Хронічні запальні захворювання кишківника: клініко-патогенетична характеристика та оптимізація лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

Академія медичних наук України

Інститут гастроентерології

УДК 616.34-002.44

Хронічні запальні захворювання кишківника: клініко-патогенетична характеристика та оптимізація лікування

14.01.36 - гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Сергієнко Олена Іванівна

Дніпропетровськ 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, профессор Дейнеко Ніна Федорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри гастроентерології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Нейко Василь Євгенович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Фадєєнко Галина Дмитрівна, ДУ Інститут терапії АМН України ім. Л.Т. Малої (м. Харків), заступник директора з науково-дослідної роботи

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра госпітальної терапії №2

Захист дисертації відбудеться ” 26 ” вересня 2006 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49074)

Автореферат розісланий “ 23 ” серпня 2006 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор М.Б. Щербиніна

кишківник хронічний запалювальний лікування

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хронічних запальних захворювань кишківника (ХЗЗК) в останні роки все більше набуває медичного й соціального значення як в усьому світі, так і в Україні, через значне зростання захворюваності, летальності та економічних втрат (Н.В. Харченко, 2005; W.J. Sandborn, 2004). За даними комітету експертів ВООЗ рівень захворюваності на хворобу Крона (ХК) в країнах Європи за останні десять років виріс у 5 разів, кількість хворих на неспецифічний виразковий коліт (НВК) збільшилась до 1% дорослого населення (D.K. Bonen, 2003; E.V. Loffus; 2004).

ХЗЗК починаються у молодому та середньому віці і відносяться до найбільш тяжких хвороб травного каналу. Діагностичні помилки, невчасне й неадекватне лікування призводять до збільшення числа хворих із тяжким перебігом, протяжними формами, системними проявами, що обумовлює тривалу непрацездатність, інвалідізацію, і навіть смерть хворих. При прогресуванні ХЗЗК загрозливі для життя ускладнення виникають у 29% хворих на НВК і у 70% хворих на ХК (О.А. Білоусова, 2002; Ш.Б. Тагаєв, 2005; T. Orchard, 2005).

Діагностика ХЗЗК є складною медичною проблемою. Тільки у 62% хворих на ХК діагноз встановлюється протягом тижня після звернення до лікаря. У 15% пацієнтів з ХК первинно ставиться діагноз НВК, у 18% - захворювань інших органів і систем (G. Adler, 2001, 2005; G.N.J. Tytgat, 2005). У кожного хворого проводиться диференційна діагностика між НВК і ХК, у 10% cпостережень визначити нозологічну форму майже неможливо. Між тим в прогнозі, тактиці лікування НВК і ХК існують принципові розбіжності, які потребують розрізнення цих хвороб (О.Є. Головенко та співавт., 2003; T.R. Koch, 2002; R.H. Riddel, 2005), що обумовлює актуальність вивчення особливостей маніфестації та перебігу нозологічних форм ХЗЗК з виділенням найбільш типових їх проявів.

Поширеним варіантом перебігу ХЗЗК є тривале рецидивування, тому проблемним питанням є вчасна діагностика загострень НВК і ХК. До теперішнього часу визначення загострення ХЗЗК здійснюється на підставі аналізу фенотипових ознак. Клінічні індекси, запропоновані для характеристики запальної активності, базуються переважно на оцінці самопочуття хворим, через що не можуть вважатися об'єктивними (L. Biancone et al., 2002; D.A. Drossman, 2004). Отже, пошук інформативних критеріїв, які б вказували на активність захворювання і допомагали у визначенні загострення НВК і ХК, є актуальним.

Незважаючи на велику кількість наукових досліджень, залишаються нез'ясованими етіологія та багато питань патогенезу НВК і ХК. Захворювання характеризуються складним патогенезом, тому провідний механізм формування НВК і ХК може істотно відрізнятися? і визначення цих патогенетичних особливостей дозволить поліпшити діагностику нозологічних форм ХЗЗК.

Згідно з сучасними уявленнями, у механізмі розвитку НВК і ХК важливу роль грають імунні розлади, дисбаланс рівноваги процесів перекисного окиснення ліпідів-антиоксидантного захисту (ПОЛ-АОЗ), порушення процесів детоксикації, обміну сполучної тканини, метаболічні та дисциркуляторні зміни (М.А. Ардацкая, 2005; А.Е. Дорофєєв, 2004; D.A. Drossman, 2004; C.S.J. Probert, 2005).

Формування морфологічних та метаболічних змін у слизовій оболонці кишківника при ХЗЗК модулюється месенджерами, серед яких такі високоактивні медіатори, як цитокіни, оксид азоту (Т.Д. Царегородцева, 2003; С.М. Чуклін, Переяслов А.А., 2005; F. Shanahan, 2002). Між іншим, стан активності синтезу цитокінів у хворих на НВК і ХК із різними клінічними формами, зв'язок із наявними імунними порушеннями, структурними та метаболічними змінами слизової оболонки кишківника мало вивчені.

Відомо, що цитокіни є агоністами синтезу оксиду азоту та окисних процесів, а при зміні рівноваги інтенсивності процесів ПОЛ і АОЗ вільні радикали можуть здійснювати безпосередній ушкоджуючий вплив на клітини, тому потребує з'ясування стан активності процесів ПОЛ і системи АОЗ у хворих на НВК і ХК при зіставленні із показниками рівнів циркулюючих цитокінів, морфологічними та метаболічними змінами. Знання патогенетичних особливостей, характеру імунологічних та метаболічних порушень у хворих із різними нозологічними формами ХЗЗК не тільки поглибить теоретичні уявлення про окремі патогенетичні механізми НВК та ХК, а й стане науковим обґрунтуванням при розробці алгоритму обстеження й лікування таких хворих.

Лікування ХЗЗК є однією з складних проблем сучасної гастроентерології. Найбільш розроблені методи так званої „базисної” терапії, сутність якої зводиться до гальмування активності запалення при загостреннях НВК і ХК і проведенні курсів підтримувальної протирецидивної терапії (М.П. Захараш, Т.Г. Кравченко, 2003; A.І. Смікодуб, В.А. Бушнєва, 2005; С.М. Ткач, 2005). Згідно оцінці вчених стійкої ремісії при лікуванні засобами базисної терапії вдається досягти лише у 30% хворих (Van Deventer S.J.H, 2002; K. Herrlinger, 2002; J. Hoffmann, M. Zeitz, 2002), тому необхідним є пошук об'єктивних критеріїв для оцінки ефективності терапії й розробка більш ефективних методів лікування. З огляду на значимість порушень окисно-антиокисної рівноваги як фактору патогенезу ХЗЗК, актуальним є визначення доцільності застосування препаратів з антиоксидантними властивостями в терапії хворих для підвищення її ефективності.

Встановлення клініко-патогенетичних особливостей нозологічних форм ХЗЗК на основі вивчення механізмів їх формування та визначення критеріїв оцінки активності загострення дозволять підвищити ефективність діагностики НВК і ХК, обгрунтувати вибір методу терапії. Вчасна діагностика загострення та призначення патогенетично обґрунтованого лікування сприятимуть досягненню більш повної ремісії, запобіганню формування прогресуючих форм й ускладнень ХЗЗК, і, тим самим, дозволять кардинально змінити якість, економічність лікування пацієнтів і покращити прогноз захворювання. Все це свідчить про медичну й соціальну значущість проблеми, перспективність її вивчення, обумовлює актуальність дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робот Харківської медичної академії післядипломної освіти, затвердженим МОЗ України, є фрагментом НДР „Патогенетичне обґрунтування профілактики та диференційованого лікування хвороб травного тракту на підставі розробки ранніх діагностичних критеріїв” (державний реєстраційний номер 0103U004670).

Мета роботи. Удосконалення діагностики хронічних запальних захворювань кишківника на підставі вивчення морфологічних та біохімічних змін слизової оболонки товстої кишки, системної циркуляції цитокінів, стану імунних та неспецифічних захисних реакцій, інтенсивності синтезу оксиду азоту, процесів ПОЛ-АОЗ та підвищення ефективності лікування неспецифічного виразкового коліту шляхом корекції виявлених порушень.

Завдання дослідження:

1.Визначити поширення й особливості клінічних та лабораторних проявів у хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона на етапі маніфестації та при рецидивуючому перебігові цих захворювань.

2.Вивчити взаємозв'язок змін системної циркуляції цитокінів у хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона із протяжністю ураження кишківника, давністю, ступенем тяжкості захворювання, та з'ясувати можливість визначення запальної активності загострення цих захворювань за показниками рівнів цитокінів крові.

3.Оцінити стан імунологічної реактивності та неспецифічної резистентності організму хворих на хронічні запальні захворювання кишківника із різним ступенем вираженості та локалізацією морфологічних змін в кишківнику, давністю та ступенем тяжкості захворювання.

4.Виявити характер змін показників ПОЛ і АОЗ в крові хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона із різними клінічними варіантами захворювання та характером морфологічних змін в кишківнику.

5.Вивчити активність синтезу оксиду азоту у хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона в залежності від вираженості та протяжності запального процесу у кишківнику, давності, ступеня тяжкості захворювання.

6.Дослідити стан слизової оболонки товстої кишки хворих на хронічні запальні захворювання кишківника в динаміці лікування; з'яcувати особливості метаболічних змін і стан активності ферментів енергетичного синтезу, синтази оксиду азоту, процесів ПОЛ і АОЗ слизової оболонки товстої кишки хворих на НВК.

7.Розробити схеми модифікації терапії з урахуванням патогенетичних особливостей НВК, оцінити ефективність впливу різних видів базисного та запропонованого комплексного лікування на показники окисно-антиокисного й імунного гомеостазу організму хворих.

Об'єкт дослідження: хворі з різними формами НВК та ХК.

Предмет дослідження - клінічні прояви, морфологічні особливості слизової оболонки товстої кишки, зміни системної циркуляції цитокінів, імунного статусу, неспецифічної резистентності організму, синтезу оксиду азоту, процесів ПОЛ і АОЗ у хворих на НВК та ХК в період загострення до та після лікування, підходи до лікування НВК і ХК патогенетичної спрямованості.

Методи дослідження: загальноклінічні, ендоскопічні (ректороманоскопія, фіброколоноскопія, фіброгастродуоденоскопія), морфологічні (гістологічний, морфометричний, електронномікроскопічний, гістохімічне визначення вмісту глюкози, АТФ, глюкозо-6-фосфату (Г-6-Ф), лактату, активності НАДФ-залежної малатдегідрогенази, НАДФ-ізоцитратдегідрогенази, лактатдегідрогенази, піруваткінази, креатинфосфокінази та синтази оксиду азоту), імуноферментний аналіз (визначення в крові рівнів інтерлейкінів (ІЛ) ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6, фактору некрозу пухлин (ФНП-?), інтерферону (ІФ-), методи аналізу імунного статусу та неспецифічної резистентності організму (реакція мембранної імунофлуоресценції з використанням набору моноклональних антитіл СD3+, СD4+, СD8+, метод радіальної імунодифузії для визначення сироваткових імуноглобулінів (Ig) IgA, IgМ, IgG, визначення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), визначення фагоцитарного числа та фагоцитарного індексу, тест з тетрозолієм нітросинім), біохімічні (визначення показників ПОЛ і АОЗ, молекул середньої маси (МСМ), нітриту, сульфгідрильних груп), бактеріологічний метод (вивчення кишкового мікробіоценозу), рентгенологічні (іригографія, ентерографія), ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного підходу до проблеми хронічних запальних захворювань кишківника - вивчення морфологічних та біохімічних змін у слизовій оболонці товстої кишки, стану цитокінової регуляції, імунного гомеостазу, синтезу оксиду азоту, процесів перекисного окиснення ліпідів і антиоксидантного захисту, - дістали подальшого розвитку провідні патогенетичні ланки неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона.

Вперше дано наукове обґрунтування регуляторної ролі цитокінів у формуванні біохімічних та морфологічних змін при хронічних запальних захворюваннях кишківника, уточнені патогенетичні основи й виявлені особливості цитокінової регуляції при неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона. Вперше обгрунтовані та запропоновані критерії диференційної діагностики неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона на підставі вивчення спектру цитокінів. Доведена можливість визначення активності загострення неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона за показниками цитокінів крові. Виявлені особливості спектру цитокінів у хворих на хронічні запальні захворювання кишківника в залежності від стану слизової оболонки товстої кишки, протяжності ураження кишківника, наявності дисбактеріозу, давності, ступеня тяжкості захворювання, ефективності терапії. Вперше обґрунтовані критерії оцінки ефективності лікування хронічних запальних захворювань кишківника та можливість прогнозування перебігу неспецифічного виразкового коліту за показниками цитокінів крові.

Вперше за допомогою дослідження нітриту крові та індуцибельної синтази оксиду азоту слизової оболонки товстої кишки встановлені відмінності у активності синтезу оксиду азоту хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона, встановлений взаємозв'язок між активністю синтезу прозапальних цитокінів та оксиду азоту у хворих на неспецифічний виразковий коліт.

Підтверджена значущість порушень процесів перекисного окиснення ліпідів і антиоксидантного захисту у патогенезі хронічних запальних захворювань кишківника, встановлені відмінності у ступені змін активності ферментної системи антиоксидантного захисту при неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона. Виявлено позитивну кореляцію між показниками ПОЛ-АОЗ крові й слизової оболонки товстої кишки. Встановлений характер взаємозв'язків змін цитокінової регуляції та показників ПОЛ і АОЗ, синтезу оксиду азоту при неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона.

Внесені нові суттєві доповнення, які характеризують морфологічні зміни слизової оболонки товстої кишки при хворобі Крона та неспецифічному виразковому коліті. Вперше показано, що зниження активності ферментів антиоксидантного захисту слизової оболонки товстої кишки у хворих на неспецифічний виразковий коліт в стадії загострення сполучається з порушеннями процесів енергетичного синтезу. Встановлені особливості регенерації слизової оболонки кишківника у хворих із частими рецидивами неспецифічного виразкового коліту.

Дано наукове обґрунтування доцільності застосування антиоксидантних препаратів при хронічних запальних захворюваннях кишківника і патогенетично обгрунтовані принципи їх призначення у хворих на неспецифічний виразковий коліт. Проведена порівняльна характеристика антиоксидантних ефектів препаратів цитраргініну та три-ві-плюс. Вперше запропонований і науково обґрунтований підхід до корекції синтезу прозапальних цитокінів шляхом зменшення його стимуляції. Показано позитивний ефект комбінації цитраргініну, три-ві-плюс на показники імунітету та неспецифічної резистентності організму хворих на НВК.

Одержано 7 патентів на винахід.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчення ранніх клінічних проявів, лабораторних змін на етапі маніфестації неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона дозволило розробити алгоритм діагностичного пошуку цих захворювань. Запропоновано метод диференційної діагностики НВК і ХК шляхом визначення імунних порушень та активності синтезу оксиду азоту. Розроблено критерії оцінки активності загострення хронічних запальних захворювань кишківника за показниками прозапальних цитокінів крові хворих: ІЛ-1в при НВК і ФНП-?, ІФ- - при ХК. Виділено додаткові показники оцінки морфологічного стану слизової оболонки товстої кишки за вираженістю порушень процесів її енергопостачання та репарації.

Дані, отримані при вивченні спектру цитокінів у хворих на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона після лікування, дозволяють виділити хворих із збереженням запальної активності та резистентністю до лікування. Встановлено додаткові критерії оцінки ефективності лікування та прогнозу рецидивування неспецифічного виразкового коліту за морфологічними характеристиками відновленої слизової оболонки товстої кишки.

Виділено клінічні та лабораторні критерії та показання для використання доповнень до базисної терапії НВК, що коригують патогенетичні зміни у хворих на неспецифічний виразковий коліт. Запропонована методика диференційованого лікування неспецифічного виразкового коліту в залежності від ступеня порушень рівноваги ПОЛ і АОЗ, експресії оксиду азоту з застосуванням препаратів з антиоксидантною дією. Доведена ефективність комплексного лікування неспецифічного виразкового коліту із включенням препаратів цитраргініну, три-ві-плюс для відновлення окисно-антиокисної рівноваги та усунення імунодефіциту. Розроблено найбільш ефективну схему лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт з включенням цитраргініну, три-ві-плюс в комплексну терапію.

Визначення діагностичних і прогностичних критеріїв дозволить практичному лікарю не тільки уточнити нозологічну форму, визначити активність хронічних запальних захворювань кишківника, оцінити ефективність лікування, але й припустити подальший перебіг захворювання, що відкриває перспективу удосконалення методів вторинної профілактики даних захворювань.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику роботи терапевтичних та гастроентерологічних відділень міста Харкова (акт від 28.01.04, акт від 16.12.05), а також лікарень Вінницької (акт від 13.01.05), Донецької (акт від 28.12.04), Запорізької (акт від 20.05.05), Кіровоградської (акт від 20.02.04), Луганської (акт від 05.12.02), Одеської (акт від 08.01.04), Полтавської (акт від 12.12.04), Рівенської (акт від 21.01.04), Сумської (акт від 18.05.04), Харківської областей (акт від 22.12.05). Результати дослідження використовуються у навчальному процесі на кафедрі гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснена розробка концепції дослідження, проведено аналіз та узагальнення спеціальної літератури, розроблено основні завдання та методологію дослідження, проведено підбір, обстеження й лікування хворих. Дисертантом особисто проведена систематизація отриманих даних, узагальнення результатів дослідження, обґрунтовані висновки, практичні рекомендації, які випливають з результатів досліджень. Статистичне опрацювання матеріалу, впровадження практичних рекомендацій у лікувальний та навчальний процеси проводилося за особистої участі автора роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на Міжнародному симпозіумі “Нові концепції в етіопатогенезі запальних захворювань кишечника” (Варшава, Польща 1999), 4-ому Євроазіатському конгресі гастроентерологів (Ташкент, Узбекістан, 2000), I Конгресі польського товариства гастроентерологів, гепатологів та педіатрів (Лодзь, Польща, 2000), II Українському Конгресі гастроентерологів, присвяченому 10-й річниці незалежності України та 35-річчю Українського науково-дослідного інституту гастроентерології (Дніпропетровськ, 2000), науково-практичній конференції „Актуальні питання гастроентерології та ендокринологіїї” (Харків, 2000), 4-му Російському науковому форумі „Санкт-Петербург - Гастро-2002” (Санкт-Петербург, 2002), позачерговому з'їзді гастроентерологів Росії (Москва, 2002), Республіканській науково-практичній конференції “Гастроентерологія 21 століття: теперішнє і майбутнє”, IV Всеукраїнській науково-практичній конференції (з міжнародною участю) “Нове в клінічній фармакології та фармакотерапії захворювань внутрішніх органів”, Республіканській науково-практичній конференції “Сучасна гастроентерологія: питання діагностики та лікування” (Харків, 2002), Ювілейній 10-ій науково-практичній конференції „Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, 2003), науково-практичній конференції „Актуальні аспекти санаторно-курортної реабілітації”, науково-практичній конференції хірургів та гастроентерологів лікувальних закладів Південної залізниці „Досягнення та перспективи сучасної гастроентерології” (Харків, 2003), IV Українській міжнародній науково-практичній конференції з клінічної фармакології (Вінниця, 2004), науково-практичній конференції „Сучасні аспекти гастроентерології, лікувального та оздоровчого харчування”, присвяченій 25-річчю кафедри гастроентерології і терапії Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2004), III Українському Конгресі гастроентерологів, присвяченому 40-річчю Інституту гастроентерології АМН України (Дніпропетровськ, 2005), науково-практичній міжнародній конференції „Інноваційні технології у сучасній медицині”, присвяченій 75-річчю Донецького державного медичного Унівеситету ім. М.Горького (Донецьк, 2005), Республіканській науково-практичній конференції „Актуальні питання клінічної гастроентерології”, присвяченій 25-річчю заснування кафедри гастроентерології ЗМАПО (Запоріжжя, 2005); Республіканській науково-практичній конференції “Сучасні досягнення в гастроентерології”, присвяченій 25-річчю кафедри гастроентерології ХМАПО (Харків, 2006), науково-практичній конференції „Актуальні питання гастроентерології і лікувального харчування” (Дніпропетровськ, 2006), на засіданнях Харківської обласної наукової спілки гастроентерологів (2001-2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 50 наукових робіт, із них 26 статей у наукових фахових медичних виданнях, рекомендованих ВАК України, в тому числі 25 одноосібних, 2 статті у фахових медичних виданнях, 7 деклараційних патентів, 14 тез; видані 1 методичні рекомендації, затверджені МОЗ України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 293 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду наукової літератури, характеристики хворих та методів дослідження, 6 розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 59 таблицями, 38 рисунками. Покажчик літератури містить 359 джерел (117 назв робіт кирилицею і 242 латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. З 1997 по 2005 рік під нашим спостереженням перебувало 166 хворих на ХЗЗК. Хворих на НВК було 140, зокрема, 73 (52,14%) жінки та 67 (47,86%) чоловіків від 17 до 65 років, за середнім віком 41,781,34 роки. Групу спостереження хворих на ХК склали 26 осіб у віці 36,232,95 роки (від 16 до 63 років), серед яких були 14 (53,84%) жінок і 12 (46,15%) чоловіків. Першу контрольну групу склали 60 хворих на синдром подразненої кишки із діареєю, другу - 30 практично здорових людей, які дали згоду на обстеження. Клінічні дослідження проводились на базі гастроентерологічних відділень міських клінічних лікарень №1 і №2 м.Харкова, Дорожної клінічної лікарні станції Харків Південної залізниці.

Діагноз встановлювався згідно з критеріями достовірного діагнозу НВК і ХК за J. Lennard-Jones (1989). У всіх хворих ретельно вивчали скарги та анамнез. Клінічні та лабораторні дослідження, ректороманоскопію чи фіброколоноскопію з біопсією з декількох ділянок товстої кишки проводили при госпіталізації хворих та через 4-6 тижнів з початку лікування. Обстеження включало фіброколоноскопію, іригографію та(або) ентерографію, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, за потребою хворим проводились спеціальні лабораторні та інструментальні дослідження. Морфологічні характеристики еритроцитів у хворих з анемією вивчали за методикою Г.І. Козинця (2002).

Імунологічні дослідження включали дослідження системної циркуляції цитокінів, показників клітинного та гуморального імунітету, факторів неспецифічної резистентності організму. В крові хворих визначали рівні ФНП-?, ІФ-, ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6 методом кількісного імуноферментного аналізу за допомогою діагностичних тест-систем ТОО "Протеіновий контур" (Санкт-Петербург, Росія). Виміри проводились на імуноферментному аналізаторі "АІФ Ц.01.С". За допомогою реакції мембранної флуоресценції з використанням набору моноклональних антитіл за E.L.Reinherz et al. (1979), у модифікації Е.Г. Скрябіна (1987) проводили ідентифікацію: СD3⁺ - Т-лімфоцитів загальних, СD4⁺- Т-хелперів, CD8⁺ - Т-супресорів. Облік результатів здійснювали на флуоресцентному мікроскопі „Люмам Р-8”. Рівень IgA, IgM, IgG в крові хворих вивчали методом радіальної імунодіфузії за G. Manchini (1965), рівень ЦІК - методом преципітації в розчині поліетіленгліколю з молекулярною масою 6000 дальтон за Ю.А. Гриневичем (1986), показники фагоцитарної активності лейкоцитів, киснезалежного метаболізму в тесті з тетрозолієм нітросинім (НСТ) - за рекомендаціями А.В. Караулова (1999).

Стан окисно-антиокисного гомеостазу оцінювали за результатами вивчення продуктів ПОЛ і активності ферментів АОЗ в крові та слизовій оболонці товстої кишки хворих, показників тіол-дисульфідного обміну в крові хворих. Визначали вміст проміжних та кінцевих продуктів ПОЛ: кон'югованих дієнів (КД) за методом C.J. Dillard, A.L. Tappel (1989), гідроперекисів ліпідів (ГПЛ) за методом Т. Asakawa (1980), малонового діальдегіду в реакції з тіобарбітуровою кислотою (ТБК-активні продукти) методом H. Ohkawa et al. (1979). Вивчали показники активності системи АОЗ: загальну антиокисну активність сироватки (АОА) за методом Г.І. Клебанова та співавт. (1989), активність каталази (К) за методом М.А. Королюк та співавт. (1988), глутатіонпероксидази (ГП) за методом H. Sies (1979), глутатіонредуктази за методом E. Beutler (1975); глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ) - за методом А.М. Герасимова (1976). Виміри здійснювались на спектрофотометрах СФ-26, „Specord UV”.

Про стан тіол-дисульфідного обміну судили на підставі визначення вмісту сульфгідрильних груп (загальних, тіолових груп білків та небілкових тіолів) за методом G. Ellman (1959), в модифікації В.В. Соколовського та співавт. (1997). Молекули середньої молекулярної маси (МСМ) визначали за методикою М.І. Габріелян (1984).

Вміст циркулюючого метаболіту оксиду азоту - нітриту - визначали діазореакцією з реактивом Грісса за І.П. Кондрахіним та співавт. (1985), у модифікації І.О. Киселик та співавт. (2001). Для виявлення синтази оксиду азоту в слизовій оболонці товстої кишки використовували гістохімічну реакцію на НАДФН-діафоразу за U. Sherer-Singler et al. (1983).

Стан слизової оболонки товстої кишки оцінювали за даними ендоскопічного, гістологічного, гістохімічного, цитологічного, електронномікроскопічного досліджень. Використовувались: ректороманоскоп Ре-Вс-3, фіброколоноскоп "Fujіnon", "Olіmpus". Гістологічне дослідження біоптатів проводили при фарбуванні гематоксиліном та еозином, пірофуксином, шиф-йодною кислотою. Після гістологічного опису стану слизової оболонки товстої кишки визначали висоту поверхневого епітелію й розмір крипт; проводили дослідження зрізів за допомогою окулярної стереометричної сітки за методом Г.Г. Автанділова (1990).

При електронномікроскопічному дослідженні зрізи фіксували в 2,5% розчині глутарового альдегіду з подальшою дофіксацією 1% осмієм і заливали в суміш епоксидних смол (епон-аралдіт). Використовували електронний мікроскоп ЕМ-125, ультрамікротом УМТП-4. Фотографування проводилось при збільшенні від 2500 до 31500 разів на електронному мікроскопі ЕМ-125.

Дослідження метаболізму слизової оболонки слизової оболонки товстої кишки включало визначення активності ферментів і субстратів енергетичного синтезу: НАДФ-залежної малатдегідрогенази (НАДФ-МДГ), лактатдегідрогенази, піруваткінази, креатинфосфокінази, ізоцитратдегідрогенази, АТФ, глюкози, глюкозо-6-фосфату (Г-6-Ф), лактату. Для дослідження одержували гомогенат слизової оболонки товстої кишки шляхом розтирання тканини в рідкому азоті (t=-70°С), активність зазначених ферментів та визначення вмісту глюкози, АТФ, Г-6-Ф, проводили у хлорнокислому екстракті тканини ферментативним методом за накопиченням НАДФН у системі сполучених ферментативних реакцій за рекомендаціями М.І. Прохорової (1982). Виміри здійснювалися на спектрофотометрах СФ-26, „Specord UV”.

Дослідження складу фекальної мікробної флори проводили бактеріологічним методом за Р.В. Епштейн-Литвак та Ф.Л. Вільшанською (1970).

Математичний аналіз проводили на комп'ютері OEM IBM PC/AT Pentium М за допомогою стандартних статистичних програм Microsoft Exel. Для визначення достовірності відмінностей показників застосовували параметричні й непараметричні методи Стьюдента, Вілкоксона, Фішера. З метою вивчення взаємозв'язків між перемінними проводили багатофакторний кореляційний аналіз результатів спостережень з визначенням коефіцієнту парної кореляції (r), парціальної кореляції (R), коефіцієнта значущості багатофакторної кореляції (r'). Для оцінки ефективності різних варіантів лікування НВК проводилось співставлення результатів терапії по критеріях: зниження абсолютного ризику (ЗАР), зниження відносного ризику (ЗВР), кількості хворих, які потребують лікування (namber needed to treat, NNT), за рекомендаціями К.В. Логунова (1999). Для лікування загострення хворим на НВК і ХК призначались салофальк/сульфасалазин в залежності від ступеня тяжкості захворювання згідно з рекомендованими протоколами лікування (С.М. Ткач, 2005).

104 хворих на НВК для подальшого дослідження схем медичного лікування були розподілені на чотири (I-IV) групи, співставимі за статтю, віком, тривалістю і ступенем тяжкості перебігу захворювання. Досліджено ефективність включення в лікувальний комплекс препаратів цитраргініну ("Laphal Laboratoіres" Euromedex, Франція) і три-ві-плюс (Sagmel, Inc., США) (посвідчення МОЗ України № Р.01.99/00025 і № П.08.02/05247 відповідно).

Хворі I групи отримували салофальк за вищевказаною схемою. Пацієнтам II групи додатково призначався цитраргінін по 10мл 3 рази на добу, всередину, протягом 25-30 діб поспіль. Хворі III групи отримували салофальк і три-ві-плюс по 1 драже 2 рази на добу, всередину, під час прийому їжі, протягом 25-30 днів поспіль. Пацієнти IV групи приймали салофальк, цитраргінін та три-ві-плюс протягом 25-30 діб поспіль. За показаннями хворим усіх груп призначались: інфузіонна терапія, антибактеріальні, поліферментні препарати, еубіотики, препарати заліза.

25 хворих на НВК, які на протязі останніх трьох місяців отримували курси гормональної терапії, склали групу спостереження I', у якій базисним засобом лікування були кортикостероїдні препарати у загальноприйнятих дозах. Так само зіставлялись результати лікування хворих на хворобу Крона, які приймали салофальк (17 пацієнтів) та кортикостероїдні препарати (9 осіб). Результати власних досліджень та їх обговорення. В обстежених нами хворих НВК і ХК визначалися з рівною частотою у чоловіків і жінок. В період загострення обидва захворювання характеризувалися поліморфізмом клінічних ознак, морфологічних змін в кишківнику, позакишкових проявів.

Серед обстежених хворих на ХК у 9 (34,62%) виявлено регіональний ілеїт, у 10 (38,46%) - ілеоколіт, у 7 (26,92%) - коліт. Згідно з індексом активності Беста (ІА Беста) у обстежених хворих на ХК активність при госпіталізації склала 184,7313,89 бали. У 11 (42,3%) хворих - ІА Беста був < 150 балів, у 15 хворих (57,69%) - > 150 балів. Вищий ІА Беста спостерігався в осіб із ілеоколітом, реактивними артритами, вузликовою еритемою. При дослідженні фекальної мікрофлори виявлений дисбактеріоз I ступеня (за класифікацією Н.М. Берези, 2000) у 8 (30,76%) пацієнтів, II ступеня - у 13 (50%), III ступеня - у 2 (7,69%).

У групі хворих на НВК переважали пацієнти з протяжними формами захворювання: лівобічний коліт виявлений у 54 (38,6%), субтотальний - у 50 (35,7%), тотальний - у 14 (10,0%) осіб. Рідше виявлявся дистальний коліт - у 22 (15,7%) хворих. За критеріями D. Rachmilewitz (1989) індекс клінічної активності (ІКА) у цілому по групі хворих на НВК склав 10,780,72; 25% хворих мали індекс клінічної активності (ІКА) від 4 до 7; 37,14% - від 8 до 12; 37,86% - > 12 балів. За активністю патологічних змін в товстій кишці (дані ендоскопії) спостерігався такий розподіл хворих на НВК: зміни I ступеня - 0, II ступеня - 14,29%, III ступеня - 38,57%, IV ступеня - 47,14% (за класифікацією R. Heatley).

Зіставлення клінічних даних і результатів інструментальних досліджень обстежених хворих на НВК свідчило про пряму залежність між ІКА і ступенем вираженості патологічних змін в товстій кишці в більшості спостережень: ІКА/ступінь ендоскопічної активності (r=0,74). Разом з цим не встановлено взаємозв'язків між критеріями активності та протяжністю ураження кишківника: протяжність НВК/ІКА (r=0,1), протяжність НВК/ступінь ендоскопічної активності: (r=0,32) (p>0,05). Розбіжності між виразністю клінічних ознак, характером перебігу та об'єктивними даними спостерігалась в 9,3% осіб; це були хворі із субтотальним та тотальним колітом без вказівок на часті загострення в анамнезі та із вперше виявленим НВК із протяжним ураженням кишківника. Переважання протяжних форм в структурі захворювання пов'язане як із схильністю захворювання до прогресування, так і з запізнім встановленням діагнозу НВК. Відсутність необхідного лікування на первинному етапі захворювання призвела до розповсюдження запального процесу на відділи ободової кишки. У 4,3% хворих на НВК активність захворювання не була виявленою через мляву клінічну картину захворювання і субклінічний запальний процес у слизовій оболонці товстої кишки призвів до її ураження.

У хворих на ХК спостерігався більш ранній початок захворювання у порівнянні із хворими на НВК: 24,73,9 і 33,61,6 роки відповідно. На підставі аналізу анамнестичних даних і амбулаторних карток хворих уточнено, що не менш ніж у 35% хворих на НВК і 76% хворих на ХК з часу появи первинних симптомів захворювання кишківника до встановлення діагнозу минув деякий час. Термін встановлення діагнозу складав 10,01,3 місяці при НВК і 14,02,8 місяці при ХК. Серед діагнозів, що ставились хворим до розпізнавання НВК, частіш зустрічались „анемія неясного походження”,анальна тріщина, при ХК - „гострий апендицит”. Вирішальними у встановленні первинного діагнозу НВК у 86,43% хворих були результати ендоскопічних методів досліджень. Діагноз ХК встановлений за даними іригографії чи ентерографії - у 16 (61,54%), колоноскопії - 2 (7,6%), при лапаротомії - 8 (30,77%) осіб.

Найбільш поширеними первинними клінічними проявами у обстежених хворих на НВК і ХК були: виділення крові з калом (84,3% спостережнь) і діарея (79,3%) - при НВК, болі у животі (96,2%) та підвищення температури тіла (92,3%) - при ХК. Аналіз скарг і проявів в залежності від давності захворювання показав, що із збільшенням тривалості анамнезу НВК і ХК ставали більш схожими за клінічними проявами: кількість хворих на НВК із втратою ваги, лихоманкою і болісними відчуттями збільшувалась, так само збільшувалась і кількість хворих із діареєю серед хворих на ХК. Зменшення відмінностей у клінічних виявах НВК і ХК може бути пояснене загальними патофізіологічними механізмами та обмеженими можливостями кишківника реагувати на ушкодження.

У 15,71% хворих на НВК і 7,6% хворих на ХК спостерігався початок захворювання позакишковими проявами: анемією, симптомами ураження суглобів, шкіри, печінки, щитоподібної залози. Вихід на передній план позакишкових симптомів, які маскують істинну картину захворювання, є однією з причин діагностичних помилок. Перебіг ХЗЗК супроводжувався збільшенням числа позакишкових проявів, серед яких у обстежених хворих на НВК частіш визначалась анемія (35%), ураження печінки (28%), в той час як у хворих на ХК найбільш поширеними були ураження суглобів (23,1%), ураження шкіри (15,4%), жовчо-кам'яна і сечокам'яна хвороба (15,4%). При збільшенні терміну давності захворювання до 5 років частота визначення позакишкових проявів збільшувалась до 51,4% спостережень при НВК і 46,15% - при ХК. У 26,9% хворих на НВК і 26,92% хворих на ХК при обстеженні одночасно виявлялось ураження декількох органів та систем.

Аналіз схильних і провокуючих розвиток ХЗЗК факторів показав, що вказівки на інфекційні захворювання, стреси, захворювання у родичів хворих, зустрічались з рівною частотою в анамнезі хворих на НВК і ХК, в той час як епізоди алергічних реакцій були вдвічі частіші у хворих на НВК (48,6% і 23,1% відповідно). Схильність до алергії пов'язана із активністю плазматичних клітин і збільшенням синтезу IgЄ. Негативний вплив інфекцій та паразитарних інвазій полягає у сенсибілізації клітин слизової оболонки кишківника, стимуляції антитілоутворення, формуванні вторинного імунодефіциту, порушенні мікробіоценозу.

Синдром анемії виявлений у 35% хворих на НВК і 11,5% хворих на ХК. Анемія легкого ступеню важкості виявлялась у 27(55,1%) хворих, середнього ступеню важкості - у 15(30,61%), тяжка - у 7(14,58%) хворих на НВК з анемією (С. Гайдукова, С. Видиборець, 2004). У 85,71% пацієнтів спостерігався змішаний характер анемії, що пов'язано із впливом різних факторів, серед яких: кишкові кровотечі, порушення всмоктування, аліментарний дефіцит заліза та фолієвої кислот через рафіновану дієту, дисбактеріоз. Формуванню перерозподільного дефіциту заліза у клітини ретикулоендотеліальної системи сприяють прозапальні цитокіни та оксид азоту.

Дослідження фекальної мікрофлори хворих на НВК виявило порушення мікробіоценозу товстої кишки в 127 (87,14%) спостережень. Зміни, які відповідають дисбактеріозу I ступеня, встановлені у 49 (35%), II ступеня - у 57 (40,71%), III ступеня - у 21 (15%) хворих. На ступінь дисбактеріозу не впливала протяжність НВК (р>0,05). Виявлений прямий кореляційний зв'язок між ступенем дисбактеріозу та індексом клінічної активності (r=0,81), між ступенем дисбактеріозу та вираженістю патологічних змін в кишці (r=0,59). Про прямий вплив умовно-патогенної мікрофлори на активність синтезу прозапальних медіаторів свідчили кореляційні звязки між ІЛ-1в та ступенем дисбактеріозу (r=0,61), ІЛ-6 та ступенем дисбактеріозу (r=0,42). У хворих на НВК визначений більший видовий спектр фекальної мікрофлори, ніж у хворих на ХК.

Ураження періанальної області виявлені у 45% хворих на НВК і 38,46% хворих на ХК. Причинами мацерації шкіри і запалення анального сфінктера, тріщин перехідної складки у хворих на ХЗЗК є численні випорожнення, подразнення домішками крові та гною. У формуванні вказаних змін значну роль грає дисбактеріоз і ним обумовлені алергічні та метаболічні порушення, які мали місце як у хворих на НВК, так і у хворих на ХК. У 12,9% хворих на НВК виявлявся симптом неутримання калу, що може бути пов'язане із впливом оксиду азоту на анальний сфінктер.

Аналіз оцінки якості життя обстежених хворих на ХЗЗК за анкетою M. Kurihara та співавт. (1990), показав, що у хворих на ХК спостерігались нижчі показники за 6 пунктами із 10 у порівнянні із хворими на НВК, у цілому показник оцінки якості життя хворими був нижче на 6,52 бали: 21,560,05 проти 27,380,07, (p<0,001). Між оцінкою якості життя пацієнтами у балах та індексом клінічної активності виявлено зворотнийкореляційний зв'язок (r=-0,71), а також між оцінкою якості життя та вираженістю патологічних змін у товстій кишці (r=-0,59).

У хворих на НВК в стадію загострення виявило збільшення рівня ІЛ-1в у 5,13 рази у порівнянні із показником здорових осіб: 136,2721,01пг/мл, контроль 26,582,43пг/мл, (p<0,001), рівня ІЛ-6 - у 6,95 рази: 62,5713,08пг/мл, контроль 9,002,22пг/мл (p<0,01); рівня ІЛ-4 у 7,91 рази: 163,4519,01пг/мл, контроль 20,662,35пг/мл (p<0,001), що пов'язано із активністю CD4+Th2-клітин. Найбільш активний синтез цитокінів визначено у хворих із анамнезом НВК до року, із збільшенням давності захворювання інтенсивність синтезу медіаторів зменшувалась. У хворих із сприятливим перебігом захворювання одночасно із синтезом прозапальних медіаторів ІЛ-1в/ІЛ-6 спостерігалось збільшення рівня протизапального ІЛ-4, в той час як при частих загостреннях інтенсивность синтезу ІЛ-4 не була такою високою. У пацієнтів із численними виразками та мікроабсцесами у слизовій оболонці товстої кишки (IV ступінь ендоскопічної активності), визначався не тільки менш інтенсивний синтез ІЛ-4, а й між ступенем ендоскопічної активності та рівнем ІЛ-4 спостерігався зворотнийхарактер зв'язку (r=-0,69). Неактивний синтез ІЛ-4 в умовах концентрації прозапальних медіаторів віддзеркалює порушення компенсаторних регуляторних механізмів і неспроможність гуморальної імуної відповіді у забезпеченні рівноваги між синтезом прозапальних та протизапальних медіаторів. Із односпрямованим прозапальним ефектом ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП-? у обстежених хворих на НВК пов'язано формування запальних змін в кишківнику та розвиток системної реакції організму, про що свідчили прямі взаємозв'язки медіаторів із критеріями активності: ІЛ-1в/ІКА (r=0,58), ІЛ-1в/ступінь ендоскопічної активності (r=0,52), ІЛ-6/ІКА (r=0,44), ІЛ-6/ендоскопічна активність (r=0,58).

У хворих на ХК в стадії загострення виявлено збільшення рівня ФНП-? у 7,41 рази: 236,1430,03пг/мл; 31,872,23пг/мл, (p<0,001), збільшення рівня ІФ- у 6,31 рази 229,2325,82пг/мл; контроль 36,331,43пг/мл, що у більшій мірі відповідає профілю CD4+Th1-клітин і свідчить про їх вибіркову активність. Рівень ІЛ-1в був підвищеним тільки у хворих з у хворих із дисбактеріозом II-III ступеня - 61,877,04пг/мл, контроль (p<0,01) та із високою активністю захворювання (табл. 1).

Таблиця 1 Вміст цитокінів у крові хворих на хворобу Крона в залежності від індекса активності Беста (Mm)

Примітка.*- Pозходження достовірні при порівнянні з показником контрольної групи (p<0,05), **- (p<0,01), ***- (p<0,001).

Пряма залежність між синтезом прозапальних медіаторів та активністю ХК в стадію загострення підтверджувалась наявністю прямих кореляційних зв'язків із індексом активності Беста: рівень ФНП-? і ІА Беста (r=0,82); рівень ІФ- і ІА Беста (r=0,52). Прямий характер зв'язку спостерігався між самими прозапальними цитокінами, що свідчило про можливість синергічного їх впливу. Високі рівні ІФ-, ФНП-?, ІЛ-1в обумовлюють активацію макрофагів та лімфоцитів, їх залучення у вогнище запалення і участь у формуванні гранульом; сприяє розвитку позакишкових порушень. З огляду на можливий синергізм прозапальних медіаторів, їх тривалий інтенсивний синтез може привести до надмірної прозапальної реакції та порушення регуляторних механізмів, що є фактором хронізації захворювання.

У частини хворих на ХЗЗК, яка складає 5-6%, спостерігалось збільшення рівнів ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6, ФНП-?, ІФ-, що може бути пояснене формуванням інтегрованої реакції імунної системи.

Активність синтезу цитокінів у гормонзалежних хворих на НВК і ХК була на 20-25% меншою, прийом підтримувальних доз преднізолона не впливав на характер змін синтезу цитокінів.

Зміни показників імунітету у обстежених хворих мали гетерогенний характер і залежали від нозологічної форми захворювання кишок та її клінічних характеристик. У 83,3% хворих на НВК в стадії загострення встановлено зниження кількості CD4+ лімфоцитів та імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ до 1,410,02, проти 2,130,02 у контролі (p<0,05). Зміни вказаних показників клітинного імунітету спостерігалися вже на ранніх етапах захворювання, про що свідчили результати їх вивчення у хворих із анамнезом НВК до року, і були найбільш виражені у хворих із частими рецидивами захворювання та із індексом клінічної активності >12. Одночасно у хворих на НВК спостерігалися зміни у гуморальній ланці імунітету, що характеризувались підвищенням рівнів циркулюючих імуноглобулінів (IgА - на 37,8%, IgМ - на 23,8%, IgG - на 37,45%) та вмісту ЦІК на 21,5%. Зміни гуморальних факторів були найбільшими у хворих із високою активністю НВК та дисбактеріозом кишківника III ступеня. Підвищення рівня IgА виявлене переважно у хворих із вперше діагностованим НВК: 3,10,28г/л, контроль 1,640,14г/л (p<0,05). Імуноглобулінемія на фоні значного дефіциту циркулюючих Т-лімфоцитів у хворих на НВК пов'язана із порушенням контролюючого впливу СD4+Th1-лімфоцитів, яке може привести до імунного дисбалансу. Підтвердженням цього припущення було встановлення кореляційного зв'язку між цитокінами, синтезованими СD4+Th2-лімфоцитами та IgG: ІЛ-4/IgG (r=0,52), ІЛ-6/IgG (r=0,45). У обстежених хворих на ХК індекс CD4+/CD8+ склав 2,220,01, контроль 2,130,02 (p>0,05), показник хворих на НВК 1,410,02, (p<0,001). Визначене зниження рівня IgА на 20,12%, збільшення концентрації ЦІК на 12,14%.

Одночасно із змінами показників імунітету у обстежених хворих визначене зниження показників фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів - фагоцитарного індексу та фагоцитарного числа. У хворих на НВК в стадії загострення встановлене зниження фагоцитарного індексу на 38,95%: 41,561,33%; контроль 68,083,47% (p<0,05), фагоцитарного числа на 61,86%: 1,80,2; контроль 4,720,6 (p<0,001), показника НСТ-тесту на 26,6%. У хворих на ХК встановлено зниження фагоцитарного числа на 34,3%, фагоцитарного індексу на 22,2%; вказані зміни визначені переважно у хворих із ІА Беста >150 та дисбактеріозом II-III ступеня Про порушення неспецифічної резистентності організму у обстежених хворих свідчило збільшення кфількості МСМ, яке було найбільш виражене у хворих на НВК із ураженням печінки. Зниження активності фагоцитуючих клітин сприяє формуванню у обстежених хворих на ХЗЗК вторинного імунодефіциту.

У хворих на НВК в стадію загострення виявлене підвищення вмісту нітриту в крові до 3,150,06мг/л, проти 2,420,04мг/л у контролі (p<0,001). Нітритемія була більш вираженою у хворих із високою активністю запального процесу, дисбактеріозом II-III ступеня. Високий вміст нітриту визначений у хворих із анемією: 3,370,03мг/л, у хворих без анемії 2,970,15мг/л, (p<0,05).

В слизовій оболонці товстої кишки обстежених хворих на НВК спостерігалась НАДФН-діафоразна активність, яка визначена у епітелії, стромі власної пластинки, ендотелії судин. Вищою активність фермента була у хворих із ендоскопічною активністю запального процеса III-IV ступеня.

У хворих на ХК збільшення активності синтезу оксиду азоту спостерігалось у пацієнтів із кишковим дисбактеріозом II-III ступеня, що обумовило помірне збільшення показника нітриту у цілому по групі до 2,640,13мг/л, проти 2,420,04мг/л у контролі (p<0,05). Дослідження локалізації синтази оксиду азоту в слизовій оболонці товстої кишки хворих на ХК показало, що у хворих з ІА Беста <150 реакція на НАДФН-діафоразу була відсутня, як і у здорових. У хворих з ІА Беста > 150 активність ферменту визначалась на окремих ділянках у епітелії та стромі власної пластинки слизової оболонки товстої кишки.

Загострення ХЗЗК в обстежених хворих супроводжувалось інтенсифікацією процесів ПОЛ та зміною активності ферментів АОЗ, порушеннями тіолдисульфідного обміну різного ступеня вираженості. Як у хворих на НВК, так і у хворих на ХК в крові виявлене збільшення вмісту кон'югованих дієнів, гідроперокисів ліпідів, ТБК-активних продуктів ПОЛ. Показники вмісту продуктів ПОЛ були вищими у хворих на НВК і ХК із рецидивами 2-3 рази на рік, ХК тонкої та товстої кишок, із тотальним НВК.

Порушення ферментної ланки АОЗ спостерігалось переважно у хворих на НВК. Значні зміни, які характеризувались зниженням загальної АОА через зниження активності глутатіонпероксидази, глутатіонредуктази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, зниження концентрації сульфгідрильних груп антиоксидантних ферментів крові, виявлялись у 85% хворих на НВК в стадії загострення. У 15% хворих на НВК спостерігалась інтенсифікація ПОЛ без зниження активності ферментів АОЗ та порушень тіолдисульфідного обміну, така реакція була властивою хворим із вперше визначеним НВК та легким перебігом захворювання. Між показниками активності ферментів АОЗ, частотою загострень, протяжністю і давністю НВК спостерігався зворотний зв'язок, що свідчило про поступове виснаження захисних антиокисних механізмів та порушення рівноваги ПОЛ-АОЗ. Найменша активність глутатіонпероксидази, глутатіонредуктази, Г-6-ФДГ виявлена у хворих із тяжкою анемією. Дефіцит Г-6-ФДГ і глутатіонредуктази виявлений у хворих із гемолітичними кризами, медикаментозним гепатитом. Інтенсифікація ПОЛ, зниження активності глутатіонзалежних ферментів і дефіцит Г-6-ФДГ сприяють розвитку у хворих на запальні захворювання кишківника підвищеної чутливості еритроцитів до бактеріальних ендотоксинів, прозапальних цитокінів, оксидантів їжі, а також прооксидантного впливу препаратів заліза, аміносаліцилатів та салазофульфапрепаратів, інших ліків.

Зіставлення змін активності ферментів АОЗ еритроцитів, плазми та слизової оболонки товстої кишки у хворих на НВК свідчило про іх односпрямований характер, що дозволяє оцінювати процеси АОЗ за показниками крові. Дослідження активності каталази у слизовій оболонці дозволило виявити більш тонкі порушення активності цього ферменту, ніж визначення в крові (табл. 2).

У слизовій оболонці товстої кишки хворих на НВК в стадії загострення виявлене зниження концентрації глюкози 82,451,64нмоль/мг білка, контроль 97,42,12нмоль/мг білка, (p<0,01); низький вміст АТФ - 7,050,15нмоль/мг білка, контроль 7,80,13нмоль/мг білка, (p<0,05); глюкозо-6-фосфата 5,120,07нмоль/мг білка, контроль 5,750,17нмоль/мг білка, (p<0,05). Одночасно у обстежених визначене збільшення вмісту лактату до 258,385,41нмоль/мг білка, проти 172,29,72нмоль/мг білка у контролі (p<0,001). Про порушення процесів енергетичного синтезу свідчило зниження активності ферментів, відповідальних за постачання відновлювальних еквівалентів - НАДФ-залежної малатдегідрогенази 0,0340,002мкмоль/хв мг білка, контроль 0,0550,004мкмоль/хв мг білка (p<0,05), НАДФ-ізоцитратдегідрогенази- 0,5080,016мкмоль/хв мг білка, контроль 0,6600,027мкмоль/хв мг білка (p<0,01). Вірогідно нижчою була активність лактатдегідрогенази 3,5810,089 мкмоль/хв мг білка, контроль 5,120,073мкмоль/хв мг білка (p<0,001). Низька активність НАДФ-залежної малатдегідрогенази, НАДФ-ізоцитратдегідрогенази може привести до дефіциту відновлювальних еквівалентів, необхідних для функціонування глутатіонзалежних ферментів і системи оксиду азоту. Збільшення у слизовій оболонці товстої кишки хворих на НВК ТБК-активних продуктів ПОЛ, вмісту лактату та зниження активності як глутатіонзалежних ферментів, так і ферментів енергетичного синтезу може бути трактоване як виснаження ендогенних резервів антиокисних механізмів.