Неінвазійні методи дослідження в діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневих артерій і хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії

Використання результатів роботи поряд з впровадженням сучасних хірургічних технологій сприяло суттєвому покращанню результатів лікування хворих з ТЕЛА і ХТЕЛГ, що проявлялося зниженням летальності (після ЛЕ - з 21,6 до 10%, після ТЕ - з 29,4 до 15,4%), зменшенням частоти ускладнень, поліпшенням якості їх життя.

Висновки

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, який дозволяє в неінвазійний спосіб здійснювати скринінгову діагностику, вибір методу лікування, оцінку його ефективності та обґрунтування показань до хірургічної профілактики рецидивів емболії у хворих з ТЕЛА й ХТЕЛГ на підставі комплексного дослідження внутрішньосерцевої, центральної і венозної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання та газообміну, характерних для різних форм ТЕЛА.

1. Комплексне УЗД серця і венозної системи є достатньо інформативним, безпечним, швидким, мобільним та економічно ефективним методом діагностики венозної тромбоемболії. Його застосування спрощує і прискорює вибір методу лікування і профілактики рецидивів, дозволяє об'єктивізувати оцінку їх ефективності під час динамічного спостереження за хворими з ТЕЛА і ХТЕЛГ.

2. Розроблений спосіб неінвазійного визначення тиску в ЛА, оснований на результатах вимірювання градієнту тиску регургітації на ТК і КЛС і розмірів ПП під час УЗД серця, є більш точним та менш трудомістким, ніж найближчі аналоги, і демонструє більш тісний зв'язок з результатами безпосереднього вимірювання.

3. Між обсягом емболічного ураження і показниками центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки встановлений тісний нелінійний зв'язок, який відображає як безпосередній гідродинамічний ефект тромбоемболу, так і вазоконстрикторні впливи та вихідний кардіореспіраторний статус пацієнта. Найбільш інформативними неінвазійними критеріями тяжкості емболії є СТЛА, VTI, Vmax/VTI і РПШ/СІ.

4. Зміни показників центральної гемодинаміки при гострій ТЕЛА є відображенням обсягу ураження артеріального русла легень, а також наслідком компенсаторно-пристосувальних реакцій: спочатку внаслідок збільшення інотропної стимуляції використовуються резервні можливості гомеометричного механізму, у міру вичерпання яких активується гетерометричний механізм. Виснаження резервних можливостей міокарда відбувається при ІМ 13-16 балів, проте, за певного кардіореспіраторного статусу пацієнта вичерпання серцево-легеневого резерву можливе і при меншому ІМ, що потребує орієнтування на рівень СТЛА і показники функціонального стану ПШ при визначенні тактики лікування гострої ТЕЛА.

5. Порушення систолічної кінетики стінок ПШ при гострій ТЕЛА є проявом активації гетерометричного механізму компенсації і зумовлені підвищенням внутрішньоміокардіального напруження вільної стінки ПШ.

6. У хворих з гострою ТЕЛА значно зростає вентиляційний запит та зменшується вентиляційне забезпечення, що супроводжуються рестриктивними розладами функції зовнішнього дихання, спричиненими ателектатичними змінами легень, їх набряком та функціональним станом дихальних м'язів, не пов'язаними з бронхіальною обструкцією або констрикцією, які не впливають на стан газообміну.

7. Провідна роль у походженні артеріальної гіпоксемії при гострій ТЕЛА належить зменшеному серцевому викиду, а значні зміни показників газового складу крові зумовлені різноспрямованим впливом вентиляційно-перфузійних розладів внаслідок перерозподілу серцевого викиду та внутрішньолегеневих або внутрішньосерцевих шунтів. Між показниками гемодинаміки і газообміну та локалізацією емболічного ураження при ТЕЛА існує залежність зумовлена вентиляційно-перфузійним неспівпадінням, перерозподілом кровотоку та особливостями ангіоархітектоніки легень людини.

8. Жодна з клінічних, електрокардіографічних, рентгенологічних або ультразвукових ознак не має достатніх для виявлення ТЕЛА чутливості та специфічності одночасно, проте, послідовне здійснення УЗД серця і венозної системи, ЕКГ та рентгенологічного дослідження грудної клітки дає змогу виявляти ТЕЛА з чутливістю 95,7% та специфічністю 100% у співставленні з даними рентгеноконтрастної АПГ та дозволяє уникнути проведення необґрунтованих інвазійних досліджень.

9. Для визначення доцільності проведення заходів хірургічної профілактики ТЕЛА та динамічного спостереження за їх наслідками достатньо даних УЗД венозної системи. Імплантація КФ показана при локалізації проксимальної межи тромботичних мас вище дистальної третини стегна; найбільш емболонебезпечними є оклюзуючі та омиті з кількох боків організовані тромботичні маси, найменша частота емболізації притаманна організованим пристінковим тромбам та тромботичним масам без ознак організації. Переважання порівняно пізніх тромбоемболічних подій в зоні розташування КФ свідчить про доцільність більш тривалого використання тимчасових КФ.

10. За профілактичною ефективністю і частотою ускладнень КФ „Осот” не поступається відомим світовим аналогам; типовим ускладненням після його імплантації є дистальна міграція, ризик якої становить 36% при діаметрі НПВ понад 2,5 см і сягає 100% - при її діаметрі 3 см.

11. Для оцінки ефективності тромболізису, незалежно від використаного тромболітичного засобу, доцільним є динамічне УЗД серця через 1 добу від початку лікування з визначенням принаймні величини СТЛА, відсутність суттєвого зниження якого свідчить про неефективність ТТ і необхідність прийняття рішення про виконання хірургічної тромбоемболектомії.

12. Показаннями до здійснення хірургічної тромбоемболектомії при гострій ТЕЛА є: тривалість емболії понад 10 діб, САТ нижче 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), РаО2 менше 9,31 кПа (70 мм рт. ст.), РЛАсер понад 4,65 кПа (35 мм рт. ст.), СІ менше 2,0 л/(хв· м2), (dP/dt)/P менше 7,5 с-1, наявність регіонарних розладів кінетики вільної стінки ПШ та/або значна ділатація правих відділів серця (площа перерізу ПШ А4 понад 35 см2, ПП - понад 30 см2).

13. Повторне УЗД серця через 4-5 тиж після тромбоемболектомії або ТТ дозволяє підтвердити відсутність остаточних явищ ТЕЛА як потенційної причини ЛГ і є доцільним для раннього виявлення ХТЕЛГ. Частота виникнення ХТЕЛГ після первинного епізоду або рецидиву ТЕЛА максимальна (15,5%) через 2,5 року після ТЕЛА і не змінюється протягом подальшого періоду спостереження. Рецидивуюча ТЕЛА не відіграє суттєвої ролі у виникненні ХТЕЛГ, провідне значення в її походженні мають зміни вихідного стану пацієнта, асоційовані з зменшенням серцево-легеневого резерву.

14. Предикторами смерті після легеневої тромбендартеректомії є: вік хворих старше 60 років, тривалість існування клінічних симптомів понад 4 роки, РЛАсер вище 6,65 кПа (50 мм рт. ст.), зниження скоротливої активності ПШ у вигляді (dP/dt)/PПШсист менше 6,5 c-1, СІ 1,75 л/(хв м2) і менше, збільшення легеневого судинного опору у вигляді РПШсист/СІ понад 5,32 кПа /л/(хв. м2) (або 40 мм рт. ст./л/(хв. м2) і VmaxТКрег /VTIПШ понад 60 с-1, зменшення ЖЄЛ та ФЖЄЛ понад 65% від належних розрахункових величин.

15. Після легеневої тромбендартеректомії спостерігають двофазну динаміку показників гемодинаміки та газообміну у вигляді початкової швидкої фази протягом перших діб та подальшої повільної нормалізації у строки майже 3 міс; середній тиск в ЛА та толерантність до фізичного навантаження покращують у більшості хворих протягом 12 міс після операції.

Література

1. Павловський М.П., Амосова К.М., Бабляк Д.Є., Бідний В.Г., Губка О.В., Костилєв М.В., Кулик Л.В., Мішалов В.Г., Ніконенко О.С., Сморжевський В.Й. Тромбоемболія гілок легеневих артерій та посттромботична легенева гіпертензія: діагностика, лікування та профілактика. - Запоріжжя: Вид-во ЗДМУ, 1999. - 96с.

2. Саєнко В.Ф., Костилєв М.В., Сморжевський В.Й., Поляченко Ю.В. Профілактика венозних тромбозів та емболій: Посібник для лікарів. - К.: Юмана, 2001. - 120с.

3. Саенко В.Ф., Костылев М.В., Сморжевский В.И., Поляченко Ю.В. Профилактика венозных тромбозов и эмболий: Пособие для врачей. - К.: Аконит, 2003. - 206с.

4. Шалимов А.А., Хохоля В.П., Бахарев А.М., Григораш Г.А., Дрюк Н.Ф., Костылев М.В., Медведев В.Е., Никишин Л.Ф., Тарасюк Б.А. Медицинская техника в хирургии. - К.: Здоровья, 1989. - 196с.

5. Григораш Г.А., Гуч А.А., Сорока А.М., Костылев М.В., Новосад Е.М. Динамика напряжения кислорода в тканях у больных с посттромбофлебитическим синдромом // Клин. хирургия. - 1989. - № 7. - С. 35-37.

6. Мараренко А.И., Мишалов В.Г., Костылев М.В., Спасский С.М. Ошибки в диагностике констриктивного перикардита // Клин. хирургия. - 1989. - № 10. - С. 53-55.

7. Мишалов В.Г., Костилев М.В., Мараренко А.И., Сморжевский В.И., Смирнов С.В. Лечебная тактика при тромбоэмболии легочной артерии // Врачеб. дело. - 1990. - № 9. - С. 36-39.

Размещено на Allbest.ru