Клініко-патогенетичне обґрунтування комбінованого застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та системної ензимотерапії при діабетичній ретинопатії

Одночасно з вираженим гемодинамічним та ангіопротекторним ефектом комплексна терапія моексиприлом та вобензимом мала достатньо високий нормалізуючий вплив на активність процесів ВРОЛ. У більшості пацієнтів (84,78 %) наступала нормалізація процесів ПОЛ і віднов-лення функціональної здатності глютатіонової, вітамінних та СОД-залежних АОСЗ організму. Неповний антиоксидантний ефект запропонованої комплексної терапії відмічено у 7 (38,89 %) хворих у віці понад 60 років з проліферативною ДР і при тривалості хвороби понад 10 років.

Результати впливу комплексної терапії моексиприлом та вобензимом на імунну резистентність засвідчили про її дієвість у хворих різних вікових категорій з препроліферативною та проліферативною ретинопатіями. Спостерігали достовірне збільшення як кількості CD₃⁺-лімфоцитів і їх субпопуляцій CD₄⁺ і CD₈⁺, так і зменшення рівня В-лімфоцитів та ЦІКів. Разом з тим, у 5 (27,78 %) хворих з проліферативною ретинопатією дане лікування не відновлювало параметрів імунограми до рівня контрольної групи.

Нормалізуючим впливом даного лікувального комплексу на ряд важливих патогенетичних ланок розвитку та прогресування діабетичної ретинопатії можна пояснити її високу відновну здатність функціонального стану зорового аналізатора. Так під впливом комбінованої терапії моексиприлом та вобензимом навіть у хворих з проліферативною ретинопатією середній показник візометрії досяг рівня 0,43±0,05 (до лікування - 0,15±0,10). При цьому у 38,89 % випадків гострота зору покращувалась достовірно. У хворих з геморагічною стадією ДР після курсу такого лікування середнє значення гостроти зору становило 0,84±0,10 (до лікування - 0,43±0,11; Р < 0,05). В ексудативній та васкулярній стадіях ДР гострота зору досягла норми відповідно у 50,0 % та 80,8 % обстежених. Подібний позитивний клінічний ефект даної терапії моексиприлом та вобензимом досягнуто і щодо порушень кольоросприйняття та контрастної чутливості. У хворих з препролі-феративними стадіями ДР кольоросприйняття покращувалось у 60 - 81 %, контрастна чутливість в 86- 96 % випадків, а при проліферативній ретинопатії - відповідно у 44,5 % і 61,1 % пролікованих.

Отриманий безпосередній клінічний ефект від короткочасної (трьохтижневої) комбінованої терапії став обгрунтуванням для довготривалого (6 місяців) продовження лікування монотера-пією моексиприлом. Таке лікування дозволило добитися надійного підтримання досягнутого клінічного ефекту з повною нормалізацією параметрів ВРОЛ і відновленням функціональної здатності АОСЗ в усіх хворих даної групи. Досягнутий ефект можна пояснити вираженим нормалізуючим впливом моексиприлу на стан центральної та периферичної гемодинаміки (С.Н.Поливода и соавт.,2003; Е.П.Свищенко и соавт.,2001; Б.А.Сидоренко и соавт., 1998; И.М.Фуштей и соавт.,2001; S.Chrysant et al.,1999; M.Stimpel et al.,1995), а також відновленням ендотеліальної дисфункції, що очевидно, сприяє відновленню обмінно-трофічних процесів в тканинах організму. Необхідно також підкреслити, що при тривалому спостереженні за хворими в жодному випадку не відмічено погіршення стадії діабетичної ретанопатії та зниження параметрів функціональної здатності зорового аналізатора. Важливо також, що позитивний гемомікроциркуляторний, антиоксидантний, імуномодулюючий та антипроліферативний ефекти вобензиму та моексиприлу поєднуються з їх доброю переносимістю і низькою кількістю побічних реакцій, частота яких прирівнюється плацебо (Е.П.Свищенко и соавт., 2001; Б.А.Сидоренко и соавт., 1998; K.Рансбергер и соавт., 1999; В.М.Коваленко и соавт., 1996), що дозволяє рекомендувати їх до більш широкого використання в клінічній практиці для лікування та попередження прогрусевання діабетичних ретинопатій.

ВИСНОВКИ

1. Не зважаючи на появу все нових і більш досконалих цукрознижуючих засобів і програм терапії самого цукрового діабету, частота розвитку діабетичної ретинопатії залишається стабільною величиною і становить 60-80 %, що свідчить про недостатній вплив широковживаних лікувальних програм на основні патогенетичні ланки хвороби і обгрунтовує необхідність розробки адекватних методів терапії діабетичної ретинопатії.

2. За даними традиційної візометрії неможливо обґєктивно діагностувати стадію діабетичної ретинопатії (r=0,212 - 0,337). Достовірно інформативнішими є визначення кольоро-сприйняття та контрастної чутливості, які суттєво знижувались відповідно у 49,0 % і у 96,1 % хворих вже у васкулярній стадії, що дозволяє використовувати дані показники в якості ранніх діагностичних критеріїв діабетичної ретинопатії.

3. У хворих з діабетичною ретинопатією розвивається синдром капіляротрофічної недо-статності, який проявлявся зменшенням кількості функціонуючих судин на 34 - 58 % і у патоге-незі якого суттєву роль відіграють активація процесів ліпопероксидації (r=0,631-0,822), пригнічен-ня функціональної здатності антиоксидантної системи (r=(-0,583)-(-0,796)) та дисфункція клітинної і гуморальної ланок імунітету - коефіцієнт кореляції між стадією ретинопатії і рівнем Т-лімфоцитів (CD₃⁺) становив (-0,533), а концентрацією циркулюючих імунних комплексів - 0,787.

4. Використання загальноприйнятої терапії дозволяє добитися підвищення гостроти зору, кольоросприйняття та контрастної чутливості у 58,3 % хворих з васкулярною стадією, 11,1 % хворих з ексудативною, у 9,1 % - хворих з геморагічною та у 6,2 % хворих з проліферативною ретинопатією. При цьому клінічна ремісія ретинопатії у цих хворих не супроводжується нормалізацією параметрів імунної реактивності, систем про- та антиоксидантного захисту, тобто, у них залишаються субстрат та умови для прогресування патологічного процесу в сітківці ока.

5. Курс системної ензимотерапії вобензимом приводив до покращення функціонального стану органа зору у 78,3 % хворих за рахунок відновлення активності вільнорадикального окислення ліпідів та імунної резистентності у хворих молодого віку, з препроліферативною діабетичною ретинопатією та при тривалості хвороби до 5 років. У пацієнтів похилого віку з проліферативною ретинопатією дане лікування мало недостатній ангіопротекторний ефект, не відновлювало параметрів мікрогемоциркуляції сітківки ока.

6. Застосування монотерапії інгібітором АПФ моексиприлом у хворих з різними стадіями ретинопатії сприяє збільшенню діаметру артеріол на 12,2 - 26,3 %, зменшенню діаметру венул на 12,1 - 15,2 %, відновленню артеріоло-венулярного коефіцієнту, збільшенню кількості функціону-ючих судин відповідно на 31,9 - 33,9 % при препроліферативній і 37,8 % - при проліферативній ретинопатії та достовірному пригніченню процесів перекисного окислення ліпідів і активації анти-оксидантних систем, але дана терапія суттєво не впливала на змінену імунну резистентність організму.

7. Комбінована терапія з включенням моексиприлу та вобензиму виявилась найбільш ефек-тивною, клінічної ремісії і відновлення функціональної здатності органа зору досягнуто у 100 % хворих у васкулярній стадії, у 61,5 % - в ексудативній, у 59,1 % - в геморагічній та у 22,2 % при проліферативній ретинопатії; при наступному довготривалому (6 місяців) підтримуючому лікуванні моексиприлом наступає покращення мікрогемоциркуляції сітківки ока у 64,9 % пацієнтів і нормалізація вільнорадикального окислення ліпідів та імунної реактивності організму у хворих на цукровий діабет, ускладнений ретинопатією.

Практичні рекомендації

Для своєчасної ранньої діагностики порушень функції зорового аналізатора у хворих з різними стадіями діабетичної ретинопатії, а також з метою оцінки адекватності використовуваних програм лікування необхідно проводити комплексне дослідження з визначенням не лише візометрії, але й кольоровідчуття, контрастної чутливості, ретинофотографії та параметрів перекисного окислення ліпідів і імунограми. Зміни кольоровідчуття та контрастної чутливості є більш ранніми діагностичними критеріями функціонального порушення органа зору, ніж проведення візометрії за загальноприйнятим методом.

З метою підвищення діагностичної цінності візометрії, визначення гостроти зору у хворих з різними стадіями діабетичної ретинопатії доцільно проводити за допомогою таблиць з оптотипами білого кольору на чорному фоні (Патент № 2003043940 від 29.04.2003р.).

Для досягнення швидкого і стабільного клінічного ефекту у хворих з різними стадіями діабетичної ретинопатії показано комбіноване лікування інгібітором ангіотензинперетворюваль-ного ферменту моексиприлом по 15 мг/добу та поліензимним препаратом вобензимом по 2 таблет-ки тричі на добу, запиваючи достатньою кількістю рідини (150 - 200 мл), протягом 20 ± 2 дні. Для закріплення досягнутого ефекту, запобігання прогресування ретинопатії у хворих на цукровий діабет, а також з метою підготовки до проведення лазеркоагуляції доцільно продовжувати довго-тривалу підтримуюючу терапію моексиприлом в середньотерапевтичній дозі 7,5 - 15 мг/добу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Швед А.М. Динаміка параметрів перекисного окислення ліпідів у хворих на діабетичну ретинопатію під впливом вобензиму / Вісник наукових досліджень, Тернопіль „Укрмедкнига”, 2002. - №1 (25). - с. 80-82.

2. Швед А.М. Біохімічні механізми розвитку діабетичних ретинопатій та їх корекція вобензимом і моексиприлом / Медична хімія. Науковий журнал. - Тернопіль „Укрмедкнига”, 2002. - Т 4 №1. - с. 83-88.

3. Швед А.М. Клінічна ефективність вобензиму у хворих на діабетичну ретинопатію / Шпитальна хірургія. Український наук.-практ. журнал. - Тернопіль „Укрмедкнига”, 2002. - №1. - с. 27-31.

4. Швед А.М. Деякі аспекти патогенезу та лікування діабетичних ретинопатій / Вісник Вінницького Державного медичного університету, 2003. - №1 - 2. - с. 355 - 357.

5. Швед А. М. Новий спосіб визначення гостроти зору / Вісник наукових досліджень, Тернопіль „Укрмедкнига”, 2004. - №4. - с. 78-82.

6. Швед А. М. Терапевтична ефективність моексиприлу та вобензиму у хворих на діабетичну ретинопатію / Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.- Київ, 2004 р.- Випуск 13.- Книга 4.- с. 356 - 365.

7. Швед А.М. Спосіб визначення гостроти зору / Деклараційний патент на винахід №2003043940 від 29.04.2003 року.

8. Швед А. М. Переваги визначення гостроти зору новим способом / Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю „Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією.- К.: КМАПО ім. П.Л.Шупика, 2004.- с. 251 - 252.

9. Швед А.М. Зміни параметрів реоофтальмограми у хворих з діабетичною ангіретинопатією / Здобутки клініч.та експерим. медицини. - Тернопіль “Укрмедкнига”, 2001. - Вип. 6. - С. 58 - 59.

10. Швед А.М. Ранні діагностичні критерії функціональних змін сітківки у хворих на цукровий діабет / Матер. V Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. - Тернопіль, 10 - 12 травня 2001 року. - Тернопіль „Укрмедкнига”, 2001. - С. 234.

11. Швед А.М. Клінічна ефективність вобензиму у хворих на діабетичну ретинопатію / Збірник рефератів наукових статей „Опыт и перспективы системной энзимотерапии” під ред. проф. В.М. Коваленко. - Київ „ФАДА, ЛТД”, 2003. - ч 2. - с. 93.

12. Швед А.М. Динаміка параметрів електроретинограми під впливом моексиприлу у хворих з діабетичною ангіоретинопатією / Науково-практичний журнал „Українські медичні вісті”. Тези доповідей VII зїзду Всеукраїнського лікарського товариства, м. Тернопіль, 16 - 17 травня 2003 року. - Київ, 2003. - т 5 №1 (63). - с. 143.

13. Швед А. М. Обгрунтування застосування моексиприлу та вобензиму у хворих на діабетичну ретинопатію / Збірник тез Всеукраїнської науково-практичної конференції „Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології”, м. Тернопіль 4 - 5 листопада 2004 року. - Тернопіль „Укрмедкнига”, 2004. - с. 77 - 78.

14. Швед А.М., Давидович Н.Я., Вербицька О.В. Метод корекції імунологічного статусу у хворих на цукровий діабет 1-го типу з порушенням морфо-функціонального стану печінки етимізолом / Інформ. лист. - Київ, 2000. - № 123. Здобувачем проведено підбір хворих, їх офтальмологічне обстеження, зроблено статистичну обробку отриманих даних, підготовлено матеріал до видання.

15. Швед А.М., Давидович Н.Я., Вербицька О.В. Метод корекції порушень ліпопероксидації у хворих на цукровий діабет 1-го типу з морфо-функціональними змінами печінки син-тетичним селенвмісним антиоксидантом неоселеном / Інформ. лист. - Київ, 2000. - № 124. Здобувачем проведено підбір хворих, їх офтальмологічне обстеження, зроблено статистичну обробку отриманих даних, підготовлено матеріал до видання.

16. Швед А.М., Мартинюк Л.П., Литвин І.Б. Терапевтична ефективність моексиприлу у хворих на діабетичну ретинопатію різних стадій / Збірник наукових праць ХLV підсумкової міжрегіональної науково-практичної конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини”, Тернопіль, 7 червня 2002 р.- Тернопіль „Укрмедкнига”, 2002.-випуск 7.-с.92. Здобувачем підібрано тематич-них хворих, проведено їх офтальмологічне обстеження, проаналізовано клінічну ефективність моексиприлу, зроблено статистичну обробку отриманих даних, підготовлено матеріал до друку.

17. Швед А.М., Давидович Н.Я., Давидович О.В. Оцінка ефективності терапії з включенням харчового додатку неоселену у хворих на цукровий діабет 1-го типу з ураженням печінки за даними динаміки клінічної симптоматики / Збірник наукових праць ХLV підсумкової міжрегіональної науково-практичної конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини”, Тернопіль, 7 червня 2002 р. - Тернопіль „Укрмедкнига”, 2002. - випуск 7. - с. 33. Здобувачем підібрано тематичних хворих, проаналізовано клінічну ефективність неоселену, зроблено статистичну обробку отриманих даних.

18. Швед А.М., Вівчар Н.М. Комп'ютерна реоофтальмографія - об'єктивний експрес-метод оцінки ретинальної вазоактивності антигіпертензивних препаратів при діабетичній та гіпертонічній ретинопатії / Тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції „Проблеми діагностики та лікування ендокринопатій”, м. Вінниця, 30 - 31 січня 2003 року. - Вісник Вінницького Державного медичного університету, 2003. - №1 - 2. - с. 393. Здобувачем проведено підбір хворих, зроблено їх офтальмологічне обстеження, статистичну обробку отриманих даних, підготовлено матеріал до видання.

Размещено на Allbest.ru