Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої прееклампсії

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої прееклампсії

ВИКОНАВ БУКІН ВАЛЕРІЙ ЄВГЕНОВИЧ

Дніпропетровськ - 2006

АНОТАЦІЯ

Букін В.Є. Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої прееклампсії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, м. Дніпропетровськ, 2006.

Захищається 60 наукових праць, у яких опубліковані результати досліджень впливу різних методів загального та регіонарного знеболювання та органопротезуючої інтенсивної терапії на показники системної й церебральної гемодинаміки, кисневого режиму, вмісту і розподілу рідини в організмі, інтегральні характеристики клінічного стану у перипартальному періоді у 740 роділлей і породілей з тяжкою прееклампсією-еклампсією. Проведено порівняльну оцінку протоколів системної та регіонарної аналгезії пологів, загальної і регіонарної анестезії кесаревого розтину. Встановлена ушкоджуюча роль пологового та операційного стресу в фомуванні порушень церебральної гемодинаміки та розвитку пологової і післяпологової еклампсії. Обґрунтовано застосування регіонарної аналгезії/анестезії розродження у роділлей із тяжкою прееклампсією, що забезпечило зменшення відносного ризику післяпологової еклампсії на 75-81%. Обґрунтовано застосування органопротезуючих технологій ізольованої та тривалої уповільненої ультрафільтрації для усунення критичних розладів кисневого режиму, церебрального кровообігу і метаболізму, вмісту і розподілу рідини в організмі у породілей із еклампсією, що забезпечило зменшення відносного ризику материнської смерті на 70%.

пологи регіонарний анестезія прееклампсія

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Особливе місце серед чинників материнської інвалідизації та смертності в усьому світі посідає тяжка прееклампсія та еклампсія, смертність від якої навіть у розвинутих країнах не зменшується нижче 1,5/100 000 народжень (Репина М.А., 2000; Vangen S., Bergsjo P., 2003; Венцковский Б.М. и др., 2005). Спостерігається тенденція до підвищення частоти випадків еклампсії з 6,2/10 000 народжень у 1980-1989 роки до 10,9/10 000 народжень у 1990-1999 роки (Rugarn O. et al., 2004). Частота вагітностей і пологів, ускладнених пізнім гестозом, в Україні варіює від 10 до 15%, а частота еклампсії - від 0,2 до 0,8% (Дроздова Т.А., Пухальска Л.Р., 1998; Коломийцева А.Г., 1999). Розродження та видалення плаценти відіграють роль фактора, що припиняє подальший розвиток і зумовлює швидку регресію гестозу. Тому основними напрямками покращення результатів лікування прееклампсії та еклампсії вважаються своєчасне прийняття рішення про термін та вид розродження, повноцінне анестезіологічне забезпечення та попередження акушерських та анестезіологічних ускладнень у перипартальному періоді, ефективна високоспеціалізована інтенсивна терапія поліорганної недостатності (Hals G., Crump T., 2000; Шифман Е.М., 2002). Особливістю гестозу є прогресуюче з вагітністю зростання артеріальної гіпертензії, протеїнурії та набрякового синдрому, що свідчить про тяжкі розлади транскапілярного обміну і супроводжується гіпоксією тканин, яка майже не піддається корекції (Granger J.P. et al., 2001).

До моменту пологів ці розлади досягають критичного рівня. Підвищені вимоги до організму хворої з тяжкою прееклампсією - еклампсією, що пред'являються пологами або оперативним розродженням, обумовлюють застосування особливого анестезіологічного підходу, відмінного від методів знеболювання пологів і акушерських операцій у практично здорових вагітних (Wallace D.H. et al., 1995; Head B.B. et al. 2002). Застосування стандартних методів знеболювання і традиційної посиндромної терапії при тяжкій прееклампсії пов'язане з високим ризиком і нерідко супроводжується серйозними ускладненнями (Rocke D.A., Murray W.B., 1992; Bansal S., Pawar M., 2002; Lynch J., Scholz S., 2005). Тривалий перебіг тяжкої прееклампсії, швидкий прогрес поліорганної недостатності або розвиток HELLP-синдрому чи еклампсії вимагають невідкладного розродження за допомогою кесаревого розтину майже у 80% пацієнток, частота якого з цього приводу складає до 15% від усіх кесаревих розтинів (Bozhinova S. et al., 2004; Czajka R., 2004). При кесаревому розтині у хворих з тяжкою прееклампсією та еклампсією число ускладнень, пов'язаних з невідкладною анестезією, майже у 17 разів вище, ніж при плановій анестезії (Lynch J., Scholz S., 2005). Материнська смертність, що пов'язана з анестезією, досягає 11,6% від летальних випадків при прееклампсії та еклампсії (MacKay A.P. et al., 2001). Застосування посиндромної інтенсивної терапії при критичних станах у роділей або породілей з еклампсією часто не дає очікуваних результатів, про що свідчить материнська летальність до 36% (MacKay A.P. et al., 2001). Тому удосконалення методик системного та регіонарного знеболювання пологів і оперативного розродження, спрямованих на профілактику прогресування поліорганної дисфункції в поліорганну недостатність та обґрунтування своєчасного застосування методів органопротезуючої інтенсивної терапії поліорганної недостатності дасть змогу зменшити кількість несприятливих наслідків еклампсії, що вкрай необхідне для поліпшення демографічної ситуації в Українї.

Мета дослідження. Зменшити материнську захворюваність та летальність шляхом створення системи анестезіологічного забезпечення розродження і комплексної програми органопротективної та органопротезуючої інтенсивної терапії в перипартальному періоді на основі поглиблення уявлень про патогенез енцефалопатії і поліорганної недостатності при тяжкій прееклампсії - еклампсії.

Завдання дослідження:

1) визначити органопротективні властивості анестезіологічного забезпечення пологів і оперативного розродження та оптимізувати методики системної і регіонарної аналгезії/анестезії на основі вивчення їхнього впливу на гемодинаміку, кисневий режим і клінічні результати пологів та розродження у роділей із тяжкою прееклампсією;

2) вивчити взаємозв'язок змін системної та церебральної гемодинаміки у роділей із тяжкою прееклампсією при застосуванні різних методів аналгезії/анестезії пологів та оперативного розродження;

3) удосконалити методики передопераційної антигіпертензивної терапії та профілактики інтубаційного і операційного стресу під час кесаревого розтину під загальною анестезією у роділей із тяжкою прееклампсією;

4) розробити алгоритм застосування ларингеальної маски для подолання проблеми складної і неможливої інтубації трахеї під час кесаревого розтину у роділей із тяжкою прееклампсією;

5) розробити технології профілактики артеріальної гіпотензії та адекватного антиноцицептивного захисту для підвищення ефективності регіонарної анестезії кесаревого розтину у роділей із тяжкою прееклампсією;

6) вивчити особливості перебігу поліорганної недостатності і вплив екстракорпорального керування вмістом і розподілом рідини в організмі на зміни вентиляційного, респіраторного, циркуляторного статусів, параметри кисневого балансу та кінцеві клінічні наслідки у породілей з еклампсією;

7) обгрунтувати доцільність застосування екстракорпорального керування вмістом і розподілом рідини в організмі в залежності від превалюючих клінічних проявів синдрому поліорганної недостатності в породілей із еклампсією і визначити межі “терапевтичного вікна” для ефективного застосування органопротезуючої терапії породілей із еклампсією;

8) розробити комплекс організаційних та лікувальних заходів для підвищення безпечності міжлікарняного транспортування породілей із тяжкою прееклампсією - еклампсією.

Об`єкт дослідження: роділлі та породіллі з тяжкою прееклампсією та еклампсією.

Предмет дослідження: анестезія та інтенсивна терапія, спрямовані на попередження, зупинку прогресування та усунення поліорганної недостатності.

Методи дослідження: комплекс біофізичних, біохімічних та клініко-епідеміологічних методів, спрямованих на дослідження гемодинаміки, транспорту кисню і його споживання, розподілу рідини у організмі та впливу комплексної програми анестезіологічного забезпечення і органопротезуючої інтенсивної терапії на клінічні наслідки тяжкої прееклампсії-еклампсії.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі отриманих даних про порушення системної гемодинаміки, кисневого режиму, церебрального кровообігу та розподілу рідини в організмі дістали подальший розвиток уявлення про основні механізми патогенезу енцефалопатії та поліорганної недостатності при тяжкій прееклампсії - еклампсії, що стало підґрунтям для удосконалення технологій анестезіологічного забезпечення і інтенсивної терапії.

Встановлено органопротективну роль аналгезії пологів у попередженні критичних розладів гемодинаміки та кисневого режиму у роділей із тяжкою прееклампсією. Вперше доведено роль регіонарної анестезії при вагінальному і оперативному розродженні у зменшенні ризику виникнення пологової та післяпологової еклампсії. Уточнено особливості впливу на церебральну гемодинаміку ніфедипіну, клофеліну та лабеталолу при гіпертензивних кризах у передопераційному періоді у роділей із тяжкою прееклампсією. Обґрунтовано застосування кетамін-клофелінового та кетамін-фентанілового наркозу при кесаревому розтині для профілактики інтубаційного і операційного стресу у роділей із тяжкою прееклампсією. Доведено, що спінальна анестезія кесаревого розтину локальними анестетиками не запобігає розладам гемодинаміки під час найбільш травматичних етапів операції внаслідок недостатнього антиноцицептивного захисту. Обґрунтовано субарахноїдальне застосування опіоїдів в якості ад'ювантів локального анестетика для підвищення антиноцицептивних властивостей спінальної анестезії у роділей із тяжкою прееклампсією. Визначено цільовий рівень середнього артеріального тиску для забезпечення ауторегуляції мозкового кровообігу при еклампсії. Вперше доведено церебропротективну роль екстракорпорального керування водним балансом та визначено доцільність застосування ультрафільтрації для зменшення материнської летальності при післяпологовій еклампсії. Уточнено роль порушень розподілу рідини в організмі в розладах кисневого балансу та розвитку поліорганної недостатності. Вперше встановлено характер змін розподілу рідини в залежності від швидкості вилучення надлишкової рідини за допомогою ультрафільтрації. Обґрунтовано застосування ультрафільтрації в комплексі інтенсивної терапії у профілактиці критичного погіршення стану породілей із поліорганною недостатністю при їх міжлікарняному транспортуванні.

Практичне значення одержаних результатів. На підґрунті поглиблених уявлень про патогенез тяжкої прееклампсії - еклампсії створено систему анестезіолого-реанімаційної допомоги проділям та породіллям із тяжкою прееклампсією - еклампсією, яка складається із удосконалених технологій системної та регіонарної аналгезії пологів, загальної і регіонарної анестезії кесаревого розтину, заходів щодо підвищення безпеки міжлікарняного транспортування, комплексних програм інтенсивної терапії поліорганної недостатності та алгоритмів застосування цих технологій. Удосконалено протоколи системної і регіонарної аналгезії пологів, що забезпечило зменшення відносного ризику пологової та післяпологової еклампсії на 75%. Удосконалено протоколи загальної і регіонарної анестезії кесаревого розтину, що забезпечило зменшення відносного ризику післяпологової еклампсії на 81%.

Встановлено, що застосування ніфедипіну для невідкладної антигіпертензивної терапії перед кесаревим розтином у 35% пацієнток супроводжується надмірним гіпотензивним ефектом і тахікардією, та у 90% хворих викликає гіперперфузію мозку, що небезпечно підвищенням внутрішньочерепного тиску (ВЧТ). Проте використання лабеталолу майже не впливає на перфузію мозку, а застосування клофеліну нормалізує церебральний кровоток у 80% хворих. Доведено корисність та відносну безпечність застосування ларингеальної маски для подолання проблеми “складної” інтубації у пацієнток із тяжкою прееклампсією - еклампсією, що забезпечує відновлення прохідності дихальних шляхів та усунення критичної гіпоксії в 95,5% випадків. Встановлено, що застосування клофеліну з кетаміном або фентанілу з кетаміном для індукції загальної анестезії кесаревого розтину зменшує відносний ризик артеріальної гіпертензії у відповідь на інтубацію трахеї на 45 та 53% відповідно, а застосування збалансованої клофелін-кетамінової загальної анестезії зменшує абсолютний ризик наркотичної депресії новонародженого на 19% у порівнянні із загальною анестезією з використанням тіопенталу. Доведено, що преінфузія 10% розчину гідроксиетилкрохмалю в об'ємі 6-8 мл/кг запобігає розвитку артеріальної гіпотензії при спінальній анестезії під час кесаревого розтину у 65% роділей із тяжкою прееклампсією.

Встановлено, що “терапевтичним вікном” для застосування ультрафільтрації у породілей із еклампсією є перші 24 години після розвитку коми. Усунення внутрішньочерепної гіпертензії за допомогою ультрафільтрації в цей термін відзначається нормалізацією мозкового кровотоку в 65%, та прискореним виходом із коми - у 92,1% пацієнток. Обґрунтовано застосування уповільненої тривалої ультрафільтрації при синдромі гострого ушкодження легень та гострому респіраторному дистрес-синдромі у породілей із еклампсією, що супроводжується покращенням оксигенації крові та зменшенням тривалості штучної вентиляції легень. Розроблено систему профілактичних заходів для підвищення безпеки міжлікарняного транспортування хворих із тяжкою прееклампсією - еклампсією, при застосуванні яких відзначено зменшення ризику погіршення стану, пов'язаного із транспортуванням, у 36% хворих. Встановлено переваги тривалої уповільненої ультрафільтрації над ізольованою ультрафільтрацією при їхньому застосуванні у породілей із еклампсією, поєднаною із гострим респіраторним дистрес-синдромом та гострою нирковою недостатністю.

Впровадження результатів дослідження в практику. Запропоновані методи анестезії та інтенсивної терапії при тяжкій прееклампсії-еклампсії впроваджені в пологових будинках № 1 і №2 м. Києва (акти впровадження від 19.12.05 і 27.12.05), ЦРКЛ Залізничного р-ну м. Києва (акт впровадження від 27.09.94), пологовому будинку №6 м. Харкова (акт впровадження від 11.11.05.), пологовому будинку №2 м. Одеси (акт впровадження від 01.12.05), обласній клінічній лікарні та лікарнях Дніпровського р-ну ім. А.С. Лучанського та ім. А. і О. Тропіних м. Херсона (акти впровадження від 27.09.05 та 10.10.05 і 13.10.05), територіальному медичному об'єднанні Луганської області, пологовому будинку №1 м. Луганська (акти впровадження від 13.01.06), клінічному пологовому будинку №1 м. Сімферополя (акт впровадження від 16.12.05), Запорізькому обласному центрі реабілітації репродуктивної функції сім'ї (акт впровадження від 14.12.05), міському центрі екстремальної медицини та невідкладної і швидкої медичної допомоги, клінічних пологових будинках №1, №4 та № 5 м. Запоріжжя (акти впровадження від 07.11.05, 09.12.05, 18.10.00, 10.02.02, 13.03.03), Мелітопольському міжрайонному пологовому центрі (акти впровадження від 23.11.05), міській клінічній лікарні швидкої допомоги м. Воронежа (акт впровадження від 06.12.93), міській клінічній лікарні №40 м. Єкатеринбурга (акт впровадження від 24.10.04), обласного перинатального центру м. Шимкента (акт впровадження від 12.10.05). Матеріали наукових досліджень включені в лекційний курс для інтернів і курсантів на кафедрах медицини невідкладних станів, анестезіології та інтенсивної терапії, акушерства та гінекології ЗМАПО (акти впровадження від 15.12.04), курсі анестезіології ЗДМУ (акт впровадження від 10.10.05), кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів Луганського медичного університету (акт впровадження від 10.12.05).

Особистий внесок здобувача. Особисто виконано інформаційний пошук і аналітичній огляд літератури. Мета й задачі дослідження визначені автором. Внесок автора в одержанні конкретних результатів наукового дослідження є основним і полягає в проведенні консультацій 687 хворих, 584 анестезій, інтенсивної терапії та моніторингу при пологах і оперативному розродженні та інтенсивної терапії 103 хворих у післяпологовому періоді. Здобувач самостійно провів всебічний аналіз матеріалу, обробку отриманих результатів і проаналізував їх. Автор взяв участь у забезпеченні 90% анестезій, а при 79% пологів і оперативних втручань знеболювання проведене автором самостійно. Автор приймав участь у проведенні 95% процедур ультрафільтрації та гемофільтрації, а 87% проведені ним самостійно. Здобувачем удосконалені технології субарахноїдальної аналгезії пологів, ультрафільтрації та керування церебральною гемодинамікою. Автором особисто написаний текст дисертації, сформульовані висновки та основні положення, що виносяться на захист, розроблені практичні рекомендації, які є наслідком результатів досліджень.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для визначення найбільш безпечного та ефективного методу знеболювання пологів, придатного для використання при тяжкій прееклампсії (ПЕ), проведено порівняльну оцінку методів системної та регіонарної аналгезії у 260 роділей, які склали групу 1. Гестаційний вік роділей був (36,7±2,9) тижнів. Розгорнута тріада симптомів ПЕ (артеріальна гіпертензія, протеїнурія, набряки) спостерігалась у 82 (31,5%) хворих. Гіпертензія та протеїнурія були виявлені у 178 (68,5%) вагітних. Середня оцінка тяжкості гестозу за шкалою Віттлінгера складала (18,4±3,0) бали. Тяжкість поліорганної дисфункції за оцінкою шкали MODS складала (2,3±0,7) бали. Оцінка за шкалою APACHE-II складала (8,9±3,1) бали.

Вивчення впливу системної аналгезії на клінічний перебіг пологів та показники центральної і церебральної гемодинаміки, транспорту кисню проведено у 106 роділей. В 86 пацієнток із тяжкою ПЕ з метою аналгезії пологів застосовували внутрішньовенне введення аналгетиків - стадолу -2-5 мг кожні 2-3 години у поєднанні із клофеліном 1-2 мкг/кг/год (n=40), або кетаміну - 0,25-0,3 мг/кг/год та клофеліну - 1-2 мкг/кг/год (n=46). При сильному больовому синдромі при переймах додатково проводили інгаляцію 50% азоту діоксиду в суміші з киснем. Контрольну групу склали 20 роділей із тяжкою ПЕ, у яких знеболювання пологів здійснювали сугестивним методом та застосуванням періодичної інгаляції 50% азоту діоксиду під час сильного болю при переймах. Вплив модифікацій регіонарної аналгезії (РА) - епідуральної (ЕА) та спінально-епідуральної (СЕА) на центральну гемодинаміку, транспорт кисню та мозковий кровоток було вивчено у 154 роділей із тяжкою ПЕ. Серед них в 54 роділей проведено порівняльну оцінку ефективності стандартної ЕА (n=24) і СЕА (n=30) з використанням сумішей 0,125% або 0,0625% розчинів бупівакаїну з 20 мкг фентанілу.

Визначення органопротективних властивостей анестезіологічного забезпечення оперативного розродження при тяжкій ПЕ проведено у 377 пацієнток групи 2. Середня оцінка тяжкості гестозу за шкалою Віттлінгера складала (19,4±3,5) бали. Екстрагенітальна патологія була відзначена в 49,1% хворих. Екламптичні судоми, втрата свідомості, коркова сліпота, вогнищеві неврологічні розлади перед розродженням спостерігалися у 24 вагітних. Клінічні ознаки синдрому НЕLLР були виявлені у 21 хворої. Набряк легенів, дихальна недостатність, анемія додатково ускладнювали стан 19 хворих. Оцінка за шкалою APACHE-II у середньому склала (11,5±2,8) бали. Середня оцінка за шкалою MODS ((4,5±2,3) балів) свідчила про виражену поліорганну дисфункцію на межі з поліорганною недостатністю (ПОН). Показання для невідкладного кесаревого розтину (КР) відзначені у 64,5% пацієнток.

У пацієнток групи 2 використовували технології РА: ЕА, спінальну (СА) або СЕА, та технології збалансованої загальної анестезії з ШВЛ. Варіанти методик загальної анестезії з ШВЛ, що використані при КР - збалансована анестезія натрію тіопенталом - азоту діоксидом (n=45), клофелін-кетаміновий наркоз (n=59), фентаніл-кетаміновий наркоз (n=57). Варіанти РА - СА (n=76), ЕА (n=40), СЕА (n=100).

Аналіз результатів інтенсивної терапії еклампсії з використанням методів замісної ниркової терапії (ЗНТ) - ізольованої ультрафільтрації (ІУФ) та тривалої уповільненої ультрафільтрації (ТУУФ) - проведено у 103 породілей, які склали групу 3.

Гостра енцефалопатія, яка маніфестувала в клінічних проявах ПОН у 100% пацієнток, відзначалась коматозним станом ((5,4±1,1) бали за шкалою Глазго) та рецидивами тоніко-клонічних конвульсій (у 45% хворих). У 98% хворих енцефалопатія поєднувалась із проявами недостатності інших органів. Синдроми гострого ушкодження легень (ГУЛ) та гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) проявлялись клінічними ознаками гострої дихальної недостатності в 37 (36%) породілей. Синдром гострої ниркової недостатності (ГНН) був поєднаним із іншими клінічними проявами ПОН в 90 (88%) хворих. Олігоанурія, резистентна до терапії об'ємом та діуретиками протягом 6-24 годин, спостерігалась у 11 хворих. Преренальна олігурія була зареєстрована в 19 пацієнток. В інших 60 породілей спостерігались клінічні прояви неолігурічної ГНН. Серед інших клініко-лабораторних проявів ПОН спостерігали клінічну симптоматику гострої печінкової недостатності в 12 жінок (11,7%), гострі ерозивно-виразкові кровотечі із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в 25 пацієнток (28%), гостру циркуляторну недостатність - в 17 хворих (16,5%). Тяжкість стану хворих групи 3 характеризувала прогнозована летальність (24%), оцінка за шкалою АРАСНЕ-ІІ складала у середньому (18,4±2,5) бали. Оцінка за шкалою MODS, в середньому (13,4±3,1) бали, визначалась кількістю ушкоджених систем (від двох до шести).

Методи дослідження. Показники центральної та мозкової гемодинаміки, кисневого режиму організму, розподілу рідини організму між секторами реєстрували на етапах аналгезії пологів або оперативного розродження та інтенсивної терапії. Поряд з багатопараметричною оцінкою основних показників гомеостазу були використані методи кількісної оцінки впливу методик аналгезії/анестезії при розродженні та інтенсивної терапії на материнську захворюваність та летальність. Для цього порівнювали такі характеристики, як тривалість пологів, частоту оперативних втручань для закінчення пологів, частоту ускладнень аналгезії/анестезії розродження, кількість випадків пологової та післяпологової еклампсії.

Ефективність органопротезуючої інтенсивної терапії ПОН оцінювали по темпам досягнення й кількості отриманих проміжних терапевтичних результатів:

a) зменшення глибини коми більше 8 балів шкали Глазго (GCS) або відновлення мозкового кровотоку в межах 45-55 мл/хв/100 г при гострій енцефалопатії;

б) підвищення серцевого індексу на 50% від вихідного або зменшення дози катехоламінової підтримки на 50% при серцево-судинній недостатності;

в) підвищення Р_aO₂/F_IO₂ більше 300 мм рт.ст. при ГРДС;

д) підвищення артеріального pH більше 7,34 або зниження концентрації калію плазми до 4,5 ммоль/л при ГНН.

Для об'єктивізації тяжкості стану хворих застосовували способи оцінки за шкалами та індексами. Ступінь тяжкості гестозу оцінювали за шкалою Віттлінгера. Тяжкість клінічного стану хворих та прогноз летальності визначали за шкалою АРАСНЕ-ІІ. Ступінь неврологічного дефіциту оцінювали за допомогою шкали коми Глазго. Оцінку тяжкості ушкодження легень на етапах лікування розраховували за шкалою Lung Injury Score. Тяжкість проявів поліорганних порушень в залежності від числа уражених органів і систем оцінювали за допомогою шкали поліорганної дисфункції (MODS). Кількісну оцінку інтенсивності пологового та післяопераційного болю проводили за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ). Під час розродження та у післяопераційному періоді проводили моніторинг артеріального тиску (АТ), центрального венозного тиску (ЦВТ), пульсоксиметрію (S_pO₂). Катетеризацію легеневої артерії виконували катетерами Swan-Ganz з гепаринізованою поверхнею SP510(5)7H (Spectramed, Singapore). Моніторинг та реєстрація тиску в легеневій артерії та легеневих капілярах здійснювались за допомогою моніторів МХ-03 та “Cardiocap-I”. Моніторинг газового складу дихальної суміші (F_ICO₂, F_ECO₂, F_IO₂, F_EO₂) - за допомогою моніторів “Cardiocap-I” та “Utas-3000”. Оцінювали співвідношення Р_аО₂/F_IO₂, індекс оксигенації (ІО). Cпоживання кисню у легенях (VO₂) розраховували на основі даних аналізу газового складу вдихаємої та видихаємої газової суміші монітором “Сardiocap-CTX104” (DATEX). Системний транспорт (доставку) кисню (DO₂) та екстракцію кисню тканинами (ЕО₂) обчислювали за даними вимірювань гемоглобіну (Hb), S_аO₂ , серцевого індексу (СІ). Імпедансометричний моніторинг серцевого індексу (СІ) (за методом W. Kubicek et al., 1966) та мозкового кровотоку (МК) (за методом Н.Р. Палєєва і співавт., 1982), проводили за допомогою реоплетизмографа Р4-02 (РЕМА, Львів). Розраховували індекс загального периферичного судинного опору (ІЗПСО). Оцінку об'ємів водних секторів та моніторинг розподілу рідини в організмі здійснювали методом багаточастотної біоімпедансної техніки за допомогою прибору “ИСГТ-01”, РЕМА, Львів. Вимірювання імпедансу тіла при частоті зондуючого струму 5 кГц давало змогу оцінити об'єм позаклітинної рідини (ПКР, л), а при частоті 500 кГц - дозволяло розрахувати загальний об'єм рідини тіла (ЗРТ, л). Об'єм внутрішньоклітинної рідини (ВКР) дорівнював різниці ЗРТ-ПКР.

Статистична обробка та представлення результатів. Було використане програмне забезпечення Statistica for Windows 5.5 (StatSoft, Inc, 1995-99), та Біостат. Обчислювали показники, що дають змогу у числовій формі оцінити вплив вивчаємих методів на кінцеві клінічні результати: відношення шансів - Odds Ratio (OR), відносний ризик - Relative Risk (RR), абсолютний ризик - Absolute Risk (AR), індекс потенційної корисності - Number Need to Treat (NNT) або індекс потенційної шкоди - Number Need to Harm (NNH). Статистика: кореляційний аналіз з розрахунком парного коефіцієнта кореляції Пірсона, його достовірності та коефіцієнтів лінійного рівняння регрессії. Оцінку функціонального стану системного та церебрального кровообігу проводили з використанням методу кореляційних структур. Розходження у порівнюваних групах, а також у групі між етапами оцінювали за допомогою дисперсійного аналізу (ANOVA) та критерію - U-Mann-Whitney, між якісними показниками - за допомогою критерія Пірсона ч² (хі-квадрат). Розходження між параметрами вважали істотним при Р менше 0,05 (Р<0,05).

Клініко-фізіологічні особливості анестезіологічного забезпечення пологів при тяжкій прееклампсії. Сугестивна аналгезія не зменшувала інтенсивність пологового болю в 90% роділей із тяжкою ПЕ. Застосування для знеболювання пологів стартової дози стадолу (0,5 мг) відзначалось зменшенням інтенсивності болю під час перейм на 20,8%. У 2-му періоді пологів, не зважаючи на попереднє введення стадолу, інтенсивність болю збільшувалась до вихідного рівня і була однаковою із контрольною групою.

Для зменшення пологового болю і його вегетативних проявів при аналгезії стадолом у 60% роділей виникала необхідність додаткового знеболювання - інгаляції 50% азоту діоксиду. Інфузія кетаміну та клофеліну зменшувала інтенсивність пологового болю на 39% від вихідного рівня та підтримувала аналгезію нижче критичного порогу у 72% роділей до народження дитини. Тому у ситуаціях, коли використання РА пологів протипоказане або неможливе, застосування кетаміну з клофеліном може бути виправданим в якості резервного методу знеболювання.

Вивчення ефективності СЕА і стандартної ЕА пологів в 54 роділей з використанням 0,125% або 0,0625% розчинів бупівакаїну сумісно із 20 мкг фентанілу показало, що після субарахноїдального введення індукційної дози анестетика сегментарна аналгезія з рівнем сенсорної блокади вище Т10 дерматома розвивалася, в середньому, на 20 хвилин швидше. Швидкість двохсегментарного зниження сенсорного блоку була майже однаковою як при спінальному, так і при епідуральному введенні різних концентрацій. Інтенсивність пологового болю після розвитку сенсорного блоку зменшувалася, в середньому, на 85% від вихідної. СЕА пологів із стартовим введенням 0,0625% розчину бупівакаїну в суміші з 20 мкг фентанілу субарахноїдально у порівнянні з епідуральним введенням 0,125% розчину бупівакаїну із фентанілом забезпечувала адекватне та більш швидке (на 20 хв) усунення пологового болю. Моторний блок при СЕА був найменш вираженим, що підвищувало комфортність, не заважало самостійному пересуванню роділей та скорочувало тривалість пологів, у порівнянні із ЕА, на 1,5 години. Субарахноїдальне введення 0,0625% розчину бупівакаїну сумісно із фентанілом або стадолом забезпечувало адекватну аналгезію пологів тривалістю від 110 до 140 хв відповідно.

При сугестивній методиці наприкінці 1-го - початку 2-го періоду пологів підвищення середнього артеріального тиску (САТ) в середньому до (138±14) мм рт.ст. досягало межі “прориву” гемато-тканинних бар'єрів, а ІЗПСО підвищувався у порівнянні з вихідним рівнем у 1,3 рази. При аналгезії пологів стадолом відносна стабільність кисневого режиму забезпечувалась зростаючим напруженням серцево-судинної системи, на що вказували епізодичні підвищення ІЗПСО, ЧСС та САТ протягом пологів, які співпадали із зменшенням якості аналгезії та відновленням сильного болю у 2-му періоді пологів. Застосування для знеболювання пологів кетаміну у комбінації з клофеліном суттєво змінювали гемодинамічний профіль роділей. При відчутному зменшенні інтенсивності болю відбувалося зменшення ІЗПСО на 28,7% від вихідного значення. Це призводило до зменшення САТ на 17% та підвищення DO₂ на 11% від вихідних значень. Зменшення пологового стресу завдяки більш адекватній аналгезії комбінацією кетаміну із клофеліном приводило до покращення гемодинамічного і кисневого статусу організму у ранній післяпологовий період.

Після індукції СЕА відмічалось зменшення ЦВТ, пов'язане з втратою симпатичних впливів на судинний тонус та збільшення ємності судинного русла. Підвищення ЦВТ забезпечувалось адекватною швидкістю інфузії в об'ємі 500 - 800 мл. Адекватна аналгезія й ефективне усунення гіповолемії у роділей при регіонарній блокаді сприяли зменшенню судинного спазму. Після розвитку сенсорного блоку після СЕА спостерігалось зменшення ІЗПСО, у середньому, на 29% від вихідного рівня та підвищення ЦВТ до 2,9 мм рт.ст. Зменшення постнавантаження при підвищенні венозного повернення характеризувались збільшенням СІ на 20,5% та нормалізацією САТ під час 2-го періоду пологів. Таке збільшення продуктивності кровообігу забезпечувало підвищені витрати енергії у 2-му періоді пологів, про що свідчило збільшення DO₂ на 18,8% від вихідного рівня.

Оцінка мозкового кровотоку при сугестивній аналгезії показала, що окрім патологічних змін системної гемодинаміки у 1-му та 2-му періодах пологів, виникала й помітна перебудова профілю церебральної перфузії. У 2-му періоді пологів гіперперфузія головного мозку (МК більше 60 мл/хв/100 г) спостерігалась у 45%, а у 25% хворих МК досягав межі нормоперфузії. Гіпоперфузія спостерігалась у 6 жінок (30%). Підвищення МК було короткочасним, і наприкінці 3-го періоду пологів відбувалося зменшення об'ємної швидкості мозкового кровотоку. Через 6 годин після розродження у 80% переважала гіпоперфузія мозку (МК менше 40 мл/хв/100 г, у 15% роділей зберігалась нормоперфузія

Аналгезія пологів кетаміном знижувала інтенсивність пологового болю до прийнятного рівня у 59% роділей та зменшувала гемодинамічні прояви пологового стресу. Перебудова профілю церебральної перфузії дещо відрізнялась від такої у контрольній групі. Після початку аналгезії підвищення МК до нормального рівня спостерігалось у 50% роділей. При закінченні 1-го періоду пологів відмічали збільшення кількості хворих із гіперперфузією до 35%. У післяпологовому періоді кількість хворих із гіпоперфузією була меншою на 15%, а із гіперперфузією - на 10% перевищувала їх кількість у контрольній групі.

Аналіз співвідносин показників церебральної та системної гемодинаміки показав, що на початку пологів у роділей контрольної групи між МК та АТ існував достовірний негативний кореляційний зв'язок. Під час найбільш вираженого болю наприкінці 1-го періоду пологів характер взаємодії МК від САТ змінювався на протилежний, що вказувало на повну втрату ауторегуляції МК. При значному підвищенні системного судинного опору та САТ спостерігалось різке зменшення опору мозкових судин, що призводило до значного збільшення церебральної перфузії, на яке вказувала зміна характеру кореляційної залежності МК від САТ. Перебудова профілю церебральної перфузії під впливом РА заключалась у зменшенні кількості хворих із гіпоперфузією (із 75% у вихідному стані до 40-35% при закінченні пологів та у післяпологовому періоді). Після початку аналгезії на 25% зменшилась кількість хворих з гіпоперфузією, нормоперфузія спостерігалась у 50% роділей. Отримані при аналізі кореляційних структур дані переконують, що під час пологів у роділей із тяжкою ПЕ зміни системного кровообігу, які в значній мірі пов'язані із інтенсивністю пологового болю, суттєво погіршують стан церебральної перфузії. Застосування стадолу майже не захищає від зриву ауторегуляції мозкового кровообігу при гіпертензивних реакціях системної гемодинаміки в найбільш травматичні періоди пологів. Застосування аналгетичних доз кетаміну сумісно з клофеліном зменшує системні і церебральні гемодинамічні реакції на пологовий біль. Майже повну автономізацію церебрального кровообігу під час пологів забезпечує РА, здійснюючи таким чином церебропротективну дію у роділей з тяжкою ПЕ.

Оцінка ефективності спінальних методів аналгезії у попередженні пологової та післяпологової еклампсії. Порівняльна оцінка методів аналгезії у попередженні пологової та післяпологової еклампсії проведена за ретроспективним аналізом клінічних наслідків пологів 1229 роділей з тяжкою прееклампсією, що народжували за період 1999-2004 рр. В залежності від методу аналгезії пологів, хворі були розподілені на 2 групи: основна група (509 роділей) - регіонарна аналгезія; 2 порівняльна група (720 роділей) - сугестивна аналгезія. Як випливає з табл. 1, відзначені достовірні відміни між кількістю випадків пологової та післяпологової еклампсії та тривалістю пологів. Зменшення відносного ризику пологової та післяпологової еклампсії на 75% внаслідок використання РА пологів було значущим. Окрім того, отримані дані дають підставу стверджувати, що нейроаксіальна аналгезія пологів призводить до скорочення тривалості пологів та не впливає на частоту оперативного розродження.

Таблиця 1. Порівняльна оцінка впливу регіонарної аналгезії на клінічні результати пологів при тяжкій ПЕ

Анестезіологічне забезпечення оперативного розродження при тяжкій прееклампсії-еклампсії. Артеріальна гіпертензія була найбільш частою проблемою, що потребувала невідкладної терапії під час підготовки до КР під загальною анестезією в 63 пацієнток (еклампсія, тяжка ПЕ, серцева та церебральна недостатність). Показанням служив рівень діастолічного АТ більше 120 мм рт.ст., або клінічні прояви ліво-шлуночкової серцевої недостатності чи гіпертензивної енцефалопатії. Метою втручання було підтримання САТ на рівні 126 - 105 мм рт.ст. Для корекції артеріальної гіпертензії застосовували клофелін (2-3 мкг/кг) сублінгвально або внутрішньовенно - у 20 пацієнток, при інтервалі розродження менше 30 хв використовували лабеталол - болюс 20 мг внутрішньовенно з наступною інфузією 1-5 мг/хв - у 19 хворих, або ніфедипін - 10-30 мг сублінгвально - 24 хворих. Після призначення клофеліну максимальне зниження САТ у середньому на 16% від вихідного рівня спостерігалось через 20 хв. Достовірне та більш виражене зменшення ІЗПСО вже через 5-10 хв після введення ніфедипіну або лабеталолу супроводжувалось зниженням САТ на 20-24%. Суттєві відміни полягали у впливі препаратів на церебральну перфузію. Індекс МК після призначення клофеліну поступово зменшувався на 14,7%, майже до нормального рівня. Ніфедипін викликав протилежні зміни - на висоті гіпотензивного ефекту та зменшення ІЗПСО відмічено максимальне підвищення МК на 16,4%.

Лабеталол у зазначених дозах та режимі введення суттєво не впливав на середній рівень МК. Синдром церебральної гіперперфузії спостерігався у 63,5% жінок з гіпертензивним кризом, гіпоперфузію відмічено у 24% пацієнток. При використанні клофеліну відносна кількість хворих із церебральною нормоперфузією зросла до 80%. Ніфедипін, навпаки, збільшував кількість пацієнток із гіперперфузією у 1,4 рази. Інфузія лабеталолу майже не змінювала профіль мозкового кровообігу. Таким чином, для невідкладної гіпотензивної терапії у хворих із тяжкою ПЕ перед оперативним розродженням перевагу слід віддавати клофеліну (за наявністю часу для підготовки не менше 30 хв) або лабеталолу (за відсутністю часу). Ніфедипін, у зв'язку з прямою дилятацією судин мозку та підсиленням тахікардії, не придатний для лікування гіпертензивного кризу перед КР у хворих із ПЕ, оскільки може призвести до подальшого підвищення ВЧТ.

Частота надмірної гіпертензивної реакції у відповідь на інтубацію трахеї при тіопенталовому наркозі була достовірно вищою, ніж при клофелін-кетаміновій (ч²=16,3; Р<0,001; RR=0,55; 95% ДІ 0,19-1,6) або фентаніл-кетаміновій (ч²=21,6; Р<0,001; RR=0,47; 95% ДІ 0,16-1,38) загальній анестезії. Також достовірно частішою була артеріальна гіпертензія у відповідь на екстубацію при застосуванні тіопенталу, ніж при клофелін-кетаміновій (ч²=5,03; р=0,025; RR=0,51; 95% ДІ 0,22-1,2) або фентаніл-кетаміновій анестезії (ч²=6,4; Р=0,011; RR=0,45; 95% ДІ 0,19-1,1). Реакція церебрального кровообігу на ларингоскопію та інтубацію при тіопенталовому наркозі полягала в церебральній вазодилятації та розвитку церебральної гіперперфузії, про що свідчило збільшення МК на 26,8% від вихідного значення. При застосуванні клофелін- або фентаніл-кетамінової анестезії МК майже не змінювався, що свідчило про кращий антиноцицептивний захист від інтубаційного стресу у порівнянні з індукцією наркозу тіопенталом.

Індукція наркозу тіопенталом збільшувала кількість пацієнток із церебральною гіпоперфузією, а після інтубації вдвічі зростала кількість хворих із гіперперфузією, що пов'язано із зривом ауторегуляції МК на тлі гіпертензивної реакції при ларингоскопії та вилученні плода. Про відновлення ауторегуляції мозкового кровообігу на тлі поглиблення анестезії та зниження гіпертензії свідчило зменшення кількості хворих із гіперперфузією до вихідного рівня й збільшення кількості пацієнток із нормоперфузією при закінченні операції і у ранньому післяопераційному періоді. Після індукції анестезії клофеліном або фентанілом із кетаміном у відповідь на ларингоскопію кількість хворих із нормальними значеннями МК не змінювалась, а в 60% хворих, у порівнянні з попереднім етапом, спостерігалась церебральна гіпоперфузія. Під час вилучення плода гіперперфузія головного мозку спостерігалась в 20% пацієнток, у межах нормоперфузії МК був у 35-45% хворих. Екстубація майже не впливала на церебральну перфузію в цих хворих.

При загальній анестезії КР із використанням тіопенталу співвідношення МК і САТ значно змінювалось. Негативна помірна кореляційна залежність МК від САТ, що спостерігалась у вихідному стані (r=-0,51), дещо підсилювалась під час індукції (r= -0,54). Значне підвищення САТ при інтубації трахеї змінювало характер цієї залежності на позитивний (r=0,48). При вилученні плода сила зв'язку збільшувалась (r=0,6). При екстубації характер та сила залежності майже не змінювались (r=0,55). Лише у післяопераційному періоді залежність МК від САТ зникала. При загальній анестезії КР із використанням як клофеліну із кетаміном, так і фентанілу з кетаміном, у вихідному стані спостерігали негативну кореляційну залежність МК від САТ (r=-0,5). Під час індукції напрям залежності не змінювався, лише спостерігалось її підсилення (r=-0,56). Після народження дитини та стабілізації основних параметрів кровообігу залежність мозкової перфузії від змін системного АТ була недостовірною. При екстубації залежності МК від САТ не було. Вона була відсутня й у післяопераційному періоді після анестезії клофеліном і кетаміном. Зміна напрямку кореляції САТ і МК із негативної на позитивну при інтубації й вилученні плода, що відбувалась при тіопенталовому наркозі, свідчила про зрив ауторегуляції та значне підвищення ризику цереброваскулярної катастрофи саме у цей період розродження. Попередження гіпертензивних реакцій за рахунок випереджаючого антиноцицептивного захисту клофеліном і кетаміном або фентанілом і кетаміном відзначалось відсутністю підвищення САТ та ЧСС під час найбільш уразливих етапів анестезії та операції, що свідчить про достатню нейропротективну активність зазначених анестезіологічних технологій.

Застосування ларингеальної маски для подолання проблеми невдалої інтубації трахеї у роділей з тяжкою прееклампсією-еклампсією. Наявність клінічних предикторів складних дихальних шляхів (СДШ) була виявлена при первинному огляді анестезіолога в 52 вагітних. Окрім того, із 109 пацієнток, у яких не було клінічних ознак СДШ, у 7 хворих під час ларингоскопії вигляд входу в гортань було оцінено як 3 або 4 ступінь за Кормаком. Частота СДШ у пацієнток з тяжкою ПЕ, які виявлялися при первинному огляді анестезіолога та під час прямої ларингоскопії, у наших спостереженнях була високою - 1:2,9. Реалізація предикторів СДШ у неможливу інтубацію трахеї склала 1:81. Вивчено ефективність застосування ларингеальної маски (ЛМ) для забезпечення прохідності дихальних шляхів та вентиляції легень при 22 випадках неможливої інтубації у пацієнток з тяжкою ПЕ. Під час невдалих спроб інтубації трахеї в 4-х пацієнток спостерігалась критична гіпоксемія. Масочна вентиляція (МВ) у них була неефективною навіть при виконанні двома анестезіологами. У інших 18-и хворих після невдалих спроб інтубації МВ була задовільною, відмінити операцію та змінити план анестезії було неможливо. З метою забезпечення умов для термінової оксигенації та ізоляції дихальних шляхів була застосована ЛМ. У 18 хворих, після успішного введення ЛМ через просвіт ЛМ вводили ЕТТ діаметром 6 мм із роздувною манжетою. Середня тривалість введення ЛМ склала (28±3) с. При правильному підборі розміру та використанні класичної або модифікованої техніки введення ЛМ була встановлена у коректну позицію з першої спроби у 91% випадків, що забезпечувало прохідність та ізоляцію ДШ, достатню для безперешкодної ШВЛ і оксигенації. Успішне введення ЕТТ через просвіт маски виявилось можливим у 81% хворих. При невдалих спробах провести ЕТТ через просвіт маски, у виключних випадках ШВЛ здійснена через ЛМ, однак для зменшення ризику перероздування шлунка й запобігання регургітації під час наркозу було необхідно застосовувати прийом Селліка. Необхідно підкреслити, що застосування ЛМ, як альтернативи ЕТТ, для проведення планового або невідкладного наркозу при КР у пацієнток без критичного порушення прохідності дихальних шляхів та неможливої інтубації слід вважати абсолютно протипоказаним.

Профілактика та інтенсивна терапія гострої артеріальної гіпотензії та органної гіпоперфузії під час регіонарної анестезії при кесаревому розтині. Порівняльний аналіз впливу преінфузії колоїдами або кристалоїдами на гемодинамічні зміни при спінальній анестезії було проведено в 60 пацієнток із ПЕ. Залежно від об'єму і якісного складу преінфузії перед виконанням СА пацієнтки були розділені на 3 групи по 20 роділей у кожній. У першій групі преінфузію не проводили, а для усунення артеріальної гіпотензії під час анестезії та операції застосовували введення мезатону 10-50 мкг та швидку інфузію 50-100 мл/хв 0,9% розчину натрію хлориду. У групі 2 за 20-30 хвилин до виконання СА проводили преінфузію 20 мл/кг 0,9% розчином натрію хлориду. Пацієнткам групи 3 здійснювали преінфузію 10% розчином гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) в об'ємі 6-8 мл/кг. Кількість хворих із гіпотензією при розвитку спінальної анестезії до вилучення плода після застосування ГЕК була у 2,4 рази меншою у порівнянні із групою без преінфузії (ч²=6,83; p=0,009; RR=0,5; 95% ДІ - 0,12-2,06). Таким чином, преінфузія розчинів 10% ГЕК в об'ємі 6-8 мл/кг дозволила запобігти гіпотензії при спінальній анестезії у 65% пацієнток. Преінфузія сольового розчину в обсязі 20 мл/кг виявилася недостатньою для забезпечення підвищеного СІ й профілактики артеріальної гіпотензії у 70% хворих із тяжкою ПЕ.

Порівняльна оцінка адекватності варіантів СА при невідкладному КР проведена в 140 роділей із тяжкою ПЕ: СА 0,5% розчином бупівакаїну (група 1) - 20 роділей; СА 5% розчином лідокаїну (група 2) - 19 роділей; СА 0,5% розчином бупівакаїну з додаванням 0,2 мг 0,2% розчину буторфанолу тартрату (група 3) - 46 роділей; СЕА - субарахноїдальна - 0,5% розчином бупівакаїну з додаванням 20 мкг фентанілу; епідуральна - в післяопераційний період - 0,125% розчином бупівакаїну з додаванням 10 мкг/мл фентанілу (група 4) - 55 пацієнток. Розповсюдженість сенсорного блоку досягала рівня Т6-Т5. Кількість гіпотензивних епізодів, які потребували використання вазопресорів, не відрізнялась між групами. У жінок груп 1 і 2 на травматичному етапі КР спостерігалось істотне, у 1,4 рази, зниження САТ, у 1,5 рази - ЧСС, у 1,2 рази - СІ, у 1,3 рази - DO₂ в порівнянні із вихідними значеннями. Несприятливі вегетативні реакції були зумовлені недостатнім антиноцицептивним захистом. При СА із застосуванням суміші локального анестетика з опіоїдом в групах 3 і 4 відзначалось зменшення ІЗПСО, підвищення СІ та DO₂ при стабільному рівні САТ. Після індукції СА значної перебудови профілю мозкового кровообігу не відбувалось. При вилученні плода профіль церебральної гемодинаміки не змінювався. У післяопераційному періоді майже у 2 рази зменшилась кількість хворих із гіпоперфузією та збільшилась у 3 рази - із нормоперфузією.

Порівняльна оцінка ефективності методів анестезії у попередженні пологової та післяпологової еклампсії проведена за ретроспективним аналізом клінічних наслідків кесаревого розтину у 1303 роділей з тяжкою прееклампсією, які були розроджені за допомогою КР за період 1996-2002 рр. В залежності від методу анестезії КР, хворі були розподілені на 2 групи: основна група (480 роділей) - регіонарна анестезія (СА, ЕА або СЕА); порівняльна група (823 пацієнтки) - загальна анестезія. Як видно з табл. 2, після КР під загальною анестезією еклампсія виникла у 2,2% породілей, при використанні регіонарних методів анестезії післяпологова еклампсія спостерігалась у 0,4% випадків.

Таблиця 2. Порівняльна оцінка впливу регіонарної та загальної анестезії КР на клінічні результати кесаревого розтину при тяжкій ПЕ

Використання регіонарної анестезії КР у порівнянні з загальною анестезією супроводжується зменшенням відносного ризику виникнення еклампсії на 81%. У роділей з тяжкою ПЕ застосування регіонарних методів анестезії суттєво, на 87%, скорочує відносний ризик розвитку анестезіологічних ускладнень. Застосування РА для анестезіологічного забезпечення КР у жінок із тяжкою ПЕ дає змогу попередити виникнення післяпологової еклампсії в 1-ої із 57 хворих (від 13 до 245).

Органопротезуюча інтенсивна терапія поліорганної недостатності у породілей із еклампсією. При аналізі синдрому ПОН у 103 породілей із еклампсією встановлено, що при проявах коми, які спостерігались в 100% хворих, вихідна тяжкість енцефалопатії не впливала істотно на виживаємість. Суттєве зменшення виживаємості відзначалося при проявах синдрому ГУЛ-ГРДС та в хворих із циркуляторною недостатністю, яка тривала більше 24 годин. Спостерігалось також зменшення материнської виживаємості при ГНН. Базовий комплекс інтенсивної терапії протягом 3-48 год після розродження був малоефективним: рецидиви конвульсій спостерігали в 29 жінок; прогресування коми - в 35 пацієнток, у інших хворих помітної позитивної динаміки не спостерігалось. Процедури ЗНТ починали через 3-48 годин після розвитку коматозного стану (88 жінкам - у пологових установах, 15 пацієнткам - після їхнього транспортування у ВРІТ багатопрофільних лікарень). Показаннями для ЗНТ були: кома (менше 8 балів за шкалою Глазго); рецидиви нападів еклампсії після розродження; набряк легенів, резистентний до стандартної терапії; гіпергідратація, метаболічний ацидоз, гіпер- або гіпонатріємія, олігоанурія. Протипоказання: ознаки внутрішньочерепного крововиливу; триваюча кровотеча після розродження; не сановані септичні вогнища. У якості стартового методу ЗНТ у 76 пацієнток при проявах розгорнутої клінічної картини ПОН застосовували ІУФ, у 27 хворих - ТУУФ.

Застосування процедур ІУФ в більшості хворих супроводжувалось позитивною динамікою неврологічного стану. Після ІУФ у 86 хворих поліпшення стану і ознаки зменшення внутрішньочерепної гіпертензії та набряку мозку були значними і стійкими. Для встановлення меж терапевтичного “вікна” для застосування ЗНТ, пацієнтки в залежності від терміну після розвитку клінічних проявів енцефалопатії до початку ЗНТ були ретроспективно розподілені на дві групи: група 1 - до 24 годин (63 пацієнтки); група 2 - більше 24 годин до ЗНТ. Аналіз динаміки неврологічного стану протягом 1-ої доби після стартової ЗНТ показав, що проведення ЗНТ в перші 3-24 години після розвитку коматозного стану сприяло більш швидким та відчутним позитивним змінам у неврологічному стані, ніж у хворих, яким ЗНТ застосовували пізніше 24 годин від розвитку коми. Від'ємний баланс рідини внаслідок ЗНТ, який складав від 1,8 до 5 л, супроводжувався відновленням рефлексів та елементів свідомості у 92,1% пацієнток ще під час ЗНТ або протягом 6-12 годин після її завершення. У групі 2 після першої процедури ІУФ не відмічено позитивних змін у неврологічному стані у 10 хворих, ще у 5 жінок неврологічне покращення було короткочасним й нестійким. Відносна кількість пацієнток, у яких було досягнуто зменшення глибини коми у результаті стартових процедур ЗНТ, була істотно більшою у групі 1 в порівнянні із групою 2 (ч²=11,8, Р=0,001). При застосуванні ЗНТ у перші 24 години після розвитку еклампсії відзначено достовірне зменшення абсолютного ризику невідновлення функції ЦНС на 30% у порівнянні з пізнім початком ЗНТ.