Патогенетичні механізми амбліопії (клініка, діагностика та лікування)

Вперше одержано дані порівняльного аналізу про стан центрального і периферичного бінокулярного зору у хворих з рефракційною, анізометропічною і дисбінокулярною амбліопіями, що свідчать про різний ступінь його порушення за різних видів амбліопії. Результати дозволяють дійти висновку, що характер бінокулярної взаємодії визначається видом амбліопії. Але виразність порушень бінокулярного зору за різних видів амбліопії є різною.

Так, у дітей з рефракційною амбліопією центральний і периферичний бінокулярний зір має місце у 100% випадків.

Проте стереопороги за тестом Ланга II достовірно вищі за норму, тобто стереозір центральний, макулярний знижений. Середні величини порогів стереозору за даними анагліфічного методу у хворих з анізометропічною амбліопію і рефракційною амбліопією нижчі (гірші) за норму (P<0,001), але не відрізняються між собою, тобто фовеальний стереозір знижений при цих видах амбліопії, але в наявності. А в групі хворих з косоокістю поріг стереозору дорівнює нулю, тобто центральний стереозір взагалі відсутній. При анізометропічній амбліопії поле бінокулярного зору збережене у (60,8 7,3)% хворих і різко порушується. у правому або лівому периферичному полі зору, яке належить до амбліопічного ока (частина М-каналу).

При дисбінокулярній амбліопії сенсорна взаємодія у центральній зоні поля виражена слабо, а характер бінокулярної взаємодії у периферичному полі зору різний. У (37,5 ± 4,2)% хворих з амбліопією і косоокістю є повне порушення взаємодії як у центральних, так і в периферичних зонах поля бінокулярного зору.

Відсутність сенсорної бінокулярної взаємодії у периферичному бінокулярному полі зору виявлена у тих дітей, у яких була явна девіація понад 12 град.

Таблиця 5

Результати однофакторного дисперсійного аналізу показників зорових функцій у групах за діагнозом (M SD)

Слід зазначити, що діти з амбліопією і ексцентричною фіксацією мали порушення в бінокулярному полі зору. У них були варіанти комбінованого порушення бінокулярної взаємодії Р- і М-каналів, при якому працює тільки Р-канал і частина М-каналу тільки одного з очей. Відсутність взаємодії у периферичних відділах поля бінокулярного зору свідчить про порушення просторової кореспонденції сітківок і недостатність вергентних рухів більш ранніх порушень у розвитку зорових, окорухових шляхів і проекції нейронів сітківки у кору, а також через дефіцит бінокулярних кіркових нейронів.

Глибинний зір удалину, будучи інтегральною сенсомоторною функцією бінокулярного зору, істотно гірший (пороги вищі) проти такого у нормі при всіх видах амбліопії. Пороги глибинного зору вдалину і поблизу істотно вищі (гірші) у хворих в групі з амбліопією і косоокістю проти таких у хворих з рефракційною і анізометропічною амбліопією. Поріг глибинного зору поблизу у хворих в групі з анізометропічною амбліопією не відрізняється за величиною від аналогічного показника у дітей контрольної групи.

Аналіз даних ЕЕГ у дітей з рефракційною амбліопією істотних порушень не виявив, за винятком ослабленої реакції фонової електроенцефалограми на пробу розплющування очей, що вказує на незначне ослаблення регуляції рухів очей з боку ретикулярної формації стовбура мозку.

У (40,0±6,8)% дітей з анізометропічною амбліопією зміни електроенцефалограми залежали від фіксації. За центральної фіксації відзначалась ослаблена реакція фонової біоелектричної активності електроенцефалограми на бінокулярну пробу з розплющуванням очей у всіх дітей. Нормальна РЗР була у половини дітей у монокулярному і бінокулярному режимах, а також спостерігалася наявність більшого за норму індексу дельта- і тета- хвиль у лобних відведеннях обох півкуль у відповідь на ритмічну фотостимуляцію. Ці порушення характерні для амбліопів, які мають варіанти поля бінокулярного зору III, IV, V, VI, тобто для часткового виключення М-каналу одного з очей при збереженні макулярного стерео зору за тестом Ланга II. Це підтверджує збереження часткової бінокулярної взаємодії між Р- і М-каналами кожного з очей на рівні підкірки і кори. За ексцентричної фіксації перелічені вище зміни були виражені більшою мірою: реакція фонової ЕЕГ на бінокулярну пробу розплющування очей і РЗР була відсутня у всіх дітей, а індекс дельта- і тета-хвиль в лобних відведеннях обох півкуль був ще вище, що свідчить про більше залучення і дисфункцію механізмів регуляції окорухового апарату очей з боку стовбура, підкіркових мезенцефальних утворень, таламо-кортикального реле. Такі порушення частіше мали місце у амбліопів з варіантами поля бінокулярного зору III, IV, V, VI, VII, IX, тобто з частковим і повним виключенням М-каналу за відсутності стереозору. Ще більші порушення електроенцефалограми були виявлені у дітей з амбліопією і косоокістю. Окрім змін, подібних до анізометропічної амбліопії з нецентральною фіксацією, у цих дітей під час фотостимуляції було виявлено асиметричні білатеральні синхронні хвилі в лобних і потиличних відведеннях від обох півкуль. Дані зміни електроенцефалограми супроводжувалися відсутністю стереозору і наявністю варіантів поля бінокулярного зору IX, XI-XIII, що підтверджує порушення міжпівкульної взаємодії Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків кожного з очей на рівнях підкірки і кори головного мозку.

Вперше проведене нами порівняння функцій монокулярних Р- і М-каналів РКЗ і їх бінокулярної взаємодії за різних видів амбліопії показало, що амбліопії відрізняються одна від одної не тільки станом рефракції і позицією очей, але й цілою низкою інших важливих ознак. Було встановлено, що види амбліопії розрізняються специфічним для кожного її виду комплексом порушень показників функціонального стану вище зазначених монокулярних каналів, а також їх взаємодії. Це спонукало нас провести додаткові кластерний і дисперсійний аналізи дітей з амбліопією за всіма вивченими нами функціональними показниками. Розподіл груп відбувся за трьома основними чинниками, а саме: час досягнення максимальної мезопічної гостроти зору амбліопічного ока, поріг макулярного стереозору і поріг глибинного зору вдалину.

Поділ амбліопій відповідає основним властивостям Р- і М-каналів, тобто порушенню просторової оцінки (за ступенем) - стереозір і глибинний зір і порушенню проведення зорової інформації (за часом МГЗ). Дисперсійний аналіз у групах дозволив виділити не тільки головні ознаки порушень у стані функцій монокулярних Р- і М-каналів, але й характер їх взаємодії і запропонувати класифікацію амбліопій за ступенем порушень ретино-кортикальних зв'язків Р- і М- каналів. Дані про середні значення в кластерах за основними показниками довели, що найменший за величиною час мезопічної гостроти зору відзначається в II кластері, а найбільший - у I; середній поріг стереозору за тестом Ланга II найбільш близький до норми в I кластері, дорівнює "0"- в II, а в III - вищий за нормальні значення (граф. 1); найбільший поріг глибинного зору спостерігається в III кластері, дорівнює "0" - в II кластері, а в І -вищий за нормальні величини.

Аналіз даних довів, що до першого кластера ввійшли дві групи дітей з рефракційною амбліопією і гіперметропічною рефракцією (1, 3) і одна група - з анізометропією і гіперметропією (9). До другого кластера - діти з рефракційною амбліопією і міопічною рефракцією (групи 2, 4) і три групи - з анізометропічною амбліопією (10, 11, 12). До третього кластера увійшли групи дітей з амбліопією і косоокістю і мікротропією (5, 6, 8, 13, 14). Діти з альтернуючою косоокістю не залучалися до аналізу, оскільки у них не було амбліопії (див. табл. 1).

Для діагностування амбліопії I типу (сенсорна форма) слід враховувати наявність нормального або підвищеного порогу фовеального і макулярного стереозору, час максимальної мезопічної гостроти зору амбліопічного ока не менш як (182 ± 41,2) сек, поріг глибинного зору вдалину не більш як (69,0 ± 4,2) мм.

II тип (моторна форма) амбліопії діагностується при відсутності стереозору і порогу глибинного зору вдалину, при цьому час максимальної мезопічної гостроти зору амбліопічного ока не перевищує (41, 5 ± 35, 2) сек.

Про наявність III типу амбліопії (змішана форма) свідчить таке: відсутність центрального стереозору і наявність порогу макулярного стереозору не менш як 400-600 кут. сек; час максимальної мезопічної гостроти зору амбліопічного ока не більш як (122,6 ± 46,4) сек; поріг глибинного зору вдалину не більш як (59,0 ± 1,4) мм.

Визначення типу амбліопії за запропонованою класифікацією дозволило докорінно змінити технологію лікування амбліопії з урахуванням стану Р- і М- каналів і рівнів їх порушення. Лікування хворих на амбліопію проводили згідно зі схемою терапії, що наведена в табл.4, з огляду на стан монокулярних функцій Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків і їх бінокулярну взаємодію.

Так, для лікування амбліопії I типу треба здійснювати вплив на розвиток усіх функцій Р-каналу ретино-кортикальних зв'язків: колірного зору; розрізнення контурів, контрастів; підвищення акомодаційної функції одного або обох очей, а також зміцнення макулярного і розвитку фовеального стереозору. З цією метою було розроблено нові методи лікування, а саме: для стимуляції Р-каналу призначали хромостимуляцію червоним світлом, стереовправи на комп'ютері зістатичними контурними і рандомізованими стереограмами; для стимуляції М-каналу ретино-кортикальних зв'язків - хромостимуляцию синім світлом, з екрануванням фовеа. Цей колір нами застосований вперше, з огляду на властивості М-каналу РКЗ і наявність високих порогів на синій колір у даної групи хворих на амбліопію. Для стимуляції бінокулярних зв'язків Р- і М-каналів(для підтипу Iб) здійснювали стимуляцію назальних і темпоральних половин сітківок на ВО.

Таблиця 6

Стан функцій Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків залежно від типу амбліопії

За наявності моторної форми (II тип), окрім вищезазначених методик, для стимуляції Р- і М-каналів амбліопічного ока виконували роздільну послідовну світлову стимуляцію назальної (носової) половини сітківки домінантного і скроневої половини сітківки амбліопічного ока, що сприяло активації однієї половини зорового аналізатора (Патент №7427 А Україна МПК 7 А 61F 9/00). З метою розвитку бінокулярних зв'язків проводили засвітлювання обох назальних або темпоральних половин амбліопічного і домінантного очей як для активації обох половин зорового аналізатора, так і для усунення дефіциту світлової стимуляції скроневих половин сітківки у хворих зі збіжною косоокістю і назальних половин сітківок - з розбіжною косоокістю. Для одночасного усунення порушень бінокулярного і стереоскопічного видів зору як у центральній, так і в периферичній зонах бінокулярного поля зору(взаємодії Р- і М-каналів обох очей) розроблено спосіб лікування порушень бінокулярного і стереоскопічного зору (Патент №59105 А Україна МПК 7 А 61 F 9/00). При цьому типі амбліопії призначали стереовправи з динамічними контурними стереокартинками на комп'ютері. Хворим на амбліопію з метою нормалізації роботи різних типів м'язових волокон окорухових м'язів застосовувався новий метод їх стимуляції (Патент №59104 А Україна МПК 7 А 61 F 9/00): електростимуляція м'язів очей з різною частотою залежно від їх гіпо- або гіперфункції.

За змішаної форми (III тип) для стимуляції Р-каналу амбліопічного ока призначали хромостимуляцію: дітям з високими порогами розрізнення синього кольору виконували фотостимуляцію із синім фільтром, а дітям з високими порогами розрізнення червоного і синього кольорів - з обома фільтрами. Здійснювали також засвітлювання напівполів сітківки, що активують одну половину зорового аналізатора. Для розвитку бінокулярних зв'язків і активації обох половин зорового аналізатора проводили бінокулярні засвітлювання скроневих і назальних половин сітківок і стереовправи на комп'ютері з динамічними і статичними контурними і рандомізованими стереограмами.

У разі виявлення у дітей з амбліопіями порушень взаємодії очей у полі бінокулярного зору у вигляді недостатності одного напівполя (назальної половини поля амбліопічного ока при збіжній косоокості та скроневої - при розбіжній) лікувальною процедурою була фотостимуляція скроневої половини поля сітківки амбліопічного ока і носової половини поля домінантного ока, яку виконували почергово на ВО з екрануванням фовеа. Якщо гострота зору становила менш як 0,1, додатково проводили стимуляцію і носової половини поля амбліопічного ока. Наприкінці лікування до останніх п'яти процедур хворим як зі збіжною, так і розбіжною косоокістю, додатково здійснювали засвітлювання скроневих напівполів обох очей з метою активувати міжпівкульні зв'язки обох очей через мозолисте тіло.

За наявності девіації і вертикального компонента додавався курс електростимуляції прямих м'язів за модифікованою нами методикою з урахуванням наявності гіпер- або гіпофункції м'язів, а за відсутності їх виразності враховували наявність ністагму під час відведення очних яблук. Дітям з паралельним положенням очей і з горизонтальними та вертикальними кутами до 10 град. призначали розроблений комплекс стереовправ зі статичними і динамічними стереограмами, які подавалися на дисплеї комп'ютера.

Аналіз результатів застосування такої методики лікування у 187 хворих на амбліопію, яких раніше безуспішно лікували традиційними методами, показав, що проведений комплекс процедур є ефективним. Це підтверджують такі дані: підвищення гостроти зору амбліопічних очей за наявності амбліопії I типу в усіх дітей після проведення 1 курсу лікування за схемою до 0,85-1,0 дптр.; відновлення кольоровідчуття червоного кольору до нормальних значень; поліпшення кольоровідчуття синього і зеленого кольорів, а також відновлення фовеального стереозору у 98,2% дітей.

У дітей з амбліопією II типу після проведення 2-х курсів лікування ефективність останнього підтверджують такі дані: підвищення гостроти зору амбліопічного ока на (0,31 0,05) дптр.; зниження порогів кольоровідчуття червоного і зеленого кольорів, але не синього кольору; збільшення середніх значень лабільності зорового нерва (КЧЗМФ) до (44,0 0,8) Гц; зниження середніх величин порогу електрочутливості за фосфеном (ПЕЧФ) - (64,25 ± 2,17) мкА; зменшення девіації на (4,1 0,53) град.; збільшення випадків зі здатністю до злиття (83 4,5)% і з шириною фузії (71 4,3)%, а також відновлення стереозору за тестом Ланга у (40 4,7)% хворих.

Про ефективність проведеного лікування (два курси) в групі з амбліопією III типу свідчить таке: підвищення гостроти зору амбліопіного ока на 0,24 0,1 (від 0,14 до 0,35); зниження порогів кольоровідчуття червоного і синього кольорів, збільшення середніх значень лабільності зорового нерва (КЧЗМФ) до (55,12 ,8) Гц; зниження середніх величин ПЕЧФ - (53,25 0,17) мкА і зниження порогу виникнення феномену Гайдінгера - (5,8 0,18) у.од., а також поліпшення бінокулярних функцій - збільшення випадків зі здатністю до злиття (87,0 4,0)%, з шириною фузії (75,0 4,1)%; відновлення стереозору за тестом Ланга в (60,0 4,7)% випадків.

Запропонований комплекс є більш ефективним, ніж традиційний, про що свідчать такі дані: більше підвищення гостроти зору амбліопічного ока (на 0,24-0,36) внаслідок застосування високочастотної стимуляції м'яза антагоніста на парному оці, низькочастотного - на амбліопічному оці і стереовправ на комп'ютері порівняно з традиційним лікуванням (0,1-0,25), а також зменшення девіації під впливом високочастотної стимуляції, стимуляції вертикальних м'язів амбліопічного ока і стереовправ на комп'ютері (на 2-5 град. проти 1-3 град). Найефективнішим для підвищення гостроти зору у хворих з II і III типами амбліопії виявився метод стереовправ, здійснюваних з допомогою комп'ютера, оскільки завдяки йому одночасно розвиваються функції Р- і М-каналів і їх взаємодія (підвищення гостроти зору в середньому на (0,32 0,05) і зменшення кута девіації на (6,0 0,50) град. Для лікування хворих з амбліопією I типу достатньо було проводити один курс процедур, а з амбліопією II і III типів - 2-3 курси.

Для оцінки чинників ризику отримання низької гостроти зору після лікування - застосовували статистичний показник (Odds Ratio, або OR) "відношення шансів". Оцінюючи вірогідність негативного результату лікування хворих з амбліопією II типу було проаналізовано зв'язок між результатом збільшення гостроти зору амбліопічного ока (vis) і зменшення кута девіації (dev) і кожним з вихідних досліджуваних показників. Для цього в групах дітей, до яких належали 37 осіб з високим результатом гостроти зору (0) і 61- з низьким (1), вивчалися потенційні чинники ризику. Однойменні чинники визначались і за зменшенням девіації після лікування (0) у 67 і (1) у 33 дітей. Досліджувані чинники (початкова гострота зору, конвергенція, кут злиття на синоптофорі, амплітуда фузії на синоптофорі, поріг стереозрения за тестом Ланга, тест взаємодії очей у полі бінокулярного зору, монокулярна фіксація, рефракція обох очей, вихідна девіація амбліопічного ока за Гіршбергом), були приведені до бінарних змінних (1- чинник ризику наявний, 0 чинник ризику відсутній). Для хворих з III типом амбліопії (84 дитини) було розглянуто різні градації для таких чинників ризику: рефракція амбліопічного ока; лабільність зорового нерва амбліопічного ока за критичною частотою зникнення мигтінь за фосфеном; поріг за стереотестом Ланга; поріг електрочутливості за фосфеном. Сукупний вплив ознак, що вивчаються, на результат лікування визначався їх включенням у рівняння множинної логістичної регресії, у результаті чого було одержано математичну залежність, яка пов'язує вірогідність отримання підвищення гостроти зору після лікування з клінічними чинниками.

Встановлено, що чинниками ризику несприятливого прогнозу лікування (підвищення гостроти зору ( vis) менш як на 0,2) для хворих з амбліопією II типу є: вихідний поріг стереозору за тестом Ланга, який дорівнює „0", аметропія амбліопічного ока понад 2,0 дптр.; величина КЧЗМФ домінантного ока не більш як (38,0 0,9) Гц; а для зменшення кута косоокості (dev) після лікування менш як на 3 град. є: вихідна девіація і амплітуда фузії на синоптофорі, менша за 6 град., а також відсутність бінокулярної взаємодії у полі бінокулярного зору.

Встановлено, що чинниками ризику несприятливого прогнозу лікування (підвищення гостроти зору (vis) менш як на 0,2) для хворих з амбліопією III типу є: аметропія амбліопічного ока понад 4,0 дптр.; величина КЧЗМФ амбліопічного ока менш як 43,0 Гц і поріг стереозору за тестом Ланга, що дорівнює "0".

Таким чином, прогноз підвищення гостроти зору після лікування у хворих з II типом амбліопії визначається вихідними функціями фовеа-макулярних зв'язків (Р-каналу) домінантного ока і ступенем порушення взаємодії макуло-парамакулярних зв'язків (М-каналів) обох очей (бінокулярна взаємодія очей у полі бінокулярного зору і макулярний стереозір). Прогноз лікування для хворих з амбліопією III типу визначається функціями ретино-кортикальних зв'язків Р-каналу амбліопічного ока і центрального стереозору - ступенем порушення взаємодії макулярних зв'язків (Р-каналів) обох очей.

Вперше проведена нами оцінка зорових функцій відповідно до відділів Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків дозволила виявити основні форми амбліопії - сенсорну і моторну, а також змішану і встановити закономірність зміни зорових функцій при амбліопії залежно від її виду. Основні порушення за наявності сенсорної форми слід шукати в зоровому процесі фовеа-макулярних (Р) відділів РКЗ обох очей і їхній бінокулярній взаємодії; змішаної форми - в макуло- парамакулярних (Р і частково М) відділах РКЗ обох очей і їхній бінокулярній взаємодії; моторної - у Р- і М-каналах обох очей, парамакуло-периферичних відділах РКЗ і їхній взаємодії. За наявності бінокулярних зв'язків Р-каналів РКЗ і частково М-каналів РКЗ обох очей амбліопія є оборотною (II, III типи). Можливий перехід амбліопії II типу в III тип у разі збереження часткової взаємодії парамакулярних відділів М-каналів і III типу в I тип - у разі відновлення макулярних і фовеа-макулярних зв'язків Р-каналів обох очей.

Вперше отримані нами результати дозволяють припускати, що превалювання сенсорних і/або моторних порушень при амбліопії визначається ступенем функціонального порушення Р- і М-каналів РКЗ амбліопічного і домінантного очей, а також їх бінокулярною взаємодією. Кількість нейрональних структур сітківки, які належать до Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків і одержують неадекватну зорову стимуляцію у період розвитку, призводить до порушення надходження інформації від їх відділів обох очей до підкіркових і кіркових структур однієї або обох півкуль мозку, що й визначає вид амбліопії.

Виявлені нами зміни в Р- і М- каналах РКЗ зорового аналізатора і топографія цих змін допомагають зрозуміти механізми порушення зорових функцій при амбліопії. Це дає можливість для розроблення новітніх адекватних методів впливу на зорову систему під час лікування хворих з амбліопією.

Висновки

1. Амбліопія -- одна з поширених причин зниження зору і виникнення розладів бінокулярного зору у дітей (2-6%). Проблема лікування амбліопії у дітей має медико-соціальне значення, оскільки зниження зорових функцій внаслідок амбліопії ускладнює навчання дитини в школі і є чинником, що обмежує вибір професії у працездатному віці. Недостатність даних про стан і рівень порушень функції ретино-кортикальних (Р і М) каналів обох очей і їх взаємодію за наявності амбліопії різного генезу, а також традиційних методів діагностики, що досліджують здебільш функції амбліопічного ока, утруднює вибір раціонального лікування та можливість прогнозу його ефективності.

2. Вперше встановлено, що хворі з однорідних за етіологією груп амбліопії (рефракційна, анізометропічна, дисбінокулярна) в межах своєї групи відрізняються за функціональним станом центральних і периферичних відділів Р- і М-каналів ретино-кортикальних зв'язків кожного ока, так і за їх бінокулярною взаємодією.

3. Вперше показано відмінності в стані керування окоруховим апаратом очей при різних видах амбліопії, що підтверджується даними стереозору і електроенцефалограми (відхилення від нормальної реакції на функціональні навантаження в моно- і бінокулярному режимі):

а) при рефракційній амбліопії це зниженням фовеального стереозору, при збереженні нормальної реакції електроенцефалограми на навантаження у бінокулярному режимі і порушення її у монокулярному режимі у 52% хворих;

б) при анізометропічніййпічну амбліопії - відсутність фовеального стереозору, зниження макулярного стереозору у 40%, порушення реакції електроенцефалограми на навантаження в монокулярному і бінокулярному режимах у 50% хворих;

в) при дисбінокулярній амбліопії - відсутність фовеального і макулярного стереозору у всіх дітей, порушення реакції електроенцефалограми в монокулярному і бінокулярному режимах у 84,4% хворих.

4. Для діагностики типу амбліопії розроблено комплексну оцінку функцій ретино-кортикальних Р - і М - каналів амбліопічного і домінантного очей, їх взаємодії за якою слід розрізняти три типи амбліопії (сенсорна, моторна, змішана). В кожному запропонованому типі амбліопії виділено підгрупи:

а) сенсорна (тип I) характеризуэться наявністю порогу фовеального стереозору, що відрізняється від норми на 30% і більш; наявністю макулярного стерео зору; анізометропія між очами менш як 2,0 дптр.- тип I а, понад 2,0 дптр.- тип I б;

б) моторна (тип ІІ) характеризується зниженням часу максимальної мезопічної гостроти зору амбліопічного ока на 15% і більш проти вікової норми; відсутністю фовеального і макулярного стереозору і поділяється на тип IIа за центральної фіксації амбліопічного ока і тип IIб за нецентральної фіксації амбліопічного ока, а при меншої виразності порушень стану М-каналу амбліопічного ока - тип II в;

в) для змішаної форми (тип III) характерна відсутність фовеального стереозору, зниження макулярного стереозору (підвищення порогу на 100% і більш) проти норми і поділяється на тип III а при анізометропії між очами менш як 2,0 дптр. і тип III б . - при анізометропії понад 2,0 дптр

5. Розроблено метод дослідження взаємодії очей у полі бінокулярного зору на підставі роздільної оцінки взаємодії Р- і М-каналів обох очей в просторі бінокулярного поля зору, що дозволяє виявити рівень порушень (сітківка, підкірка, кора).

6. Розроблена нова класифікація амбліопії у дітей, в основу якої покладений ступінь порушення функції Р - і М - ретино-кортикальних каналів обох очей і їх взаємодії, яка дозволила розробити нові способи лікування (спосіб лікування амбліопії; спосіб тренування бінокулярного і стереоскопічного зору; спосіб електростимуляції м'язів очей) і здійснити раціональний вибір процедур, специфічних для кожного виду амбліопії, які впливають на одночасне відновлення усіх порушених функцій Р- і М-каналів.

7. Запропоновано метод фотохромостимуляції, що вперше дозволив вибірково вплинути на Р-канал ретино-кортикальних зв'язків, та підвищити гостроту зору на 0,6 при рефракційній і на 0,33 при анізометропічній амбліопії і на 0,2 при дисбінокулярній амбліопії з центральною фіксацією, та може бути застосованим як самостійний метод лікування при цих видах амбліопії.

8. Розроблений метод фотостимуляції напівполів сітківок дозволив усунути порушення функції М-каналу ретино-кортикальних зв'язків у хворих на анізометропічну і дисбінокулярну амбліопію з нецентральною фіксацією - підвищити гостроту зору на 0,2-0,3. Доведено, що метод може бути застосованим як самостійний в лікуванні хворих на анізометропічну і дисбінокулярну амбліопію.

9. Запропонований метод диференційованої електростимуляції посиленого і слабкого м'язу амбліопічного ока в різних частотних режимах дозволив зменшити кут косоокості (на 4-8 дптр.) у 64% хворих.

10. За допомогою розробленого способу тренування стереоскопічного і бінокулярного зору вперше стало можливим одночасне відновлення гостроти зору, кольоровідчуття, бінокулярного зору і стереозору (вплив на монокулярны Р - і М- канали, а також на їх взаємодію) у 28 % хворих з II типом амбліопії і у 87,6 % - з III типом.

11. Вперше визначено функціональні прогностичні критерії лікування амбліопії із застосуванням розроблених логістичних моделей на підставі даних кількох чинників, зокрема, для підвищення гостроти зору амбліопічного ока (величини лабільності зорового нерва обох очей; порога фовеального і макулярного стерео зору), а також для зменшення кута косоокості (вихідні величини амплітуди фузії на синоптофорі; характер бінокулярної взаємодії у полі бінокулярного зору).

12. Розроблена схема диференційованого лікування різних видів амбліопії дозволила: скоротити терміни виліковування амбліопії та відновити гостроту зору до нормальних середньовікових величин у 100%, а фовеальний стереозір - у 93,2% хворих з амбліопією I типу; підвищити гостроту зору амбліопічного ока на 0,39 у 75%, нормалізувати поле бінокулярної взаємодії у 51,5 %; відновити бінокулярний зір у 40%, а макулярний стереозір - у 33,6% хворих з амбліопією II типу; підвищити гостроту зору амбліопічного ока до 0,85-1,0 у 30%, відновити бінокулярний зір у 90,5%, а стереоскопічний - у 82,6 % хворих з III типом амбліопії|.

13. Проведені дослідження з використанням сучасних відомих та розроблених методів діагностики дозволили підвищити якість діагностики та виявити деякі патогенетичні механізми амбліопії, зокрема, визначити залежність розвитку той або іншої форми від відділу (фовеального, макулярного, парамакулярного, периферичного) і ступеня порушень функції ретино-кортикальних Р- і М - каналів обох очей і їх бінокулярної взаємодії. Отримані нові знання про рівень залучення Р- і М - каналів при різних формах амбліопії. Розроблений новий підхід до діагностики дозволив диференційовано підійти до лікування і підвищити ефективність лікування амбліопії на 23,3%.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Боброва Н.Ф., Бойчук И.М. Особенности восстановления бинокулярного зрения у детей с монокулярной и посттравматической афакией корригированной интраокулярными линзами // Офтальмол. журн. - 1991. - №3 - С. 129-132 (автором проведена перевірка зорових функцій до і після лікування, проведений аналіз результатів статистичної обробки клінічних даних).

2. Бойчук И.М. Состояние стереовосприятия как индикатор нарушений в аккомодационно-конвергенционном аппарате глаз // Офтальмол. журн. - 1992. - №5-6. - С. 260-262.

3. Бойчук И.М. Прогнозирование эффективности ортоптического лечения детей с врожденным и приобретенным косоглазием по состоянию глубинного зрения // Офтальмол. журн. - 1993. - №4. - С. 209-211.

4. Бойчук И.М., Пономарчук В.С., Храменко Н.И. Особенности центрального и периферического зрения у детей с амблиопией различного генеза // Офтальмол. журн. - 1994. - №5. - С. 257-261 (автором проведено формулювання мети і плану дослідження, набір матеріалу, аналіз і статистична обробка даних, оцінка результатів дослідження).

5. Бойчук И.М. Сравнительная характеристика функционального состояния фиксирующего и амблиопичного глаза при амблиопии с косоглазием // Офтальмол. журн. - 1998. - №3. - С. 204-209.

6. Бойчук И.М., Македон С.В., Ушан Е.В. Применение комплекса стереотестов для выявления нарушений и тренировки стереозрения // Офтальмол. журн. - 2000. - №2. - С. 9-11 (автором проведено формулювання мети і плану дослідження, розробка комплекса тестів, набір матеріалу, аналіз і статистична обробка даних, оцінка результатів дослідження).

7. Бойчук И.М.. Значение электроэнцефалографии для определения бинокулярного взаимодействия глаз при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии // Офтальмол. журн. - 2001. - №4 - С. 18-22.

8. Бойчук И.М. Центральное и периферическое бинокулярное зрение у детей с анизометропической и дисбинокулярной амблиопией // Офтальмол. журн. - 2001. - №5. - С. 34-37.

9. Бойчук І.М. Прогностичні критерії поліпшення зору і зменшення девіації у лікуванні дітей із дисбінокулярною амбліопією // Досягнення біології та медицини. - 2003 - № 2 - С.17-20.

10. Бойчук И.М., Серебрина Т.М. Традиционная и дифференцированная электростимуляция глазных мышц при амблипии // Офтальмол.журн. - 2003. - №3 - С. 19-22 (автором проведено формулювання мети і плану дослідження, набір матеріалу, аналіз і статистична обробка даних, оцінка результатів дослідження).

11. Бойчук И.М., Серебрина Т.М. Результаты лечения дисбинокулярной амблиопии электростимуляцией глазных мышц // Офтальмол. журн. - 2003. - №4. - С. 12-15 (автором проведена організація лікувального процесу, проведений аналіз результатів).

12. Бойчук И.М., Бушуева Н.Н, Соловьева Л.Н. Результаты лечения детей с дисбинокулярной амблиопией с применением комплекса стереограмм // Офтальмол. журн. - 2003. - №5. - С. 44-46 (автором проведено формування мети, організація лікувального процесу, відбір хворих для дослідження, оцінка клінічного стану до і після лікування).

13. Бойчук І.М. Особливості зорових функцій у дітей з рефракційною та анізометропічною амбліопією // Одеський медичний журнал. - 2003. - № 6 (80). - С.50-54

14. Бойчук И.М Результаты лечения амблиопии у детей с нецентральной фиксацией с применением стимуляции полуполей сетчаки // Вісник морфології. - 2003. - №2. - С. 339-341.

15. Бойчук И.М. Влияние исходных зрительных функций на результат лечения детей с анизометропической амблиопией // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Київ - Луганськ - Харків. - 2003. - 4 (50). - С. 349-353.

16. Бойчук И.М. Взаимосвязь состояния зрительных монокулярных и бинокулярных функций при амблиопии // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - Київ - Луганськ - Харків. - 2003. - №5 (51). - С. 269-276.

17. Бойчук И.М Взаимосвязь зрительных бинокулярных и монокулярных функций при анизометропической амблиопии // Клінічна та експериментальна патологія. - 2004. - Т. ІІІ. - № 2. - Ч. 2 - С. 493-496.

18. Бойчук И.М. Особенности нарушений ретинокортикальных связей обоих глаз при амблиопиях различного генеза. // Офтальмол.журн. - 2005. - №6. - С 40-46.

19. Пат. №59104 А Україна, А 61 F 9/00. Спосіб стимуляції окорухових м'язів / Бойчук І.М., Серебріна Т.М. Офіційний бюлетень „Промислова власність".- 2003. - №8. - С. 4.40. Особисто автором запропонована ідея використання інших параметрів стимуляції, що дозволяє зменшити або усунути кут горизонтальної або вертикальної косоокості.

20. Пат. № 59105 А України, А 61 F 9/00. Спосіб лікування порушень бінокулярного та стереоскопічного зору / Бойчук І.М., Македон С.В., Ушан О.В.Офіційний бюлетень "Промислова власність".- 2003. - №8. - С. 4.41. Особисто автором запропонована ідея можливості за допомогою комп'ютерної програми відновлення водночас сенсорних (злиття зображень під час переміщення по горизонталі) та моторних (утримання стереозображення під час переміщення стереопари в різних напрямках зору) порушень бінокулярного зору в різних напрямках поля зору.

21. Пат. №59106 України, А 61 F 9/00.Спосіб діагностики бінокулярного поля зору / Бойчук І.М. Офіційний бюлетень "Промислова власність". - 2003. - №8. - С. 4.41. Особисто автором проведено теоретичне обґрунтування можливості виявити водночас сенсорні та моторні порушення в центральному і периферичному бінокулярному полі зору, що надає можливість проводити цілеспрямоване лікування індивідуально в кожному випадку.

22. Патент №7427 України, А 61 F 9/00. Спосіб лікування амбліопії / Бойчук І.М. Офіційний бюлетень „Промислова власність".- 2005. - №6. - С. 5.31. Особисто автором проведено теоретичне обґрунтування можливості стимуляції половин сітківки для відповідної стимуляції половини зорового аналізатору, яка при амбліопії має дефіцит надходження зорової інформації.

23. Бойчук И.М. Значение стереовосприятия для прогноза лечения амблиопии.// Тези доп. міжнар. симпозіуму "Мікрохірургія ока. Вплив підвищених доз радіації на орган зору" (4-5 липня 1994 р). - Київ, 1994. - С. 169-170.

24. Вoychuk I.M. Peculiarities of functional state of retina in children with Amblyopia and Myopic Refraction. // Proceedings of the Vth International Conference on Myopia (June 22-24 1994). - Toronto, 1994. - Р. 223-226.

25. Вoychuk I.M. Functional state of retina in children with Amblyopia. // Transactions 8th International Orthoptic Congress (8-11 October, 1995). - Kyoto, Japan, 1995. - P. 309.

26. Вoychuk I.M. Distinctive functional differences in Amblyopia of different kindes // Final Program and Abstract Book: XI Congress of the SOE Hungary (June 1-5, 1997). - Budapest, 1997.- P.349.

27. Вoychuk I.M. Functional state of fixating and amblyopic eye in children with strabismic and non strabismic amblyopia.// Ophthalmic Research: EVER (Oct.7-10, 1998). - Palma-de-Malorca, Spain, 1998. - P. 370.

28. Вoychuk I.M. Colour vision by anomaloskope in children with refractive ambliopia // XXVIII International Congress of Ophthalmology: Book of Abstract. - Amsterdam, 1998. - P. 166.

29. Вoychuk I.M. Functional state of retina and optic nerve in children with anizometropic amblyopia and results of treatment // XXVIII International Congress of Ophthalmology: Book of Abstract. - Amsterdam, 1998. - P. 177.

30. Бойчук И.М. Особенности функционального состояния сетчатки, зрительного нерва и электроэнцефалографии у детей с амблиопией и косоглазием // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы научно-практ. конференции, посвященной 90 летию больницы им. проф. Л.Л. Гиршмана. - Харьков, 1998. - C.89-90.

31. Бойчук И.М. Сенсорные взаимодействия между глазами при дисбинокулярной амблиопии // Тези II Українсько-Польської конференцiї з офтальмологiї (17-18 вересня 1999 р.). - Київ, 1999 - С. 60-61.

32. Вoychuk I., Kovaliova O., Moroz V. Eye interactions in strabismic and nonstrabismic аmblyopia // Transactions 25th Meeting ESA (September 26-29, 1999). -Jerusalem, Israel, 1999. - P.15-20.

33. Бойчук И.М., Храменко Н.И. Результаты лечения амблиопии у детей с помощью цветных фильтров // Тези доп. наукової конференії офтальмологів, присвяченої 125-річчю з дня нарождення акад. В.П. Філатова (18-19 травня 2000 р.). - Одесса, 2000. - С. 58-59.

34. Вoychuk I., Moroz V. Peculiarities of EEG in children with strabismic and nonstrabismic amblyopia // VIIth National Congress on Ophthalmology: Current problems in Ophthalmology (28-30 September, 2000). - Sofia, Bulgaria, 2000. - Р. 175.

35. Бойчук И.М., Прянишникова Т.М. Результаты лечения дисбинокулярной амблиопии с применением электростимуляции глазодвигательных мышц // I Конференція дитячих офтальмологів України: Тези та лекції (5-6 жовтня 2000 р.). - Ялта, 2000. - С. 40-41.

36. Вoychuk I.M., Serebrina T.M. Results of electrostimulation of extraocular muscles in the treatment of children with strabismic amblyopia // Trasactions 27th Meeting Europian Strabismological Association (June 2001)/ - Florence, Italy, 2001. - Р. 319.

37. Вoychuk I.M. Macular and extramacular binocular vision in children with amblyopia // Ophthalmic Research: EVER (October 10-13, 2001)/ - Alicante, Spain, 2001. - Р. 18.

38. Бойчук И.М., Бушуева Н.Н. Результаты применения комплекса стереограмм для лечения детей с дисбинокулярной амблиопией // Тези X зїзду офтальмологів України (28-30 травня 2002 р.). - Одеса, Україна, 2002 - С. 278.

39. Вoychuk I. Prognostic factors of visual improvement in children with strabismic amblyopia // Oculomotilitas and varia: Programme and Transactions Vth Symposium on pediatric ophthalmology (23-24 May, 2002). - Litomysl, 2002. - Р.57-59.

40. Вoychuk I.M. Prediction of visual outcome in children with amblyopia in dependence of initial monocular and binocular functions // Ophthalmic Research: EVER (October 2-5, 2002). - Alicante, Spain, 2002 - Р.45.

41. Боброва Н.Ф., Бойчук И.М., Романова Т.В., Хмарук А.Н. Результаты восстановления зрения при врожденной катаракте // III Симпозіум з катарактальної та рефракційної хірургії: Тези IV Українсько-Польської конференції з офтальмології. - Київ, 2003. - С. 58-59.

42. Бойчук И.М Прогностические критерии улучшения зрения и уменьшения девиации при лечении детей с дисбинокулярной амблиопией // II Конференція дитячих офтальмологів України "Сучасні технології діагностики та лікування очної патології у дітей". - Видавництво "КВЦ", 2003. - С. 44-45.

43. Вoychuk I.M. Prediction of visual outcome after treatment in children with amblyopia in dependence of initial monocular and binocular functions // 28th European Strabismological Association Meeting: Transactions (June 19-21, 2003). - Bergen, Norway, 2004. - P.315-318.

44. Вoychuk I.M. Does central and peripheral stereopsis reflect different degree of binocular interaction in amblyopia? // International Neuro-Ophthalmology Society: XV Meeting (July 18-22, 2004). - Geneva, Switzerland, 2004.- P.1-128 (54).

45. Вoychuk I.M. Interrelationship of binocular and monocular functions in anisometropic amblyopia // 29th Meeting of the European Strabismological Association, (June 1- 4, 2004), Izmir, 2005. - P. 227-229.

Анотація

Бойчук І.М. Патогенетичні механізми амбліопії (клініка, діагностика та лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - Офтальмологія. - Iнститут очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П. Фiлатова АМН України, Одеса, 2006.

Дисертацію присвячено підвищенню ефективнності діагностики і лікування хворих на амбліопію шляхом застосування комплексу сучасних існуючих та особисто розроблених методів діагностики і лікування, вивчення патогенетичних механізмів амбліопії, створення класифікації, а також визначення симптомокомплексу функціональних порушень, специфічних для різних типів амбліопії, для вибору оптимальної тактики лікування та прогнозу його результатів. Вивчено особливості функції центральних (Р) і периферичних (М) відділів монокулярних каналів ретино-кортикальних зв'язків та їх взаїмодію у дітей з різними формами амбліопії. На підставі отриманих результатів створено класифікацію за типами амбліопії (сенсорна, моторна, змішана) та розроблено схему лікування. Вивчено чинники, що впливають на результати підвищення гостроти зору у дітей з амбліопією після лікування, на підставі яких розроблено багатофакторні моделі, що дозволяють прогнозувати вірогідність підвищення гостроти зору на 0,2 і більш. Проведено оцінку ефективності розроблених методів лікування (спосіб лікування амбліопії, спосіб лікування бінокулярного та стереоскопічного зору, спосіб електростимуляції окорухових м'язів), які дозволили підвищити ефективність лікування амбліопії у дітей, які раніше лікувалися безуспішно за традиційною методикою.

Ключові слова: амбліопія, функціональні порушення центральних і периферичних відділів ретино-кортикальних зв'язків, прогноз лікування.

Аннотация

Бойчук И.М. Патогенетические механизмы| амблиопии| (клиника, диагностика и лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.18 - Офтальмология.- Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украини, Одесса, 2006.

Диссертация посвящена повышению эффективности диагностики и лечения больных амблиопией путем применения комплекса современных существующих и разработанных методов диагностики и лечения, изучения патогенетических механизмов амблиопии, созданию классификации, а также определения симптомокомплекса функциональных нарушений, специфических для разных типов амблиопии, для выбора оптимальной тактики лечения и прогноза его результатов. Клинические исследования проведены у 409 детей с амблиопией (рефракционная, анизометропическая, дисбинокулярная) в возрасте 5-12 лет.

Для исследования состояния различных уровней Р- и М- каналов разработана схема комплексных клинических исследований монокулярных и бинокулярных ретино-кортикальных связей, включающая функциональные и электрофизиологические методы исследования зрительного анализатора.

Результаты исследований функционального состояния монокулярных Р - М-каналов ретино-кортикальных связей у больных различными видами амблиопии показал, что при амблиопии любой этиологии функции как Р-канала, так и М-канала ретино-кортикальных связей хуже нормальных. Эти нарушения наблюдаются не только на амблиопичном глазу, на глазу с худшей остротой зрения, но и на доминантном, неамблиопичном глазу. Однако, у последнего они выражены в меньшей степени. Впервые доказано наличие статистически достоверных различий в частоте и степени нарушений функций Р - и М-каналов ретино-кортикальных связей в зависимости от вида амблиопии, характера рефракции амблиопичного глаза и характера его монокулярной зрительной фиксации. Полученные данные сравнительного анализа состояния фовеального и макулярного стереозрения при рефракционной, анизометропической и дисбинокулярной амблиопии свидетельствуют о различной степени его нарушения при этих видах амблиопии: у детей с рефракционной амблиопией фовеальное и макулярное стереозрение имеется в 100% случаев, стереопороги по тесту Ланга II достоверно выше нормы. Средние величины порогов стереозрения по данным анаглифического метода при анизометропической амблиопии и рефракционной амблиопии ниже (хуже), чем в норме, но не отличаются между собой, а в группе больных с косоглазием этот показатель равен нулю. При анизометропической амблиопии поле бинокулярного зрения сохранено в 60,8% больных и резко нарушается. в правом или левом периферическом поле зрения, принадлежащем амблиопичному глазу (часть М-канала). При дисбинокулярной амблиопии бинокулярное сенсорное взаимодействие в центральной зоне поля бинокулярного зрения выражено слабо, характер бинокулярного взаимодействия в бинокулярном периферическом поле зрения различен. У 37,5% больных амблиопией и косоглазием имеется полное нарушение взаимодействия, как в центральных, так и в периферических зонах поля бинокулярного зрения. Отсутствие сенсорного бинокулярного взаимодействия в периферическом бинокулярном поле зрения установлено у детей с явной девиацией больше 12 град. Проведенная оценка зрительных функций соответственно отделам Р- и М-каналов ретино-кортикальных связей, позволила выявить основные формы амблиопии - сенсорную и моторную, а также смешанную и установить закономерность изменения зрительных функций при амблиопии в зависимости от её вида, что позволило разработать классификацию амблиопий. Показано, что основные нарушения при сенсорной форме следует искать в зрительном процессе фовеа-макулярных (Р) отделов РКС обоих глаз и их бинокулярном взаимодействии, смешанной в макуло-парамакулярных (Р- и частично М) отделах РКС обоих глаз и их бинокулярном взаимодействии, а при моторной в Р и М каналах обоих глаз, парамакуло-периферических отделах РКС и их взаимодействии. При наличии бинокулярных связей Р-каналов РКС и частичных М-каналов РКС обоих глаз, амблиопия обратима (II тип, III тип). Возможен переход амблиопии II типа в III тип при сохранности частичного взаимодействия парамакулярных отделов М-каналов и III в I тип при восстановлении макулярных и фовеа-макулярных связей Р - каналов обоих глаз.

Разработанная новая классификация амблиопии у детей, в основу которой положена степень нарушения функции Р- и М- ретино-кортикальних каналов обоих глаз и их взаимодействия, позволила разработать новые способы лечения (способ лечения амблиопии; способ тренировки бинокулярного и стереоскопического зрения; способ электростимуляции глазных мышц) и осуществить рациональный подбор процедур, специфических для каждого вида амблиопии, которые влияют на одновременное возобновление всех нарушенных функций Р- и М-каналов. На основании разработанных многофакторных моделей установлены факторы риска вероятности неблагоприятного прогноза лечения (повышения остроты зрения менее 0,2 и уменьшения угла косоглазия после лечения менее 3 градусов) для больных амблиопией II и III типа амблиопии.

Разработанный новый подход к диагностике состояния функции Р- и М- отделов ретино-кортикальных каналов обоих глаз и их взаимодействия позволил дифференцировано подойти к лечению и повысить эффективность лечения амблиопии на 23,3%.

Ключевые слова: амблиопия, функциональные нарушения центральных и периферических отделов ретино-кортикальних связей, прогноз лечения.

Annotation

Boychuk I.M. Pathogenic mechanisms of amblyopia (clinic, diagnostics and treatment). - Manuscript.

Thesis for the doctor's degree by speciality 14.01.18. - Ophthalmology. - The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy , АМS of Ukraine, Odessa, 2006.

The dissertation is devoted to the improvement of diagnostic efficacy and treatment in patients with different kinds of amblyopia applying complex of contemporary and developed diagnostics and treatment methods, studying of pathological amblyopia mechanisms, determination of specific functional symptoms in the different types of amblyopia and creation of classification based on degree of functional disorders to produce optimal tactic of treatment and prognosis of its results.

Functional peculiarities of central (P) and peripheral (M) parts of retinal-cortical pathways and their binocular interaction are studied in children with the different forms of amblyopia.

Based on the got results classification of amblyopia is created after the types (sensory, motor, and mixed).

In accordance with classification the treatment chart is developed. Initial factors which influence the results of visual acuity increasing and deviation angle decreasing in children with amblyopia after treatment are studied.

Applied multifactor models which allow to make prognosis of probability of improvement of visual acuity on 0,2 and decreasing of angle deviation (4-8 dptr.) are developed.

Estimation efficiency of the developed methods (amblyopia treatment method, binocular and stereoscopic vision treatment method, differentiated electrostimulation of extraocular muscles method) was conducted.

Suggested diagnostic and treatment approach allowed to promote efficiency of treatment in children which before treated unsuccessfully by traditional methods.

Keywords: amblyopia, functional disorders of central and peripheral parts of retinal-cortical connections, treatment prognosis

Размещено на Allbest.ru