Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

616.379-008.64-053.2-06+617.7-053.2

ОФТАЛЬМОЛОГІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ, ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 1 ТИПУ, ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ЇХ РАННЬОГО СКРИНІНГУ

14.01.18 - офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СТАРИНЕЦЬ НАТАЛІЯ АНАТОЛІЇВНА

Київ 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика Міністерства охорони здоров`я України, м. Київ

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Риков Сергій Олександрович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, професор кафедри офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Скрипник Рімма Леонідівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Федірко Павло Андрійович, Інститут клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, старший науковий співробітник

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра неврології та офтальмології

Захист відбудеться 13 жовтня 2006 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К. 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня „Центр мікрохірургії ока”, кафедра офтальмології НМАПО ім. П.Л. Шупика

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04122, Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 08 вересня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н.С.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Впродовж останніх десятиліть у світі відзначають епідемію цукрового діабету, що є однією з найважливіших проблем сучасної медицини. Значна поширеність захворювання та постійна тенденція до зростання кількості хворих, інвалідизація від ускладнень спонукала Всесвітню організацію охорони здоров'я (ВООЗ) і Міжнародну діабетичну федерацію (IDF) прийняти Сент-Вінсентську декларацію стосовно лікування та дослідження проблем ускладнень цукрового діабету. Цукровий діабет посідає третє місце за рівнем ранньої інвалідизації і смертності населення розвинутих країн світу [WHO, 1996-2003].

Діти та підлітки становлять 8-10% хворих на цукровий діабет 1 типу. Пік захворюваності спостерігається в пубертатному віці. Захворюваність дітей та підлітків на цукровий діабет в європейських країнах поширюється стрімкими темпами. Прогнозується, що до 2010 року її рівень сягне показника 30,0 на 100 тис. осіб дитячого населення.

В Україні на цукровий діабет хворіє 1,5-3% населення. Протягом 1990-2003 рр. поширеність діабету серед дітей зросла на 20,4%. Так, в Україні на цукровий діабет хворіють 3,3 тис. підлітків. Щороку ця хвороба виявляється приблизно у 800 дітей у віці до 14 років, а рівень захворюваності становить 9,3 на 100 тис. осіб дитячого населення (2001) [Тронько М.Д., 2003; Маліновська Т.М., 2003; Нездвецька О.В., 2003].

Велике значення боротьбі з дитячою сліпотою, зокрема як формою ускладнень цукрового діабету, приділяється в Глобальній програмі боротьби зі сліпотою “Зір-2020” [WHO, 2000-2004]. Одним з ускладнень цукрового діабету 1 типу є ретинопатія (13,4-16,5%), яка призводить до втрати зору у працездатному віці і, за даними ВООЗ, є основною причиною сліпоти в економічно розвинутих країнах (13% сліпих) [Сердюченко В.І. та співавт., 1994; Ферфильфайн Й.Л. та співавт., 1994; Songer T.J. et al., 1997; Morgan C.L. et al., 2000; Ramachandran A. et al., 2000]. Лікування діабетичної ретинопатії набуває дедалі більшої актуальності з огляду на зростання тривалості життя хворих на цукровий діабет. Через 15 років після початку захворювання на цукровий діабет сліпота виникає у 2% хворих, а у 10% розвивається слабкозорість [WHO, 1997; Тронько М.Д., 2003].

Основними напрямами запобігання розвитку діабетичної ретинопатії є: компенсація цукрового діабету (що становить певні труднощі, особливо у дітей та підлітків, враховуючи лабільний перебіг захворювання), налагодження системи первинного офтальмологічного скринінгу серед хворих на цукровий діабет, розширення доступності дешевих ліків, хірургічних та лазерних методів лікування [WHO, 2000-2003; Єфимов А.С. та співавт., 2000; Taylor H.R. et al., 2001].

Для підвищення ефективності медичної допомоги хворим на цукровий діабет в Україні реалізується комплексна програма “Цукровий діабет” (затверджена Указом Президента України від 21.05.99 №545/99), що передбачає профілактичні, медико-соціальні та санітарно-освітні заходи, які дадуть змогу зменшити захворюваність населення України на цукровий діабет і знизити рівень ускладнень, поліпшити якість життя хворих.

Профілактиці та лікуванню діабетичної ретинопатії у дітей і підлітків присвячені роботи багатьох дослідників. Однак треба відзначити, що питання офтальмологічних ускладнень, раннього їх скринінгу та моніторингу, а також проблеми лікування діабетичної ретинопатії у дітей і підлітків остаточно не вивчені. Зокрема, не визначені особливості розвитку діабетичної ретинопатії залежно від впливу факторів навколишнього природного середовища, не розроблені програми скринінгу та моніторингу, клінічні протоколи лікування дітей і підлітків з діабетичною ретинопатією. Все вищевикладене не дає можливості на сучасному етапі забезпечити високоякісну та доступну офтальмологічну допомогу дітям і підліткам, які хворіють на цукровий діабет. Необхідність вдосконалення надання офтальмологічної допомоги обумовила актуальність дослідження, визначила його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота є результатом комплексних досліджень, здійснених у рамках науково-дослідних робіт: Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України “Удосконалення методів діагностики та лікування порушень оптичної системи ока” УДК 617.74:617.75-07-089 (номер державної реєстрації 0104И002966); міжнародного проекту між Глобальною програмою боротьби із сліпотою та глухотою ВООЗ і Україною: “Подолання дитячої сліпоти, якої можливо уникнути, в Україні” (міжнародний договір №HQ/04/124576 ER). Дослідження проводилися також відповідно до наукового та практичного забезпечення реалізації національних програм України “Діти України” (1996-2005 рр.) та “Цукровий діабет” (1999-2005 рр.) науковими установами й органами охорони здоров'я МОЗ України та АМН України. У межах виконання зазначених програм автор здійснювала обстеження і лікування дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу.

Мета дослідження:

Підвищення ефективності спостереження та лікування офтальмологічних ускладнень у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, шляхом вивчення клінічної характеристики функціональних та морфологічних змін сітківки; розроблення системи раннього скринінгу, моніторингу, вторинної профілактики та диференційованого лікування діабетичної ретинопатії.

Завдання дослідження:

1. Вивчити епідеміологічні показники поширеності офтальмологічних ускладнень у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, залежно від впливу забруднення навколишнього природного середовища.

2. Вивчити динаміку функціональних змін органа зору і морфологічних змін сітківки у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, залежно від віку, в якому відбулася маніфестація захворювання, тривалості захворювання і ступеня компенсації.

3. Розробити програму скринінгу і моніторингу офтальмологічних ускладнень у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу.

4. Розробити алгоритм і клінічний протокол лікування, систему вторинної профілактики офтальмологічних ускладнень у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу.

5. Визначити клінічну ефективність запропонованої системи прогнозування, скринінгу і моніторингу офтальмологічних ускладнень у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу.

Об'єкт дослідження - надання офтальмологічної допомоги дітям та підліткам, хворим на цукровий діабет 1 типу.

Предмет дослідження - діти та підлітки, хворі на цукровий діабет 1 типу; морфологічні і функціональні зміни органа зору; антропометричні, анамнестичні, клінічні, лабораторні та екологічні чинники, що впливають на розвиток офтальмологічних ускладнень.

Методи дослідження. Комплексне офтальмологічне обстеження: візометрія, біомікроскопія (Topcon), периметрія на сферопериметрі (Кюгель), статична квантитативна периметрія; пневмотонометрія (Xpert), офтальмометрія; рефрактометрія (Humphrey); скіаскопія; офтальмоскопія очного дна, офтальмохромоскопія; флуоресцентна ангіографія судин сітківки (C. Zeiss FF 450); критична частота злиття мерехтінь; об'єм зорової пам'яті. Аналіз епідеміологічних показників та результатів первинного офтальмологічного скринінгу в десяти регіонах України здійснювався за допомогою математичного моделювання, а також статистичних методів (параметричний, кластерний, лінійний однофакторний та багатофакторний регресивний, лінійний кореляційний, багатофакторний дисперсійний аналіз тощо). У спеціальних дослідженнях використовувався метод оціночних індексів (коефіцієнтів). Вірогідність отриманих даних визначалася за допомогою коефіцієнтів Стьюдента і Фішера.

Наукова новизна отриманих результатів:

1. Вперше досліджено поширеність і закономірність формування офтальмологічних ускладнень цукрового діабету 1 типу серед дітей та підлітків в Україні залежно від екологічних умов проживання.

2. Встановлено закономірності розвитку функціональних порушень системи зору та морфологічних змін сітківки внаслідок клінічних особливостей перебігу і метаболічних порушень цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків. скринінг офтальмологічний цукровий діабет

3. Вперше запропоновано науково обґрунтовану систему офтальмологічного скринінгу, моніторингу, вторинної профілактики і прогнозування офтальмологічних ускладнень у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу.

4. Досліджено ефективність запропонованої трьохетапної системи диференційованого лікування офтальмологічних ускладнень у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу.

Практичне значення дослідження:

1. Впровадження скринінгу й моніторингу офтальмологічних ускладнень у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, дає можливість в 1,7 разу підвищити виявлення ускладнень на ранніх стадіях розвитку та своєчасно проводити їх лікування.

2. Впровадження алгоритму і клінічного протоколу лікування офтальмологічних ускладнень у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, дає змогу оптимізувати клінічне ведення дитини лікарем-офтальмологом (на етапі спеціалізованої та висококваліфікованої допомоги).

3. Впровадження прогнозування ризиків виникнення офтальмологічних ускладнень при цукровому діабеті 1 типу у дітей та підлітків сприяє об'єктивізації індивідуальної оцінки ризику для кожного пацієнта, дозволяє прогнозувати перебіг цих ускладнень та оптимізувати надання офтальмологічної допомоги.

4. Впровадження якісно нової системи вторинної фармакопрофілактики дає можливість знизити ризик виникнення офтальмологічних ускладнень.

5. Впровадження трьохетапної системи диференційованого лікування, стандартів і клінічних протоколів ведення дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, дає змогу підвищити клінічну ефективність лікування офтальмологічних ускладнень, запобігти розвитку сліпоти та слабкозорості у дорослому віці в 63,3% випадків.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в практику при організації допомоги дітям та підліткам, хворим на цукровий діабет 1 типу, в офтальмологічних та ендокринологічних відділеннях, очних кабінетах, кабінетах самоконтролю цукрового діабету при поліклініках у Дніпропетровській, Житомирській, Запорізькій, Івано-Франківській, Кіровоградській, Львівській областях, у м. Києві; в навчальному процесі в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика; в Українській дитячій спеціалізованій лікарні “ОХМАТДИТ”.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто визначила мету та завдання дослідження, розробила його програму, визначила методи дослідження; проаналізувала літературні джерела; здійснила аналіз поширеності цукрового діабету 1 типу і його офтальмологічних ускладнень серед дітей та підлітків в Україні; дослідила та визначила закономірності динаміки розвитку морфологічних змін і функціональних порушень у системі зору дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, а також чинників, які їх зумовлюють; встановила вплив біологічних та антропоекологічних чинників на розвиток і прогнозування офтальмологічних ускладнень цукрового діабету 1 типу; розробила математичну модель прогнозування ризику виникнення офтальмологічних ускладнень у хворих дітей та підлітків внаслідок антропоекологічного забруднення довкілля; розробила, впровадила та здійснила оцінку системи вторинної фармакопрофілактики і диференційованого лікування офтальмологічних ускладнень серед дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу. Автором особисто проведена статистична обробка отриманих результатів, здійснена їх інтерпретація, сформульовані всі розділи дисертації, основні висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та були обговорені на І Міжнародній конференції з офтальмології (Київ, 1998); ІІ Українсько-польській конференції з офтальмології (Трускавець, 1999); ХІІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Використання лазерів в медицині та біології” (Київ, 1999); І Міжнародній конференції “Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору” (Київ, 2000); Х з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2002), І курсі профілактичної офтальмології Міжнародного Ліонського навчального центру (Прага, 2003); ІІ Міжнародній науковій конференції офтальмологів Причорномор'я (Одеса, 2004); VIII з'їзді офтальмологів Росії (Москва, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції лікарів-офтальмологів України “Запобігання сліпоті у дітей в Україні в рамках виконання програми ВООЗ “Зір-2020” (Київ, 2005); ІІ Міжнародній конференції офтальмологів “Актуальні питання діагностики і лікування судинно-ендокринних захворювань органа зору” (Київ, 2005), конференціях дитячих офтальмологів України (Ялта, 2000), (Судак, 2003); наукових конференціях “Діабет - проблема загальнолюдська” (Дніпропетровськ, 1998, 1999, 2000).

Публікації. Основні положення дисертації знайшли повне відображення у 36 наукових працях, у тому числі в 6 статтях, опублікованих у наукових фахових журналах, перелік яких затверджений ВАК України (з них дві - самостійні статті). Отримано один Деклараційний патент України; 29 робіт опубліковано в матеріалах і тезах науково-практичних конференцій.

Структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 178 сторінках друкованого тексту, який містить 31 таблицю та 26 рисунків. Робота складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів, що містять результати власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних наукових джерел містить 255 найменувань (з них 117 - іноземних авторів). До роботи долучено 12 додатків.

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика пацієнтів та методи дослідження. У роботі представлені результати епідеміологічного дослідження та первинного офтальмологічного скринінгу 1010 дітей та підлітків (2020 очей), хворих на цукровий діабет 1 типу, впродовж 1990-2005 рр. Середній термін захворювання на цукровий діабет - 8,2±1,0 років. Поглиблений офтальмологічний скринінг для вивчення функціональних змін органа зору та морфологічних змін сітківки проводився протягом 1997-2005 рр. у 277 дітей та підлітків (554 очей). Клінічна апробація розробленого алгоритму і протоколу ведення дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, лікарем-офтальмологом здійснювалася на 602 дітях та підлітках (1204 ока), які спостерігалися протягом 2000-2004 рр. Відповідно до розробленої програми всі дослідження були поділені на етапи, які мали власні завдання та обсяги.

На першому етапі проведені епідеміологічні популяційні дослідження (за результатами статистичних даних МОЗ України). З метою вивчення впливу техногенного забруднення навколишнього природного середовища на поширеність офтальмологічних ускладнень проведено первинний офтальмологічний скринінг 505 дітей та підлітків (1010 очей), які мешкають у містах з високим рівнем техногенного забруднення і 505 дітей та підлітків (1010 очей), які проживають у містах з низьким рівнем техногенного забруднення (за даними державної статистичної звітності за ф. 18).

Методи дослідження: визначення гостроти зору з максимальною оптичною корекцією, біомікроскопія переднього відрізка ока і пряма офтальмоскопія в умовах максимального мідріазу. Визначення та оцінка комплексного впливу техногенного забруднення довкілля на рівень поширеності офтальмологічних ускладнень серед дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, проводилися з використанням множинного лінійного регресивного аналізу. Сила впливу розраховувалася із застосуванням багатофакторного дисперсійного аналізу.

Отримані дані покладені в основу математичної моделі (включено винятково ті чинники, які мали високий рівень вірогідності). Оцінка математичної моделі проводилася з використанням коефіцієнта апроксимації розрахункових даних до реально існуючих - квадрат коефіцієнта регресії. Вірогідність математичної моделі оцінювалася з розрахунком коефіцієнта Фішера.

На другому етапі - вивчення морфологічних змін сітківки та функціональних змін органа зору - здійснено обстеження 277 дітей і підлітків (554 ока), з них 142 хлопчики (51,2%) і 135 дівчаток (48,8%). Всім дітям та підліткам проведено повне офтальмологічне обстеження.

Дослідження центрального зору здійснювалося визначенням гостроти зору від 0,1 до 1,0 за найменшим впізнаваним (без корекції та з максимальною оптичною корекцією) оптотипом вдалину за допомогою таблиць Головіна-Сівцева, апарату Рота, набору пробних окулярних лінз і призм. Дослідження клінічної рефракції здійснювалося методом скіаскопії та рефрактометрії за допомогою скіаскопічних лінійок ЛСК-1, зворотного офтальмоскопа ОЗ-5 та авторефрактометра Нumphrey instruments mod.597. Дослідження поля зору проводилося визначенням сумарної площі полів зору в умовах мезапічного висвітлення на біле світло за допомогою периметра проекційного ППУ, Кюгель (Німеччина). Дослідження функції нейронів макулярної зони здійснювалося визначенням світлової чутливості сітківки в макулярній зоні 10°; сумарним розміром відносних та абсолютних скотом в полі зору 30є за допомогою статичного автоматизованого периметра Topcon SPB-1000 (Японія). Внутрішньоочний тиск визначався пневмотонометром Xpert NST PLUS 12450/INT (США). Дослідження кришталика здійснювалося методом біомікроскопії та ультразвуковою біометрією за допомогою щілинної лампи ЩЛ-2Б, ультразвукового сканера Compuscan AB UAB-1000 Storz (США) та приладу ЕОМ-24. Дослідження морфології сітківки проводилося методом прямого офтальмоскопіювання (офтальмохромоскопія) в умовах максимального мідріазу, методом біомікроскопії макулярної зони сітківки, цифрової ретинофотографії, а також флуоресцентної ангіографії за допомогою: офтальмоскопа прямого світловолоконного ОВСр-1, щілинної лампи ЩЛ-2Б, макулярної лінзи 90 дптр, фундус-камери C. Zeiss FF-450 (Німеччина) з цифровою камерою Canon EOC D-30 та персональним комп'ютером з процесором Alton 1,6 ГГц та програмою обробки цифрового зображення Adobe Photoshop 7.0. У разі необхідності хворим проводилася флуоресцентна ангіографія сітківки. Визначення функції зорової кори головного мозку здійснювалося через обсяг зорової пам'яті на геометричні фігури та арабські числа за допомогою тестових таблиць.

Для всіх даних, отриманих при дослідженні морфологічних та функціональних показників системи зору, проводилася статистична стандартизація шляхом прийняття за “нульову” гіпотезу всіх параметрів, які визначалися у хворого на момент першого обстеження (стартові показники). Динаміка всіх показників під час спостереження обчислювалася відносно стартових показників з використанням показника наочності. Згідно з програмою у хворих проводилося вивчення анамнезу захворювання, визначалася ступінь компенсації цукрового діабету за рівнем глікованого гемоглобіну, оцінювалися рівні загального білка, альбуміну, гамаглобуліну, загальних ліпідів, загального холестерину, бета-ліпопротеїдів, визначалися час кровотечі, час згортання крові, вміст сечовини, креатиніну, білка в сечі.

Результати власних досліджень. Епідеміологічними популяційними дослідженнями встановлено, що впродовж 1993-2003 рр. в Україні серед дітей та підлітків відбувалося зростання поширеності захворювань ендокринної системи (в 2,4 разу) та цукрового діабету 1 типу (з 0,4 до 0,6 на 1000 осіб дитячого населення). У 2002 році на цукровий діабет 1 типу хворіло 8010 дітей та підлітків віком від 0 до 17 років, з яких: до 6 років - 490 осіб (6,1%), 7-14 років - 4284 (53,5%), підлітків (15-17 років) - 3236 (40,4%). Середній рівень поширеності цукрового діабету 1 типу - 0,78±0,16 на 1000 осіб дитячого населення.

З використанням кластерного аналізу встановлено, що всі області України за рівнем поширеності цукрового діабету серед дітей та підлітків можна поділити на три епідеміологічні типи (межі показника на 1000): високого (0,851,05), помірного (0,680,81) та низького (0,520,66) рівня. При цьому високий рівень поширеності цукрового діабету 1 типу серед дітей та підлітків спостерігається в регіонах з великими промисловими об'єктами, де встановлено найвищі рівні техногенного забруднення довкілля: м. Київ (1,05), Харківська (0,99), Луганська (0,97), Дніпропетровська (0,90), Донецька (0,89) області.

За результатами когортних епідеміологічних досліджень у десяти великих містах України встановлено, що серед дітей та підлітків, які мешкають у містах з високим рівнем техногенного забруднення навколишнього природного середовища, офтальмологічні ускладнення цукрового діабету зустрічаються в 2,55 разу частіше. Зокрема, помутніння кришталика виявлено у 251 хворого (49,3%), тоді як серед тих, хто проживає в більш сприятливих екологічних умовах, - лише у 101 дитини (19,8%). Крім того, встановлено, що у дітей та підлітків, які проживають у несприятливих екологічних умовах, катаракта розвивалася в більш ранньому віці (14,8±1,6 років) і при меншій тривалості захворювання (6,8±0,6 років), ніж у дітей та підлітків, які мешкають у більш сприятливих екологічних умовах (16,4±0,6 років та 12,3±0,5 років відповідно). За даними первинного офтальмологічного скринінгу, у 28,4% дітей та підлітків, які проживають у несприятливих екологічних умовах, наявні зміни сітківки. У дітей та підлітків, які мешкають у більш сприятливих екологічних умовах, зміни сітківки виявлені в 11% пацієнтів. Структурних розбіжностей у стадіях діабетичної ретинопатії між групами досліджених дітей та підлітків не виявлено.

У дітей та підлітків, які проживали в несприятливих екологічних умовах, діабетична ретинопатія розвивалась у більш ранньому віці (13,5±1,9 років) та при меншій тривалості захворювання на цукровий діабет (6,8±1,2 років), ніж в аналогічної групи дітей та підлітків, які проживали у сприятливих екологічних умовах (16,7±0,6 років та 10,3±0,6 років відповідно (р<0,01)).

Цукровий діабет 1 типу зустрічається частіше серед дітей та підлітків, які проживають у місті (коефіцієнт місто/село = 1,8/1,38). Встановлено, що забруднення хімічними неорганічними та органічними сполуками атмосферного повітря, питної води, ґрунтів підвищує захворюваність дітей та підлітків на цукровий діабет. Попередніми дослідженнями доведено, що забруднення навколишнього природного середовища хімічними агентами спричиняє імунодефіцитні стани, справляє нейротоксичну та ендотеліотоксичну дію, активізує вільнорадикальне окислення ліпідів [Тимченко О.І. та співав., 1996; Винарська О.І., 2000; Литвинова О.Н., 2003; Столберг Ф.В., 2000], що є основою для первинного ураження підшлункової залози, розвитку аутоімунної агресії та метаболічних змін, які лежать в основі розвитку ускладнень цукрового діабету.

За результатами багатофакторного регресивного лінійного аналізу встановлено, що рівень офтальмологічних ускладнень цукрового діабету у дітей та підлітків віком від 0 до 17 років вірогідно визначають шість факторів техногенного забруднення атмосферного повітря: перевищення ГДК для сірчаного газу (b₁) та сірчаної кислоти (b₂), хлору та його похідних (b₃), фенолу та його похідних (b₄), сажі (b₅), ртуті (b₆) (R²=0,56, F=4,28, р<0,006). На екологічний фактор умов проживання хворих на цукровий діабет 1 типу дітей та підлітків припадає від 10% до 30% випадків реалізації патогенезу захворювання. Його етіологічну основу становлять: сполуки сірки та ртуті - денатурація білків (ферментів); хлору - блокування цитохромоксидази з порушенням окисно-відновних процесів та розвитком гіпоксії; фенолів - дисоціація окислювального фосфорилювання з розвитком відносної тканинної гіпоксії, що було раніше встановлено іншими дослідниками [Хижняк М.І. та співав, 1995; Столберг Ф.В., 2000]. Ці патогенетичні зміни лежать в основі метаболічної теорії патогенезу розвитку та прогресування мікроангіопатій і офтальмологічних ускладнень.

Отримані закономірності є першим дослідженням з цього питання в Україні і дають можливість значно доповнити знання про вплив навколишнього природного середовища на виникнення офтальмологічних ускладнень цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків. На підставі отриманих даних розроблена математична модель визначення очікуваної кількості в популяції офтальмологічних ускладнень серед дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, залежно від рівня техногенного забруднення довкілля.

У розділі 4 представлені результати поглибленого офтальмологічного скринінгу 277 дітей та підлітків (554 ока) впродовж восьмирічного періоду спостережень. Виявлено, що в усіх пацієнтів наявна дисоціація в часі між розвитком патоморфологічних змін органа зору та його функціональними можливостями. Вищенаведене значно ускладнює діагностику і відкладає початок лікування. Гострота зору у 90% дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, впродовж десяти років з моменту захворювання залишається стабільною (249 дітей - 498 очей). У подальшому спостерігається тенденція до зниження її середньогрупових величин з темпами 0,017 од. за кожен рік захворювання. Зміна клінічної рефракції протягом перебігу захворювання характеризується переходом слабкої гіперметропії (+0,25) у 55% хворих у слабку міопію (-0,33) в середньому у 35% хворих, що розпочинається через 5-7 років від початку захворювання на цукровий діабет. За нашими даними, такі зміни відбуваються із швидкістю 0,05 дптр за рік захворювання.

Відбуваються зміни і в полях зору. Найменша динаміка змін, залежно від тривалості захворювання, відображається показником площі сумарного поля зору. Більш характерним для дітей та підлітків є виникнення і прогресування відносних та абсолютних скотом у полі зору, які є проявом як функціональної депресії сітківки (відносні скотоми), так і її макроморфологічного ушкодження (абсолютні скотоми). Так, відносні скотоми в центральних полях зору (макулярна й парамакулярні зони), виникають через п'ять років після початку захворювання на цукровий діабет і прогресують із швидкістю 1,4 градуса за рік захворювання. Абсолютні скотоми виникають при більшій тривалості захворювання (через 5-10 років) і також мають тенденцію до прогресування зі швидкістю 3,5 градуса на кожний подальший рік захворювання. Так, встановлено, що чутливість сітківки в зоні макули (10⁰ від центру фовеа) на біле світло зберігається високою до семи років захворювання на цукровий діабет (на рівні популяційної норми), а потім починає знижуватися з темпами 1,3-1,6 дБ на кожен подальший рік захворювання. Аналогічні зміни відбуваються і з показником часу відновлення гостроти зору після фотостресу, який характеризує біохімічній потенціал відновлення родопсину у фоторецепторах фовеолярної зони. Величина цього показника не відповідає популяційній нормі через сім років після захворювання на цукровий діабет (<50 сек.) і має тенденцію до зростання із швидкістю 1,2-1,5 секунди за кожен рік хвороби.

Інтегральним показником функціонування міжнейронних взаємозв'язків у системі зору є показник критичної частоти злиття мерехтінь, який відображає здатність нейронів як до процесів збудження й гальмування, так і до процесів синтезу, вивільнення та інактивації нейромедіаторів у синаптичній щілині нейронів зорового шляху. Нами встановлено, що показник критичної частоти злиття мерехтінь не відрізняється від популяційної норми (40-55 Гц) у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет до семи років, після чого він починає знижуватися із швидкістю 1-1,3 Гц на кожен подальший рік захворювання. Тобто внаслідок цукрового діабету відбуваються процеси, які гальмують функціонування нейронів зорової системи.

Таблиця 1

Динаміка функціональних змін системи зору у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, за результатами восьмирічного безперервного моніторингу (p<0,01)

Встановлено, що об'єм зорової пам'яті на абстрактні геометричні фігури є дещо більшим, ніж на числа. Це можна пояснити тим, що при запам'ятовуванні візуально представлених чисел у дітей додатково включаються коркові центри, які відповідають за інтелект. Встановлено, що обсяг короткочасної зорової пам'яті у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, вірогідно знижується нижче популяційної норми (>7 біт) через п'ять років після початку захворювання і продовжують зниження із швидкістю 0,5-0,6 біт на кожен подальший рік захворювання.

Таким чином, встановлено, що залежно від тривалості захворювання дітей та підлітків на цукровий діабет 1 типу відбуваються негативні функціональні зміни в органі зору - у системах рефракції, світової рецепції, проведення й аналізу зорової інформації. Перші ознаки цих змін переважно виникають на п'ятий-сьомий рік захворювання і в подальшому мають тенденцію до прогресування (табл. 1).

Під час аналізу динаміки середніх функціональних показників органа зору при різних ступенях морфологічних змін у сітківці встановлено, що:

у дітей та підлітків з ангіопатією виявляються початкові зміни у фоторецепторах макули, про що свідчить затримка часу відновлення після фотостресу до 45,5±1,5 сек. (r=0,42), та відбуваються порушення у функціонуванні коркового зорового аналізатора, про що свідчить зниження обсягу короткочасної зорової пам'яті на геометричні фігури до 5,5± 1,5 біт (r=-0,67) і на числа до 4,5± 2,0 біт (r=-0,69), що засвідчує розвиток функціональних порушень у нейронах всієї системи зору внаслідок метаболічних зрушень, які відбуваються при цукровому діабеті у дітей та підлітків. Гострота зору на цій стадії не відрізняється від групи здорових дітей та підлітків. Найбільш інформативним функціональним показником є об'єм зорової пам'яті на числа (з²=110,1), геометричні фігури (з²=108,4) та час відновлення гостроти зору після фотостресу (з²=94,2);

при непроліферативній діабетичній ретинопатії у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, погіршуються показники відновлення гостроти зору після фотостресу до 47,0±1,5 сек. (r=0,72) та починає знижуватися чутливість сітківки до білого світла в макулярній зоні, яка становить 27,5±0,5 дБ (r=-0,65). Гострота зору на цій стадії не відрізняється від групи здорових дітей та підлітків. Критична частота злиття мерехтінь має тенденцію до зниження, але ще не набуває ознак прогностичного показника. Обсяги зорової пам'яті продовжують знижуватися. Таким чином, прогресування метаболічних змін в організмі дитини веде до поглиблення нейрофункціональних змін і в сітківці, і в корі головного мозку, починають формуватися порушення у функціонуванні нервових провідників (від сітківки до кори головного мозку). Найбільш інформативні показники змін у системі зору на цій стадії - відносні скотоми, критична частота злиття мерехтінь, відновлення гостроти зору після фотостресу (з²=110,2);

у стадії препроліферативних змін сітківки у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, відбувається зниження гостроти зору з максимальною оптичною корекцією до 0,80±0,20 (r=-0,41), починають реєструватися як відносні (r=0,54), так і абсолютні (r=0,41) скотоми в макулярній зоні, що вказує на морфологічне ураження системи нейронів у цій зоні. Більш суттєвим стає зниження показника критичної частоти злиття мерехтінь - до 44,5±3,5 Гц (r=-0,74). На цьому фоні відбувається подальше прогресивне погіршення всіх раніше виявлених функціональних змін системи зору - знижується чутливість сітківки до білого світла, зростає показник часу відновлення гостроти зору після фотостресу, знижується обсяг зорової пам'яті. Таким чином, у цій стадії функціональні зміни системи зору поглиблюються і стають незворотними внаслідок морфологічного ураження нейронів сітківки, зорового нерва, підкоркових центрів мозку й зорової кори. Найбільш інформативним показником на цій стадії є виявлення відносних скотом у макулярній зоні (з²=142,3). Гострота зору хоч і починає знижуватися, але не є надійним інформаційним показником стану зорової системи, що пояснюється наявністю великої кількості чинників, які її формують, і наявністю достатньої компенсації цих функціональних змін;

у стадії проліферативних змін у сітківці дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, відбувається подальше зниження гостроти зору до 0,65± 0,25 (r=-0,68) та збільшується частота виявлення і площа абсолютних скотом у макулярній зоні (r=0,75), відбувається значне зниження критичної частоти злиття мерехтінь до 28,0±3,0 Гц (r=-0,85). При цьому погіршуються всі інші функціональні показники. Таким чином, розвиток неоваскуляризації та гліальної проліферації у цій стадії ведуть до незворотного морфологічного ураження нейронів сітківки і зорового нерва, а значні метаболічні зміни внаслідок декомпенсації цукрового діабету - до розвитку мікроангіопатії та порушення функціонування кори зорового мозку. Найбільш інформативними показниками у цій стадії є зниження гостроти зору (з²=158,9), наявність і площа абсолютних скотом (з²=154,2), зниження критичної частоти злиття мерехтінь (з²=153,6).

Всі досліджені показники функціональних змін органа зору при патологічних змінах сітківки вірогідно відрізняються і від групи здорових дітей, і між групами дітей та підлітків з різними стадіями діабетичної ретинопатії.

Отже, результати проведених досліджень дають підстави стверджувати, що функціональні зміни в органі зору дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, зумовлені як прогресуванням патоморфологічних змін у сітківці, так і змінами у функціонуванні нейронів зорової системи. Для кожної стадії діабетичної ретинопатії виявлені специфічні клініко-функціональні зміни, що ще раз доводить необхідність здійснення офтальмологічного моніторингу і скринінгу за дітьми та підлітками, хворими на цукровий діабет 1 типу.

За даними багатофакторного регресивного аналізу встановлені клінічні фактори, що визначають високий ризик виникнення та прогресування офтальмологічних ускладнень цукрового діабету, зокрема: вік; тривалість захворювання на цукровий діабет; рівень глікованого гемоглобіну; частота гіпоглікемічних станів; добова доза інсуліну відносно ваги; наявність та ступінь відхилення від межової вікової норми гіпер-гамма-глобулінемії, гіперліпідемії, гіпер-бета-ліпопротеїнемії. Проведена клінічна апробація розробленої прогностичної системи, яка довела свою високу прогностичну ефективність протягом трьох років динамічного спостереження за хворими дітьми та підлітками.

Розроблена система офтальмологічного скринінгу включає: для ранньої діагностики діабетичної катаракти - проведення біомікроскопії кришталика, визначення його товщини із застосуванням ультразвукового сканування та дослідження динаміки клінічної рефракції; для ранньої діагностики ретинопатії - проведення офтальмоскопії (ретинографії, флуоресцентної ангіографії) в умовах максимального мідріазу, визначення часу відновлення гостроти зору після фотостресу, визначення об'єму короткочасної зорової пам'яті.

В основу системи офтальмологічного моніторингу покладено два інтегральних показники - ризик виникнення офтальмологічних ускладнень (який відображає глибину патогенетичних змін, що відбуваються в організмі дитини) та наявність офтальмологічних ускладнень на момент розробки програми моніторингу. Враховуючи те, що при цукровому діабеті відбувається зміна фаз компенсації, субкомпенсації та декомпенсації, в яких дитина може перебувати протягом одного року спостереження, при виборі програми моніторингу необхідно обирати найгірші показники ризику (табл. 2).

Таблиця 2

Прогностичні фактори ризику^* виникнення офтальмологічних ускладнень у дітей, хворих на цукровий діабет 1 типу

^* Ризик визначається за сумою балів, встановлених для хворого за кожною з ознак: високий - 9-16 балів, помірний - 5-8 балів, низький - 0-4 бали

Клінічна апробація програми офтальмологічного скринінгу і моніторингу за дітьми та підлітками, хворими на цукровий діабет 1 типу, довела її раціональність, підвищення ефективності виявлення офтальмологічних ускладнень на ранніх стадіях, зокрема патології кришталика та сітківки, що дає можливість знизити рівень слабкозорості та сліпоти серед дітей на 63,3%.

Одним з найефективніших напрямів профілактики сліпоти та слабкозорості у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, є рання діагностика офтальмологічних ускладнень методами суцільного скринінгу хворих (табл. 3). Скринінг включає комплекс заходів, метою яких є раннє виявлення патології у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет, та 100-відсоткове охоплення оглядами всіх хворих, незалежно від місця проживання та доступності медичної допомоги.

Таблиця 3

Етапи та обсяги офтальмологічного скринінгу дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу

Лише за умови 100-відсоткового обстеження дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, можна говорити про досягнення поставленої мети: значного зменшення випадків сліпоти та слабкозорості. За результатами скринінгу, залежно від рівня ризику, офтальмологічна допомога надається на спеціалізованому чи висококваліфікованому етапі (рис. 1).

Рисунок 1 Рух дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, між етапами офтальмологічної допомоги залежно від ступеня ризику виникнення офтальмологічних ускладнень

За результатами досліджень розроблена система вторинної профілактики, спрямована на запобігання виникненню чи прогресуванню наявних офтальмологічних змін у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, яка включає: офтальмологічний скринінг та моніторинг; планову фармакопрофілактику, що реалізується лікувально-профілактичними циклами протягом всього року.

В основу організації комплексної системи лікування офтальмологічних ускладнень цукрового діабету покладено інтегративно-диференційовану систему надання офтальмологічної допомоги, розроблену С.О. Риковим (2004). Надання офтальмологічної допомоги дітям та підліткам, хворим на цукровий діабет 1 типу, відбувається в три етапи - терапевтичне лікування, лазерне та хірургічне лікування, медико-соціальна реабілітація; на яких реалізуються три рівні комплексної системи - діагностичний, лікувальний та реабілітаційний.

Розроблені алгоритми клінічного ведення та протоколи лікування дітей і підлітків з ускладненою діабетичною катарактою та ураженнями заднього відрізка ока (макули, сітківки, склистого тіла, зорового нерва) диференційовані за етапами допомоги та кінцевими результатами лікування.

З метою підвищення ефективності лазерного лікування діабетичної ретинопатії в системі надання офтальмологічної допомоги використані науково-методичні підходи, розроблені Н.В. Пасєчніковою (1997-2004), що дало можливість розробити систему диференційованого вибору методів лазерного лікування дітей та підлітків з діабетичними ураженнями заднього відрізка ока, які враховують топографію і клінічну форму наявних ускладнень, ступінь їх морфологічних змін та визначають тип лазерного випромінювання, метод лікування, кількість сеансів на курс лікування.

Висновки

Актуальна проблема офтальмології - запобігання виникненню та прогресуванню ускладнень цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків в Україні вирішується шляхом оптимізації раннього скринінгу, моніторингу, диференційованого лікування та вторинної профілактики.

1. Епідеміологічними методами встановлено, що протягом 1993-2003 рр. в Україні відбулося зростання поширеності цукрового діабету (з 0,4 до 0,6 на 1000 дітей). Під час проведених скринінгових обстежень 1010 дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, у десяти регіонах України у 19,7% обстежених виявлені зміни сітківки, у 34,5% - зміни кришталика. На розвиток ускладнень цукрового діабету справляють вплив екологічні умови проживання. Частота ускладнень цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків, які мешкають у містах з високим рівнем техногенного забруднення, зростає в 2,55 разу. Особливістю розвитку офтальмологічних ускладнень у дітей та підлітків є те, що вони виникають при меншій тривалості хвороби на цукровий діабет (6,8±0,9 років) та у більш ранньому віці (14,1±1,7 років) порівняно з дітьми та підлітками, які проживають у містах з низьким рівнем техногенного забруднення (11,3±0,5 та 16,6±0,6 років відповідно).

2. За результатами багатофакторного регресивного лінійного аналізу встановлено, що на розвиток офтальмологічних ускладнень цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків вірогідно впливають шість факторів техногенного забруднення атмосферного повітря, питної води, ґрунтів: перевищення ГДК сірчаного газу, сірчаної кислоти, хлору та його похідних, фенолу та його похідних, сажі, ртуті (R²=0,56, F=4,28, р<0,006).

3. За результатами восьмирічного динамічного спостереження (офтальмологічного, загальноклінічного та лабораторного моніторингу) за 277 дітьми та підлітками, хворими на цукровий діабет 1 типу, встановлено, що розвиток офтальмологічних ускладнень не залежить від статі. Основними чинниками, що впливають на розвиток офтальмологічних ускладнень, є: маніфестація захворювання до 6 років (морфологічні зміни сітківки розвиваються частіше); тривалість захворювання більше семи років; хронічна декомпенсація цукрового діабету протягом більш як двох років. Існує дисоціація між морфологічними та функціональними змінами органа зору. Функціональні порушення органа зору (формування відносних та абсолютних скотом в макулярній зоні, зниження критичної частоти злиття мерехтінь, затримка часу відновлення гостроти зору після фотостресу) зустрічаються на ранніх (доклінічних) стадіях ретинопатії. При формуванні морфологічних змін на сітківці функціональні зміни прогресують, але основний показник, на який орієнтуються офтальмологи, - гострота зору - залишається стабільним на рівні 0,9-1,0 протягом перших 10-12 років захворювання.

4. Розроблена програма скринінгу та моніторингу дала змогу визначити прогностичні фактори ризику виникнення офтальмологічних ускладнень (низький, помірний, високий) залежно від тривалості та клінічного перебігу захворювання. З метою раннього виявлення офтальмологічних ускладнень до програми скринінгу всіх дітей та підлітків з цукровим діабетом 1 типу обов'язково має бути включена офтальмоскопія з широкою зіницею.

5. Трьохетапна система диференційованого лікування офтальмологічних ускладнень у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, інтегрує напрями діагностики, лікування та реабілітації, формує єдиний лікувально-реабілітаційний та профілактичний комплекс, дає можливість у 20,2% випадків досягти регресу морфологічних змін сітківки, у 36,9% випадків після проведеного лікування спостерігається підвищення гостроти зору.

6. Проведені контрольовані п'ятирічні спостереження довели, що розроблена система прогнозування, скринінгу і моніторингу дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, має високу клінічну ефективність, що виявляється в діагностиці діабетичної ретинопатії на ранніх стадіях та дає можливість запобігти сліпоті та слабкозорості у дорослому віці в 63,3% випадків.

Практичні рекомендації

Результати дослідження дають підстави рекомендувати:

1. Впровадження в Україні системи офтальмологічного скринінгу, моніторингу, диференційованого лікування та вторинної профілактики надання офтальмологічної допомоги дітям і підліткам, хворим на цукровий діабет 1 типу.

2. Підсилення системи первинного офтальмологічного скринінгу та моніторингу дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, які мешкають у містах з високим рівнем техногенного забруднення.

3. Застосування системи оцінки індивідуального ризику виникнення офтальмологічних ускладнень з урахуванням індивідуальних клініко-лабораторних особливостей перебігу цукрового діабету 1 типу у дітей та підлітків.

4. Використання клінічних протоколів надання спеціалізованої та висококваліфікованої диференційованої офтальмологічної допомоги дітям та підліткам, хворим на цукровий діабет 1 типу, з катарактою та ретинопатією.

5. Вдосконалення роботи з диспансеризації та раннього виявлення офтальмологічних ускладнень у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу, на базі обласних (міських) ендокринологічних диспансерів. Створення на базі обласних (міських) офтальмологічних диспансерів, офтальмологічних лікарень (центрів) ретинальних кабінетів для надання висококваліфікованої допомоги хворим на цукровий діабет.

Список основних опублікованих праць за темою дисертації

1. Пасечникова Н.В., Науменко В.А., Старинец Н.А., Тронько Е.Н. Частота возникновения диабетической ретинопатии и эффективность лазеркоагуляции сетчатки при различных типах сахарного диабета // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Київ-Луганськ-Харків. 2002. Вип. 6. №45. С. 223-228.

2. Риков С.О., Варивончик Д.В., Старинець Н.А. Епідеміологія цукрового діабету та його офтальмологічних ускладнень серед дітей та підлітків України // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. 2004.Вип. 13, Кн. 4. С. 411-416.

3. Старинець Н.А. Офтальмологічний скринінг та моніторинг за дітьми, хворими на інсулін-залежний цукровий діабет // Молодіжний журнал. 2004. №3. С. 30-34.

4. Старинець Н.А., Риков С.О. Система лікування офтальмологічних ускладнень у дітей, хворих на цукровий діабет 1 типу // Молодіжний журнал. 2004. №4. С. 58-62.

5. Старинець Н.А. Прогнозування ризику офтальмологічних ускладнень діабету 1 типу серед дітей // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2005. №1(10). С. 68-71.

6. Зелінська Н.Б., Хорошая О.О., Старинець Н.А. Частота діабетичної ретинопатії у хворих на цукровий діабет дітей і підлітків за даними скринінгу в регіонах України // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2005. №4(13). С. 23-28.