Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і рішення задач була розроблена програма досліджень, що включала 5 етапів. Перед початком обстеження усі пацієнтки були інформовані про характер клінічного дослідження, про препарати, які будуть застосовуватися та можливі побічні ефекти. Дослідження проводилися після одержання згоди на участь у них і з урахуванням даних тестування за розробленою анкетою при зіставленні результатів дослідження пацієнток групи ризику щодо гестаційної патології нирок і здорових пацієнток. Дослідження проведені на базі ДРЦОМД, МКЛ №№ 6, 7.

Для виконання першого етапу був проведений ретроспективний аналіз 800 карт вагітних, історій пологів матерів та історій розвитку немовлят від матерів з гестаційною патологією нирок.

На другому етапі проводилося обстеження вагітних відповідно до наказів МОЗ України № 503 від 28.12.2002 р. і № 620 від 29.12.2004 р. у I, II і III триместрі (12, 27, 38 тижнів). Немовлята були під спостереженням протягом 1 року (вивчалася їхня оцінка за шкалою Апгар, антропометричні дані).

Дослідження рівня гормонів у сироватці крові виконано радіоімунологічним методом за допомогою готових комерційних наборів фірми “SEA-IRE-Soring” (Франція). Цими ж методами проводили обстеження на TORCH і урогенітальну інфекцію.

У сироватці крові за допомогою імуноферментного аналізу визначали кортизол (К), естріол (Е3), естрадіол (Е2), плацентарний лактоген (ПЛ), прогестерон (П), а також ІЛ 6 та ІЛ 8.

Стан гуморальної ланки імунітету оцінювали на підставі вмісту імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G у сироватці крові методом радіарної імунодифузії за G. Manqhini et al. При проведенні досліджень використовували комерційні тест-системи фірм “ROCHE” (Швейцарія), “Bio-RAD” (Франція), “BioTechnic” (США), “Genesis Diagnostics” (Великобританія).

У сироватці крові визначали електроліти К, Na, Ca за допомогою аналізатора “Media” (США).

Усім пацієнткам було проведено бактеріоскопічне дослідження матеріалу з піхви, плаценти, прямої кишки, порожнини рота, порожнини носа, зіва, кон'юнктиви, плацент, а також сечі. Посіви матеріалу для культивування анаеробів проводили на кров'яний агар. Ідентифікація анаеробних бактерій була заснована на вивченні морфологічних, культуральних, біохімічних ознак, а також на визначенні спектра летючих жирних кислот методом газорідинної хроматографії.

Збір сечі для виявлення бактеріурії проводили при сечовипусканні з обов'язковим дотриманням стандартних вимог для одержання зразків сечі адекватної якості, після чого її максимально швидко транспортували до лабораторії.

На III етапі був упроваджений комплекс заходів реабілітації, диспансеризації та підготовки до планованої вагітності жінок з гестаційною патологією нирок.

На IV етапі був оцінений стан немовлят, що народилися від матерів з гестаційною патологією нирок, лікованих за нашою методикою та тих, хто отримував традиційну терапію.

На V етапі досліджена ефективність розроблених лікувально-профілактичних заходів.

Статистична обробка матеріалів проведена на РС АТ методами варіаційної статистики і рангової кореляції з використанням стандартного пакету прикладних програм Excel'2000 для Wіndоws'XP'Prоfеssіоnаl. Вірогідність розходжень параметричних показників оцінювали за допомогою t-критерію Ст'юдента, значимість розходження часток - за методом кутового перетворення Фішера. Розходження між порівнюваними величинами визнавали статистично достовірними при рівні значимості р < 0,05.

Результати дослідження і обговорення. Для рішення поставлених задач обстежено 164 пацієнтки, з яких 84 жінки склали основну, які отримували лікування за нашою методикою, 60 - групу порівняння, що отримували традиційне лікування, і 20 - контрольну групу (здорові вагітні).

За віком обстежувані пацієнтки розподілилися таким чином: до 15-17 років в основний і групі порівняння відповідно було 24 (28,574,93 %) і 16 (26,675,71 %), 18-20 років - 44 (52,385,45 %) і 31 (51,676,45 %), 21-25 і більш років - 16 (19,054,28 %) і 13 (21,675,32 %) жінок, у контрольній групі відповідно 6 (30,0010,25 %), 10 (50,0011,18 %) і 4 (20,008,94 %). Таким чином, значних розходжень між групами виявлено не було (р>0,05).

У пацієнток з ББ в основній (n=44) і в групі порівняння (n=20) у структурі перенесених захворювань практично в однаковому відсотку випадків (р>0,05) переважали хронічні захворювання органів дихальної системи: хронічний бронхіт - відповідно 19 (43,187,47 %) та 9 (45,0011,12 %), хронічний тонзиліт - 9 (20,456,08 %) та 5 (25,009,68 %), гайморит - 10 (22,736,32 %) та 4 (20,008,94 %), ГРВІ - 12 (27,276,71 %) та 8 (40,0010,95 %), пневмонія - 12 (27,276,71 %) і 7 (35,0010,67 %) випадків. Висока схильність до алергійних реакцій виявлена у 16 (19,054,28 %) і 11 (18,335,00 %) жінок основної і групи порівняння, з них відповідно у 10 (11,903,53 %) і 6 (10,003,87 %) мали місце алергійні захворювання (алергійний риніт, поліноз, алергійний дерматит), у контрольній групі цей показник склав 5,004,87 %.

Основна і група порівняння за віком, соціальними ознаками, анамнестичними даними були репрезентативні.

Кожна третя пацієнтка мала обтяжений спадкоємний анамнез. Так, у найближчих родичів 26 (18,063,21 %) жінок з гестаційною патологією нирок спостерігалися різні захворювання органів ендокринної системи, у 21 (14,582,94 %) - серцево-судинної, а в 75 (52,084,16 %) Ї захворювання СВШ. В основній групі з ББ цей показник склав 12 (27,276,71 %) і 8 (18,185,81 %), у групі порівняння відповідно 5 (25,009,68 %) і 6 (30,0010,25 %)) випадків. Захворювання СВШ були у кожної другої пацієнтки як в основній, так і в групі порівняння.

Аналіз стану менструальної функції показав, що вік настання менархе в 60 (41,674,11 %) випадках був пізнім, у той час як у всіх обстежених контрольної групи менструація настала до 14 років. У 64 (44,444,14 %) жінок мало місце ПМЦ. В основній і групі порівняння при ББ ці дані були практично однаковими і не відрізнялися від аналогічних при гострому і хронічному пієлонефриті (р>0,05).

Даній вагітності передували медичні аборти у 53 (36,814,02 %) жінок з гестаційною патологією нирок, в тому числі у 17 (11,812,69 %) - за медичними показниками в зв'язку з пороками розвитку плода, з числа контрольної групи переривання вагітності було у 4 (20,008,94 %) жінок.

Таким чином, обтяжений акушерський анамнез відзначений у 99 (68,753,86 %) обстежених пацієнток з гестаційною патологією нирок, що вірогідно відрізняється від показників у контрольній групі (р<0,05).

У структурі генітальної патології у обстежених пацієнток переважали запальні захворювання піхви і шийки матки, сальпінгоофорити в однаковому відсотку випадків (р>0,05) як в основній, так і в групі порівняння у пацієнток з ББ.

Усі пацієнтки порівнюваних груп стояли на обліку в жіночій консультації. Причому, у I триместрі на облік стали 70,005,00 % жінок з основної, 70,005,92 % - групи порівняння, 85,007,98 % - контрольної групи. В II і III триместрі на облік стали відповідно 25,004,72 % и 5,002,38 % жінок з основної, 30,005,92 % - групи порівняння, 15,007,98 % - контрольної групи.

Був проведений ретроспективний аналіз 800 історій пологів пацієнток, які знаходилися під спостереженням у МКЛ № 6 м. Донецька і ДРЦОМД з діагнозом “гестаційна патологія нирок”. У 243 (30,381,63 %) пацієнток при даній вагітності була діагностована безсимптомна бактеріурія.

Вогнища хронічної інфекції в даній групі були діагностовані у 142 (58,443,16 %) жінок (хронічний фарингіт, тонзиліт, гайморит, бронхіт). У структурі генітальної патології були відзначені кольпіт, сальпінгоофорит, ерозія шийки матки - усього 137 (56,383,18 %) випадків. Перебіг даної вагітності ускладнився у 139 (57,203,17 %) пацієнток, в тому числі, загрозою переривання - у 121 (49,793,21 %). Передчасні пологи відбулися в 112 (46,093,20 %), термінові - у 131 (53,913,20 %), ускладнені - у 120 (49,381,26 %) пацієнток, внутрішньоутробна гіпоксія плода спостерігалася в 112 (46,093,20 %) випадках. У післяпологовому періоді мали місце гнійно-запальні ускладнення: ендометрит - 134 (55,143,19 %), кольпіт - 142 (58,443,16 %), розходження швів на промежині - 110 (45,273,19 %) випадків.

При гормональному обстеженні жінок було встановлено, що у вагітних із хронічним пієлонефритом ПЛ склав 19,910,80 нмоль/л, що було достовірно нижче (р<0,05), ніж у контрольній групі, а в групі з гострим пієлонефритом він був ще нижче (18,920,70 нмоль/л) за показники контрольной групи (р<0,05). У групі вагітних із ББ цей показник був незначно нижче, ніж у контрольній групі, і склав 22,300,70 нмоль/л (р>0,05).

Вже в I триместрі в групі вагітних з гострим пієлонефритом у порівнянні з контрольною групою відзначалося достовірне зниження П (99,722,90 нмоль/л) (р<0,05). У порівнянні з контрольною групою рівень П також був нижче у групі вагітних з хронічним пієлонефритом (100,912,72 нмоль/л, р<0,05) та у пацієнток з ББ (101,932,11 нмоль/л, р<0,05).

Показники Е3 мали таку ж закономірність, як і П: 10,230,92; 9,611,00; 11,921,03 нмоль/л відповідно і 12,331,35 нмоль/л у контрольній групі (р>0,05).

Що стосується рівня Е2, то в групі вагітних з гострим пієлонефритом він склав 37,621,70 нмоль/л і був вірогідно нижче, ніж у контрольній групі (р<0,05). У групі вагітних із хронічним пієлонефритом він склав 39,201,20 нмоль/л (р<0,05), а в групі вагітних з ББ - 41,731,92 нмоль/л (р>0,05).

Кортизол мав таку динаміку: у групі вагітних із хронічним пієлонефритом він був не значно нижче, ніж у контрольній (337,7319,62 и 350,3023,71 нмоль/л відповідно, р>0,05). У групі вагітних з гострим пієлонефритом він був трохи нижче (322,6020,00 нмоль/л), ніж у групі вагітних із хронічним пієлонефритом і ББ (342,4021,73 нмоль/л, р>0,05).

Таким чином, гормональний фон в обстежених групах мав значну відмінність від показників контрольної групи, що свідчить про формування у жінок з гестаційною патологією нирок фетоплацентарної недостатності.

У пацієнток із ББ рівень ІЛ 6 у сироватці крові (8,190,41 пг/мл) був нижче, ніж у пацієнток з гострим (9,620,70 пг/мл, р>0,05) і хронічним пієлонефритом (12,910,89 пг/мл, р<0,05), але вище, ніж у контрольній групі (7,810,19 пг/мл, р>0,05). У пацієнток із хронічним пієлонефритом рівень ІЛ 6 у сироватці крові був вірогідно вище, ніж у пацієнток з гострим пієлонефритом (відповідно 12,910,89 и 9,620,70 пг/мл, р<0,05). Рівень ІЛ 8 у пацієнток із ББ (18,720,98 пг/мл) був вірогідно нижче, ніж у пацієнток із хронічним і гострим пієлонефритом (відповідно 39,214,59 і 22,692,31 пг/мл, р<0,05), але вище, ніж у контрольній групі (15,590,91 пг/мл, р<0,05). При хронічному пієлонефриті рівень ІЛ 8 був вірогідно вище, ніж у контрольній групі (р<0,05) і у пацієнток з гострим пієлонефритом (р<0,05).

Вміст Ig G у жінок обстежених груп вірогідно відрізнявся від контрольної групи і складав в групі пацієнток із хронічним пієлонефритом 6,921,01 г/л (р<0,05), з гострим - 7,131,02 г/л (р<0,05), із ББ - 8,700,15 г/л (р>0,05), у контрольній - 9,210,36 г/л.

В обстежених групах було виявлено зниження вмісту досліджуваних імуноглобулінів відносно контрольної групи, і це особливо явно було виражено в групі пацієнток з хронічним пієлонефритом.

Підвищенням рівня цитокінів і зниженням імуноглобулінів під час вагітності, ймовірно, можна пояснити, чому у вагітних частіше виникає ІСВШ.

Мікрофлора пологових шляхів у пацієнток з ББ вірогідно повторювала мікрофлору сечі. Ідентичність мікрофлори пологових шляхів і сечі свідчить як про гематогенне поширення інфекції, так і про висхідний шлях інфікування. Тісне анатомічне розташування, спільність ембріонального походження визначають їхній взаємний вплив.

При вивченні кількості лейкоцитів в сечі у пацієнток із хронічним і гострим пієлонефритом істинна лейкоцитурія виявлена в 65 (81,254,36 %) випадках, а при ББ - у 11 (17,194,72 %) випадках.

Підводячи підсумок отриманим даним, можна думати, що пієлонефрит є інфекційним захворюванням, у розвитку якого, паралельно з такими факторами, як порушення уродинаміки, наявність безсимптомної бактеріурії, важливу роль грає зниження імунологічної реактивності організму вагітної жінки. Складність оцінки імуносупресії, яка розвивається при гестаційній патології нирок, складається у тім, що захворювання виникає на зміненому імунному фоні, з огляду на дані про зміну активності різних факторів імунологічної реактивності при вагітності. Наявність пієлонефриту і ББ вимагає невідкладної терапії, обов'язковим компонентом якої є антибіотики, що впливають на імунітет, однак вони часто не призводять до лікування, і тому терапія хронічного пієлонефриту залишається невирішеною проблемою.