Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова

АМН УКРАЇНИ

14.01.18 - Офтальмологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Патогенетичні механізми амбліопії (клініка, діагностика та лікування)

Бойчук Ірина Михайлівна

Одеса - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Офіційні опоненти:

- член-кореспондент НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор Сергієнко Микола Маркович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології;

- доктор медичних наук, професор Ватченко Алла Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології;

- доктор медичних наук, професор Солдатова Аліна Максимівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних хвороб.

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти, кафедра офтальмології, МОЗ України, м. Харків.

Захист відбудеться "23" червня 2006 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий "23" травня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.

Загальна характеристика роботи

око дитина амбліопія кортикальний

Актуальність теми. Амбліопія є однією із частих причин зниження гостроти зору. Близько 3-4% дітей світу страждає на це захворювання (Аветисов Э.С., 1977; Noorden G., E. Campos, 2002).

Згідно з класичною сенсорною теорією (Chavasse F., 1939), втрата центрального зору у пацієнтів з амбліопією є наслідком тривалого пригнічення гальмування в зоровій корі імпульсів, які надходять від амбліопічного ока. Проте не всі випадки зниження зору у хворих на амбліопію можна пояснити саме гальмуванням.

Клініцисти дотепер розглядають амбліопію як функціональне зниження центрального зору, який внаслідок лікування має відновлюватись у 100% випадків, однак на практиці лікування пацієнтів з амбліопією не завжди є ефективним, про що свідчать результати досліджень ряду авторів (Венгер Л.В., 2000; Клюка И.В., 1972; Коломиец В.А. зі співавт., 2001, 2002; Никитина Е.С., 1998; Розенберг В.А., 1980; Parks M., 1997). За допомогою існуючих методів плеоптичного лікування гостроту зору амбліопічного ока вдається підвищити до 0,8-1,0 у (64-80,9)% випадків (Кащенко Т.П. зі співавт., 2001; Розенберг В.А., 1980). Незважаючи на тривале багаторазове повторення курсів лікування, стійка нормалізація гостроти зору залишається неможливою за неправильної фіксації амбліопічного ока, також у хворих з уродженою міопією. Відомі випадки невиліковування дисбінокулярної амбліопії, навіть за умови центральної фіксації амбліопічного ока (Сенякина А.С., 1980).

Лікування хворого на амбліопію вважається завершеним, якщо пацієнт має нормальний стереоскопічний зір, але, як показали результати досліджень ряду авторів, навіть у разі досягнення нормальної гостроти зору амбліопічного ока стереозір відсутній у 56-68% випадків (Кащенко Т.П., 1978; Тарасцова М.М., 1971; Parks M., 1997).

Недостатня ефективність відомих методик лікування амбліопії, потреба їхнього тривалого застосування, неможливість наперед прогнозувати остаточний результат лікування викликають сумнів щодо правильності функціональної теорії виникнення амбліопії.

Експериментально встановлено, що при амбліопії, яка спричинена косоокістю, відбуваються зміни в рецептивних полях сітківки (Ikeda H, 1978, 1980), ЗКТ (зовнішніх колінчастих тілах) і первинній зоровій корі (Campos E., 1997; Movshon A. et al., 1982, Hubel D.H., Wiezel T.N., 1968,1972). Клінічно це виявляється в тому, що за наявності амбліопії з косоокістю пацієнту складно розпізнавати оптотипи в рядку (феномен "скупченості"), а решітки з низькою просторовою частотою визначати легше. Залежно від сприйняття контрастів високої і низької просторових частот запропоновано розрізняти два види амбліопій з переважним пошкодженням того або іншого фільтра (Шелепин Ю.Е., 1985, 1987).

У дослідженнях Herzau H. et al. (1998), Noorden G., Campos E. (2002) наголошується на виявленій відмінності, що існує у світловій чутливості носових і скроневих полів сітківки в осіб з амбліопією і косоокістю. Проте діагностична цінність цих асиметрій, їхнє значення щодо вибору раціонального методу для лікування амбліопії і прогнозу його ефективності дотепер залишаються не вивченими.

Більшість досліджень зорових функцій при амбліопії стосуються амбліопічного ока (Дворянчикова А.П., Шамшинова А.М., Арефьев Ю.А, 1997; Клюка И.В., 1972), рідше - домінантного (Слободяник С.Б., 1999). Встановлено зниження колбочкової чутливості, темнової адаптації, мезопічної гостроти зору, критичної частоти злиття мигтінь, колірного зору амбліопічного ока, а також зміни ЕРГ на червоний колір. Однак не з'ясовано, які з цих показників слід вважати за визначальні в характері того або іншого виду амбліопії. Відсутні також вказівки про те, якими показниками необхідно керуватися під час призначення процедур і які чинники можна вважати критеріями для проведення ефективного лікування. До цього часу зв'язок бінокулярних функцій зі станом зорових функцій домінантного ока й амбліопічного ока в діагностиці амбліопії не аналізувався.

Під час дослідження вищих відділів зорового аналізатора у пацієнтів з амбліопією було виявлено зміни з боку біоелектричної активності мозку проти таких показників у здорових осіб (Добромыслов А.И., 1978; Шибинская Н.И., 1975; Гнездицкий В.В., Шамшинова А.М., 2001; Небера С.А., 2002; Небера С.А. зі співавт., 2002). Автори відзначали збільшення латентності й зниження амплітуди зорових викликаних потенціалів (ЗВП) з боку амбліопічного ока. Проте оцінку здійснювали з акцентом на виявлення сенсорних порушень при амбліопії, тоді як стани моторного і пропріоцептивного апаратів очей за даними електроенцефалографії не досліджувались.

У працях Копилової Н.Ю. (1986), Плосконос Г.А. (1989), Небери С.А. зі співавторами (2001) доведено, що бінокулярний синтез у здорових осіб, у тому числі й стереозір, є результатом активної взаємодії зорових і пропріорецептивних збуджень; встановлено порушення стереофункції за наявності рефракції амбліопії. Однак характер і ступінь змін бінокулярних функцій і стереофункції у дітей з іншими формами амбліопії не досліджувалися; порівняльний аналіз стану фузії, характеру бінокулярного зору на колірному тесті, стереоскопічного, глибинного зору за різних видів амбліопії| не проводився.

У більшості випадків амбліопія розглядається як суто сенсорне порушення, і дію на амбліопічне око проводять шляхом стимуляції сенсорної системи зорового аналізатора. Незважаючи на одержані дані про наявність порушень сакадичних та стежачих рухів у пацієнтів з анізометропічними і страбізмічними видами амбліопії (Levi D.M., Glenn A., 1988; Tychsen L, Rizzo M, Hurtig R.R, et al., 1988), діагностичну цінність цих порушень їх значення для вибору методу лікування амбліопії не встановлено.

Сучасні методи лікування амбліопії включають різні види ізольованого і комбінованого впливів на різні канали сенсорної частини зорової системи. У зв'язку з цим протягом останніх десятиліть розроблено багато нових методик лікування амбліопії: лазерстимуляція (Аветисов А.Б., 1994); електрофосфенстимуляція (Пономарчук В.С., 1998, 1999); магнітостимуляція; метод функціонального біокерування (Туманян С.А зі співавт.,1993); метод колірної стимуляції (Строгаль С.Б. 1987, 1988; Солдатова А.М., 1999); методики тренування акомодації (Адегизалова - Полчаева К.А. зі співавт., 1993; Сердюченко В.И., 1995), бінариметрії (Рабичев И.Э. зі співавт., 1988). З метою підвищення зору амбліопічного ока застосовують специфічні й неспецифічні подразники (такі, що обертаються, реверсивні, контрастні, кольорові тощо) (Чередниченко В.М., 1991; Вакурина А.Е.,1996; Дубовская Л.А., 1997; Кащенко Т.П., 2001; Коломиец В.А., 2002; Шамшинова А.М. зі співавт., 2002), а також світлову дію на центральні та периферичні відділи сітківки (Аветисов Э.С., 1968, 1977). Виникає необхідність вирішити питання, які ж із цих методів лікування є раціональними для застосування за наявності тієї або іншої форми амбліопії і на який результат слід очікувати.

У працях нейрофізіологів, де йдеться про зорове сприйняття у людини, зазначається, що зорова інформація під час надходження до кори розподіляється на 2 основних потоки: один канал - "parvocellular" (Р) - виконує первинну обробку форми і кольору, тонкого стереопсису; другий - "magnocellular" (M) - вважається відповідальним за сприйняття руху і визначення глибинних зв'язків (Lennie., 1980; Livingstоne M., Hubel D.H., 1988; Lee .B.B., 1997 та ін.). Ці канали уніфікують інформацію за властивостями нервових сигналів і передають її у відповідну зону аналізатора.

Початком двох ретино-кортикальних інформаційних каналів (Р і М), які закінчуються в корі, є малі (Р-канал) гангліозні клітини сітківки, аксони яких закінчуються в ЗКТ, і великі (М-канал) гангліозні клітини сітківки, аксони яких закінчуються в ЗКТ й у верхньому двогорб'ї (Ikeda H., Wright M., 1971). Вивчено морфологію і нейрофізіологію цих клітин і визначено, що вони відрізняються властивостями й організацією рецептивних полів. Відомо, що Р-клітини мають червоно-зелені опонентні рецептивні поля (4 види відповідно до -on і -off центрів і периферії), а М- клітини - ахроматичні опонентні й неопонентні сині рецептивні поля (Rodieck R.W., Binmoeller K.F., Dineen J.T., 1985). Основна їх особливість полягає у відмінності частотно-часових характеристик і вибірковості передачі просторово-частотних властивостей об'єктів навколишнього світу (Ungerleider L.G., Mishkin M., 1982; Sloper J. еt al., 2004). У тварин з косоокістю, яка була отримана в експерименті, виявлені морфологічні порушення у шарах М-клітин зовнішнього колінчастого тіла і кори головного мозку, а у тварин з експериментальною анізометропічною амбліопією - порушення в шарах Р-клітин зорової кори. При обскураційній амбліопії мали місце порушення в обох шарах клітин (Р і М) ЗКТ і кори (William M. Hart., 1992).

У доступній нам літературі ми не знайшли праць, присвячених дослідженню стану Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків при різних видах амбліопії у клініці. Клінічні методи діагностики і дії на орган зору під час лікування порушень зорових функцій відрізняються за своїми психофізіологічними і фізичними властивостями, внаслідок чого важко порівнювати отримані результати. Аналіз зорових функцій відповідно до їх належності до Р- або М-каналу і ступеня виразності порушень допомагатиме уточнювати діагностику і здійснювати цілеспрямований вплив на зоровий аналізатор хворого, а також обирати вид і характер дії на нього (світлова, колірна, з переважанням визначеної частоти дії або площі дії і її місця на сітківці).

Усе викладене вище свідчить про нагальну потребу проведення подальших наукових досліджень стосовно проблеми етіології, патогенезу різних видів амбліопії, а також розроблення більш ефективних методів її діагностики і лікування, що ґрунтуються на результатах новітніх досягнень у галузях фізіології, нейрофізіології, патофізіології зорового аналізатора.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації були фрагментами науково-дослідних праць, зареєстрованих в інституті ім. В.П. Філатова АМН України:

1) "Обґрунтувати патогенетичний підхід до лікування хворих на рефракційну амбліопію за станом центрального і периферичного зору" (1994), № держ. реєстрації 46 - И/94 0194U008739;

2) "Виявити результат хронічного впливу малих доз іонізуючого випромінювання на орган зору жителів України, які мешкають в районах, постраждалих від аварії на ЧАЕС" (1993-1995), № держ. реєстрації 0194U008748;

3) "Вивчити стан зорового аналізатора у дітей та підлітків, що мешкають на радіоактивно-забруднених територіях, з використанням відомих і удосконалених методик" (1996-1998), № держ. реєстрації 0196U002787;

4) "Вивчити особливості рефрактогенезу у школярів, які мешкають в умовах постійної дії малих доз іонізуючого випромінювання, його взаємозв'язку із загальними захворюваннями організму" (1999-2001), № держ. реєстрації 0199U001091;

5) "Вивчити особливості стану рефракції, сенсорного і окорухового апарату бінокулярного зору у дітей з дитячим церебральним паралічем в залежності від клініки його тяжкості та розробити диференційний підхід до офтальмореабілітації цих осіб" (2002-2004), № держ. реєстрації 0102U002744;

6). "Розробка нового методу діагностики і вибір оптимального засобу лікування порушень акомодації у хворих на основі вивчення зіничних реакцій" (2000-2002), № держ. реєстрації 0100U003459. Автор у першій темі була науковим керівником, а в решті тем - відповідальним виконавцем.

Мета і завдання дослідження

Мета роботи: підвищити ефективність діагностики і лікування хворих на амбліопію різного генезу шляхом розробки нових методів діагностики і диференційованих методів патогенетично спрямованого лікування на підставі нових даних про стан монокулярних ретино-кортикальних зв'язків та їх бінокулярної взаємодії і встановлення характерного для кожного виду амбліопії симптомокомплексу.

Завдання дослідження:

1. Провести дослідження функціонального стану центрального (Р) і периферичного (М) відділів каналу ретино-кортикальных зв'язків кожного з очей залежно від відділів сітківки (фовеального, макулярного, парамакулярного, периферичного) зорові функції яких переважно вони передають від сітківки до вищеприлеглих відділів зорового аналізатора, у дітей з амбліопією різного генезу (рефракційна, анізометропічна, дисбінокулярна).

2. Дослідити вплив стану функцій центрального (Р) і периферичного (М) відділів монокулярних каналів ретино-кортикальних зв'язків обох очей на їх бінокулярну взаємодію у дітей з амбліопією різного генезу.

3. Вивчити і порівняти стан сенсорних функцій амбліопічного і домінантного очей на підставі клінічного тестування центральної частини (Р) і периферичної частини (М) каналів ретино-кортикального зв'язків та їх взаімодії за різних видів амбліопії (рефракційна, анізометропічна, дисбінокулярна амбліопії).

4. Вивчити і порівняти стан моторних функцій ретино-кортикальних зв'язків за даними функціональних, електрофізіологічних методів дослідження зорового аналізатора у межах одної і обох півкуль у хворих на різні види амбліопії.

5. Розробити класифікацію амбліопії з урахуванням особливостей функціональних порушень у центральному (Р) і периферичному (М) відділах каналу ретино-кортикальних зв'язків обох очей і їх взаємодії.

6. Розробити нові способи діагностики і диференційованого лікування амбліопії залежно від виявлених порушень функцій Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків.

7. Вивчити чинники, що впливають на результат лікування амбліопії, і визначити прогностичні критерії ефективності лікування різних видів амбліопії.

Об'єкт дослідження - амбліопії різного генезу (рефракційна з різними видами сферичної рефракції і астигматизму; анізометропічна з різними видами сферичної рефракції і астигматизму, з девіацією і без такої; дисбінокулярна без видимої девіації, з девіацією (від 8 до 15 град.).

Предмет дослідження - функціональний стан центральних (Р) і периферичних (М) відділів ретино-кортикальних зв'язків обох очей, їх бінокулярна взаємодія у хворих на різні форми амбліопії; чинники, які впливають на порушення функції монокулярних центральних (Р) і периферичних (М) відділів ретино-кортикальних зв'язків і на їх бінокулярну взаємодію за різних видів амбліопії; чинники, які впливають на прогноз лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні (біомікроскопія, офтальмоскопія, візометрія, периметрія, рефрактометрія); дослідження монокулярних функцій - визначення характеру монокулярної фіксації; вивчення функціонального стану ретино-кортикальних зв'язків (центрального відділу (Р) - за даними порогів кольоровідчуття червоного і зеленого кольорів, світлової чутливості фотопічної аферентної системи, лабільності зорового нерва, порогу виникнення феномену Гайдінгера, мезопічної гостроти зору; периферичного відділу (М) - за даними порогу кольоровідчуття синього кольору, світлової чутливості скотопічної аферентної системи, порогу електрочутливості за фосфеном); дослідження м'язової системи апарату бінокулярного зору (визначення величини кута девіації з корекцією і без такої, горизонтального і вертикального компонентів косоокості; визначення ступеня зацікавленості моторних підкіркових і кіркових відділів мозку за характером індексів ритму фонової електроенцефалографії; виявлення характеру реакції фонової ЕЕГ на функціональні навантаження в монокулярному і бінокулярному режимах); дослідження бінокулярних функцій (характеру бінокулярного зору на колірному приладі, характеру злиття й амплітуди фузії у гаплоскопічних умовах, порогів центрального і периферичного стереозору, глибинного зору; дослідження взаємодії ретино-кортикальних зв'язків (Р і М-каналів) обох очей (характер взаємодії у полі бінокулярного зору, характер зміни реакції фонової ЕЕГ на функціональні навантаження в бінокулярному режимі).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у хворих на амбліопію виявлено пряму залежність ступеня порушень функцій Р- і М - каналів ретино-кортикальних зв'язків амбліопічного і домінантного очей від ступеня порушень їх бінокулярної взаємодії.

Встановлено, що зниження функціональних показників Р-відділу каналу ретино-кортикальних зв'язків і зменшення або підвищення показників М- відділу цього каналу проти таких середньовікової норми призводять до зниження порогів стереозору і порушення взаємодії очей у полі бінокулярного зору. Крім того виявлені зміни даних фонової електроенцефалограми (збільшення частоти спостереження й величини індексу тета- і дельта-хвиль у лобних і потиличних відведеннях), її реакції на функціональні навантаження (в моно- і бінокулярному режимах стимуляції) підтверджують наявність порушення механізмів регуляції окорухового апарату очей у межах одної (збільшення індексу білатеральних синхронних тета- і дельта-хвиль у лобних і потиличних відведеннях) і обох півкуль (наявність асиметричних білатерально-синхронних тета- і дельта-хвиль у лобних і потиличних відведеннях у відповідь на ритмічну фотостимуляцію).

Отримані нові дані про стан фовеального і макулярного стереозору при різних видах амбліопії. Доведено, що при рефракційній амбліопії фовеальний стереозір збережений у 63,6% дітей і відсутній у дітей з анізометропічною і дисбінокулярною амбліопіями, а макулярний стереозір збережений у 52,6% дітей з анізометропічною амбліопією і у 4,3% дітей - з дисбінокулярною.

Розширені уявлення про чинники, які впливають на прогноз лікування амбліопії, найбільш виразні з яких є показники стереозору, амплітуда фузії за синоптофором, лабільність зорового нерву обох очей.

Розроблено нову класифікацію амбліопії, в основу якої покладено принцип зміни (величини) показників функціонального стану Р- і М-відділів каналів ретино-кортикальних зв'язків обох очей відносно норми, яка дозволяє розділити амбліопією на сенсорну, моторну і змішану види .

Вперше обґрунтовано необхідність диференційованого підходу до лікування амбліопії у дітей залежно від характеру і ступеня порушень центральних (Р) і периферичних (М) відділів ретино-кортикальних зв'язків амбліопічного і домінантного очей при кожній її формі відповідно до запропонованої класифікації.

Запропоновано нову концепцію патогенезу амбліопії, згідно з якою амбліопії розглядаються як прояв патології зорового аналізатора, що викликана дисгенезом як сенсорної, так і моторної ланок Р- і М-відділів каналів ретино-кортикальних зв'язків через неадекватну зорову стимуляцію у період розвитку різних відділів сітківок обох очей (фовеального, макулярного, прамакулярного і периферичного) і їх представництв у межах однієї або обох півкуль мозку. Специфічний для кожного виду амбліопії симптомокомплекс порушень зорових функцій визначається ступенем сенсорних і/або моторних порушень. Ступінь виявлених функціональних змін (відмінність величин проти середньовікової норми на 30% і більш) дозволяє визначити амбліопію тієї або іншої форми (сенсорну, моторну або змішану).

Розроблено математичну модель прогнозування результату лікування амбліопії залежно від величини показників функціонального стану Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків амбліопічного і домінантного очей, а також їх взаємодії.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано і впроваджено в клінічну практику комплекс кількісних діагностичних тестів. Діагноз щодо виду амбліопії визначають у такий спосіб. Сенсорна амбліопія - при наявності фовеального і макулярного стереозору і порушень показників функцій Р- і М-відділів каналів ретино-кортикальних зв'язків обох очей однаковою мірою. Моторна амбліопія - за відсутності фовеального і макулярного стереозору і відсутності взаємодії очей у полі бінокулярного зору, а також у разі порушення показників функцій Р- і М-відділів каналів обох очей і, здебільш, функції Р-каналу одного з очей. Змішана амбліопія - за відсутності фовеального стереозору, наявності макулярного зору, наявності взаємодії у полі бінокулярного зору в одній кардинальній позиції погляду, а також у разі порушення показників функцій Р- і М-відділів каналів обох очей.

Запропоновано спосіб діагностики взаємодії очей у бінокулярному полі зору, який дозволяє одночасно діагнозувати стан центральних і периферичних відділів бінокулярного поля зору, а також диференційовано оцінити участь у бінокулярній взаємодії центральних (фовеальних) і периферичних (макулярних) відділів сітківки обох очей. (Пат. 59106 А Україна МПК А 61F 9/00).

Розроблений спосіб лікування амбліопії, за допомогою якого можна роздільно стимулювати відділи зорового аналізатору та їх зв'язок шляхом засліплювання сітківки в імпульсному режимі (скроневу і/або носову половину) амбліопічного і домінантного ока залежно від виду амбліопії і косоокості. (Патент 7427 А Україна МПК А 61F 9/00)

Запропоновано спосіб електростимуляції прямих окорухових м'язів у пацієнтів з амбліопією, при якому електростимуляцію слабкого м'яза виконують з частотою 30-60 Гц, а посиленого м'яза з частотою 100-160 Гц, що дозволив підвищити гостроту зору на (0,3-0,5) у 41,6% хворих і зменшити кут косоокості на (4-8) градусів у 65,5%. (Патент № 59104 А Україна МПК А 61 F 9/00).

З метою одночасної дії на стан центрального (Р) і периферичного (М) відділів ретино-кортикальних зв'язків амбліопічного і домінантного очей і нормалізації їх взаємодії запропоновано спосіб, який дозволяє розвивати здібність зливати і утримувати злитими статичні стереопари (тест-об'єкти), що демонструються на моніторі комп'ютера, а також динамічні під час переміщення тест-об'єктів у горизонтальному і вертикальному напрямках (Пат 59105 А Україна МПК А 61F 9/00).

Визначено критерії стану центральних (Р) і периферичних (М) відділів ретино-кортикальних зв'язків, що дозволяє прогнозувати успішне лікування (підвищення гостроти зору і відновлення бінокулярного зору), а саме: вихідна лабільність аксіального пучка зорового нерва домінантного ока понад 40,0 Гц, амбліопічного - понад 43,0 Гц; позитивний поріг центрального і периферичного стереозору (за анагліфічним тестом і тестом Ланга). Визначено прогностичні критерії зменшення кута косоокості: наявність взаємодії обох очей у бінокулярному полі зору хоча б в одній позиції погляду, ширина фузії 6 град. і більше й аметропія амбліопічного ока менша за 2 дптр.

Впровадження зазначених розробок в офтальмологічну практику дозволило відновити зір майже в усіх дітей з рефракційною амбліопією до середньовікової норми, фовеальний стереозір до норми з оптичною корекцією у 98,2% дітей , підвищити гостроту зору на 0,3, а також відновити фовеальний стереозір у 30% дітей з анізометропічною амбліопією; підвищити гостроту зору на 0,4 і відновити бінокулярний зір у 71%, макулярний стереозір у 40% дітей з амбліопією і косоокістю, а також скоротити тривалість лікування з метою відновлення гостроти зору при амбліопії.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджено в клінічну практику лабораторії розладів бінокулярного зору Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова, дитячого відділення обласної офтальмологічної лікарні м. Миколаєва, дитячого відділення обласної лікарні м. Херсона, в кабінеті охорони зору дитячої міської лікарні м. Костянтинівка Донецької області.

Особистий внесок здобувача. Ідею роботи, постановку і розробку проблеми і методології дослідження, мету і завдання сформульовано автором самостійно. Клініко-діагностичні дослідження монокулярних і бінокулярних зорових функцій у дітей з амбліопією, косоокістю до і після проведення лікування (187 осіб), а також у 130 здорових дітей контрольної групи здійснені особисто автором. Самостійно здійснено статистичну обробку матеріалу й аналіз отриманих результатів, а також подано їх інтерпретацію. Самостійно автором сформульовано концепцію, згідно з якою амбліопія розглядається як прояв патології зорового аналізатора унаслідок дисгенеза сенсорної і/або моторної ланок ретино-кортикальних зв'язків. На підставі концепції розроблено класифікацію амбліопії, у якій враховується ступінь порушення функцій Р- і М- каналів (центральних і периферичних відділів) ретино-кортикальних зв'язків обох очей і стан їх взаємодії. Спосіб оцінювання порушень бінокулярного поля зору, що дозволяє виявити розлади сенсорних і моторних компонентів бінокулярної взаємодії очей, розроблений і апробований автором самостійно. Спосіб лікування амбліопії, що дозволяє роздільно стимулювати відділи зорового аналізатору та їх зв'язок, розроблений і апробований автором самостійно. Дослідження зорового аналізатора (функціональних показників ретино-кортикальних зв'язків центрального (Р) і периферичного (М) відділів) проведені спільно зі співпрацівниками лабораторії функціональних методів дослідження, керівник - д.м.н. В.С. Пономарчук. Електроенцефалографічні дослідження виконано на базі Одеського міського психоневрологічного диспансеру спільно з лікарем Ковальовою О.М. і завідувачем II відділення к.м.н. Морозом В.В. У співавторстві із завідувачем фізіотерапевтичного відділення Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова Т.М. Серебріною розроблено спосіб електростимуляції окорухових м'язів. Автором дисертації обгрунтовано і запропоновано ідею диференційованої частотної стимуляції (низької або високої), з огляду на фізіологічні особливості роботи м'язів, з урахуванням їх гіпо- або гіперфункції. У співавторстві з інженером Одеського інституту телебачення Македоном С.В., оператором Ушан О.В. запропоновано новий спосіб тренування стереоскопічного і бінокулярного зору, розроблено комп'ютерну програму стереотестів і вправ. Метод дозволяє одночасно стимулювати як сенсорний, так і моторний компоненти бінокулярного зору. Автором дисертації запропоновано ідею розробки динамічних стереопар і різних за кутовими розмірами випадкових точкових стереозображень. Ідея математичного прогнозування результатів лікування залежно від вихідних зорових функцій належить автору. Модель такого прогнозування розроблена спільно з науковим співпрацівником інституту Драгомирецькою О.І. В наукових роботах, опублікованих за темою дисертації в співавторстві провідна роль у визначенні задач дослідження, аналізі результатів, визначення їх цінності для застосування в клініці належить дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені, розглянуті й обговорені на V Міжнародному конгресі з міопії (Торонто,1994); VIII Міжнародному конгресі страбізмологів (Маастріхт, 1998); XI конгресі Європейського товариства офтальмологів (Будапешт, 1997); 5-му засіданні Європейського товариства нейроофтальмологів (Тюбінген, 2001); 25-му (Єрусалим, 1999), 27-му (Флоренція, 2001), 28-му (Берген, 2003) і 29-му (Ізмір, 2004) конгресах Європейського товариства страбізмологів; V конгресі дитячих офтальмологів Європи (Літомишль, 2002); 16-му засіданні Міжнародного товариства нейроофтальмологів (Женева, 2004); 10-му з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2002); II і ІV Українсько-польській конференціях з офтальмології (Люблін, 1997; Трускавець, 1999; Київ, 2003); I і ІІ конференціях дитячих офтальмологів України (Ялта, 2000; Судак, 2003); науковій конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю з дня народження акад. В. П. Філатова (Одеса, 2000); а також на засіданнях обласного наукового товариства офтальмологів (Одеса, 1994-2005), засіданнях ученої ради Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. акад. В.П. Філатова АМН України (Одеса, 1995-2005).

Публікації. Основні результати виконаних досліджень опубліковані в 45 наукових працях, у яких відображено зміст роботи і подано отримані результати. Серед них 18 журнальних статей, опублікованих у фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України, 4 патенти на винахід, 23 праці - в матеріалах і тезах конференцій, симпозіумів, з'їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 325 сторінках комп'ютерного тексту російською мовою. Вона складається зі вступу, розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел літератури; містить 78 таблиць і 3 рисунки, що займають 30 окремих сторінок. Список літератури складається з 375 джерел, поданих на 32 сторінках.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Характеристика пацієнтів. Клінічні обстеження проведено у 409 дітей, хворих на амбліопію, віком від 5 до 12 років, 100 здорових дітей віком 10-12 років і 30 здорових дітей віком 5-8 років. Стан монокулярних і бінокулярних зорових функцій за розробленими нами схемами, в цілому, був обстежений у 539 дітей віком від 5 до 12 років.

Розподіл хворих по підгрупах поданий у табл. 1. Хворих на амбліопію розподіляли по підгрупах з урахуванням не тільки виду амбліопії, а й характеру рефракції. У дітей контрольної групи мали місце фізіологічна, вікова гіперметропія, причому астигматизм також був фізіологічним - до 0,5 дптр., анізометропія не перевищувала 0,5-1,0 дптр.

У групі дітей з рефракційною і дисбінокулярною видами амбліопії відмінність рефракції обох очей була статистично незначущою (Р > 0,05) і не перевищувала 2,0 дптр. У дітей з анізометропічною амбліопією і гіперметропією величина останньої була в межах від 3,5 до 7,5 дптр. Величина міопії у дітей, хворих на анізометропічну амбліопію і міопію, була в межах від 4,0 до 28,0 дптр. У всіх хворих на анізометропічну амбліопію, анізометропія перевищувала 2,0 дптр. Величина гіперметропії гірших за гостротою зору очей у хворих на анізометропічну амбліопію і гіперметропію і величина міопії гірших за гостротоюзору очей у хворих на анізометропічну амбліопію і міопію були в 3-5 разів більші за такі на парних, кращих за гостротою зору очах у цих хворих.

У групах хворих з анізометропічною амбліопією і астигматизмом величина астигматизму гірших за гостротою зору очей перевищувала 1,0 дптр. У хворих з анізометропічною амбліопією і гіперметропічним астигматизмом величина астигматизму була в межах від 1,5 до 4,0 дптр., причому у (50,0 ± 15,8)% гірших за гостротою зору очей у хворих цієї групи сферичний компонент рефракції (гіперметропія) перебував у межах (0,5-1,0) дптр. У хворих з анізометропічною амбліопією і міопічним астигматизмом величина астигматизму коливалась у межах (2,0 - 6,0) дптр., причому сферичний компонент (міопія) у (50,0±12,9 гірших за гостротою зору очей у цих хворих був у межах (1,0-2,0) дптр.

Таблиця 1

Групи обстежених дітей на амбліопію

Примітка. n - кількість дітей

У дітей з амбліопією змішаного генезу величина гіперметропії гірших за гостротою зору очей була середнього і високого ступенів - у межах від 4,0 до 8,0 дптр. (група 13), а величина міопії гірших за гостротою зору очей - у межах від 5,5 до 15,0 дптр. (група 14). Рефракційна амбліопія була двобічною. Рефракційна амбліопія середнього ступеня мала місце у (20,0 ± 5,2)% очей, а у (80,0 ± 5,1)% очей спостерігалася рефракційна амбліопія слабкого ступеня. В усіх хворих на рефракційну амбліопію з наявністю гіперметропії і гіперметропічного астигматизму гострота зору обох очей з оптичною корекцією перебувала в межах 0,5-0,8 дптр. У хворих на альтернуючу косоокість гострота зору, здебільш ока, що косить досягала 0,8-0,9 дптр. Гострота зору парних очей дорівнювала 0,9-1,0 дптр.

Амбліопія високого ступеня мала місце у хворих на монолатеральну косоокість, причому особливо часто вона відзначалася за наявності нецентральної монокулярної зорової фіксації ока, що косить, в підгрупах дітей з амбліопією і мікротропією, з анізометропічною амбліопією і з амбліопією змішаного генезу.

Видима співдружня косоокість спостерігалась у всіх хворих на дисбінокулярну амбліопію (155 осіб) і альтернуючу косоокість (30 осіб), тобто в цілому у 185 хворих. У переважної більшості з них (96,8 ± 1,8)% мала місце збіжна косоокість. Розбіжна співдружня косоокість спостерігалася тільки у трьох хворих із групи дітей з альтернуючою косоокістю. Більшість хворих страждали на неакомодаційну співдружню косоокість - 180 осіб, тобто (97,3 ± 2,3)% випадків. Частково-акомодаційна співдружня косоокість виявилась тільки у 5 хворих на дисбінокулярну амбліопію і косоокість. Кут косоокості у дітей з дисбінокулярною амбліопією і альтернуючою косоокістю був у межах від 6 до 20 град. У більшості хворих цих груп (86,8 ± 8,2)% зазначений кут не перебільшував 10 град.

У хворих з мікротропією і амбліопією (45 дітей) під час зовнішнього огляду видимої девіації не було виявлено, проте під час дослідження об'єктивного кута за допомогою синоптофора спостерігалися настановні рухи. Об'єктивний кут девіації у них становив від 6 до 10 град.

У частини хворих на рефракційну (86,6 ± 8,2%), анізометропічну (40 ± 4,6)% види амбліопії положення очей було правильним, і під час дослідження за допомогою колірного тесту було встановлено наявність у них сталого бінокулярного зору.

Електроенцефалографічні дослідження були виконані у 100 хворих віком від 5 до 12 років, які страждали на різні види амбліопії.

Плеопто-ортоптичне лікування за загальноприйнятою методикою проводилось у 370 дітей віком від 5 до 12 років. Серед них 187 дітям, у яких таке лікування виявилося неефективним, було застосовано розроблені нами методики. Хроматична стимуляція за запропонованим методом проводилась у 105 дітей (серед них 45 осіб із рефракційною амбліопією, 45 - з дисбінокулярною амбліопією і 15 - з анізометропічною амбліопією). Фотостимуляцію половин сітківки згідно із запропонованою методикою виконано у 147 дітей (90 хворих з анізометропічною амбліопією, 22 - зі змішаною формою і 35 - з дисбінокулярною амбліопією). Електростимуляція прямих окорухових м'язів за розробленим нами методом проводилась у 152 дітей з різними видами амбліопії. Лікування розладів бінокулярного і стереоскопічного зору за розробленою методикою здійснене у 88 дітей (38 хворих із рефракційною амбліопією, 50 - з дисбінокулярною амбліопією).

Плеопто-ортоптичне лікування 187 хворих із застосуванням розроблених методів проводилося курсами. Один курс лікування провели 86 хворим, два курси - 52 і три курси - 42 пацієнтам.

З метою дослідження стану різних рівнів Р- і М-каналів було розроблено схему комплексних клінічних досліджень монокулярних і бінокулярних ретино-кортикальних зв'язків у хворих на амбліопію (табл.2).

Таблиця 2

Схема дослідження монокулярних ретино-кортикальних зв'язків у хворих на амбліопію

Вивчивши принципи оцінки функціонального стану зорового аналізатора за допомогою відомих сучасних діагностичних методів, ми встановили, що деякі з них можна застосовувати для роздільної оцінки функціонального стану Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків. Відповідно до даних літератури, шляхи від центральних відділів сітківки ми розглядали як Р-канал, а від периферичних - як М-канал ретино-кортикальних зв'язків. Робота Р-каналу на рівні сітківки забезпечується малими гангліозними клітинами в основному фовеа-макулярної ділянки і переважно фовеа-макулярним пучком зорового нерва. Що стосується дослідження стану монокулярного М-каналу, який бере початок від великих гангліозних клітин парамакулярної і периферичної ділянок сітківки і має зв'язок із парамакулярно-периферичним пучком зорового нерва, то для його оцінки можна застосовувати тільки три загальновідомі методи (табл. 2). Наведені в таблиці методи застосовувалися відповідно до загальноприйнятих стандартів.

Бінокулярний зір забезпечується одночасною взаємодією Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків обох очей. Для дослідження бінокулярних ретино-кортикальних зв'язків у хворих на амбліопію застосували як відомі загальноприйняті методики, так і розроблений нами метод дослідження бінокулярного поля зору. Складену нами схему дослідження бінокулярних ретино-кортикальних зв'язків окремо для Р- і М- каналів подано в таблиці 3.

У бінокулярному полі зору слід виділити три зони: центральну (від 0 до 5 град.), яка забезпечується роботою макул сітківок обох очей; прамакулярну (від 5 до 15 град.), пов'язану з роботою парамакулярних ділянок сітківок обох очей; периферичну (від 15 град. і більш периферично), що відбиває роботу периферичних ділянок сітківок обох очей (Adler F.H.,1959).

За нашим способом дослідження поле бінокулярного зору, яке бачить пацієнт під кутом 18 град. це центральний "хрест", який займає центральну і парацентральну зони бінокулярного поля зору і пов'язаний з роботою макулярної і парамакулярної ділянок сітківок, тобто тих відділів, гангліозний шар яких містить переважно малі гангліозні клітини (Р-канал) ретино-кортикальних зв'язків. Тому можна вважати, що центральний „хрест" відбиває взаємодію Р-каналів обох очей.

Бічні "хрести" є видимими в периферичній зоні бінокулярного поля зору, що пов'язана з роботою периферії сітківки, гангліозний шар якої містить переважно великі гангліозні клітини (М-канал) РКЗ. Отже, бічні "хрести" відображають взаємодію монокулярних М-каналів обох очей. Правий "хрест" відповідає правій половині периферичного бінокулярного поля зору, що утворена накладенням одна на одну скроневої половини монокулярного поля зору правого ока і назальної половини монокулярного поля зору лівого ока без центральної ділянки, пов'язаної з функцією макули сітківки. А крайній лівий "хрест" характеризує стан лівої половини периферичного бінокулярного поля зору, що утворена сумацією лівих половин монокулярних полів зору (назальна - правого ока і скронева - лівого ока) без центральної зони, відповідної до макули сітківки. Правий "хрест" відбиває бінокулярну взаємодію тих частин М-каналів, які пов'язані з лівими половинами сітківок (назальна - правого ока і темпоральна - лівого ока), а лівий "хрест" - бінокулярну взаємодію тих частин М-каналів обох очей, які беруть початок від великих гангліозних клітин правих половин сітківок (скронева - правого ока і назальна - лівого ока).

Таблиця 3

Схема дослідження бінокулярних ретино - кортикальних зв'язків у хворих на амбліопією

Примітка. *- розроблені нові методи, а також відомі критерії, застосовані нами вперше для оцінки цієї функції

Розроблений нами спосіб дослідження поля бінокулярного зору дозволяє не тільки виявити наявність або відсутність бінокулярного сприйняття у пацієнта окремо в зоні центрального поля бінокулярного зору, а також в правій і лівій зонах периферичного бінокулярного зору, але й визначити механізм його порушення на рівнях Р-каналу і частин М-каналу обох очей.

Окрім того, розроблений нами спосіб дослідження бінокулярного зору дозволяє оцінити бінокулярну взаємодію не тільки у вихідній позиції очей, що описане вище, а й у третинних позиціях. Для цього крім центрального ряду точкових джерел світла на екрані є ще два ряди: один розташований на 10 град. вище від центрального, а другий - на 10 град. нижче від нього. Почергове вмикання цих рядів фіксується пацієнтами, що дозволяє досліджувати бінокулярне поле зору в третинних позиціях очей: погляд вгору - скорочення верхнього прямого і нижнього косого м'язів і розслаблення їх антагоністів (нижнього прямого і верхнього косого); погляд вниз - скорочення нижнього прямого і верхнього косого м'язів і розслаблення їх антагоністів (верхнього прямого і нижнього косого). Таке дослідження дозволяє вивчити вплив моторного компонента на сенсорну частину бінокулярної взаємодії, оцінити вплив вертикального компонента на бінокулярне поле зору, встановити наявність вертикального дисбалансу бінокулярної взаємодії.

Оцінку стану рівнів контролю окорухового апарату проведено за станом фонової ЕЕГ, її реакції на пробу з розплющенням очей (РО) у монокулярному і бінокулярному режимах (Гнездицкий В.В., 2000), а також за змінами ЕЕГ у лобних, тім'яних і потиличних відведеннях у відповідь на ритмічну стимуляцію (РС). Функціональні навантаження (РО і РС) застосовувалися в стандартному загальноприйнятому режимі, оцінювалися відмінності в характері зміни ЕЕГ у відповідь на монокулярну і бінокулярну стимуляцію у одного і того ж пацієнта. Для оцінки міжпівкульних зв'язків моторного апарату очей визначалася когерентність хвиль у симетричних відведеннях півкуль. Вперше як критерій порушень моторного апарату бінокулярного зору у хворих з амбліопією застосовано критерії зміни ЕЕГ у відповідь на функціональні навантаження.

Стан глибинного зору оцінювався за величиною порогу глибинного зору (у мм). Цей показник визначався у школярів за допомогою апарата Беста, ковзаючим методом (Заксенвегер Р.,1963); у дошкільників аналогічний показник вимірювався за допомогою модифікованого стереотренера (Бойчук И.М., 1990), досліджувався поріг глибинного зору зблизька з відстані 0,33 м і вдалину - з 5 м.

З урахуванням функціонального стану різних відділів Р- і М-каналів обох очей і їх бінокулярної взаємодії було розроблено методи лікування цих порушень і схему лікування хворого на амбліопію, яку наведено в табл. 4.

Таблиця 5

Схема лікування хворих на амбліопією

Примітка. * - позначення методик, розроблених автором

Залежно від характеру даних, отриманих у ході дослідження, застосовували відповідні методи статистичного аналізу. Для оцінки чисельних показників розраховували середнє значення (М) і стандартне відхилення (SD). Для оцінки відмінностей у двох групах використовувався критерій Стьюдента. Оцінку чисельних показників до і після лікування здійснювали за допомогою критерію Стьюдента для зв'язаних вибірок (Боровиков В.П, Боровиков И.П., 1997). Оцінку зв'язку між категоризованими чинниками проводили з використанням 2 та за потреби - з поправкою Йєйтса (Гланц С., 1999).

З метою групування амбліопій за показниками, що вивчалися, проведено кластерний аналіз (метод автоматичного групування за k-середніми). Під час оцінки чисельних показників у трьох групах за діагнозом і у кластерах використовувався дисперсійний аналіз з подальшим застосуванням критерію множинного порівняння Ньюмана-Кейлса (Гланц С., 1999). Для чисельної оцінки бінарних чинників ризику неефективності лікувальних дій розраховували відношення шансів (odds ratio) (Реброва О.Ю., 2002). З метою вивчення впливу групи чинників на результат лікування амбліопії застосовували метод математичного моделювання з використанням логістичної регресії, метод Квазі-Ньютона (Янковой А.Г., 2001).

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз результатів досліджень функціонального стану монокулярних Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків у хворих з різними видами амбліопії, показав, що за наявності амбліопії будь-якої етіології погіршуються функції як Р-каналу, так і М-каналу ретино-кортикальних зв'язків. Внаслідок цього при всіх видах амбліопії порушуються функції не тільки центрального зору, як це прийнято вважати, але й функції периферичного зору, за винятком монокулярного поля зору. Як правило, ці порушення спостерігаються не тільки на амбліопічному оці, на оці з гіршою гостротою зору, але й на парному, неамбліопічному, проте в останнього вони виражені меншою мірою.

Вперше доведено наявність статистично достовірних відмінностей щодо частоти і ступеня порушень функцій Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків залежно від виду амбліопії, характеру рефракції амбліопічного ока і характеру його монокулярної зорової фіксації. Виявлено, що погіршення одних показників стану ретино-кортикальних зв'язків властиве для всіх видів амбліопії незалежно від їх етіології, а погіршення інших показників функцій Р- і М-каналів притаманне тільки для деяких видів амбліопії. Ступінь цих порушень залежав від виду амбліопії. Так, такі показники функціонального стану Р-каналу ретино-кортикальних зв'язків, як МГЗ, поріг розрізнення зеленого кольору, поріг СЧФ, а також поріг СЧС, що характеризує стан М-каналу ретино-кортикальних зв'язків, за будь-якого виду амбліопії на обох очах амбліопа, і навіть на обох очах хворих з альтернуючою косоокістю, без амбліопії, були гірші за такі показники у здорових дітей. Поріг розрізнення червоного кольору, що характеризує стан Р-каналу ретино-кортикальних зв'язків, був гірше за такий у здорових дітей, на обох очах у хворих з анізометропічною, дисбінокулярною амбліопіями, а також у разі амбліопії змішаного генезу. У групі дітей з рефракційною амбліопією підвищення (погіршення) порогу розрізнення червоного кольору мало місце тільки в осіб з міопічною рефракцією амбліопічних очей. Підвищення (погіршення) порогу виникненя феномену Гайдінгера в групах хворих з анізометропічним і рефракційним видами амбліопії спостерігалося тільки у дітей з міопічною рефракцією. Поріг розрізнення синього кольору, що характеризує стан М-каналу ретино-кортикальних зв'язків, був вищий за норму (гірше) у хворих з рефракційним і анізометропічним| видами амбліопії за будь-якого характеру рефракції очей, а у хворих з амбліопією змішаного генезу - тільки за міопічної рефракції. Середня величина критичної частоти зникнення мигтінь за фосфеном (КЧЗМФ), що відбиває стан Р-каналу ретино-кортикальних зв'язків, провідність фовеа-макулярного пучка зорового нерва, була вища за норму (гірша) у хворих з рефракційною амбліопією за наявності гіперметропічної рефракції, а у хворих з анізометропічною амбліопією, навпаки, - за міопічної рефракції. Підвищення (погіршення) порогу електрочутливості за фосфеном (ПЕЧФ), що відбиває стан М-каналу ретино-кортикальних зв'язків, провідність парамакуло-периферичного пучка зорового нерва, спостерігалось у групі хворих з рефракційною амбліопією за наявності міопічної рефракції очей, а в групах хворих з анізометропічною амбліопією і амбліопією змішаного генезу - за будь-якого виду рефракції амбліопічного ока. Найбільш грубі порушення функціонального стану монокулярних Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків мали місце у хворих з амбліопією змішаного генезу, за якої, за винятком КЧЗМФ, усі показники були гірші за такі у здорових осіб, а також у хворих на дисбінокулярну амбліопію з нецентральною фіксацією, у яких усі досліджені нами показники були гірші за такі у здорових дітей. Показники відмінностей у групах за найбільш значущими показниками подані в табл. 5.