Комплексне лікування хворих на абдомінальний сепсис (клінічно-експериментальне дослідження)

У паренхіматозних органах: -крововиливи в проміжній зоні печінкових дольок та навколо судин тріад у печінці, повнокров'я синусоїдів та вогнищеві некрози гепатоцитів; -частковий некроз епітелію звивистих канальців нирки, тромбоз судин паренхіми нирки, геморагії, параваскулярна лейкоцитарна інфільтрація; -тромбоз судин міокарда, лейкоцитарна інфільтрація; - набряк, розширення міждолькових проміжків, тромбоз судин, паравазальна лейкоцитарна інфільтрація підшлункової залози; -набряк, лейкоцитарна інфільтрація тканини легень; -набряк, інфільтрація селезінки, стаз, сладж. З метою об'єктивізації морфологічних досліджень при АС та створення математичної моделі патологічних змін застосували (Пат. UA №39684 A) методи графічної реконструкції та когерентної поляриметричної мікроскопії (КПМ). Застосування КПМ дозволяє створювати математичну модель патологічних змін, що сприятиме розвитку та широкому впровадження методу конфокальної мікроскопії у хірургічну практику, який дозволить здійснювати КПМ біотканин in vivo без взяття біопсій.

За доцільне вважали окремий розділ присвятити вивченню закономірностей компенсаторних змін, функціонального стану, порушень різних видів гомеостазу та їх регуляції при АС. В експерименті у 47 щурів Wistar отримали дані, що свідчать про (майже у 2 рази) зростання СФА плазми при АС вже впродовж перших 24 год його розвитку. Через 48 год розвитку АС спостерігали незначне зростання ФФА, однак, на відміну від СФА, у подальшому (через 72 год) спостерігається вірогідна (P<0,05) тенденція до зниження ФФА плазми крові експериментальних тварин. Показник неспецифічної ФА (НФА) плазми крові при АС значно зростав через 24 год моделювання, упродовж 48 год тенденція до його зростання зберігалась, однак через 72 год змінювалась маловірогідною тенденцією до зниження. Найвищого рівня показники фібринолітичної активності плазми крові (СФА, НФА, ФФА) досягають через 48 год розвитку абдомінального сепсису. В усіх випадках зафіксована різного рівня вірогідності тенденція до зниження ФА через 72 год експерименту. Гіпотеза про наростання динаміки превалювання процесів некерованого фібринолізу з перебігом АС підтверджується аналізом співвідношення між специфічною ФФА та неспецифічною НФА. Так, через 6 год розвитку АС це співвідношення складало 0,95, через 24 год - 85,55, 48 год - 84,73, а через 72 год тільки 74,23. Тобто, якщо спочатку СФА формувалась за рахунок практично рівних долей, то через 72 год майже 2/3 СФА забезпечувалось за рахунок неспецифічних факторів.

При порівнянні ФА плазми і міокарду при АС виявили міцні негативні кореляційні співвідношення: -СФА r=-0,94, -ФФА r=-0,85, - НФА r=-0,98. Для інших органів ці показники становили, відповідно: -легень - СФА r=-0,67, -ФФА r=-0,52, - НФА r=-0,76, дещо нижчий рівень негативної кореляції у випадку ФФА свідчить про більшу роль ферментів крові у загальному ферментному пулі фібринолітичних ферментів легень; -печінки - СФА r= +0,69, ФФА r=+0,75, НФА r=+0,65, у той же час абсолютні цифрові значення показників печінки та плазми різнились на декілька порядків і більше; - нирок - СФА r=-0,45, ФФА r=-0,61, НФА r=-0,35; - для (СФА, НФА та ФФА) плазми і тонкої кишки (r=+0,80, r=+0,85 та r=+0,80); - товстої кишки +0,54, для ФФА r=+0,41, а для НФА r=+0,63 відповідно. Динаміка цих змін свідчить, що розвиток АС має фазний характер, з певними, властивими кожному етапу особливостями, які необхідно враховувати при виборі лікувальної тактики.

Аналіз показників первинного гемостазу при АС встановив наступне: концентрація у крові простациклiну (Рс) у хворих АС І-ІІ ступенів тяжкості на першу добу після операції вірогідно не змінювалася, у той час як у хворих АС-ІІІ групи вона знижувалася майже вдвічі. Максимальне падіння рівня Рс відмічалося на третю післяопераційну добу у хворих АС-І, а у хворих з середньою тяжкістю перебігу АС у цей перiод спостерігалася лише тенденцiя до зниження синтезу цього ейкозаноїду; у хворих АС-ІІ вiрогiдної динамiки змiн концентрацiй ейкозаноїдiв не визначалося, але спостерiгали тенденцiю до пiдвищення тромбоксану В₂ та зниження утворення Рс; при тяжкому сепсисі висока концентрацiя тромбоксану кровi вiдзначалася як на першу, так i на третю пiсляоперацiйну доби, однак концентрація Рс на третю добу спостереження пiдвищувалася маловiрогiдно; на першу добу пiсля операцiї максимальний рiвень тромбоксану був характерним для хворих АС-ІІІ, в той же час у них вiдмiчалася найнижча концентрацiя Рс. На третю пiсляоперацiйну добу найвищий рiвень тромбоксану при порівняно невисокій концентрацiї Рс був встановлений у хворих АС-І. Очевидно, що така ситуацiя вiдображає генералiзацiю внутрішньосудинного згортання кровi тільки на третю добу пiсля операцiї у хворих АС-І, тодi як у АС-ІІ, особливо, у хворих з тяжким сепсисом, синдром ДВЗ розвивався відразу.

В усіх хворих вже на першу добу післяопераційного періоду рівні РКФМ були вірогідно вищими ніж у контролі. Це результат компенсаторного підвищення, частково у відповідь на операційну травму, а також як свідчення розвитку системного запального процесу. При цьому, у пацієнтів контрольної групи концентрація РКФМ у крові підвищувалася тільки у 2,48 рази, а у хворих дослідних груп - у 5,69 разів, 10,28 разів та в 25 разів відповідно ступеня тяжкості. На третю добу післяопераційного періоду вміст РКФМ був найменшим у АС-І, а у АС-ІІ, АС-ІІІ величини РКФМ мiж собою вірогідно не відрізнялися. Через п'ять дiб після операції РКФМ знижувалися у хворих с умовно помірної та середньої тяжкості перебігом АС, але вмiст РКФМ у хворих з тяжким АС залишався високим. На сьому добу висока вiрогiднiсть цих різниць зникала, але виражена тенденція до більш високого вмісту РКФМ у крові хворих АС-ІІІ зберігалася. У подальшому зменшення рівня РКФМ у АС-І на фоні практично незмінених показників у хворих АС-ІІ-ІІІ груп призвело до появи вірогідної різниці з двохкратним градієнтом концентрацій.

При дослідженні протеолітичної активності (ПА) плазми крові при АС в експерименті у 47 щурів Wistar отримали наступне: -упродовж 6 год суттєве зростання протеолітичної активності відносно альбуміну, колагену та казеїну (2,37, 1,23 та 2,15 раза відповідно). Упродовж доби з часу моделювання АС спостерігали суттєве зниження ПА плазми (низькомолекулярних білків майже вдвічі, ПА колагену -в чотири рази, а ПА щодо високомолекулярного азоказеїну зменшувалась на 36,1%). У подальшому також спостерігали хвилеподібну динаміку змін ПА плазми: -тенденцію до зростання ПА стосовно альбуміну через 48 год експерименту, яка у подальшому змінювалась на зниження ПА відносно низькомолекулярних білків; -більш ніж трьохкратне зниження ПА колагену впродовж 48 год з наступним різким зростанням цього виду ПА через 72 год; -стосовно високомолекулярних білків ПА плазми крові знижувалась як через 48 год, так і через 72 год експерименту.

ПА міокарда експериментальних тварин підвищується (P<0,05) вже на 6 годину від моменту моделювання АС. Найбільше зростання ПА, на противагу відповідним змінам у плазмі крові, відмічалось стосовно високомолекулярних білків - у майже 2 рази і, особливо колагену - у майже 6 разів. Останній факт надзвичайно важливий, особливо враховуючи, що саме середньомолекулярні білки складають основу стромальної архітектоніки серця. Відповідно, вже через 6 год розвитку АС створюються суттєві передумови для подальшого розвитку серцево-судинної недостатності та септичного (інфекційно-токсичного) шоку. Упродовж 6 год. з часу моделювання АС спостерігали суттєве зниження ПА тканини легень по відношенню до основних білкових фракцій. Тільки стосовно високомолекулярних білків спостерігали вірогідне зростання ПА легеневої тканини. Через 24 год. спостерігали зниження активності протеолізу альбуміну на 59,77%, а також казеїну на 24,83% і колагену на 29,06%. Упродовж 48 год. відмічали незначне зростання протеолітичної активності в легенях відносно альбуміну (на 16,50%), зниження протеолітичної активності відносно колагену на 48,68%, зниження протеолітичної активності щодо високомолекулярних білків (азоказеїну) становило 20,09%.

Вже на 6-ту годину розвитку експериментального АС зростання ПА печінки стосовно альбуміну становило 190%, стосовно колагену - майже вчетверо, а стосовно високомолекулярного казеїну - 157%. Через 24 год дані показники зростали по відношенню до середньо- та високомолекулярних протеїнів, а стосовно альбуміну спостерігали деяке зниження ПА, яке тим не менш, все одно перевищувало контрольний параметр майже удвічі. Суттєве зростання ПА нирок стосовно колагену та казеїну (у 7,62 та 2,7 разів відповідно) при незначному зниженні ПА щодо низькомолекулярних білків, характеризувало початковий період розвитку АС. Через 24 год. спостерігали зростання активності протеолізу альбуміну майже вдвічі, зростання ПА казеїну було статистично невірогідним (P>0,05), а ПА колагену зменшилася майже вчетверо. Через 6 год розвитку патологічного процесу (АС) спостерігається вірогідне (стосовно альбуміну та казеїну) та малозначиме зростання ПА стосовно колагену. У подальшому формувалась тенденція до незначного зниження протеолізу альбуміну (через 24 год), яка однак, у подальшому змінювалась на значне (на 158,8%) зростання через 48 год розвитку АС. Через 72 год рівень ПА стосовно альбуміну був найвищий, більше ніж у три рази перевищуючи рівень контролю. Максимальні показники ПА альбуміну та колагену спостерігалися через 72 год перебігу патологічного процесу. У цей же період ПА казеїну знижувалась на 25%.

Міцний негативний корелятивний зв'язок присутній при аналізі рівнів ПА плазми і тканини стінки товстої кишки відносно казеїну (r=-0,93). Коефіцієнти кореляції при порівнянні ПА щодо низькомолекулярних білків та колагену були низькими: -0,58 та -0,06 відповідно, демонструючи відсутність вагомої кореляції.

Існує залежність між ступенем тяжкості перебігу АС та рівнем кортизолу у крові хворих. Через добу після оперативного втручання концентрація кортизолу у хворих з АС-І була нижчою на 7,1% та 28,8% від аналогічних показників у хворих АС-ІІ та АС-ІІІ груп відповідно. Динаміка змін концентрації тироксину плазми крові у хворих на АС досить неоднорідна. Більше того, тільки у хворих на тяжкий сепсис відмічено вірогідні відмінності цього параметру від показників контролю.

Найвищі концентрації адреналіну зафіксовані через 1 добу після операції у хворих АС-І та АС-ІІ. У подальшому відзначались недостатньо вірогідні зміни і тільки у групі хворих з АС-ІІ на 10-ту добу спостереження концентрація адреналіну плазми була вірогідно нижчою ніж на початку спостереження. У хворих з тяжким сепсисом відмічались найнижчі рівні адреналіну плазми, однак різниця з контролем була недостатньо достовірна. Тим не менш, тенденція до зниження цього показника досягала мінімальних значень через 7-10 діб спостереження, коли концентрація адреналіну була найменшою і вірогідно нижчою ніж на початковому етапі перебігу захворювання. Найбільш виражені зміни динаміки рівня інсуліну плазми виявлені при аналізі даних, отриманих у хворих з тяжким АС. Початкова гіперінсулінемія (у 2,5 рази вище ніж у контролі відповідного періоду) змінювалась різким падінням (у 4,5 разів) концентрації інсуліну через 3 доби. У подальшому спостерігали зростання рівня інсуліну, однак тільки через 7 днів його концентрація досягла параметрів, що статистично не відрізнялись від величин інших груп. Виявлена тенденція до збільшення концентрації інсуліну визначалась і у подальшому.

Для всіх дослідних груп характерною була тенденція до збільшення активності АСТ (на відміну від контрольної групи), визначалась певна залежність тривалості збереження високої АСТ від ступеня тяжкості АС. Для хворих АС-ІІ характерною була АЛТ-гіперфементемія з вірогідним підвищенням на п'яту та сьому доби після операції. На десяту добу АЛТ була також вищою даних дооперацiйного періоду контрольної групи, але різниця була недостатньо достовірною. У хворих з тяжким сепсисом коливання рівнів активності АЛТ крові мали неоднозначний характер зі статистично вірогідним підвищенням тільки на десяту добу спостережень.

Хоча у хворих на АС помірного та середнього ступеня тяжкості показники активності ЛДГ були загалом вищі ніж у хворих контрольної групи, ця різниця була недостатньо вірогідною. Найвищий рівень активності ЛДГ відмічено через день після операції у хворих з АС-ІІІ. Після зафіксованого високого рівня активності у цій групі спостерігалась достатньо стійка тенденція до зниження впродовж усього періоду спостереження, що підтверджується й найнижчим значенням активності ЛДГ через 10 днів спостереження. Для динаміки лужної фосфатази (ЛФ) при АС, характерною була загальна направленість до зниження активності по відношенню до контролю. Достатньо вірогідних внутрiшньогрупових змін активності цього ферменту виявлено не було, а по відношенню до даних контролю у відповідний період спостережень відмічалося лише підвищення рівня ЛФ на третю добу після операції у хворих АС-ІІ. Розвиток АС помірного ступеня тяжкості не призводить до вірогідних змін активності г-глутамілтранспептидази. Цей показник вірогідно (P<0,05) змінювався у хворих з АС середнього ступеня та у хворих на тяжкий АС.

Активність амілази у хворих АС-І знижувалась (P<0,05) тільки впродовж перших 3-х діб післяопераційного періоду, а потім спостерігалась тенденція до зростання, яка через 10 днів спостереження переходила у вірогідне зниження цього показника, що є результатом реципрокного зв'язку у ланцюгу фермент-субстрат (початковий етап розвитку АС). У подальшому динаміка активності амілази при АС помірного ступеня тяжкості зумовлюється помірним цитолізом підшлункової залози, що відображається у тенденції до зростання активності амілази через 5-7 діб досліджуваного періоду. У хворих на АС середнього ступеня тяжкості різке пригнічення активності амілази на 1-шу добу після операції змінювалось високовірогідним зростанням активності цього ферменту у подальшому. Розвиток АС з тяжким перебігом супроводжувався короткочасним зниженням активності амілази, яке переходило у високо вірогідну тенденцію зростання. Ця тенденція зберігалась і у подальшому, аж до кінця досліджуваного періоду.

У хворих дослідних груп рівень глюкози по відношенню до передопераційних показників групи контролю вірогідно підвищувався вже на третю добу післяопераційного періоду, помірно знижуючись у подальшому. При тяжкому сепсисі (АС-ІІІ), що супроводжується розвитком органної недостатності, початкове різке (у 2 рази) підвищення концентрації глюкози у плазмі крові змінювалося тенденцією до зниження її рівня, починаючи з третьої доби i до кінця спостереження, однак навіть при такій тенденції концентрація глюкози залишалась достатньо високою. Найвищий рівень гіперглікемії спостерігали у хворих на АС-ІІІ упродовж першої доби після операції.

При розвитку АС середнього та помірного ступенів тяжкості, в основному вдається компенсувати втрати білку за рахунок використання загальноприйнятих методів корекції цих порушень. У той же час, показники хворих на тяжкий сепсис вказують на недостатність здійснюваних заходів. У хворих АС-І вірогідних змін концентрації білірубіну плазми не спостерігали, хоча цей показник був дещо вище ніж у контролі. У хворих на АС середнього ступеня тяжкості концентрація білірубіну плазми крові була, в основному, нижчою ніж у контролі, вірогідно (P<0,05) зменшуючись упродовж 3-7-ї діб після операції. При АС-І концентрація креатиніну плазмі була дещо вищою ніж у контролі, але достатнього рівня вірогідності (P<0,05) досягала лише на 7-му добу спостереження. Якщо на початку розвитку АС у хворих АС-ІІ рівень креатиніну вірогідно не відрізнявся від контролю або показників 1-ї групи, то у подальшому (через 5-7 днів) наступало вірогідне зниження цього показника. У хворих АС-ІІІ різке зростання (на 21%) концентрації креатиніну плазми спостерігалось через 1 добу після оперативного втручання. У подальшому це зростання змінювалось тенденцією до зниження цього параметра. Однак, через 7-10 діб після першого оперативного втручання рівень креатиніну знову дещо зростав, хоча й не досягаючи рівня 1-ї доби, але вище ніж у контролі.

З 5-ї доби спостереження у хворих АС-І рівень тригліцеридів крові ставав вищим (P<0,05) ніж у контролі. Найвищі рівні тригліцеридів плазми крові спостерігались у хворих з тяжким перебігом АС, де вірогідне підняття концентрації характеризувало всі періоди АС. Показник концентрації холестеролу змінювався (P<0,05) від 3,75±0,51 ммоль/л (АС-І) до 6,59±0,57 ммоль/л (АС-ІІІ), що підкреслює діагностичне значення цього маркера.

Формування АС в експерименті супроводжувалося різкими змінами функціонального стану видільної системи. Зокрема зміна (зниження) діурезу та відносного діурезу складало майже 400%, концентрація Na+ у сечі зростає майже вдесятеро, а екскреція Na+ - більше ніж удвічі. У подальшому ці втрати призводять до різкого зниження концентрації іонів натрію в сечі та, відповідно, екскреції натрію з сечею. Однак, якщо екскреція натрію зменшувалась через 24 год спостереження, то екскреція K+ стрімко зростала впродовж усього експерименту. Рівень клубочкової фільтрації падає майже вдесятеро вже на 6-ту год експерименту, що супроводжується менш значним зниженням реабсорбції води у дистальних канальцях нирок, десятикратним падінням абсолютної реабсорбції іонів натрію на 6-ту годину.

Динаміка змін (38,93±2,0116,25±1,708,60±0,68 Од) показника концентраційного індексу креатиніну при АС свідчить про розвиток глибокої депресії дезінтоксикаційного потенціалу організму, зниження функціонального стану нирок та вказує на погіршення концентраційної функції. Подібну ситуацію спостерігали і по відношенню до іонів окремих речовин, зокрема натрію. Якщо у контролі співвідношення між концентраціями іонів Na+ сечі і плазми складало близько 1:10, то через 6 год концентрація іонів Na+ сечі досягала лише 8,8% від концентрації у плазмі.

Дистальний транспорт іонів натрію різко пригнічується на початковому етапі розвитку АС, але у подальшому постерігається виражена тенденція до його зростання, що призводить до зростання концентрації іонів Na+ у первинній сечі, але проксимальна реабсорбція іонів натрію, очевидно в результаті порушення процесів енергетичного обміну та окислювального фосфорилювання у тканині нирок, залишається різко пригніченою впродовж усього досліджуваного періоду.

Як свідчать результати дослідження гемодинамічних порушень у хворих АС-ІІ вірогідно зростала (101,62±8,91 проти 68,51±3,86) частота серцевих скорочень, що призводило до зростання (4,26±0,13 проти 4,47±0,16) фактичного хвилинного об'єму крові. Водночас у цієї групи хворих знижувався (1172,0±95,11 проти 1666,43±60,90) загальний периферичний опір судин. Систолічний, діастолічний та пульсовий артеріальний тиск у хворих цієї групи також мали тенденцію до зниження. Вегетативний індекс Кердо у хворих на АС складав (+)42,37±7,61, у той час як для контролю ВІК був помірно негативним (-)0,024±0,006. Коефіцієнт Хільдебранта Q практично не змінювався при АС (4,32±0,69 проти 4,55±0,71 у контролі.

При дослідженні порушень дихальної функції у хворих на АС встановлено, що чутливість до гіпоксії та гіперкапнії значно підвищена, так як показники вірогідно (P<0,05) менше нормальних величин, що свідчить про максимальне напруження адаптаційно-компенсаторних резервів системи зовнішнього дихання, перфузійно-вентиляційних співвідношень та транспорту газів. За рівнем рО₂ та рСО₂ має місце вірогідна артеріальна гіпоксемія на тлі легкої гіпокапнії (адаптивний дихальний алкалоз із метаболічним ацидозом, внаслідок альвеолярної гіпервентиляції, на фоні вираженого тахіпное). Динаміка значень рО₂ і рСО₂ після гіпервентиляційної проби та дихання 100% киснем впродовж 5 хв свідчить, про перевагу порушень вентиляційно-перфузійних та метаболічних співвідношень у генезі гіпоксемії, дихальний алкалоз при цьому не мав тенденції до нормалізації.

Наступним етапом стала розробка та удосконалення хірургічного методу лікування хворих на АС. Зокрема, в експерименті на 23 білих щурах апробовано розроблений спосіб санації очеревинної порожнини (Пат. UA №40405 А), який включає механічну санацію, видалення некротичних тканин, згустків, фібрину, тощо, двох- чотирьохкратну інстиляцію (промивання) в черевну порожнину 2-3 л 0,02% розчину декаметоксину або іншого антибактеріального препарату, при температурі 30-35 ^оС, промивання її дистильованою водою, після чого в неї вводять суспензію живої культури (10⁷ мікробних тіл на 1 мл) антибіотикорезистентного штаму P.Shermani n.v. T/73. Ефективність санації розробленим методом підтверджується високим кліренсом санації (91,46±6,85 проти 79,57±6,39 у контролі). Більше того, метод дозволяє отримати "постсанаційний" ефект, коли автохтонна мікрофлора забезпечує пригнічення умовно патогенних збудників навіть після закінчення самої санації. При цьому, концентрація пробіотика зменшувалась наступним чином; 6,11±0,62 lg/КУО/мл - кінець санації, 5,38±0,41 lg/КУО/мл - через 30 хв після закінчення операції, 5,11±0,46 lg/КУО/мл - через 60 хв, 3,87±0,27 lg/КУО/мл - через 90 хв, 2,46±0,19 lg/КУО/мл - через 120 хв. Отримані дані свідчать, що даний спосіб дозволяє позбутись основної проблеми однократної санації очеревинної порожнини - неможливості достатньої елімінації патогенної та умовно патогенної мікрофлори за обмежений термін оперативного втручання.

Інший розроблений метод санації очеревинної порожнини (Пат. UA №40406 А) включає заходи механічної антисептики, чотирьохразове промивання очеревинної порожнини розчинами антисептиків з наступним опроміненням порожнини черева некогерентним поляризованим світлом потужністю 80-100 Вт, з діапазоном довжини хвилі 400-2000 нм та рівнем поляризації 90-95%. Окрім безпосереднього бактеріостатичного ефекту використовується (В.В. Бойко, 2003) стимулююча дія на фактори локальної резистентності (макрофагально-моноцитарну систему, комплемент, лізоцим, тощо). Об'єктом дослідження були 52 хворих на АС різного ступеня тяжкості, з перитонеогенною формою АС. З них 19 (36,54%) формували контрольну групу, в якій санацію здійснювали шляхом заходів механічної антисептики та чотирьохразового промивання очеревинної порожнини. Практично в усіх випадках застосування розробленої санації очеревинної порожнини зафіксовано вірогідне зростання кліренсу санації (АС-І - 87,62±5,21 проти 77,14±4,81; АС-ІІ - 89,75±4,09 проти 80,84±5,25; АС-ІІІ 88,36±6,92 проти 72,50±5,91), а отже її ефективності.

З метою удосконалення післяопераційного дренування очеревинної порожнини нами розроблено власну конструкцію дренажної системи (Пат. UA №41817 А), яка складається з двох поліетиленових трубок малого діаметру, вставлених у зовнішню трубку, діаметром, що перевищує загальний діаметр внутрішніх. Дві трубки меншого діаметру дозволяють здійснювати транспорт у прямому (з очеревинної порожнини) та зворотному напрямках. При цьому не травмуються оточуючі тканини, оскільки вони захищені своєрідним "футляром", який окрім цього відіграє роль своєрідного додаткового дренуючого каналу, що дозволяє також підвищити ефективність хірургічного лікування хворих на АС шляхом збільшення тривалості дренування очеревинної порожнини на 22,5%, знизити кількість післяопераційних ускладнень на 33,3%.

Розроблена модифікація інтубаційного зонду (Пат. UA №4875 U) містить два канали (один, діаметром 4 мм - для аспірації кишкового вмісту, інший, діаметром 2 мм - для здійснення ентеросанації, введення лікарських препаратів). Зонд також містить пружину - "провідник" та кулеподібну "оливу", шарнірно з'єднану з трубкою, що дозволяє вільно проводити зонд навіть через ДПК та прохід зв'язки Трейца під гострим кутом і у порівнянні з "класичним" зондом Abbot зменшити тривалість інтубації на 47,3%.

Для корекції ентеральної недостатності розробили цілеспрямований алгоритм, який включає розподіл хворих за ступенем декомпенсації ентеральної дисфункції та відповідний перелік лікувальних заходів, що включає інтубацію, дренування, лаваж, ентеросанацію та колоносанацію. Ентеральне харчування (ЕХ) у цієї групи хворих починали рано, у середньому через 29,36±3,58 год від моменту екстубації при появі перших ознак перистальтики. ЕХ починали з 100 мл ізотонічного розчину глюкози або NaCl. У подальшому, вже через декілька годин, дозу живильних сумішей збільшували до 25-50 мл/год, здійснювали моніторинг та вже через 1-2 доби підвищували дозу ентеральний сумішей до 75 мл/год. Розрахунок енергетичних потреб здійснювали за принципом: 1-ша доба ентерального харчування - 30% (~600-1000 ккал) ентеральне харчування/70 % - парентеральне; 2-га доба 40%/60% відповідно. На третю добу співвідношення між ентеральний та парентеральним шляхами живлення вирівнювали. Після цього, у випадку покращання стану хворого та позитивної динаміки, необхідність у зонді відпадала.

Нами розроблено метод колоносанації (Пат. UA 40331 А), у якому хворому проводиться сифонна клізма до отримання чистих промивних вод; -в порожнину товстої кишки вводиться однопросвітний зонд, через який двократно інстилюється 1-1,25л 0,02% розчину декаметоксину (t=30-33^оС); -після інстиляції антисептика порожнина кишечника однократно промивається дистильованою водою через зонд (t=20-25^оС) для видалення залишків препарату; -заключним етапом є введення через зонд суспензії живої культури (10^7-9 мікробних тіл на 1 мл суспензії) антибіотикорезистентного штаму P.Shermani n.v. T/73, що володіє вираженою антагоністичною активністю до представників алохтонної мікрофлори. У клініці метод колоносанації застосували у 36 хворих на різні форми АС. Усім хворим здійснювали колоносанацію у ранньому післяопераційному періоді. Як правило, колоносанацію здійснювали однократно, у 7-ми хворих вважали за доцільне застосувати її двократно, а у 3-х пацієнтів трьохкратно.

Застосування колоносанації у хворих на АС, призводило до вірогідного (0,01<P<0,05) зниження токсичності крові за даними ЛІІ, МСМ, тесту іммобілізації парамецій та визначення ПЕС. При цьому термін появи перистальтики при АС-І складав 54,08±3,29 год (контроль) проти 38,41±1,97 год (основна група), при АС-ІІ - 81,23±6,70 год та 62,81±4,95 год відповідно, при АС-ІІІ - 101,08±11,46 год та 79,98±8,64 год. Термін знаходження у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії також змінювався при застосуванні колоносанації: АС-І - 3,28±0,14 дн (контроль) проти 2,19±0,12 дн (дослід), АС-ІІ - 5,47±0,63 дн (контроль) проти 4,27±0,29 дн, АС-ІІІ - 8,13±1,05 дн (контроль) проти 6,93±0,85 дн.

Розроблений алгоритм визначення (рис. 2) етапності та виду оперативного втручання при АС враховує етіологію АС та різні ланки його патогенезу, які формують відповідні показання та протипоказання. За загальні критерії від яких залежить вибір виду операції, взяли рівень поліорганної дисфункції/недостатності (ПОН/Д), виражений у кількості органів/систем, в яких спостерігаються відповідні клінічні та лабораторні симптоми, а також модифіковану систему АРАСНЕ ІІ.

Розроблений алгоритм хірургічної тактики при АС має вірогідний вплив на показники ефективності лікування. Так, летальність при АС знизилась внаслідок оптимізації хірургічної тактики на 44,72% (з 18,38% до 12,70%), кількість рецидивів інтраабдомінальної інфекції, що викликали необхідність релапаротомій знизилась майже вдвічі, суттєво скоротились терміни перебування хворих у стаціонарах.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення результатів клінічно-експериментального дослідження закономірностей формування абдомінального сепсису та нове вирішення важливої науково-практичної проблеми - покращання профілактики та лікування хворих на абдомінальний сепсис, яке включає обґрунтування визначення абдомінального сепсису, розробку його класифікації, обґрунтування, розробку та оцінку ефективності нових методів діагностики, профілактики та лікування гнійно-септичних процесів очеревинної порожнини.

1. абдомінальний сепсис (АС) є поліетіологічним захворюванням системного характеру із складним багатоланцюговим патогенезом та циклічним перебігом, неоднозначною морфологічною та клінічною картиною, при якому внаслідок порушення основних механізмів нормофізіологічного гомеостазу змінюються практично всі структурно-функціональні одиниці (органи і системи) його забезпечення. Наявність інфекційного вогнища з локалізацією в очеревинній порожнині, що обов'язково має супроводжуватись розвитком синдрому системної запальної реакції/відповіді та порушенням функціонального стану органів та систем до вираженого клінічного рівня, без, або з розвитком СПОН, засвідчує про формування АС.

2. Основними причинами розвитку АС виступають різні форми гострого перитоніту (76,89%), деструктивні форми гострого панкреатиту (20,59%), а також інші види хірургічної патології очеревинної порожнини інфекційного характеру (2,52%). АС ускладнює перебіг гнійно-запальних захворювань живота у 16,09%, при цьому його частота зустрічальності серед хворих хірургічного стаціонару складає 1,39%.

3. Розроблений спосіб моделювання АС шляхом уведення в очеревинну порожнину диференційовано дозованої кількості життєздатних колонійутворюючих еталонних штамів провідних збудників АС, які мають вираженні інвазійні властивості, підсилюванні впливом ад'ювантних субстанцій, що сприяє їх транслокації, є найбільш достовірним і адекватним поставленим завданням, що дає можливість чітко відтворювати більшість процесів, що відбуваються в організмі експериментальних тварин у залежності від видового складу та популяційного рівня бактеріальної контамінації та персистенції.

4. АС має поліетіологічну основу, його викликають асоціації умовно патогенних збудників, які складаються з 3-5 мікроорганізмів, що відносяться до 11 різних таксономічних груп. Провідними збудниками АС є умовно патогенні ешерихії, бактероїди, S.aureus, умовно патогенні ентеробактерії (клебсієли, протей, пантоеї), у меншій мірі, псевдомонади, превотели, пептокок та гриби Candida. Ці збудники найбільш часто (50-100%) виявляються у очеревинній порожнині та периферійній крові (9,07-76,8%) експериментальних тварин, а також у порожнині товстого і тонкого кишечника та формують його патологічно змінену мукозну мікрофлору, що є передумовою для розробки методів лікування та профілактики АС шляхом корекції виявлених порушень.

5. Активна транслокація мікроорганізмів при АС спостерігається вже впродовж 1-ї години моделювання патологічного процесу у 40% експериментальних тварин, досягаючи максимальних значень після 24 годин розвитку АС, причому транслокація анаеробів не спостерігалась.

6. За клінічними спостереженнями бактеріємія виникає від 9,09% до 47,37% хворих на АС у залежності від клінічної форми захворювання. Провідними збудниками виступають ешерихії, а також, залежно від причини розвитку АС - стафілококи, бактероїди, умовно патогенні ентеробактерії, значно рідше епідермальний стафілокок та дріжджоподібні гриби Candida.

7. За даним дослідження чутливості анаеробних збудників АС in vitro, найактивнішими (72,3-98,8%) виявились похідні нітроімідазолу, фторхінолони ІІІ-ІV покоління та карбепенеми. Високу (63,2-99,3%) антибактеріальну активність відносно аеробних збудників АС мають цефалоспорини, карбепенеми, фторхінолони, аміноглікозиди та окремі пеніциліни, активність яких суттєво зростає при модифікації блокаторами в-лактамаз. Інші антибактеріальні препарати з лікувальною метою доцільно застосовувати при отриманні даних щодо чутливості мікроорганізмів у кожному конкретному клінічному випадку.

8. У патогенезі АС важливу роль відіграє формування імунної відповіді: зміни специфічного протиінфекційного імунітету при помірній та середній ступенях тяжкості АС значною мірою зумовлені нормофізіологічними (компенсаторно-пристосувальними) процесами в імунній системі. Порушення імунного статусу та неспецифічної резистентності при важкому сепсисі свідчить про формування неадекватності клітинної та гуморальної імунної відповіді тяжкості захворювання, що засвідчує розвиток імунологічної толерантності патологічного характеру, яка потенціюється багаторазовими оперативними втручаннями. Застосування розробленого способу імунореабілітації хворих на АС вірогідно підвищує (8,0%-28,8%) титри специфічних імуноглобулінів стосовно провідних збудників АС, знижує летальність (з 21,43% до 16,67%) та суттєво покращує його клінічний перебіг.

9. Для АС характерним є поліморфізм та багатокомпонентність змін морфологічної картини, які підтверджені розробленими способами графічної реконструкції та когерентної поляриметричної мікроскопії. Останні мають високу чутливість та інформативність при АС, дозволяють створити адекватну математичну модель патологічних змін, що відкриває нові можливості для вивчення патогенезу цієї недуги.

10. У формуванні АС важливу роль відіграють порушення первинного гемостазу та фібринолізу-протеолізу, які мають неоднорідний фазовий характер з ініціальним розвитком гіперкоагуляційного, гіперпротеолітичного стану, як складової частини синдрому системної запальної реакції, що призводить до ослаблення композитності сполучнотканинних структур різних органів, прогресування їхньої дисфункції, а для стінки кишечника - порушення механічної, а не тільки біологічної бар'єрної функції цього органу. У подальшому наступає виснаження фізіологічних механізмів компенсації зі значним домінуванням неспецифічного неферментного фібринолізу та коагулопатійного стану, що корелює з тяжкістю перебігу АС.

11. Розвиток АС характеризується зростанням концентрації гормонів кори наднирників на 47,9% і тільки при тяжкому сепсисі доцільно застосовувати замісну терапію внаслідок зниження рівня кортикостероїдів. Для АС характерною є гіперінсулінемія компенсаторного характеру і лише у хворих з тяжким перебігом спостерігається вірогідне зниження концентрації інсуліну. Динаміка змін концентрацій тиреоїдних гормонів при АС засвідчує багатовекторність впливу на їх концентрації та досить незначну залежність тяжкості перебігу хвороби від рівнів тиреоїдних гормонів, тому тільки при тяжких формах доцільно застосовувати замісну гормонотерапію. Зміни концентрації катехоламінів при абдомінальному сепсисі носять переважно компенсаторний характер, однак їх зниження та виснаження катехоламіндепонуючої функції еритроцитів у хворих на тяжкий сепсис і певною мірою, хворих на АС середнього ступеня тяжкості, свідчать про доцільність застосовування катехоламінів для компенсації зниження артеріального тиску та розвитку циркуляторних розладів у цих хворих.

12. Динаміка змін активності ферментних систем при АС є одним з патогенетичних маркерів розвитку поліорганної дисфункції та вказує на розвиток апоптозу, причому відносно низькі показники активності амінотрансфераз у хворих на тяжкий сепсис зумовлені надмірною активацією протеолітичних систем, що підтверджується змінами активності креатинфосфокінази, як маркера прогресування катаболічних процесів посиленого протеолізу в організмі при абдомінальному сепсисі. Активність г-глутамілтранспептидази корелятивно зростає відповідно до ступенів тяжкості, що є проявом розвитку явищ перекисного окиснення білкових структур та засвідчує доцільність використання цього параметру для прогнозування ступеню тяжкості перебігу АС. У хворих на АС формується гіперглікемічний стан стресового, компенсаторного характеру без виснаження продукції цього основного субстрату енергообмiну. Динаміка змін показників білкового обміну вказує на катаболічні процеси, а ліпідного - на порушення енергетичних та обмінних процесів, що поєднується з розвитком АС.

13. Дисфункція паренхіматозних органів при АС протікає за двома періодами. Перший - характеризується стресовим характером змін, гіперактивацією компенсаторних механізмів, які спрямовані на корекцію порушень гомеостазу, що формуються в організмі - гіперстимуляції, як різновиду адаптивної реакції. Подальший розвиток абдомінального сепсису супроводжується пригніченням функціональної активності органів, охоплює всі складові і знаходить своє підтвердження за даними морфологічного дослідження. Переважна більшість встановлених порушень функціонального стану органів при АС не виявляються рутинними методиками, що може призводити до запізнілої діагностики, а також недооцінки тяжкості стану пацієнта.

14. Розроблені нові методи та критерії діагностики гнійно-запальних захворювань органів очеревинної порожнини дозволяють об'єктивізувати діагноз та забезпечити адекватну профілактику прогресування АС. Основою профілактики розвитку АС, окрім адекватної діагностики є запропоновані алгоритм антибіотикопрофілактики та метод колоносанації, клінічна ефективність яких становить 32,22-43,75%.

15. Запропонована комплексна тактика лікування АС, що включає розроблені та удосконалені методи хірургічного лікування, а також алгоритми хірургічної активності та системної етіотропної антибактеріальної терапії, корекції ентеральної дисфункції при АС, мають високу ефективність і дозволяють знизити летальність на 44,72%, середню тривалість госпіталізації на 25,89%, частоту розвитку ускладнень з боку післяопераційної рани на 39,45%

практичні рекомендації

1. Для покращання ефективності лікування хворих на АС у клінічній практиці доцільно застосовувати розроблену етіологічно та патогенетично обґрунтовану класифікацію, яка базується на визначені ступенів тяжкості перебігу АС та застосуванні модифікованої системи оцінки тяжкості стану пацієнта АРАСНЕ ІІ.

2. З метою прогнозування розвитку АС у хворих гнійно-запальними захворюваннями органів очеревинної порожнини необхідно використовувати показники вуглеводного (концентрація глюкози плазми, імунореактивний інсулін) та ліпідного обмінів (тригліцериди, холестерол), а також параметри імунного статусу організму.

3. Усім хворим на АС з тяжким (ІІІ ступінь) перебігом доцільно у комплекс лікувальних заходів включати розроблений метод імунореабілітації шляхом введення гіперімунної плазми донорів, які перенесли гостру хірургічну інтраабдомінальну інфекцію 1,5-6 місяців до моменту донорства.

4. Системна етіотропна антибактеріальна терапія АС має здійснюватись з урахуванням розробленого алгоритму, антибіотиками широкого спектру бактерицидної дії з обов'язковим застосуванням антианаеробних препаратів, у моно-, подвійному та потрійному режимах, з урахуванням результатів мікробіологічного моніторингу, первинної локалізації патологічного вогнища, можливості комбінації препаратів та шляхів введення. Антибіотикопрофілактику АС необхідно здійснювати в усіх випадках згідно розробленого алгоритму з урахуванням категорії складності та контамінації оперативного втручання.

5. З метою корекції ентеральної дисфункції усім хворим на АС доцільно використовувати розроблений алгоритм, який включає визначення ступеню порушення функції кишечника, його інтубацію зондом власної конструкції, лаваж та ентеросанацію у комбінації з раннім зондовим та беззондовим харчуванням. У хворих на тяжкий АС з лікувальною метою, а з профілактичною метою також хворим гнійно-запальними захворюваннями очеревинної порожнини слід також здійснювати колоносанацію розробленим способом.

6. Для підвищення ефективності оперативного втручання необхідно застосовувати розроблені методи санації та дренування очеревинної порожнини. При цьому доцільно використовувати спеціальні заходи захисту лінії швів та перев'язувальний матеріал з підвищеними сорбційними властивостями, що забезпечує зниження частоти ускладнень з боку операційної рани.

7. Згідно розробленого алгоритму оперативної активності при АС, слід програмувати необхідність повторних оперативних втручання, з урахуванням локальних (неконтрольована кишкова дисфункція, нестабільність локальної гемодинаміки, некрози очеревини, неможливість повного контролю вогнища інфекції, недостатньо контрольоване джерело кровотечі, значна кількість ексудату, його особливості, розповсюдженість процесу, потенційна нежиттєздатність кишечника, порушення герметизму) та загальних критеріїв (>3 уражених органів чи систем, АРАСНЕ ІІ>15) перебігу АС.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Місцевий перитоніт /Мільков Б.О., Білоокий В.В., Ахтемійчук Ю.Т., Боднар Б.М., Бурденюк І.Т., Власов В.В., Бочаров А.В., Сидорчук Р.І., Польовий В.П., Брожик В.Л. - Чернівці. - 2001. - 206 с.

Здобувач написав 3 главу "Мікрофлора при місцевому перитоніті".

2. Сидорчук Р.І. Динаміка структури гострої хірургічної патології органів черевної порожнини в Чернівецькому регіоні //Бук. мед. вісник. - 2001. - Том 5, №2. - С.135-136.

3. Сидорчук Р.І. абдомінальний сепсис: класифікація //Шпитальна хірургія. - 2002. - №3. - С.72-75.

4. Сидорчук Р.І. Динаміка змін систем протеолізу-фібринолізу міокарда та плазми крові в умовах абдомінального сепсису //Бук. мед. вісник. - 2002. - Том 6, №4. - С. 198-201.

5. Сидорчук Р.І. динаміка змін систем протеолізу-фібринолізу легень при абдомінальному сепсисі //Шпитальна хірургія - 2002. - №4. - С. 49-51.

6. Сидорчук Р.І. Системи протеолізу-фібринолізу печінки в умовах абдомінального сепсису //Галицький лікарський вісник. - 2003. - Том 10, №1. - С. 92-94.

7. Сидорчук Р.І. Експериментальне обґрунтування ефективності використання окремих систем оцінки тяжкості стану хірургічних хворих //Бук. мед. вісник. - 2003. - Том 7, №1. - С.20-207.

8. Сидорчук Р.І. системи протеолізу-фібринолізу стінки товстої кишки в умовах абдомінального сепсису //Шпитальна хірургія - 2003. - №1. - С. 78-80.

9. Сидорчук Р.І. Порушення локального протеолізу-фібринолізу стінки тонкої кишки в умовах абдомінального сепсису //Бук. мед. вісник. - 2003. - Том 7, №2. - С. 169-171.

10. Сидорчук Р.І. Порушення білкового та ліпідного обміну при абдомінальному сепсисі //Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - Том 7, №2/2. - С.747-750.

11. Сидорчук Р.І. Зміни систем протеолізу-протеолізу нирок за абдомінального сепсису //Харківська хірургічна школа. - 2003. - №3. - С.42-45.

12. Сидорчук Р.І. вплив окремих методів лікування абдомінального сепсису на системи протеолізу-фібринолізу міокарда та плазми крові //науковий вісник ужгородського університету (серія Медицина). - 2003. - Вип. 21. - С.200-204.

13. Сидорчук Р.І. Видовий склад та популяційний рівень мікрофлори жовчі, вмісту очеревинної порожнини та периферійної крові у хворих на деструктивний холецистит, ускладнений абдомінальним сепсисом //клін. та експ. патологія. - 2004. - Том 3, №2. - С. 420-425.

14. Сидорчук Р.І. Видовий склад та популяційний рівень мікрофлори дуоденального та шлункового вмісту, очеревинної порожнини та периферичної крові хворих на перфоративну виразку, ускладнену абдомінальним сепсисом //Шпитальна хірургія. - 2004. - №1. С. 97-101.

15. Сидорчук Р.І. Мікрофлора тканини підшлункової залози, вмісту черевної порожнини (чепцевої сумки) та периферичної крові хворих на деструктивний панкреатит: формування абдомінального сепсису //Харківська хірургічна школа. - 2004. - №3 (12). - С. 9-13.

16. Сидорчук Р.І. Порушення метаболізму вуглеводів при абдомінальному сепсисі //Шпитальна хірургія. - 2004. - №4. - С.41-44.

17. Сидорчук Р.І. Динаміка змін видового складу та популяційного рівня мікрофлори порожнини товстої кишки при експериментальному абдомінальному сепсисі //Український медичний альманах. - 2004. - Том 7, №4. - С. 53-57.

18. Сидорчук Р.І. Амінотрансферазна активність при абдомінальному сепсисі та синдромі системної запальної реакції //Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. - №4. - С. 177-180.

19. Кулачек Ф.Г., Карлійчук О.А., Сидорчук Р.І., Іващук О.І., Паляниця А.С., Волянюк П.М., Хомко О.Й., Петрюк Б.В., Іващук С.І., Сидорчук Л.П., Білик І.І. Макроморфологічна характеристика розвитку системної запальної реакції та абдомінального сепсису //клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2003. - Том 2, №4. - с.20-23.

Здобувач здійснив експеримент, забір матеріалу, узагальнив та проаналізував отримані дані, підготував публікацію.

20. Сидорчук Р.І., Кулачек Ф.Г., Білик І.І., Білик І.С., Кнут Р.П., Дикий М.В., Сидорчук Л.П. Видовий склад та популяційний рівень мікрофлори червоподібного відростка, очеревинної порожнини та периферичної крові хворих на абдомінальний сепсис унаслідок деструктивного апендициту //Харківська хірургічна школа. - 2003. - №4 (9). - С.75-79.

Здобувач здійснив оперативні втручання, забір матеріалу, узагальнив та проаналізував дані.

21. кулачек Ф.Г., Карлійчук О.О., Сидорчук Р.І., Іващук О.І., паляниця А.С., Волянюк П.М., Петрюк Б.В., Хомко О.Й.. Білик І.І., Іващук С.І., Сидорчук Л.П. Гістоморфологічна характеристика розвитку системної запальної реакції та абдомінального сепсису //Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2004. - Том 3, №1. - С.32-40.

Здобувач здійснив експеримент, забір матеріалу, узагальнив та проаналізував отримані дані. Особистий внесок 55%.

22. Сидорчук Р.І., Хомко О.Й., Грудецький В.В., Галіц В.К., Маркуш В.В., Сидорчук Л.П., Петрюк Б.В. Зміни кишкової стінки за умов абдомінального сепсису: оцінка ефективності деяких методів лікування //Медицина транспорту України. - 2005. - №3. - С.12-16.

Здобувач здійснював літературний пошук, забір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення.

23. Сидорчук Р.І., Хомко О.Й., Грудецький В.В., Галіц В.К., Сидорчук Л.П. Порушення в системі первинного гемостазу за абдомінального сепсису //Медицина транспорту України. - 2005. - №4. - С.78-81.

Здобувач здійснював оперативні втручання, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення.

24. Пат. UA №39686 А, МПК 7 А61В17/00. Спосіб моделювання перитоніту. Пат. UA №39686 А, МПК 7 А61В17/00; Сидорчук Р.І. - № 2000127365; Заявл. 21.12.2000; Опубл. 15.06.2001, Бюл. №5. - 3 с.

25. Пат. UA №40331, МПК 7 А 61 М3/02 А. Спосіб колосанації. Пат. UA №40331 А, МПК 7 А 61 М3/02 А; Сидорчук Р.І. - № 2000127141; Заявл. 12.12.2000; Опубл. 16.07.2001, Бюл.№6. - 4 с.

26. Пат. UA №40405 А, МПК 7 А61В17/00. Спосіб санації черевної порожнини при перитоніті. Пат. UA №40405 А, МПК 7 А61В17/00; Сидорчук Р.І. - №2001010141; Заявл. 05.01.2001; Опубл. 16.07.2001, Бюл. №6. - 3 с.

27. Пат. UA №40406 А, МПК А 61 N5 073, A 61 B 17/00. Спосіб оперативного лікування гострого перитоніту. Пат. UA №40406 А, МПК А 61 N5 073, A 61 B 17/00; Сидорчук Р.І. - №2001010142; Заявл. 05.01.2001; Опубл. 16.07.2001, Бюл. №6. - 3 с.

28. Пат. UA №39635 А, МПК 7 А61М25/08. Пристрій для введення катетерів. Пат. UA №39635 А, МПК 7 А61М25/08; Сидорчук Р.І., Кулачек В.Ф - №2000116522; Заявл. 20.11.2000; Опубл. 15.06.2001, Бюл. №5. - 3 с.

Здобувачу належить ідея, теоретичне обґрунтування, патентно-інформаційний пошук, здійснення та оцінка ефективності способу.

29. Пат. UA №39684 А, МПК 7А61 В10/00. Спосіб графічної реконструкції. Пат. UA №39684 А, МПК 7А61 В10/00; Шумко Б.І., Сидорчук Р.І., Луканьова С.М. - № 200127363; Заявл. 21.12.2000; Опубл. 15.06.2001, Бюл. №5. - 2 с.

Здобувач здійснив патентно-інформаційний пошук, впровадив спосіб.

30. Пат. UA №41817 А, МПК A 61 B 17/00. Спосіб хірургічного лікування гострого перитоніту. Пат. UA №41817 А, МПК A 61 B 17/00; Рябий С.І., Сидорчук Р.І., Шумко Б.І. - №2001010387; Заявл. 18.01.2001; Опубл. 17.09.2001, Бюл. №8. - 3 с.

Здобувач розробив та впровадив спосіб, здійснив оцінку ефективності.

31. Пат. UA №42343 А, МПК 7 А61 В 7/00. Спосіб діагностики хірургічних захворювань живота. Пат. UA №42343 А, МПК 7 А61 В 7/00; Сидорчук Р.І., Шумко Б.І., Бродовський С.П. - №2001010388; Заявл. 18.01.2001; Опубл. 15.10.2001, Бюл. №9. - 4с.

Здобувач розробив та впровадив спосіб, підсумував клінічні результати.

32. Пат. UA №4875 U МПК 7 G 09 В 23/28. Спосіб лікування абдомінального сепсису. Пат. UA №4875 U МПК 7 G 09 В 23/28; Фомін п.д.ё Сидорчук Р.І., Дикий М.В., Кнут Р.П., Білик І.І., Ротар Р.В., Сидорчук Л.П. - № 20040503567; Заявл. 13.05.2004; Опубл. 15.02.2005, Бюл. №2. - 2 с.

Здобувач здійснив обґрунтування, розробив та впровадив спосіб, проаналізував ефективність.

33. Пат. UA №4876 u МПК 7 a 61 В 17/60, a 61 k 35/16. Спосіб моделювання абдомінального сепсису. Пат. UA №4876 u МПК 7 a 61 В 17/60, a 61 k 35/16; Фомін П.Д., Сидорчук Р.І., Кнут Р.П., Дикий М.В., Білик І.І., Ротар Р.В., Сидорчук Л.П. - № 20040503565; Заявл. 13.05.2004; Опубл. 15.02.2005, Бюл. №2. - 2 с.

Здобувач здійснив патентно-інформаційний пошук, розробив та впровадив спосіб, у порівняльному аспекті проаналізував відповідність клінічному прототипу.

34. Пат. UA №50027А МПК 7 А61В1/00, А61В16/00. Пристрій для діагностики життєздатності патогенних та умовно патогенних мікроорганізмів. Пат. UA №50027А МПК 7 А61В1/00, А61В16/00; Іфтодій А.Г., Більцан О.В., Сидорчук Р.І. - №20001164119; Заявл. 14.11.2000; Опубл. 15.10.2002, Бюл. №10. - 2 с.

Здобувач брав участь у впроваджені способу та оцінював його ефективність.

35. Пат. UA №50481А, МПК 7 А61 В 17/00. Спосіб хірургічного лікування абдомінального сепсису. Пат. UA №50481А, МПК 7 А61 В 17/00; Сидорчук Р.І., Кнут Р.П., Дикий М.В., Сидорчук Л.П. - № 2002010543; Заявл. 22.01.2001; Опубл. 15.10.2002, Бюл. №10. - 3 с.

Здобувачу належить ідея, патогенетичне обґрунтування способу, здійснення клінічної апробації та оцінки ефективності.

36. Пат. UA №50514А, МПК 7 А61 М25/00. Спосіб введення лікарських препаратів. Пат. UA №50514А, МПК 7 А61 М25/00; Дикий М.В., Кнут Р.П., Сидорчук Р.І., Сидорчук Л.П., Сидорчук Л.І., Сидорчук О.І. - № 2002020843; Заявл. 01.02.2002; Опубл. 15.10.2002, Бюл. №10. - 2 с.

Здобувач здійснив патентно-інформаційний пошук, розробив та впровадив спосіб, оцінив його ефективність.

37. Пат. UA №58346А МПК 7 G 09 В 23/28. Спосіб моделювання гострого перитоніту. Пат. UA №58346А МПК 7 G 09 В 23/28; Дикий М.В., Сидорчук Р.І., Кнут Р.П. - № 2002119485; Заявл. 28.11.2002; Опубл. 15.07.2003, Бюл. №7. - 2 с.