Депресивні та тривожні розлади непсихотичного рівня у жінок під час вагітності, після пологів та охорона психічного здоров’я немовлят

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

УДК616.891-053.36: 616.89.- 053.2:618.3/4:616.895.4

ДЕПРЕСИВНІ ТА ТРИВОЖНІ РОЗЛАДИ НЕПСИХОТИЧНОГО

РІВНЯ У ЖІНОК ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ, ПІСЛЯ ПОЛОГІВ

ТА ОХОРОНА ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ`Я НЕМОВЛЯТ

(Клініка, діагностика, терапія, профілактика)

14.01.16 - психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ПУШКАРьоВА Тетяна Миколаївна

Київ-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Табачніков Станіслав Ісакович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ соціальної та екстремальної психіатрії, завідувач відділу

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Чабан Олег Созонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ соціальної та екстремальної психіатрії, сектор пограничних станів та соматоформних розладів, завідувач сектору

доктор медичних наук, професор Дзюб Григорій Костянтинович, Медичний інститут УАНМ, кафедра психіатрії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Самохвалов Віктор Павлович, Кримський державний медичний інститут ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, кафедра психіатрії, наркології, психотерапії з курсом загальної та медичної психології, завідувач кафедри

Провідна установа Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків Захист відбудеться „27„ жовтня 2006 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м.Київ, вул.Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Автореферат розісланий „ __ ” вересня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

АНОТАЦІЯ

Пушкарьова Т.М. Депресивні та тривожні розлади непсихотичного рівня у жінок під час вагітності, після пологів та охорона психічного здоров'я немовлят (клініка, діагностика, терапія, профілактика) - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2006. психічний патологія депресивний розлад

Дисертацію присвячено науковому обґрунтуванню виділення окремого напрямку у системі охорони психічного здоров'я - перінатальної психіатрії та психотерапії шляхом створення системи діагностики, комплексного індівідуалізованого лікування, психотерапії та профілактики ДТР у жінок під час вагітності та післі пологів, а також порушень раннього психосоціального розвитку та пограничної психічної патології у їхніх дітей. На основі інтеграції клініко-психопатологічного та психодинамічного підходів виконано комплексне клінічне дослідження поширеності, структурно-синдромологічної, психодинамічної типології та закономірностей формування і динаміки ДТР непсихотичного рівня у жінок у період вагітності та після пологів, а також пограничної психічної патології у їх немовлят у групі із 250 пацієнток з ДТР та 81 вагітної жінці з групи порівняння які були сформовані завдяки скринінговому обстеженню 1250 вагітних жінок. Проведено комплексний аналіз формування материнської прихильності та адаптації до материнства у жінок з ДТР в порівнянні зі здоровими жінками та вивчено поширеність і клініко-феноменологічну типологію пограничних психічних розладів у немовлят.

Ключові слова: депресивні, тривожні розлади у жінок, вагітність, післяпологовий період, клініко-психопатологічна, патопсихологічна i психодинамічна діагностика, материнська прихильність, показники розвитку новонароджених, пограничні психічні розлади у немовлят, психоаналітично орієнтована психотерапія, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Пушкарёва Т.Н. Депрессивные и тревожные расстройства у женщин во время беременности, после родов и охрана психического здоровья младенцев. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена научному обоснованию выделения отдельного направления в системе охраны психического здоровья - перинатальной психиатрии и психотерапии с целью создания системы этапной диагностики, комплексного индивидуализированного лечения, психотерапии и профилактики депрессивных и тревожных расстройств (ДТР) у женщин во время беременности и после родов, а также нарушений отношений беременная-плод/мать-дитя и последующего психосоциального развития и пограничной психической патологии у младенцев. Предложена альтернативная теоретическая модель формирования депрессивных и тревожных расстройств у женщин во время беременности и после родов и пограничных психических расстройств у их детей на основе интеграции клинико-психопатологического и психодинамического подходов и теории привязанности. На основе системного мультидисциплинарного подхода выполнено комплексное клиническое исследование распространенности, структурно-синдромологической, психодинамической типологии, закономерностей формирования и динамики ДТР непсихотического уровня у женщин в период беременности и после родов. В результате применения модели этапной диагностики непсихотического уровня, включающей скрининговую психодиагностику и клинико-психопатологическую диагностику, ДТР непсихотического уровня были выявлены у 250 из 1250 обследованных женщин во втором триместре беременности, послеродовая депрессия была диагностирована у 18,9% из 153 обследованных родильниц. Комплексный анализ формирования материнской привязанности и адаптации к материнству установил достоверно более выраженные их нарушения в группе женщин с ДТР. Получены данные о взаимном влиянии ДТР и акушерской патологии на показатели развития новорожденных и младенцев. Изучена распространенность и клинико-феноменологическая типология пограничных психических расстройств у младенцев, матери которых страдают ДТР. Разработана и внедрена в клиническую практику помощи беременным женщинам и матерям с младенцами модель комплексной терапии и профилактики ДТР с использованием метода экспрессивно-суппортивной психотерапии и модель психотерапевтической коррекции ранних отношений мать-ребенок и установлена высокая эффективность раннего психотерапевтического вмешательства в психосоциальную систему беременная - плод и мать - ребенок - семья. Выделены достоверные предикторы рецидивирования и хронификации ДТР, а также нарушений раннего развития и пограничных психических расстройств у младенцев, предназначенные для создания превентивных и реабилитационных программ.

На основе психодинамического подхода установлены клинически очерченные психодинамические особенности, преобладающие типы механизмов психологической защиты, виды психодинамических конфликтов у беременных женщин, позволяющие углубить понимание указанных расстройств с целью усовершенствования их систематики и применения эффективных психотерапевтических и профилактических подходов.

Ключевые слова: депрессивные, тревожные расстройства у женщин, беременность, послеродовый период, послеродовая депрессия, клинико-психопатологическая диагностика, патопсихологическая диагностика, психодинамическая диагностика, материнская привязанность, показатели развития новорожденных.

SUMMARY

Pushkaryova T.N. - Non-psychotic depressive and anxiety disorders in women during pregnancy in postpartum period and infant mental health protection. -Manuscript.

Thesis for the title of Doctor of Medical Science Degree in speciality 14.01.16 - Psychiatry. - Ukrainian Research Institute of Social & Forensic Psychiatry and Narcology of Ukrainian Ministry of Public Health, Kyiv, 2006.

The dissertation presents the research on epidemiology, phenomenological and pshodynamic typology of non-psychotic depressive and anxiety disorders in women during pregnancy and postpartum period. A screening of 1250 pregnant women in the second trimester has shown that 250 of them had non-psychotic depressive and anxiety disorders (DAD) and 18,9% of 153 women in postpartum period were diagnosed as postpartum depression. There has been performed an analysis of predisposing factors: sociodemografic, obstetric complications and diseases, stressful life events. Significant differences have been found between a group of women with DAD and 81 healthy pregnant women. Stressful life events, previous perinatal losses, obstetric diseases and complications, as well as significant psychodynamic conflicts and emotional dysregulation, had been defined as risk factors and predictors for depressive and anxiety disorders in pregnant women and for posnatal depression. Correlations have been found between maternal anxiety and depression during pregnancy and in postpartum period and infant neurotic disorders. It has been recognized that high levels of anxiety, perinatal losses, obstetric complications, stressful life events, conflictual relations between pregnant women and their partners and significant unconscious conflicts inhibit prenatal maternal attachment and disturb early mother-child relations. Correlations between high rates of maternal depression and the newborn weight/Apgar Scale Score were registered. A psychoanalytically oriented investigation of the pregnant women's internal world combined with a brief expressive-supportive intervention has reduced maternal anxiety and depression and has had a protective preventive effect on the infants. The findings of the research suggests integrated specialized mental health programs for pregnant women and mothers with infants in general praxis, obstetrics, gynecology and pediatry.

Key words: non-pshycotic depressive and anxiety disorders, postnatal depression, prenatal maternal attachment, newborn weight, Apgar Score, infant neurotic disorders, diagnostics, psychotherapy, prophylaxis.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В умовах зростання рівня соціально-психологічного дистресу, поглиблення демографічної кризи та погіршення показників здоров'я населення, питання охорони психічного здоров'я жінок і дітей, безумовно, є одним із найактуальніших у соціальної психіатрії (Т.Б. Дмитриева, 2001; П.В.Волошин, Н.О.Марута с соавт.,2004). Епідеміологічними дослідженнями останнього десятиліття встановлено швидке поширення афективної патології, зокрема депресивних і тривожних розладів у жінок під час вагітності та у післяпологовому періоді. За даними P.Spitser (2000), близько 40% вагітних жінок виявляють психопатологічні ознаки, причому 56% порушень складають депресії. Частота післяпологової депресії, за даними окремих дослідників, становить від 3,6% до 19% (P. Cooper, D. Murray, 1998; J. Evans et.al. 2001; L. Murray, J.Cox, 2003; R. Levine et al., 2003;C-L. Balerstrem, H. Kaechele, 2005). Хоча депресія правомірно є об'єктом постійної уваги дослідників, дотепер недостатньо вивчено асоційовані з вагітністю та післяпологовим періодом у жінок депресивні та тривожні розлади та їх вплив на плод і дитину (А.П. Чуприков, 2000; О.К. Напрєєнко, 2001; N.B. Kelly, 2001; А.Б. Смулевич 2000-2002; Г.К. Дзюб, 2002; О.М. Морозов, 2002; В.Д. Мишиев, 2002; В.П. Самохвалов, 2002; Н.О. Марута, 2003; О.С. Чабан, 2003,2004).

Окрім дослідження поширеності та характеру психопатології у жінок під час вагітності та після пологів, зростає інтерес до вивчення наслідків материнської депресії для немовлят. Новітніми дослідженнями доведено, що здоров'я немовляти детермінується комплексом біологічних та психосоціальних факторів і безпосередньо пов'язане зі станом фізичного та психічного здоров'я жінки, системою сімейних стосунків і соціальним благополуччям. (I. Gotlib, S. Goodman, 1999; Г.Г. Филипова, 2001; T. O'Connor et al., 2002; A. Bifulco et al., 2004).

Є дані про зв'язок психічного стресу під час вагітності з низькою масою тіла новонароджених і з передчасними пологами (N.Dole et al., 2003). Маса тіла немовляти вважається “золотим стандартом” загальної оцінки результату вагітності. S.Thompson та співавтори (2001) вказують на кореляцію між недостатньою масою тіла при народженні та підвищеним ризиком депресії в дорослому віці. Стрес та розлади настрою під час вагітності підвищують ризик акушерської патології - ускладнень перебігу вагітності та пологів (V. Glover, 1997; I. Gotlib, S. Goodman, 1999; J. Evans et al., 2001; P.Wadhwa et al., 2002; P. Cooper, L. Murray, 2004).

Охорона психічного здоров'я дітей розглядається як “стратегічна інвестиція” у забезпечення здоров'я та соціального благополуччя нації. Прогресуюче погіршення стану психічного здоров'я дітей вимагає принципово нових підходів до профілактики. Вирішення питань забезпечення психічного здоров'я жінок і дітей ВООЗ визначила як пріоритетний напрямок (Н.О. Марута 2001-2004; В.С. Подкорытов, 2003-2005, Документи ВООЗ, 2005).

Подальшого вивчення потребують умови, котрі сприяють виникненню психічних розладів у дітей раннього віку, насамперед психосоціальні фактори: макро- і мікросоціальні стреси, психічні, у тому числі депресивні і тривожні розлади у матерів, руйнування та девіації суспільного інституту материнства й родини, неготовність до батьківської ролі та некомпетентність у питаннях материнства і батьківства, соціально-економічна нестабільність. До числа найбільш актуальних проблем вітчизняної психіатрії слід віднести питання охорони психічного здоров'я жінок у період вагітності, після пологів, а також раннього розпізнавання та корекції порушень у системі ранніх відносин мати-дитина, психосоціального розвитку та пограничних психічних розладів у дітей раннього віку.

Отже необхідним є створення теоретичного і методичного підґрунтя для виділення та функціонування нових для вітчизняної науки і практики напрямків - перинатальної психіатрії, психосоматики і психотерапії, а також мікропсихіатрії та психотерапії раннього дитинства, предметами вивчення і терапевтичного втручання яких є цілісні біопсихосоціальні об'єкти - вагітна жінка-плод і діада мати-дитина.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, за темами “Вивчити особливості психогенезу соматоформних вегетативних дисфункцій у дітей в залежності від латералізації мозку та запропонувати схеми їхньої діагностики, профілактики та психокорекції” (1999-2001 р.p., № державної реєстрації - 0199U000495), і “Розробити стандарти клінічної практики та науково обґрунтувати гарантовані обсяги лікувально-діагностичної допомоги хворим з афективними розладами” (2002-2005 p.p., № державної реєстрації 0102U000102), і відповідає регламентаційним документам ВООЗ (2002, 2005 pp.) з розробки і здійснення національних програм, спрямованих на збереження репродуктивного і психічного здоров'я нації.

Виконання дисертаційного дослідження відповідало також плановій тематиці акушерських та дитячих відділень Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (1999-2005 рр.):”Розробити та впровадити у практику охорони здоров'я методи профілактики, ранньої діагностики, реабілітації перинатальних уражень нервової системи новонароджених та дітей раннього віку з групи високого ризику ураження ЦНС” (2000-2003 рр., шифр внутрішньої реєстрації 01.004000146); міжгалузевій комплексній програмі “Здоров'я нації” на 2002-2011 рр.; постанові Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 р., № 14 реєстрація № 188.

Мета і задачі дослідження. На основі інтеграції біопсихосоціального та психодинамічного підходів і створення теоретичної моделі формування депресивних і тривожних розладів непсихотичного рівня у жінок (під час вагітності та після пологів) і пограничних психічних розладів у немовлят розробити систему діагностики, терапії та профілактики задля оптимізації спеціалізованої психіатричної та психотерапевтичної допомоги жінкам під час вагітності та матерям з немовлятами.

Для досягнення цієї мети було поставлено наступні задачі:

1. Розробити альтернативну теоретичну модель формування і розвитку депресивних та тривожних розладів у жінок (під час вагітності, у післяпологовий період) та пограничних психічних розладів у немовлят на підставі інтеграції біопсихосоціального та психодинамічного підходів.

2. Дослідити і класифікувати дані щодо поширеності, клінічної структури та типології депресивних та тривожних розладів непсихотичного рівня у жінок під час вагітності та у післяпологовий період з використанням клініко-епідеміологічного, клініко-психопатологічного, патопсихологічного і психодинамічного методів, та вивчити розповсюдженість післяпологової депресії у жінок м. Києва.

3. З використанням теоритичної моделі провести комплексний аналіз впливу патогенетичних психосоціальних і акушерських факторів ризику на розвиток і динаміку депресивних та тривожних розладів у вагітних. Дослідити та систематизувати взаємозв'язки патогенетичних і саногенних механізмів при формуванні вказаних розладів у жінок під час вагітності та у післяпологовий період.

4. Вивчити закономірності формування материнської пренатальної прихильності та адаптації жінок до материнства, а також характер впливу депресивних і тривожних розладів на ці процеси.

5. Розробити модель етаптої діагностики депресивних та тривожних розладів, асоційованих у жінок з вагітністю та післяпологовим періодом, впровадити її у практику та оцінити ефективність.

6. Вивчити показники розвитку новонароджених, а також поширеність і клінічну структуру пограничних психічних розладів у немовлят, які народилися у матерів із депресивними та тривожними розладами, у порівнянні з аналогічними показниками у дітей психічно здорових матерів.

7. Розробити теоретично обґрунтовану систему спеціалізованої психіатричної та психотерапевтичної допомоги жінкам з депресивними та тривожними розладами під час вагітності та матерям з немовлятами.

Об'єкт дослідження - психічний стан жінок у період вагітності та в післяпологовий період, психічний стан немовлят.

Предмет дослідження - етіопатогенетичні чинники депресивних та тривожних розладів у жінок і пограничних психічних розладів у дітей раннього віку, та методи їх діагностики, комплексної терапії і профілактики.

Методи дослідження. Клініко-анамнестичний, клініко-психопатологічний, катамнестичний з проведенням структурованого психіатричного інтерв'ю, соціально-демографічний, метод психодинамічної діагностики, патопсихологічний, та математико - статистичний методи. Комплексне клінічне дослідження включало стандартизовану оцінку психопатологічних порушень за допомогою психодіагностичних досліджень. Рівень тривожності визначали за допомогою шкал реактивної та особистісної тривожності Ч. Д. Спілбергера-Ханіна (Ю.Л. Ханин, 1978), шкали тривожності Д. Шихана (D.V. Sheehan, 1983). Рівень вираженості депресивної симптоматики оцінювали за Единбурзькою шкалою післяпологової депресії (ЕШПД, Edinburg postnatal depression scale, J. Cox, 1981) і шкалою депресії М. Гамільтона (HAM-D_21, M. Hamilton, 1960). Для вивчення особливостей процесу формування материнської пренатальної прихильності застосовували шкалу М. Кранлі (ШМП, Mother-fetal attachment scale, M.Cranley, 1983). Структуру механізмів психологічного захисту вивчали за допомогою тесту актуалізації психологічних захистів Р. Плутчека, базисну структуру особистості пацієнток із ДТР - за допомогою Міннесотського багатопрофільного особистісного опитувальника (MMPI у модифікації Л.Н. Собчик, 2000). Соціально-демографічні характеристики і дані про психотравмуючі (стресові) події, котрі передували даній вагітності, визначали на підставі Ульмського соціодемографічного опитувальника. Діагностика перинатальних уражень центральної нервової системи плода здійснювалась за допомогою ядерномагніторезонансної комп'ютерної томографії (ЯМРКТ). Для оцінки стану новонароджених використовували висновки неонатологів. Психофізичний розвиток дітей вивчали на основі стандартних шкал психомоторного розвитку дитини, оцінку симптомів пограничних психічних розладів у дітей проводили відповідно до методики обстеження дитини раннього віку, запропонованої Б. Е. Мікіртумовим і співавторами (2001). Математичну і статистичну обробку даних, що містила дескриптивний і кореляційний аналіз, здійснювали за методом варіаційної статистики з визначенням вірогідності відмінностей досліджуваних вибірок за критеріями Стьюдента, Фішера, Вілкоксона, Манна-Уїтні, для встановлення взаємозв'язку між ознаками обчислювали коефіціент лінійної кореляції Пірсона та рангової кореляції Спірмена за допомогою персонального комп'ютера з використанням прикладного статистичних пакетів SPSS (v.11.0 for Windows; “Навігатор”, 2001) та БИОСТАТ (С.А. Гланц, 1998).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в українській психіатрії науково обґрунтовано виділення окремого напрямку у системі охорони психічного здоров'я - перінатальної психіатрії та психотерапії, або психіатрії діади мати-плід/дитя, шляхом створення системи поетапної діагностики, комплексного індівідуалізованого лікування, психотерапії та профілактики депресивних та тривожних розладів (ДТР) у жінок під час вагітності та післі пологів, а також порушень раннього психосоціального розвитку та пограничної психічної патології у їхніх дітей. Вперше у вітчизняній психіатрії на основі системного мультидисциплінарного підходу виконано комплексне клінічне дослідження поширеності, структурно-синдромологічної, психодинамічної типології та закономірностей формування і динаміки ДТР непсихотичного рівня у жінок у період вагітності та після пологів. Уперше створена альтернативна теоретична модель формування ДТР, асоційованих с вагітністю і післіпологовим періодом у жінок, та погранічної психічної патології у їх немовлят на підставі інтеграції біопсихосоціального і психодинамічного підходів та теорії прихильності. Вперше проведено валідизацію, стандартизацію і впроваджено у психіатричні дослідження Единбурську шкалу післяпологової депресії (J.Cox, 1981) та Шкалу материнської прихильності (M. Cranley, 1983). Уперше розроблено та доведено високу інформативність і достовірность моделі етапної діагностики ДТР у жінок під час вагітності, після пологів та порушення процесу формування в них материнської прихильності. Вперше проведено комплексний аналіз формування материнської прихильності та адаптації до материнства у жінок з ДТР в порівнянні зі здоровими жінками - як показників якості їх психосоціального функціонування у відповідні періоди репродуктивного циклу. Отримані нові дані та встановлено значну роль психосоціальних факторів у формуванні та динаміці непсихотичних ДТР у жінок у період вагітності та післяпологовий період.

Вперше отримано дані про взаємний вплив ДТР і акушерської патології на показники розвитку новонароджених та немовлят. Вперше вивчено поширеність і клініко-феноменологічну типологію пограничних психічних розладів у немовлят, матері яких страждають на ДТР. Вперше у вітчизняній психіатрії розроблено і впроваджено у клінічну практику допомоги вагітним жінкам і матерям з немовлятами модель комплексної терапії і профілактики ДТР з використанням методу експресивно-супортивної психотерапії. Уперше розроблено і впроваджено у практику моделі психотерапевтичної корекції ранніх відносин мати-дитина та встановлена висока ефективність раннього психотерапевтичного втручання у психосоціальну систему вагітна-плод і мати-дитина-родина.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено систему спеціалізованої психіатричної і психотерапевтичної допомоги жінкам з ДТР у період вагітності та матерям з немовлятами. Запропоновано модель етапної діагностики, терапії та профілактики ДТР у жінок під час вагітності та після пологів, що дозволяє своєчасно виявляти та лікувати ці розлади. Проаналізовані етичні аспекти психіатричного і патопсихологічного дослідження в умовах акушерської практики, що створило підстави для удосконалення моделі діагностики та терапії вказаних розладів, а також інтеграції психіатрії і психотерапії в акушерську та педіатричну практику.

Виділено клініко-патогенетичні критерії діагностики ДТР, які дозволяють прогнозувати ймовірність рецидивів ДТР у жінок і виникнення порушень психосоціального розвитку та ППР у дітей раннього віку.

Обґрунтовано та запропоновано використання в лікувально-діагностичній роботі комплексного аналізу материнської прихильності, інтегрального показника адаптації до материнства та психодинамічної типології ДТР у матерів, які дозволяють індивідуалізувати психотерапевтичне втручання. Визначені достовірні предиктори рецидивування і хронізації ДТР, а також порушень раннього розвитку і ППР у немовлят, призначені для створення превентивних та реабілітаційних програм.

Отримані в ході дисертаційного дослідження дані щодо значущості впливу ДТР на перебіг вагітності, показники розвитку новонароджених і психосоціальний розвиток дитини є основою для розробки принципово нових підходів до організації спеціалізованої медико-психологічної допомоги матерям і дітям. Впровадження результатів дисертаційного дослідження у клінічну практику психіатрії, медичної психології, психотерапії та соціальної роботи сприятиме подальшому розвитку і підвищенню ефективності лікувально-діагностичної, реабілітаційної та профілактичної роботи у галузі охорони психічного здоров'я.

Розроблені та апробовані в межах дисертаційного дослідження нові підходи до медико-психологічної допомоги при ДТР у жінок під час вагітності та у післяпологовий період впроваджено в роботу Інституту педіатрії, акушерства і гінекології (ІПАГ) АМН України та Інституту психології АПН України. Результати дисертаційної роботи використано у підготовці матеріалів до навчальних курсів із загальної та дитячої психіатрії, медичної психології, психологічного консультування, впроваджено у навчальні процеси кафедри дитячої, соціальної і судової психіатрії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л.Шупика, кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Одеського державного медичного інституту, у навчальні процеси кафедри медичної психології Міжрегіональної академії керування персоналом, кафедри психіатрії та медичної психології Медичного університету УАНМ, у наукову та практичну роботу Центру психологічної допомоги Одеського психоаналітичного інституту і Школи соціальної роботи Києво-Могилянської академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертанткою самостійно виконано аналітичний огляд джерел науково-медичної інформації відповідно до теми дисертації, сформульовано робочі гіпотези, мету та завдання дослідження. Самостійно розроблено дизайн та інструментарій дослідження, проведено клініко-психопатологічне, соціо-демографічне, катамнестичне, патопсихологічне та психодинамічне обстеження всіх пацієнток основної групи і групи порівняння, їх немовлят, а також сформовано комп'ютерні бази даних одержаних результатів дослідження, здійснено їх статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію і проведено впровадження отриманих результатів у наукову та практичну роботу. Здобувачем особисто розроблено головні теоретичні положення дисертаційної роботи та альтернативну теоретичну модель формування депресивних та тривожних розладів у жінок під час вагітності, у післяпологовий період і пограничних психічних розладів у їх немовлят. Дисертантка розробила: методики комплексної діагностики інтегрального показника адаптації до материнства, модифікації психодинамічного дослідження, експресивно-супортивної психотерапії у вагітних із депресивними та тривожними розладами та психотерапевтичної корекції процесу формування материнської прихільності та ранніх відносин мати-дитина.

Особистий внесок здобувача в публікаціях у спеціалізованих наукових виданнях, затверджених ВАК України, написаних у співавторстві, полягав у наступному: у роботах № 8, №10, № 13, № 14, № 15 зі списку наукових праць, що наведений наприкінці автореферату, автором поставлено мету і завдання дослідження, виконано основний аналіз медичної інформації, розроблено обґрунтування дизайну і методів дослідження, проведено обстеження паціенток та здійснено інтерпретацію отриманих, у роботі № 9 автором також поставлено мету і завдання дослідження, проаналізовано медичну інформацію, розроблено методику дослідження, проведено обстеження та виконано інтерпретацію отриманих даних. У роботах № 7 і № 18 власний внесок дисертантки полягав у розробці плану та методів дослідження, отриманні основних інформаційних матеріалів, участі в їхньому аналізі та підготовці висновків дослідження.

Апробація результатів дисертації. Головні положення і висновки дисертаційного дослідження доповідалися і обговорювалися на засіданнях Вченої медичної ради УНДІ ССПН МОЗ України (протоколи № 6 від 22.06.2001 р., № 4 від 22.04.2002 р., № 6 від 18.06.2003 р.), Вченої медичної ради ІПАГ АМН України, протоколи № 6 від 22.06.2006), апробаційної ради УНДІ ССПН (протокол № 1 від 17.01.2006 р.), а також на міжнародних конференціях, симпозіумах і семінарах: науково-практичному семінарі Кафедри психотерапії та психосоматики Університету м. Ульм, Німеччина (15.01.2001), науково-практичній конференції „Біопсихосоціальна модель як нова парадигма (концептуальний напрямок) розвитку психіатрії в Україні”(28-30.10.2002, м.Сімеїз, Крим); науково-практичному семінарі „Актуальні проблеми психоаналітичних досліджень” (03--08.2002 м. Лондон, Великобританія); науково-практичному семінарі з проблем наукових досліджень в Інституті психології університету м. Нюшатель, Швейцарія (05.2003); школі-семінарі „Актуальні проблеми профілактики, корекції та лікування депресій у психіатричній, наркологічній та загальносоматичній практиці” (14-15.04.2003, м. Київ); науково-практичній конференції „Актуальні проблеми впровадження засад доказової медицини у психіатрічну, наркологічну, судово-психіатрічну та психотерапевтичну практику” (19-21.05.2004, м. Ялта); науково-практичній конференції „ Психотерапія та психоаналіз на шляху до євроінтеграції” (02.11.2005, м.Київ); українських - на I республіканському науково-практичному семінарі “Школа практичної суїцидології” (11-13.05.1999р., Київ); II республіканському науково-практичному семінарі “Школа практичної суїцидології”: „Кризові стани, сучасні уявлення, діагностика, терапія” (21-23.11.2000 р., Київ).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 34 наукових праць (з них 20 самостійних), в тому числі 27 статей у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, 3 - у матеріалах конференцій і симпозіумів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, аналітичного огляду литератури, розділу теоретичного обгрунтування дослідження та 5 основних розділів власних досліджень, що включають огляд медичної інформації, узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел і 3 додатків. Її викладено на 410 сторінках машинопису (290 сторінок - основний текст дослідження і 120 сторінок додатків - список використаних джерел, таблиці, малюнки). Список використаної літератури містить 520 джерел (з них 200 - україно- і російськомовні, 320- закордонні). Роботу проілюстровано 49 таблицями, 18 малюнками і 4 повними описами досліджених клінічних випадків.

Основний зміст

Дисертаційне дослідження проводилося протягом 1999-2005 років на базі Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Критерій залучення пацієнток до дослідження - вагітність у другому трисеместрі, виключення - наявність психотичної патології, розумова відсталість і важкі соматичні захворювання. Відповідно до розробленої методики на основі суцільної вибірки було послідовно відібрано 1370 вагітних жінок у другому триместрі вагітності, котрим було запропоновано участь у дослідженні. З них 1250 жінок, які перебували на обстеженні та лікуванні в акушерських клініках ІПАГ АМН України, прийняли участь у скринінговому патопсихологічному обстеженні. На підставі даних скринінга було проведено клініко-психопатологічне дослідження та сформовано основну групу вагітних жінок, в яку увійшли 250 (20%) пацієнток із виявленими депресивними та тривожними розладами (ДТР) непсихотичного рівня. Групу порівняння складали 81 вагітна жінка, в яких при скринінговому та клініко-психопатологічному обстеженні не було виявлено психопатології.

На підставі теоретичного аналізу та емпіричного досвіду було розроблено альтернативну теоретичну модель формування ДТР у жінок під час вагітності та після пологів і пограничних психічних розладів (ППР) у їх немовлят. Вказана модель інтегрує біопсихосоціальний, психодинамічний підходи та теорії прихильності та забезпечує цілісний підхід до психодіагностики та психотерапії діади мати-плід/дитя у контексті родинних відносин, яка у свою чергу, розглядається у єдності психічного та соматичного функціонування.

Модель дозволяє всебічно проаналізувати психічний стан жінок та немовлят в контексті трансгенераційної передачі системи прихильності, емоційних і поведінкових патернів, внутрішніх робочих моделей, що разом зі спадкоємними факторами детермінують формування системи регуляції афектів та її порушення.

Перше дослідження психічного статусу проводилося у другому триместрі вагітності, друге через 9-16 тижнів після пологів. Середній вік жінок в основній групі - 28,19±5,29, у групі порівняння - 27, 86± 5,05 року. У сформованих вибірках респонденток не виявлено будь-яких зв'язків ДТР із віком вагітних. Результати дескриптивного та варіаційного аналізу соціально-демографічних характеристик обох груп показали відсутність значущих розбіжностей за показниками рівня освіти, професійної діяльності, сімейного стану, спільного проживання і ведення господарства, а також суб'єктивної оцінки якості сімейних відносин. Жодна з жінок до даної вагітності не зверталася за допомогою до психіатрів.

Аналіз спадкоємної обтяженості показав, що в основній групі у 31% випадків зустрічалися особистісні девіації, невротичні розлади і алкогольна залежність, в той час як у групі порівняння наявність зазначених захворювань у кровних родичів підтвердили тільки 12% респонденток (р<0,05). Це вказує на те, що конституціонально-генетичні фактори створюють предиспозицію до формування ДТР непсихотичного рівня у вагітних.

В групі з ДТР простежується тенденція до підвищення показника чисельності вагітностей біля 4(р<0,05). Це пов'язано з більшою поширеністю перинатальних втрат в анамнезі жінок основної групи. В основній групі у 78% випадків вагітність була запланованою, у 22% випадків - ні, у 100% випадків вагітність була бажаною. Однак, більш детальний аналіз ставлення до вагітності в основній групі за допомогою опитувача показав неоднозначність переживання вагітності, зокрема наявність амбівалентного відношення. У результаті дескриптивного аналізу було виявлено, що 190 (76%) респонденток основної групи мали ускладнення під час попередніх вагітностей, перинатальні втрати або обтяження акушерського та гінекологічного анамнезу у вигляді тривалої безплідності - 37 (15%), хронічних запальних гінекологічних захворювань - 113 (45%). У групі порівняння такі показники відрізнялися вірогідно меншою частотою. Для вивчення поширеності післяпологової депресії (ПД) було проведено скринінгове обстеження 153 породіль. Аналіз соціодемографічного статусу показав, що середній вік становив 27,6 року, майже 76% обстежених жінок мали вищу освіту, 20,9% - продовжували навчання, переважали жінки з першими пологами. Слід зазначити, що тільки 49% мали роботу на момент обстеження, інші перебували на утриманні чоловіків або батьків, що в деяких випадках може вказувати на соціально-економічне неблагополуччя родин.

Проведений клініко-синдромологічний аналіз дозволив виділити три підгрупи ДТР непсихотичного рівня, а саме: підгрупу з депресивними розладами непсихотичного рівня (ДР), n = 99 (39,6%); підгрупу із тривожними розладами непсихотичного рівня (ТР), n = 81 (32%); підгрупу із тривожно-депресивними розладами непсихотичного рівня (ТДР), n = 70 (28%). До числа феноменологічно патогномонічних варто віднести астенічну депресію, тривожну депресію, іпохондричну депресію та тривожно-фобічні синдроми. Зазначені розлади мають тенденцію до поєднання, проте у картині складного синдрому може бути виділено провідний розлад, що має значення при виборі терапевтичної тактики.

У підгрупі пацієнток із ДР діагностивано астено-депресивий (n=32; 32,32%) і депресивний (n=26; 26,26%), депресивно-іпохондричний, (n=17; 17 %), депресивно-дистимічний (n=10; 10 %), депресивно-дисфоричний (n=8; 8 %) і депресивно-фобічний (n=6; 6 %) синдроми. Достовірно переважали астено-депресивний, депресивний та депресивно-іпохондричний синдроми. Для всіх типів депресивних розладів були характерними порушення сну.

У підгрупі пацієнток із ТР переважали тривожний (n=25; 30,9%) і тривожно-астенічний (n=24; 29,6%) синдроми, поширеними були тривожно-іпохондричний (n=13; 16 %), тривожно-фобічний (n=11; 11 %), істеро-тривожний (n= 8; 9,9 %), обсесивно-фобічний (n= 2; 2 %) синдроми.

У третій підгрупі переважали тривожно-депресивний (n=35; 50%) і тривожно-депресивний з вираженим астенічним компонентом (n=19; 27%) синдроми, поширеними були тривожно-депресивний синдром з вираженим іпохондричним компонентом (n=7; 10 %), тривожно-депресивний синдром з істероїдним компонентом (n=6; 8,6 %), тривожно-депресивний синдром з фобічним компонентом (n= 3;4%). Згідно з діагностичними критеріями МКХ-10 в основній групі було встановлено діагнози ДТР непсихотичного рівня.

У феноменологічному відношенні ДТР у вагітних жінок - це різні за виразністю афективні порушення непсихотичного рівня, 37,6%, (n=94), з яких переважно, психогенно зумовлені реактивні стани - адаптаційні розлади. Відмічається переважання нозогеній, тобто психогенних розладів, обумовлених впливом психотравматичних подій, пов'язаних із соматичним, у даному випадку акушерським, захворюванням, які формуються афективними та антено-невротичними розладами. Слід зазначити, що вираженість преморбідних особистісних девіацій обумовлює вираженысть симптомів ДТР і тенденцію до їх рецидивування та хроніфікації. Легкий ступінь вираженості симптомів ДТР корелює із психогенними, реактивними компонентами і може бути сприятливою прогностичною ознакою. Патогенний ефект впливу психотравмуючих факторів збільшувався при наявності певних преморбідних особистісних якостей, а також у випадках із вираженими формами особистісних розладів.

Вивчення преморбідних характеристики у вагітних із ДТР виявило високий рівень готовності до тривожних реакцій, схильність до нав'язливих тривожних побоювань. У 27% жінок основної групи відзначалася гармонійна структура особистості, гістрионічні риси переважали - 24%, емоційно-лабільні - у 21%; тривожні - у 15%, ананкастні - у 8 %, параноїдні - у 2%; шизоїдні - у 2%; гіпертимні - у 1% випадків. ДТР можна було розділити на короткочасні, з тривалістю і не більше одного-двох місяців та пролонговані - з тривалістю від півроку до двох і більше років. Катамнестичне спостереження показало, що психогенно обумовлені ДТР у формі адаптаційних реакцій у вагітних набувають затяжного, хвилеподібного характеру у випадках повторних психогенних травмуючих впливів, недостатності психосоціальної підтримки, а також при серйозних захворюваннях немовляти. Причиною пролонгованих психотравуючих ситуацій найчастіше були дисфункціональні відносини із чоловіками, батьками або близькими родичами вагітних жінок. Вивчення особливостей сімейної ситуації у власній і батьківській родині показало високу поширеність неблагополучних родин у нашій вибірці (60%). Дисгармонійні, особливо конфліктні взаємини у батьківській родині корелювали із проявами сімейної дисгармонії у власних родинах вагітних і частіше зустрічалися у підгрупі вагітних з депресивними розладами. Сімейна дисгармонія корелювала з особистісними девіаціями й внутрішньоособистісними конфліктами жінок та ступенем вираженості ДТР (ранговий коефіцієнт кореляції Спірмана r = 0,7). Ці дані дозволяють віднести пролонговане сімейне неблагополуччя до факторів ризику розвитку ДТР у вагітних.

За достовірні предиктори тенденції до хроніфікації ДТР у вагітних слід віднести хронічні або повторні, особливо серійні психотравматичні ситуації, що декомпенсують адаптаційні механізми і призводять до неспроможності системи механізмів психологічного захисту. Астенічний компонент депресивного синдрому є несприятливим прогностичним фактором для усіх варіантів ДТР, оскільки свідчить про виснаження пристосувальних механізмів. У структурі астенодепресивного синдрому відмічалося переважання тужливого компоненту зі схильністю до певного збідніння моторики і зосередженості на уявленнях і думках, безпосередньо пов'язаних із домінуючими у свідомості переживаннями, зумовленими психогеніями або нозогеніями. У всіх випадках явно переважали переживання, тематично пов'язані зі здоров'ям, репродуктивними проблемами, вагітністю, станом плода і немовляти, взаєминами у родині. Перебіг гострих, психогенно зумовлених станів порушення адаптації у формі депресивних, тривожних або змішаних тривожно-депресивних реакцій характеризувався залежністю від конституціонально-особистісних характеристик жінок і загальною мікросоціальною ситуацією. Гармонійна структура особистості, вирішення психогенії та адекватна психосоціальна підтримка сприяли відносної короткочасності (до 1-2 місяців) адаптаційних розладів. Дестабілізуючу роль відігравали несприятливі конституціонально-особистісні, екзогенні та психогенні фактори. Тенденція до наступного рецидивування спостерігалася у жінок із вираженою преморбідною девіацією особистості, особливо афективно-нестійкого і тривожно-залежного типу з рисами особистісної незрілості, в умовах несприятливої сімейної ситуації або на тлі акушерських ускладнень. У низці випадків мав місце виразний психогенний та астенізуючий вплив на матерів хвороб немовлят. При цьому відзначалося наростання рівню астенізації та збільшення депресивної і тривожної симптоматики в поєднанні із соматовегетативними симптомами депресії.

Перинатальні втрати і загроза органічного ураження ЦНС виявлена в процесі пренатальної діагностики плода, були факторами ризику розвитку ДТР: у підгрупі вагітних із досвідом перинатальних втрат в анамнезі (n=85, 34%) відзначалися клінічні ознаки ДТР непсихотичного рівня. Найпоширенішими були тривожно-фобічні, тривожно-іпохондричні розлади, що в низці випадків (n=44, 51,8%) містили депресивну симптоматику і характеризувалися психовегетативними і поведінковими проявами тривоги, депресивними, астенічними, іпохондричними симптомами і переживаннями, пов'язаними з вагітністю, обстеженням і лікуванням. Коморбідні депресивні психічні порушення, тривожні розлади у жінок, які пережили перинатальні втрати, проявлялися у вигляді клінічно вираженого підвищення рівня тривожності, обсесивно-компульсивних і панічних розладах.

Наступною за чисельністю була підгрупа жінок з невротичною депресією, в яких переважала астено-дистимічна, депресивно-дистимічна та депресивно-іпохондрична симптоматика (n=30, 35%) У 13% (n=11) пацієнток виявлялися невротичні розвитки особистості з переважанням депресивно-іпохондричних, астено-дистимічних або депресивно-дисфоричних розладів, ступінь вираженості яких коливався від відносно легких до клінічно виражених депресивних розладів. Давність ДТР визначалася характером перинатальних втрат і збільшувалася у випадках бездітності та повторних викиднів. Патогенний характер носили перинатальні втрати на пізніх строках вагітності, такі, як антенатальна або інтранатальна смерть після 28 тижнів гестації, неонатальна смерть у випадку недоношення вагітності (28-33 тижні) і, особливо, неонатальна смерть після 34 тижнів гестації. При звичному невиношуванні бажання мати дитину мало надцінний характер і часто поєднувалося з ознаками іпохондричної фіксації і тривожного ставлення до всього, що пов'язане з вагітністю, обстеженням і лікуванням. Жінки групи з перинатальними втратами в анамнезі переживали мимовільні переривання вагітності як серйозну психологічну травму, у 75 жінок (88%) з них це призвело до розвитку тривожних і депресивних розладів невротичного рівня. Психопатологічні наслідки перинатальних втрат у перші три-чотири тижні після викидня проявлялися симптомами депресії, - у пригніченням, смутком, тугою, пониженою самооцінкою, відсутністю інтересу та радості життя, - і перемежалися із почуттями гіркоти, розчарування, розпачу і занепокоєння. Вказана симптоматика зберігалася упродовж трьох місяців після викидня у 70% (n=60) жінок. У 55 (65%) випадках пацієнтки відмічали симптоми депресивних і тривожних розладів упродовж 6-12 місяців після викидня. Негативні емоційні реакції під час думок про викидень реєструвалися у 73 (86%) жінок обстеженої групи. У 62 (73%) випадках стресові впливи попередніх перинатальних втрат зробили жінок більш уразливими під час поточної вагітності, що провокувало погіршення їх психічного стану і залежність його від характеру перебігу вагітності, готовність на будь-які жертви заради можливості народити дитину. Отримані дані свідчать про те, що ДТР невротичного рівня у поєднанні з симптомами посттравматичного стресового розладу у вагітних жінок, які пережили досвід перинатальних втрат, можна розглядати як патогномонічні порушення психічної адаптації, що розвиваються в результаті складного синдромогенезу. Повторні перинатальні втрати у поєднанні з бездітністю достовірно є найбільш значущими факторами ризику виникнення ДТР у жінок.

Другою групою ризику розвитку ДТР під час вагітності були жінки (n=61, 24%) із загрозою органічного ураження ЦНС плода. У ході патопсихологічного дослідження було виявлено достовірне підвищення рівня тривожності безпосередньо перед процедурою у всіх обстежених у порівнянні з показниками рівня тривожності в групі зіставлення (51,3 і 35,7 відповідно) (р<0,05). Клінічно більшість жінок проявляли занепокоєння, пригніченість, дратівливість, плаксивість, відмічалися симптоми вегетативної дисфункції, мінливі порушення сну та апетиту тривалістю від декількох днів до декількох тижнів. У 7 (11,5%) випадках з 61 напередодні або безпосередньо на початку проведення ЯМРКТ відзначалися панічні атаки із клаустрофобією, що призвело до неможливості обстеження. Інформація щодо відхилення розвитку плода мала інгібуючий вплив на процес формування прихильності мати-плід. Клінічні спостереження вказували на необхідність спеціальної психологічної підготовки вагітних до дослідження з метою попередження негативних наслідків ситуації очікування і невизначеності перед процедурою ЯМРКТ. У випадках підтвердженого діагнозу відхилень у розвитку ЦНС плода необхідною була відповідна психотерапевтична корекція для формування стратегій подолання та пристосування.

Патопсихологічна діагностика виявила достовірно вищі показники депресії та тривожності в групі жінок з ДТР як в період вагітності, так і після пологів.

За допомогою методу непараметричної статистики було проведено попарне порівняння значень за шкалами тривожності та депресії у групах різних типів розладів ДТР з використанням тесту Вілкоксона-Манна-Уїтні. Достовірні розбіжності виявлено у рівні реактивної та особистісної тривожності між підгрупами із ДР і ТР; і ДР і ТДР; більш високі рівні значень реактивної та особистісної тривоги проявлялися у групах із ТР і ТДР порівняно з підгрупою із ДР.

Проведений статистичний аналіз виявив вірогідність розбіжностей у рівні показника за Единбурською шкалою ПД між підгрупами жінок з ТДР і ТР та між підгрупою з ДР; між підгрупами з ДР і ТДР та показниками у групі порівняння (6±0,8).

В цілому, у групі пацієнток із ДТР кореляційний аналіз виявив достовірні зв'язки між показниками патопсихологічної діагностики: за шкалою HAM-D₂₁ та ЕШПД - коефіцієнт кореляції - 0,755, за HAM-D₂₁ і показниками за шкалою особистісної тривожності - r = 0,764. Коефіцієнт кореляції між показниками особистісної та ситуаційної тривожності - 0,695, а між показниками за ЕШПД у першому скринінгу і при повторному дослідженні у респонденток з підвищеними балами - 0,667. Отримані дані підтверджують високу діагностичну цінність застосованої моделі діагностики ДТР у жінок з використанням ЕШПД, шкали особистісної та ситуаційної тривожності Спілбергера - Ханіна і шкали депресії Гамільтона.

Результати аналізу кореляцій між психометричними показниками та адаптацією до материнства свідчать про статистично значущі відмінності психометричних показників у підгрупах із задовільною і незадовільною адаптацією до материнства.

Незадовільна адаптація до материнства з високим ступенем вірогідності корелювала з підвищенням балів за шкалами депресії - ЕШПД та шкалою Гамільтона під час вагітності і після пологів, у той час як при задовільній адаптації до материнства показники за шкалами депресії були вірогідно менше середніх значень. Отримані результати доводять, що депресивні розлади негативно впливають на адаптацію жінок до материнства. Згідно з даними, отриманими при використанні шкали Гамільтона, найбільш значущими, з погляду формування різних клініко-феноменологічних форм ДТР, є такі психопатологічні симптоми, як власне гипотимічні, депресивні, тривожні і фобічні розлади; афективна напруга, астенічні прояви і симптоми вегетативної дисрегуляції, зокрема, дисомнічні розлади. Вираженість зазначених симптомів при різних клінічних типах ДТР відображала специфіку провідного психопатологічного синдрому. Отримані результати свідчать про розбіжності у патогенетичних механізмах при окремих типах ДТР. Синдромогенез характеризується, насамперед, наявністю депресивних розладів, і у меншій мірі -вираженістю тривожно-фобічних проявів. При ТР формотворне значення мають, насамперед, тривожні і фобічні симптоми.

Аналіз психотравмуючих факторів свідчить про найбільшу значущість важких захворювань близьких людей (46,6%), власних захворювань (41,5%) і смерті близьких (35,9%). За ступенем значущості у формуванні ДТР під час вагітності на першому місці стоять втрати - смерть близьких, потім - перинатальні втрати, розлуки з партнером, далі - захворювання родичів і самих жінок. Найбільш патогенними виявлялися сполучення декількох психотравматичних факторів. Хронічні психотравми, порушуючи особистісну структуру, призводили до поступового пониження порогу афективної витривалості, що створювало умови для більш важкого перебігу гострих і підгострих психогенно зумовлених афективних реакцій.