Гнійно-запальні захворювання в акушерстві

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ В АКУШЕРСТВІ

Спеціальність: Акушерство та гінекологія

ДОЛГОШАПКО ОЛЬГА МИКОЛАЇВНА

Донецьк, 2006 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Незважаючи на значні досягнення сучасного акушерства в питаннях профілактики материнської смертності (МС) від гнійно-запальних захворювань (ГЗЗ), велику кількість наукових праць у даному напрямку, ця проблема й досі залишається актуальною. Згідно даним ВООЗ, щорічно тільки в Європі реєструється до 500000 випадків сепсису (WHO, 2004). У Росії частота післяпологових ГЗЗ складає від 5 до 26%, а за даними окремих авторів - до 45-75% (В.Н. Сєров, 2000, С.Б. Крюковський, 2002). За даними МОЗ України, частота ГЗЗ в акушерстві складає від 6 до 27%, а в структурі материнської смертності ця патологія займає 2-3-є місця (Н.Г. Гойда, Н.Я. Жилка, 2003, Б.М. Венцківський, Г.Д. Гордєєва, 2004, Камінський В.В., 2006).

Складність вищевказаної проблеми полягає в тому, що, з одного боку, сучасна рододопомога має у своєму арсеналі великий вибір антибактеріальних, дезінтоксикаційних, антисептичних, імуностимулюючих та інших препаратів для лікування ГЗЗ, а з іншого, не завжди вдається за допомогою цих засобів швидко і якісно допомогти вагітним і породіллям з ГЗЗ, не завжди лікувальні заходи виявляються ефективними, що, імовірно, можна пояснити складністю патогенетичних механізмів розвитку акушерських ГЗЗ і симптоматичним, а не патогенетичним підходом до лікування і профілактики даної патології (А.Н. Стрижаков і соавт., 2003, В.К. Чайка, 2006, D.S. Yokoe et al., 2001, L.T. Keski-Nisula et al., 2003).

Патогенез акушерських ГЗЗ має свої особливості, які необхідно враховувати в першу чергу, оскільки вони істотно відрізняються від будь-якого ГЗЗ неакушерської етіології і тому швидко можуть привести до розвитку тяжкого сепсису, а саме: велика ранова поверхня в ділянці плацентарної площадки, фізіологічна імуносупресія під час вагітності, часті ускладнення вагітності, такі як анемія, прееклампсія, а також крововтрата в пологах. На сьогодні до кінця не розкриті усі ланки патогенезу акушерських ГЗЗ, патогенетичні взаємозв'язки між різними системами організму, які беруть участь у реалізації синдрому системної запальної відповіді в акушерстві та інші питання.

Існуючі на сьогоднішній день схеми комплексного лікування ГЗЗ в акушерстві включають, насамперед, антибіотикотерапію, інфузійну, імунокоригуючу і симптоматичну терапію, спрямовані як на боротьбу з інфекцією, так і на відновлення порушених функцій внутрішніх органів. Однак численними дослідженнями доведено, що чим більш сильний протимікробний препарат використовується, чим більше спектр його дії, тим більше побічних ефектів він має, тим сильніше він пригнічує імунітет пацієнта (П.М. Самчук, 2002, А.В. Шапіро, 2002, Т.В. Кравець, 2003).

Усе вищевикладене диктує необхідність пошуку нових, патогенетично обґрунтованих підходів до лікування і профілактики ГЗЗ в акушерстві. В останні роки в літературі з'явилися повідомлення про ефективне застосування методів екстракорпоральної гемокорекції (МЕГ) - плазмаферезу (ПА), озонотерапії, фотомодифікації крові та ін. - у комплексній терапії ГЗЗ у вагітних і породіль (С.Е. Покровський, 1998, Є.І. Юліш, 1998, О.Н. Новікова, 2000, І.Ю. Калініна, 2003 та ін.). Однак, як правило, автори пропонують який-небудь один метод лікування, доводячи його ефективність. Чіткі критерії і рекомендації з диференційованого підходу до використання цих методів, на жаль, відсутні.

Крім того, на сьогодні відсутні алгоритми надання допомоги вагітним і породіллям із ГЗЗ в залежності від рівня акредитації родопомічних установ та їхніх технічних можливостей.

Усе вищевикладене послужило підставою для проведення досліджень у цьому напрямку, вивченню етіології та епідеміології ГЗЗ в акушерстві, уточненню основних патогенетичних ланок їхнього розвитку і взаємозв'язків між різними системами організму, що забезпечують його захист від тяжких ГЗЗ, і пошуку нових підходів до профілактики і лікування даної патології у вагітних і породіль на різних рівнях надання їм допомоги.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету (ДонДМУ) ім. М. Горького і НДІ медичних проблем сім'ї в межах НДР МОЗ України “Розробка і впровадження комплексу заходів, спрямованих на зниження частоти післяпологових ускладнень, перинатальної захворюваності й смертності у вагітних з наявністю інфекції” (№ держ. реєстрації 0100U066368, терміни виконання 2001-2004 рр.) і НДР МОЗ України “Розробити і впровадити протоколи використання методів екстракорпоральної гемокорекції в комплексному лікуванні патологічних станів, що супроводжуються синдромом ендогенної інтоксикації в акушерстві та гінекології” (№ держ. реєстрації 0102U006769, терміни виконання 2003-2005 рр.). Автор був відповідальним виконавцем даних НДР. Тема дисертації відповідає основним напрямкам Національної Програми “Репродуктивне здоров'я 2001-2005” (Указ Президента України №203/2001 від 26.03.2001 р.).

Мета дослідження: знизити материнську і малюкову захворюваність і смертність від гнійно-запальних захворювань в акушерстві шляхом розробки науково обґрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію імунних, гемостазіологічних та метаболічних порушень у вагітних і породіль з цією патологією.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз материнської і малюкової смертності від ГЗЗ у Донецькій області й визначити основні фактори, що приводять до неї;

2. Вивчити епідеміологію і фактори ризику з розвитку ГЗЗ у вагітних, породіль та новонароджених;

3. Дослідити особливості стану імунної системи, неспецифічної резистентності, системи гемостазу, вільнорадикального окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, показників ендогенної інтоксикації, мікробіоценозу пологових шляхів і морфологічні особливості плацент у здорових породіль і у жінок з ГЗЗ і на підставі отриманих результатів розширити уявлення про основні ланки патогенезу акушерських ГЗЗ;

4. Вивчити вплив методів екстракорпоральної гемокорекції - озонотерапії, плазмаферезу, рентген-опроміненої поза організмом аутокрові на основні клініко-імунологічні, гемостазіологічні, метаболічні та інші ланки гомеостазу жінок з акушерськими ГЗЗ і обґрунтувати використання даних методів у комплексі лікувально-профілактичних заходів при цій патології;

5. Дослідити і проаналізувати ефективність вищевказаних МЕГ у комплексному лікуванні вагітних і породіль з ГЗЗ;

6. Оцінити вплив запропонованих методів лікування на внутрішньоутробний стан плодів і стан немовлят;

7. Розробити і впровадити в практику родопомічних установ мікробіологічний моніторинг, оцінити його ефективність та запропонувати комплекс профілактичних заходів щодо попередження гнійно-запальних ускладнень при оперативному розродженні - кесаревому розтині, оцінити ефективність різних підходів до периопераційної профілактики акушерських ГЗЗ;

8. Розробити алгоритм ведення вагітних з високим ризиком ГЗЗ і лікування породіль з реалізацією ГЗЗ на різних етапах надання акушерської допомоги й оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження: гнійно-запальні захворювання у вагітних і породіль.

Предмет дослідження: імунологічний статус, стан системи гемостазу, неспецифічної резистентності, систем вільнорадикального окислення ліпідів (ВРО) і антиоксидантного захисту (АОЗ), мікробіоценозу пологових шляхів, стан фетоплацентарної системи і немовлят від вагітних і породіль із ГЗЗ.

Методи дослідження: загальні клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, імунологічні, бактеріологічні, функціональні, морфогістологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

В роботі вперше на сучасному методологічному рівні на підставі проведеного комплексного епідеміологічного, клініко-імунологічного, гемостазіологічного, мікробіологічного і морфогістологічного досліджень розроблена система лікувально-профілактичних заходів, спрямована на рішення проблеми гнійно-запальних захворювань в акушерстві.

Детально проаналізована материнська смертність від ГЗЗ під час вагітності і пологів та малюкова смертність від внутрішньоутробної інфекції і на основі цього аналізу розширені представлення про фактори ризику з розвитку септичних ускладнень у вагітних і породіль, а також розкриті недоліки в організації надання допомоги жінкам із зазначеною патологією.

На підставі вивчення показників імунітету, в тому числі - рівнів прозапальних цитокінів і неспецифічної резистентності у обстежених жінок вперше визначені три типи імунної відповіді на запалення у породіль з ГЗЗ: адекватний, гіпореактивний і гіперреактивний, виявлені основні лабораторні показники, що дозволяють встановити тип цієї відповіді, описані особливості клінічної картини розвитку захворювання, виявлені зміни в показниках систем ПОЛ/АОЗ, гемостазу і їхня виразність при синдромі ендогенної інтоксикації в залежності від типу імунної відповіді. В результаті цього були доповнені й розширені дані про патогенез ГЗЗ в акушерстві та його особливості в залежності від типу імунної відповіді жінок.

Вперше на підставі поглибленого вивчення патогенезу ГЗЗ обґрунтована необхідність включення методів екстракорпоральної гемокорекції до комплексу лікувальних заходів у пацієнток з акушерськими ГЗЗ з урахуванням типу імунної відповіді.

Вперше доведена висока ефективність використання озонотерапії у вагітних, плазмаферезу і трансфузії рентген-опроміненої поза організмом аутокрові в комплексному лікуванні породіль з акушерськими ГЗЗ.

Вперше розроблений і впроваджений у практику охорони здоров'я спосіб лікування ГЗЗ у жінок у післяпологовому періоді (патент України на винахід №52539А від 16.12.2002 р.) і спосіб лікування гнійно-септичних захворювань жіночих статевих органів (патент України на винахід №45762А від 15.04.2002 р.) із включенням МЕГ і квантової гемотерапії.

Вперше розроблена і впроваджена в практику комп'ютерна програма мікробіологічного моніторингу для родопомічних установ, що надає можливість проведення антибіотикопрофілактики і стартової емпіричної антибактеріальної терапії з урахуванням мікробіологічного пейзажу кожного конкретного відділення або служби, виявленої мікрофлори та її чутливості до антибіотиків.

Удосконалена й обґрунтована система профілактичних заходів щодо попередження ГЗУ при кесаревому розтині.

Удосконалена система організаційних, діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у лікувальних установах різного рівня акредитації по зниженню материнської і малюкової захворюваності й смертності від ГЗЗ в акушерстві, доведена її висока ефективність.

Практичне значення отриманих результатів. Для практичної охорони здоров'я вперше розроблено і впроваджено в практику систему поетапних лікувально-профілактичних заходів при ГЗЗ в акушерстві, що включає: організаційні заходи (в залежності від рівня акредитації лікувальних установ, які надають акушерську допомогу), комп'ютерну програму мікробіологічного моніторингу, комплекс заходів щодо профілактики ГЗУ при кесаревому розтині, виявлення ранніх діагностичних критеріїв ГЗЗ у вагітних і породіль, визначення типу імунної відповіді і призначення відповідно цьому необхідної комплексної терапії з включенням МЕГ і квантової гемотерапії. Доведено високу ефективність і безпеку цих методів при своєчасному їх призначенні.

Розроблено алгоритм дій лікарів акушерів-гінекологів на різних рівнях надання допомоги у випадках акушерських ГЗЗ.

Розроблені й впроваджені практичні методичні рекомендації з діагностики, лікування і профілактики ГЗЗ, а також застосування МЕГ в акушерстві та гінекології, затверджені МОЗ України.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФПО Донецького державного медичного університету ім. М. Горького при підготовці лікарів-інтернів і лікарів-курсантів, а також у роботі жіночих консультацій, пологових і гінекологічних відділень районних і міських лікарень Донецької області, міст Макіївки, Горлівки, Маріуполя, Краматорська, Донецька, Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства (ДРЦОМД), міського пологового будинку м. Кременчука (КМПБ) Полтавської області.

Отримані дані знайшли відображення в окремих розділах практичних посібників для лікарів: “Захворювання сечостатевої системи у вагітних” у книзі під ред. професора В.К. Чайки “Основи репродуктивної медицини” (2001), “Інфекції в післяпологовому періоді” і “Особливості фармакотерапії інфекцій під час вагітності” у книзі під ред. професора В.К. Чайки “Інфекції в акушерстві та гінекології” (2006).

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети і задач дослідження, методологічних основ її виконання. Дисертантом самостійно проведений ретроспективний аналіз усіх випадків материнської смертності від ГЗЗ у Донецькій області за період з 1994 по 2004 рр., аналіз малюкової смертності від внутрішньоутробних інфекцій за період з 2000 по 2004 рр., епідеміологічне дослідження частоти і структури післяпологових ГЗЗ у родопомічних установах Донецької області. Самостійно проводилося накопичення, викопіювання первинної документації, відбір пацієнток і розподіл їх у групи, обстеження жінок. За результатами імунологічного обстеження автором виділені три типи імунної відповіді на запалення й у залежності від них досліджені особливості реагування систем ПОЛ/АОЗ, гемостазу і клінічного перебігу захворювання у породіль з ГЗЗ. Патогенетично обґрунтована необхідність включення методів екстракорпоральної гемокорекції і квантової гемотерапії до комплексу лікувальних заходів у цих пацієнток. Досліджено вплив МЕГ - озонотерапії, плазмаферезу і рентген-опроміненої поза організмом аутокрові на основні клініко-імунологічні, гемостазіологічні, біохімічні та інші ланки гомеостазу у жінок з акушерськими ГЗЗ і на підставі цього розроблений алгоритм застосування даних методів у комплексному лікуванні вищевказаної патології. Доведено високу ефективність запропонованої комплексної терапії з використанням МЕГ. Запропонована, обґрунтована і впроваджена у практику програма мікробіологічного моніторингу для родопомічних установ. Автором обґрунтований і впроваджений комплекс заходів щодо профілактики ГЗУ при кесаревому розтині і на великому клінічному матеріалі оцінена його ефективність. Розроблено алгоритм ведення вагітних з високим ризиком розвитку ГЗЗ і лікування породіль з реалізацією ГЗЗ на різних етапах надання акушерської допомоги й оцінена його ефективність у масштабах Донецької області. Інтерпретовано отримані результати, зроблені теоретичні висновки і розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи були представлені й обговорені на: обласній науково-практичній конференції “Гнійно-запальні захворювання і ускладнення в акушерській практиці” (Донецьк, 2003), науково-практичній конференції Донецької обласної асоціації інтерністів “Сучасні проблеми антибактериальної терапії” (Донецьк, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти хірургічного сепсису” (Запоріжжя, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції “Екстракорпоральні методи гемокорекції в акушерстві, гінекології та неонатології” (Донецьк, 2004), І Євро-Азіатському конгресі “События года в акушерстве и гинекологии” (Росія, Санкт-Петербург, 2004), ІІ Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі “Ліки та життя” (Київ, 2005), ХІІІ і XIV конференціях Московського товариства гемаферезу (Росія, Москва, 2005, 2006), Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Критичні стани: патогенез, діагностика, сучасні методи лікування” (Запорожжя, 2005), Міжнародній науково-практичній конференції “Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в ХХІ столетии” (Донецьк, 2005), на спільному засіданні Вченої ради НДІ медичних проблем сім'ї та кафедри акушерства, гінекології і перинатології ФПО ДонДМУ ім. М. Горького (Донецьк, 2006), на XII з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю “Репродуктивне здоров'я в XXI столітті” (Донецьк, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 42 роботи, з них: 26 статей у виданнях ВАК України, 15 з яких - самостійні, 3 розділи в монографіях, видані 2 методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України, отримані 2 патенти України на винахід №45762А “Спосіб лікування гнійно-септичних захворювань жіночих полових органів” від 15.04.2002 р. і №52539А “Спосіб лікування гнійно-запальних захворювань у породіль в післяпологовому періоді” від 16.12.2002 р.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 385 сторінках машинописного тексту, обсяг основного тексту складає 350 сторінок. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 374 джерел літератури, у тому числі 244 вітчизняних і 130 іноземних, і займає 35 сторінок. Робота ілюстрована 65 таблицями і 84 рисунками, що займають повних 72 сторінки.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали і методи дослідження. Для розробки системи лікувальних і профілактичних заходів і досягнення поставленої мети нами були висунуті наступні робочі гіпотези:

1. В основі патогенезу акушерських ГЗЗ лежить синдром системної запальної відповіді, і не завжди видалення матки як вогнища інфекції перериває цей патологічний процес;

2. Існують різні типи імунної відповіді породіль на запалення, тому можливі різні варіанти перебігу акушерських ГЗЗ;

3. При складанні плану лікування акушерських ГЗЗ необхідно враховувати тип імунної відповіді жінки, застосовуючи за показаннями методи екстракорпоральної гемокорекції як патогенетично обґрунтовані;

4. Впровадження програми лікувально-профілактичних заходів при ГЗЗ із диференційованим підходом на різних етапах надання допомоги сприяє зниженню материнської і малюкової захворюваності й смертності.

Дослідження проводилися за розробленою нами програмою, яка включала 4 етапи. На I етапі був проведений ретроспективний аналіз усіх випадків материнської смертності, що відбулися в Донецькій області за період 1994-2004 рр. (всього 107 випадків), з яких детально були проаналізовані 35 випадків МС від ГЗЗ. Проведено епідеміологічне дослідження частоти і структури акушерських ГЗЗ у Донецькій області за період 2000-2004 рр., виявлені фактори ризику з реалізації ГЗЗ у вагітних і породіль і на основі отриманих даних розроблена карта обстеження жінок.

Був проведений також ретроспективний аналіз малюкової смертності від внутрішньоутробних інфекцій за 2000-2004 рр. і встановлений зв'язок з материнською захворюваністю на ГЗЗ.

На ІІ етапі були обстежені 96 породіль з реалізацією ГЗЗ, у яких в процесі дослідження були виявлені 3 типи імунної відповіді на ГЗЗ: адекватний, гіпореактивний та гіперреактивний, відповідно до яких пацієнтки були розділені на 3 підгрупи - ІА, ІБ і ІВ.

Групу контролю склали 62 здорові вагітні й породіллі. У всіх жінок були вивчені показники імунної системи і неспецифічного захисту організму, ендогенної інтоксикації, системи гемостазу, мікробіоценоз статевих шляхів, вивчені морфологічні особливості плацент у породіль з ГЗЗ. На підставі отриманих даних були сформовані групи для вивчення різних схем лікування ГЗЗ. На ІІІ етапі був досліджений вплив різних методів екстакорпоральної гемокорекції (озонотерапії, ПА, РОПОАК та їх сполучення) на стан імунної системи і неспецифічного захисту організму, показники ендогенної інтоксикації, систему гемостазу, мікробіоценоз статевих шляхів і обґрунтований механізм патогенетичної дії цих методів.

Основну групу склали 128 вагітних і породіль з ГЗЗ, яким до комплексу лікувально-профілактичних заходів були включені запропоновані нами методи. Ця група була розділена на 4 підгрупи: ІО - 32 вагітні з високим ризиком реалізації ГЗЗ, яким до комплексного лікування була включена озонотерапія, І ПА - 33 породіллі з реалізацією ГЗЗ, яким проводили плазмаферез, І РОПОАК - 38 породіль з реалізацією ГЗЗ, яким була проведена трансфузія РОПОАК, І ПА та РОПОАК - 25 породіль з реалізацією ГЗЗ, до комплексу лікування яких були введені ПА і РОПОАК.

До групи порівняння були включені 72 вагітні й породіллі з ГЗЗ: підгрупа ІІВ - 37 вагітних з високим ризиком реалізації ГЗЗ, підгрупа ІІП - 35 породіль з реалізацією ГЗЗ, лікування яких проводилося за традиційною схемою. Групу контролю склали 30 здорових породіль після нормальних фізіологічних пологів.

На ІV етапі був розроблений алгоритм ведення вагітних з високим ризиком розвитку ГЗЗ і лікування породіль з реалізацією ГЗЗ на різних етапах надання акушерської допомоги, а також запропонована система профілактики ГЗЗ у родопомічних установах із включенням мікробіологічного моніторингу і комплексу заходів щодо профілактики ГЗУ при оперативному розродженні, була проведена оцінка ефективності запропонованої системи.

Стан клітинної ланки імунітету в сироватці крові пацієнток вивчали шляхом визначення рівня Т-клітин (CD3+) та їх субпопуляцій (CD4+, CD8+), CD25+, NK-клітин (СD16+), а також В-клітин (CD22+) за допомогою відповідних тест-систем моноклональних антитіл у реакції прямої люмінесценції.

Про стан гуморальної ланки імунітету судили за рівнем імуноглобулінів (Ig) G, A і M, що визначали методом G. Mancini et al. (1965). Рівень ЦІК у сироватці крові визначали методом осадження поліетиленгликоля (Г. Фриммель, 1987).

Стан фагоцитозу оцінювали за фагоцитарною активністю нейтрофілів (фагоцитарний показник або відсоток фагоцитозу) - Ф%, інтенсивністю фагоцитозу (фагоцитарний індекс або фагоцитарне число) - ФЧ, показником завершеності фагоцитозу (ФЗ), що виражає співвідношення загиблих мікробних клітин до живих в мазку крові. Дані показники визначали за методом Е.А. Коста і М.І. Стенко із застосуванням штаму 209 Stafilococcus aureus (1985).

Бактерицидну біохімічно обумовлену перекисну активність нейтрофілів визначали в тесті відновлення нитросинього тетразолія вільним внутрішньо-клітинним киснем (NST-тест) за методом В.С. Негоєва і М.Г. Шубича (1980).

Визначення рівнів інтерлейкінів (ІL-1, IL-6, IL-8) і фактора некрозу пухлин (TNF-б) проводили за допомогою твердофазного імуноферментного методу з використанням наборів моноклональних антитіл і реактивів ТОВ “Протеїновий контур” (м. С.-Петербург, Росія).

Для оцінки рівня ендогенної інтоксикації визначали концентрацію молекул середньої маси (СМ) скринінговим методом Н.І. Габриелян і співавт. у модифікації А.Н. Ковалевського і співавт. (1987), а також розраховували лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) Кальф-Каліфа.

Вивчення мікробіоценозу статевих шляхів, навколоплодних вод, вмісту шлунка у немовлят включало визначення видового і кількісного складу мікрофлори. Проведення аналізів і підрахунок результатів здійснювали за наказом №59 МОЗ України від 12.02.2003 р., епідеміологічним порогом вважали титр 102 КУО. Склад аеробної й анаеробної інфекції оцінювали відповідно до рекомендацій І.А. Шагинян (2000).

Чутливість виділеної мікрофлори до антибіотиків визначали дисковим методом. Стан системи вільнорадикального окислення (ВРО) та антиоксидантного захисту (АОЗ) організму вивчали за допомогою спектрофотометричних і фотоелектроколориметричних методів на спектрофотометрі СФ-46 і фотоелектричному фотометрі КФК-2. Для оцінки інтенсивності перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) вивчали: вміст у плазмі крові дієнових кон'югат ненасичених жирних кислот за методом Z. Placer (1966) у модифікації В.Б. Гаврилова і співавт. (1983), рівень вторинного продукту ПОЛ - малонового діальдегіду (МДА) в еритроцитах крові - за його реакцією з тетрабарбітуровою кислотою - методом Knight J.A. (1988), перекисний гемоліз еритроцитів - методом Tiager F.C. (1998).

Оцінку стану АОЗ організму досліджували за допомогою: визначення загальної антиокислювальної активності (ЗАОА) плазми крові за методом Г.І. Клебанова і співавт., вивчення активності супероксиддисмутази (СОД) - за Fridovich у модифікації О.П. Макаревича і співавт. (1983), каталази - за М.А. Королюк і співавт. (1988).

Гемостазіологічне обстеження включало визначення наступних показників: кількість тромбоцитів і візуальну оцінку їхньої агрегації експрес-методом за А.С. Шитіковою, час згортання крові за Лі-Уайтом, протромбіновий індекс (ПІ) - за В.Н. Туголуковим, тромбіновий час (ТЧ) згортання - за R.M. Biggs et al., активований частково тромбопластичний час (АЧТЧ) - за J. Caen et al., концентрацію фібриногену - за Р.Р. Рутбергом, концентрацію розчинних фібрин-мономерних комплексів (РФМК) у плазмі - ортофенантроліновим тестом за В.А. Єликомовим і співавт., етаноловий тест - за H.G. Godal et al., активність антитромбіну III (AT III) - за U. Abildgaard et al. (2000).

Ультразвукове дослідження (УЗД) матки і плода проводили на апараті “Toshiba” (Японія) в ІІІ триместрі вагітності з визначенням загальноприйнятих фетометричних показників біофізичного профілю плода за методикою A.M. Vintzileos et al. (1993).

Оцінку стану внутрішньоутробного плода і характеру його серцевої діяльності проводили за допомогою кардіотокографічного дослідження, яке виконували на апараті Kranzbыhler (Німеччина). Запис проводили протягом 30 хвилин зі швидкістю руху стрічки 1 см/хв. Обробку результатів КТГ проводили за шкалою W. Fisher з урахуванням рекомендацій Л.Б. Маркіна і співавт. (1993).

Вивчення гемодинаміки у фетоплацентарній системі проводили методом триплексної допплерометрії матково-плодово-плацентарного кровотоку з використанням ультразвукового сканера преміум класу “SONOLINE Elegra advanced” (Siemens, Німеччина) за допомогою електронних датчиків: конвексного з частотою 3,5 МГц і лінійного з частотою 8 Мгц. Допплерографічні показники оцінювали за класифікацією М.В. Медведєва і співавт. (1999).

Морфологічні та гістохімічні дослідження плаценти проводили за Ван Гізоном. Щільність розміщення судин у плаценті визначали методом квадратів Салтикова, а питому вагу судин - методом полів Глаголєва.

Стан немовлят оцінювали за даними клінічного обстеження відразу після народження (на 1-й і 5-й хвилині) за 10-бальною шкалою V. Apgar, прояви дихальних порушень - за шкалою V. Silverman. Протягом раннього неонатального періоду визначали неврологічний статус і основні антропометричні показники. Усім немовлям проводили мікробіологічне обстеження - бактеріологічні посіви з вуха, пупочного кільця і вмісту шлунка. Математичні статистичні розрахунки виконані відповідно до рекомендацій І. Гайдишева (2001). Результати дослідження були оброблені на персональному комп'ютері Pentium IV за допомогою стандартного пакету прикладних програм Excel'2000 для Місrоsоft'Wіndоws'ХР. Вірогідність розходжень часток і середніх значень двох вибіркових сукупностей оцінювали за кутовим перетворенням Фішера і критерієм Ст'юдента.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті аналізу МС було виявлено, що за період з 1994 по 2004 рр. у Донецькій області загинуло 107 жінок під час вагітності, пологів та післяпологового періоду. Від септичних акушерських ускладнень померло 35 молодих жінок, що склало 32,71% від загальної кількості загиблих матерів.

Найбільш частими причинами МС були: інфекційно-токсичний шок -34,29%, післяопераційний розлитий гнійний перитоніт з поліорганною недостатністю - 11,43%, післяабортний сепсис - 11,43%, гіпотонічні кровотечі, геморагічний шок з наступним ДВЗ-синдромом на тлі ГЗЗ -14,29%, більш рідкими причинами: гостра кишкова непрохідність на тлі вагітності - 5,71%, гостра хірургічна патологія у вигляді тромбозу мезентеріальних судин і тотального некрозу кишечнику з розлитим гнійним перитонітом - 2,86%, тромбоемболія судин головного мозку на тлі ГЗЗ - 5,71%. При аналізі акушерсько-гінекологічної патології як можливої причини ГЗУ нами було виявлено, що у 54,29% померлих жінок при патологоанатомічному дослідженні був знайдений метроендометрит під час вагітності, у 5,71% - панметрит, у 5,71% - гнійний сальпінгіт.

Найбільш розповсюдженими соматичними захворюваннями були: гострий пієлонефрит або загострення хронічного під час вагітності - 28,57%, захворювання шлунково-кишкового тракту (хронічний холецистопанкреатит - 22,86%, хронічний ентероколіт - 8,57%, виразкова хвороба 12-палої кишки -2,86%), вірусний гепатит В - 2,86%. Гостра хірургічна патологія, не пов'язана з вагітністю, але яка виникла і розвивалась на тлі вагітності, стала причиною смерті 14,29% молодих матерів. Супутню соматичну патологію мали всі 35 загиблих жінок, причому, у багатьох з них поєднувалися два-три, а іноді і більше хронічних захворювань.

Від гнійно-септичних ускладнень після кесаревого розтину померли 35,71% жінок. Нами було встановлено, що високий відсоток хірургічного втручання у жінок з акушерським сепсисом, а саме - видалення матки з придатками у 65,71% пацієнток, виконаного із запізненням, на висоті інфекційно-токсичного шоку або на тлі поліорганної недостатності, не тільки не сприяє поліпшенню стану хворих, а навпаки, погіршує їх стан і прискорює смерть. З огляду на те, що дійсну частоту ГЗЗ в акушерстві на сьогоднішній день установити досить важко, нами було проведено епідеміологічне дослідження з виявлення частоти деяких акушерських ГЗЗ під час вагітності й у післяпологовому періоді в окремих родопомічних установах Донецької області за 5 років - з 2000 по 2004 рр., для чого ми відібрали 14 родопомічних установ. Були вивчені медичні документи цих установ (стаціонарні журнали, щорічні звіти, аналізи роботи відділень і т. д.), а також за допомогою спеціально розробленої анкети-опитувальника отримані додаткові дані. Згідно отриманим даним, частота післяпологового ендометриту від загальної кількості пологів коливалася від 0,19 до 1,13%, а після КР - від 0,86 до 16,67%, частота субінволюції матки після самостійних пологів - від 0,18 до 9,78%, а після КР - від 0,48 до 11,76%. Наші дані збігаються з даними Б.М. Венцківського і співавт. (1998), І.А. Саадех (2003), Аль-Халаф Салах Еддін (2001), W.J. Ledger (2003) та інших авторів. Порівнюючи частоту виникнення цих двох ускладнень пологів у різних родопомічних установах, ми дійшли до висновку, що після КР і ендометрит, і субінволюція матки частіше виникають у тих пологових відділеннях, де оперативне розродження відбувається рідше (як правило, це лікарні І рівня акредитації).

При порівнянні середньої частоти вищезгаданих ускладнень після оперативного розродження і самостійних пологів нами було підтверджено, що КР підвищує частоту виникнення післяпологового ендометриту, субінволюції матки і тромбофлебітів вен нижніх кінцівок і малого тазу, що збігається з даними М.А. Репіної (1998), В.М. Серова (2000), Н.М. Низової і співавт. (2001), E.F. Magann et al. (2001), R.M. Hager et al. (2004). Що стосується нагноєння ран або загострення хронічного аднекситу в післяпологовому періоді, наші дослідження не підтвердили, що частота розвитку цих ускладнень залежить від виду розродження.

Зростання за останні 5 років частоти анемії вагітних з 34,64 до 42,34%, захворювань сечовидільної системи з 25,39 до 30,09%, хронічних запальних екстрагенітальних захворювань з 3,59 до 5,09% є чинником ризику і вимагає більш ретельної уваги з боку лікарів акушерів-гінекологів щодо своєчасного лікування цієї патології під час вагітності. При аналізі смертності немовлят від ВУІ в Донецькій області за період 2000-2004 рр. було відзначено, що в її структурі переважала вроджена пневмонія - 49,79%, інфекційні захворювання складали 11,01%, сепсис немовлят - 8,26%, інші ВУІ - 33,94%, що свідчить про необхідність розробки заходів щодо попередження малюкової смертності від цих причин.

При аналізі материнських історій померлих немовлят було виявлено, що стояли на обліку в жіночих консультаціях тільки 66,67% жінок, не стояли під наглядом - 33,33%, і у цих жінок вагітність була небажаною, тобто кожен третій із загиблих дітей був небажаним. У жінок з бажаною вагітністю у всіх 100% випадків вона протікала з ускладненнями: загроза переривання вагітності спостерігалася у 87,50% жінок, анемія легкого і середнього ступеня - у 75,0%, кольпіт - у 53,13%, ГРВІ - у 25,0%, прееклампсія легкого ступеня - у 28,13%, тяжкого - у 12,50%. Особливу увагу звертає на себе висока питома вага захворювань сечостатевих шляхів у цих жінок - 75,0% перенесли пієлонефрит або цистит під час даної вагітності.

Хронічні екстрагенітальні вогнища інфекції мали 75,0% матерів: хр. пієлонефрит - 34,38%, хр. холецистопанкреатит - 28,13%, хр. фронтит - 8,57%, хр. лімфаденіт - 3,13%. У 25,0% була зареєстрована хронічна ЦМВІ, яка надалі привела до внутрішньоутробного інфікування і смерті дітей.

При аналізі недоліків, що найчастіше зустрічалися в лікуванні і веденні вагітних на різних рівнях надання допомоги, виявлені наступні: неадекватна терапія ГЗЗ під час вагітності, особливо - пієлонефритів, циститів, безсимптомної бактеріурії, недооцінка значення хронічних вогнищ екстрагенітальної інфекції, і як наслідок - неадекватне лікування цих захворювань, недооцінка ролі TORCH-інфекції (насамперед, ЦМВІ) у розвитку генералізованих форм ВУІ.

Таким чином, проведений нами аналіз дитячої смертності від ВУІ довів вирішальний вплив інфекції під час вагітності матерів і дозволив зробити висновок про необхідність своєчасного й адекватного лікування будь-якої інфекції, у тому числі і TORCH, як на рівні жіночої консультації, так і акушерського стаціонару.

Групи жінок для обстеження ми формували за принципом репрезентативності. За віком, сімейним і соціальним станом, віком menarhe групи жінок вірогідно не відрізнялися. Порушення менструального циклу вірогідно частіше спостерігалися в групах жінок з ГЗЗ. Пацієнтки основної групи в 3 рази частіше починали статеві відносини в юному віці й у 3 рази частіше, ніж жінки контрольної групи, мали не одного, а декількох статевих партнерів. Такі ускладнення, як звичне невиношування вагітності, завмерла вагітність або антенатальна загибель плода і перинатальні втрати в анамнезі були тільки у жінок основної та групи порівняння, в контрольній групі такої патології не було. Передчасні пологи в анамнезі були у жінок усіх трьох груп, але у пацієнток з ГЗЗ вони спостерігалися в 2,58 рази частіше, ніж у контрольній групі (p < 0,05).

Хронічні запальні екстрагенітальні захворювання не зустрічалися у жінок ІІІ групи, а в І і ІІ групах вони відзначалися досить часто: хронічний пієлонефрит - відповідно в 37,50 ± 4,28 і 36,11 ± 5,66%, хронічний цистит - у 15,63 ± 3,21 і 15,28 ± 4,24%, хронічний холецистит, холецистопанкреатит - у 32,03 ± 4,12 і 33,33 ± 5,56%, хронічний коліт, ентероколіт - у 15,63 ± 3,21 і 13,89 ± 4,08%, ревматизм, ревматичні поразки серця і суглобів - у 10,16 ± 2,67 і 12,50 ± 3,90%.

За перебігом даної вагітності групи основна і порівняння не відрізнялися одна від одної, але істотно відрізнялися від контролю. Так, якщо токсикоз І половини вагітності відзначався майже однаково у всіх трьох групах, то загроза мимовільного аборту в І і ІІ групах зустрічалася в 8 разів частіше, ніж в ІІІ, прееклампсія різних ступенів тяжкості - у 10 разів частіше, загроза передчасних пологів і ФПН - у 26 разів частіше (p < 0,05).

Гострих інфекційних або загострення хронічних запальних захворювань під час вагітності у жінок контрольної групи не було, а у пацієнток основної і групи порівняння вони відзначалися дуже часто.

Розподіл породіль з ГЗЗ у підгрупах за основними захворюваннями був репрезентативним. У структурі ГЗЗ у кожної третьої породіллі (30,53%) спостерігався ендометрит, друге місце займав хоріоамніоніт на тлі тривалого безводного проміжку - 19,08%, третє місце - антенатальна загибель плода на тлі хронічної інфекції або хоріоамніоніту - 15,27%, далі за частотою йшли гострий пієлонефрит або загострення хронічного - 12,98%, позалікарняна пневмонія з дихальною недостатністю - 9,16%, сепсис - 6,87%, інфекційно-токсичний шок - 6,11%.

Нами були вивчені зміни деяких показників імунної системи здорових породіль в залежності від способу розродження та проаналізовано перебіг післяпологового періоду і зміни в імунній системі 30 здорових породіль після самостійних пологів (підгрупа ІІІ СП) і 32 - після операції КР (підгрупа ІІІ КР). Як показали проведені дослідження, у здорових породіль після самостійних пологів і після КР навіть при нормальному перебігу післяпологового або післяопераційного періоду відбувалися істотні зміни в стані імунної системи: після самостійних пологів загальна кількість CD3+ лімфоцитів і їх субпопуляцій CD4+ і CD8+ на 1-шу добу істотно не змінювалася (p>0,05), на 3-4-ту добу починала зростати і до 6-7-ї доби вірогідно перевищувала показники до пологів (p < 0,05). Через 1 місяць після пологів кількість CD3+, CD4+ і CD8+ клітин незначно знижувалася, але всеж-таки залишалася вище, ніж до пологів, що, на нашу думку, свідчило про активацію клітинної ланки імунітету породіль, яка забезпечує захист організму жінки в післяпологовому періоді від можливих інфекцій. Вміст CD16+ як основних клітин противірусного захисту при відсутності у жінки вірусної інфекції залишався майже таким, як і до пологів. Починаючи з 3-4-ї доби післяпологового періоду, істотно підвищувалася кількість CD25+ клітин, які є своєрідними маркерами рецепторів до інтерлейкіну IL-2, фактора росту і диференціювання Т-клітин.

При порівнянні подібних показників у здорових жінок після КР було відзначено, що загальна кількість CD3+ клітин на першу добу післяопераційного періоду вірогідно зменшувалася (p < 0,05), що корелювало зі зменшенням кількості лімфоцитів у загальному клінічному аналізі крові (r = 0,63). Але вже починаючи з 3-4-ї доби після операції абсолютна і відносна кількість CD3+ і CD4+ клітин починала зростати і ставала максимальною до 6-7-ї доби, залишаючись підвищеною і через 1 місяць після операції. Кількість CD16+, CD22+ і CD25+ клітин, незважаючи на відсутність інфекції, у жінок після КР була вірогідно вище за подібні показники після самостійних пологів (p < 0,05).

При вивченні гуморальної ланки імунітету у жінок обстежених груп було відзначено достовірне підвищення рівнів IgMіIg А вже на 1-шу добу післяпологового періоду (p < 0,05). Причому після КР це підвищення було більш істотним, ніж після самостійних пологів (p < 0,05). Рівень Ig G у жінок обох груп починав підвищуватися з 3-4-ї доби і ставав максимальним на 6-7-му добу післяпологового періоду, перевищуючи показники до пологів або операції в 2,03 рази і залишаючись майже таким через місяць після пологів (операції). Рівень ЦІК також вірогідно підвищувався і перевищував показники до пологів у 1,6 рази, а до операції - майже в 2 рази, але через місяць після пологів цей показник знижувався практично до норми.

Такі зміни в клітинній і гуморальній ланках імунітету здорових породіль свідчать, на нашу думку, про природні механізми гуморального захисту організму жінки в післяпологовому періоді від можливої інфекції, і за умов відсутності факторів ризику з боку самої породіллі або навколишнього середовища цих механізмів досить для здійснення такого захисту. Про готовність імунної системи до природного захисту організму жінки в пологах і післяпологовому періоді свідчать і зміни показників фагоцитарної активності нейтрофілів. Як після самостійних пологів, так і після КР нами спостерігалося підвищення відсотку фагоцитуючих клітин, і фагоцитарного числа, і завершеного фагоцитозу, які досягали максимальних значень на 6-7-му добу післяпологового періоду, причому у жінок після КР ці зміни були більш істотними (p < 0,05).

Вивчення рівнів прозапальних цитокінів дозволило встановити, що першим з інтерлейкінів на пологи або операцію реагував ІL-1в, рівень якого підвищувався вже в 1-шу добу після самостійних пологів більше, ніж у 2 рази (з 50,27 ± 1,87 до 107,00 ± 3,02 пкг/мл.), а після КР - більше, ніж у 3 рази (з 51,22 ± 1,94 до 162,59 ± 5,07 пкг/мл.). При відсутності інфекції або інших факторів ризику з розвитку ГЗЗ рівень ІL-1в поступово знижувався, починаючи вже з 3-4-ї доби, і через місяць після пологів або операції ставав таким, яким був до розродження. Разом з ІL-1в змінювався рівень TNF-б як показника готовності імунної системи до зустрічі з потенційною інфекцією. Рівні IL-6 і IL-8 як прозапальних цитокінів „другого ряду” захисту, що стимулюють синтез, диференціювання й антитоксичну активність лімфоцитів, істотно починали зростати з 3-4-ї доби післяпологового або післяопераційного періоду і при відсутності інфекційного фактора зменшувалися до норми.

При вивченні показників різних ланок імунітету в процесі обстеження породіль з ГЗЗ нами були виявлені три типи імунної відповіді.

При адекватній імунній відповіді на запалення спостерігалося спочатку зниження кількості CD3+ і CD4+ клітин, підвищення CD8+ і CD22+ клітин, зростання рівнів Ig А и М і головне - підвищення синтезу прозапальних цитокінів ІL-1в, IL-6, IL-8 і TNF-б, які надалі активували і клітинну, і гуморальну ланки імунітету.

Для гіпореактивного типу імунної відповіді характерним виявилося прогресуюче зниження кількості CD3+, CD4+ і CD22+ клітин при збільшенні CD8+, зниження рівнів Ig А и М на тлі невисоких рівнів прозапальних цитокінів, яких не вистачало для активації клітинної і гуморальної ланок імунітету.

Гіперреактивна імунна відповідь на запалення характеризувалася насамперед різким збільшенням рівнів прозапальних цитокінів (ІL-1в, IL-6, IL-8 і TNF-б), так званим “цитокіновим вибухом”, що різко пригнічувало активність і клітинної, і гуморальної ланок імунітету, викликало стійку і тривалу дилятацію судин, дуже швидко приводило до розвитку інфекційно-токсичного шоку. Проведені нами дослідження виразності ендогенної інтоксикації (ЕІ) у жінок обстежених груп дозволили встановити, що найбільш інформативними показниками ЕІ у породіль з ГЗЗ варто вважати рівень середніх молекул (СМ) і показник продуктів деструкції тканин (ПДТ), підвищення яких у лохіях спостерігалося вже з 1-ї доби захворювання і свідчило про активацію процесів руйнування тканин у порожнині матки, а підвищення цих показників у сироватці крові з 3-4-ї доби вказувало на виникнення синдрому ендогенної інтоксикації (СЕІ) навіть при відсутності явних ознак інфекції, що вимагає відповідної корекції лікувальних заходів.

У всіх породіль з будь-яким типом імунної відповіді на запалення нами підтверджена наявність СЕІ, але найбільш виражені зміни і найбільші ушкодження спостерігалися при гіперреактивній імунній відповіді, коли рівні ендогенних токсинів у кров'яному руслі були максимальними, що обґрунтовує, на наш погляд, використання в комплексі лікувальних заходів методів екстракорпоральної детоксикації.

При дослідженні гемостазу у жінок з різним типом імунної відповіді нами було встановлено, що розвиток ГЗЗ у післяпологовому періоді викликає стан гіперкоагуляції за рахунок підвищення активності судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, що підтверджувалось зниженням кількості тромбоцитів, прискоренням ТЧ і АЧТЧ, збільшенням ПІ, підвищенням вмісту фібриногену, РФМК і ПДФ.

У породіль з адекватним типом імунної відповіді на ГЗЗ стан гіперкоагуляції не виходив за межи фізіологічної норми і компенсувався підвищенням активності фібринолітичної ланки, починаючи з 6-7-ї доби післяпологового періоду. У жінок з гіпо- і гіперреактивним типом імунної відповіді гіперкоагуляція в післяпологовому періоді прогресувала на тлі пригнічення фібринолітичної ланки гемостазу, причому у пацієнток з гіперреактивним типом - більш виражено, що дуже швидко приводило до розвитку ДВЗ-синдрому. Підвищення рівнів прозапальних цитокінів у породіль з ГЗЗ, особливо - у жінок з гіперреактивним типом імунної відповіді, викликало істотні порушення в системі гемостазу і вимагало відповідних заходів щодо профілактики тромбозів і розвитку гіпокоагуляції як наступної стадії ДВЗ-синдрому. Зпівставляючи дані мікробіологічного дослідження з клінічною картиною розвитку захворювання, даними імунологічного, біохімічного і гемостазіологічного досліджень, ми простежили цікаву закономірність проявів ГЗЗ у жінок різних груп. У пацієнток групи з адекватною імунною відповіддю частіше зустрічалися в мікрофлорі статевих шляхів грампозитивні коки або їхні асоціації з грибами і/або анаеробами. Розвиток гнійно-запальних захворювань у цих жінок відбувався за “класичним сценарієм”, спостерігалася активація імунної системи, неспецифічної резистентності, ПОЛ/АОЗ, системи гемостазу.

Але виразність ендогенної інтоксикації була незначною, і організму, як правило, вистачало сил для боротьби з цією інфекцією і компенсації порушень, викликаних нею.

У групі жінок з гіпореактивною відповіддю переважала грамнегативна анаеробна флора або її асоціації з аеробами або грибами. Захворювання у цих породіль розвивалося поступово і перебігало тривалий час на тлі поступового пригнічення основних ланок імунітету, порушень у системі ПОЛ/АОЗ, прогресування СЕІ та гіперкоагуляції.

Хворі цієї групи, як правило, тривалий час одержували антибактеріальну терапію, яка часто виявлялася неефективною і приводила до розвитку дисбактеріозу. Післяпологові або післяопераційні рани у цих пацієнток гоїлися дуже повільно, характер ушкоджень тканин мав вигляд, типовий для анаеробної неспороутворюючої флори. У пацієнток групи з гіперреактивною імунною відповіддю при мікробіологічному дослідженні частіше висівалися грамнегативні аероби (Escherihia coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aerugenosa), здатні виділяти ендотоксин - ліпополісахарид. Саме цей ендотоксин викликає значний синтез у макроорганізмі прозапальних цитокінів, і насамперед - TNF-б і IL-1в, які, у свою чергу, запускають цитокіновий каскад, що неминуче впливає на стан імунної системи, неспецифічну резистентність, ПОЛ/АОЗ, гемостаз і т. д.

Крім того, з даних літератури відомо, що саме TNF-б і IL-1в можуть сприяти росту колоній такого збудника, як Escherihia coli, що замикає хибне коло: наявність грамнегативних аеробів викликає “цитокіновий вибух”, який дуже швидко приводить до розвитку ІТШ, а велика концентрація прозапальних цитокінів може сприяти поширенню збудника.

Таким чином, проведені нами дослідження стану деяких систем організму жінок з акушерськими ГЗЗ і динаміки їх змін у залежності від типу імунної відповіді дозволили нам доповнити дані про патогенез цих захворювань і ускладнень, знайти різні механізми розвитку ГЗЗ у жінок з різним типом імунної відповіді на запалення, і розробити лікувально-профілактичні заходи з урахуванням патогенезу, властивому кожному типу імунної відповіді.

Нами було обґрунтовано включення озонотерапії до комплексу лікувальних заходів щодо профілактики материнської і перинатальної захворюваності у вагітних з наявністю ГЗЗ. Озонотерапію вагітним підгрупи ІО (n = 32) проводили шляхом внутрішньовенних інфузій 0,9% розчину NaCl, озонування якого здійснювали на апараті “Озон УМ-80” (Харків, Україна), концентрація озону в газовій суміші складала 0,4-0,6 мг/л, тривалість озонування - 10 хвилин. Озонований розчин NaCl вводили внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 60 крапель/хв, процедури повторювали щодня або через день (в залежності від реакції пацієнтки), курс озонотерапії складав 5-6 сеансів. Жінки підгрупи ІІВ одержували традиційну терапію ГЗЗ, яка включала антибактеріальні, протизапальні, антиоксидантні, антиагрегантні препарати і симптоматичну терапію. Обидві підгрупи були абсолютно репрезентативними як за віком і соціальним станом, так і за анамнезом і спектром ГЗЗ.

Проведені нами дослідження дозволили встановити позитивний вплив озонотерапії на деякі показники гомеостазу вагітних і ФПК: кількість CD3+ лімфоцитів збільшилася на 15,87%, CD4+ - на 31,45%, CD16+ - на 33,60%, CD22+ - на 10,25% від вихідного рівня до лікування (p < 0,05), що свідчило про відновлення клітинної ланки імунітету, вміст Ig A і M починав зростати вже з 1-ї доби після сеансу озонотерапії, а Ig G - з 6-7-ї доби, зменшувався вміст ЦІК і показники NST-тесту, а показники фагоцитарної активності лімфоцитів підвищувалися (p < 0,05), що свідчило про активацію гуморальної ланки імунітету і неспецифічної резистентності. Озонотерапія сприяла також зниженню рівнів прозапальних цитокінів: TNF-б - у 2,24 рази, IL-1в, у 2,17, IL-6, у 2,06 і IL-8 - у 1,83 рази, показників ендогенної інтоксикації: СМ - у 2,07 рази, ПДФ - у 3,92 рази, ЛІІ - до нормальних значень (p < 0,05). Зважаючи на те, що TNF-б і IL-1в викликають гіпертермію і підсилюють процеси ПОЛ, стає зрозумілим більш швидке зниження підвищеної температури тіла і відновлення біохімічних процесів у пацієнток, які отримували озонотерапію, у порівнянні з традиційною терапією.Під впливом озону відбувалася активація АОЗ організму вагітних з ГЗЗ, що проявилося підвищенням рівня СОД у 2,24 рази, каталази - у 2,31 рази й ЗАОА плазми крові - на 74,28% від вихідного, при цьому спостерігалося гальмування процесів ПОЛ (p < 0,05).

Позитивний вплив озонотерапії на системи ПОЛ/АОЗ і гемостаз сприяв поліпшенню матково-плацентарного і фетоплацентарного кровотоку, що проявилося поліпшенням внутрішньоутробного стану плода і було підтверджено за допомогою допплерометрії та КТГ плода.

З огляду на виявлені нами патогенетичні особливості розвитку акушерських ГЗЗ у післяпологовому періоді, ми вважали за доцільне з метою виведення надлишкової кількості ендотоксинів, прозапальних цитокінів, продуктів ПОЛ і активації тим самим пригноблених ланок імунітету, неспецифічної резистентності, АОЗ і впливу на судинно-тромбоцитарну ланку гемостазу включити до комплексу лікувальних заходів у породіль з ГЗЗ еферентний метод - безперервний мембранний плазмаферез, який проводили за допомогою апарату “Гемос ПФ-2” (Росія) у режимі плазмообміну. За один сеанс ексфузували 15-20% від розрахованого ОЦП, що складало від 600,0 до 900,0 мл. (у середньому - 780,0 ± 120,0 мл.). Плазмозаміщення проводили кришталоїдними розчинами, реополіглюкіном і/або колоїдними розчинами (10% розчин альбуміну, свіжозаморожена плазма) - за показаннями у співвідношенні вилученої плазми і плазмозамінників 1:1,5.

Проведені нами дослідження дозволили встановити, що включення ПА до комплексу лікувальних заходів у породіль з ГЗЗ, завдяки видаленню з кровотоку надлишкової кількості цитокінів і ендотоксинів, дало можливість вже 1-ї доби після ПА знизити рівні TNF-б - майже в 2 рази, IL-1в, у 1,36 рази, IL-6, у 1,43 рази, IL-8 - також майже в 2 рази, ЛІІ - на 72,90%, СМ у сироватці крові - на 31,12% і в лохіях - на 25,09%, ПДТ у сироватці - на 38,39% і в лохіях - на 36,14% (p < 0,05), а на 6-7-му добу а від початку лікування - досягти майже фізіологічних норм, що, у свою чергу, стимулювало клітинну і гуморальну ланки імунітету і сприяло відновленню власних захисних механізмів організму жінки.