Вовчаковий гломерулонефрит: патоморфологія, лікувальний патоморфоз, прогнозування перебігу

При проведенні кластерного аналізу виявлено найбільш вагомі прогноз позитивні (ступінь гломерулярної клітинної проліферації, дистрофічні зміни епітелію канальців, наявність та поширеність фібриноїдного некрозу) та прогнознегативні (клітинні півмісяці, атрофія епітелію канальців, фіброз строми, фіброз (склероз) судин) морфологічні параметри. Проведений нами кластерний аналіз довів існування зв'язку між морфологічними показниками та ефектом проводжуваної патогенетичної терапії. Отримані дані дали можливість побудувати математичні моделі прогнозування не лише перебігу ВГН і його наслідків а й ефективності патогенетичної терапії на підставі аналізу морфологічних змін.

Для прогнозування ефективності патогенетичної терапії ВГН, характеру його перебігу та наслідків залежно від рівнів ІА та ІХ, було обґрунтовано рівні “мінімальної і помірної” та “високої” “активності”, а також “мінімальної і помірної” та “високої” “хронічності”: значення ІА 24 бали і менші та ІА більший за 24 бали слід розглядати відповідно як “мінімальну і помірну” та “високу” “активність”, а значення ІХ 5 балів і менші та ІХ більший за 5 балів - як “мінімальну і помірну” та “високу” “хронічність” відповідно. При прогнозуванні ефективності патогенетичної терапії ВГН у хворих з “мінімальною і помірною” “активністю” (ІА ? 24 балів) імовірність позитивного ефекту патогенетичної терапії невелика, при “високій” “активності” (ІА > 24 балів) істотно вищою є можливість сприятливого ефекту терапії.

У пацієнтів з “мінімальною і помірною” “хронічністю” (рівні ІХ ? 5 балів) є високою ймовірність позитивного ефекту терапії, і, навпаки, при “високій” “хронічності” (ІХ > 5 балів) значно зменшується можливість сприятливого ефекту терапії.

При прогнозуванні перебігу та наслідків ВГН (залежно від рівня ІХ) за “високої” “хронічності” (ІХ > 5 балів) слід чекати на несприятливий перебіг ВГН, більш сприятливий прогноз ВГН має за “мінімальних і помірних” значень “хронічності” (ІХ ? 5 балів). Аналіз наших даних показав, що ІА, який встановлюється на підставі первинного ПМДН (тобто до проведення патогенетичної терапії) не може служити критерієм віддаленого прогнозу ВГН. Для уточнення значущості кожної з морфологічних ознак, належних до ІА і ІХ, у прогнозуванні ефективності патогенетичної терапії ВГН, характеру його перебігу та наслідків побудовані два типи багатовимірних дискримінантних математичних моделей:

а) лінійна модель, що відрізняється простотою інтерпретації одержаних результатів;

б) нейромережна ймовірнісна модель, яка дозволяє враховувати можливі нелінійні залежності і спроможна не тільки прогнозувати результат, але й оцінювати достовірність прогнозу.

У багатовимірній лінійній дискримінантній моделі прогнозування перебігу та наслідків ВГН визначається характер перебігу (негативний - “ниркова смерть”, позитивний - сприятливий перебіг захворювання), у багатовимірній лінійній дискримінантній моделі прогнозування ефекту лікування встановлюється характер прогнозу терапевтичного ефекту (позитивний - можливе досягнення повної або часткової клінічної ремісії, або негативний - можливі відсутність ефекту лікування або погіршення клінічної картини захворювання). У багатовимірній нейромережній імовірнісній дискримінантній моделі прогнозування окреслюється кількісна (у відсотках) імовірність отримання того чи іншого перебігу ВГН або того чи іншого ефекту лікування (позитивного чи негативного). Для забезпечення більшої надійності прогнозування характеру перебігу та наслідків ВГН, ефективності його патогенетичної терапії необхідно об'єднане використовуванням обох моделей. Як вхідні ознаки для будування моделі прогнозування були вибрані морфологічні показники, що входять в ІА і ІХ, а також деякі вагомі клінічні параметри, а саме: тривалість ВГН до початку терапії, рівні протеїнурії і креатиніну крові, а також значення діастолічного АТ.

Для виявлення найзначущих змінних, що впливають на результати прогнозування перебігу ВГН та його наслідків, проведено їх відбір з використанням методу “генетичного алгоритму”.

НА основі 7-ми відібраних найбільш значущих параметрів побудовано багатовимірну лінійну дискримінантну модель прогнозування перебігу ВГН та його наслідків з чутливістю f = 86% і специфічністю - h = 95%.

Розподіл змінних здійснено в порядку їх убування за значущістю впливу на прогнозування ефекту терапії: тривалість ВГН до початку терапії, поширеність клітинної інфільтрації строми, “дротяні петлі”, клітинні півмісяці, характер клітинної інфільтрації строми, клітинні інфільтрати в стінці судин, ступінь гломерулярної клітинної проліферації.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації подано теоретичне обґрунтування і нове наукове вирішення актуальної проблеми сучасної морфології - на підставі комплексного вивчення ниркових біоптатів і клініко-лабораторних параметрів розроблено патоморфологічні критерії прогнозування перебігу та наслідків ВГН, ефективності його патогенетичної терапії;

2. На підставі даних прижиттєвого морфологічного дослідження нирок з використанням світлової, імунофлюоресцентної та електронної мікроскопії визначено патоморфологічні особливості (гломерулярні, тубуло-інтерстиціальні та судинні) за різних морфологічних класів ВГН. Гломерулярні ураження характеризуються широким спектром, від мінімальних при II класі до тяжких - при III, IV і V класах, зміни при III і IV класах відрізняються принципово за питомою вагою залучених до патологічного процесу клубочків (менше ніж 50% і більше ніж 50% відповідно), а морфологічні параметри V класу мають свої особливості. За всіх морфологічних класів ВГН наявні тубуло-інтерстиціальні та судинні зміни, тяжкість і поширеність яких відрізняється широкою варіабельністю, проте вони менш значущі при II класі;

3. При світломікроскопічному вивченні гломерулярних, тубуло-інтерстиціальних і судинних “активних” та “хронічних” змін розроблені та обґрунтовані підходи до їх напівкількісного оцінювання з визначенням індексів активності та хронічності. Виявлення спорідненості з певними вуглеводними детермінантами в ниркових структурах свідчить про “активність” та/або “хронічність” процесу при ВГН, застосування лектинної гістохімії служить одним із методів оцінювання “активності” та/або “хронічності” ВГН разом з традиційними критеріями, які базуються на даних світлової, імунофлюоресцентної та електронної мікроскопії;

4. Для II класу ВГН характерні низькі рівні індексів активності і хронічності, при III, IV і V класах ВГН індекси активності та хронічності виявилися значно вищими, ніж за II класу. Спостерігалися істотні індивідуальні відмінності в тяжкості і поширеності “активних” та “хронічних” змін, про що свідчать коливання індексу активності від 11 до 37 балів, від 15 до 36 балів і від 12 до 27 балів при III, IV і V класах ВГН відповідно та індексу хронічності від 2 до 11 балів, від 3 до 11 балів і від 4 до 13 балів відповідно при III, IV і V класах ВГН;

5. За даними клініко-морфологічних зіставлень встановлено: при II класі ВГН середні рівні протеїнурії, креатиніну крові, систолічного та діастолічного артеріального тиску були статистично значуще нижчими за відповідні показники при III, IV і V класах ВГН, а значення клубочкової фільтрації, ниркового плазмотоку і фільтраційної фракції - вищими, не виявлено суттєвих відмінностей у цих показниках між III, IV і V класами ВГН. Середні значення гематурії у хворих з II і V класами були нижчими (р < 0,05), ніж у пацієнтів з III і IV класами ВГН. Виявлено наявність кореляційних зв'язків між: індексом хронічності та віком пацієнтів, наслідками ВГН, рівнями креатиніну крові, показниками систолічного і діастолічного артеріального тиску та ефективністю терапії (с = -0,450), індексом активності і рівнями діастолічного артеріального тиску, тяжкістю протеїнурії, рівнем гематурії і ефективністю патогенетичної терапії;

6. У 68,4% хворих з антифосфоліпідними антитілами в крові виявлено морфологічні зміни в нирках у різних поєднаннях, які включали: тромботичну мікроангіопатію з фібриновими тромбами в гломерулах та артеріолах, фіброзну інтимальну гіперплазію із зменшенням просвіту судин, організацію та/або реканалізацію тромбів, артеріальну та/або артеріолярну фіброзну або фіброклітинну оклюзію, фокальну кортикальну атрофію, тубулярну тиреоїдизацію. У хворих із наявністю вищезазначених морфологічних змін відмічений несприятливий перебіг ВГН порівняно з хворими без подібних змін;

7. На підставі оцінювання результатів первинного і повторного прижиттєвого морфологічного дослідження нирок виявлено особливості лікувального патоморфозу в хворих на ВГН залежно від ефективності патогенетичної терапії. У групі хворих із повною або частковою клінічною ремісією мало місце істотне зменшення та/або зникнення “активних” змін, що відбивалося статистично значущим зниженням індексу активності, при цьому була відсутньою видима динаміка індексу хронічності. У хворих з відсутністю ефекту терапії або з погіршенням клінічної картини ВГН початкові середні рівні індексу активності були значуще нижчими за такі, ніж у хворих з позитивним ефектом терапії, і мало місце незначне зниження індексу активності після її проведення, початкові рівні індексу хронічності були значуще вищими за такі, ніж у групі хворих з позитивним ефектом терапії, і спостерігалося статистично значуще підвищення середніх рівнів індексу іронічності;

8. Несприятливий характер перебігу ВГН прогнозується при рівнях індексу хронічності вищих за 5 балів, значення індексу активності при цьому можуть варіювати, рівні індексу активності, встановлювані на підставі первинного прижиттєвого морфологічного дослідження нирок (тобто до проведення патогенетичної терапії), не можуть служити критерієм віддаленого прогнозу ВГН. При прогнозуванні перебігу ВГН і його наслідків найзначущими параметрами, розподіленими в порядку убування їх впливу на прогноз були: тривалість ВГН до початку терапії, фіброз (склероз) судин, поширеність клітинної інфільтрації строми, гломерулосклероз, показники діастолічного артеріального тиску, збільшення мезангіального матриксу, поширеність гломерулярної клітинної проліферації;

9. Позитивний ефект проводжуваної терапії прогнозується при рівнях індексу активності більшому за 24 бали та індексу хронічності 5 і менше балів, відсутність терапевтичного ефекту або погіршення клінічної картини ВГН, незважаючи на проведення лікування, прогнозується при значеннях індексу активності 24 бали і менших та/або значеннях індексу хронічності більших за 5 балів. При прогнозуванні ефективності патогенетичної терапії визначені такі найзначущі параметри, розподілені в порядку убування їх впливу на прогноз: тривалість ВГН до початку терапії, поширеність клітинної інфільтрації строми, “дротяні петлі”, клітинні півмісяці, характер клітинної інфільтрації строми, клітинні інфільтрати в стінці судин, ступінь гломерулярної клітинної проліферації;

10. Доведено сприятливий перебіг ВГН (тобто відсутність погіршення клінічної картини) при вагітності у хворих на мезангіальний проліферативний ВГН (II клас), у пацієнтів з III, IV і V класами характер перебігу ВГН при гестації залежав від властивих окремому хворому клініко-морфологічних особливостей. Чинниками ризику розвитку погіршення клінічної картини ВГН з цими морфологічними класами у жінок виявилися: індекс активності 24 бали і вищий та індекс хронічності більший за 5 балів, морфологічні зміни в нирках, асоційовані з антифосфоліпідними антитілами в крові, а також стійке підвищення до вагітності діастолічного артеріального тиску та/або рівнів креатиніну крові, та/або персистуюча протеїнурія, що перевищує 1,0-1,5 г/діб;

11. Розроблені критерії прогнозування перебігу і наслідків ВГН та ефективності його патогенетичної терапії дозволили оптимізувати тактику ведення та прогноз хворих на системний червоний вовчак з клінічними проявами ВГН, що знайшло широке застосування в практичній діяльності морфологів, нефрологів і ревматологів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Василенко И.В., Дядык Е.А. Морфогенез пролиферативных и непролиферативных форм волчаночного гломерулонефрита // Буков. мед. вісн. - 2001. - Т. 5, №1-2. - С. 204-206.

2. Дядык Е.А. Клинико-морфологические особенности пролиферативных форм волчаночного гломерулонефрита // Арх. клин. и эксперим. медицины. - 2001. - Т. 10, №1. - С. 30-32.

3. Дядык А.И., Багрий А.Э., Дядык Е.А., Василенко И.В., Яровая Н.Ф., Галаева Я.Ю., Метляева О.А. Особенности течения пролиферативных и непролиферативных форм волчаночного гломерулонефрита у беременных // Медико-соц. пробл. семьи. - 2002. - Т. 7, №3-4. - С. 38-41.

4. Дядык Е.А. Методические возможности визуализации депозитов иммуноглобулинов в структурах почки при волчаночном гломерулонефрите // Вісн. пробл. біології і медицини. - 2003. - №1. - С. 74-76.

5. Дядык Е.А. Углеводные детерминанты в клубочковых структурах при пролиферативных формах волчаночного гломерулонефрита // Вестн. неотлож. и восстанов. медицины. - 2003. - Т. 4, №2. - С. 279-283.

6. Дядик О.О. Використання лектинної гістохімії в комплексній оцінці морфологічної картини вовчакового гломерулонефриту // Галиц. лікар. вісн. - 2003. - Т. 10, №4. - С. 37-39.

7. Дядик О.О. Характеристика морфогенезу вовчакового гломерулонефриту // Галиц. лікар. вісн. - 2003. - Т. 10, №4. - С. 40-41.

8. Дядык А.И., Дядык Е.А., Василенко И.В. Ракитская И.В. Почечная гемодинамика при различных морфологических формах волчаночного гломерулонефрита // Тавр. медико - биол.вестн. - 2004. - Т. 7, №2. - С. 54-56.

9. Василенко И.В., Дядык А.И., Дядык Е.А., Шпилевая Н.И., Галаева Я.Ю., Ракитская И.В. Характер изменений подоцитов у больных волчаночным гломерулонефритом // Арх. клин. и эксперим. медицины. - 2004. - Т. 13, №1-2. - С. 30-33.

10. Дядык Е.А. Характер гломерулярных поражений при различных морфологических формах волчаночного гломерулонефрита // Вестн. неотлож. и восстанов. медицины. - 2004. - Т. 5, №1. - С. 116-119.

11. Дядык Е.А. Особенности тубулоинтерстициального аппарата при различных морфологических классах волчаночного гломерулонефрита // Вестн. неотлож. и восстанов. медицины. - 2004. - Т. 5, №2. - С. 318-321.

12. Дядык Е.А., Хоменко М.В., Ракитская И.В. Характеристика мочевого синдрома при различных морфологических классах волчаночного гломерулонефрита // Вестн. неотлож. и восстанов. медицины. - 2004. - Т. 5, №3. - С. 533-538. патогенез гломерулонефрит терапія

13. Дядык А.И., Багрий А.Э., Дядык Е.А., Ракитская И.В. Характеристика клинических проявлений и морфологической картины почек у больных с системной красной волчанкой и наличием антифосфолипидных антител в крови // Укр. ревматол. журн. - 2004. - №3. - С. 17-20.

14. Дядик О.О. Можливості застосування лектинної гістохімії при вивченні морфологічних особливостей вовчакового гломерулонефриту // Галиц. лікар. вісн. - 2004. - №2. - С. 34-39.

15. Дядык Е.А. Интерпретация почечных биоптатов у больных системной красной волчанкой с клиническими проявлениями волчаночного гломерулонефрита // Укр. журн. нефрології та діалізу. - 2004. - №2. - С. 10-13.

16. Дядык А.И., Дядык Е.А., Хоменко М.В., Яровая Н.Ф., Ракитская И.В., Паниотов П.Л., Зуауи Мохамед Хельми, Хедхили Валид. Роль повторных биопсий почек в ведении больных волчаночным гломерулонефритом // Укр. журн. нефрології та діалізу. - 2004. - №3. - С. 14-17.

Размещено на Allbest.ru