларингостоми. У пацієнтів контрольної групи вказані ускладнення відмічені всього в 16,07%, а в основній групі - в 33,72%. Після ліквідації некротичного процесу і усунення нагнійних ускладнень, регенерація рани у хворих похилого віку відбувалася менш швидкими темпами. Відповідно, відмічено подовження часу задовільного загоєння післяопераційної рани у пацієнтів похилого віку: в середньому в групі порівняння - 9-10 днів, а в основній групі - 14-20 днів. У більшості хворих похилого віку загоєння відбувалося з формуванням більш грубих рубців. Окрім вказаного у хворих обох груп відзначені прояви трахеїту (рідше - трахеобронхіту). Якщо у хворих віком 50-59 років він носив реактивний характер, то в групі похилого віку частіше розвивався виражений запальний процес трахеобронхіального дерева.

На етапі променевої терапії у пацієнтів відмічені променеві епітеліїти (катаральні і ерозивні), дерматити, індуративний набряк м'яких тканин, періхондрит і хондроперіхондрит в зоні опромінювання (результати представлені в таблиці 1.), причому більш виражені і глибокі зміни найбільш часто відзначені у осіб похилого віку. У зв'язку з цим помітно відрізняється термін пластичної реконструкції резекованої гортані. У пацієнтів групи порівняння операцію здійснювали в середньому через 0,5-1 місяць після закінчення променевої терапії, а у хворих похилого віку - в середньому через 2,5-6 місяців, впродовж яких проводилася інтенсивна терапія променевих ускладнень.

Таблиця 1.

Частота променевих ускладнень у осіб різних вікових категорій (%)

Після проведення реконструктивної операції відмічені ранні і пізні ускладнення. В ранньому післяопераційному періоді спостерiгаються місцеві запальні, запально-гнійні, гнійно-некротичні і нейротрофічні процеси. Частота їх в групі хворих похилого віку майже в 3-4 рази більше, ніж у пацієнтів старшого віку - не дивлячись на те, що по травматичності пластичне закриття ларингостоми значно поступається основній операції - субтотальній резекції гортані). Цей факт ілюструє значну різницю в глибині і ступені ушкоджувальної дії променевої терапії на тканини організму хворого похилого віку, так як і нездатність останнього протистояти агресивній дії радіаційної терапії.

Поширеність зони некрозу і глибина його ураження помітно більше у хворих основної групи. У них відмічені некрози по лінії швів (37,21%), хондронекрози (5,82%), некроз слизової оболонки кореня язика (11,63%). В контрольній групі ці показники склали 8,04%, 1,79% і 2,68% відповідно. Запально-гнійні процеси ускладнили перебіг післяопераційного періоду 55,81% хворих похилого віку і відмічались в 21,43% хворих контролної групі. В результаті процес загоєння реконструйованої гортані помітно погіршується у літніх людей.

В цілому ж звертає на себе увагу наступне: в перші тижні після операції - мимовільні ларингостоми (відзначені у 39,53% пацієнтів похилого віку і у 13,39% пацієнтів старшого віку); протягом перших місяців після операції - рубцеві стенози гортані (відзначені у 18,6% пацієнтів похилого віку, і у 6,25% пацієнтів у віці до 60 років).

Грубе масивне рубцювання у 13 пацієнтів похилого віку основної групи (15,12%) привело до виникнення стенозу гортані II-III ступеня, і у зв'язку з розвитком дихальної недостатності цим хворим проведена стійка трахеостомія. Надалі п'ять пацієнтів з цієї підгрупи деканюлювати не вдалося, вони лишилися хронічними канюленосіями. В контрольній групі необхідність в накладанні стійкої трахеостоми виникла у 3 осіб (2,68%). У всіх випадках стійка трахеостома виявилася функціонально спроможною.

Але найбільш часто у хворих похилого віку в пізньому післяопераційному періоді реєструвалося порушення акту ковтання: через 6-18 місяців. Разом з цим ряд пацієнтів похилого віку (71 пацієнт, 82,56%) звернулися по допомогу у зв'язку з тим, що у них, на тлі явного благополуччя, виникли розлади ковтання.

Рентгенологічно підтверджена декомпенсація розділової функції реконструйованої гортані. На серії послідовних знімків акту ковтання виразно простежується поступове - ковток за ковтком - наповнення барієвою суспензією грушовидного синуса на боці ураження. При переповнюванні грушовидного синуса контрастна маса стікає вниз, потрапляє при цьому в дихальні шляхи. В групі порівняння зареєстровано 2 пацієнти (1,79%) з даною проблемою.

Отже, розвиток цього пізнього ускладнення у людей похилого віку пов'язаний із виснаженням і ослабленням адаптаційних можливостей організму пацієнтів похилого віку, які піддалися агресивній променевій дії. Це припущення підтверджує той факт, що порушення акту ковтання зареєстровано саме у тих людей похилого віку, у яких після курсу променевої терапії відмічені найбільш виражені променеві ускладнення (в першу чергу - епітеліїти).

Таким чином, у хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0 ускладнення на всіх етапах комбінованого лікування виникали в 2-4 рази частіше, ніж у пацієнтів більш молодої вікової групи. В результаті органозберігаюче комбіноване лікування хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0, які перенесли операцію в об'ємі субтотальної резекції гортані, і має на своїй меті зберегти функції гортані, виявилося неефективним в 82,56% випадків відносно відновлення розділового біомеханізму гортані. Окрім того, з різних причин (15,12% у зв'язку з рубцевим стенозом і 74,42% у зв'язку з необхідністю корекції порушення ковтання) в 89,54% випадках після проведення субтотальної резекції гортані з приводу раку T3N0M0 в післяопераційному періоді не вдається забезпечити хворим похилого віку адекватне дихання через природні дихальні шляхи.

Застосований нами в групі дослідження метод радіопротекції тканин заснований на місцевому використанні “Гірудона” - 0,5% гелю з екстрактом медичної п'явки. Вибір даного препарату обумовлений його полінаправленою і багатокомпонентною дією: протизапальною, яка підвищує стійкість тканин до різних пошкоджень, протиопіковою, поліпшуючою мікроциркуляцію, антиатеросклерозною, поліпшуючою обмінні процеси в тканинах, антикоагулянтною, стимулюючою фагоцитоз. Окрім того “Гірудон” використовується місцево - безпосередньо в зоні максимального пошкодження тканин в процесі променевої терапії, де і проявляє повністю свої захисні властивості.

Курс післяопераційної променевої терапії починали в середньому через 10-14 днів після операції. Контроль розвитку радіаційних ускладнень здійснювали після проходження половини курсу і після закінчення нього.

Для оцінки стану мікроциркуляції в ділянці гортані перед променевою терапією, відразу після її закінчення і через 2, 4, і 8 тижнів (при необхідності) проводили вимірювання напруження кисню в шкірі і підшкірній клітковині шиї методом черезшкірної полярографії. Через 10-12 днів після перенесеної органозберігаючої операції рівень напруження кисню в шкірі і підшкірній клітковині шиї дещо знижується: у пацієнтів основної групи він виявився рівним 22±5%, що статистично не відрізнялося від показника в контрольній групі, де його величина склала 23±6% (р>0,05). До моменту початку променевої терапії реактивні післяопераційні явища у всіх пацієнтів були відсутні, рана на всьому протязі зажила первинним натягом у 24 пацієнтів основної групи (68,57%) і у 16 пацієнтів контрольної групи (69,56%).

Клінічне спостереження показало, що в цілому всі пацієнти задовільно переносили курс променевої терапії. Проте, в процесі телегаматерапії зареєстровані її ускладнення у вигляді епітеліїтів (самостійні форми і в поєднанні з дерматитами), індуративний набряк шкіри і підшкірно-жирової клітковини, перихондрит і хондроперихондрит - різного ступеня вираженості.

У контрольній групі після половини курсу променевої терапії відмічені наступні ускладнення: катаральний епітеліїт - у 18 чоловік (78,26%), дерматит у 11 чоловік (47,82%), індуративний набряк шкіри і підшкірної клітковини у 4 чоловік (17,39%). Двоє пацієнтів цієї групи (8,7%) були вимушені перервати курс телегаматерапії у зв'язку з розвитком явищ перихондрита і набряком гортані. В досліджуваній групі хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0 після проведення половини курсу променевої терапії зареєстровані: катаральний епітеліїт - в 14 випадках (40%), дерматит - в 4 випадках (11,42%), індуративний набряк шкіри і підшкірної клітковини - у 2 пацієнтів (5,71%). Явищ хондроперихондриту на даному етапі комбінованого лікування у пацієнтів, що застосовували як радіопротектор гель “Гірудон” не відзначено. Слід зазначити, що клінічні прояви радіаційних ускладнень, що розвинулись в досліджуваній групі носили явно менш виражений і менш поширений характер, ніж у групі порівняння.

Після закінчення курсу телегаматерапії різниця в структурі післяпроменевих ускладнень у пацієнтів контрольної групи і групи порівняння стає ще більш значною (таблиця 2.). Повторне дослідження рівня напруження кисню в тканинах, виміряне методом полярографії, виявило зниження показника в обох групах. Проте, якщо в основній групі після закінчення курсу променевої терапії він склав 13±4%, то в контрольній групі напруження кисню тканин шиї дорівнювало 6±2%. Різниця порівнюваних величин статистично достовірна (р?0,05).

Таблиця 2

Структура післяпроменевих ускладнень у хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0

Різниця порівнюваних величин у всіх випадках статистично достовірна (р?0,05).

Таким чином, отримані результати свідчать про значне погіршення мікроциркуляції в зоні опромінення у пацієнтів контрольної групи в порівнянні з пацієнтами основної групи. При подальшому спостереженні і проведенні полярографічного дослідження різко контрастує різниця в динаміці відновлення рівня напруження кисню в тканинах шиї між пацієнтами двох груп. У пацієнтiв основної групи протягом двох-чотирьох тижнів напруження кисню в тканинах досягло 17-19%. В контрольній групі клінічні прояви післепроменевих змін тканин стихали через 1,5-2,5 місяці після закінчення курсу променевої терапії. Напруження кисню у цієї групи пацієнтів до цього часу склала 11-13%, і в більшості випадків досягало рівня 17-18% до 8 тижня. Отже, в контрольній групі темпи відновлення мікроциркуляції і задовільного рівня обмінних процесів в тканинах шиї знижені в два рази в порівнянні з основною групою. В результаті описаних клінічних особливостей, останній, відновний етап комбінованого лікування хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0, що перенесли резекцію гортані і курс променевої терапії, проводили в основній групі - через 2-4 тижні, а в контрольній групі - через 8-10 тижнів після телегаматерапії.

Результати реконструктивних операцій на резекованій гортані закономірно виявилися прямо пропорційні стану мікроциркуляції тканин шиї. У пацієнтів групи дослідження відмічені гарні терміни приживлення пластичних клаптів і відсутність запальних і некротичних ускладнень в ранньому післяопераційному періоді. В групі порівняння в 73,91% випадків відмічено подовження процесу загоєння реконструйованої гортані, запальна реакція по лінії шва, розходження країв рани і формування нориць в ділянці шва. Найпоказовішими результатами успішної радіопротекції є статистично достовірне зниження кількості пізніх ускладнень у пацієнтів досліджуваної групи. Даний показник оцінювався у підгрупі хворих - 12 осіб, - які отримали комбіноване лікування в об'ємі субтотальної резекції гортані по загальноприйнятій методиці і післяопераційного курсу променевої терапії, під час якого як радіопротектор застосований гель “Гірудон”.

При подальшому спостереженні виявилося, що у 19 пацієнтів контрольної групи (82,61%) протягом першого ж року після комбінованого лікування розвинулася декомпенсація роздільного механізму реконструйованої гортані, що вимагало додаткового хірургічного втручання - ушивання гортані, яке призвело до необхідності накладення стійкої трахеостоми. В основній групі порушення акту ковтання ІІ-III ступеня зафіксовано у 7 хворих (58,33%).

Таким чином, надійний захист від склерозуючої дії променевої терапії дозволів забезпечити добрі показники мікроциркуляції і високий рівень кисневого насичення тканин, що призводить до зменшення ранніх запальних ускладнень, обумовлює м'яке рубцювання і адекватне загоєння післяпластичних втручань, тобто створює умови для підвищення адаптаційно-регуляторних можливостей організму у людей похилого віку. Ефективна радіопротекція дозволяє майже на чверть знизити кількість ранніх і пізніх ускладнень променевої терапії раку гортані T3N0M0 у осіб похилого віку. Тим самим в значному відсотку випадків забезпечується можливість збереження оптимальних термінів проведення хірургічних етапів комбінованого лікування, спроможність реконструктивної операції і задовільна якість подальшого життя пацієнтів похилого віку хворих на рак гортані T3N0M0. Проте, досягнуті результати на можуть повністю задовольнити сучасні вимоги медичної і соціальної адаптації хворих.

Оскільки консервативний вплив дозволяє тільки поліпшити, але не вирішити проблему спроможності органозберігаючого комбінованого лікування хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0, виникає необхідність хірургічної корекції задовільного відновлення функцій після виконання резекції гортані.

Розроблений нами спосіб субтотальної резекції гортані здійснюється під загальною полікомпонентною анестезією в умовах тотальної міорелаксації на тлі штучної вентиляції легень. На першому етапі операції під місцевою інфільтраційною анестезією 1% розчином новокаїну накладають трахеостому на рівні 3-4 кілець трахеї. Наступний етап - власне субтотальна резекція гортані шляхом формування єдиного блоку висічених тканин. Її у всіх випадках проводять через всі шари гортані: слизову оболонку, підслизовий шар, м'язи, внутрішні охрястя, щитовидний або (і) перстневидный хрящ, зовнішнє охрястя. Об'єм резекованих тканин регламентує локалізація і об'єм пухлинного процесу. При складково-надсклаковій локалізації без поширення на черпало-надгортанну зв'язку єдиним блоком з пластиною щитовидного хряща резкують голосову складку зі всіма прилягаючими м'язами, частина черпалонадгортанной складки, при необхідності - черпаловидний хрящ і тканини передньої комісури. При переважно вестибулярній локалізації пухлини додатково висікають частину надгортанника і всю черпалонадгортану зв'язку. В процесі резекції обов'язково висікають жирову клітковину переднадгортанникового простору. Якщо процес розповсюджується на підскладковий простір, в блок тканин, що видаляється, включають частину перстневидного хряща і бічні відділи перших трьох кілець трахеї - зі всіма прилеглими тканинами (у тому числі резекується частина однойменної частки щитовидної залози). В цьому випадку утворюється ларинготрахеостома. При односторонньому ураженні всіх відділів гортані в блок, що видаляється, включають всі вищеперелічені елементи. У всіх наведених випадках латеральний край резекції проходить по дну грушевидного синуса на стороні ураження. Слизову оболонку дна і латеральної стінки грушевидного синуса, що залишилася, мобілізують разом з нижнім констриктором глотки. На цьому етапі під контролем зору проводять назогастральний зонд.

Особливістю розробленого нами способу субтотальної резекції гортані є наступний етап - первинна пластика після резекції гортані, направлена на створення анатомічного бар'єру для попадання їжі і рідини в дихальні шляхи при акті ковтання. Проводять розріз слизової оболонки у верхньому поверсі частини гортані, що залишилася, по напрямку спереду назад і зверху до низу від рівня язиковонадгортанникової бічної складки до черпаловидного хряща. Розріз проходить “діагонально” по черпалонадгортанній і присінковій складках на неураженій стороні гортані. Слизову оболонку верхнього поверху гортані мобілізують вздовж проведеного розрізу протягом 0,5-0,6 см і формують два слизові клапті: латеральний і медіальний. Відтак до здорової сторони підтягують слизову оболонку дна грушовидного синуса, що залишилася, з боку ураження і зшивають його кетгутовими швами “край в край” по всій довжині з латеральним клаптем слизової оболонки присінка здорової половини гортані, утворюючи верхню стінку (“дах”) гортані. При цьому в передніх відділах тканини тільки співставляються, але не фіксуються, завдяки чому у основи надгортанника у фронтальній площині формується щілиноподібний простір. Медіальний слизовий клапоть відгортають в просвіт гортані, максимально підтягують до ураженої сторони і фіксують всією раневою поверхнею до слизової оболонки залишків грушовидного синуса окремими швами. Таким чином створюється дублікатура верхньої стінки гортані, що забезпечує її достатню міцність. Внаслідок такої первинної пластики верхніх відділів гортані згладжується грушовидна кишеня, при цьому усуваються умови для накопичення їжі і рідини біля входу в стравохід. З іншого боку, максимально звужується вхід в гортань, що само по собі утруднює аспірацію. Сформований таким чином щілиноподібний вхід в гортань розташовується тільки у основи надгортанника, де його найбільш надійно захищає сам надгортанник (або та його частина, яка залишилася).

На заключному етапі операції формують планову ларингостому, для чого зшивають „край в край” слизову оболонку гортані з шкірними клаптями передньої поверхні шиї. При бічній субтотальній резекції гортані всередину останньої вивертають додатковий язикоподібний клапоть, фіксуючи його верхівку до черпакуватого хряща, що залишився, і підшивають його нижній край до слизової оболонки дихальних шляхів, а верхній - до краю вертикального шкірного розрізу. Гортань дуже обережно рихло тампонують по Мікулічу з використанням антибактеріальних або протизапальних мазевих препаратів. Шкірні рани зашивають шовковими швами так, щоб забезпечити мінімальний косметичний дефект.

В післяопераційному періоді хворим забезпечують зондове харчування впродовж 10-12 днів, основу якого складають збалансовані клінічні суміші „Берламін Модуляр” (Німеччина) або серія сумішей „Інпіт” (Україна). Окрім того хворі отримують антибактеріальні препарати, засоби, що поліпшують кровопостачання органів і тканин, реологічні властивості крові і мікроциркуляцію в тканинах, антикоагулянти прямої і непрямої дії, антиагреганти, препарати, що стимулюють метаболічні процеси. Перев'язки виконують щодня з використанням протизапальних препаратів. Зміну тампона здійснюють на 3 добу, надалі, контролюючи процес загоєння, тампонують гортань протягом 7-8 днів. На 10 добу знімають шви. Після виписування з ЛОР-стаціонару пацієнтів скеровують в онкологічні центри (онкодиспансери) для подальшого курсу променевої терапії. Обов'язковою умовою її проведення ми вважаємо максимальне радіопротекторне прикриття тканин шиї.

Не пізніше, ніж через місяць після закінчення курсу променевої терапії за відсутності її ускладнень пацієнти повторно поступали в ЛОР-відділення для пластики ларингостоми. Операцію проводили шляхом оформлення окаймляючою кругового розрізу шкіри, відступаючи 0,5-1 см від краю ларингостоми, мобілізації шкірних клаптів і пошарового ушивання медіальних (формується передня стінка гортані) і латеральних (відновлюється цілісність передньої поверхні шиї) клаптів „край в край”. Якщо сформований до цього часу просвіт в штучно створеній верхній стінці резекованої гортані виявлявся недостатнім для адекватного дихання хворого, формували стійку трахеостому.

Дані катамнезу свідчать, що післяопераційний період пацієнтів похилого віку, яким проведено субтотальну резекцію гортані за загальноприйнятими методиками (контрольна група), характеризувався задовільною голосовою функцією гортані у всіх випадках: 5 хворих (21,74%) продемонстрували „добрі” результати розбірливості мови, а у 18 чоловік (78,26%) цей показник відповідав „відмінній” оцінці. Статистично вірогідно від них не відрізнялися результати оцінки голосової функції гортані в основній групі: всі 12 пацієнтів, прооперованих за загальноприйнятими методиками, яким застосовували як радіопротектор “Гірудон”, при виписуванні із стаціонару продемонстрували „відмінний” рівень розбірливості мови. В підгрупі пацієнтів, що перенесли оперативне лікування за розробленою методикою і які використовували в післяопераційному періоді “Гірудон”, у 3 осіб (13,04%) голосова функція оцінена на „добре”, а у 20 (86,96%) - на „відмінно”. Таким чином, проведення операції за розробленою методикою забезпечує достатньо високий результат відновлення голосової функції гортані і, відповідно, можливість адекватного соціального спілкування пацієнта в післяопераційному періоді. Даний показник не поступається такому в групі контролю.

Результати дослідження дихальної функції реконструйованої гортані хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0 представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Стан дихальної функції гортані пацієнтів основної і контрольної груп після комбінованого лікування

Як випливає з представленої таблиці 3, 19 хворих контрольної групи (82,61%) після комбінованого лікування могли дихати через природні дихальні шляхи. Менше 20% пацієнтів цієї групи пожиттєво дихали через трахеостому. При підвищенні ступеня радіаційного захисту (основна група, підгрупа пацієнтів, яким застосовували на етапі променевої терапії аплікації гелю “Гірудон”) завдяки поліпшеному рівню мікроциркуляції, значно покращувалися процеси загоєння реконструйованої гортані. В результаті у 11 хворих (91,67%) відновилася здатність адекватного дихання через природні дихальні шляхи, і лише у 1 особи (8,33%) для дихання потребувалося збереження трахеостоми. Різниця з контролем була статистично достовірна (р?0,05).

При проведенні хірургічного лікування за розробленіою методикою на першому ж етапі просвіт гортані зменшується при створенні штучного “даху” на місці резекованої гортані. Далі, на етапі променевої терапії, відбуваються процеси рубцювання, які мало піддаються корегуванню. Проте, адекватний протипроменевий захист забезпечує задовільний стан мікроциркуляції, що створює умови для “м'якого”, “анатомічного” рубцювання. В результаті 18 осіб (78,26%) основної групи (підгрупа пацієнтів, що перенесли операцію по розробленій методиці і що використали як радіопротектор “Гірудон”) після закінчення комбінованого лікування могли дихати через природні дихальні шляхи. 5-ом хворим цієї підгрупи (21,74%) для забезпечення вільного дихання накладена стійка трахеостома, через яку вони дихають довічно. Різниця даного показника з аналогічним показником контрольної групи статистично недостовірна (р>0,05). Отримані результати свідчать, що при проведенні оперативного лікування за розробленою методикою рівень відновлення дихальної функції реконструйованої гортані у пацієнтів похилого віку, хворих на рак гортані T3N0M0, не відрізняється від такого в контрольній групі.

Найпоказовішими є результати дослідження розділового біомеханізму після резекції гортані, підтверджені при рентгенологічному дослідженні акту ковтання. Повного відновлення адекватної роботи розділового біомеханізму гортані в контрольній групі не досягнуто в жодному випадку. Тільки у 4 хворих (17,39%) з числа пацієнтів, що перенесли операцію по загальноприйнятій методиці і одержували недостатньо ефективний протипроменевий захист, відзначений легкий ступінь декомпенсації цього показника. В 82,61% випадків порушення розділової функції гортані досягло стану декомпенсації II і III ступеня, що значно погіршило якість життя хворих в післяопераційному періоді.

Впровадження високоефективних радіопротекторів суттєво покращує стан розділового механізму: при застосуванні “Гірудону” в 16,67% (2 хворих) випадків констатована компенсація, в 25,0% випадків (3 хворих) відмічений легкий ступінь декомпенсації. Клінічно значуще, виражене порушення захисної функції реконструйованої гортані зафіксовано у 7 хворих цієї підгрупи (58,33%). Отримані результати свідчать, що ефективний протипроменевий захист місцевих тканин забезпечує адекватний функціональний стан розділового біомеханізму реконструйованої гортані майже на 25%.

Впровадження хірургічного лікування за розробленою методикою і використання потужного протипроменевого захисту забезпечує в 65,22% випадків (15 хворих) повне відновлення розділової функції після резекції гортані у хворих похилого віку. У 5 хворих (21,74%) цієї підгрупи основної групи відзначено I ступінь декомпенсації розділового біомеханізму гортані. Тільки у 3 осіб (13,04%) цієї групи зафіксована декомпенсація розділової функції II і III ступеня. Отже, цей показник більш ніж в 6 разів вищий, ніж в групі контролю.

Таким чином, застосування описаного способу органозберігаючого хірургічного лікування та використання високоефективного протипроменевого захисту забезпечує в 86,96% випадків відновлення розділової функції гортані у хворих похилого віку на рак гортані T3N0M0. В той же час розроблена методика не погіршує стан голосової і дихальних функцій гортані в порівнянні з аналогічними показниками в групі хворих похилого віку, які перенесли комбіноване лікування за традиційною методикою.

В наступні 5 років спостереження у зв'язку із смертю з дослідження вибуло 8 осіб контрольної групи (34,78%): у зв'язку з основним захворюванням 2 пацієнти (8,7%), внаслідок супутніх захворювань (серцево-судинної і церебро-васкулярної патології) - 5 осіб (21,74%) і через нещасний випадок (дорожньо-транспортна пригода) - 1 особа (4,35%). В основній групі за цей час смерть зафіксована у 10 осіб: в підгрупі пацієнтів, які були прооперовані по загальноприйнятих методиках і отримували потужну радіопротекцію - 3 пацієнти і 7 осіб з підгрупи, які перенесли оперативне лікування за розробленим нами способом. З них смерть обумовлена церебро-васкулярною і кардіо-ішемічною патологією у 7 осіб (20,0%) і основним захворюванням - у 3 осіб (8,57%).