Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Прогнозування та профілактика порушень лактації у жінок групи ризику

Хаща Іван Іванович

Київ 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському Національному університеті МОіН України

Науковий консультант: доктор медичних наук, профессор Вдовиченко Юрій Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів;

доктор медичних наук, профессор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1;

доктор медичних наук, профессор Жук Світлана Іванівна, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри військової хірургії з курсом гінекології

Провідна установа Львівський Національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 2

Захист дисертації відбудеться “_09__”_лютого__ 2007 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “29” грудня 2006 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. До пріоритетних наукових напрямів експерти ВООЗ (2004) відносять дослідження з проблем охорони здоров'я жінок у післяпологовому періоді, однією з найважливіших серед яких є порушення лактації, що виявляється в 50-60%, а за даними деяких авторів - до 80% від числа матерів, які годують (Н.М. Громницька, 2001; В.А. Потапов та співавт., 2004). Грудне вигодовування розглядається як невід'ємна частина репродуктивного процесу, що є ідеальним способом вигодовування дитини (А.А. Корсунский и соавт., 2005). В даний час у ряді економічно розвинутих країн відмічається стійка тенденція до збільшення грудного вигодовування, а також до його охорони та медико-соціальної підтримки (P.D. Hill et al., 2003).

Однією з головних причин відмови від грудного вигодовування є недостатність секреції молока, а пов'язане з нею раннє переведення на штучне вигодовування несприятливо позначається на розвитку та здоров'ї дитини (В.А. Маляр та співавт., 1999; М.В. Лук'яненко, 2002).

В останнє десятиліття більшість клініко-фізіологічних досліджень зв'язана з розробкою питань, що стосуються ендокринних аспектів порушень лактації, а їх безпосередній розвиток пов'язують з дизадаптаційними порушеннями в системі мати-плацента-плід (Н.А. Морозова, 1998; І.І. Трещак, 2002). Крім того, простежується тенденція до широкого використання медикаментозних і немедикаментозних засобів, що переважно впливають на синтез пролактину (М.М. Чобей, 1999; Л.И. Тутченко и соавт., 2003). Разом з тим, розробка адекватних лікувально-профілактичних заходів у різні періоди лактації є досить важкою, що пов'язують зі складністю нейрогормональної регуляції лактації, неоднозначністю трактування низки питань, що стосуються патогенезу порушень лактації, а також нерідко коротким періодом позитивного ефекту по завершенню прийому препаратів. Нині накопичено теоретичні й експериментальні дані про регуляторну роль лейкоцитів у процесах секретоутворення в молочній залозі, а також про значення судинних змін у період лактації (О.О. Бобкова, 1999; Р.А. Васюк, 2003). Однак ці факти, на наш погляд, вимагають проведення серйозних клінічних досліджень, що дозволить поглибити знання про механізми патогенезу порушень лактації на сучасному етапі.

Однією з важливих сторін досліджуваної проблеми є розробка способів та засобів керування порушеною лактаційною функцією, у тому числі й шляхом корекції дизадаптаційних порушень у фетоплацентарному комплексі. Крім того, не до кінця вирішеним є також питання впливу абдомінального розродження на якісно-кількісні зміни грудного молока та можливість раннього прикладання до груді новонароджених відразу після операції.

Все вищевикладене свідчить про актуальність досліджуваної проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедр акушерства та гінекології медичного факультету Ужгородського Національного університету “Репродуктивне здоров'я жінок в умовах екологічного навантаження і природного дефіциту йоду”, № держ. реєстрації: 0103V001831 та кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілак-тика, лікування та реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”, № держ. реєстрації: 0101 U007154.

Мета та завдання дослідження. Мета дослідження: зниження частоти порушень лактації у породілей на підставі вивчення особливостей її патогенезу та розробки системи прогнозування, профілактики та лікування.

Завдання дослідження:

1. Вивчити основні причини і фактори ризику порушень лактації на сучасному етапі.

2. З'ясувати особливості частоти і ступеня вираженості порушень лактаційної функції у жінок, розроджених через природні пологові шляхи та за допомогою операції кесарева розтину.

3. Вивчити особливості формування та функціонування системи мати-плацента-плід у жінок з факторами ризику порушень лактації з урахуванням ендокринних і дисметаболічних порушень та встановити можливий їх взаємозв'язок з розвитком порушень лактації.

4. Вивчити морфологічні особливості клітин молозива й активність деструктивних процесів у молочній залозі наприкінці вагітності та в пуерперальному періоді залежно від способу розродження та розвитку порушень лактації.

5. З'ясувати якісні (біохімічні, імунологічні) зміни грудного молока у жінок без та з порушенням лактації залежно від способу розродження.

6. Встановити основні особливості кровоплину в молочних залозах наприкінці вагітності та в пуерперальному періоді залежно від способу розродження та наявності порушень лактації.

7. Розробити інформативні діагностичні критерії оцінки передлактаційної підготовки молочних залоз у жінок з факторами ризику порушень лактації та запропонувати нову методику прогнозування таких порушень у жінок без та з факторами ризику на підставі використання нейромережевої комп'ютерної програми.

8. Розробити і впровадити в практику охорони здоров'я алгоритм лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти і ступеня вираженості порушень лактації у жінок, розроджених через природні пологові шляхи та шляхом операції кесарева розтину на підставі використання медикаментозних і немедикаментозних засобів.

Об'єкт дослідження - порушення лактації у породілей.

Предмет дослідження - основні причини і фактори ризику порушень лактації, функціональний стан фетоплацентарного комплексу, морфологічні особливості клітин молозива, кількісний та якісний склад молока, стан кровоплину в молочних залозах, прогнозування, лікування, профілактика.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, допплєрометричні, кардіотокографічні, реографічні, ендокринологічні, біохімічні, імунологічні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено порівняльний аналіз клінічного перебігу вагітності, пологів і стану плода у жінок із різними факторами ризику порушень лактації, що дозволило показати їх роль в патогенезі порушень лактації та встановити частоту і ступінь вираженості зазначених порушень залежно від способу розродження. Вперше показано, що порушення в системі мати-плацента-плід у жінок з факторами ризику порушень лактації характеризуються дисгормональними і дисметаболічними змінами, що починаються з 28 тижнів та проявляються достовірним зниженням вмісту плацентарного лактогену, естріолу, хоріонічного гонадотропіну, пролактину й б-мікроглобуліну фертильності на фоні одночасного збільшення рівня кортизолу, плацентарного б1-мікроглобуліну, трофічного в-глікопротеїду і тестостерон-естрадіолзв'язуючого глобуліну.

Вперше вивчено нові аспекти патогенезу порушень лактації, що полягають в участі лімфоїдних клітин у розвитку цитотоксичних реакцій, а кіллерна активність лейкоцитів тісно зв'язана з їх здатністю до адгезії на поверхні клітин, що видаляються. Встановлено, що інтенсивна реакція клітин лімфоїдної системи при фізіологічному перебігу лактації сприяє швидкому видаленню зруйнованих клітин з порожнини альвеол і вивідних проток молочної залози.

Вперше встановлено активність кислої фосфатази і мієлопероксидази в молозиві, що вказує на посилення деструктивних процесів у молочній залозі в передлактаційному періоді та на ранніх стадіях лактогенезу, коли завершується формування альвеолярної структури залози. При цьому їх інтенсивність є закономірно вищою у жінок з нормальною лактацією та помітно зниженою у жінок з факторами ризику порушень лактації.

Вперше показано, що якісні зміни грудного молока у жінок з факторами ризику порушень лактації залежать від способу розродження й характеризуються після кесарева розтину достовірним зниженням вмісту лактози, лактоферину, церулоплазміну, трансферину, загального білка, казеїну, ліпідів, вітамінів С і Е, а також імуноглобулінів класів А, М і G. Після природного розродження якісні зміни грудного молока носять менш виражений характер і полягають у достовірному зменшенні рівня лактоферину, загального білка ліпідів та імуноглобуліну класу А.

Вперше при оцінці основних особливостей кровоплину в молочних залозах наприкінці вагітності встановлено регулярні, симетричні реографічні хвилі з крутим підйомом анакроти, а при аналізі даних диференційованих реограм визначено високу швидкість кровонаповнення судин, що слід розглядати як компенсаторну реакцію, спрямовану на посилення доставки кисню до тканин. Порушення регіонарного кровоплину після розродження залежать від його способу з переважанням порушень еластичності й тонусу судин молочних залоз після кесарева розтину.

Вперше розроблено і впроваджено нову методику індивідуального прогнозування порушень лактації у жінок із різними факторами ризику на основі нейромережевої комп'ютерної програми.

Науково обгрунтовано нову поетапну лікувально-профілактичну методику у жінок із різними факторами ризику порушень лактації.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено основні фактори ризику і причини розвитку порушень лактації у жінок в порівняльному аспекті. Показано основні особливості клінічного перебігу акушерських і перинатальних ускладнень, структуру ступенів їх тяжкості та взаємозв'язок між собою і розвитком порушень лактації.

Розроблено і впроваджено методику індивідуального прогнозування порушень лактації у жінок із різними факторами ризику на підставі нейромережевої комп'ютерної програми із використанням клінічних, ехографічних, реографічних, ендокринологічних, імунологічних та біохімічних даних.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня вираженості порушень лактації у жінок із різними факторами ризику на підставі поетапного використання медикаментозної та неме-дикаментозної терапії.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізовано наукову літературу та патентну інформацію з проблеми порушень лактації.

Розроблено спеціальні програми спостережень, до яких відноситься карта з детальним визначенням основних клінічних особливостей преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану плода. Проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 100 жінок із різними факторами ризику порушень лактації (50 з яких розроджено через природні пологові шляхи і 50 - шляхом операції кесарева розтину), які отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи (І основна група), та 100 жінок з аналогічною патологією, котрі отримували запропоновану методику лікувально-профілактичних заходів (ІІ основна група). Контрольну групу складали 100 первородящих без акушерської та соматичної патології, 50 з яких було розроджено через природні пологові шляхи і 50 - абдомінальним шляхом за сукупністю відносних показань в інтересах плода.

Лабораторні дослідження включали ендокринологічні, біохімічні, імунологічні, морфологічні й статистичні методи.

Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображено в опублікованих роботах.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на наукових конференціях Ужгородського Національного університету (м. Ужгород, 1999; 2000; 2001; 2002); на засіданнях Київського та Закарпатського обласних відділень асоціації акушерів-гінекологів України (2000; 2001; 2002); на ІV та V пленумах, на ХI з'їзді асоціації акушерів-гінекологів України (м. Івано-Франківськ 2000; м. Київ, 2001; м. Миколаїв, 2002; м. Очаків, 2004; м. Харків, 2004; м. Львів, 2005); на конференціях “Актуальні питання репродуктивного здоров'я жінок” (м. Київ, 2002, 2003, 2004, 2005); на міжнародній школі-семінарі ”Досягнення та перспективи перинатальної медицини” (Київ, лютий 2006) та на І-ій спеціалізованій медичній виставці „Здоров”я жінки та дитини” (Київ, 23-26 травня 2006).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Результати дослідження використовуються в практичній роботі Ужгородського міського перинатального центру, Центру охорони здоров'я матері та дитини Київської області, пологового будинку № 1 м. Києва, пологових будинків мм. Мукачеве, Хуст, Свалява та в навчальному процесі на кафедрах: акушерства та гінекології медичного факультету Ужгородського Національного університету; акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 25 робіт, з яких 21 - у провідних наукових фахових журналах, причому 22 роботи - самостійні. Отримано 2 деклараційних патенти на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 274 сторінках комп'ютерного друку та складається зі вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним заходам; 9 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 364 джерела, з яких 227 кирилицею та 137 латинікою.

Дисертація ілюстрована 103 таблицями та 40 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Для досягнення поставленої мети та вирішення завдань нами було обстежено 300 жінок, яких було розподілено на такі групи і підгрупи: контрольна група - 100 первородящих без факторів ризику порушень лактації, з яких контрольна А підгрупа - 50 жінок, розроджених через природні пологові шляхи, та контрольна Б підгрупа - 50 жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину; І група - 100 жінок з факторами ризику порушень лактації, які отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи, з яких І А підгрупа - 50 жінок, розроджених через природні пологові шляхи, та І Б підгрупа - 50 жінок, розроджених абдомінальним шляхом; ІІ група - 100 жінок з різними факторами ризику розвитку порушень лактації, які отримували запропоновані нами прогностичні та лікувально-профілактичні заходи, з яких ІІ А підгрупа - 50 жінок, розроджених через природні пологові шляхи, і ІІ Б підгрупа - 50 жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину.

До основних факторів ризику порушень лактації ми відносили: вік (до 18 та після 35 років); початкову екстрагенітальну патологію (захворювання щитовидної залози, печінки, цукровий діабет та ін.); багатоплідну вагітність, плацентарну недостатність, гестаційну анемію, прееклампсію тощо.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи полягали у використанні дієтотерапії, окситоцину, ліпоєвої кислоти, кокарбоксилази, вітамінів групи Р та В, а також у впливі ультразвуком на молочні залози (С.Н. Гайдуков и соавт., 1999).

Відмітною рисою запропонованих нами лікувально-профілактичних заходів є поетапний підхід:

1. У першій половині вагітності - медикаментозна корекція шляхом використання комплексних препаратів рослинного походження (кратал, хофітол, легалон).

2. У другій половині вагітності - медикаментозна корекція плацентарної недостатності (актовегін, мілдронат, інстенон); профілактика прееклампсії (малі дози гідроокисетилкрохмалю; комплекси вітамінів і мінералів - матерна, магне-В6); лікування гестаційної анемії (препарати заліза - сорбіфер дурулес; фолієва кислота).

3. Напередодні розродження - медикаментозна корекція шляхом використання комплексних препаратів рослинного походження (кратал, хофітол, легалон); стимулятори ендогенного пролактину (церукал, піроксан). Фізичний вплив на молочні залози поляризованим світлом низької енергії в комплексі допологової підготовки (5-7 днів).

4. Після розродження - обов'язковим компонентом запропонованих лікувально-профілактичних заходів було раннє прикладання до груді та вільний режим грудного вигодовування. Медикаментозна корекція шляхом використання комплексних препаратів рослинного походження (кратал, хофітол, легалон); стимулятори ендогенного пролактину (церукал, піроксан). Фізичний вплив на молочні залози поляризованим світлом низької енергії в першу добу в беззупинному режимі (щодня 2-3 сеанси), а надалі - залежно від стану лактації.

На додаток до медикаментозної терапії використовували місцево на молочні залози поляризоване світло низької енергії за допомогою лампи “Bioptron-2” у поєднанні з Oxy Spray по 1 хвилині через 6-8 годин упродовж 10 днів. “Bioptron-2” випромінює поляризоване світло низької енергії та у широкому діапазоні (400-2000 нанометрів), що діє на мембрани клітин і збільшує кількість імунорецепторних клітин. Крім того, поліпшується мікроциркуляція в тканинах та підсилюється розмноження фібробластів. Поєднане використання Oxy Spray сприяє насиченню тканин киснем і поліпшує проникність судинної стінки. Лампа “Bioptron-2” офіційно зареєстрована і дозволена до застосування МОЗ України.

Для проведення досліджень було розроблено спеціальну карту, до якої вносили всі дані клінічних, функціональних і лабораторних методів дослідження. Надалі всі отримані результати було опрацьовано на комп'ютері за допомогою стандартних і спеціально розроблених програм.

Ехографічні дослідження проводили на ультразвукових апаратах “Toshiba-250 AA“ та “Siemens Versa Plus”. Кардіотокографічне дослідження - на апараті “Biosys“ непрямим способом. Для оцінки функціонального стану плода вивчали його біофізичний профіль (БФП), використовуючи методику A.M. Vintzileos у модифікації Г.М. Савельєвої (1998). Допплєрометричні дослідження кровообігу у функціональній системі мати-плацента-плід проводили на тих же ультразвукових апаратах, що дозволяють отримувати зображення досліджуваної судини з наступною реєстрацією допплєрограм. Застосовували комбінований датчик з частотою 3,5 МГц, що працює в імпульсному режимі, й частотний фільтр на рівні 100 Гц. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровоплину (КШК), за якої основне значення має співвідношення між швидкостями кровоплину в різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності (ІР) та систоло-діастолічне відношення (СДВ). У наших дослідженнях ми використовували діагностичні критерії порушень кровообігу у функціональній системі мати-плацента-плід у ІІІ триместрі вагітності, запропоновані А.І. Стрижаковим та співавт. (1998).

Для оцінки кровообігу в молочній залозі у період лактації використовували метод реографії, що надає інформацію про величину кровоплину в досліджуваній ділянці судинного русла, а також про тонус й еластичність судинної стінки (В.Г. Скопичев и соавт., 2001). Реографічні дослідження проводили за допомогою реографа „Biocomb-5” (Угорщина).

У всіх обстежених жінок досліджували вміст у периферичній крові деяких гормонів: пролактину (Прл); естріолу (Е3); прогестерону (П); плацентарного лактогену (ПЛ); хоріонічного гонадотропіну (ХГ); кортизолу (К); дегідроепіанандростерону-сульфату (ДГЕА-С); тестостерону (Т); 17-оксипрогестерону (17-ОП) та плацентарних білків: б-фетопротеїну; плацентарного б1-мікроглобуліну (ПАМГ-1 або РР12); б2-мікроглобуліну фертильності (АМГФ або РР14); трофічного Я-глікопротеїду (ТБГ або SP1) і тестостерон-естрадіолзв'язуючого глобуліну (SSBG). Визначення гормонів і плацентарних білків проводили як радіоімунологічним, так і імуноферментним аналізом за загальноприйнятими методиками (О.Г. Резніков та співавт., 2002).

Для більш детального вивчення стану лактації ми вважали за доцільне вивчити в динаміці післяпологового періоду (1, 3, 7 і 14 доби) ряд показників, які відображують місцеві зміни безпосередньо в материнському молоці: об'єм молока, вміст лактози, казеїну, загального білка, ліпідів, вітамінів С та Е, концентрації імуноглобулінів класів M, G та секреторного імуноглобуліну А, лактоферину, трансферину і церулоплазміну (Г.И. Назаренко, 2002). Цитологічне дослідження клітин молозива вагітних і жінок, які годують, проводили за загальноприйнятою методикою (С.Н. Гайдуков и соавт., 2002).

Математичні методи дослідження було виконано згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2003) з використанням комп'ютера „Pentium-IV”.

Основними методологічними принципами при обробці результатів лабораторних досліджень були наступні:

· визначення декількох параметрів в одній пробі крові та молока для комплексної оцінки;

· динамічне спостереження за показниками у всіх групах пацієнток;

· зіставлення лабораторних показників із клінічними даними та результатами функціональних методів дослідження.

Оцінку діагностичної значущості гормональних показників проводили за критеріями їх прогностичної цінності з використанням наступних параметрів:

· чутливість тесту на клінічну патологію, що обчислюється за формулою: а/(а+в)Ч100%;

· специфічність тесту на клінічну патологію, що обчислюється за формулою: d/(с+d) Ч100%;

· помилково-негативна помилка (%)б =100-чутливість;

· помилково-позитивна помилка (%)в =100-специфічність;

· юден-індекс (%)J=100-(б+ в) або (б+ в)-100.

Значення а, в, с і d наведено в таблиці 1.

Таблиця 1 Параметри для визначення клінічної значущості показників, що вивчались

Мірою діагностичної цінності тесту є юден-індекс, що включає як помилково-позитивну, так і помилково-негативну помилки. Ідеальний діагностичний тест повинний мати б і в=0, а юден-індекс=100%. Малоцінним для клініки є тест, що має б і в >50%, причому юден-індекс у цьому випадку наближається до 0.

Статистична обробка досліджуваного матеріалу включала опрацювання всієї бази даних із частотним аналізом параметрів із дискретними і беззупинними значеннями (N, M±m, д, мінімальні й максимальні значення, асиметрія й ексцес). Достовірність різниці середніх пар обчислювали за допомогою критеріїв Ст'юдента та Фішера, а також додатково непараметричними методами (за критерієм Ван Дер Вардена) для рядів із розподілом, що відрізняється від нормального. Аналіз взаємозв'язків між явищами проводили з розрахунком коефіцієнта кореляції r та кореляційного відношення - t. Для виявлення ступеня сполученості між антропометричними ознаками, що варіюють, матері та новонародженого було використано метод кореляційного аналізу, що дозволяє визначити силу й тісноту зв'язку між цими показниками, а також його спрямованість. Графіки оформлювали за допомогою програм „Microsoft Excell 7.0”. Для створення комп'ютерної експертної оцінки системи перспективного прогнозування порушень лактації використовували технологію нейромережних медичних експертних систем (О.П. Мінцер та співавт., 2003).

Автор висловлює глибоку вдячність професору О.П. Мінцеру - завідувачу кафедрою медичної інформатики НМАПО ім. П.Л. Шупика за допомогу при проведенні статистичних досліджень.

Результати досліджень та їх обговорення. Серед широкого спектру факторів ризику порушень лактації ми виділяли наступні: соматична і гінекологічна захворюваність ендокринного генезу; вік жінок до 18 і старше 30 років; ускладнення гестаційного періоду (гестаційна анемія, прееклампсія, плацентарна недостатність); патологія при розродженні (аномалії пологової діяльності, дистрес плода) та ускладнення пуерперального періоду (геморагічні та гнійно-запальні).

При аналізі основних параметрів клінічної характеристики обстежених жінок необхідно відмітити, що їхній середній вік достовірно не відрізнявся за групами (контрольна - 23,1±2,1 року, І - 25,1±1,4 року і ІІ - 25,3±1,6 року). Разом з тим, в основних групах відмічено високий рівень як юних первородящих (І група - 12,0% і ІІ - 10,0%), так і жінок старше 30 років (І група - 38,0% і ІІ - 40,0%).

Серед основних факторів ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, у тому числі й порушень лактації, в останні роки виділяють (Г.И. Герасимович, 2001; Н.М. Громницька, 2001) фонову генітальну та екстрагенітальну патологію. Відповідно до отриманих нами результатів у жінок основних груп найчастіше зустрічалися хронічні запальні процеси геніталій (І група - 30,0% і ІІ - 28,0%) і патологічні зміни шийки матки (І група - 22,0% і ІІ - 24,0%). При аналізі частоти супутньої соматичної захворюваності слід виділити переважання нейроциркуляторної астенії (І група - 20,0% і ІІ - 22,0%) і тироїдної патології (І група - 18,0% і ІІ - 16,0%).

Отримані дані про перебіг вагітності свідчать, що у жінок контрольної групи ускладнення в І половині вагітності мали місце тільки в поодиноких випадках. На відміну від цього, в І групі була дещо вищою частота гестаційної анемії (18,0%), респіраторної вірусної інфекції (11,0%), раннього токсикозу (10,0%) і загрози переривання вагітності (12,0%). Після 20 тижнів вагітності збереглася аналогічна закономірність, що полягала в явному переважанні у жінок І групи таких ускладнень, як анемія вагітних (контрольна група - 23,0% і І - 61,0%), плацентарна недостатність (контрольна група - 8,0% і І - 55,0%), загроза передчасних пологів (контрольна група - 4,0% і І - 15,0%) та прееклампсія різного ступеня тяжкості (контрольна група - 4,0% і І - 19,0% відповідно). Крім того, у 13,0% пацієнток І групи мали місце Rh- і АВ0-конфлікт різного ступеня вираженості.

Клінічний перебіг пологів у жінок І групи характеризувався високим рівнем різних ускладнень: передчасний розрив плодових оболонок (контрольна група - 12,0% і І - 30,0%), аномалії пологової діяльності (контрольна група - 6,0% і І - 22,0%), дистрес плода (контрольна група - 4,0% і І - 18,0%) та акушерські кровотечі (контрольна група - 4,0% і І - 12,0% відповідно). Крім цього, встановлено високу частоту передчасних (16,0%) і запізнілих пологів (10,0%), серед основних причин недоношування явно переважав передчасний розрив плодових оболонок (75,0%).

З огляду на наявність підгрупи пацієнток, розроджених абдомінальним шляхом (І Б підгрупа), особливий інтерес становлять дані про структуру показань до абдомінального розродження. Так, якщо в контрольній Б підгрупі основним показанням було тазове передлежання крупного плода (84,0%), то в І Б підгрупі можна було виділити три основних показання: дистрес плода (24,0%), неефективне лікування аномалій пологової діяльності (22,0%) та рубець на матці (22,0%).

Як свідчать отримані нами результати, у контрольній групі основна частина дітей (92,0%) народилися в задовільному стані. Порівняно з цим, у І групі частота інтранатальної асфіксії складала 28,0%. Такі ж розбіжності спостерігалися і при оцінці рівня інтраамніального інфікування (контрольна група - 2,0% і І - 11,0%). Аналізуючи структуру інтранатальної асфіксії, слід вказати на переважання в І групі легкого (42,9%) і середнього ступенів її тяжкості (35,7%), а в кожному п'ятому випадку - тяжкої інтранатальної асфіксії (21,4%). Аналогічна закономірність збереглася й у неонатальному періоді: різноманітна частота постгіпоксичної енцефалопатії (контрольна група - 3,0% і І - 25,0%); тільки в І групі реалізація внутрішньоутробного інфікування (9,0%) та в поодиноких випадках розвиток геморагічного синдрому (2,0%) та гіпербілірубінемії (3,0%). Перинатальні втрати в наших спостереженнях були відсутні.

Отже, як переконливо свідчать результати клінічних досліджень, пацієнтки І групи мають високий ризик розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, що одночасно призводить надалі і до розвитку порушень лактації. З огляду на наявність взаємозв'язку між функціональним станом фетоплацентарного комплексу і наступним станом лактації встановлені клінічні особливості диктують необхідність більш поглибленого вивчення особливостей гормональних змін, концентрації плацентарних білків і ряду основних функціональних параметрів для розробки більш ефективних лікувально-профі-лактичних і прогностичних методик.

Знання особливостей гормональних змін при нормальному й ускладненому перебігу вагітності дозволяє не тільки запобігати можливим ускладненням гестаційного періоду, діагностувати внутрішньоутробний стан плода, але й прогнозувати стан новонародженого. Крім того, в останні роки в літературі з'явилися повідомлення про наявність взаємозв'язку між гормональними змінами під час вагітності та станом лактації після розродження, однак на якому рівні здійснюється цей взаємозв'язок, до кінця ще не з'ясовано (Г.М. Савельева и соавт., 2001).

У механізмах імунологічної резистентності організму матері до семіалогенного плода важливу роль відіграють синтезовані плацентою білки. Володіючи могутньою імуносупресивною активністю, ці білки беруть участь в пригніченні трансплацентарної реакції матері, забезпечуючи розвиток імунологічної толерантності вагітної жінки до генетично чужорідного плода (Э.П. Кокорина, 2005).

Аналіз динаміки SР1 протягом усього періоду спостереження показав, що його рівень збільшується в міру прогресування вагітності в обох групах. Так, концентрація досліджуваного показника до 36 тижнів вагітності в 3-4 рази перевищувала вміст цього гормону, характерний для 20 тижнів в І та контрольній групах. При аналізі рівня SР1, що є маркером плодової частини плаценти, під час вагітності відмічалося достовірне зниження такого у групі жінок з факторами ризику порушень лактації порівняно з контрольною групою після 28 тижнів вагітності (контрольна група - 168,2±14,3 мкг/мл і І - 114,1±12,1 мкг/мл; р<0,05) та аж до розродження (контрольна група - 170,4±12,0 мкг/мл і І - 110,5±10,8 мкг/мл; р<0,05). Загальна тенденція збільшення рівня SР1 у міру прогресування вагітності зберігалася, однак цифрові значення даного показника не досягали рівнів, характерних для контрольної групи. Крім того, чутливість даного показника як тесту на виявлення плацентарної недостатності у жінок з факторами ризику порушень лактації складала 86,1%, а специфічність - 70,7%. Помилково-негативна помилка дорівнювала 13,7% і помилково-позитивна - 20,5%. Юден-індекс становив 60,4%, причому істотно варіював залежно від терміну вагітності - від 48,2% у 28-32 тижнів до 69,8% - у 36-40 тижнів.

РР12 є маркером материнської частини плаценти, і основна секреція його відбувається в амніотичну рідину, тоді як сироватка крові характеризується монотонно низькими його значеннями протягом усього періоду гестації (В.Е. Радзинский и соавт., 2002). Рівень РР12 у пацієнток контрольної групи протягом усього періоду спостереження був тонічно низьким і коливався від 12 до 20 нг/мл, дещо знижуючись в міру прогресування вагітності. Концентрація РР12 у групі жінок з факторами ризику порушень лактації була в межах 15,0-23,0 нг/мл у терміни від 20 до 40 тижнів вагітності. Отже, вміст РР12 в основній групі перевищував його рівень, характерний для контрольної групи. Дуже показовим є той факт, що чутливість даного показника, як тесту на виявлення плацентарної недостатності у жінок з факторами ризику порушень лактації, складала 84,1%, а специфічність - 67,4%. Помилково-негативна помилка дорівнювала 12,5% і помилково-позитивна - 14,1%. Юден-індекс становив 58,6%, причому істотно варіював залежно від терміну вагітності - від 48,1% у 28-32 тижнів до 69,7% - у 36-40 тижнів.

РР14, як і РР12, є маркером материнської частини плаценти (В.Е. Радзинский и соавт., 2002). Динаміка РР14 протягом усього періоду спостереження в обох групах мала тенденцію до зниження в міру збільшення терміну вагітності. Тільки в 28-32 тижні (контрольна - 105,4±8,8 нг/мл і І - 131,8±16,2 нг/мл; р<0,05) та в 36-40 тижнів (контрольна - 67,4±8,3 нг/мл і І - 114,6±10,1 нг/мл; р<0,05) вміст даного показника був достовірно вищим у жінок з факторами ризику порушень лактації. Чутливість даного показника як тесту на виявлення плацентарної недостатності у жінок з факторами ризику порушень лактації складала 85,8%, а специфічність - 70,1%. Помилково негативна помилка дорівнювала 12,8% і помилково-позитивна - 14,7%. Юден-індекс становив 58,6%, причому істотно не варіював залежно від терміну вагітності.

Аналіз динаміки синтезу SSBG протягом всього періоду спостереження виявив достовірні розбіжності між групами тільки після 32 тижнів (контрольна група - 576,2±20,1 нмоль/л і І - 679,1±16,2 нмоль/л; р<0,05), що збереглося і напередодні розродження (контрольна - 451,6±35,0 нмоль/л і І - 573,5±27,1 нмоль/л; р<0,05). Чутливість даного показника як тесту на виявлення плацентарної недостатності у жінок з факторами ризику порушень лактації складала 84,9%, а специфічність - 72,6%. Помилково-негативна помилка дорівнювала 11,9% і помилково-позитивна - 15,6%. Юден-індекс становив 59,2%, причому істотно не варіював залежно від терміну вагітності.

Особливий інтерес становлять дані про вивчення вмісту б-ФП у динаміці гестаційного періоду. Отримані результати свідчать про наявність достовірних розбіжностей між групами у бік збільшення вмісту б-ФП у жінок з факторами ризику порушень лактації після 28 тижнів вагітності (контрольна група - 167,8±12,3 мкг/л і І - 224,1±14,1 мкг/л; р<0,05) і до 36-40 тижнів (контрольна - 100,4±10,1 мкг/л і І - 192,4±10,4 нмоль/л; р<0,05). Досить показовим є той факт, що чутливість даного показника як тесту на виявлення плацентарної недостатності у жінок з факторами ризику порушень лактації складала 89,8%, а специфічність - 73,2%. Помилково-негативна помилка дорівнювала 13,2% і помилково-позитивна - 21,3%. Юден-індекс становив 63,7%, причому істотно варіював залежно від терміну вагітності - від 49,2% у 28-32 тижні до 78,7% - у 36-40 тижнів.

Отже, комплексне визначення гормонів і плацентарних білків, що характеризують, з одного боку, стан плаценти, а з іншого - стан плода, дозволило скласти цілісне уявлення про особливості ендокринних взаємовідношень у динаміці вагітності у жінок з факторами ризику порушень лактації та виявити найточніші критерії, що дозволяють оцінити внутрішньоутробний стан плода і прогнозувати результат вагітності, а в наступному й лактації.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, жінки з факторами ризику порушень лактації мають високу частоту порушень функціонального стану фетоплацентарного комплексу. Це підтверджується значним рівнем дисгормональних змін, порушень вироблення плацентарних білків, ехографічними, допплєрометричними і кардіотокографічними змінами, що свідчить про складний генез порушень у системі мати-плацента-плід, що на сьогоднішній день до кінця не вивчений.

З метою адекватної оцінки стану лактації проведено дослідження клітинного складу молозива у вагітних обох груп. Аналіз клітинного складу молозива під час гестаційного періоду дозволив виявити ряд особливостей, що простежуються в періоді лактогенезу (Р.О. Моісеєнко та співавт., 2001). Виявилося, що для 68,0% жінок контрольної групи була характерною наявність у мазку значної або помірної кількості середніх за величиною молочно-жирових кульок. У більшості випадків молочно-жирові кульки були у вигляді конгломератів із включенням у них клітин. Ці клітини були представлені соматичними і лімфоїдними елементами. Епітеліальні клітини розташовувалися як окремо, так і в комплексах із включенням лейкоцитів, форма яких досить різноманітна. У ряді випадків (46,0%) відмічалася значна кількість соматичних клітин і лейкоцитів, частина з яких знаходилась в стані розпаду, сюди ж відносились залишки ядер і цитоплазми. У 26,0% випадків у молозиві виявлялися окремі молочно-жирові кульки переважно середніх розмірів. Привертав увагу той факт, що в мазках, багатих на епітеліальні клітини і лейкоцити, велика частина їх знаходилась в стані агрегації.

При мікроскопічному дослідженні молозива, проведеному в породілей контрольної групи, також виявлено ряд закономірних змін, що полягають у тому, що, як і при вагітності, лейкоцити в більшості випадків знаходились в стадії агрегації. Причому найчіткіше цей феномен визначався там, де відмічався значний вихід лейкоцитів (Ю.Е. Вельтищев и соавт., 2003). Залежність між феноменом агрегації лейкоцитів і лактацією полягає в більш високих значеннях об'єму молока при вираженій агрегації лейкоцитів.

Оцінюючи морфологію мазків жінок контрольної групи, можна зазначити, що на 2-3 добу після пологів прогресувало збільшення молочно-жирових кульок, а кількість лейкоцитів порівняно з першою добою зменшувалася. Дана цитологічна картина свідчила про завершення формування альвеол молочної залози і початок функціонування альвеолоцитів. Раніше відмічалася наявність агрегатів лімфоїдних клітин, виявлених у секреті молочної залози в період вагітності та на початкових етапах лактогенезу. Очевидно, цей ефект пов'язаний, з одного боку, зі зміною адгезивних властивостей клітинних поверхонь, а з іншого - може бути проявом контактної взаємодії клітин у ході кооперативної відповіді (И.И. Грачев и соавт., 2004).

Для вивчення даного питання додатково проведено скенуючу електронну мікроскопію клітин молозива за умов, що виключають їхню травматизацію. Дослідження агрегатів клітин молозива за допомогою скенуючого електронного мікроскопа дозволило виявити характерні відмінності їхньої форми і рельєфу клітинної поверхні. При цьому звернуто увагу, що сплощені клітини, що мають злегка хвилеподібну поверхню, прилягають безпосередньо до підкладки. У безпосередньому контакті з нею і розпластаними клітинами знаходяться численні сферичні клітини, для яких характерний складчастий рельєф клітинної поверхні. За цими морфологічними ознаками клітини в складі агрегату можна ідентифікувати як макрофаги, що контактують з активованими Т-лімфоцитами. Отримані дані, поряд з вивченням морфологічного складу молозива, указують на участь лімфоїдних клітин у розвитку цитотоксичних реакцій, а кіллерна активність лейкоцитів тісно зв'язана з їх здатністю до адгезії на поверхні клітин, що видаляються (М.В. Лук'яненко, 2002). Тому можна припустити, що інтенсивна реакція клітин лімфоїдної системи при фізіологічному перебігу лактації сприяє швидкому видаленню зруйнованих клітин з порожнини альвеол і вивідних проток молочної залози.

При вивченні порівняльних аспектів у пацієнток різних підгруп (розроджених через природні пологові шляхи й абдомінальним шляхом), встановлено різний ступінь зміни цитологічного складу молока, але тільки після розродження.

При вивченні цитологічного складу молозива у жінок з факторами ризику розвитку порушень лактації було виявлено ряд характерних рис, властивих даній групі жінок. Так, аналіз клітинного складу ще під час вагітності показав, що в мазках практично не утримуються молочно-жирові кульки, а за клітинним складом секрет молочної залози був вкрай убогим. На першу добу після розродження у 28 жінок контрольної А підгрупи та у всіх жінок Б підгрупи мазок був бідним на молочно-жирові кульки, а клітинний склад секрету також був досить убогим - поодинокі епітеліальні клітини й нечисленні лейкоцити. При вивченні агрегатного стану виявлено відсутність агрегації лейкоцитів. В інших 22 спостережень у контрольній А підгрупі молочні жирові кульки в мазку були присутні помірною кількістю, соматичні клітини та лейкоцити поодинокі в полі зору.

Особливий інтерес становить той факт, що в першому випадку на другу добу після розродження мазок, як і раніше, характеризувався бідним клітинним складом, а істотного збільшення кількості молочно-жирових кульок не відмічалось навіть на 7-му добу після розродження. В другому випадку відмічалась тенденція до збільшення кількості молочно-жирових кульок та зменшення числа лейкоцитів і соматичних клітин, починаючи з 3-го дня після розродження.

Проведений порівняльний аналіз цитологічного складу молозива і молока у жінок різних груп і підгруп дозволив зробити висновок, що за наявності агрегації лейкоцитів молозива і достатнього виходу клітинних елементів у першу добу після розродження з наступним їх швидким зниженням можна говорити про достатню лактацію. У тих випадках, коли відсутня агрегація лейкоцитів і відмічається незначний вихід клітинних елементів, характерна знижена секреція молока і розвиток порушень лактації. Безумовно, отримані результати необхідно враховувати при розробці нової прогностичної методики.

Вивчення активності мієлопероксидази сегментоядерних лейкоцитів молозива в контрольній групі дозволило виявити певні закономірності. Як свідчать отримані дані, середній цитохімічний коефіцієнт у жінок наприкінці вагітності істотно не відрізнявся від результатів, отриманих на 1-шу добу після розродження, причому незалежно від методу. Одним з пояснень такої закономірності є те, що серед лейкоцитів молозива зустрічалися клітини, що виявляли різну активність ферменту, а частина з них не давала позитивної реакції на цей фермент. У місцях локалізації пероксидази виявлялися гранули, забарвлені в коричневий колір або визначалося дифузне забарвлення цитоплазми клітин. На 3-тю добу після пологів у жінок контрольної групи незалежно від способу розродження відмічалося достовірне збільшення середнього цитохімічного коефіцієнта (з 0,81±0,04 до 1,22±0,06 ум. од.; р<0,05), що зберігалося аж до 14-ої доби після пологів.