Неінвазійні методи дослідження в діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневих артерій і хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Одними з найважливіших завдань сучасної хірургії є діагностика та лікування тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) і хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії (ХТЕЛГ) (T.E. Gillies та співавт., 1996; D.W. Bratzler та співавт., 1998; C.J. Bergin, 1997). ТЕЛА посідає третє місце в структурі причин смерті після гострої ішемії міокарда та інсульту (А.Ф. Яковцова та співавт., 2000; K.L. Peterson, 1999), становить майже 10% госпітальної летальності, виникає близько в 1% всіх госпіталізованих хворих (B. Lindblad та співавт., 1991; D.A. Sandler та співавт., 1999). Серед населення великих міст ТЕЛА виявляють у 4,5-12% спостережень під час патологоанатомічного дослідження (Ю.В. Некласов та співавт., 1992); в США щороку госпіталізують майже 170 000 хворих з приводу ТЕЛА, що виникла вперше, і 99 000 - з її рецидиву (P.O. Hansson та співавт., 1997). Частота виявлення ТЕЛА істотно різниться у відділеннях різного профілю: від 0,53 до 9,2% - у терапевтичних стаціонарах, 12,4% - у неврологічних, 12,1% - у серцево-судинних центрах, 12,4% - в урологічних відділеннях (В.С. Савельев та співавт., 2003). Проте, ці дані не відповідають реальній частоті виникнення ТЕЛА, оскільки за результатами ретельного патологоанатомічного дослідження навіть у великих клініках правильний діагноз встановлюють лише у 18 - 25% спостережень (N. Schluger та співавт., 1994).

Крім значної поширеності, ТЕЛА характеризує ще й висока летальність, яка, за даними різних авторів, становить від 1 до 20% (G. Simonneau та співавт., 1997; K. Janata та співавт., 2002). Значною мірою ці розбіжності зумовлені відмінностями обстежених контингентів хворих, рівнем установи, ретельністю виконання патологоанатомічного дослідження. В останні роки у розвинутих країнах відзначають стійку тенденцію до збільшення частоти виникнення ТЕЛА, причинами якого вважають: поліпшення діагностики; значне збільшення кількості оперативних втручань, у тому числі у пацієнтів похилого віку; збільшення числа пацієнтів з надмірною масою тіла, порушенням рівноваги між зсідальною, протизсідальною та фібринолітичною системами крові внаслідок широкого використання інфузійної терапії, хронічною недостатністю кровообігу та підвищеним ризиком тромбоутворення (J.W. Olin, 2002).

Значне поширення ТЕЛА в популяції, постійне зростання захворюваності, інвалідизація та висока летальність у хворих працездатного віку зумовлюють актуальність, медичну й соціально-економічну значущість проблеми лікування венозного тромбоемболізму (R. Firdose та співав., 2001; C. Kroegel, 2003). Для її вирішення в клінічній практиці використовують нові лікарські засоби, сучасні хірургічні і рентгенохірургічні технології, методи трансплантації легені та комплексу “серце-легеня”, проте, ці заходи забезпечують збереження життя і навіть працездатності хворих лише за умов їх своєчасного застосування (V.V. McLaughlin, S. Rich, 1998). Використання сучасних методів діагностики й лікування хворих дозволило зменшити летальність до 7,9% (S.Z. Goldhaber та співавт., 1999), проте, їх впровадження в клінічну практику не справило значного впливу на загальну летальність від ТЕЛА, яка майже не змінилася протягом останніх 40 років і є неприпустимо високою через незадовільну діагностику (C. Kroegel, 2003). Сучасна діагностика ТЕЛА і ХТЕЛГ базується переважно на застосуванні інвазійних інструментальних методів дослідження, які через високу вартість обладнання недоступні навіть для деяких клінік Західної Європи (P.J. Hagen та співавт., 2000; R. Firdose та співав., 2001; M. Sakuma та співавт., 2001). Завдяки впровадженню нових методів та технологій дослідження можливості неінвазійних методів діагностики останнім часом значно зросли, що сприяло пошуку більш доступних неінвазійних критеріїв ТЕЛА і ХТЕЛГ (D.D. Maki та співавт., 1999). Проте, поліморфізм клінічних ознак ТЕЛА на тлі значної кількості асоційованих з нею факторів ризику (ФР) та висока частота виявлення синдрому легеневого серця іншого походження потребують проведення подальших досліджень з розробки надійних диференційно-діагностичних критеріїв (P.F. Fedullo та співавт., 1997; M. Morpurgo та співавт., 1998).

В багатьох дослідженнях останніх років вивчені основні розлади системної та легеневої гемодинаміки при ТЕЛА і ХТЕЛГ, проте, деякі аспекти, що справляють істотний вплив на тактику лікування і тип оперативного втручання, не визначені, - насамперед компенсаторні можливості міокарда правого шлуночка (ПШ) та малого кола кровообігу (M. W. Wolfe та співавт., 1994; A. Ribeiro та співавт., 1999; S. Grifoni та співавт., 2000).

Незважаючи на значний досвід використання антикоагулянтної, тромболітичної терапії (ТТ) і легеневої тромбектомії при ТЕЛА, недостатньо вивчені питання щодо механізмів перебігу ХТЕЛГ. З огляду на численні повідомлення про виникнення ХТЕЛГ у значної частини хворих після порівняно швидкого усунення ознак гострого легеневого серця, не вирішене питання про доцільність застосування тієї чи іншої тактики лікування залежно від типу та обсягу ураження артеріального русла легень та вихідного стану серцево-судинної системи (A. Ribeiro та співавт., 1999; Y.M. Smulders, 2001; L. Aklog та співавт., 2002; A.Y. Lee та співавт., 2002; P. Liu та співавт., 2002); дискусійним є також питання про зв'язок ХТЕЛГ з повторною ТЕ дрібних гілок ЛА (J.D. Douketis, 2001; D.F. Fedullo та співавт., 2001). Для їх вирішення бракує результатів тривалого динамічного спостереження за наслідками хірургічного і консервативного лікування та застосування методів парціальної оклюзії нижньої порожнистої вени (НПВ) у хворих з гострою ТЕЛА. Це, в свою чергу, потребує розробки надійного неінвазійного способу визначення тиску в правих порожнинах серця та методів контролю за станом кава-фільтрів (КФ).

Важливим питанням щодо вирішення проблеми лікування венозного тромбоемболізму є розробка програм діагностичного моніторингу стану хворих з патологією венозної системи, що дозволило б не тільки виявляти тромбоемболічні ускладнення, а й прогнозувати їх виникнення та застосовувати адекватні методи профілактики (E. Ferrari та співавт., 1995; B. K. Zierler, 2001).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було покращання результатів лікування хворих з ТЕЛА і ХТЕЛГ шляхом вдосконалення існуючих і розробки нових неінвазійних методів діагностики і тактики лікування. Відповідно до поставленої мети в дисертації сформульовані і вирішені наступні задачі.

1. Розробити метод неінвазійної оцінки тиску в ЛА шляхом співставлення результатів його інвазійного вимірювання та даних ультразвукового дослідження (УЗД) серця.

2. Проаналізувати зв'язок та встановити характер залежності між обсягом емболічного ураження артеріального русла легень за даними рентгеноконтрастної ангіопульмонографії (АПГ) та отриманими неінвазійним способом показниками центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки для встановлення найбільш інформативних неінвазійних критеріїв тяжкості ТЕЛА.

3. Вивчити стан скоротливої та насосної функцій серця і показники центральної гемодинаміки у хворих з ТЕЛА залежно від обсягу емболічного ураження артеріального русла легень та визначити механізми компенсації серцевої та серцево-легеневої недостатності, резервні можливості ПШ і малого кола кровообігу.

4. Вивчити зміни функції зовнішнього дихання (ФЗД) і внутрішньо легеневої гемодинаміки та визначити їх роль у виникненні порушень газообміну у хворих з ТЕЛА.

5. Вивчити інформативність неінвазійних методів дослідження в діагностиці ТЕЛА і ХТЕЛГ у співставленні з даними АПГ, визначити скринінгові неінвазійні критерії діагностики та диференційної діагностики ТЕЛА і ХТЕЛГ.

6. Розробити альтернативний алгоритм неінвазійної діагностики ТЕЛА і ХТЕЛГ та зменшити її тривалість завдяки вдосконаленню критеріїв розподілу і раціоналізації послідовності виконання діагностичних досліджень.

7. Проаналізувати частоту виникнення повторних тромбоемболічних ускладнень, встановити критерії емболонебезпечності венозного тромбозу та показання до використання заходів хірургічної профілактики рецидивів у хворих з ТЕЛА і ХТЕЛГ.

8. Проаналізувати результати застосування антикоагулянтної терапії, ТТ, розробити неінвазійні критерії визначення їх ефективності та показання до хірургічної тромбоемболектомії у хворих з ТЕЛА.

9. Дослідити динаміку тиску в ЛА за неускладненого перебігу ТЕЛА, частоту і строки виникнення ХТЕЛГ та фактори, що впливають на її розвиток.

10. Проаналізувати найближчі й віддалені результати легеневої тромбендартеректомії у хворих з ХТЕЛГ.

1. Аналіз стану проблеми діагностики й лікування ТЕЛА і ХТЕЛГ

Поліморфізм клінічних ознак та відсутність патогномонічних симптомів значно обмежує діагностичні можливості неінвазійних методів діагностики, шляхом підвищення ефективності якої більшість дослідників вважають використання певних діагностичних алгоритмів, в яких чутливість одних методів дослідження збільшується завдяки високої специфічності інших. ТЕЛА стійко асоціюється з підвищенням тиску в ЛА, визначення якого можливе неінвазійним способом, проте, ЛГ є основним симптомом або закономірним наслідком значної кількості патологічних станів. Бракує діагностичного скринінгу ТЕЛА, одним з основних елементів якого слід вважати точний і здатний до відтворення метод неінвазійного визначення тиску в ЛА. На думку більшості дослідників, подальше покращання результатів лікування ТЕЛА і ХТЕЛГ залежить не стільки від вдосконалення хірургічної техніки або впровадження нових лікарських засобів, скільки від ретельності відбору пацієнтів для оперативного або консервативного лікування. Важливі для обрання правильної лікувальної тактики питання диференційної діагностики окремих форм ЛГ (насамперед, ТЕЛА і ХТЕЛГ), оцінки функціонального стану та резервних можливостей ПШ, ступеня розвитку легеневих артеріовенозних шунтів, показань та протипоказань до застосування окремих видів лікування, оптимальних строків їх проведення та критерії ефективності недостатньо вивчені. У зв'язку з цим очевидна необхідність розробки нових підходів до застосування неінвазійних методів дослідження при ТЕЛА й ХТЕЛГ.

2. Загальна характеристика обстежених хворих, описані застосовані методи дослідження та лікування

В основу роботи покладені результати комплексного обстеження 152 послідовних хворих з ТЕЛА або ХТЕЛГ віком від 18 до 72 років, у середньому (49,4 ± 4,23) року, яким проведене стаціонарне та амбулаторне лікування у клініці в період з 1989 по 2002 р. Умовами підтвердження діагнозу і включення у дослідження вважали виявлення під час АПГ будь-якої з безпосередніх (“ампутація” судини, дефект заповнення, зони олігемії) або принаймні двох непрямих - дилатація легеневого стовбура (ЛС), фокальне потоншення судин, асиметрія заповнення судин контрастною речовиною, уповільнення перфузії або стаз контрастної речовини, тромбінфарктна пневмонія, плевральний випіт, дископодібний ателектаз - ознак ТЕЛА. Захворювання частіше виявляли у чоловіків (60,5%); 117 (77%) хворих були працездатного віку (від 18 до 60 років). За даними АПГ однобічне ураження артеріального русла легень діагностовано у 85 (55,9%), двобічне - у 67 (44,1%) хворих. Дефект заповнення ЛС виявлений у 14 (9,2%) хворих. Найбільш часто емболічне ураження локалізувалося у нижній частковій артерії лівої (у 67,1% хворих) та правої (у 59,9%) ЛА, рідше у верхній частковій артерії та сегментарних гілках середньої і верхньої часткових артерій правої ЛА. Для обрання тактики лікування і порівняння даних клініко-інструментального дослідження використовували розподіл ТЕЛА за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2000).

- Залежно від обсягу емболічного ураження артеріального русла легень за даними АПГ виділяли масивну та немасивну ТЕЛА (індекс Міллера (ІМ) - відповідно понад 16 та 16 балів і менше), причому в межах немасивної ТЕЛА відокремлювали субмасивну (за умови виявлення ехокардіографічних ознак дисфункції ПШ) та ТЕ дрібних гілок ЛА.

- За стадією захворювання пацієнтів розподіляли залежно від проміжку часу від моменту виникнення симптомів ТЕЛА (або погіршення клінічного стану хворих) до початку обстеження, який становив від 1 год до 24 тиж. Виділяли гостру ТЕЛА - якщо її тривалість не перевищувала 2 тиж; підгостру ТЕЛА - від 2 до 12 тиж, ХТЕЛГ - при виявленні ураження судинного русла легень пізніше ніж через 12 тиж від останнього епізоду ТЕЛА.

До контрольної групи включені 36 практично здорових осіб (44,4% чоловіків і 55,6% жінок) віком від 19 до 63 років, у середньому (41,7 2,0) року. Умовами включення у дослідження були відсутність скарг, ураження клапанного апарату серця, порушень ритму серця (крім екстрасистолії), ТГВ і неспроможності клапанів вен нижніх кінцівок, відмова від паління. Репрезентативність вибірки підтверджена стандартною статистичною процедурою.

Рентгеноконтрастну АПГ з манометрією ЛА виконували підключичним або трансфеморальним доступом з використанням урографіну або ультравісту, який вводили за допомогою автоматичного дозатора. Для оцінки ступеня ураження судинного русла легень обчислювали ІМ. Після катетеризації ЛА записували криву тиску в ній з визначенням систолічного (СТЛА), діастолічного (ДТЛА) і середнього (РЛАсер) тиску за калібрувальним сигналом. По завершенні діагностичного етапу до НПВ черезшкірно за Сельдингером імплантували КФ.

УЗД серця здійснювали з використанням фазованого електронного датчика з частотою 2,5-3,5-5 МГц в режимах 2D, M, CFM, PW, CW. В додання до загальноприйнятих вимірювань в апікальному чотирикамерному перерізі визначали розміри ПШ та площу ПП (АПП). За результатами вимірювання ПШ визначали меридіональне (уМ) та колове (уК) внутрішньоміокардіальне напруження за методикою K.Schmailzl та співавторів (1994). За наявності регургітації на ТК або КЛС визначали швидкість підвищення тиску в порожнині ПШ (dP/dt ПШ), час його ізоволюмічного скорочення (IVCT) та розслаблення (IVRT). За даними градуювання спектру кровотоку в аорті визначали величину УО ЛШ. За показниками частоти скорочень серця (ЧСС) та площі поверхні тіла обчислювали хвилинний об'єм кровообігу (ХОК) та серцевий індекс (СІ). Вимірювали час прискорення (АсТ), час вигнання (ЕТ) та інтеграл лінійної швидкості кровотоку в ЛС (VTIПШ). За неадекватної якості зображення в парастернальному перерізі ці вимірювання здійснювали при субксифоїдальному розташуванні датчика. Для оцінки стану реґіонарної скоротливої функції стінку ПШ в апікальному та субксифоїдальному чотирикамерних перерізах, не відокремлюючи передню, нижню та латеральну поверхні, розподіляли на три рівні за довжиною сегменти - базальний, середній та апікальний, в парастернальних поздовжньому та поперечному перерізах виділяли сегмент виносного тракту ПШ. У 24 пацієнтів додатково до стандартного протоколу УЗД серця проведене контрастне дослідження: у ліктьову вену болюсом вводили розчин левовісту (Schering, Німеччина) у концентрації 400 мг/мл, фіксуючи час початку посилення акустичного сигналу у ПП та ЛП. Інтервал між початком посилення сигналу у ЛП визначали в секундах (ЧЛТ) та серцевих циклах (ТЛТ).

УЗД венозної системи розпочинали з НПВ, просуваючись у дистальному напрямку, послідовно візуалізували глибокі та підшкірні вени нижніх кінцівок у поздовжньому та поперечному перерізах. Сканування здійснювали з використанням конвексних (з частотою 3,5-5 МГц) та лінійних (7,5-10 МГц) електронних трансдюсерів в режимах 2D, CFM, POWER, PW. Крім безпосередньої візуалізації тромбів, критеріями тромбозу вважали відсутність кольорового картування судини під час виконання дистальних компресійних проб та її неповне спадіння при стисканні датчиком. За відсутності ознак тромбозу в системі НПВ проводили УЗД глибоких та підшкірних вен верхніх кінцівок з використанням тих самих методичних прийомів та критеріїв. Аналітична варіабельність для всіх типів УЗ вимірювань не перевищувала 5%, коефіцієнт надійності був не нижче 0,96 що свідчило про достатню точність та надійність методу.

ЕКГ виконували у 12 загальноприйнятих відведеннях; у 32 хворих показники реєстрували також у відведеннях V4R, V5R, V6R. Після автоматичного оброблення ЕКГ-сигналу з отриманням середніх амплітуд зубців визначали суму RV1+SV5, співвідношення (R/SV1) та індекс Соді - Полареса: (R/SV2) /(R/SV5).

Для дослідження ФЗД використовували апаратний комплекс “Пульмовент” з автоматичним визначеням об'ємних та швидкісних показників під час проведення функціональних проб “спокійне дихання”, “форсована життєва ємність легень” (ФЖЄЛ), “життєва ємність легень” (ЖЄЛ), “максимальна вентиляція легень” (МВЛ). За результатами співставлення отриманих даних з належними (відповідно до віку, статі та антропометричних даних) значеннями автоматично визначався патерн ФЗД (норма, рестриктивний, обструктивний) та ступінь відхилень (незначні, помірно виражені, виражені).

Толерантність хворих до фізичного навантаження оцінювали шляхом визначення класу ЛГ відповідно до рекомендацій симпозіуму ВООЗ з легеневої гіпертензії (1998). Використовували тести з ходьбою 6 хв. та велоергометрію. Перший тест передбачав визначення максимальної відстані, яку може здолати пацієнт протягом 6 хв. по рівній поверхні при кімнатній температурі, самостійно визначаючи доцільність і тривалість періодів відпочинку. Якщо пацієнт проходив понад 250 м після періоду відпочинку тривалістю не менше 30 хв. або наступного ранку проводили велоергометрію, початкова потужність навантаження 25 Вт з ступінчастим збільшенням її на 25 Вт через кожні 3 хв. до досягнення порогової ЧСС за загальноприйнятими критеріями.

Статистичну обробку даних проводили з використанням персонального комп'ютера IBM-Pentium IV. Для обробки та збереження результатів дослідження створено оригінальну комп'ютерну базу даних у середовищі Microsoft Excell; використовували пакети програмного забезпечення “EXCEL” (версія 5.0) та “STATISTICA” (версія 6.0). Залежно від формулювання завдання в статистичній постановці (шкала вимірювань, характер розподілу ознак, кількість виборок, їх залежність та ін.) використовували методи параметричної та непараметричної статистики. Для перевірки гіпотез про положення та розсіювання показників використовували переважно двобічні критерії Ст'юдента, Фішера, Манна - Уітні, Колмогорова - Смірнова, Краскела - Уоліса, Фрідмана. Для перевірки наявності зв'язку між перемінними застосовували кореляційний (коефіцієнти кореляції Пірсона, Спірмена або точковий бісеріальний) та дисперсійний аналіз. Використовували також методи кластерного, регресійного аналізу та аналізу виживання. Для кращого уявлення про структуру даних застосовували дво- та тривимірний графічний аналіз в системі “STATISTICA”.

При припущенні про наявність ТЕЛА діагностичні заходи розпочинали після внутрішньовенного введення 5000 МО гепарину або підшкірного введення фраксипарину в дозі 0,1 мл на 10 кг маси тіла. Тактика подальшого лікування визначалася результатами клініко-інструментального обстеження пацієнтів. Антикоагулянтну терапію (АКТ) з використанням стандартного гепарину або низькомолекулярних гепаринів (НМГ) з подальшим переходом на непрямі антикоагулянти обирали як основний метод лікування ТЕ дрібних гілок ЛА та субмасивної ТЕЛА (за відсутності системної гіпотензії, сегментарних порушень кінетики вільної стінки ПШ, тромбів в порожнинах ПШ або ПП, СТЛА менш за 6,0 кПа (45 мм рт. ст.), РаО2 понад 11,3 кПа (85 мм рт. ст.). У 46 (57,5%) пацієнтів спочатку застосовано внутрішньовенну інфузію гепарину, у подальшому переходили на його підшкірне введення двічі на добу; в 11 (13,8%) хворих гепарин відразу вводили підшкірно. У 28,7% хворих застосовували НМГ: фраксипарин (у 21) по 0,01 мл/кг маси тіла підшкірно двічі на добу або клексан (у 2) - в дозі 1 мг/кг підшкірно двічі на добу. Починаючи з 2 - 4-ї доби застосування гепарину або НМГ, хворим призначали непрямі антикоагулянти з регулюванням дози для подовження протромбінового часу з міжнародним нормалізованим відношенням на рівні 2,0-3,0 або для зменшення протромбінового індексу до 40-50 %; за умови їх збереження у зазначених межах принаймні протягом 2 діб гепаринотерапію припиняли. Тривалість застосування антикоагулянтів непрямої дії визначали індивідуально. АКТ за наведеними схемами застосована у 80 пацієнтів: 43 - з ТЕ дрібних гілок ЛА, 20 - з гострою, 15 - підгострою субмасивною ТЕЛА, а також у 2 - з ХТЕЛГ.

Тромболітичну терапію (ТТ) призначали хворим з гострою масивною та субмасивною ТЕЛА за відсутності загальноприйнятих протипоказань до її проведення. Перед її початком введення гепарину припиняли (по закінченні - відновлювали в тій самій дозі), хворим з емболонебезпечним тромбозом імплантували КФ. ТТ застосована у 36 хворих з гострою ТЕЛА (у 18 - з масивною, у 15 - субмасивною, у 3 - з ТЕ дрібних гілок ЛА) та в 1 - з підгострою масивною ТЕЛА. Проміжок часу від появи клінічних ознак ТЕЛА до початку ТТ становив від 1 до 15 діб, у середньому (5,8 ± 0,63) доби. У 13 хворих для ТТ застосовані препарати стрептокінази (кабікіназа, стрептаза, целіаза), у 3 - урокіназа, у 21 - тканинний активатор плазміногену (ТАП) - актилізе. Урокіназу вводили внутрішньовенно повільно в початковій дозі 20 000 МО за 20 хв., далі протягом 10-24 год. здійснювали перфузію з швидкістю 100 000 МО/год. Стрептокіназу вводили в дозі 250 000 МО протягом 30 хв., потім - 100 000 МО/год протягом 24 год. Загальна доза препаратів групи стрептокінази становила від 1,5 до 5,5 млн. МО, у середньому (2,6 ± 0,15) млн. МО. Тривалість ТТ від 10 до 72 год у середньому (13,7 ± 1,0) год. Актилізе у початковій дозі 10 мг вводили протягом 10 хв., решту 90 мг - вводили протягом 1,5 год.

Відкриту ЛЕ проводили за значного обсягу ураження (ІМ понад 16 балів), при артеріальній гіпотензії, виявленні тромбів у порожнинах серця, за наявності протипоказань до здійснення ТТ та за її неефективності. ЛЕ здійснена у 34 хворих з гострою (у 23) та підгострою (в 11) ТЕЛА, в тому числі у 7 - після неефективної ТТ з використанням стрептокінази (у 4) та актилізе (у 3). У 30 пацієнтів операція виконана в умовах штучного кровообігу (ШК) шляхом серединної стернотомії, у 4 - без такого, з використанням бічної торакотомії. Втручання виконували в умовах помірної або глибокої гіпотермії.

Тромбендартеректомію (ТЕ) проводили за наявності ХТЕЛГ (середній тиск в ЛА вище 5,32 кПа (40 мм рт. ст.)) та ураження головних і часткових гілок ЛА. Втручання у 8 хворих виконували в умовах ШК та глибокої гіпотермії, у 3 - за повної зупинки кровообігу.

3. Розробка неінвазійного методу визначення тиску в ЛА та правих відділах серця

Для чого використані результати його вимірювання під час АПГ та дані УЗД серця у 106 пацієнтів (56,6% чоловіків і 43,4% жінок) віком від 21 до 70 років, у середньому (51,6 5,4) року. В широкому діапазоні значень СТЛА і ДТЛА досліджено можливість апроксимації тиску в ПП лінійними та степеневими функціями з використанням як незалежної перемінної абсолютних значень та індексів розмірів ПП, ПШ і НПВ. Найщільніший звязок встановлений при апроксимації тиску в ПП рівнянням:

РПП = а ·ІАПП + b, (1)

де ІАПП - індекс площі перерізу ПП до поверхні тіла; а - поправковий коефіцієнт (мм рт. ст. · м2/см2); b - константа (мм рт. ст.).

Коефіцієнт а і константа b становили відповідно (1,077 ± 0,039) мм рт. ст. · м2/см2 та (0,124 ± 0,862) мм рт. ст. за стандартної помилки апроксимації 0,298 кПа (2,241 мм рт. ст.). Аналіз якості моделі свідчив про її інформативність і адекватність: коефіцієнт кореляції дорівнював 0,93, розрахунковий критерій Фішера перевищував табличний, показники навчальної та контрольної вибірок не мали значних розбіжностей, середнє відхилення розрахованих значень від виміряних становило відповідно 2,83 та 2,75 %. За умови округлення значення коефіцієнту а та нехтування константою b через її малий внесок формули для розрахунку СТЛА і ДТЛА набували такого вигляду:

СТЛА = ДНТКрег + 1,1АПП/Sтіла - ДНКЛАсист, (2)

ДТЛА = ДНКЛАрег + 1,1АПП/Sтіла - ДНТкдіаст . (3)

де АПП - площа ПП в апікальному чотирикамерному перерізі, см2; S тіла - площа поверхні тіла пацієнта, м2; ДНТКрег і ДНКЛАрег - максимальні градієнти тиску регургітації на ТК та КЛС.

При порівнянні традиційного методу визначення тиску в ЛА та запропонованого способу виявлена більш тісна кореляція результатів останнього з даними інвазійного вимірювання як СТЛА (відповідно 0,955 та 0,906), так і ДТЛА (0,862 та 0,849). Він також характеризувався меншими величинами стандартної (0,568 і 0,654 та 0,682 і 0,689 кПа (або 4,27 і 4,92 та 5,13 і 5,18 мм рт. ст.) відповідно - для СТЛА і ДТЛА) і найбільшої помилки (1,064 та 1,995 кПа (або 8 та 15 мм рт. ст.) - для СТЛА). Додатковими перевагами запропонованого нами способу є скорочення тривалості дослідження і відсутність похибки, що пов'язана з зміщеннями НПВ під час дихання.

4. Аналіз розладів центральної гемодинаміки, скоротливої функції міокарда і газообміну, визначені механізми їх компенсації за результатами неінвазійних досліджень у хворих з гострою ТЕЛА

Як показник обсягу емболічного ураження артеріального русла легень використовували величину ІМ за даними АПГ. Для оцінки систолічної функції ПШ використані dP/dt ПШ, запропонований нами показник (dP/dt)/PПШсист а також MPI (відношення суми IVRT і IVCT до часу вигнання ПШ). Для оцінки величини легеневого судинного опору використовували відношення максимальної регургітації на ТК до інтегралу швидкості кровотоку у виносному тракті ПШ (VmaxТКрег/VTIПШ) та запропонований нами показник РПШсист/СІ. За коефіцієнтом кореляції Спірмена між ІМ та всіма зазначеними показниками встановлені значущі кореляційні зв'язки (за винятком (dP/dt)/PПШсист та MPI (Р < 0,05) у решті випадків (Р < 0,01)). Найщільніший зв'язок демонстрували РПШ/СІ й Vmax/VTI (відповідно r=0,929 та r=0,936). Подальші дослідження включали аналіз діаграм розсіювання, обрання найбільш відповідного типу апроксимуючої функції, перетворення даних і „лінеаризацію” залежностей. В результаті встановлено, що зв'язок обсягу емболічного ураження з СТЛА, РЛАсер, ХОК, СІ, SПШ та фракцією її зменшення в систолу, dP/dt, РПШ/СІ та Vmax/VTI краще за лінійну відбивали поліномні функції другого ступеня. Наявність нелінійного зв'язку між обсягом ураження та тиском в ЛА пояснює відсутність ЛГ у деяких хворих з ТЕЛА та надає СТЛА переваги у виявленні більш тяжкого ураження судинного русла легень і виправдовує його використання як неінвазійного критерію тяжкості емболії в умовах ліміту часу.

При моделюванні СТЛА методом покрокової лінійної регресії було встановлено, що, крім ІМ, СТЛА зазнає впливу вихідного кардіопульмонального статусу хворих: підтверджено більшу величину СТЛА за наявності ЕКГ ознак рубцево-склеротичних змін міокарда, дифузних або сегментарних розладів систолічної функції ЛШ, аортальної або мітральної вади серця, рентгенологічних ознак хронічного обструктивного захворювання легень, документально підтверджених епізодів ТЕЛА в анамнезі (табл. 1).

Таблиця 1. Середні значення СТЛА, ІМ та віку у пацієнтів з гострою ТЕЛА на тлі супутніх серцево-легеневих захворювань (1-ша група) та за відсутності явних ознак таких (2-га група)

Примітка: * - різниця показників вірогідна за критеріями U Манна - Уітні (р < 0,005) та Колмогорова - Смірнова (р < 0,005).

Для аналізу основних показників внутрішньосерцевої та системної гемодинаміки залежно від обсягу тромбоемболічного ураження артеріального русла легень хворі з гострою ТЕЛА розподілені на 6 груп відповідно до значень ІМ. В 11 пацієнтів (1-ша група) ІМ не перевищував 8 балів, у 35 (2-га група) - ІМ становив 9-12 балів, у 35 (3-тя група) - 13-16 балів, у 9 (4-та група) - 17-20 балів, у 12 (5-та група) - 21-24 бали, у 14 (6-та група) - ІМ перевищував 24 бали.

Всупереч численним повідомленням про відсутність помітних гемодинамічних розладів при ураженні до 50% артеріального русла легень (тобто з ІМ до 16 балів), виявлені вірогідні зміни показників за значно меншого ураження. Так, у пацієнтів 1-ї групи спостерігали підвищення СТЛА, dP/dt ПШ і (dP/dt)/РПШсист у порівнянні з такими у контролі, що свідчило про зростання скоротливої функції міокарда (оскільки при цьому РПШсист/СІ та VmaxТКрег/VTIПШ і РЛАсер не збільшувалися, підвищення СТЛА відображало не стільки збільшення післянавантаження ПШ, скільки збільшення сили і швидкості скорочень серця на тлі незмінного переднавантаження) внаслідок інотропної стимуляції. У пацієнтів 2-ї групи відзначали підвищення опору легеневих судин у вигляді збільшення РПШсист/СІ та VmaxТКрег/VTIПШ, яке було компенсованим зростанням скоротливої функції міокарда без помітного розширення порожнин ПП і ПШ.

У пацієнтів 3-ї групи спостерігали подальше підвищення РПШсист/СІ на тлі незмінного (dP/dt)/РПШсист та зменшених УО, ХОК і СІ, що свідчило про неспроможність гомеометричного механізму регуляції в компенсації підвищення опору судин за відсутності доказів функціонування гетерометричного механізму. Ознаки активації останнього у вигляді розширення ПШ і ПП відзначені у пацієнтів 4-ї групи, у яких спостерігали подальші підвищення опору легень та післянавантаження ПШ і зменшення серцевого викиду. Незважаючи на більш високий рівень інотропної стимуляції і навіть за умови мобілізації гетерометричного механізму скоротлива активність міокарда не збільшувалась у порівнянні з контролем; внаслідок розширення ПШ і парадоксального руху міжшлуночкової перетинки порушувалася взаємодія між шлуночками, що спричиняло діастолічну дисфункцію ЛШ; спостерігали зниження САТ і зменшення РаО2 у крові у порівнянні з такими у контролі. Всупереч подальшій інотропній стимуляції і функціонуванню гетерометричного механізму, скоротлива функція ПШ у пацієнтів 5-ї групи погіршувалася, про що свідчило зниження (dP/dt)/РПШсист і фракції зменшення площі перерізу ПШ у систолу (Р < 0,05). У хворих 6-ї групи СІ не перевищував 2,3 л/(хв·м2), артеріальна гіпотензія (САТ нижче 11,97 кПа або 90 мм рт. ст.) спостерігалася у 78,6% хворих, що свідчило про вичерпання компенсаторних можливостей не лише інотропної стимуляції а й гетерометричного механізму: зменшення (dP/dt)/РПШсист і фракції зменшення площі ПШ у систолу всупереч подальшому розширенню шлуночка відображало надмірне розтягнення його міофібрил та вихід кривої Франка-Старлінга за її плато.

Порушення систолічної кінетики стінок ПШ при ІМ понад 20 балів відзначали в усіх пацієнтів, при ІМ менше 13 балів їх не спостерігали. Найчастіше виявляли гіпокінезію середнього сегмента вільної стінки ПШ - у 38,4% спостережень; частота порушень іншої локалізації в загальній структурі асинергії ПШ становила: для сегмента виносного тракту ПШ - 32,5 %, для базального й апікального сегментів - відповідно 24,4 та 4,7%. Між обсягом емболічного ураження артеріального русла легень та частотою виникнення асинергії ПШ встановлений помірний прямий зв'язок (точковий бісеріальний коефіцієнт кореляції rpb = 0,809). Більш тісно асинергія ПШ корелювала з розміром та систолічним тиском в шлуночці - (rpb відповідно - 0,821 та 0,843); максимально тісним виявився зв'язок між порушеннями реґіонарної кінетики та систолічним напруженням стінки ПШ (для
уМ та уК rpb відповідно 0,914 та 0,923).

Таким чином, гетерометричний механізм компенсації абсолютно переважав у хворих з гострою ТЕЛА за ІМ понад 16 балів. Цей масив пацієнтів виглядав однорідним: внутрішньогрупові розбіжності стосувалися лише амплітуди зсуву показників скоротливої функції та гемодинаміки. За немасивного ураження група хворих з гострою ТЕЛА була неоднорідною: до її складу належали пацієнти з ознаками як гомео-, так і гетерометричної компенсації. Причому, її активація не має чіткого кількісного порогу обсягу емболічного ураження і може відбуватися за будь-якого ІМ, проте, при його значенні понад 16 балів спостерігається в усіх хворих. Це підтверджує обґрунтованість класифікаційних критеріїв ТЕЛА відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів: ознаки систолічної дисфункції ПШ, за якими розмежовують субмасивну ТЕЛА та ТЕ дрібних гілок ЛА, фактично тотожні проявам гетерометрічної компенсації.

Під час аналізу показників ФЗД у хворих на гостру ТЕЛА виявлене значне зростання величин вентиляційного запиту (Р < 0,01) у порівнянні з контролем на тлі тенденції до зменшення вентиляційного забезпечення. Незначні або помірні рестриктивні розлади ФЗД виявлені у 8 (72,7%) з 11 хворих, помірно виражені обструктивні порушення - в 1 (9,1%), нормальний патерн - у 2 (18,2 %) хворих з гострою ТЕЛА. Зв'язок між рестриктивними порушеннями механіки легень і констрікцією та/або обструкцією бронхів не виявлений, значно важливішою в їх походженні була роль ателектатичних змін, які спостерігали у 10 (90,9 %) з 11 обстежених хворих, та/або набряк легень. Ознаки рестрикції не справляли істотного впливу на стан газообміну. Суттєве зменшення РаО2 поряд з зменшенням серцевого викиду при збільшенні обсягу емболічного ураження (коефіцієнт кореляції Спірмена 0,824), свідчило про провідну роль у походженні артеріальної гіпоксемії при ТЕЛА зменшеного серцевого викиду.

ЧЛТ і ТЛТ у хворих з гострою ТЕЛА зменшувалися у порівнянні з контролем відповідно з (6,14 ± 0,25) до (3,67 ± 0,33) с (Р < 0,005) та з (8,23 ± 0,27) до (5,50 ± 0,48) (Р < 0,01); виявлено наявність щільного прямого зв'язку обох показників з РаО2 та обернененого - з ІМ; максимальна тісна обернена кореляція встановлена з СТЛА (для ЧЛТ і ТЛТ відповідно r=-0,935 та r=-0,87). Разом з ЛГ на ступінь внутрішньолегеневого артеріовенозного шунтування впливала локалізація емболічного ураження: за результатами двовибіркового t-тесту з різними дисперсіями при емболії верхніх часткових гілок спостерігали вищі значення РаО2 (Р < 0,05) і РаСО2 (Р < 0,01) та нижчі величини СІ (Р < 0,05). Ці дані суперечать положенню про провідну роль вентиляційно-перфузійних невідповідностей у походженні артеріальної гіпоксемії при гострій ТЕЛА, оскільки за розподілом легень на залежні та незалежні зони (за J. West), перерозподіл серцевого викиду до базальних відділів повинен супроводжуватись зниженням РаО2. Отримані результати підтверджують більший внесок артеріовенозного шунтування у походженні артеріальної гіпоксемії та дані патологоанатомічних досліджень про переважно апікальну локалізацію внутрішньолегеневих артеріовенозних шунтів.

5. Оцінка інформативності неінвазійних методів дослідження при ТЕЛА та оптимізації алгоритму їх діагностичного застосування

На підставі аналізу чутливості, специфічності та прогностичної цінності діагностичних критеріїв запропонований власний алгоритм застосування неінвазійних методів дослідження при припущенні про наявність ТЕЛА. Доведено недоцільність використання методик оцінки ризику наявності ТЕЛА, основаних на суто клінічних та анамнестичних даних. Виявлення будь-якої з ознак слід вважати приводом для початку діагностичного пошуку, вирішальне значення в якому повинні мати дані інструментальних методів дослідження. Найбільш інформативним з них є комплексне УЗД серця і венозної системи; обґрунтоване використання як скринінгових критеріїв ТЕЛА індексу площі перерізу ПП понад 9 см2, СТЛА понад 3,99 кПа (30 мм рт. ст.), АсТ в ЛС менше 80 мс та ознак венозного тромбозу. Другим етапом алгоритму є використання ЕКГ, причому найбільш виправданим є не стільки реєстрація ознак перевантаження ПШ, скільки співставлення строків їх появи з виникненням симптоматики. Про появу гострої ТЕЛА з чутливістю 98,3% та специфічністю 52,1% свідчать збільшення ЧСС та наявність принаймні одного з наступних критеріїв: відхилення електричної осі праворуч більш ніж на 10о; зсув перехідної зони ліворуч принаймні на 1 відведення; збільшення тривалості активації ПШ у відведенні V2 понад 30 мс або виникнення неповної чи повної блокади правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса); поява або поглиблення QIII або QavF на тлі зникнення QII; поява або поглиблення SI на тлі зникнення QII; інверсія або зменшення амплітуди позитивного ТIII,V1-V4 на тлі збереження амплітуди QRS у відповідних відведеннях; збільщення тривалості QTc принаймні на 20 мс.; підйом або депресія ST у будь-якому відведенні принаймні на 1,5 мм; зникнення блокади лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка або її гілок. Чутливість та специфічність рентгенологічних методів дослідження в загальній масі хворих з ТЕЛА виявилися невисокими через залежність від строків проведення обстеження; використання методу виправдане переважно на третьому етапі діагностичного пошуку з метою виявлення тромбінфарктної пневмонії. Під час ретроспективного аналізу даних встановлено, що чутливість та специфічність алгоритму щодо виявлення ТЕЛА (незалежно від обсягу ураження) становили відповідно 95,7 та 100%. При проспективному застосуванні алгоритму у 31 хворого, у якого припускали наявність венозної тромбоеболії, ТЕЛА або ХТЕЛГ діагностована у 28 та виключена у 3 (подібні до ТЕЛА клінічні ознаки виявлені при ексудативно-констриктивному перикардиті, раку легені, гострому міокардиті, після променевої терапії); чутливість і специфічність алгоритму у хворих цієї групи склали 100%.

6. Аналіз результатів неінвазійних методів дослідження під час динамічного спостереження за наслідками лікування ТЕЛА та профілактики її рецидивів

Проаналізовані результати динамічного спостереження за 107 пацієнтами, яким з приводу ТГВ як захід хірургічної профілактики ТЕЛА (у 40) або її рецидиву (у 67) здійснено черезшкірну імплантацію КФ (у 102), плікацію НПВ (в 1) або її прошивання за Спенсером (у 4). Результативними подіями вважали епізоди ТЕЛА та виявлення тромботичних мас у ділянці парціальної оклюзії НПВ. Строки очікування результативної події обмежені 6 місяцями. При венозному тромбозі з ознаками організації емболізацію найчастіше спостерігали за наявності рухливих (у 71,4% хворих) та нерухливих омитих з кількох боків тромбів (у 66,7%). Частота емболізації за наявності неорганізованих тромботичних мас на проксимальній межі ТГВ була найнижчою - у 6 (19,4%) з 31 хворого; при виявленні оклюзуючих тромбів вона становила 17,2% і підвищувалася до 50% - за наявності пристінкових неорганізованих тромботичних мас. На відміну від неорганізованих тромбів, за наявності пристінкових організованих тромботичних мас частота емболізації була найнижчою (15,2%). Виявлено зв'язок між ступенем організації тромботичних мас і їх рухливістю та частотою подальших тромбоемболічних подій (розрахункові значення ч2 відповідно 5,51 і 3,96, критичне ч2 = 3,84), в той час, як гіпотезу про наявність зв'язку між ступенем перекриття вени та частотою виникнення емболії було відхилено (розрахункове та критичне значення ч2 відповідно 0,29 та 5,99).

Парціальна оклюзія НПВ з використанням КФ “Осот” була застосована у 82 пацієнтів (42 чоловіків та 40 жінок) віком від 18 до 72 років, у середньому (51,1 ± 3,7) року. У 77 пацієнтів КФ імплантований в інфраренальну позицію; у 6 (7,3%) - КФ встановлений вище рівня ниркових вен, в тому числі - при вагітності - у 2, тромбозі дистальної ділянки НПВ - у 2, лівої ниркової вени - в 1, дисфункції раніше встановленого інфраренального КФ - в 1. Рішення про імплантацію КФ у 90,2% спостережень приймали виключно на підставі результатів неінвазійного обстеження. Спостереження у середньому тривало (19,6 ± 4,5) міс.

Застосування вдосконаленої методики УЗД забезпечило адекватну візуалізацію інфраренального відділу НПВ в усіх хворих, частота візуалізації КФ становила 96,3%. У строки до 3 діб після імплантації дистальну міграцію КФ виявлено у 4 (5,2%) хворих, у 2 (2,6%) - вона супроводжувалася дисфункцією КФ, ангуляцією понад 15о - у 8 (9,8%). У подальшому дистальна міграція КФ виявлена ще у 5 хворих (у 4 - супроводжувалася дисфункцією), нахил КФ - у 3. Проксимальну міграцію та руйнування КФ не спостерігали; ангуляція не мала клінічного значення, оскільки не була пов'язана з епізодами ТЕЛА. ТЕЛА виникла у 4 (5,2%) хворих: на 2, 3-тю, 17-ту добу та через 6 років після імплантації КФ, у 2 - внаслідок дистальної міграції с дисфункцією КФ, в 1 - причиною рецидиву був тромбоз яремних вен, ще в 1 рецидив виник після ТТ. В усіх хворих, у яких виникла дистальна міграція КФ, діаметр НПВ перевищував 2,5 см, у 77,8% - становив 3 см. Чутливість, специфічність та позитивна прогностична цінність визначення діаметра НПВ 2,5 і 3 см щодо виявлення міграції у строки до 3 міс після імплантації КФ становили відповідно 100, 84 і 36,8% та 71,3, 100 і 100%. Перфорацію стінки НПВ фіксуючими елементами КФ спостерігали у 4 хворих у строки від 2 тиж до 6 міс після його імплантації. У строки до 3 діб після імплантації емболія у КФ та/або тромбоз НПВ в зоні його розташування виникли у 5 (6,1%) хворих, у строки 3, 6 міс і пізніше - відповідно у 18 (23,4%), 9 (18,8%) і 4 (12,5%). У більшості спостережень за даними УЗД виявлені дефекти забарвлення НПВ в зоні розташування КФ і локальне прискорення кровотоку; характерним було розташування тромботичних мас вздовж задньої стінки НПВ - у 31 (85,7%) з 35 хворих, повна оклюзія НПВ - у 3 (8,6%). Тромбоз НПВ у 38,7% спостережень не супроводжувався клінічними симптомами, і його виявлення під час УЗД було несподіваним. За даними процедури Каплан - Мейєра на графіку прохідності КФ відзначали два спади: один - у строки до 3 діб після імплантації, зумовлений здійсненням тромболізісу - у 12,5% з 24 пацієнтів, яким проведена ТТ; другий - був більшим за глибиною і тривалістю, виявлений у віддаленому періоді і асоціювався з природним перебігом реканалізації тромботичних мас та застосуванням непрямих антикоагулянтів.

З 37 хворих, яким проводили ТТ, померли 8 (летальність 21,7%), в тому числі: 6 (37,5%) з 16 - після застосування препаратів стрептокінази, 2 (9,5%) з 21 - актилізе. В усіх хворих смерть визнана пов'язаною з ТЕЛА, її безпосередньою причиною була гостра серцева недостатність (СН). Проміжок часу від появи симптомів останнього епізоду ТЕЛА до початку ТТ у хворих, які померли, вірогідно перевищував такий у пацієнтів, які вижили - у середньому відповідно (12,4 ± 0,87) та (3,3 ± 0,15) доби (за критерієм Колмогорова-Смірнова л2 < 0,05). Відповідно до результатів процедури Каплан-Мейєра, ймовірність виживання без ескалації лікування (у вигляді хірургічної емболектомії, серцево-легеневої реанімації, ендотрахеальної інтубації, інфузії допаміну в дозі понад 5 мкг/кг маси тіла за хвилину) була вищою у пацієнтів, яким вводили актилізе (Р < 0,05 за логранговим критерієм). Використання моделі пропорційних ризиків підтвердило, що застосування препаратів стрептокінази або урокінази передбачало небажаний результат лікування: відносний ризик становив 2,34 (Р = 0,046). З інших потенційних чинників впливу на ефект ТТ предикторами смерті або принаймні ескалації лікування виявилися: проміжок часу від появи симптомів до початку ТТ понад 10 діб, САТ нижче 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), РаО2 менше 9,31 кПа (70 мм рт. ст.), РЛАсер понад 4,66 кПа (35 мм рт. ст.), СІ менше 2,0 л/(хв м2), (dP/dt)/P менше 7,5 с-1, асинергія вільної стінки ПШ, дилатація ПШ (площа перерізу А4 понад 35 см2) та ПП (площа перерізу А4 понад 30 см2).

За ефективної ТТ через 1 добу після її початку спостерігали зменшення тахікардії та розмірів правих порожнин серця, зниження СТЛА (Р < 0,01 за Т-критерієм Уілкоксона), збільшення ХОК, УО, РаО2 і РаСО2 (Р < 0,05). Через 3 доби після ТТ наведена тенденція зберігалася, проте, у порівнянні з даними на кінець 1-ї доби вірогідно змінювалися лише СТЛА (Р < 0,05), РЛАсер, (Р < 0,01) та площа ПШ (Р < 0,05). Повну нормалізацію всіх зазначених показників (тобто, повернення до діапазону М ± 3у) не спостерігали у жодного пацієнта. У пацієнтів за неефективної ТТ вірогідні зміни зазначених показників через 1 добу не відбувалися.

Після ЛЕ померли 10 (29,4%) з 34 хворих, 3 (8,8%) з них - на операційному столі. Причинами смерті були: гостра СН - у 7 (70%) спостереженнях (1 - під час операції), легенева кровотеча - у 2 (20%) (обидва - на операційному столі), шлунково-кишкова кровотеча - в 1 (10%). У 5 померлих пацієнтів до оперативного втручання ТТ (з використанням препаратів стрептокінази - 4, актилізе - 1) виявилася неефективною. Госпітальна летальність при гострій та підгострій масивній ТЕЛА становила відповідно 29,4 та 45,4%. Проте, використання моделі пропорційних ризиків не підтвердило припущення, що підгостра ТЕЛА є предиктором смерті оперованих хворих: відносний ризик становив 1,86 (Р = 0,071). ФР смерті хворих після ЛЕ були: САТ нижче 10,64 кПа (80 мм рт. ст.), СТЛА вище 7,98 кПа (60 мм рт. ст.), РЛАсер нижче 5,32 кПа (40 мм рт. ст.), СІ менше 1,5 л/хв· м2, (dP/dt)/P менше 7,0 с-1.

У хворих, які вижили після ЛЕ, через 1 добу після втручання спостерігали зменшення тахіпноє, тахікардії, розмірів правих порожнин серця, зниження СТЛА, збільшення УО, РаО2 та РаСО2, підвищення САТ - для всіх (Р < 0,01), збільшення УО і ХОК (Р < 0,05). Через 3 доби після втручання вірогідно змінювалися лише розміри ПШ і ПП, ЧСС і СТЛА. Проте, у цей період більшість (83,2%) пацієнтів були позбавлені інотропної підтримки, яку здійснювали в усіх хворих у 1-шу добу після операції (принаймні, 5 мкг/кг за 1 хв добутаміну). Як і після ТТ, повну нормалізацію показників (тобто, повернення до діапазону М ± 3у) не спостерігали в жодного пацієнта, незважаючи на більш динамічну реакцію у 1-шу добу. За результатами контрольної АПГ, проведеної 6 пацієнтам через 1-2 доби після ТЕ, ІМ зменшився з (23,7 ± 0,7) до (6,9 ± 2,7) бала, у середньому на (15,1 ± 1,1) бала (Р < 0,01) за рахунок майже повного відновлення прохідності головних, часткових та сегментарних ЛА; залишкова величина ІМ була зумовлена перфузійним компонентом. Відсутність суттєвої механічної обструкції свідчила про значну роль гуморальних реакцій у виникненні та підтриманні ЛГ при ТЕЛА.

Після проведення АКТ всі пацієнти живі. Першою реакцією на АКТ було зменшення ЧД та ЧСС (Р < 0,05) через 3 доби лікування; через 7 діб спостерігали зниження СТЛА, РЛАсер і зменшення розмірів ПП і ПШ (Р < 0,05). У хворих з гострою субмасивною ТЕЛА через 1 добу від початку застосування АКТ жодний з показників вірогідно не змінився; через 3 доби спостерігали зниження ЧСС, ЧД та збільшення РаО2 і РаСО2 (Р < 0,05). Лише через 7 діб після початку АКТ починали знижуватися СТЛА, РЛАсер, (р<0,01) та зменшуватися ПП і ПШ (Р < 0,05).

Для обґрунтування строків проведення обов'язкового повторного УЗД проаналізовано динаміку СТЛА впродовж періоду лікування у стаціонарі. Графіки часових змін СТЛА після ефективної ТТ та ЛЕ мали в цілому однакову форму: крута експоненціальна фаза переходила у пологу або горизонтальну ділянку. Тому СТЛА апроксимовували складною функцією часу:

СТЛА = a· exp(bt) + ct + d, (4)

де t - час від початку лікування; a, b - константи, що відображують ступінь (а) та швидкість (b) експоненціального зниження СТЛА, с - нахил кривої стабільної фази СТЛА, d - зсув кривої від нульового рівня тиску (фізіологічне значення - величина СТЛА в нормі).

Розрахункова тривалість експоненціальної фази зниження тиску в ЛА після проведення ТТ становила у середньому (6,53 ± 2,12) доби, у 96,3% пацієнтів її тривалість не перевищувала 4 тиж; після ЛЕ вона становила від 1,2 до 27,3 доби, у середньому (5,65 ± 1,89) доби. Динаміка СТЛА після АКТ відрізнялася від такої після ТТ і ЛЕ - швидке та значне за амплітудою зниження СТЛА в початковій фазі лікування не спостерігали. Перед виписуванням з стаціонару - у середньому через (17,6 ± 2,34) доби лікування повна нормалізація СТЛА досягнута у 30 (38%) пацієнтів. Нормалізація СТЛА протягом періоду лікування у стаціонарі хворих з гострою ТЕ дрібних гілок ЛА, гострою та підгострою субмасивною ТЕЛА досягнута відповідно у 55,8, 25 та 6,7% пацієнтів. Через 5 тиж - у 95,3, 55 і 26,7%. Таким чином, за даними повторного УЗД серця через 4-5 тиж лікування зникають остаточні ознаки перенесеної ТЕЛА як потенційної причини ЛГ, і його проведення із визначенням величини СТЛА доцільне для раннього виявлення ХТЕЛГ.

7. Результати спостереження за 91 пацієнтом після гострої або підгострої ТЕЛА тривалістю від 3,5 до 7 років (22 пацієнти з супутніми серцевими або бронхолегеневими захворюваннями виключені з дослідження)

Для визначення ХТЕЛГ використані наступні критерії: СТЛА у строки понад 5 тиж лікування ТЕЛА перевищував 4,65 кПа (35 мм рт. ст.) і не знижувався протягом принаймні 12 тиж динамічного спостереження; наявність суттєвих перепадів внутрішнього діаметра та/або яскравості контрастування ЛА за даними АПГ. Діагноз ХТЕЛГ встановлений в 11 (15,5%) хворих. Частота виникнення ХТЕЛГ після гострої масивної, субмасивної ТЕЛА, ТЕ дрібних гілок ЛА, підгострої масивної і субмасивної ТЕЛА становила відповідно: 23,5, 18,2, 3,3, 33,3 і 28,6%. Кумулятивна частота виникнення ХТЕЛГ через 3 міс після ТЕЛА становила 4,2%, через 1 рік - 9,9%, через 2 роки - 14,1%, сягала максимуму через 2,5 року - 15,5% і не змінювалася в період подальшого спостереження. Встановлений зв'язок між частотою виникнення ХТЕЛГ, обсягом ураження при ТЕЛА і способом її лікування, в той час як зв'язку з клінічною формою ТЕЛА не було. Лише у 2 (2,8%) пацієнтів виникненню ХТЕЛГ передували рецидиви ТЕЛА.

На відміну від ремоделювання серця, змін гемодинаміки і газообміну при гострій масивній ТЕЛА при ХТЕЛГ зв'язок між ІМ та іншими показниками був менш тісним, а залежність СТЛА від ІМ характеризувалася більшою крутизною; РЛАсер гірше корелював з СТЛА, ніж за гострої ТЕЛА (r відповідно r=0,977 та r=0,986) і складав більшу частку СТЛА у порівнянні з такою за гострої масивної ТЕЛА - (61,1 ± 0,9) та (54,5 ± 1,0)% (Р < 0,05), що свідчило про вплив патологічних чинників на більш дистальних ділянках артеріального русла легень. В усіх хворих з ХТЕЛГ спостерігали виражені розлади діастолічної функції шлуночків релаксаційного типу. Зниження ХОК і СІ було менш вираженим, ніж у хворих з гострою ТЕЛА. Дистанція, яку хворі проходили протягом 6 хв, становила у середньому (287 ± 24) м, робота, здійснена під час велоергометрії - (4,07 ± 0,33) кДж. За клініко-анамнестичними даними у 6 хворих встановлений IV клас ЛГ, у 6 - ІІІ клас, у 2 - ІІ клас.

Після ТЕ померли 3 з 8 хворих (госпітальна летальність 37,5%). Один хворий помер на операційному столі внаслідок легеневої кровотечі, один - наприкінці 1-ї доби від гострої СН, один - на 2-гу добу від легеневої кровотечі. Предикторами смерті після ТЕ виявилися: (dP/dt)/PПШсист менше 6,5 c-1 (р<0,01), вік хворих старше 60 років, тривалість існування клінічних симптомів понад 4 роки, РЛАсер вище 6,65 кПа (50 мм рт. ст.), СІ 1,6 л/(хв. м2) і менше, збільшення РПШсист/СІ понад 5,32 кПа/л/(хв. м2) (або 40 мм рт. ст./л/(хв. м2), VmaxТКрег /VTIПШ понад 60 с-1, виражені рестриктивні розлади ФЗД (для всіх Р < 0,05). Протягом перших діб після ТЕ спостерігали максимальні темпи зниження тиску в ЛА, зменшення розмірів ПП і ПШ, збільшення ФВ ПШ, ХОК та СІ. В подальшому темпи нормалізації показників уповільнювалися; під час лікування хворих у стаціонарі повна нормалізація показників не досягнута. Наслідком покращання гемодинаміки та газообміну було збільшення толерантності до фізичного навантаження: дистанція, яку хворі проходили за 6 хв., збільшилася до (492 ± 33), (578 ± 28) і (687 ± 34) м відповідно через 3, 6 і 12 міс після ТЕ; робота, яку хворий виконував під час велоергометрії, збільшилась відповідно до (6,2 ± 0,37), (8,5 ± 0,41) і (9,7 ± 0,45) кДж (Р < 0,05). Через 12 і 18 міс після ТЕ лише в одного хворого СТЛА перевищував 5,32 кПа (40 мм рт. ст.), РЛАсер - 3,33 кПа (25 мм рт. ст.), проте, і в нього дистанція 6 хв. ходьби збільшилась з 272 м до 516 м (перехід з IV до ІІІ класу ЛГ). З хворих, які вижили після ТЕ, перед втручанням у 3 (60%) встановлений IV клас ЛГ, у 2 (40%) - III клас; через 12 міс після операції І клас ЛГ встановлений в 1 (20%) пацієнта, ІІ клас - у 3 (60%), ІІІ клас - в 1 (20%).