Комплексне лікування пієлонефриту у вагітних проводилося в наступних напрямках:

– антибактеріальна терапія ((Монурал - 3 г (однократно); або Амоксицилін - 1 г (однократно); або Аугментин - 625 мг, по 2 табл. 2 рази на день (1 доба); або Зиннат - 250 мг Ч 2 рази на день (3 доби); або Ампіцилін - 0,5 г Ч 4 рази на день (3 доби));

– корекція порушень гемодинаміки нирок і уродинаміки (трентал (0,15) або ксантинола никотинат (0,1) (по 1 таблетці 3 рази на день 10-15 днів); еуфілін (повільно струйно 10 мл 2,4 % розчину разом з 10-20 мл 5 % або 40 % розчину глюкози або крапельне в 5 % розчині глюкози, 10 днів); курантил (150-200 мг/добу курсами по 30 днів у II і III триместрах); новокаїн (по 5-7 днів крапельно 100-200 мл 0,25 % розчину на 100 мл 5 % розчину глюкози));

– дезинтоксикаційна терапія;

– профілактика ускладнень перебігу вагітності й розвитку плода (рис. 1, 2).

Основною умовою для успішної діагностики та лікування гестаційного пієлонефриту, сприятливого перебігу вагітності та пологів при цьому захворюванні була госпіталізація в стаціонар з постійним спостереженням уролога (нефролога) і акушера. Спроби амбулаторного обстеження і лікування привели до помилок, рецидивів і ускладнень пієлонефриту, іноді з несприятливим результатом. Задовільне самопочуття і стан жінки не відповідає змінам в організмі плода і майбутньої матері, і не повинно бути причиною відмови від госпіталізації.

При порівнянні рівня ПЛ у групі вагітних з хронічним пієлонефритом до і після проведеного лікування в II триместрі було відзначено його достовірне підвищення (р<0,05) з 19,910,80 до 88,922,41 нмоль/л. Схожа тенденція була відзначена й у групі пацієнток з гострим пієлонефритом (з 18,900,70 до 86,422,90 нмоль/л) і ББ (з 22,300,70 до 90,101,89 нмоль/л). Однак у жодній з досліджуваних груп вони не досягали рівня в контрольній групі (91,702,70 нмоль/л), хоча ця різниця і не мала достовірної значимості.

Показники П в досліджуваних групах у II триместрі мали достовірну (р<0,05) тенденцію до підвищення. Така ж тенденція відзначена в досліджуваних показниках Е2 (р<0,05) і Е3 (р<0,05).

Показники досліджуваних класів імуноглобулінів у обстежених пацієнток після лікування в II триместрі мали наступну динаміку. При хронічному пієлонефриті Ig G до лікування склав 6,921,01 нмоль/л, після лікування - 8,400,10 нмоль/л (р<0,05), при гострому пієлонефриті - відповідно 7,131,02 і 8,200,10 нмоль/л (р>0,05), при ББ - 8,700,15 і 9,500,10 нмоль/л (р<0,05), однак усі вони були вірогідно нижче, ніж у контрольній групі - 10,800,20 нмоль/л (р<0,05).

В II триместрі рівні досліджуваних интерлейкінів в сироватці крові у пацієнток з гострим і хронічним пієлонефритом та ББ після лікування мали тенденцію у бік нормалізації. Рівень ІЛ 6 при хронічному пієлонефриті в основний і в групі порівняння істотно відрізнявся від такого в контрольній групі (відповідно 11,200,90 і 11,600,80 проти 8,800,20 пг/мл, р<0,05), не маючи між собою істотно значимих розходжень (р>0,05). При гострому пієлонефриті показник ІЛ 6 в основній групі (9,400,60 пг/мл) відрізнявся від групи порівняння (9,500,40 пг/мл), але знаходився в межах показника контрольної групи (р>0,05). Подібна тенденція до нормалізації відзначалася й в показниках у пацієнток із ББ.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Алгоритм діагностики ІСВШ на етапі жіночої консультації

Рис. 2 Алгоритм діагностики ІСВШ в умовах акушерського стаціонару

Рівень ІЛ 8 при хронічному і гострому пієлонефриті в основний і в групі порівняння не мав вірогідно значимих розходжень і перевищував показник у контрольній групі (16,700,90 пг/мл, р>0,05). При ББ показник ІЛ 8 не відрізнявся від такого в контрольній групі незалежно від проведеної терапії (в основній групі і групі порівняння відповідно 17,901,00 і 18,100,90 пг/мл, р>0,05).

При проведенні мікробіологічного дослідження вогнищ інфекції після лікування відзначено, що вірогідно (р<0,05) знизилася їхня кількість в основній групі. В групі пролікованих за загальноприйнятою схемою також було відзначено їхнє зниження. Проведення мікробіологічного дослідження флори з порожнини рота, носа і мигдалин показало, що епідермальний стрептокок переважав над гемолітичним і зеленавим, але в основній групі це було виражено незначно.

Вивчення гематологічних показників у порівнюваних групах вагітних із хронічним, гострим пієлонефритом та ББ після лікування в III триместрі показало, що гемоглобін у пацієнток з ББ в основній групі наближався до контрольної (126,701,80 г/л), у жінок з хронічнім і гострим пієлонефритом він був вище в основній групі, ніж у групі порівняння, але нижче, чим у контрольній. Подібна картина відзначена в показниках еритроцитів. Рівень лейкоцитів мав динаміку убік зниження, він був нижче в основній, ніж у групі порівняння, але вище, ніж у контрольній.

Відносна кількість паличкоядерних нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів і еозинофілів мала тенденцію до нормалізації, що було більш чітко виражено в основній групі (р<0,05). Динаміка досліджуваних показників свідчила про те, що проведене лікування сприяло їх нормалізації, і це було найбільш виражено в показниках індексу імунореактивності та лімфоцитарного індексу.

Показники протеїнурії, лейкоцитурії, еритроцитурії, бактеріурії у обстежених пацієнток порівнюваних груп після проведеного лікування в III триместрі свідчили про їхню нормалізацію в основній групі (р<0,05), у групі порівняння вони були гірше після лікування, ніж до лікування.

При вивченні особливостей перебігу пологів виявлено, що в основній групі пацієнток із хронічним пієлонефритом ускладнення зустрічалися у 16 (80,008,94 %) жінок, з гострим пієлонефритом - у 18 (90,006,67 %), з ББ - у 11 (25,006,53 %), що вірогідно відрізнялося від показника в контрольній групі (2 (10,006,71 %), р<0,05). У групі порівняння були отримані наступні результати: у пацієнток із хронічним пієлонефритом - 19 (95,004,87 %), з гострим пієлонефритом - 19 (95,004,87 %), з ББ - 4 (20,008,94 %) випадків, що не мали достовірних розходжень з основною групою, але вірогідно відрізнялися від контрольних показників (р<0,05), за винятком показника для ББ.

Ускладнення в післяпологовому періоді в основній групі спостерігалися у 7 (35,0010,67 %) пацієнток з хронічним пієлонефритом, у 5 (25,009,68 %) - з гострим і в 7 (15,915,51 %) - з ББ. У групі порівняння було відповідно 9 (45,0011,12 %, р>0,05), 12 (60,0010,95 %, р<0,05) і 15 (75,009,68 %, р<0,05) випадків.

Таким чином, аналіз післяпологових захворювань матерів з групи порівняння показав, що у пацієнток з ББ гнійно-запальні ускладнення виникали в 1,43 рази частіше (р<0,05), ніж у тих, котрі перенесли гострий і хронічний пієлонефрит. Основними проявами післяпологової інфекції були ендометрит, кольпіт, розходження швів на промежині.

Проведені заходи в основній групі сприяли завершенню вагітності і пологів з низькими показниками ускладнень, що особливо показово в групі пацієнток з ББ - у 4,71 рази менше (р<0,05), ніж у групі порівняння.

Оцінка за шкалою Апгар на 5 хвилині склала 71 бал у 29 (20,143,34 %) новонароджених, у тому числі - від пацієнток з ББ у 11 (13,103,68 %) в основній групі й у 18 (30,005,92 %) - у групі порівняння (р<0,05).

Середня маса тіла новонароджених в основній групі склала 3050,0030,00 г, при ББ - 3275,00100,00 г, у групі порівняння - 3000,0050,00 і 3125,00100,00 г відповідно.

Частота внутрішньоутробного інфікування в основній групі при хронічному пієлонефриті склала 2 (10,006,71 %), при гострому - 4 (20,008,94 %), при ББ - 8 (18,185,81 %) випадків; у групі порівняння відповідно 2 (10,006,71 %), 4 (20,008,94 %) і 4 (20,008,94 %) випадків (р>0,05).

У пацієнток основної групи з ББ після лікування видовий склад мікроорганізмів плаценти був вірогідно меншим, ніж у групі порівняння, а також у групі пацієнток з гострим і хронічним пієлонефритом. У 20,456,08 % випадків в основній групі при ББ було виділено Enterobacter aerog., E.coli - у 22,736,32 %, Proteus vulgaris - у 22,736,32 %, у групі порівняння відповідно 50,0011,18 % (р<0,05), 55,0011,12 % (р<0,05) і 55,0011,12 % (р<0,05). Виявлення цих мікроорганізмів у тканинах плаценти може бути пов'язане з антенатальним трансплацентарним або висхідним шляхом інфікування.

Плаценто-плодовий коефіцієнт у пацієнток з ББ в основній групі наближався до показника в контрольній групі (р>0,05) і був нижче показників у всіх обстежених групах.

Частота внутрішньоутробного інфікування в основній групі при гострому пієлонефриті склала 5,004,87 %, при хронічному - 10,006,71 %, при ББ - 13,645,17 %, у групі порівняння відповідно 50,0011,18 % (р<0,05), 50,0011,18 % (р<0,05) і 60,0010,95 % (р<0,05).

Таким чином, проведення терапії з використанням запропонованого алгоритму діагностики і лікування сприяло нормалізації досліджуваних показників, зниженню відсотка ускладненого перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, а також покращенню стану новонародженого.

Висновки

У дисертаційній роботі приведене нове рішення однієї з важливих задач сучасного акушерства - покращення перебігу вагітності, пологів і стану немовлят у жінок з гестаційною патологією нирок на підставі клініко-лабораторного вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів, вивчення епідеміології захворювань нирок, оцінки мікробного спектру сечі, вивчення деяких показників цитокінів, гормонів, імуноглобулінів, розробки діагностичного і лікувального алгоритмів.

1. Доведено, що безсимптомна бактеріурія зустрічається в 30,38 % випадків і вперше діагностується під час вагітності. У 33,75 % вагітних гестаційна патологія нирок представлена у вигляді гострого й у 35,88 % - хронічного пієлонефриту. 33,38 % пацієнток страждають на пієлонефрит з дитинства, а у 22,50 % - хворіють родичі.

2. Встановлено, що при безсимптомній бактеріурії в мікробному спектрі сечі найбільш високою була питома вага бактероїдів (56,82 %), кишкової палички (45,45 %), клостридій (43,18 %) та еубактерій (27,27 %). Інша флора представлена стрептококами (56,82 %) і стафілококами (50,00 %). Мікрофлора пологових шляхів у пацієнток з безсимптомною бактеріурією вірогідно повторювала мікрофлору сечі.

3. Доведено, що в I триместрі вагітності при безсимптомній бактеріурії плацентарний лактоген (22,300,70 нмоль/л) та естрадіол (41,731,92 нмоль/л) вище, ніж при гострому і хронічному пієлонефриті відповідно на 17,86 % і 10,93 %, а естріол (11,920,30 нмоль/л) - на 24,04 %, що свідчило про формування порушень фетоплацентарного комплексу.

4. Виявлено, що в I триместрі вагітності при безсимптомній бактеріурії рівні ІЛ 6 (8,190,41 пг/мл) та ІЛ 8 (18,720,98 пг/мл) у сироватці крові були нижче на 57,32 %, ніж при гострому, і на 65,63 % - при хронічному пієлонефриті (р<0,05), але вище, ніж у контрольній групі (відповідно 7,810,19 і 15,590,91 пг/мл). вміст імуноглобулінів G і А при безсимптомній бактеріурії (8,700,15 г/л і 0,940,02 г/л) був нижче, ніж у контрольній групі, а Ig М - вище (0,860,02 г/л). Підвищенням рівня цитокінів і зниженням вмісту імуноглобулінів під час вагітності можна пояснити, чому у вагітних частіше виникає ІСВШ, з огляду на те, що вагітність на фоні безсимптомної бактеріурії обтяжується імунологічними змінами, характерними для фізіологічної вагітності.

5. Проведене комплексне лікування безсимптомної бактеріурії із застосуванням діагностичного та лікувального алгоритму сприяло зниженню ускладнень перебігу вагітності з 57,20 % до 27,27 % (р<0,05), пологів з 49,38 % до 25,00 % (р<0,05), перинатальних ускладнень з 46,09 % до 29,09 % (р<0,05).

Практичні рекомендації

Алгоритм діагностики ІСВШ на етапі жіночої консультації

1. При першій явці в жіночу консультацію всім жінкам необхідно робити посів сечі для виявлення групи ризику щодо реалізації гестаційної патології нирок (безсимптомної бактеріурії).

2. Наявність ?10⁵ КУО/мл сечі є абсолютним показанням до терапії (антибактеріальної протягом від 3 до 5 днів, у залежності від терміну гестації та вибору препарату), після якої проводиться повторний посів сечі з наступним контролем кожного місяця для виключення ІСВШ.

3. Наявність 10²-10⁴ КУО/мл сечі свідчить про малу бактеріурію, що вимагає моніторингу у випадку факторів ризику.

Алгоритм діагностики ІСВШ в умовах акушерського стаціонару

1. Призначення посіву сечі при надходженні до стаціонару та емпіричне лікування.

2. При відсутності росту бактерій - лікування припинити.

3. При наявності 10²-10⁴ КУО/мл та ?10⁵ КУО/мл - продовжувати лікування у відповідності до чутливості бактерій.

4. Рекомендовано провести аналіз і посів сечі для вибору більш ефективної тактики лікування, оцінити фактори, що призводять до гестаційної патології нирок, та ускладнюють її.

Перелік робіт, які опубліковані за темою дисертації

1. Гребельная Н.В. Влияние пиелонефрита беременных на клинико-иммунологические особенности новорожденных // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. Київ, 2000. С. 156-158. (Виконала самостійно).

2. Гребельная Н.В. Проблемы инфекций мочевыводящих путей у женщин // Український медичний альманах. 2004. № 5. С. 201-203. (Виконала самостійно).

3. Гребельна Н.В. Інфекція сечових шляхів і вагітність //Вісник наукових досліджень. 2005. № 1. С. 82-85. (Виконала самостійно).

4. Гребельная Н.В. Структура и эпидемиология инфекции мочевыводящих путей при беременности // Медико-соціальні проблеми сім'ї. 2005. Т. 10, № 3-4. С. 93-95. (Виконала самостійно).

5. Гребельная Н.В. Бессимптомная бактериурия и беременность // Український медичний альманах. 2005. Т. 8, № 3. С. 48-49. (Виконала самостійно).

6. Могилевкина И.А, Гребельная Н.В. Особенности фетоплацентарного комплекса при бессимптомной бактериурии // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. Київ, 2005. С. 305-306. (Дисертант підібрала та систематизувала матеріал).

7. Чайка В.К., Гребельная Н.В. Клиническая характеристика пациенток с гестационной патологией почек // Український медичний альманах. 2005. № 8. С. 194-198. (Дисертант підібрала групи пацієнток, провіла обробку первинного матеріалу та інтерпретацію результатів).

8. Чайка В.К., Гребельная Н.В. Особенности микробного пейзажа организма беременных с бессимптомной бактериурией // Медико-соціальні проблеми сім'ї. 2005. Т. 10, № 2. С. 48-51. (Дисертант підібрала матеріал, провела дослідження та статистичну обробку матеріалу, зробила та обґрунтувала висновки).

9. Яковлева Э.Б., Гребельная Н.В. Бессимптомная бактериурия при беременности: современные взгляды на проблему лечения // Здоровье женщины. 2005. № 4 (24). С. 34-37. (Дисертант обрала напрямок дослідження, підібрала матеріал, провела дослідження та статистичну обробку матеріалу).

10. Чайка В.К., Гребельная Н.В. Эффективность профилактических мероприятий у беременных с гестационной патологией почек // Медико-соціальні проблеми сім'ї. 2006. Т. 11, № 2. С. 96-100. (Дисертант підібрала матеріал, провела дослідження та статистичну обробку матеріалу, підготувала до друку).

11. Чайка В.К., Гребельная Н.В. Современные взгляды на этиологию и патогенез инфекции мочевыводящих путей во время гестации // Медицинские аспекты квалитологии: сборник научных статей и сообщений. Периодическое прилож. к журналу “Вестник новых мед. технологий” / Под ред. акад. А.А. Хадарцева. Вып. 2. (Донецкий региональный центр охраны материнства и детства). Львов, Тула, Донецк, 2006. С. 71-77. (Дисертант підібрала матеріал, зробила висновки, підготувала до друку).

12. Спосіб лікування спричинених урогенітальною інфекцією вульвовагінітів у дівчат-підлітків з патологічним антенатальним анамнезом // Патент України № 53555 А, МПК⁷: А61К9/00, А61К31/41, А61К35/80, А61К38/00. Заявка № 2002075920 від 17.07.2002. Опубл. 15.01.2003. Бюл. № 1. (Співавт.: Чайка В.К., Дьоміна Т.М., Ракша-Слюсарева О.А.). (Дисертант є співавтором ідеї винаходу, розробила методики лікування, обґрунтувала висновки).

Анотація

Гребельна Н.В. Профілактика акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з гестаційною патологією нирок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія. - Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2006.

Дисертаційна робота присвячена актуальній задачі акушерства - покращенню перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у пацієнток з гестаційною патологією нирок на підставі клініко-лабораторного вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів, епідеміології захворювань нирок, оцінки мікробного спектру сечі, дослідження деяких показників цитокінів, гормонів, імуноглобулінів, розробки діагностичного та лікувального алгоритмів.

Доведено, що безсимптомна бактеріурія зустрічається в 30,38 % випадків та вперше діагностується під час вагітності. Рівень ПЛ в I триместрі при ББ склав 22,300,70 нмоль/л, Е2 - 41,731,92 нмоль/л, ІЛ6 - 8,190,41 пг/мл, ІЛ8 - 18,720,98 пг/мл.

Підвищенням рівня цитокінів та зниженням імуноглобулінів під час вагітності можна пояснити, чому у вагітних частіше виникають інфекції сечовивідних шляхів. Вагітність на тлі безсимптомної бактеріурії характеризується імунологічними зсувами, характерними для фізіологічного перебігу вагітності.

Проведення комплексного лікування безсимптомної бактеріурії з використанням діагностичного та лікувального алгоритмів сприяло зниженню ускладнень перебігу вагітності з 57,20 % до 27,27 %, пологів - з 49,38 % до 25,00 %, перинатальних ускладнень - з 46,09 % до 29,09 %.

Ключові слова: гестаційна патологія нирок, безсимптомна бактеріурія, вагітність, пологи, діагностичний та лікувальний алгоритм.